………………………………………….

(miejscowość data)
…………………………………
(imię i nazwisko)

…………………………………
(adres)

…………………………………

…………………………………
(telefon)

DO BURMISTRZA GMINY SŁOMNIKI

ZGŁOSZENIE
Zamiaru usunięcia drzewa/drzew rosnących na nieruchomości nr ………………………………..

położonej w …………………………………………………………………………………………
(nazwa miejscowości)

Działka stanowi własność ................................................................................................... .

Działka stanowi współwłasność .......................................................................................... .

(podać jeżeli dotyczy)

Podstawa prawna - art. 83f ust. 4 i 5 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody
(Dz. U z 2016 r. poz. 2134 z pćżn. zm.)

……………………………………………
(Podpis)

……………………………………………
(Podpis)

Załączniki:
- mapka / rysunek określająca usytuowanie drzew na nieruchomości
- zgoda współwłaściciela nieruchomości na usunięcie drzew

Informacje dodatkowe:

Na usunięcie drzew, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza:

a) 80 cm w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego oraz klonu
srebrzystego, ,
b) 65 cm - w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz
platanu klonolistnego,
c) 50 cm w przypadku pozostałych drzew

drzew lub krzewów usuwanych w celu przywrócenia gruntów nieużytkowanych do

użytkowania rolniczego zezwolenie i zgłoszenie nie obowiązuje.

1
 Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia
2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie
danych, dalej: RODO) (Dz. Urz. UE L119/1) informujemy, że:
1. Administratorem Twoich danych osobowych w Urzędzie Miejskim z siedzibą w Słomnikach, ul. Tadeusza
Kościuszki 64, jest Burmistrz Gminy Słomniki, kontakt mailowy pod adresem: um@slomniki.pl
2. Administrator wyznaczył inspektora danych osobowych, kontakt z nim możliwy jest za pomocą poczty
elektronicznej ( adres mailowy daneosobowe@slomniki.pl )
3. Twoje dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z RODO w celu:
a) wykonania obowiązków prawnych ciążących na Administratorze, w związku z realizacją zadań własnych
bądź zleconych Administratora określonych przepisami prawa, w szczególności w art. 7 i 8 ustawy o
samorządzie gminnym, w celu realizacji przysługujących Administratorowi uprawnień, bądź spełnienia przez
Administratora obowiązków określonych tymi przepisami prawa albo jest niezbędne do wykonania zadania
realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej, w oparciu o art. 6 ust. 1
lit. c) RODO
4.Pełna treść klauzuli informacyjnej dostępna jest u pracownika merytorycznego i w BIP gminy Słomniki w
zakładce dane osobowe.