Rajawali Nusindo
mont IDO
Kubu Raya, 3 November 2022
Nomor 070 / Nus.06.13 / XI / 22
Lampiran —: 1 embar
Perihal : Penarikan Obat Paracetamol Drops, Paracetamol (Rasa Mint) Sirup
dan Vipcol Sirup (PT.Afi Farma) dari Peredaran
Kepada Yth :
Pelanggan PT.Rajawali Nusindo
Di
Tempat
Dengan Hormat,
‘Sesuai dengan surat dari PT. Afi Farma No. 1007/AFB/X/22 tanggal 1 November 2022 dan
surat dari PT. Rajawali Nusindo Pusat No. 2216/S.Pmb/NUS.03,00/XI/2022_ tanggal
2 November 2022 perihal Penarikan Obat paracetamol Drops, Paracetamol (Rasa Minta)
‘Sirup dan Vipco! Sirup dari Peredaran, maka kami selaku distributor akan melakukan
enarikan produk sebagai berikut:
No. | Nama Produk NIE Kemasan | Nomor Bets
1._| Paracetamol Drops (GBL1801707636A1 | Botol 15 mi_| Seluruh bets
2._| Paracetamol (Rasa Mint) Sirup_| GBLO101704237A1 | Botol 60 mi_| Seluruh bets
3._| Vipcol Sirup DTL7801706637A1 | Bolo! 60 mi_| Seluruh bets
Alasan penarikan adanya investigasi terkait sirup obat yang terkontaminasi cemaran’
Etilen Glikol (EG) dan Dietilen Glikol (DEG).
‘Selanjutnya akan dilakukan pengembalian senilai barang yang ditarik.
Batas waktu penarikan sampai tanggal 16 November 2022.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama yang balk,
kami ucapkan terimakasin.
Mengetahui Hormat kami,
[Made Oke Antara apt Raina Vivénsia, S Farm,
Kepala Cabang Penanggung Jawab Farmasi
PT. Rajawali Nusindo Cabang Pontianak
41. aya Surg Kakap Desa Pl, Ku aya Inet cab ponianak@nusingo cold ww.rusindacold
Tele 861740022 Mole. 082-5037Rajawali Nusindo
metus IDFOOD
Lampiran :
‘Transaksi penjualan Paracetamol Drops (PT. AF Farma) periode tahun 2021-2022:
[No | Nama Pelanggan | NomorBets | Exp.Date | Jumlah | Penjualan
|1_[ Dinkes Kab Ketapang F30101 | o1osi2024 | 8.000 2021
2. | Dinkes Kab Sambas Fssio1 | o1oer2026 | 7.340 2021
(3 [Dinkes Kab Kapuas Hulu | F30t01 | 01/06/2024 | 2.500 2021
[4 | Dinkes Kab Kayong Utara | F30101 0106/2024 | 2.000 2021 |
(5 | Dinkes Kab Kayong Utara | F3e210 | 18/05/2025 | 2.300 2022
6 | Dinkes Kab Kubu Raya Lisi14 | oart2r2028 | 5.000 2022
7_| Dinkes Kab Kubu Raya Liei21 | 312024 | 1.000 2022
8 | Dinkes Kab Kubu Raya Lisiz0 | 3112024 | 3.600 2022
[9 | Dinkes Kab Mempawah Lisi29 | si/tzoz4 | 2.600 2022
10 | Dinkes Kab Mempawah 39205 | 31/03/2025 | 2.500 2022
111 | Dinkes Kota Pontianak c3e205 | 31032025 | 2.500 2022
[12 | Dinkes Kota Pontianak Fsezi0_ | 1805/2025 | 2.500 2022
43 | Reud Dr Rubin ‘A20223 | 31/01/2025 4100 2022
14 | Reud Dr.Soedarso F30210 | 16/05/2025 60 2022
15 | Rsud Pemangkat F30210 | 18/05/2025 50 2022
PT. Rajawali Nusindo Cabang Pontianak
aya Sra Kap, esa Pal, fb Rane csbpotansignninds cold wwwnindncold
Tel. 86-74982 Me 007250371888,Rajawali Nusindo
mento FOOD
SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan adanya penarikan produk PARACETAMOL DROPS semua bets oleh
PT.Rajawali Nusindo, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
ApURS/Instansi/PBF
Alamat
No Telepon
Nomor Bets/Jumlah
Dengan ini menyatakan bahwa seluruh persediaan produk PARACETAMOL DROPS telah
dikembalikan ke PT. Rajawali Nusindo dan sudah tidak ada lagi persediaan produk tersebut
i tempat usaha kami
‘Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya.
‘Yang membuat pemyataan,
TTD & Cap outlet
PT. Rajawali Nusindo Cabang Pontianak
Raya Surg eka, Desa Pl, Kub Raya - Indes cahpontarak@rusindo cold www.misndacold
Te. 0881-700022 able. 0622-557-858,