ÏANDHEELKUNDIGE VERSTREKKINGEN - BEWIJSSTUK* VOOR UITGEVOERDE BEHANDELING(EN)

[\iaaL-i versleKKer Temmerman Liesbeth

RIZTV-nr 3t02081.1741007
Uniek volgnummer
KBO-nr innende instelling 0821 .690.166 G 2200938
Straat + nr Bisschop-Pieter-Damantlaan 1 4
Postcode + Plaats 9080 Lochristi
Antwoordn um me r / b arcode e-AÍÍesÍ
(indien van toepassing)
Naam + VooÍnaam patiënt Giindiiz Anai's

INSZ-nr of Geboortedatum 04032900634

Ondergetekende verklaart dat de volgende behandelingen - verstrekkingen werden uitgevoerd:

RIz|V-terusbetaalbare vetstrekkingen + gelinkte maximumtarieven

Aangerekend
Betaald
Honorarium Gèvraagd aan aan het
Datum (Pseudo) nomenclatuuÍcode Nr tand/Prothesè door de
conventie de patiënt ziekenfonds
patiënt
(*)

19/09t2022 305852 € 19,50 € 25,00 € 25,00

19t09t2022 377090 € 46,00 € 50,00 € 50,00
Subtotaal € 65,50 € 75,00 € 75,00 € 0,00
Totaal aan Vl gefactureerd € 0,00

Gevraagd Betaald
bedrag bedrag

Totaal R|Z|V-terugbetaalbare prestaties (excl. btw) € 75,00 € 75,00

Totaal Niet-RlZlV-terugbetaalbare prestaties (excl. btw) € 0,00 € 0,00
Totaal gevraagd voor alle prestaties (excl. btw) € 75,00
Totaal btw € 0,00 € 0,00
Totaal gevraagd voor alle prestaties (incl. btw) € //C,UU

Totaal betaald voorschot € 0,00

Totaal betaald voor alle prestaties *** € 75,00

Datum Handtekening van de zorgverlener (indien van toepassing)

19togt2022

* Dit bewijsstuk is tevens geldig als kwijting in geval van 3de betalersregeling en als bukomende informatie voor alle aanvullende verzekeringen.
*" De kolom Tussenkomst mutualiteit wordt enkel ingevuld bij volledig of gedeeltelijk terugbetaalde prestaties die rechtsÍeeks aan de mutualiteil
van de patiënt gefactureerd werden. In alle andere gevallen is het de mutualiteit van de patiënt die de eventuele tussenkomst bepaalt.
.*. Het bedrag dat betaald is bij de aflevering van dit bewijsstuk.
 c
-1-"

iEVOERDE BEHANDELTNG(EN)

J
Antwoordnummer / barcode e-AÍÍesÍ
. (indien van toepassing)

Ístrekkingen werden u itgevoerd :

-
Aangèrck€nd
q §qvnagd aan
Betaald
doordë
aàH hèt
'.#patiënt '.lElrenlonds
Pdëttt''.:
'.t .': ,... m
€ 25,00 € 25,00
€ 50,00 € 50,00
€ 75,00 € 75,00 € 0,00

+ € 0,00

,)r

\re ' rer (indien van toepassing)

-\
informatie voor alle aanvullende verzekeringen.
le prestaties die rechtstreeks aan de mutualiteit
e de eventuele tussenkomst bepaalt.

ONTVANGSTBEWIJS
Geïnd voor rekening van KBO nr.: 0821-69O...166.
-\

o^tu^,12L92/.2-9.??
Handteksning.

Ontvangen de som van: __----_--......-.BC:.2I'00... EUR

Plr.fr,ïrr.7fiÀ
 ;EVOERDE BEHANDELING(EN)

Antwoordnummer / barcode e-Attest

(indien van toepassing)

,rstrekkingen werden uitgevoerd :

maximumtarieven
Aangerekend
Betaald
Gevraagd aan aan het
door de
de patiënt ziekenfonds
patiënt
(*)
€ 25,00 € 25,00
€ 50,00 € 50,00
€ 75,00 € 75,00 € 0,00
€ 0,00

re
I €7500 I

1er (indien van toepassing)

informatie voor alle aanvullende verzekeringen.

de prestaties die rechtstreeks aan de mutualiteit
ie de eventuele tussenkomst bepaalt.

ONTVANGSTBEWIJS
Geïnd voor rekening van KBO nr.: 0821._690., l_66

o^tu.,!91921?g2l
Handtekening.

Ontvangen de som van: _."..,...-,,."" BC:75*00. EUR

35003 r§s
 HIERNA INVULLEN OF KLEEFBRIEFJE V.I. AANBRENGEN

.q voornaam van de oatiënt iEVOERDE BEHANDELTNG(EN)

-Jrlaam.en
\JTIIILIUZ §IAVA
rIUlIIU
235
Verzekeringsinstelling '07'1'028010?5
INST :

../\ores van 0e Datrent:

RaaPstraat 7
v r-ou LoKgI-eIl

GETUIGSCHRIFÏ VOOR VERSTREKTE HULP

IN TE VULLEN DOOR DE VERSTREKKER I

Giindiiz Maya
Naam en voornaam van de oatiënt :

-;\ ;trekkingen werden uitgevoerd:

Datum Nomenclatu Nr. van de tand oÍ
rn u m mer
u
van de verstrekkinq van de prothese waarop raximumtarieven
de verstrekking werd uitgevoerd
-)
1 Betaald Aangerekend
/ v>/ LVLZ JUJÖJU Gevraagd aan aan het
) / v) / L!Là de patiënt door de
JI,J.J L{, patiënt ziekenfonds
/ uv I ,{,u,11 JUJT I I -\ (*)
* 35,00 € 0,00
€ 55,00 € 0,00
€ 20,00 € 0,00
qr € 110 € 0,00 € 0,00
€ 0,00

(1) (1) (1)

N

co

z_
ol
uJ
In te vullen índien de patiënt gehospitaliseerd is
ci
o- Nummer van de instellino :

Dienst

(1) De nier gebrujkte vakken doorhaten. I K.-B . 15.07.2002

iindien van toepassing)
ldentiÍicatie van de verstrekker:
IJA EUR

2200986
Temmerman Liesbeth
Bisschop*Pieter-Damant laan 14
9080 Lochristi
@
N
N
3/A2081/74/0O7
o

W: 1 10,008UR
o
o
N E
rJ 2B/0e/2022
u
N 350038t7 Datum:
Handtekening ,un O" atie voor alle aanvullende verzekeringen.
""*,ràtt"i. ,loq 3taties die rechtstreeks aan de mutualiteit
li^ ventuele tussenkomst bepaalt.
ONTVANGSTBEWIJS
0ï2.1
Geïnd voor rekening van KBo .,. , :9?-?: 199
28/A9/2022
Datum :..--."...
Handtekening.

ontvangen de som van : ....-..-".". 9..

=r*
3500Q8X?
 ïANDHEELKUNDIGE VERSTREKKTNGEN - BEWIJSSTUK* VOOR UTTGEVOERDE BEHANDELTNG(EN)
v
l[+"-aÍ rer-sÍekkeÍ Temmerman Liesbeth
RIZ ÍV-nr 3t02081t74t007
Uniek volgnummer
KBO-nr innende instelling 0821.690.166
G 2200986
StEal + nr Bisschop-Pieter-Damantlaan 14
Postcode + Plaats 9080 Lochristi
Antwoordnummer / barcode e-AttesÍ
(indien van toepassing)
Naam + Voornaam patiënt Gtndtiz Maya

INSZ-nr of Geboortedatum 07102801075

Ondergetekende verklaart dat de volgende behandelingen - verstrekkingen werden uitgevoerd:

RIZIV-terusbetaalbare verstrekkingen + qelinkte maximumtarieven

Aangerekend
Betaald
Datum (Pseudo) nomenclatuurcode Honorarium Gevraagd aan aan het
Nr tand/Prothese doordG
conventie de patiënt ziekenÍonds
patiënt
(*)
26t09t2022 305830 € 34,50 € 35,00 € 0,00
26t09t2022 305572 € 39,50 € 55,00 € 0,00
26t09t2022 30591 í € 15,00 € 20,00 € 0,00
Subtotaal € 89,00 € 1 10,00 € 0,00 € 0,00
Totaal aan Vl gefactureerd € 0,00

Gevraagd Betaald
bedrag bedrag

Totaal RlZlV.terugbetaalbare prestaties (excl. btw) € í 10,00 € 0,00

Totaal Niet-Rlzlv-terugbetaalbare prestaties (excl. btw) € 0,00 € 0,00
Totaal gevraagd voor alle prestaties (excl. btw) € '110,00
Totaal btw € 0,00 € 0,00
Totaal gevraagd voor alle prestaties (incl. btw) € í 10,00

Totaal betaald voorschot € 0,00

Totaal betaald voor alle prestaties *** € 0,00

Datum Handtekening van de zorgverlener (indien van toepassing)

28t09t2022

* Dit bewijsstuk is tevens geldig als kwijting in geval van 3de

betalersregeling en als bijkomende informatie voor alle aanvullende verzekeringen.
** De kolom Tussenkomst mutualiteit wordt enkel ingevuld bij volledig of gedeeltelijk terugbetaalde prestaties die rechtstreeks
aan de mutualiteit
van de patiënt geÍactureerd werden. ln alle andere gevallen js het de mutualiteit van de patiënt die de eventuele tussenkomst bepaalt.
*** Het bedrag dat betaald is bij de aflevering van dit
bewijsstuk.