FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS

Desa/kelurahan : Tanggal :
Puskesmas : Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
Posyandu/Pos (bagi 5 Prov.) Total Total
No layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
lainnya Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % % % % % % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : POSYANDU MELATI 1 Nama petugas :
Desa/kelurahan MANDALASARI Puskesmas : Mataram Baru
Tanggal Kabupaten : Mataram Baru

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak NIK ANAK Tgl lahir Umur Jenis Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK IBU Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(L/P) (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n o

1 1
AMALIA NURAINI 1807166406120001 5/24/2012 P KUSMIYATI TULUNG PASIK 082282770049 1807164204810001
2 1
MOHAMAD RAIHAN PRAT 180716081110002 11/8/2013 L ANITA MAYASARI MANDALASARI 081273952898 1807165207940003
3 1
M. NUR RASYID 1/17/2019 L ANIS MANDALASARI
4 1
AZKA SYAPUTRA 1807161910200002 10/19/2020 L ROIYAH MANDALASARI 081271456336 1807166203860001
5 1
JOVANKA MAY DINAR 1807162705200002 5/27/2020 P SRI UTAMI NINGSIH MANDALASARI 082372008909 1807165912750001
6 1
MUHAMMAD ARFAN FARAZ
1807160411180001 1/4/2018 L SITI FAUZANI MANDALASARI 1807164507790004
7 1
AMANDA VIVIANA PUTRI 1807167004180001 4/30/2018 P SISTRINING AYEM MANDALASARI 085269741344 1807166306680001
8 1
RACHEL GHAZYANTO 1807161007190001 7/10/2019 L POPI HANDAYANI MANDALASARI 085238313910 1807165405990001
9 1
ARTIKA AURELLA PUTRI 1807166008190002 8/20/2019 P SUPARMI MANDALASARI 1807025611830006
10 1
FATIH ZAIDUN NIAM 1807160412180002 12/4/2018 L FITRIANI MANDALASARI 085312360892 1807164304920002
11 1
ARZAN KINZA PRATAMA 1807162008210001 8/20/2021 L DWI NOVITASARI MANDALASARI 085719573151 1807165301020003
12 1
MUHAMMAD AZZAM MAU1807160105190001 5/1/2019 L SUSANTI MANDALASARI 085269335528 1807165111890002
13 1
JONATHAN SALPRIMA YUD1807161412110001 12/14/2011 L KUSMIATI MANDALASARI 081278002890 1807166604040001
14 1
LUTHVIANA WIDYASARI 1807024107120003 7/1/2012 P ISMINI MANDALASARI 081949010172 1807025004770009
15 1
HANNA YOSINTA CHALISTA1807166306200001 6/23/2020 P PUPUT OKTAVIA MANDALASARI 1807166810940001
16 1
ALYA KHAIRUNNISA 1807164604150001 5/6/2015 P TARSIYEM MANDALASARI 081398329832 1807166005830002
17 1
NADIA SAFIRA 1807165909180001 9/19/2018 P DINA SELMIA MANDALASARI 082380102102 1803225501930002
18 1
ARKANZA DANENDRA 1807163103210001 3/31/2021 L WIDIARTI MANDALASARI 085381581339 1807166108850001
19 1
M. ARKA ASWANTA GARDA1807161104190002 4/11/2019 L EKO SRI SUSANTI MANDALASARI 082377633342 1807167112800002
20 1
DOMINIC IVANDER BUDI 1807161910180002 10/19/2018 L KRISTIANI MANDALASARI 085798029263 1807166609790001
21 1
MUHAMMAD RAYYAN ALFURQAN 11/20/2010 L APRIYANI MANDALASARI 081575731136 1807166904940004
22 1
AGATHA GHASSYA GABBRI1807074105190001 5/1/2019 P GENO VEVA ARIYOGAR MANDALASARI 085313757147 1807164201870001
23 1
ZENIA LARASATI 1807165307190001 7/13/2019 P SUPARNI MANDALASARI 082269982877 1807165007760002
24
FADIL SAPUTRA 1807160304110001 4/3/2011 L SRI RAHAYU MANDALASARI '1807164210830001
25
LANANG RAHMADHAN 1807162203120001 3/22/2012 L SARIFAH MANDALASARI 1807164110840002
26
M.GILANG RAMADHAN 5/12/2021 L AYU MANDALASARI
27
MARATUL AZIZAH 1807165801190001 1/18/2019 P TAGIASIH MANDALASARI 085219323499 1807166004820002
28
JUNA BAGAS SAPUTRA 1807161807190001 7/18/2019 L MERI KUSMIYATI MANDALASARI 1807164511840003
29
JUAN BAGAS SAPUTRA 1807161807190002 7/19/2019 L MERI KUSMIYATI MANDALASARI 1807164511840003
30
ALDA OKTAFIANI 1807164210150001 10/2/2015 P SITI KOMALAWATI MANDALASARI 1807164201860001
31
ALVIN PRAMUDIA 1807161203210001 3/12/2021 L SITI KOMALAWATI MANDALASARI 1807164201860001
32
DAFIN AZKA PRATAMA 6/25/2020 L DIVA NADYASARI MANDALASARI 1807166605030001
33
DHAFFA ZAYIAN ALTEZZA 5/2/2019 L FITRI SUMIARSIH MANDALASARI 082175648492 1807155701940001
34
FAHIMA VIDYA RAMADANI1807165305190004 5/13/2019 P FITRIYANI MANDALASARI 081382940004 1807214508910008
35
ASYAFA FITRIANI 1807164906190001 6/9/2019 P ANI LESTARI MANDALASARI 085383479899 1807166202890001
36
IRSYAD FADHIL ALY 1807162406190002 6/24/2019 L MAYA AGUSTIA WATI MANDALASARI 085299999012 1807155201930002
37
ALZIO ARSYA 7/25/2021 L RANTI MANDALASARI 081379261430
38
GHIBRAN MAULANA SAPT 1807162809200001 9/28/2020 L SUSILAWATI MANDALASARI 081271856770 1807166708910001
39
DARA ARABELA 11/20/2020 P KUSMAWARNI MANDALASARI 1807166909850002
40
ARDANA CAKRADINATA 3174051811200001 11/18/2020 L MARIYAM MANDALASARI 3173074101811004
41
RAHMAD AFFANDI 1807152307180002 7/23/2018 L LIAWATI MANDALASARI 085267387358 1807164106990002
42
GENDIS AYU SULTONI 1807164906200002 6/9/2020 P NUR TSUAIBAH MANDALASARI 1807026909850006
43
BILQIS APRILIA PUTRI 1807165804190002 4/18/2019 P SUNARSIH MANDALASARI 3603124109820011
44
NADHIRA DESVIA AINUR R 1807156312200001 11/23/2020 P AMELIA STEVANI MANDALASARI 088706525566 1807166008010001
45
VINNY ZOYA SEFTIANI SOF 1807076409190001 9/24/2019 P MAULIDA NUR AZIZAH MANDALASARI 081278293454 1807075107990007
46
ABI NAYA IKA INDRIANI 1807166711190001 11/27/2019 P PARTINI MANDALASARI 085328696453 1807164510870002
47
RAISA APRILIA NINGSIH 1807156804200001 4/28/2020 P SRI RAHAYU NINGSIH MANDALASARI 087747221079 1807165507010004
48
RAFFASYA 5/5/2020 P FAIDA TUROHMA MANDALASARI 081271021165
49
NADIRA ANGGITA PUTRI 1807164201210001 1/2/2021 P IDAWATI MANDALASARI 1807165002940001
50
MUHAMMAD KAFFATAN 1807161904190001 4/19/2019 L ROBIATUN MANDALASARI 085267440399 1807024304830006
51
LIDIA IRMAWATI 1807165012030001 12/10/2003 P ROBIATUN MANDALASARI 085267440399 1807024304830006
52
BOY SATRIAWAN 18071625071880002 7/25/2018 L KARWATIH MANDALASARI 082371970035 3173065007800018
53
AJIE SYAHPUTRA 3173060902141016 2/9/2014 L KARWATIH MANDALASARI 082371970035 3173065007800018
54
AL ATHALLAH BANGKIT R 1807161305200002 5/13/2020 L DWI SUSI ERNAWATI MANDALASARI 1807165309890002
55
RIFQA HAFIDZAH CANDRA 1807165406200001 6/14/2020 P LATIFAHTUL MASRURO MANDALASARI 1807164908930002
56
AQILA SAFIRA UMAMI 1807164303190002 3/3/2019 P QONIATUL HIDAYAH MANDALASARI 1807166002840004
57
SHINTA PUTRI ADRIANA 1807165703180001 3/17/2018 P SUMARIYAH MANDALASARI 082179841762 1807164707970003
58
AL GIBRAN AZKA JUNIOR 1807160310190001 10/3/2019 L DEWINTA SEPTIANA MANDALASARI 085132466560 1802084209920003
59
M. ALWI ADZIKRI 5/17/2020 L FITARIA MANDALASARI 085896235469
60
ATHAFARIZ JULIAN SYAHP 1807163007210001 7/30/2021 L YATI QOMAH MANDALASARI 082336470068 1804165111840005
61
WILDAN 6/24/2019 L JAMILAH MANDALASARI 085369587838
62
M. IRSYA FADHIL AKBAR 1807162203200001 3/22/2020 L DARMINAH MANDALASARI 1807164708650001
63
RAY AZKA GEMILANG 1807161802200001 2/18/2020 L RINA MANDALASARI 1807164702920001
64
FATHAN ALFARIZI 1807162205200001 5/22/2020 L DINI ARIYANTI MANDALASARI 085866323727 1807166410010002
65
NAURA OKTAVIANA 10/21/2018 P RITA UTAMI MANDALASARI 1807226308010001
66
GERVASIUS CHRISTIAN CA 1807161503190001 3/15/2019 L ERNA PURNAWATI MANDALASARI 0821803458830 1807165907780003
67
ANNASYA KAYLA AURISKA 1807166105190001 5/21/2019 P ROKAYAH MANDALASARI 081381614093 1807166410830001
68
NAFA ALREZA ARIZKI 1807165905190001 5/19/2019 P ENDAH WAHYUNINGSIHMANDALASARI 081278672707 1807165407920001
69
QONITA ZEA ELSHANUM 9/19/2021 P ASIYAH MANDALASARI 082278369912
70
KHALISA CAHYA HAFIDZAH3503106406160004 6/24/2016 P ASIYAH MANDALASARI 082278369912 3510206211830005
71
TRISTI AINUN NISA 1807165105180001 5/11/2018 P ENDANG PRISTIWATI MANDALASARI 085384650766 1807165001840003
72
TEXCO IDE PRADANA 1807161412180002 11/14/2018 L SUYATI MANDALASARI 1807166410800002
73
MUHAMMAD ARKAN 3602172201210001 1/22/2021 L AAN HASANAH MANDALASARI 081212791683 3602175105900005
74
ALEX SANDRA 11/23/2020 L DUWI LESTARI MANDALASARI 1807164107850042
75
RAEHAN ALI MAULANA 1807160310110001 10/3/2011 L PARNI MANDALASARI 081315236493 1807166003620001
76
MUHAMMAD AZKI MUBAROK 10/12/2020 L WINARSIH MANDALASARI 085267182342 1807164501850002
77
NAURA AIDA FAUZIAH 1807164304210001 4/3/2021 P PARIYEM MANDALASARI 082371618089 1807166309890001
78
BENING NAZMA ORLIN 12/12/2015 P MELIANA RATNA SUMI MANDALASARI 085366818966 1807165205950001
79
PRILLY KHALIKA DZAHIN 4/15/2020 P MELIANA RATNA SUMI MANDALASARI 085366818966 1807165205950001
80
IONA 11/6/2020 P FENTA MUFIANTIAS MANDALASARI 081294447166 1807027108960002
81 M. RIZA RAMADHAN 4/23/2021 L SUTININGSIH MANDALASARI 1807166207800002
82 M. HANIF RAMADHAN 4/23/2021 L SUTININGSIH MANDALASARI 1807166207800002

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela

Jumlah
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Kabupaten : Tanggal :
Provinsi : Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Puskesmas OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PROVINSI
Provinsi : Tanggal :
Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Kabupaten/Kota OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN/KOTA
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROVINSI
Provinsi : Tanggal :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Kabupaten/Kota
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan