LAMPIRAN 4 : Perjanjian Kerjasama Tentang

Jejaring Sistem Rujukan Pelayanan

Kesehatan Maternal dan Neonatal di
Kabupaten Jombang
TANGGAL :

MEKANISME KOMUNIKASI

Komunikasi dalam sistem rujukan antara perujuk dengan penerima

rujukan dapat berbentuk verbal, tertulis dan elektronik. Komunikasi
dikatakan efektif adalah jika informasi atau pesan yang disampaikan
dapat diterima dan dipahami dengan baik, tepat sassaran dan
mencapai tujuan.
1. Media komunikasi
Media komunikasi antara faskes perujuk dan Faskes penerima
rujukan yang dapat dalam bentuk verbal, tertulis dan elektronik
adalah melalui Telepon, Platform media komunikasi, melalui
Aplikasi yang sudah ada seperti SISRUTE dan P-CARE
2. Komunikasi bertujuan untuk mengetahui: a. Saran Penanganan
kasus, b. Kesiapan tempat tujuan rujukan, c. Ketersediaan darah,
d. Kesiapan administrasi pembiayaan, e. Kesiapan transportasi
3. Komunikasi berisikan informasi tentang:
a. Fasyankes perujuk mendapatkan informasi ketersediaan sarana
prasarana, tenaga kesehatan dan kompetensinya serta ada
kemastian bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien
sesuai dengan kebutuhan medis.
b. Fasyankes penerima rujukan mendapatkan informasi secara
dini terhadap kondisi pasien sehingga dapat mempersiapkan
dan menyediakan perawatan sesuai dengan kebutuhan medis.
4. Komunikasi dapat dilakukan mulai dari tingkat mesyarakat sampai
ke Rumah Sakit tujuan rujukan:
1

Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 Tingkat Jenis Komunikasi
Pasien/keluarga Pasien/keluarga setelah mengetahui tanda bahaya
akan dapat langsung menghubungi tenaga
kesehatan terdekat
TPMB TPMB setelah dalam batas kewenangannya, tidak
mampu memberikan pelayanan gawat darurat,
dapat melakukan konsultasi terlebih dulu ke
Klinik Pratama, Puskesmas, Rumah Sakit tujuan
rujukan (IGD, Bidan Kamar Bersalin, Perawat
neonatus, SpOG, SpA dlm jejaring pelayanan
sebelum merujuk kasus
Bidan/Perawat Selama dalam perjalanan merujuk kasus,
dlm perjalanan petugas kesehatan dapat melakukan konsultasi
merujuk kasus ke Klinik, Puskesmas atau ke RS tujuan
Rujukan.
FKTP Pemberi layanan di FKTP dapat berkonsultasi
ke RS tujuan rujukan atau memberikan
konsultasi ke pelayanan di bawahnya
FKRTL II Pemberi layanan di FKRTL II dapat berkonsultasi
dan merujuk pasien ke FKRTL III
FKRTL III Pemberi layanan di FKRTL III dapat berkonsultasi
dan merujuk pasien ke FKRTL Provinsi atau
Nasional

5. Media komunikasi yang dapat digunakan:

a. Primary Care (P-Care)
Media komunikasi ini digunakan bagi peserta JKN (BPJS
Kesehatan). Kondisi pasien dan Diagnosa serta Tindakan yang
sudah dilaksanakan dituliskan dalam Aplikasi P-Care

Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 b. Public Safety Center -119 (PSC -119)
Media ini digunakan apabila belum memakai aplikasi SISRUTE
atau belum mendaftarkan petugas ke Call Center PSC-119
Kabupaten Jombang 119, 08113166119 atau 0321-8490119 dan
kondisi pasien emergensi. Ketika di lokasi, mengisi form aplikasi
PSC-119 yang telah ditentukan, triase dan stabilisasi pra
rujukan dilakukan oleh Tim PSC-119 di lapangan.
c. Pusat Panggilan kedaruratan umum: Call Center 112
Nomor panggilan ini digunakan masyarakat untuk memperoleh
layanan kedaruratan umum
d. Pemanfaatan Radiomedik
Media ini digunakan antar petugas fasyankes perujuk dan
fasyankes penerima rujukan untuk menginformasikan kondisi
pasien yang akan dirujuk
e. Sistem Informasi Rujukan Terintegrasi (SISRUTE)
Media ini digunakan pada saat: Rujukan Terencana, Rujukan
Gawat Darurat (IGD/PONEK), Gawat Darurat Pra-Fasyankes
dan Rujuk Balik

6. Korespondensi:
Setiap pemberitahuan, persetujuan, ijin, permintaan atau komunikasi
lainnya yang berhubungan dengan Kesepakatan Bersama ini harus
disampaikan secara tertulis dan disampaikan melalui alamat atau kontak
sebagai berikut :
1. PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG,
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG
Alamat : Jl. Dr. Sutomo No 75 Jombang
Up : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Telepon : 0321 866107
Email : dinkes@jombangkab.go.id

Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 2. RUMAH SAKIT KRISTEN MOJOWARNO
Alamat : Jl. Merdeka No. 59 Mojowarno
Up : Direktur RS Kristen Mojowarno
Telepon : 0321 - 495093
Email : rskmjw@gmail.com
3. RUMAH SAKIT ISLAM JOMBANG
Alamat : Jl. Brigjen Kretarto No. 22A Jombang
Up : Direktur Rumah Sakit Islam
Telepon : 0321 – 860074, 0321 - 868972
Email : rsiamalsholeh@gmail.com
4. RUMAH SAKIT UMUM DR. MOEDJITO DWIDJOSISWOJO
Alamat : Jl. Hayam Wuruk No. 9 Jombang
Up : Direktur RSU dr. Moedjito Dwidjosiswojo
Telepon : 0321 - 864308, 08113224922
Email : hospital@moedjito.com
5. RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang
Up : Direktur RSU Muhammadiyah
Telepon : 0321 - 853480
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com
6. RUMAH SAKIT UMUM NAHDLATUL ULAMA
Alamat : Jl. KH Hasyim Asy’ari No. 211 Jombang
Up : Direktur RSU Nahdlatul Ulama
Telepon : 0321 - 868677
Email : rsnujombang@yahoo.co.id
7. RUMAH SAKIT UMUM UNIPDU MEDIKA
Alamat : Jl. Raya Peterongan Km 08, Jogoroto, Jombang
Up : Direktur RSU Unipdu Medika
Telepon : 0321 - 873699
Email : rs.unipdu.medika@gmail.com

Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 8. RUMAH SAKIT UMUM PELENGKAP MEDICAL CENTER
Alamat : Jl. Juanda No. 3, Jombang
Up : Direktur RSU Pelengkap Medical Center
Telepon : 0321 – 877945, 082331011191
Email : rspmcjombang@ymail.com
9. RUMAH SAKIT UMUM AL AZIZ
Alamat : Jl. Raya Tembelang, Jombang
Up : Direktur RSU Al Aziz
Telepon : 0321 - 853757
Email : rsalaziz@yahoo.co.id
10. RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMMADIYAH MOJOAGUNG
Alamat : Jl. Sayid Sulaiman 33 Mojoagung, Jombang
Up : Direktur PKU Muhammadiyah Mojoagung
Telepon : 0321 - 4894261
Email : rsupkumuhammadiyahmjg@gmail.com
11. RUMAH SAKIT UMUM AIRLANGGA
Alamat : Jl. Airlangga No. 50C Jombang
Up : Direktur RSU Airlangga,
Telepon : 0321 - 861577
Email : rs.airlanggajombang@gmail.com
12. RUMAH SAKIT IBU ANAK MUSLIMAT
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo No. 34 Jombang
Up : Direktur RSIA Muslimat
Telepon : 0321-872200
Email : rsiamuslimat_jbg@yahoo.co.id
13. RUMAH SAKIT BEDAH SURYA DHARMA HUSADA
Alamat : Jl. KH Hasyim Asy’ari No. 123 Jombang
Up : Direktur RS Bedah Surya Dharma Husada
Telepon : 0321 – 860777, 081586707141
Email : rsbedah.sdh@gmail.com

Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 14. UNIT TRANSFUSI DARAH (UTD) PMI KABUPATEN JOMBANG
Alamat : Jl. Adityawarman No. 45A Kepanjen - Jombang
Up : Kepala UTD PMI Kabupaten Jombang
Telepon : 0321- 863468
Email : pelayananuddjombang@gmail.com
15. IKATAN DOKTER INDONESIA (IDI) CABANG KABUPATEN JOMBANG
Alamat : Jl. Raya Mastrip Perum Kepuh Kembeng Indah Kav.
No. C5 Peterongan, Jombang
Up : Ketua IDI Cabang Kabupaten Jombang
Telepon : 0321 849318 / 08113015678
Email : Idijombang03@gmail.com
16. IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI) CABANG KABUPATEN JOMBANG
Alamat : PerumPuri Dharma Indah Blok A1-2, Jombang
Up : Ketua IBI Cabang Kabupaten Jombang
Email : ibijombang@gmail.com
17. PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI) CABANG
KABUPATEN JOMBANG
Alamat : Menganto, RT/RW 014/005, Mojowarno, Jombang
Up : Ketua PPNI Cabang Kabupaten Jombang
Telepon : 085101262666
Email : ppnijombang@gmail.com
18. PERHIMPUNAN KLINIK DAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
INDONESIA (PKFI) CABANG KABUPATEN JOMBANG
Alamat : Dusun Rejosari RT/RW : 004/003 Desa Tinggar,
Kecamatan Bandar Kedungmulyo, Kab. Jombang,
Up : Kepala PKFI Kabupaten Jombang
Telepon : 082231125313
Email : endahpurtining@gmail.com

Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18