ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH

Dane pracownika: Dane Pracodawcy:

Imię i nazwisko Nazwa

Adres zameldowania Adres

Seria i numer dokumentu tożsamości

Regon |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|

PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NIP |__|__|__| |__|__|__| |__|__| |__|__|

Forma umowa o pracę na czas nieokreślony od ___________________________________

zatrudnienia: umowa o pracę na czas określony od _________________ do _________________

inny rodzaj zatrudnienienia (jaki?) ________________________ okres zatrudnienia od __________ do ___________

Zajmowane stanowisko:

Dane o osiąganych dochodach

Miesiąc: _________________ Miesiąc: _________________ Miesiąc: _________________
Podstawa wynagrodzenia zasadniczego
brutto w rozbiciu na ostatnie 3 miesiące Kwota: _________________ Kwota: _________________ Kwota: _________________

Miesiąc: _________________ Miesiąc: _________________ Miesiąc: _________________

Nadgodziny (brutto, w rozbiciu na ostatnie
3 miesiące) Kwota: _________________ Kwota: _________________ Kwota: _________________

Kwota wynagrodzenia (podstawowe oraz Miesiąc: _________________ Miesiąc: _________________ Miesiąc: _________________
nadgodziny) do przelewu na rachunek
bankowy w rozbiciu na ostatnie 3 miesiące Kwota: _________________ Kwota: _________________ Kwota: _________________

Prowizja/Premia brutto
Miesięczna Kwartalna Kwota: _________________
Roczna inna ________________

Inne (brutto, za jaki okres)

(jakie?) _________________________

Ostatnia podwyżka wynagrodzenia z kwoty _______________ na kwotę _______________ miała miejsce ____________________________
(Data)
Wynagrodzenie nie jest / jest* obciążone kwotą _________________ z tytułu ___________________________________________________
Pracownik nie posiada / posiada* kredyty/pożyczki socjalne / mieszkaniowe / inne* w wysokości _________________________________
Miesięczne obciążenie z tego tytułu wynosi ____________________________, data ostatecznej spłaty ______________________________
Wynagrodzenie nie jest / jest* przelewane na rachunek bankowy w banku ________________________________________________________
nr |__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
Oświadczenia Pracodawcy:
Pracownik Pracodawca
Nie znajduje się / znajduje się* w okresie wypowiedzenia Nie znajduje się / znajduje się* w stanie likwidacji
Nie jest / jest* zatrudniony w okresie próbnym Nie znajduje się / znajduje się* w stanie upadłości
Nie przebywa / przebywa* na urlopie bezpłatnym Nie znajduje się / znajduje się* w stanie
Nie przebywa/ przebywa* na zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni postępowania naprawczego
Nie przebywa / przebywa* na urlopie macierzyńskim/wychowawczym*
Oświadczam, że informacje zawarte w zaświadczeniu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy, że Bank wykorzysta je do podjęcia decyzji w sprawie
udzielenia kredytu. Jestem świadomy, że informacje niezgodne ze stanem faktycznym mogą spowodować stratę finansową Banku, a w konsekwencji pociągnięcie osoby je
podającej do odpowiedzialności, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Przyjmuję do wiadomości, że Bank Handlowy w Warszawie S.A. uzyskał zgodę Wnioskodawcy/
Poręczyciela na pisemną lub telefoniczną weryfikację przez Bank danych zawartych w zaświadczeniu.

Pieczęć funkcyjna i podpis

Data wypełnienia Pieczęć firmowa pracodawcy osoby wypełniającej formularz
* niepotrzebne skreślić
08/2012

Bank Handlowy w Warszawie S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Senatorska 16, 00-923 Warszawa, zarejestrowany w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 000 000 1538; NIP 526-030-02-91; wysokość kapitału zakładowego wynosi 522.638.400 złotych, kapitał został w pełni opłacony.