………………………………

Nazwa podmiotu powierzającego pracę

Informacja podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi, którego oświadczenie o powierzeniu

wykonywania pracy cudzoziemcowi zostało wpisane do ewidencji oświadczeń.

Oświadczam, że Pan/Pani………………………………………………………………
 podjął/podjęła* pracę z dniem…………………..
 rozwiązał/rozwiązała* umowę o pracę/umowę zlecenie/umowę o dzieło*
z dniem………………………
 Nie podjął/podjęła pracy.

…………………………………………………………………………
(data i czytelny podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy
cudzoziemcowi/osoby upoważnionej do działania w imieniu podmiotu)
*niepotrzebne skreślić

………………………………
Nazwa podmiotu powierzającego pracę

Informacja podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi, którego oświadczenie o powierzeniu

wykonywania pracy cudzoziemcowi zostało wpisane do ewidencji oświadczeń.

Oświadczam, że Pan/Pani………………………………………………………………
 podjął/podjęła* pracę z dniem…………………..
 rozwiązał/rozwiązała* umowę o pracę/umowę zlecenie/umowę o dzieło*
z dniem………………………
 Nie podjął/podjęła pracy.

…………………………………………………………………………
(data i czytelny podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy
cudzoziemcowi/osoby upoważnionej do działania w imieniu podmiotu)
*niepotrzebne skreślić