.......................................……………......… Stary Sącz, dnia............................

(imię, nazwisko)

………………………………..................... BURMISTRZ
(adres ) STREG O SĄCZA
……………………………….....................
(nr telefon)

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/ krzewów/drzew i krzewów*

1. Na podstawie art. 83 b ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U.
z 2020 r. poz. 55) wnoszę o wydanie zezwolenia na wycinkę drzew /krzewów/ drzew i krzewów*
na nieruchomości położonej w miejscowości ……………………………… nr działki …………….
2. Zamierzam wyciąć:
Lp. Gatunek drzewa Lp. Gatunek drzewa
Obwód drzewa na Obwód drzewa na
lub krzewu lub krzewu
wysokości 130 cm od ziemi wysokości 130 cm od ziemi
lub pow. porastania krzewu lub pow. porastania krzewu

1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.

3. Podać miejsce, przyczynę i termin zamierzonego usunięcia drzewa* lub

krzewu*:……………………............................................................................................................
4. Oświadczam, że teren nieruchomości z którego mam zamiar usunąć drzewa*, krzewy* jest*, nie
jest wpisany do rejestru zabytków.
5. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k. za składanie
fałszywych zeznań, że:
- posiadam tytuł prawny władania nieruchomością* (podać tytuł prawny
…………………………………………………………………………………………………..)
- nie jestem - jestem* przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej.
Załączniki:

1. Pełnomocnictwo (w przypadku działania w imieniu posiadacza nieruchomości), zgoda właściciela nieruchomości,

w przypadku, gdy posiadacz nie jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości.
2. Rysunek* lub mapę* określającą usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowlanych na tej nieruchomości.
3. Projekt planu:
a) nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba
usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących
kompensację przyrodniczą za usuwanie drzewa i krzewy lub
b) przesadzenia drzew lub krzewu
- jeżeli nasadzenia lub przesadzenia są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania
działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym
terminie ich wykonania.
Klauzula dotycząca ochrony danych osobowych:
Uprzejmie informujemy, że administratorem Państwa danych osobowych jest Urząd Miejski w Starym Sączu
reprezentowany przez Burmistrza Starego Sącza z siedzibą 33-340 Stary Sącz, ul. Stefana Batorego 25. Pełna treść
klauzuli informacyjnej znajduje się pod adresem: https://bip.malopolska.pl/starysacz,m,310532,ochrona-danych-
osobowych.html
* niepotrzebne skreślić
...……....……………………
podpis wnioskodawcy- wnioskodawców