参考様式第１-13 号（規則第８条第 12 号関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本 産業規格Ａ列

４）
Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・Ｅ・Ｆ

外国の準備機関の概要書及び誓約書

① 機関名 KIBOU KAFKA SEJAHTERA

② 代表者の氏名 SADAM HUSEN

Jl.Masjid Darussalam Kp Siluman Ruko Sabar ganda No.03 RT.004/017.

③ 所在地 Ds.Mekarsar.Kec.Tambun Selatan, Kabupaten Bekasi Indonesia
（電話　+62-2189531726）
（E-mail　lpk.kiboukafka@gmail.com）

④ 設立年月日 2020 年　　　　　　2 月　　　　　　　　12 日

■　入国前講習の実施に関与する者
⑤ 技能実習生との関 ☐　その他（準備内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
係 ）

⑥ 業種、主要製品及
管理、派遣、職業訓練、外国語及び会話能力向上の為の教育、外国へ派遣労働
び主要業務

　上記の記載内容は、事実と相違ありません。また、技能実習の準備に関し、技能実習に関す
る法令に違反することは、決していたしません。

　　　　　　　　　　2022 年　　　　10 月　　　　　13 日　　作成

　　　　　　　　　　　　　　　　　　外国の準備機関の名称　KIBOU KAFKA SEJAHTERA　　　

　 　　　　　　　　　　　　　　　　作成責任者　役職・氏名　社長 SADAM HUSEN