Imię ………………………........................

Nazwisko ………………………...............
adres ……………………….......................
……………………….................................
tel. ………………………........................... Wójt Gminy Jastków

ZGŁOSZENIE ZAMIARU USUNIĘCIA DRZEW

Zgłaszam zamiar usunięcia ……….…… szt. drzewa/drzew, znajdującego/ych się na działce

o numerze ewidencyjnym ……………… położonej w miejscowości ..……..………….……………
Działka stanowi własność/ współwłasność……………………………………………………............

Oznaczenie drzew przeznaczonych do usunięcia:

Obwód Obwód
Lp. Gatunek drzewa pnia (cm) Lp. Gatunek drzewa pnia (cm)
na wys. na wys.
5cm 5cm
1. 9.

2. 10.

3. 11.

4. 12.

5. 13.

6. 14.

7. 15.

8. 16.

(Obwód pnia powinien być mierzony na wysokości 5cm od ziemi, a w przypadku, gdy drzewo na tej wysokości posiada kilka
pni , należy podać obwód każdego z nich.)

W załączeniu przedkładam rysunek albo mapkę określającą usytuowanie drzew na nieruchomości.

Ponadto oświadczam, że przedmiotowa nieruchomość stanowi własność osoby fizycznej i usunięcie

drzew nie jest związane z prowadzeniem działalności gospodarczej. Granice działki są mi znane, a drzewa
nie rosną na granicy działek ani nie są przedmiotem sporu z sąsiadem lub sąsiadami.
Pouczenie:

a) W przypadku, gdy nieruchomość na której rośnie zgłoszone do usunięcia drzew stanowi współwłasność,
do zgłoszenia należy dołączyć zgodę wszystkich współwłaścicieli.
b) W przypadku, gdy zgłoszone do usunięcia drzewa rosną na granicy dwóch działek, do zgłoszenia należy
dołączyć pisemną zgodę wszystkich właścicieli/współwłaścicieli obu działek.

c) W przypadku niekompletnego zgłoszenia strona zostanie wezwana do jego uzupełnienia.

d) W terminie 21 dni od dnia doręczenia zgłoszenia organ dokona oględzin drzewa.

e) W terminie 14 dni od dnia dokonania oględzin organ w drodze decyzji administracyjnej,

może wnieść „sprzeciw” w przypadkach wskazanych w ustawie (za dzień wniesienia sprzeciwu uznaje się
dzień nadania decyzji w placówce poczty, nie jej doręczenie), jeżeli tego nie zrobi można usunąć drzewo
– tzw. „milcząca zgoda”.

f) Usunięcie drzewa może nastąpić, jeżeli organ nie wniósł sprzeciwu w terminie 14 dni od dnia oględzin.
Za usunięcie drzewa przed upływem 14-dniowego terminu oraz przy wniesieniu sprzeciwu organ nakłada
administracyjną karę pieniężną.

g) Zgłoszenie nie jest wymagane w przypadku, gdy obwód pnia drzewa na wysokości 5 cm nie
przekracza:
- 80 cm -w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego, klonu srebrzystego,
- 65 cm- w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego,
- 50 cm- w przypadku pozostałych gatunków.

h) Zgłoszenie ważne jest przez 6 miesięcy od momentu dokonania oględzin przez organ. W przypadku nie
usunięcia drzew we wskazanym terminie, usunięcie drzew może nastąpić tylko po dokonaniu ponownego
zgłoszenia.

i) Zgodnie z art. 83f ust. ust.17 ustawy o ochronie przyrody „Jeżeli w terminie 5 lat od dokonania oględzin
wystąpiono o wydanie decyzji o pozwolenie na budowę, a budowa ta ma związek z prowadzeniem
działalności gospodarczej i będzie realizowana na części nieruchomości, na której rosło usunięte drzewo,
organ nakłada na właściciela nieruchomości, w drodze decyzji administracyjnej, obowiązek uiszczenia
opłaty za usunięcie drzew.”

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233§1 Kodeksu karnego potwierdzam

własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w zgłoszeniu.

………………………………………………….
czytelny podpis Wnioskodawcy / Wnioskodawców