Cieszyn, dn……………………

…………………………………………
(stopień, imię nazwisko)
………………………………………..
(pesel)
………………/133blp/13ŚBOT

DOWÓDCA
13 ŚLĄSKIEJ BRYGADY OBRONY
TERYTORIALNEJ
ul. KILIŃSKIEGO 9
40-028 KATOWICE

INFORMACJA

dotyczy: wyjazdu poza granicę Rzeczpospolitej

Panie Pułkowniku, na podstawie art. 184 w związku art. 340 ust. 1 ustawy z dnia 11 marca
2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. z 2022 r. poz. 655) tj.: „Żołnierz zawodowy jest obowiązany
poinformować pisemnie dowódcę jednostki wojskowej, w której zajmuje stanowisko służbowe, o zamiarze wyjazdu
i pobytu za granicą w celach niezwiązanych z zawodową służbą wojskową” oraz „ w zakresie informowania
przez żołnierza zawodowego dowódcy jednostki wojskowej o zamiarze wyjazdu i pobytu za granicą w
celach niezwiązanych z zawodową służbą wojskową, stosuje się odpowiednio do żołnierzy OT”.:
Informuję, że w dniach……………………………………………………………………….

Przebywać będę w……………………………………………………………………………..

Jednocześnie informuję, iż w trakcie podróży będę przestrzegał przepisów Ustawy o ochronie
informacji niejawnych (Dz.U. z 2018 r. poz. 742)

………………………………………….
(podpis żołnierza)