DATA PERIBADI PAS KESELAMATAN TETAP

SECURITY PERMANENT PASS PERSONAL DATA

SILA TANDA ( / ) JENIS PAS YANG DIPOHONKAN DI TEMPAT YANG TELAH DISEDIAKAN :-
PLEASE TICK ( / ) IN THE BOX FOR THE PASS REQUESTED :-
PAS LAPANGAN TERBANG ANTARABANGSA BRUNEI PAS LAPANGAN TERBANG ANTARABANGSA BRUNEI
(JABATAN KERAJAAN) (SYARIKAT-SYARIKAT SWASTA)
BRUNEI INTERNATIONAL AIRPORT PASS BRUNEI INTERNATIONAL AIRPORT PASS
(GOVERNMENT DEPARTMENT) (PRIVATE SECTOR)
PAS PELABUHAN (JABATAN KERAJAAN) PAS PELABUHAN (SYARIKAT-SYARIKAT SWASTA)
MUARA PORTS PASS (GOVERNMENT DEPARTMENT) MUARA PORTS PASS (PRIVATE SECTOR)
PAS POLIS KAWALAN DIRAJA PAS JABATAN PERKHIDMATAN ELEKTRIK
POLICE ROYAL GUARD PASS ELECTRICAL DEPARTMENT PASS
PAS RADIO TELEVISYEN BRUNEI
DEPARTMENT OF RADIO TELEVISION BRUNEI

UNTUK DIISIKAN OLEH PEMOHON

TO BE FILL BY APPLICANT
NAMA PENUH:
FULL NAME :
TARIKH LAHIR: TEMPAT LAHIR :
DATE OF BIRTH : PLACE OF BIRTH :
NO. KAD PENGENALAN (BRUNEI) : WARNA :
IDENTITY CARD NUMBER (BRUNEI) : COLOUR :
TARIKH MANSUH KAD PENGENALAN : WARGANEGARA :
IDENTITY CARD EXPIRY DATE : NATIONALITY :
BANGSA : JANTINA : LELAKI / PEREMPUAN TARAF KELAMIN :
RACE : SEX : MALE / FEMALE MARTIAL STATUS :
ALAMAT TETAP RUMAH :
HOME ADDRESS (BRUNEI DARUSSALAM) :
NO. TELEFON ( MOBILE ) : NO. TELEFON (RUMAH) :
TELEPHONE NO. (MOBILE) : TELEPHONE NO. (HOME) :
NAMA MAJIKAN / JABATAN :
NAME OF EMPLOYER / DEPARTMENT / COMPANY :
ALAMAT MAJIKAN / JABATAN :
EMPLOYER / DEPARTMENT / COMPANY ADDRESS :
NO. TELEFON MAJIKAN / JABATAN :
EMPLOYER / DEPARTMENT / COMPANY TELEPHONE NO. :
JAWATAN : TARIKH MANSUH PAS KERJA :
POSITION : EMPLOYMENT PASS EXPIRY DATE :
TARIKH MULA BEKERJA :
DATE OF JOINING: :
NOMBOR PAS : ZON :
PASS NUMBER : ZONE : A B C D E F
TAMBAHAN ZON : RUJUKAN : TARIKH :
ADDITIONAL ZONE : A B C D E F REFERENCE : DATE :
TANDATANGAN PEMOHON CAP IBU JARI KANAN PEMOHON
TARIKH / DATE
APPLICANT SIGNATURE APPLICANT RIGHT THUMB FINGER PRINT

PENGAKUAN & PENERIMAAN PAS

RECOGNITION & ACCEPTANCE OF THE PASS
NAMA PENERIMA :
RECEPIENT NAME :
NOMBOR PAS :
PASS NUMBER :
ZON :
ZONE : A B C D E F
TARIKH MENERIMA :
DATE RECEIVED :
TANDATANGAN PENERIMA :
RECEPIENT SIGNATURE :
 SALINAN KAD PENGENALAN

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA PEMBAYARAN

NAMA PENYERAH : CARA BAYARAN: o TUNAI o TUNTUTAN o PERCUMA

NO. RESIT(JIKA TUNAI):

TARIKH MENYERAHKAN :
RUJUKAN TUNTUTAN:

TANDATANGAN PENYERAH : JUMLAH ($) DI TERIMA: $

TARIKH:

ULASAN :
TANDATANGAN PENERIMA: