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Autorizacion Servicios
nueva
Solleitada e: ‘08/10/2022 00:00 NN Solicitud: 1
‘Autorizada el: ‘08/10/2022 10:05 IN" Autorizacion: (POS) 3118-188797465
Impresa et: ‘08/10/2022 10:06 Cédigo Eps: EPSOS7
Alliade: CC 38985790 ASTUDILLO DE ACOSTA FELISA
Edad:78 Fecha Nacimiento: 03/05/1944 Tipo Afliado: BENEFICIARIO (A)
Direccién Afiiado: VDA PUEBLO NUEVO
Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 ‘Municipio: JAMUNDI 364
Teléfono Afiliado: (2)-3166357 Celular Afliado: 3188895629 Correo Electrénico: seguimientooccidente01@gmaioom
IPS Primaria: UNION TEMPORAL VIVA CALI- VIVA 1A SEDE JAMUNDI - TR2
Solicitado por: IPS ESPECIALIZADA SA. CALI
Nit: 9002939234 Cédigo: 760010751301
Direceién: KR 37 # 58 4-64
Dopartamento: VALLE DEL CAUGA 76 ‘Municipio: CALI 001
Teléfono: (2)-3113010672;3722771; 3148905604
(Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL
Remitide a: IPS ESPECIALIZADA S.A. CALL
Nit: 9002999234 Cédige: 760010751201
Direceién: KR 37 #58 4-64
Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 ‘Municipio: CAL! 001
Teléfono: (2)-3113010672;3722771; 3148905604
Ubicacién Pacionte: CONSULTA EXTERNA
Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx 1702, ATEROSCLEROSIS DE LAS ARTERIAS DE LOS MIEMBROS
Cadge Cantidad Descripcién Servicio
292990 1._INYECCION 0 INFUSION DE OTRA SUSTANCIA TERAPEUTICA 0 PROFILACTICA
Estancia de dia(s) desde el por {)
‘Afiiado NO cancela valor de Copago (Tape)
CAPITACION IPS PRIMARIA 7516967
‘Manejo integral Segun Guia: Si
Firma Afiiado 0 Acudiente ‘Autorizador: NATALIA FRANCO LOPEZ
‘Teléfono: 3113010672:3722771; 3148905604
Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB.
Esta autoizacin es netamente admiristrativa y garantiza que el usvatio tiene derecho al servicio solictado. La pertinenciaestara sujeta ala
revision de Aucltoria Medica.
\alido por 30 dias a pamtr dela fecha de Autorizacion
Reterencia - Cuenta Médiea: 3116-236690399
Registioimpreso por: NATALIA FRANCO LOPEZ