Informacja na temat majątku osobistego Wnioskodawcy i Współmałżonka

1. Dane osobowe
Wnioskodawca Współmałżonek Wnioskodawcy
Dotyczy- jeżeli
współmałżonkowie pozostają
w ustawowej wspólności
Imię

Nazwisko
ulica

Nr domu i mieszkania

kod

Miejscowość

Numer telefonu

Seria i Nr dowodu osobistego

PESEL

- aktualny zawód
Zawód

Wykształcenie

Wiek
Stosunek do służby
wojskowej

- źródła dochodu z tytułu stałego zatrudnienia (stosunek pracy, umowy: zlecenia,

agencyjne, o dzieło, menedżerska itp.)
Nazwa zakładu pracy

Dokładny adres

Zawód
( stanowisko)

Średnie miesięczne dochody

(z 12 miesięcy)
Okres zatrudnienia (od – do)

Uwaga – dane dotyczące aktualnego zatrudnienia winny być potwierdzone

zaświadczeniem z zakładu pracy

1
- źródła dochodu z tytułu działalności gospodarczej (wolnego zawodu)
Nazwa firmy

Adres firmy (siedziba)

Miejsce wykonywania
działalności
Przedmiot działalności

Średnie miesięczne dochody

z ostatnich z 12 m-cy
Okres wykonywania

Uwaga – dane dotyczące uzyskanych dochodów z działalności gospodarczej należy

potwierdzić zaświadczeniem U.S. (zeznaniem rocznym) oraz zaświadczeniami z ZUS
i U.S. o nie zaleganiu z opłatami publicznoprawnymi

- źródła dochodu z tytułu gospodarstwa rolnego, działu specjalnego produkcji rolnej

Miejsce położenia
gospodarstwa
Wielkość gospodarstwa

Przedmiot produkcji rolnej –

dot. Działów specjalnych
Dochód średnio – roczny

Uwaga – dane dotyczące gospodarstwa rolnego, działu specjalnego należy potwierdzić

dokumentem wydanym przez Urząd Gminy potwierdzającym dochód

- pozostałe dochody (najem, dzierżawa, emerytura, renta, inne)

tytuł Średnia miesięczna wysokość dochodu (z 12 m-cy)

Uwaga – ww. dochody należy udokumentować (umowy, odcinki emerytury, renty)

2
II. Dane o gospodarstwie domowym
Osoby pozostające na utrzymaniu wnioskodawcy (dzieci i inne osoby)
Imię

Nazwisko

Wiek
Pokrewieństwo
(względem
wnioskodawcy)

III. Składniki majątkowe wnioskodawcy

- nieruchomości (dom, mieszkanie, garaż, działka budowlana/rekreacyjna, itp.)
wyszczególnienie adres powierzchnia Wartość rynkowa Łączna kwota
(w zł) obciążeń
hipotecznych

- samochody
marka Rok produkcji Wartość rynkowa (w zł)

- środki pieniężne w gotówce

waluta kwota

- środki pieniężne na rachunkach bankowych

waluta kwota Nazwa banku - oddział

3
- papiery wartościowe (akcje, obligacje, itp.)
Rodzaj/nazwa liczba Wartość rynkowa (w zł)

- inny posiadany majątek (udziały w firmach, itp.)

Rodzaj/nazwa Wartość/liczba

IV. Obciążenia średnie miesięczne z tytułu:…………………………………………………

- czynszu, opłat za energię, wodę itp.:……………………………………………………..
- alimentów, wyroków sądowych:………………………………………………………….
- innych zobowiązań:………………………………………………………………………..

- pożyczki, kredyty
Nazwa cel Kwota Okres Kwota Średnia zabezpiecze
banku (w zł) (od – do) pozostała miesięczna nie
do spłaty rata

- udzielone poręczenia
Nazwa banku Kwota (w zł) Termin spłaty (od – do)

Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej

z art.233 oraz art. 297 § 1 i § 2 Kodeksu karnego, oświadczam, że powyższe informacje
są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym co stwierdzam własnoręcznym podpisem.

............................................................ .........................................................................
(miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie)