Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Białymstoku Białystok 03.12.

2023
Ul. Polna 3
15-002 Białystok Patrycja Kowalska
Ul. Kwiatowa 3/5
15-002 Białystok

POWIADOMIENIE O UZUPEŁNIENIE AKTU STANU CYWILNEGO

Na podstawie art. 37 ust. 4 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego
zawiadamiam, że Pan/ Pani ………………, pesel……. złożył(a) w w/w USC wniosek o uzupełnienie
aktu urodzenia/ małżeństwa/zgonu Pana/Pani………………………….
W akcie uzupełniono następujące dane:
……………………………………………………………………………………………………………
Podstawę uzupełnienia stanowił:
………………………………………………………………………………………………………….

Zgodnie z art. 37 ust. 3 z dnia 28 listopada 2014 r Prawo o aktach stanu cywilnego dokonuje się
uzupełnienia aktu stanu cywilnego z urzędu, na wniosek osoby, której ten akt dotyczy, lub jej
pełnomocnika / osoby, mającej w tym interes prawny czy władz publicznych, w formie czynności
materialno- technicznej.
Kierownik urzędu stanu cywilnego, dokonując uzupełnienia wydaje wnioskodawcy odpis zupełny
uzupełnionego aktu stanu cywilnego.

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego

……………………………………..
(podpis Kierownika USC)