LAPORAN PENDAHULUAN

PADA TN. S DENGAN DYPSNEA DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG MAS ALWI ABDUL AZIZ

RUMAH SAKIT ISLAM NAHDLATUL ULAMA DEMAK

Disusun oleh :
Dwi andriyani
Nim : 92022040042

PROGRSM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2022
A. PENGERTIAN
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigenasi ke dalam sistem. Respirasi
berperan dalam mempertahankan metabolisme sel. Sehingga diperlukan fungsi
respirasi yang adekuat. Respirasi juga berarti gabungan aktifitas mekanisme yang
berperan dalam proses suplai O2 ke seluruh tubuh dan pembuangan CO2 (hasil
pembakaran sel) (Mubarak, Wahit;2010).

B. ETIOLOGI
Adapun factor-faktor yang menyebabkan pasien mengalami gangguan
oksigenasi menurut NANDA (2013), yaitu hiperventilasi, hipoventilasi, deformitas
tulang dan dinding dada, nyeri, cemas, penurunan energy/kelelahan, kerusakan
neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal, kerusakan kognitif/persepsi, obesitas,
posisi tubuh, imaturitas neurologis, kelalahan otot pernapsan dan adanya perubahan
membrane kepiler-alveoli.

C. MANIFESTASI KLINIS
Adanya penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Menjadi tanda gangguan
oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaan otot nafas tambahan untuk
bernafas, pernafasan nafas faring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea,
penyimpangan dada, nafas pendek, nafas dengan mulut, ekspirasi memanjang,
peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas
vital Menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga Menjadi
gangguan oksigen (NANDA,2013).

D. PATHOFISIOLOGI
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan transportasi. Proses
ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dank e
paru-paru), apabila ada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat terdalur
dengan baik dan sumbatan tersebut akan diproses jalan nafas sebagai benda asing
yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli
ke jaringan) yang terganggu dan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain
kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti
perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga
dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002).
E. PATHOFLOW

Udara di atmosfer

Udara masuk melalui hidung

terdapat infeksi patogen

Sumbatan bronkus

Gangguan pengeluaran Terjebaknya udara di paru

mukus

Udara di serap oleh aliran darah

Akumulasi mucus pada
bronkus
Susunan gas dalam darah udara
Tidak ada saluran untuk
BERSIHAN JALAN terjebak meloloskan udara yang
NAFAS TIDAK EFEKTIF terjebak

O2 lebih cepat diserapdari

nitrogen dan helium Ventilasi kolateral

Udara lolos melalui pori

Terjadi dengan cepat dan luas
alveoli/fistula bronkioli
alveolar
Dispnea
Gangguan pengembangan
Pola nafas cepat dan dangkal paru/kolaps alveoli

POLA NAPAS TIDAK

EFEKTIF Ventilasi dan perkusi tidak
seimbang

GANGGUAN
PERTUKARAN GAS
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostic yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya
gangguan oksigenasi yaitu :
a. Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara
efisien.
b. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler
alveolar dan keadekuatan oksigenasi.
c. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kepiler
d. Pemeriksaan sinar X dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur dan proses-proses abnormal.
e. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing
yang menghambat jalan nafas.
f. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi
g. Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmunal, missal : kerja jantung dan
kontraksi paru
h. CT-SCAN
Untuk mengidentifikasi adanya massa abnormal.

G. PENATALAKSAAN MEDIS
1. Inhalasi Oksigen
Terdapat 2 sistem dalam inhalasi oksigen yaitu sistem aliran rendah dan sistem
aliran tinggi
a. Sistem aliran rendah
1) Nasal kanula/ Binasal kanula
2) Sungkup muka sederhana
3) Sungkup muka dengan kantong “rebreathing”
4) Sungkup muka dengan kantong “nonrebreathing”
b. Sistem aliran tinggi (High Flow Oxygen System)
 2. Fisioterapi dada
Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri
dari :
a. Perkusi
b. Vibrasi
c. Clapping
3. Nafas dalam dan batuk efektif
4. Suctioning (penghisapan lendir)

H. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pola pernapasan
Sebelum sakit : pasien tidak sesak nafas dapat bernafas dengan normal tanpa
alat bantu pernafasan
Saat dikaji : pasien mengatakan sesak nafas

b. Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan pola makan pasien 3x sehari tanpa dibatasi
diet, pasien tidak pernah mengalami gangguan makan, pasien
makan lewat mulut, tidak ada gangguan maenelan, minum ±2
botol air mineral besar/hari atau ±2000ml.
Saat sakit : pasien mengatakan makan 1 porsi tidak habis sesuai dengan
diet dari RS yaitu TIM rendah garam kolestrol

c. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit
BAK : pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan dalam BAK
dan BAK 5-6 x/hari volume ±1500 ml.
BAB : pasien mengatakan BAB lancar setiap hari dan tidak ada gangguan.

Saat sakit
BAK : pasien mengatakan BAK melalui selang karena terpasang DC
BAB : pasien mengatakan mengalami kesulitan dalam BAB karena harus
memakai pispot, karena tidak bisa ke kamar mandi sendiri.

d. Kebutuhan istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan tidur pada
saat siang hari jarang tidur.
Saat sakit : pasien mengatakan tidak bisa tidur semalaman dan di siang
hari juga tidak bisa tidur
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : pasien mengatakan merasa nyaman di rumah dengan anggota
keluarga dan lingkungannya.
Saat sakit : pasien mengatakan selalu berbaring tidak nyaman dengan
keadaannya sekarang yang selalu berbaring di tempat tidur
rumah sakit tidak bisa jalan-jalan dengan leluasa.

f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat mengenakan baju sendiri
Saat sakit : pasien selalu membutuhkan bantuan keluarga dalam
mengenakan pakaian

g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi

Sebelum sakit : pasien mengatakan jika dingin memakai jaket dan selimut jika
panas pasien hanya memakai baju tipis dan menyerap keringat
Saat sakit :pasien tidak memakai baju dan hanya memakai sarung dan
selimut, bila suhu 37˚c

h. Kebutuhan personal hygiene

Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit mandi sendiri 2x sehari.
Saat sakit : pasien mengatakan hanya di seka/ disingi badannya dengan 2x
sehari selama di rumah sakit.

i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh

Sebelum sakit : pasien dapat bergerak bebas sesuai dengan keinginan.
Saat sakit : pasien hanya bergerak terbatas dan tidak bisa bebas.

j. Kebutuhan berkomunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan lancar dalam berkomunikasi setiap harinya
Saaat sakit : pasien berkomunikasi dengan baik, walau terkadang ada suara
yang agak pelo

k. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit :pasien mengatakan beragama islam dan selalu sholat 5 waktu
dan membaca al-qur’an
Saat sakit : pasien tidak mampu untuk menunaikan ibadah sholat 5 waktu

l. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : pekerjaan sehari-hari pasien adalah seorang petani, dalam
melakukan aktivitasnya pasien dapat melakukan secara sendiri.
Saat sakit : pasien tidak bisa lagi pergi ke sawah untuk sekedar menengok
atau beraktivitas lainnya di sawah
 m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan jarang rekreasi bepergian dengan keluarga
Saat sakit : pasien mengatakan hanya bisa tiduran melihat langit-langit
ruangan dan terkadang bicara dengan pasien sebelahnya.

n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : pasien tidak tahu tentang penyakit yang dideritanya.
Saat sakit : pasien tahu tentang penyakitnya karena telah mendapatkan
penjelasan dari dokter dan perawat.

2. Diagnose keperawatan
(SDKI, 2017)
1) Pola napas tidak efektif
2) Gangguan pertukaran gas
3) Bersihan jalan napas tidak efektif

3. Intervensi keperawatan

Standar Luaran
Standar Intervensi Keperawatan
NO. DIAGNOSA Keperawatan Indonesia
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
1 Pola napas tidak efektif SIKI SIKI
Penyebab Respirasi : Respirasi :
 Depresi pusat Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
pernapasan keperawatan 3x24 jam, maka 1. Observasi
 Hambatan upaya pola nafas tidak efektif a. Monitor pola nafas
napas meningkat dengan kreteria (frekuensi, kedalaman, usaha
 Deformitas dinding hasil : nafas)
dada  Penggunaan otot bantu b. Monitor bunyi nafas

 Deformitas tulang nafas menurun tambahan (mis. Gurgling,

dada  Dispnea menurun mengi, wheezing, ronkhi)

 Gangguan  Pemanjangan fase 2. Terapeutik

neuromuskular ekspirasi menurun  Posisikan semi fowler

 Gangguan neurologis  Frekuensi nafas  Berikan minuman hangat

 Penurunan energy membaik  Berikan oksigen

  Obesitas  Kedalaman nafas 3. Edukasi
 Posisi tubuh yang membaik  Anjurkan asupan cairan 200
menghambat ekspansi ml/hari, jika tidak
paru kontraindikasi
 Sindrom hipoventilasi  Ajarkan teknik batuk efektif
 Kerusakan inervasi 4. Kolaborasi
diafragma  Kolaborasi pemberian
 Cedera pada medulla bronkodilator, ekspektoran,
spinalis mukolitik, jika perlu
 Efek agen Pemantauan respirasi
farmakologis 1. Observasi

 Kecemasan  Monitor frekuensi, irama,

Gejala dan tanda mayor kedalaman, dan upaya nafas

Subjektif  Monitor pola nafas (seperti

 Dyspnea bradipnea, takipnea,

Objektif hiperventilasi, kussmau,

 Penggunaan otot cheyne-stokes, ataksisk)

bantu pernafasan  Monitor saturasi oksigen

 Fase ekspirasi  Auskultasi bunyi nafas

memanjang  Palpasi kesimetrisan

 Pola nafas abnormal ekspansi paru

Gejala dan tanda minor  Monitor nilai AGD

Subjektif  Monitor hasil x-ray thoraks
 Ortopnea 2. Terapeutik
Objektif  Atur interval pemantauan
 Pernafasan pursed respirasi sesuai kondisi
lips pasien
 Pernafasan cuping  Dokumentasikan hasil
hidung pemantauan
 Diameter thoraks 3. Edukasi
anterior posterior  Jelaskan tujuan dan
meningkat prosedur pemantauan
 Ventilasi semenit
 menurun  Informasikan hasil
 Kapasitas vital pemantauan, jika perlu
menurun
 Tekanan ekspirasi
menurun
 Tekanan inspirasi
menurun
 Ekskursi dada
berubah
Kondisi klinis terkait
 Depresi sistem saraf
pusat
 Cedera kepala
 Trauma thoraks
 Gullian bare
syndrome
 Multiple sclerosis
 Myasthenia gravis
 Stroke
 Kuadriplegia
 Intoksikasi alkohol

2 Gangguan pertukaran gas SIKI SIKI

penyebab Respirasi : Respirai
 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
ventilasi-perfusi keperawatan 3x24 jam, maka 1. observasi
 Penurunan membrane gangguan pertukaran gas  Monitor frekuensi, irama,
alveolus-kapiler meningkat dengan criteria kedalaman, dan upaya nafas
Gejala dan tanda mayor hasil :  Monitor pola nafas (seperti
Subjektif  Dispnea menurun bradipnea, takipnea,
 Dyspnea  Bunyi nafas tambahan hiperventilasi, kussmau,
Objektif menurun cheyne-stokes, ataksisk)
 PCO2
 meningkat/menurun  Gelisah menurun  Monitor saturasi oksigen
 PO2 menurun  PCO2 membaik  Auskultasi bunyi nafas
 Takikardia  PO2 membaik  Palpasi kesimetrisan
 pH arteri  Takikardia membaik ekspansi paru
meningkat/menurun  pH arteri membaik  Monitor nilai AGD
 Bunyi nafas  Monitor hasil x-ray thoraks
tambahan 4. Terapeutik
Gejala dan tanda minor  Atur interval pemantauan
Subjektif respirasi sesuai kondisi
 Pusing pasien
 Penglihatan kabur  Dokumentasikan hasil
Objektif pemantauan
 Sianosis 5. Edukasi
 Diaphoresis  Jelaskan tujuan dan
 Gelisah prosedur pemantauan
 Nafas cuping hidung  Informasikan hasil

 Pola nafas abnormal pemantauan, jika perlu

 Warna kulit abnormal

Terapi oksigen
 Kesadaran menurun
1. Observasi
Kondisi klinis terkait
 Monitor kecepatan aliran
 PPOK
oksigen
 GJK
 Mpnitor alat terapi oksigen
 Asma
 Monitor aliran oksigen
 Pneumonia
secara periode dan pastikan
 Tuberculosis paru
fraksi yang diberikan cukup
 Penyakit membrane
 Monitor efektifitas terapi
hialin
oksigen (mis. oksimetri,
 Asfiksia
AGD), jika perlu
 PPHN
 Monitor kemampuan
 Prematuritas melepaskan oksigen saat
 Infeksi saluran nafas makan
 Monitor tanda-tanda
 hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan
atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
2. Terapeutik
 Bersihkan secret pada
mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
 Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan,
jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat
pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
3. Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen
di rumah
4. Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
 Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
3 Bersihan jalan nafas tidak SIKI SIKI
efektif Respirasi Respirasi
Penyebab Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif
Fisiologis : keperawatan selama 3x24 1. Observasi
 Spasme jalan nafas jam, maka bersihan jalan  Identifikasi kemampuan
 Hipersekresi jalan nafas meningkat dengan batuk
nafas kriteria hasil :  Monitor adanya retensi
 Disfungsi  Batuk efektif sputum
neuromuscular meningkat  Monitor tanda dan gejala
 Benda asing dalam  Produksi spuntum infeksi
jalan nafas menurun  Monitor input dan output
 Adanya jalan nafas  Mengi menurun cairan (mis. jumlah dan
buatan  Wheezing menurun karakteristik)
 Sekresi yang tertahan  Meconium (pada 2. Terapeutik

 Hyperplasia dinding neonates) menurun  Atur posisi semi fowler

jalan nafas  Frekuensi nafas  Buang secret pada tempat
 Proses infeksi membaik sputum

 Respon lergi  Pola nafas membaik 3. Edukasi

 Efek agen  Jelaskan tujuan dan

farmakologis prosedur batuk efektif

Situasional 4. Kolaborasi

 Merokok aktif  Kolaborasi pemberian

 Merokok pasif mukolitik atau ekspektoran,

jika perlu
 Terpajan polutan
Manajemen jalan nafas
Gejala dan tanda mayor
1. Observasi
Subjektif (tidak tersedia)
 Monitor pola nafas
Objektif
(frekuensi, kedalaman,
 Batuk tidak efektif
usaha nafas)
 Tidak mampu batuk
 Monitor bunyi nafas
 Sputum berlebih
tambahan (mis. gurgling,
 Mengi, wheezing dan
mengi, wheezing, ronkhi)
atau ronkhi kering
2. Terapeutik
 Meconium di jalan
 nafas (pada neonates)  Posisikan semi fowler
Gejala dan tanda minor  Berikan minuman hangat
Subjektif  Berikan oksigen
 Dyspnea 3. Edukasi
 Sulit bicara  Anjurkan asupan cairan 200
 Ortopnea ml/ hari, jika tidak
Objektif kontraindikasi
 Gelisah  Ajarkan teknik batuk efektif
 Sianosis 4. Kolaborasi
 Bunyi nafas menurun  Kolaborasi pemberian
 Frekuensi nafas bronkodilator, ekspektoran,
berubah mukolitik, jika perlu
 Pola nafas berubah Pemantauan respirasi
Kondisi klinis terkait 1. Observasi

 Gullian bare  Monitor frekuensi, irama,

syndrome kedalaman, dan upaya nafas

 Sclerosis multiple  Monitor pola nafas (seperti

 Myasthenia gravis bradipnea, takipnea,

 Prosedur diagnostic hiperventilasi, kusamaul,

cheyne-stokes, ataksisk)
 Depresi sistem saraf
 Monitor saturasi oksigen
pusat
 Cedera kepala  Auskuktasi bunyi nafas

 Stroke  Palpasi kesimetrisan

ekspansi paru
 Kuadriplegia
 Monitor nilai AGD
 Sindrom aspirasi
 Monitor x-ray thoraks
meconium
2. Terapeutik
 Infeksi saluran nafas
 Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
 3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

4. REFERENSI
Carpenito,Lynda Juall.2010. Diagnose Keperawatan Edisi 13. Jakarta: EGC.

Mubarak, Wahit.2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia.2017. Standar Diagnosis Keperawatan

indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakart : DPP PPNI

Persatuan Perawat Nasional Indonesia.2017. Standar Diagnosis Kepearwatan

Indonesia : Definisi dan Criteria Hasil Keperawtan. Jakarta : DPP PPNI

Persatuan Perawat Nasional Indonesia.2017.Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia : Definisi Dan Tindakan Keperawatan. Jakarta : DPP PPNI