WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

Ostrołęka, dnia ……………………………

………………………………………………
(Imię i nazwisko)
……………………………………………….
(Adres zamieszkania)

……………………………………………….
(Data i miejsce urodzenia)

………………………………………………

………………………………………………
(Numer dowodu osobistego/
w przypadku uczniów legitymacji szkolnej oraz nazwa szkoły)

Starostwo Powiatowe
w Ostrołęce
Pl. Gen. J. Bema 5

WNIOSEK
o wydanie karty wędkarskiej/ duplikatu karty wędkarskiej

□ Proszę o wydanie karty wędkarskiej, karty łowiectwa podwodnego*, na amatorski połów

ryb; kuszą*.
□ Proszę o wydanie duplikatu karty wędkarskiej, w związku
z ………………………………………………**

………………………………………………………………
(Podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
- zaświadczenie o złożeniu egzaminu ze znajomości ochrony i połowu ryb
- dowód opłaty wniosionej w kasie Strostwa Powiatowego w Ostrołęce lub na konto tut. Urzędu
* - niepotrzebne skreślić
** - podać przyczynę

□ zaznaczyć X w kwadracie
Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych
w Starostwie Powiatowym w Ostrołęce.

………………………………………………………………
(data, podpis wnioskodawcy)

Wypełnia Urząd:
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

Nr karty wędkarkiej …………………………………………………………………………..