FORM PERMOHONAN IZIN TIDAK MASUK KELAS

IDN Boarding School

Lampiran 1. Nomor : MEM - 004/DIRIDN1000/04/2022

Nama Lengkap : Landjar Wira Laksmana

NIM : -
Jurusan : Engineer
☐ Manajemen ☐ Asrama ☐ SMP ☐ SMK ☐ General Affair
Unit Kerja (√ ) :
☑ Politeknik IDN ☐ Lainnya …………….
Lama Izin : 1 hari
Mulai Izin : 26 September 2022
Masuk Kembali Tgl : 27 September 2022
Alasan Izin (√) : ☑ Sakit ☐ Datang Terlambat ☐ Pulang Cepat ☐ WFH ☐ Lainnya
Keterangan Izin : Sakit
Status Izin (√ ) ☐ Memotong Tunjangan Kehadiran
:
(Di isi HRD) ☐ Tidak Memotong Tunjangan Kehadiran

Yang Mengajukan Atasan Langsung Atasan dari Atasan Langsung

Nama : Landjar Wira Nama : Nama :

Laksmana Jabatan : Jabatan :
Jabatan : Mahasiswa
Tanggal : 27 September 2022 Tanggal : 27 September 2022 Tanggal : 27 September 2022

Catatan :
1. Mahasiswa yang akan mengajukan izin tidak masuk kelas diwajibkan mengisi Form Permohonan Izin Tikak Masuk
Kelas ” (sesuai format lampiran 1);
2. Permohonan pengajuan izin yang dapat direncanakan selambat-lambatnya 1 (Satu) minggu sebelum izin
dilaksanakan, kecuali izin karena ada musibah/bencana/sakit/mendesak, form izin dapat disampaikan pada hari
H / hari pertama masuk kerja.
3. Izin karena sakit ≥ 3 hari kerja wajib menyertakan surat keterangan dokter.
4. Izin datang terlambat atau pulang cepat disampaikan pada hari yang sama.
5. Form izin yang telah disetujui oleh PUK/Atasan disampaikan ke HRD untuk diarsipkan.
6. Untuk “Kolom pengganti selama izin” jika tugas digantikan orang lain.

IDN Boarding School | Form Izin Tidak Masuk Kerja IDN