05.11.2023 r.

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego

Łomża ul. Stary Rynek 14

18-400 Łomża

UPOWAŻNIENIE NR 9786/2023

Kierownik Stanu Cywilnego w ……………. (imię i nazwisko ) na mocy art. 10 ust.1 ustawy Prawo o
Aktach Stanu Cywilnego z dnia 28 listopada 2014,

Upoważnia Pana/Panią………………………………………..,pracownika urzędu stanu cywilnego w………….

zatrudnionego/nią na stanowisku…………………., do wydawania z rejestru stanu cywilnego odpisów
aktów stanu cywilnego.

Upoważnienie o którym mowa udziela się na czas zatrudnienia. Wygasa ono z chwilą cofnięcia
upoważnienia albo rozwiązania stosunku pracy.

………………………………

(data i podpis kierownika urzędu stanu cywilnego)