LAMPIRAN 2 : Perjanjian Kerjasama Tentang

Jejaring Sistem Rujukan Pelayanan

Kesehatan Maternal dan Neonatal
di Kabupaten Jombang
TANGGAL :

ALUR DAN WILAYAH RUJUKAN

Dalam rangka pelayanan rujukan yang efektif dan efisien, maka disusun
tentang pembagian wilayah rujukan, vertikal dan horisontal, dari FKTP ke
RS rujukan.
Ketentuan ini diperkuat dalam Permenkes No. 001/2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan dimana pada Pasal 6
dinyatakan bahwa “Dalam rangka meningkatkan aksesibilitas,
pemerataan dan peningkatan efektifitas pelayanan kesehatan, rujukan
dilakukan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat yang memiliki
kemampuan pelayanan sesuai kebutuhan pasien”.
Alur wilayah rujukan maternal dan neonatal dari FKTP di Kecamatan
ke FKRTL Tingkat II dan FKRTL Tingkat III, berdasarkan :
1. Hasil pemetaan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan bagi peserta
JKN-KIS di kabupaten Jombang
2. Hasil pemetaan kesiap-siagaan FKRTL dalam menangani
kegawat daruratan Maternal dan Neonatal Kabupaten Jombang
3. Penyedia layanan kesehatan Ibu dan Anak di Kabupaten
Jombang yang sudah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
4. Data jarak dan waktu tempuh dari puskesmas PONED ke RS dan
dari RS lainnya ke RS Tingkat yang lebih tinggi.
5. Alur mekanisme Rujukan yang dibiayai oleh BPJS Kesehatan,
Jampersal dan asuransi lainnya.

Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
 ➢ Penentuan Alur Rujukan dilakukan per-wilayah rujukan
berdasarkan letak geografis sesuai wilayah rujukan
➢ Untuk Kabupaten Jombang, RSUD Jombang merupakan
Rumah Sakit Pusat Rujukan untuk kasus Maternal dan
Neonatal.

A. BAGAN ALUR RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL

NEONATAL

RS RUJUKAN

PUSKESMAS
PONED

TPMB Puskesmas KLINIK

NON PONED PRATAMA
Swasta

PUSTU
PONKESDES

Posyandu Posyandu Posyandu

MASYARAKAT

: Umpan balik

Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
B. RUJUKAN TERENCANA
Dilakukan secara berjenjang, sesuai hasil pemetaan fasyankes rujukan
bagi peserta JKN -KIS oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

C. RUJUKAN KEGAWATDARURATAN (EMERGENSI)

Pada bulan April dan Mei 2022 telah dilakukan kegiatan penilaian
mandiri (self assessment) tentang pemetaan kesiap-siagaan FKRTL
di Kabupaten Jombang dalam menangani kegawat daruratan
Maternal dan Neonatal, yang meliputi:
1. Data umum FKRTL
2. Kesiapan FKRTL dalam menangani kegawatdaruratan Maternal
3. Kesiapan FKRTL dalam menangani kegawatdaruratan Neonatal
4. Ketersediaan sumber daya manusia dan kompetensinya terkait
pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal
5. Ketersediaan sarana, prasarana, alat dan obat terkait pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal
6. Gambaran kegiatan peningkatan pengetahuan, ketrampilan, dan sikap
dalam penanganan kegawatdaruratan maternal dan neonatal, serta
alat alat pendukungnya
Kesiapan sebuah FKRTL dalam menangani kegawat daruratan
Maternal dan Neonatal merupakan kondisi yang dinamis,
sebaiknya kegiatan penilaian mandiri dilakukan secara berkala

Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18
D. WILAYAH KERJA PUSKESMAS DI KABUPATEN JOMBANG

Pihak-1 Pihak -2 Pihak -3 Pihak -4 Pihak -5 Pihak -6 Pihak -7 Pihak -8 Pihak -9

Pihak -10 Pihak -11 Pihak -12 Pihak -13 Pihak -14 Pihak -15 Pihak -16 Pihak -17 Pihak -18