Lubaczów, dnia ......................................

.....................................................
(Imię i Nazwisko)

.....................................................

.....................................................
(adres) Starosta Lubaczowski
ul. Jasna 1
..................................................... 37-600 Lubaczów
(nr PESEL lub REGON)

Zawiadomienie
o zmianie stanu faktycznego pojazdu

Na podstawie art. 78 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. Prawo

o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 108 poz. 908 z późniejszymi zmianami),
zawiadamiam, Ŝe dokonałem/am zmian stanu faktycznego samochodu
osobowego*, samochodu cięŜarowego*

Marki ................................................. o numerze rejestracyjnym .................................

nr ident. VIN (nad./podw./rama) ..................................................................................

nr silnika ....... nie dotyczy........ rok prod. ..................................... .

W/w pojeździe dokonano następujących zmian:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.......................................................
*/ niepotrzebne skreślić (podpis)