Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach i stałych wydatkach

Ja niżej podpisany oświadczam, że:

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………….
PESEL …………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………….
Uzyskuję dochód z tytułu: (*nieodpowiednie skreślić)

🔲 umowy o pracę / zlecenie/ dzieło* 🔲 czas nieokreślony/ określony do dnia* (wskazać

datę zakończenia umowy)

🔲 renty/emerytury* 🔲 działalności gospodarczej

🔲 inne (wymienić źródło dochodu)

Data zatrudnienia / rozpoczęcia działalności gospodarczej

Nazwa pracodawcy / działalności gospodarczej

NIP pracodawcy / działalności gospodarczej

Adres pracodawcy / działalności gospodarczej

Telefon do pracodawcy
Stanowisko

Miesięczne wynagrodzenie netto PLN

Średnie miesięczne wynagrodzenie z ostatnich 3 miesięcy netto PLN
Miesięczne wydatki gospodarstwa domowego:
- stałe koszty utrzymania, np. rachunki za media,
- obciążenia komornicze, alimentacyjne, sądowe PLN
Liczba osób w gospodarstwie domowym

Znajduję się w okresie wypowiedzenia TAK/NIE*

🔲 w kasie
Uzyskiwane dochody wypłacane są 🔲 na konto bankowe (wskazać rachunek
poniżej)

1. Niniejsze oświadczenie zachowuje swoją ważność przez okres 30 dni od daty wystawienia
2. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej i cywilnej za złożenie fałszywego oświadczenia
3. Do oświadczenia załączam dokumenty potwierdzające wysokość moich dochodów
4. Upoważniam PayPo Sp. z o.o. do weryfikacji informacji zawartych w niniejszym oświadczeniu
przez kontakt pracownika PayPo Sp. z o.o. z pracodawcą

…………………………………… …………………………………………………………
Miejscowość i data czytelny podpis Wnioskodawcy