Załącznik Nr 2 do wniosku o ulgę w spłacie zobowiązań podatkowych

1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL Wnioskodawcy

Nr sprawy
3.
……………………………………………………………………………….
2. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL małżonka
(dotyczy małżonków będących jedną stroną postępowania)
…………………………………………………
……………………………………………………………………………….

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ

DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Oświadczenie jest składane w związku ze złożonym wnioskiem o udzielenie ulgi w spłacie zobowiązań

A.ORGAN PODATKOWY
4. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowane jest oświadczenie

B. DANE WNIOSKODAWCY
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
5. Nazwisko 6. Pierwsze imię

7. Nazwa firmy

8. Adres e-mail 9. Tel. kontaktowy

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat

13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu

17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta

B.3. DANE WSPÓŁMAŁŻONKA

20. Nazwisko 21. Pierwsze imię

22. Nazwa firmy

23. Adres e-mail 24.Tel. kontaktowy

B.4. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁMAŁŻONKA* jeżeli jest inny niż adres podany w części C.2.
25. Kraj 26. Województwo 27.Powiat

28. Gmina 29. Ulica 30. Nr domu 31. Nr lokalu

32. Miejscowość 33. Kod pocztowy 34. Poczta

C. SYTUACJA MATERIALNA WNIOSKODAWCY

C.1. ŹRÓDŁO I WYSOKOŚĆ OSIĄGANYCH DOCHODÓW PRZEZ WNIOSKODAWCĘ

Rodzaj Wysokość osiąganych dochodów netto (miesięcznie)
b) ze stosunku pracy

Strona 1/3
€
 i) inne (np. emerytura, najem, dochody z
zagranicy udziały w spółkach kapitałowych, zysk z
lokat, obligacji i innych papierów wartościowych,
alimenty, pomoc innych osób it.)

C.2. ROZDZIELNOŚĆ MAJĄTKOWA

35. Data ustanowienia rozdzielności

C.3. OSOBY POZOSTAJĄCE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM

Imię i Nazwisko i PESEL Stopień Wiek Tytuł uzyskiwanego dochodu (np. z Wysokość
pokrewieństwa działalności gospodarczej, gospodarstwa osiąganych
rolnego, ze stosunku pracy, umowa dochodów netto
zlecenie/o dzieło, renta, emerytura, najem, (miesięcznie)
dzierżawa, zasiłki, itp.)

C.4. WYDATKI PONOSZONE NA BIEŻĄCE UTRZYMANIE

RODZAJ MIESIĘCZNE RODZAJ MIESIĘCZNE

WYDATKÓW KOSZTY WYDATKÓW KOSZTY
Czynsz / Podatek od Spłata kredytów (wysokość pozostałej kwoty
nieruchomości zaległości ………………………………………..)
Energia elektryczna Spłata pożyczek (wysokość pozostałej kwoty
zaległości ………………………………………..)
Gaz Wydatki na lekarstwa i leczenie

Ogrzewanie Wydatki na wyżywienie

Woda i kanalizacja Alimenty

Wywóz nieczystości Telefon

Internet Inne wydatki (np. koszty utrzymania

środków transportu, ubezpieczenie wydatki
na edukacje , inne – podać jakie)

C.5.POSIADANE NIERUCHOMOŚCI i PRAWA MAJĄTKOWE (stanowiące własność lub

współwłasność wnioskodawcy i małżonka lub będące w użytkowaniu wnioskodawcy)
Rodzaj nieruchomości Adres położenia Powierzchnia Wartość Numer księgi
(wpisać rodzaj ) szacunkowa wieczystej
(możliwość
sprawdzenia nr księgi
przez urząd w EUKW)

Posiadane prawa majątkowe

(jakie, wartość)

Strona 2/3
€
 C.6.1 ŚRODKI TRANSPORTU LĄDOWEGO

samochody osobowe (marka, model, typ, nr rej., rok

produkcji pojazdu, szacunkowa wartość)

inne (wymienić jakie, podać wartość szacunkową)

C.7. INNE SKŁADNIKI MAJĄTKU

SKŁADNIK WARTOŚĆ OPIS
Gotówka

Środki zgromadzone na
rachunkach bankowych
Papiery wartościowe

Inne składniki (jakie)

C.8. INNE INFORMACJE O SYTUACJI FINANSOWEJ WNIOSKODAWCY

Inne informacje nie ujęte w
poprzednich rubrykach

Ustanowione zabezpieczenia
na majątku (hipoteki, zastawy)

Udzielone pożyczki
(komu, w jakiej wysokości,
terminy spłaty)
Inne informacje mające wpływ
na sytuację podatnika

E. PODPIS WNIOSKODAWCY / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ

36. Data 37. Podpis

Strona 3/3
€