Professional Documents
Culture Documents
Ke p a d a :
Yth. Bupati Trenggalek
Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di -
TRENGGALEK
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Pemohon : .......................................................................................
2. Alamat Tempat Tinggal : .......................................................................................
.......................................................................................
Trenggalek, ……………………
Hormat kami
Materai
Rp. 6000
........................................
DAFTAR OBAT
Trenggalek, .........................................................
.................................................. ..............................................................
SURAT PERNYATAAN ASISTEN APOTEKER
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberi sangsi sesuai peraturan
yang berlaku.
………………………………………………, ……………………………………..
Yang menyatakan
Materai
Rp.6000
………………………………………………..
SURAT REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG ASISTEN APOTEKER
NOMOR : ………………………………………………………………………………….
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Pangkat / Golongan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Instansi : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Instansi : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya atasan langsung Asisten
Apoteker :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Pangkat / Golongan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Instansi : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Instansi : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat rekomendasi ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan apabila ternyata rekomendasi ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberi sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.
………………………………………………, ……………………………………..
Yang memberi rekomendasi
Materai
Rp.6000/
Setempel
Instansi
………………………………………………..
CATATAN :
Contoh fom ini berlaku bagi Asisten Apoteker yang sudah bekerja di tempat lain dan akan merangkap pekerjaan lagi pada toko
obat .
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepada:
Izin Usaha Pendirian Toko Obat Yth. Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Kab. Trenggalek
Di -
TRENGGALEK
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Izin Usaha Pendirian
Toko Obat dengan keterangan sebagai berikut :
1. Nama Toko Obat :
2. Alamat Toko Obat :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. Alamat Penanggung Jawab :
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP Pemohon
2. Foto Copy KTP Asisten Apoteker Penanggung Jawab
3. Foto Copy SIAA (STRTTK) Penanggung Jawab
4. Foto Copy Ijasah Asisten Apoteker Penanggung Jawab
5. Denah atau gambar tempat usaha
6. Foto Copy SITU
7. Surat pernyataan dari Asisten Apoteker Penanggung Jawab bahwa tidak bekerja pada
sarana kefarmasian lain dan tidak menjadi Penanggung Jawab pada toko obat lain (kecuali
ada rekomendasi dari atasan langsung tempat kerja)
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.
Trenggalek, .......................................
Pemohon
. .
TOKO OBAT ....................................
Trenggalek, .........................................................
.................................................. ..............................................................
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Nama : .............................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................. / ............................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................................................
Alamat Kantor : .............................................................................................................
Nomor Telepon : Rumah/HP : .................................. Kantor : .....................................
Lokasi Usaha : .............................................................................................................
................................ , ..................................
Materai
Rp. 6.000
.........................................................
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KANTOR DESA / KELURAHAN …………………………………………..
KECAMATAN……………………………………
KABUPATEN TRENGGALEK
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya dan surat keterangan ini berlaku selama orang tersebut tidak pindah tempat usaha.
Trenggalek , ……………………….
Kepala Desa / Kel………………………………..
__________________
SURAT PERNYATAAN TETANGGA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami, masing – masing tetangga menyatakan bahwa kami
tersebut dibawah ini tidak keberatan / menyetujui adanya :
Pendirian Usaha : ……………………………………………………….
Atas Nama : Sdr. ………………………………………………….
Didirikan diatas tanah milik : Sdr. ………………………………………………….
Lokasi Usaha : Jln. ………………………………………………….
RT. ….. RW. ……… Desa/Kelurahan ………………………… Kec.
………………..
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dan kami
tidak akan mengganggu gugat.
Kami yang membuat pernyataan :
A. Rumah Kediaman
Nomor Lokasi Nama No KTP Tanda tangan
1. Sebelah 1.................................... 1.................................... 1.............................
Utara 2.................................... 2.................................... 2...........................
B. Pekarangan kosong
Nomor Lokasi Nama No KTP Tanda tangan
1. Sebelah 1..................................... 1.................................... 1.............................
Utara 2..................................... 2.................................... 2...........................
………………………,………………………
Pemohon
Kepala Desa/Kel…………………..