Warszawa, 12.05.2020 r.

miejscowość i data

Marta Kasiewicz
imię i nazwisko Pracownika

Wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego

Zwracam się z prośbą o udzielenie od dnia 29.04.2020 r. urlopu macierzyńskiego w wymiarze 20 tygodni,

w związku z urodzeniem w dniu 29.04.2020 r. syna/córki Oliwii Laury Kasiewicz.

Jednocześnie oświadczam, że ojciec dziecka Andrzej Kasiewicz nie będzie korzystał z urlopu macierzyńskiego.

Oświadczam, że zapoznałam się z informacją, iż w związku z udzieleniem przez Pracodawcę urlopu macierzyńskiego
będzie mi przysługiwał zasiłek macierzyński w wysokości 100% podstawy wymiaru zasiłku.

Oświadczam, że LUX MED Sp. z o.o. jest/nie jest* jedynym płatnikiem zasiłku macierzyńskiego.

…………………………………………
podpis Pracownika

* niepotrzebne skreślić