Imię i nazwisko Jakub Wierzbicki

Pesel 02310808756
Adres zamieszkania Zadąbrowie 109
Numer telefonu 518 232 357
Mejl hejzz82@gmail.com Zadąbrowie dnia 06.04.2023r.

Naczelnik Pierwszego
Urzędu Skarbowego
w Opolu

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, iż środki uzyskane w ramach wnioskowanej ulgi w spłacie należności

z tytułu grzywny/grzywien* nałożonej/nałożonych* w drodze mandatu/mandatów*
karnego/karnych* kredytowanego/kredytowanych*:
1. seria De nr 1316555 z dnia ………….. w kwocie 1100
2. seria ……….. nr ……….. z dnia ………….. w kwocie ……………
3. seria ……….. nr ……….. z dnia ………….. w kwocie ……………
4. seria ……….. nr ……….. z dnia ………….. w kwocie ……………
5. seria ……….. nr ……….. z dnia ………….. w kwocie ……………
nie zostaną wykorzystane w prowadzonej przeze mnie działalności gospodarczej, tylko na
potrzeby własne lub rodziny (np. utrzymanie, życie , leczenie itp.).

Jakub Wierzbicki
(podpis zobowiązanego)

* niepotrzebne skreślić