~ BpuataronMa ENARM Urgencias 9 Estado de Choque Es la alteracién del estado circulatorio que como consecuencia nos lleva a una hipoperfusion jeneralizada. En las etapas iniciales el cuerpo detecta una pérdida de volumen y activa mecanismos compensatorios; libera catecolaminas las cuales van a ocasionar vasoconstriccién de la circulacién cuténea, muscular y visceral, y en menor grado de los rifiones, corazén y cerebro (para protegerios), esta vasoconstriccién favorece el retorno venoso, para mantener una adecuada precarga y gasto cardiaco. En esta etapa inicial se observara el signo que mas precozmente se presenta en el Choque: La TAQUICARDIA « Alteracién del estado mental o apariencia toxica * Disminucién de la diuresis (Gasto urinario <0.5 mi/kg/h) « Taquipnea (FR >20 rpm o PaCo2 <32 mmHg) © Taquicardia (FC >100 Ipm) * Hipotensién arterial con duracién >20 min * _Déficit de base arterial <-4 mEq/l o lactato >4 mM La presencia de 24 de los criterios anteriores nos hace diagnéstico empirico de choque Los dos primeros signos en aparecer en un paciente con choque son la taquicardia y la vasoconstriccién cutanea (palidez). Clinicamente podemos observar también: palldez de tegumentos, piel fria, lividez y llenado capilar lento. La hipotensién es un signo Tardio, si esperas encontrar una disminucién de la TA para diagnosticar y tratar el choque; estas perdiendo valioso tiempo para tratarlo. Los mecanismos compensatorios evitan una caida importante de la presién sistolica hasta que se haya perdido mas de 30% del volumen intravascular La taquicardia seré relativa a las condiciones del paciente: = En Peditricos: la taquicardia seré mayor que en el adulto = En deportistas, ancianos y embarazadas: la taquicardia no sera evidente hasta que se encuentren en un real estado de choque. * Los pacientes con Choque medular habrén perdido la estimulacién simpatica del corazén por lo que se encontrarén bradicardicos Preescolar > 140 latidos/min Escolares y adolescentes > 120 latidos/min Adultos > 100 latidos/min ConSulta tu Resumen, FlashCard Y Videoclase ‘uni ® a major Comprension del tema, Practica en tusrucsPRa 4) @l\in-ReSumenurgencias ¢') Estado de Choque * Choque Hemorragico © Hipovolémico Hemorragico: Sangrado digestivo, Trauma, Hemotorax, Hemoperitoneo, Rotura uterina, embarazo ect6pico. * Choque NO Hemorragico o Hipovolémico No hemorragico: Obstruccién intestinal, Quemaduras, Peritonitis, Pancreatitis, Deshidratacion, sindrome nefrotico, diabetes insipida, © Choque cardiogénico: IAM, Disfuncién miocardica, arritmias, Regurgitacién mitral © Choque obstructivo: neumotérax a tensién, TEP, Taponamiento © Choque Distributive: Sepsis, anafilaxia, neurogénico Clinico: Con la presencia de 24 de los criterios clinicos de choque Tratamiento Choque Hemorragico: * Lahemorragia es la causa mas frecuente de choque en un paciente traumatizado * Por esta raz6n, a todo paciente traumatizado con signos de choque, se le deberd administrar volumen. * También es cierto que pacientes con choque no hemorragico pueden responder favorablemente, aunque sea por un momento a la hidratacién intravenosa. Mientras se inicia el tratamiento se tratara de identificar a aque! pequefio numero de pacientes cuyo estado de choque tiene otra etiologia. TRATAMIENTO: EL principio basico de todo paciente en shock siempre sera el A— B-C -D-E my Via aérea permeable Asegurar una adecuada Ventilacién Control de la circulacion (GMELIN 1. Control de la hemorragia comprimiendo cualquier sito visible con sangrado 2. Colocacién de 2 vias periféricas (los sitios preferidos son en venas ante ubitales 0 del antebrazo y los catéteres mas usados son nimero 16) 0 una central (en caso de ser inaccesibies las vias periféricas 0 por alguna razén, se Podrd colocar una central, es decir; yugular, subclavia o femoral) posteriormente se deben obtener muestras de sangre para estudios de laboratorio, tipificacién sanguinea y pruebas cruzadas, asi como determinacién de gases arteriales. Secuencialmente se iniciara con la administracién de liquidos: Solucién Hartman (Ringer lactato) y hasta después los hemoderivados. ‘Se realiza una evaluacién neurolégica con la escala de coma de Glasgow © Las alteraciones en el estado neurolégico de estos pacientes no siempre serdn secundarias a una lesiGn estructural cerebral, en muchos casos s6io refiejaran un estado de hipoperfusion cerebral reversible mediante la reposicién de volumen. Es necesario restablecer el estado hemodindmico del paciente para descartar cualquier tipo y grado de lesion en el sistema nervioso central i) Plein Consulta tu Resumen, HlashCard Y Videoclase para fema. Practica en tu: SF uodoPRO g Ow mejor Comprension del t ReSumen ENARM wcpntado y ado de completa oy nte Es importante evitar la pérdida de calor cuando se desviste al paciente, sobre todo al que esté en choque, ya que facilmente caerd en hipotermia, se recomienda por el ATLS una exposicién répida que dure 5 minutos o menos. Entre otras indicaciones importantes en estos pacientes se encuentra la colocacién de onda nasogastrica y en vias urinarias. La primera evita la dilatacion géstrica y, por lo tanto, subsecuentes arritmias (principalmente bradicardia) y episodios de hipotensién inexplicable, ademas de que evita la broncoaspiracion. En el caso de la colocacién de la sonda urinaria, ésta ayudard a la evaluacion de la perfusion renal y a establecer adecuadamente la reposicién de volumen. La restitucién adecuada de liquidos producira una diuresis de 0.5 mL/kg/h en el adulto, de 1 mU/kg/h en nifios mayores de un afio y en menores de un afio debe ser de 2 mLkg/h. Si no se logran alcanzar estos niveles de diuresis se deberé aumentar la administracién de volumen. Los Objetivos hemodinamicos indicadores de correcta resucitacién son: Presién arterial media >60 mmHg Frecuencia cardiaca < 100 Ipm Uresis >30 cc/h Normalizacién de déficits de bases (normal -2 a +2). Normalizacién de lactato (normal <2-5mmol /!). El lactato es producido por el metabolismo anaerobic y por lo tanto sus niveles dependen de la oxigenacidn tisular. Es el indicador mas sensible del estado de perfusién tisular, su normalizacién es el pardmetro mas fiable para confirmar la resolucién del shock, e incluso tiene un valor pronostico Reposicién de volumen Las soluciones utilizadas inicialmente seran cristaloides isoténicas, ya que facilitan la expansién intravascular transitoria y restablecen las pérdidas agregadas por desplazamiento de liquido hacia el intersticio y el interior de las células. La primera opcién es el Ringer lactato, también conocido como solucién Hartman, la segunda opcién es la solucién salina normal. La desventaja de la soluci6n salina normal es su riesgo potencial de producir acidosis hiperclorémica, especialmente debid a los grandes voluimenes que se utilizan en estos pacientes y a las alteraciones en la funcién renal que presentan. Para evitar y contrarrestar el desarrollo de hipotermia, se calentaran las soluciones intravenosas < 39 °C, ya sea en un calentador u homo de microondas. EI primer paso es la administracién en bolo de 1 a 2 L en adultos, y de 20 mL/kg en nifios. Una vez administrado el bolo se evaliia la respuesta del paciente. + Responden durante el primer + Respuesta nical al primer bolo de = No hay respuesta a bole de liquide intravenoso liquidos intavenosos. ‘soluciones, nia transfusiones. + Es posible disminuic la +A disminutr a velocidad de + La necesidad de cirugia es velocidad de infusion intusion existe deterioro lnminente + Generaimente tuvieron una + Generaimente tuvieron una + Lo més frecuente os una. pérdida de Volumen menor a pid de volumen entre 20 y 40% hemorragia masiva 20% + No estin indicados bolos + Se continda con la administraciin + En algunas ocasiones e! ‘diclonales 0 transtusiones do soluciones y transfusiones ‘origen del problema es no ‘omediatas hhemorrigico(p. ei. taponamiento) + Se mantencré vigiad, y estard_« Son pacientes con restitucién dieponible la clasificacén de insuficiente y/o hemorragia ‘grupo sanguineo y pruebas ppersistonte, por lo que la consulta crusades Quirirgica ¢s inmediata Consulta tu Resumen, HashCard ¥ Videoclase para una mejor Seen al tema. Praction on fam rsiaPRO. 4d @wi Re SumenUrgencias (/} Estado de choque Indicaciones generales que deben tomarse en cuenta al administrar transfusiones sanguineas: . Se puede utilizar sangre total o concentrados eritrocitarios. . A diferencia de las soluciones cristaloides, las transfusiones sanguineas no aumentan el volumen intravascular, sino que su principal objetivo es la optimizacién del transporte del oxigeno. f. Las pruebas cruzadas completas requieren por lo menos 1 h, se utiizarén en pacientes con respuesta transitoria que requieran transfusiones. }. En el caso de pacientes que requieran urgentemente transfusiones, se preferira sangre de tipo especifico compatible con grupo sanguineo (ABO) y Rh, ya que en general esté lista en 10 min. p. En pacientes con hemorragia masiva que no puedan esperar la realizacién de pruebas de compatibilidad de grupo sanguineo y Rh, se utilizarén concentrados eritrocitarios de tipo O. En mujeres en edad reproductiva se deberd tener cuidado en administrar preferentemente sangre Rh-, con la finalidad de evitar el fenémeno de isoinmunizacién matemofetal en un futuro. F. Los productos sanguineos se pueden calentar a través de calentadores de soluciones, pero no en homos de microondas. CHOQUE NO HEMORRAGICO ‘A pesar de que el origen del choque en un paciente traumatizado es la hemorragia, un pequefio porcentaje de pacientes se presentard a la sala de urgencias con choque no hemorrégico (cardiogénico, obstructivo, distributivo, hipovolémico no hemorragico). La mayoria de estos pacientes responders inicialmente (respuesta transitoria) a la resucitacion con volumen, por lo que el tratamiento al principio es igual que los pacientes con choque hemorragico. Una vez identificado el tipo de choque se Iniciaré el tratamiento especifico. * CHOQUE NEUROGENICO © Elorigen de este choque esté en un trauma de la médula espinal con dafio a las fibras de estimulacién simpatica. Una vez ausente el organismo del tono simpatico habitual, se pierde el tono vasomotor basal y el paciente desarrolla hipotensién sin taquicardia o datos de vasoconstriccién cuténea (palidez, frio). Inicialmente deberan ser tratados como choque hipovolémico y luego se utilizarén vasopresores, al mismo tiempo que se monitorea cuidadosamente la presién venosa central. = CHOQUE POR NEUMOTORX A TENSION © Es la entrada, pero no salida, de aire en el espacio pleural, ocasionando un aumento de la presién intrapleural, colapso del pulmén ipsolateral y desviacion del mediastino. Todo esto altera el retorno venoso, disminuye la precarga y el gasto cardiaco. El cuadro clinico es un Paciente con insuficiencia respiratoria aguda, enfisema subcuténeo, ausencia de ruidos respiratorios, timpanismo a la percusién y desviacién de la tréquea. El tratamiento (puncién para descomprimir el hemitérax afectado) lo abordaremos en el tema de Trauma tordcico. + CHOQUE CARDIOGENICO © El diagnéstico y tratamiento de los trastomos que originan falla cardiaca aguda los abordaremos en el capitulo de trauma tordcico: contusién miocérdica y taponamlento cardiaco principalments. En caso de que la hipotensién resulte refractaria, deben considerarse condiciones como ‘* Estado inflamatorio sistémico devastador * Insuficiencia suprarrenal * Condicién fisiolégica mixta (por ejemplo, sepsis e insuficiencia cardiaca congestiva Choque neurogénico Consulta tu Resumen. FlashCard Y Videoclase para major Comprension del tema, Practica en fwon ss nO, g @. ReSumen pa NPaNediu“Yoougaw gu Urgencias (i) Estado de Choque Agentes Inotrépicos y vasopresoras usados en el tratamiento de los estados de choque cardiogénico y distributivo ‘* Dobutamina: Agonista B1 selectivo que aumenta la contractilidad y el gasto cardiaco. Sus propiedades inotrépicas pueden aumentar la demanda miocardica de oxigeno * Milrinona: Inhibidor de la fosfodiesterasa Ill con efectos similares a los de los agonistas adrenérgicos B. Es un vasodilatador periférico, pero sin la tendencia de aumentar la demanda miocardica de oxigeno ‘* Dopamina: A dosis bajas-medias actia sobre los receptores B1 y aumenta el gasto cardiaco. Las dosis altas activan los receptores alfa y producen vasoconstriccién periférica. Tienen el potencial de inducir taquicardia supreaventricular y agravar la isquemia miocardica. * Fenilefrina: Agonista adrenérgico alfa puro (vasoconstrictor con efectos minimos sobre el inotropismo y el cronotropismo) que aumenta las resistencias vasculares periféricas y la presién arterial media. Su tendencia a elevar la poscarga hace que se contraindique relativamente en pacientes con enfermedad arterial coronaria ‘* Norepineftina: Agonista alfa y beta que aumenta el gasto cardiaco y es un vasoconstrictor potente. Tiene potencial arritmogénico ‘© Vasopresina: Disminuye los requerimientos de catecolaminas vasopresoras y aumenta el gasto urinario y la depuracién de creatinina en pacientes con choque distributivo. Las dosis altas pueden inducir el vasoespasmo coronario y alteracién en la perfusion asplacnica. Clasificacién del choque hipovolémico por sangrado rsa) CES 750 — 1500 1500 - 2000 0-15 15-30 30-40 >40 No cambia normal Reducido Muy reducido No cambia limite Reducido Muy reducido (irreconocbie) Taquicardia leve 100 - 120 120 oscilante 120 oscilante Normal Normal >20/min oscilante >20 /min Oscilante ‘Alerta y Sediento | Ansioso 0 Agresivo | Ansioso 0 Agresivo | Confuso o Inconsciente Consulta tu Resumen, HashCard ¥ Videoclase mr mejor Comprension del tema Practica en twpesa 4J = @)) ReSumen Oehanimnonis cltemn dont tbl oe S| hhFrmoova ENARM, Cardiologia ey ‘Ta BAURM. a Jn Primera! Rate) (Wear Centar tan nna totes ue! Urgencias _Captopril 25 mg cada 6-8 horas \hipertensivas _ Enalapril 10 mg cada 12 horas (maximo 40 mg/dia) Metoprolol 50-100 mg cada 12 horas ‘Atenolol 50 mg cada 12-24 horas ‘Amlodipine $-10 mg cada 24 horas Nifedipino 30-60 mg cada 24 horas Glortalidona 25 mg cada 24 horas Emergencias _Labetaiol 20 mg como impregnacién, 20-80 mg hhipertensivas cada 10 minutos hasta obtener el efecto deseado; puede usarse en infusién de 1-2 mg/minuto ‘Nicardipino 5 mg/hora con aumentos de 2.5 arroete cada 5 minutos (maximo 15. Nitrogicerina § yg/minuto (maximo 20 ve/minuto) En la Emergencia Hipertensiva disminul}a TA Media en 20-25% la PRIMER HORA EnlaUrgencia _ Hipertensiva disminuir la TA Media en 20-25% en 24-48horas: EI Nitroprusiato de Sodio es el Farmaco de Eleccion en la Emergencia Hipertensiva fi Complicaciones tra Linea [Isquemia Miocardica Cardiopatia Coronaria Crisis Hipertensiva + | Encefalopatia hipertensiva___| Nicardipino, Nitroprusiato de Sodio, Labetalol Diseccion Aortica Esmolol, Metoprolol, Nitroprusiato de sodio Lesion Renal Aguda Fenoldopam ConSulta tu Resumen, Hlash-Card y Videoclase para una Fe mejor Comprension del tema. Practica en tui SorPRO, SoolUrgencias @ Ff i] URGENCIA owe | Urgencia Hipertensiva (chipeeina)|a2 /20 rr RTANTE: anita tw Bestnase, ttt Pear ays y Retroalimenta el tema dentro de tu: ENARM 201“ TRAUMA TORACICO ENARM 20175 * Lesion ocasionada posterior a un traumatismo toracico, se producen alteraciones gasométr favoreciendo la aparicién de hipoxia, hipercapnia y acidosis. o La HIPOXIA es hipovolemia, alteracién en la ventilacién/perfusién y/o alteraciones en la presion intratoracica i o La HIPERCAPNIA (elevacion de la concentracién de diéxido de carbono) es producida como o La ACIDOSIS metabdlica es REVISION PRIMARIA: * El hemotérax masivo * Lesiones del Arbol traqueobronquial (el ATLS 2017 saca a torax inestable de las lesiones que amenazan la vida e introduce a Lesiones Traqueobronquiales) = El neumotorax a tension * El neumotérax abierto. 1. VIA AEREA Y RESPIRACION 2d a. La adecuada permeabilidad de la via aérea e intercambio de aire se para detectar obstrucciones por cuerpos extrafios y/o piezas dentales. b. Para realizar la adecuada el cuello y el t6rax del paciente deberan estar completamente visibles. Se observaré cuidadosamente el movimiento del térax durante las respiraciones, asi como de los espacios intercostales y el rea supraclavicular. c. Es importante enfatizar que presencia de traumatizado con hipoxia. d. Las en caso del paciente : el hemotérax masivo, el térax inestable (el ATLS 2017 saca a torax inestable de las lesiones que amenazan la vida e introduce a Lesiones Traqueobronquiales) , el neumotérax a tensién y el neumotérax abierto.6a e & Trauma Toracico PLATAFORMA ENARM 20176, ak ‘© Se explicara en la siguiente seccién (Circulacién) ya que no sélo compromete el estado ventilatorio del paciente, sino también el hemodinamico, llevandolo hasta un choque hipovolémico. DEFINICION: Lesiones que abarcan la traquea o un bronquio mayor. Agregadas ‘en las Actualizaciones del ATLS 2017 como lesiones que pueden causar la muerte del paciente. DIAGNOSTICO: = CLINICO: Hemoptisis, enfisema subcutaneo, neumotorax a tension con desviacién del mediastino, hemotérax con fuga aérea constante por el tubo de toracotomia. * CONFIRMATORIO: Broncoscop! ‘0 TRATAMIENTO: Quirurgico = a @ ENARM2017, ‘© DEFINICION: Es la salida de aire del pulmén a la cavidad toracica , sin otro medio de escape, colapsando al pulmén del hemitdrax lesionado y desplazando al mediastino hacia el lado contralateral, afectando también la ventilacion en el otro pulmén, asi como el retorno venoso. © DIAGNOSTICO: * CLINICO: dolor toracico, disnea, taquicardia, hipotensién, desviacion contralateral de la traquea, ausencia de ruidos respiratorios en el hemitérax afectado y distension venosa cervical. + El diagnéstico diferencial es con el taponamiento cardiaco (debido a la cantidad de aire en el hemitérax afectado, a la percusion se encuentra un sonido de caracteristicas timpanicas en el neumotérax a tension, a diferencia del taponamiento). © TRATAMIENTO INICIAL : Puncién en el segundo espacio intercostal, en la lin media clavicular del hemitérax afectado. Una vez realizada esta maniobra, el aire atrapado en el hemitérax lesionado tendré una via de salida y el pulmén colapsado se podra expandir. © TRATAMIENTO DEFINITIVO: Sello de Agua (sonda endopleural) en quinto espacio intercostal linea axilar anteriorTrauma Toracico, in cet. o DEFINICION: Es la abertura en la pared toracica por una lesién grande, permitiendo la interaccion entre la presién intratoracica y la atmosférica. Durante cada inspiraci6n, la presion intratoracica se vuelve mas negativa que la atmosférica, favoreciendo la entrada de aire proveniente del exterior. Estos fenémenos culminan en un estado de hipoxia e hipercapnia. o TRATAMIENTO INICIAL : Oclusién de la abertura en la pared toracica mediante un parche, el cual debera mantener un borde no adherido, lo que facilitara la salida del aire aun presente en la cavidad intratoracica, pero no la entrada del aire extratoracico. Si se adhieren todos los bordes del parche, el aire extrapulmonar presente en la cavidad intratoracica no tendra via de salida y la lesion se convertira en un neumotdrax a tension. o TRATAMIENTO DEFINITIVO: Cierre quirurgico definitivo. (\\ © PLATAFORMA ENARM 2017, aN re isrr TET ———————— a, * Trauma Toracico 2. CIRCULACION * El estado hemodinamico del paciente se por medio de la calidad de! pulso, presién sanguinea, presién de pulso, coloracién de piel, temperatura y venas det cuello. « El paciente con trauma toracico es frecuente que evolucione a actividad eléctrica sin puiso debido a taponamiento cardiaco, neumotorax a tension, hipovolemia profunda o rotura cardiaca. | Las dos lesiones circulatorias de mayor letalidad en el Trauma toracico son: HEMOTORAX MASIVO © DEFINICION: Es la acumulacion de sangre mayor a 1 500 mL en Ia cavidad ‘tordcica, en general secundaria a lesiones penetrantes. El paciente desarrollara hipoxia, debido a la dificultad de expansion pulmonar que origina la acumulacion sanguinea en el térax, e hipovolemia, desarrollando posteriormente los datos caracteristicos de choque hipovolémico. co DIAGNOSTICO: = CLINICO: El cuadro clinico es el de un paciente en choque hipovolémico, con ‘ausencia de ruidos respiratorios y matidez a la percusién en el hemitérax afectado (debido a la acumulacién de sangre). o TRATAMIENTO: Restitucién del volumen intravascular perdido y evacuacién de la sangre intratoracica. Lo primero se logra mediante infusién rapida de cristaloides y sangre de tipo especifico. Para lograr la evacuacién de la sangre acumulada, se Coloca un tubo toracico a nivel del pez6n, entre la linea axilar media y la anterior, y al mismo tiempo se realiza una agresiva infusion de liquidos y/o sangre. Existen aparatos de autotransfusi6n, los cuales permiten regresar al torrente circulatorio la sangre evacuada. o INIDICACIONES DE TORACOTOMIA: 1. Evacuaci6n en forma inmediata de mas de 1 500 mL de sangre. 2. Evacuacion por 2 a 4h de 200 mL/h. 3, Lesiones penetrantes de la pared anterior del térax mediales a la linea di pezon. 4. Lesiones penetrantes de la pared posterior mediales al oméplato. * Las Ultimas dos indicaciones son debido a la alta probabilidad de lesién a los grandes vasos. estructuras hiliares y al corazon. z 5 z Traquea Sa J ‘4 I Traquea z SS -_ — = = = R 3 y 3 >1500ml < 1500,, Trauma Toracico ENARM 20179, TAPONAMIENTO CARDIACO - ° N Ss umulaci de sangre en la cavidad pericardica, dificultando el llenado de las cavidades cardiacas, y deteriorando el estado hemodindmico de! Paciente. Generalmente es debida a lesiones penetrantes de torax. © DIAGNOSTICO: . : Triada de Beck (elevacién de la presién venosa se reconoce por distensién de las venas yugulares , disminucién de la presién arterial y los cardiacos de baja intensidad), la presencia del pulso paraddjico (disminucién de la presién sanguinea sistélica de mas de 10 mm Hg durante una inspiracién espontanea), pero mas especificamente mediante el signo de Kussmaul (aumento de la presién venosa durante la inspiracién espontanea). Se debe recordar que el taponamiento cardiaco es una de las causas de actividad eléctrica sin pulso_ : : Ecocardiograma (FAST) de urgencia. o TRATAMIENTO: Pericardiocentesis o una ventana pericardica subxifoidea. En la mayoria de los pacientes, la aspiracién de una pequefia cantidad de sangre los mejorara considerablemente, pero se debe recordar que en todo paciente con una Pericardiocentesis positiva se debera realizar una toracotomia abierta o una esternotomia media para la exploracién del corazén. Adicionalmente se tendra que mantener una abundante hidratacién intravenosa para elevar la presién venosa central y asi mejorar el llenado de las cavidades cardiacas y subsecuentemente el gasto cardiaco. Acumulacion de sangre en pericardio_, lrauma Toracico Revisi6én Secundaria: = Identificacion de Lesiones Letales NO inmediatas Neumotérax simple Hemotérax. Contusién pulmonar. Térax Inestable (El ATLS 2017 deja a térax inestable como una lesion Letal NO inmediata, ingresando lesiones del arbol traqueobronquial como lesion letal Inmediata que amenaza la vida. ) Lesiones cardiacas cerradas. Rotura traumatica de aorta. Lesién traumatica de diafragma Lesiones penetrantes de mediastino SONS Now © DEFINICION: Es Ia entrada de aire al espacio virtual entre la pleura visceral parietal. Este aire colapsara el tejido pulmonar originando un defecto en la relacién Ventilacién/ perfusién, Io que causa las alteraciones de hipoxia e hipercapnia. © DIAGNOSTICO: - Ausencia de ruidos respiratorios en el hemitérax afectado y timpanismo a la percusién. : : El diagnéstico se apoyard (a diferencia del neumotérax a tensién y el neumotérax abierto) mediante una placa de térax de pie, encontrando radiolucidez en 4rea afectada. © TRATAMIENTO: Sello de agua ( sonda endopleural) a nivel del quinto espacio intercostal linea axilar media. El control de la reexpansién pulmonar se realizara mediante radiografias toracicas. Se debera evitar la administracion de presion positiva ventilatoria a estos pacientes, debido al riesgo de aumentar la cantidad de aire en el espacio pleural y originando un neumotérax a tensién. f \ \ y \ x * fel A Tension ‘© DEFINICION: Presencia de sangre en el espacio interpleural_secundario a laceracién pulmonar, rotura de vasos intercostales o de la arteria mamaria interna. trauma penetrante, fractura-luxacién de la columna toracica. (<1500 mi, a diferencia del Hemotérax masivoe que es >1500m! ) © DIAGNOSTICO: : CO: disminucién del murmullo vesicular en hemitérax afectado, matidez a la percusion : : Radiopacidad en hemitorax afectado : Toracocentesi: © TRATAMIENTO: Sonda Endopleural © INDICACIONES PARA TORACOTOMIA: las mismas que en el hemoterax masivo — } SS > Ss ——4 si = ==’ —¥ Ee ne NE TToR. Trauma Toradico no. enanm 20176 ‘© DEFINIGION: Es la lesion del parénquima pulmonar causando un dafo al [pulmén presenciandose edema y hemorragia intraalveolar, es secundario a un traspaso de energia. © DIAGNOSTICO: = RADIOGRAFICO: Infiltrado 0 consolidacién pulmonar, nodulaciones € irregularidades definidas, infiltrado pulmonar difuso. © TRATAMIENTO: Monitorizacion (ya que es comun que Ia insuficiencia respiratoria se desarrolle gradual, en vez de subitamente), revaloracion constante, Oxigeno, Narcéticos (calmar dolor) © CRITERIOS E INTUBACION: Pacientes que posterior a Ia lesién tienen hipoxia ‘significativa (PaO, < 65 mm Hg) y/o comorbilidades (enfermedad pulmonar Obstructiva crénica o insuficiencia renal). El seguimiento se realizara con oximetria de pulso, gasometrias arteriales y contro! electrocardiografico continuo. ‘© DEFINICION: Es la perdida de la continuidad ésea (fractura) de un segmento ai pared torécica dando como resultado alteraciones en la cinética de la ventilac la caja toracica. En el caso que Ia lesion haya sido lo suficientemente intensa como para afectar el parénquima pulmonar (contusion pulmonar). el paciente sufriré una hipoxia aun mayor. © DIAGNOSTICO: = CLINICO: Dolor durante los movimientos respiratorios, a la inspeccién, paciente respira superficialmente y el torax se mueve asimétricamente entre ambos hemitérax. A la palpacién, se corroborara la movilidad anormal de ta caja toracica y se sentiré crepitacion en el area de las costi y/o cartilagos fracturados. + RADOLOGICO: Se observaran las fracturas © TRATAMIENTO INICIAL: Oxigeno humedo, Hidratacién intravenosa y Analgésicos (para contribuir a una mejor cinética ventilatoria de la caja toracica). Si los pacientes continuan hipéxicos a pesar de las medidas antes mencionadas. requeriran intubacién. © TRATAMIENTO DEFINITIVO: Quirargico SO LATAEORMA ENARM 2017,Trauma Toracico RTO. Ee ncipales lesiones ocasionadas por un trauma cardiaco cerrado son: * La contusion del miocardio * Rotura de alguna cavidad cardiaca + Rotura valvular * En algunas ocasiones se produce un infarto de miocardio. lo DIAGNOSTICO: * Historia Clinica * CLINICA: Malestar toracico inespecifico * ELECTROCARDIOGRAFICO: Alteraciones electrocardiograficas (contracciones ventriculares prematuras, taquicardia sinusal inexplicable, fibrilacion auricular, bloqueo de rama) de la conduccién: ¢ Los pacientes con anormalidades de la conduccién deberén ser monitoreados por la alta tasa de muerte subita en éstos * ECOCARDIOGRAFICO:Anormalidades en la movilidad de la pared dafiada visible en el ecocardiograma. o TRATAMIENTO: Valorar las prioridades de vida, Adecuada ventilacion perfusién. © Gomi ticos (en general ‘son eventos con aceleracién y desaceleracién significativas). Por lo regular la muerte es instantanea, a excepcién de los pacientes con hematomas contenidos en el mediastino. DIAGNOSTICO: * HISTORIA CLINICA IRADIOCOS Signos radiograficos sugestivos de rotura aérti Diseccion adrtica, a) Ensanchamiento de mediastino b) Obliteracién del boton adrtico c) Desviacién de la traquea hacia el lado derecho 4) Oscurecimiento de la ventana aortopulmonar e) Depresién del bronquio principal izquierdo soeleneta f) Desviacién del esdfago a la derecha g) Presencia de sombra apical pleural (gorra apical) Segoe h) Hemotérax izquierdo iaatena i) Fractura de la primera o segunda costilla o del ‘oméplato j) Ensanchamiento de la franja paratraqueal k) Ensanchamiento de las interfases paravertebrales = Angiografia o Eco Transesofagico ® Estandar Oro: Tac con contraste Tratamiento: Quirurgico"Trauma Toracico PLATAFORMA ENARM 20179 __ o Comun en traumatismos cerrados, debido a los desgarramientos que se producen, llevando a la hethiaciénde alguna o algunas \Visceras abdominales. Las lesiones penetrantes sdlo originan pequefios orificios, que requieren mucho mas tiempo para producir una herniaci6n. © En caso de sospecha se debera introducir una sonda nasogastrica y observar su trayecto. Otros estudios necesarios podrian ser aquellos que utilizan medio de contraste en el tracto gastrointestinal superior, toracoscopia o por el hallazgo de liquido de lavado peritoneal presente en un tubo de toracotomia. Las roturas diafragmaticas del lado derecho son cubiertas por el higado y rara vez se diagnostican. o TRATAMIENTO :Reparacion quirargica. o Estructuras dafiadas frecuentemente: corazon, los grandes vasos, el arbol traqueobronquial o el eséfago. co Lesiones resultantes mas frecuentes: hemorragia toracica, el neumotérax a tensién y el taponamiento cardiaco. En algunos pacientes, la médula espinal toracica también puede lesionarse, por lo que sera necesaria una revisién neurolégica completa. © Las indicaciones de toracotomia son las mismas anteriormente descrita ‘o Enel caso de los pacientes que a pesar de tener una lesion penetrante de mediastino se encuentran hemodinamicamente estables, deberan evaluarse para excluir una lesion potencialmente letal. Las formas de[XEINETAM& de estos pacientes es mediante angiografia para inspeccién de los grandes vasos; esofagograma con material de contraste hidrosoluble o esofagoscopia; broncoscopia; tomografia o ultrasonido. Bii ; ,, Frauma Toracico 5) 4 ear 20179. jones penetrantes de térax, sin pulso pero con actividad * El masaje cardiaco cerrado se indica en pacientes con | eléctrica cardiaca. En estos pacientes se deberd mantener una abundante reposicién de volumen, ya que el paciente hipovolémico no responder a estas maniobras. * Los pacientes con trauma cerrado, sin pulso y con actividad eléctrica cardiaca no son candidatos para una toracotomia de urgencia. * Las fracturas de estas estructuras pueden modificar la dinamica de respiracién, aumentando entonces el riesgo de atelectasia y neumonias. * DIAGNOSTICO PROBABLE : Dolor localizado a la palpacién y crepitacion, acompafiado de deformidades visibles o ncia de estas lesion palpabl * DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO: Radiografia de térax, no sélo para corroborar la pr para encontrar otras asocladas. = TRATAMIENTO: Analgesia (bloqueo intercostal, anestesia epidural o analgésicos sistémicos) para evitar la distorsién de la dinamica ventilatoria. Se contraindica la colocacién de tela adhesiva, cinturones costales 0 fijaciones externas. © Costillas superiores y Escapula * Este grupo de costillas corresponde a las primeras tres. Al encontrarse protegidas por los huesos de las ‘extremidades superiores (escépula, himero y clavicula), asi como los misculos de dicha zona, se encuentran altamente protegidas ante cualquier traumatismo. Cuando estas costillas, o las estructuras protectoras, sufren fractura, esto se traduce en una lesién de gran magnitud, con lesiones probables en cabeza, columna cervical, médula espinal, pulmones y grandes vasos. * En el caso de la escdpula, ai igual que el esternén, su fractura aumenta el riesgo de una contusién pulmonar y lesiones cardiacas. © Costillas Medias e Inferiores * Este grupo abarca de la cuarta a la novena costilla y su fractura no es infrecuente. El problema con estas fracturas es la proyeccién de los extremos divididos hacia el trax, con el subsecuente riesgo de neumotérax. menos que el impacto sea de una En nifios, las costillas son altamente flexibles y raramente son fracturada: gran fuerza, lo que implicaria transferencia de fuerza hacia otras partes del cuerpo. * En el caso de fractura de la décima a doceava costilla siempre deben sospecharse lesiones del higado o del bazo, por lo que deberan acompafiarse de una culdadosa exploracién abdominal. PLATAFORMA ENARM 2017,INCMNSZ Orgeny i e Taponamiento Cardiaco Resulta de un trauma cardiaco penetrante, se acumula sangre en el espacio pericardico y ocasiona un efecto restrictivo en las cavidades derechas, esto disminuye el llenado cardiaco y el volumen de eyeccién Y Diagnostico Hipotensién Ruidos cardiacos apagados Ingurgitacién yugular Ecocardiograma (FAST) Inicial: Pericardiocentesis aie etal vo ; A A . cuELaL Elecci6n: Pericardiotomia por Toracotomia o Esternotomia a ore Pee eed Peer Penatenny creer [del ienado de ber cncheiy ® Eo eae Bete) be We) dela AD ouamareratteterse mejor ‘tema enfocn jotronlimensin ol toma dentro += wwwplataformaenarm.compresenta como consecuencia del efecto mecdnico provocado por un agente fisico externo, que puede originar un deterioro funcional del contenido craneal & “TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO ou oyscnsvaorg : Lesion Directa de las estructuras craneales, encefalicas 0 meningeas que se A é = n TCE « Lograr una adecuada oxigenacién y presién de perfusién cerebral para mejorar el pronéstico de estos pacientes. Es también importante evaluar la necesidad de realizar una tomografia computada, con la finalidad de evaluar la presencia de lesiones hemorragicas o de otro tipo, que puedan poner en riesgo la vida del paciente en caso de no corregirse inmediatamente. * Valor normal de Presién intracraneana : 10mmHg 0 Si se eleva esta presion por un TCE se alteraré la funcién cerebral y el pronéstico del paciente empeorara. o Mientras mas elevada sea la presién cerebral, fnenor sera la perfusién cerebral. © Al ser la cavidad intracraneal un espacio cerrado no expandible, el volumen de su contenido debe permanecer constante. * Gracias al fenémeno conocido como autorregulacién, a pesar de que la presién arterial sea tan baja como 50 mm Hg, 0 tan alta como 160 mm Hg, el flujo sanguineo se mantendré a niveles casi constantes. Sin embargo, si la presién arterial es menor a 50 mm Hg, el flujo sanguineo decaeré considerablemente; de la misma forma, por presiones arteriales por arriba de 160 mm Hg aumentard en exceso el flujo sanguineo cerebral. Este fendmeno se encuentra alterado en pacientes con trauma craneoenceféllico, por lo que la presién arterial deber ser adecuadamente controlada. La presion de perfusién cerebral se define como la diferencia entre la presién arterial y la intracraneana. * Presion de perfusion cerebral = _presién arterial media - presién intracraneal * Normal : 80 — 100 Bajo : <80 : La disminucién de la Presién de Perfusién Cerebral ocasionara Isquemia. Esta es la raz6n por la que en caso de presién intracraneal elevada se deberd reducir ésta para mantener una adecuada perfusién cerebral, o de lo contrario se debera mantener la presién arterial en niveles normales. PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC)Frawccea en Neurologia @ Giese ke teen ae Alta velocidad (colisién vehicular) = Orrin pena co | Moderado_| Glasgo Lineales / estrelladas Deprimida / no deprimid; Fracturas | Conosindi Con o sin pardlisis del nervio Vil Intracerebrales $ i ii Contusiones miltip @\Viri-Resumene ,, Traumatismo Craneo-Encefalico 1-25. csw20r., Hemorragia intraventricular Mal pronéstico traumatica Se asocia con hematomas intracerebrales. Tratamiento: Ventriculostomia con colocacion de drenaje de liquido cefalorraquideo. La conciencia se mantiene y generalmente no ocurre amnesia, sin embargo, existe un leve grado Concusién cerebral clasica ‘A diferencia de la concusi6n leve, en esta lesion, si existe pérdida de la conciencia (transitoria —menos de 6 h— y reversible) y un grado leve de amnesia postraumatica. Aunque las secuelas no ae son comunes, algunos pacientes pueden sufrir PLATAFORMA deficiencias neurolégicas prolongadas, entre éstas ENARM 2017, se encuentra el sindrome posconcusional (alteraciones de la memoria, mareo, nausea, anosmia y depresién). Lesién axonal difusa Es la presencia de un coma postraumatico prolongado (no se debe a un efecto de masaoa lesion isquémica). Los sobrevivientes sufren deterioro de la funcion cerebral, principalmente del sistema autonémico. FRACTURAS DE CRANEO ¢ Realizar TAC en TCE moderado o Severo para descartar lesiones. El hematoma Subdural se sospecha en un paciente que pierde la concie! signos de focalizacién posterior a un traumatismo. ¢ Datos clinicos de Fractura cran * BASE ANTERIOR: Equimosis periorbitaria (ojos de mapache) Rinorraquia o BASE MEDIA: Equimosis retroauricular “Signo de battle", Otorraquia o BASE POSTERIOR: Cuadro clinico no definido, se visualiza por TAC « Para evaluarias adecuadamente se solicitaré una tomografia computada con ventana para hueso. «Las fracturas con fragmentos de hueso deprimido necesitaran reparacion quirirgica. + Es importante evaluar las fracturas craneales, ya que son marcadores de intensidad y ‘sugieren lesi6n intracraneal® |, Traumatismo Craneo-Encefalico 6.10 ewan 201%, Escala de Coma de Glasgow Abertura ocular Respuesta motorat Respuesta verbal Garacteristica Puntaje Caracteristica © Puntaje Caracteristica Puntaje * Espontanea 4 + Obedece 6 + Orientada 5 Ordenes * Alestimulo 3 + Localiza el dolor § * Confusion 4 verbal + Al dolor 2 + Retira al dolor 4 +Palabras inapropladas 3 + Ninguna 1 + Flexion anormal? 3 + Sonidos 2 incomprensibles * Extension? 2 + Ninguna 1 MANEJO - TRATAMIENTO * Ninguna 1 eve (Glasg * Frecuencia de presentacion: 80 % EXCLUSION DE LA TAC « Se va a excluir la TAC en los pacientes asintomaticos, completamente despiertos y alertas. © Si se excluye la TAC se indicara la observacién intrahospitalaria por 12 a 24h. Posteriormente, si no han ocutrido cambios en el estado de conciencia, el paciente podré ser egresado bajo vigilancia estrecha de un acompajiante confiable por las siguientes 12h y regresar al hospital en caso de un evento adverso. Si el paciente no puede ser vigilado extrahospitalariamente, se hospitalizaré por algunas horas mas y se realizaran evaluaciones neurolégicas frecuentes. INDICACION DE TAC © Se indica la TAC en aquellos con historia de pérdida transitoria de la conciencia, amnesia © dolor de cabeza intenso. En la mayorla de estos pacientes la tomografia computada sera normal y, podrén ser egresados a las 12 h con vigilancia estricta de un acompafiante. * Situaciones que ameritan ingreso hospitalario y evaluacién neurolégica continua en un TCE leve. + No se encuentra tomégrafo disponible * Anormalidades en la tomografia yr = Trauma penetrante de craneo . + Historia de pérdida de la conciencia § PLATAFORMA = Deterioro del estado de conciencia ‘+ Cefalea de moderada o mayor intensidad + Intoxicacién por drogas 0 alcohol * Fractura de craneo * Rinorraquia u otorraquia = No hay vigilante confiable extrahospitalario + Incapacidad para regresar con prontitud + Amnesia ENARM 2017, Medida General: Radiografias de columna Cervical jico Indicado: Paracetamol,, Traumatismo Craneo-Encefalico poanany, C (Estado Hemodinamico) + EL manejo de pacientes con trauma craneoenceflico © hipotensién agregada se enfoca en la sustitucion inmediata de volumen y la busqueda del sitio de hemorragia. Se utilizara Ringer lactato (Hartman) en estos pacientes y se monitorearan cuidadosamente los niveles séricos de sodio. * Siel paciente se encuentra hipotenso, la causa més probable sera una hemorragia relacionada con el traumatismo (lesiones de cuero cabelludo, maxilofaciales, tejidos blandos o fracturas expuestas), a pesar de que algunas veces el origen de ésta es menos| evidente (hemorragia intra 0 retroperitoneal, hemotérax, hematoma pélvico, rotura de aorta). En los nifios, puede acumularse una gran cantidad de sangre en el espacio subgaleal o extradural, llevando a un choque + Cuando se sospecha hemorragia intraabdominal o no hay una fuente hemorragica evidente habré que evaluar la prioridad entre la tomografia de craneo y el lavado peritoneal o el ultrasonido abdominal diagnéstico. Si a pesar de la reposicién de volumen, el paciente no muestra mejoria o la presién sistélica no es mayor a 100 mm Hg, se realizaré primero la evaluacién abdominal (lavado peritoneal o ultrasonido abdominal). Por otro lado, si el paciente mejora levemente con la infusién intravenosa de volumen o su presién sistdlica supera los 100 mm Hg, se realizara una tomografia de craneo y abdomen. EVALUACION NEUROLOGICA * Después de estabilizar hemodinamicamente al paciente y antes de sedario, se realizara la evaluacién neurolégica. Los dos puntos mas importantes a realizar son la escala de coma de Glasgow y la respuesta pupilar a la luz. * En cuanto a la evaluacién pupilar, probablemente el signo de mayor importancia es la dilatacién pupilar unilateral seguida de ptosis y desviacién de los ojos “hacia y hacia afuera”. Este hallazgo traduce herniacién del Iébulo temporal. Compre 6a par oo heres MEDICAMENTOS |Anticonvulsivantes * Fase Aguda: Fenitoina o Fosfenitoina * 1 semana después del TCE: Fenitoina (disminuye la frecuencia de aparicién de convulsiones tempranas y probablemente la epilepsia postraumatica. * Otros anticonvulsivantes que pueden afiadirse en caso de crisis prolongadas son: diazepam y el lorazepam. Manitot * Tiene utilidad en pacientes con elevacién de la presién intracraneana. Al tener efecto diurético, deberd evitarse en hipotensos. Se scrinleva ri bolO Gs 1 OK, principalmente en pacientes comatosos con datos de herniacién del lobulo temporal o de otro tipo de aumento de la presién intracraneal. Furosemida * Al igual que el manitol, se utiliza en pacientes con hipertensién intracraneana. dosis es de 0.3 a 0.5 mg/kg. ees TRAUMA ABDOMINAL PLATAF ab DRI ENARM 20175 _ = El abdomen esta parcialmente cubierto por el torax inferior * Se divide en: Limitado por una Tinea que cruza los pezones. Abdomen anterior | (limite superior), los ligamentos inguinales y 3 ~— sinfisis del pubis (limite inferior) y las lineas e axilares anteriores (limite lateral). Flanco Elfianco se encuentra entre las lineas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio intercostal hasta la cresta iliaca @| Espaida La espalda se localiza por detras de las lineas axilares posteriores, desde la punta de la escapula hasta las crestas iliacas. ° = Se compone de 3 regiones: Abdomen superior | diafragma, higado, Cavidad peritoneal bazo, estomago y colon ! transverso ‘Abdomen inferior _| intestino delgado y colon sigmoides Cavidad pélvica La cavidad pélvica es la parte baja del espacio retroperitoneal y contiene al recto, vejiga, vasos iliacos y genitales internos (en fa mujer). Espacio En el espacio retroperitoneal se encuentran retroperitoneal la aorta abdominal, vena cava, la mayor parte A de duodeno, pancreas, rifiones, uréteres, segmentos de colon ascendente y descendente. Las lesiones del espacio retroperitoneal no son detectadas con el Javado peritoneal. PLATAFORMA, Midsagittal ENARM 2017, plane EPIPLON/OMENTO MAYOR Colon sigmoideo PERITONEO PARIETAL Utero a PERITONEO VISCERAL Vejiga CAVIDAD PERITONEAL RectoSTauma Abdominal = TRAUMA CERRADO. © El trauma cerrado causa lesion de las visceras abdominales por compresién, aplastamiento, desgarramiento (mala colocacién del cinturén de seguridad), desaceleracién (movimiento diferencial entre las partes fijas y no fijas del cuerpo). © Los érganos que se afectan con mayor frecuencia son: * #1.-BAZO (60%) © #2.-HIGADO (40%) PLATAFORMA ENARM 20179__ * TRAUMA PENETRANTE o Las heridas por arma blanca (apufialamiento) « #1.-HIGADO (50%) © #2.-INTESTINO DELGADO (30%) #3-DIAFRAGMA (20%) por proyectil de arma de fuego lesionan e #1.-INTESTINO DELGADO (50%) ~COLON (30 %) -HIGADO Y VASOS (20 %) = Historia © Debe incluir toda la informacién relacionada con el traumatismo * Si fue choque automovilistico, Lugar, velocidad, zona de impacto, si se usaba 0 no cinturén de seguridad, si hubo activacién de las bolsas de aire y la posicién del paciente en el vehiculo. * En caso de que el trauma abdominal sea penetrante, se debe conocer el tipo de arma, numero de pufialadas o disparos, distancia desde la cual se hizo el disparo, ya que en el caso de las heridas por arma de fuego las lesiones disminuyen en importancia si el disparo se realizé a mas de dos metros de distancia. = En caso de que el paciente pueda colaborar en el interrogatorio, hay que investigar la intensidad y localizacién del dolor abdominal. = EXPLORACION FISICA © La inspeccién debe realizarse con el paciente totalmente desnudo, se eval abdomen anterior, flanco y espalda en busca de heridas y cuerpos extrafios. * Se ausculta el peristaltismo abdominal, puede estar ausente en caso de sangre o contenido gastrointestinal en peritoneo o en lesiones de costillas, columna o pelvis, por lo que la ausencia de ruidos intestinales no necesariamente indica Patologia abdominal. * Se percute con el fin de evidenciar signos de peritonitis o detectar una matidez difusa que indicaria hemoperitoneo. * En la palpacién se busca el signo de rebote, que generalmente indica peritonitis. * La evaluacién de las heridas penetrantes la debe realizar un cirujano ‘experimentado bajo condiciones estériles y anestesia local con el fin de determinar si se ha penetrado la cavidad peritoneal « Se debe evaluar la estabilidad pélvica mediante la compresién manual de las espinas iliacas anterosuperiores 0 crestas iliacas, en caso de detectar un movimiento anormal o dolor é6seo se debe sospechar una fractura pélvica. * En caso de observar sangre en meato urinario, equimosis o hematomas en periné, pensar en desgarro uretral.Trauma Abdominal aL PLATAFORMA ENARM 20175 * SONDAS o Se inserta una onda nasogastrica con el fin de descomprimir el estémago antes de realizar un lavado peritoneal diagndstico o disminuir el riesgo de broncoaspiracién. Si existen fracturas faciales o se sospecha de una de la base del craneo, la sonda gastrica se debe introducir por la boca, con el fin de evitar el paso de ésta hacia el cerebro a través de la lamina cribiforme. o La sonda urinaria se coloca para descomprimir la vejiga y evitar retencion de yp orina antes de realizar un lavado peritoneal diagnéstico o para cuantificar el gasto urinario, La fractura pélvica inestable, sangre en el meato urinario, hematoma escrotal, equimosis perineal —— $$$ $e obligan a realizar una uretrografia retrograda con el objetivo de descartar una lesién uretral; en caso de que ésta se sospeche fuertemente o sea confirmada, se debe insertar un catéter vesical por via suprapubica. ‘La palpacion de prostata ya no esta Recomendada en el escenario de Lesion uretral(ATLS 2017) * LABORATORIO o La muestra de sangre se utiliza para determinar el grupo y Rh, se cruza en caso de que el paciente vaya a ser transfundido, el nivel aumentado de amilasa nos puede indicar perforacién o infarto intestinal o enfermedad de glandulas salivales; se miden niveles de alcohol y gonadotropina coriénica humana para descartar embarazo. En la muestra de orina se debe solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo, en caso de que eso no haya sido realizado en la muestra de sangre. * GABINETE o La radiografia lateral de columna cervical, anteroposterior de térax y pelvis son las radiografias iniciales en todo paciente con trauma cerrado multisistémico. La radiografia abdominal de pie y en decubito puede detectar aire extraluminal en retroperitoneo o aire libre subdiaftagmatico, indicaciones de laparotomia inmediata. En caso de que la radiografia abdominal de pie no pueda llevarse a cabo, se realiza una en decubito lateral. o La uretrografia se debe realizar antes de colocar una sonda urinaria cuando se sospecha una lesion uretral. La cistografia se utiliza en caso de sospecha de rotura vesical, en la urografia excretora normal los célices renales se observan en una radiografia simple de abdomen a los 2 min de la inyeccién del medio de contraste. La ausencia de funcién renal unilateral indica ausencia renal, trombosis 0 avulsi6n de la arteria renal o destruccién masiva del parénquima renal. Couns gS ENARM 2017,EEE EE —____£_£_<_<_____ Trauma Abdominal = ESTUDIOS DIAGNOSTICOS ESPECIALES * LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO — ¢ El lavado peritoneal diagndéstico tiene una . $e realiza en pacientes con trauma cerrado y con Inestabilidad hemodinémica, si cumplen cualesquiera de las_ siguientes condiciones ENARM 20179, * Alteracién en el estado de conciencia (trauma craneoencefalico, intoxicacién alcohélica o consumo de drogas) * Alteracion en la sensibilidad (trauma de médula espinal) + Lesion de estructuras adyacentes (costillas bajas, pelvis o columna lumbar) + Exploracién fisica dudos: * Anticipacién de una pérdida prolongada del contacto clinico con el paciente * También se indica en pacientes estables hemodinamicamente pero que presentan las condiciones anteriores o cuando no se cuenta con ultrasonido o tomografia computada. © Existen . el cerrado o percutaneo y el abierto. En el Percutaneo el catéter se introduce puncionando la pared abdominal en la linea media a 2 ‘© 3 cm por debajo de la cicatriz umbilical y en el abierto se diseca la pared abdominal por pianos. ola ‘través del catéter de lavado peritoneal indica perforacién y son indicaciones de laparotomia inmediata. En caso de no aspirar sangre ni contenido gastrointestinal, se realiza el lavado con 1 L de solucion de Ringer lactato tibio. Se favorece una adecuada mezcla entre el contenido peritoneal y el liquido de lavado mediante la compresi6n del abdomen, posteriormente se extrae el liquido de lavado y se envia al laboratorio para su andlisis. son indicaciones de laparotomia inmediata. © La indicacién de laparotomia es la unica contraindicacién absoluta de lavado peritoneal diagnéstico; las operaciones abdominales previas, obesidad moérbida, cirrosis y coagulopatias se consideran contraindicaciones relativas. Es importante tener en cuenta que este método no detecta lesiones en diafragma o retroperitoneo. + ULTRASONIDO DIAGNOSTICO ( Es un método : tiene una ; tiene las mismas indicaciones que el lavado Peritoneal diagnéstico. Entre sus desventajas se encuentran la pobre deteccion de lesiones en diafragma, intestino y pancreas y la poca utilidad que tiene en presencia de obesidad, aire subcutdneo o intestinal y operaciones abdominales previas. = TOMOGRAFIA COMPUTADA Entre sus se encuentra el . las cuales son dificiles de diagnosticar mediante la exploracién fisica 0 el lavado peritoneal diagnéstico. No puede utilizarse en pacientes inestables hemodinamicamente. ya que consume demasiado tiempo. No detecta algunas lesiones de diafragma, tracto gastrointestinal y pancreas. = LAPARATOMIA La laparotomia esta indicada ante ciertas condiciones basadas en la evaluacién abdominal o en los estudios radiolégicos. + Indicaciones basadas en la evaluacién abdominal Ee TT ea Teeth ae a ena a Ce ee ay ore aE eee tr EUR eR eee Sear Relea eee Re ene tet Rte ter ee een ak eM ea ae eaten nent Son Pee my ee ean aka ECan ia SR seem Cre Ct) Peart Cee aoa Sees wee Seta eet oe Rei) OR ete net ae Recta es Pee‘Tu ENARM. a la Primera! Urgencias €3 "Fetawor rauma Lesion grave en el abdomen causada por golpes (Trauma cerrado) o por her (arma blanca o arma de fuego) ee x ) 2. Higado IV uxana-Cinturén de seguridad | 3. Intestino delgado jie) e@ (apufialamiento) 2. Intestino delgado ¥ 3. Diafragma x 7 (Bala) Fr 1. Colon 2. Higado Consulta tu Resumen, Mini-Resumen y Videoclase una ) mejor Comprension del tema. Practica en far Smctodor 14 FlashPLATAFORMA ENARM 20176 _ (tte La quemadura es a PEAS eMC Meee em eee mee emer eet caracteristica es la desnaturalizacién proteica, destruccién celular y abolicin de su metab ORCS ICICI Estas lesiones tienen extensién y profundidad variable, generan cambios locales y, en algunos casos, sindrome de respuesta inflamatoria sistémica. QO FUEGO DIRECTO QO LIQUIDOS CALIENTES QO ESCALDADURAS QO ELECTRICAS QO QUIMICAS Q RADIACION Aree Se sigue el mismo protocolo que en los Pacientes Traumatizados ¢ PLATAFORIMA Via aérea Permeable y Segura ENARM 2017, Ventilacisn Adecuada aaa poyo circulatorio En caso de que este alterado alguno se Aborda en Orden 1.-A, 2.-B, 3.-Cg QUEMADURAS oy ia ENARM 20175 Sree (Retirar toca la ropa al paciente, en especial la de material sintetico, ya que estas telas se derriten y forman un residuo plastico que sigue quemando, ef cual debe ser cepillado de la herida. : A continuacién se realiza un lavade copioso de las zonas afectadas con agua. NO se deben romper as ampolias ni aplicar antisépticos, la aplicacion de compresas frias puede causar hipotermi : Se debe conocer come y cuando ocurrié la quemadura, ‘que padece el paciente y los farmacos que esté recibiendo. + Adultos : Regia de los NUEVES + NifOS: Figura de Lund y Browder (aproximadamente a los 15 afios se alcanzan las proporciones adultas ) * La palma de la mano del paciente representa aproximadamente 1% de su superficie ‘Corporal total, este método se utiliza sobre todo en quemaduras irregulares. + Las quemaduras de primer grado no se incluyen al evalu: extensién de ta ‘quemadura, a menos que representen mas de 25% de la superficie corporal total. e 3 GRAD + Afectan a la epidermis = Eritema que palidece a la presién = Dolor Curan en dos a cinco dias = No dejan cicatriz = EJEMPLO :Quemadura solar Se dividen en Superficiales y Superficiales: * Afectan a la mitad exterior de la dermis (dermis papilar) * Tienen una apariencia roja o moteada + La superficie es hameda y exudativa = Presentan ampollas * Palidecen a ia presion * Presentan hipersensi * Curan en dos semanas * Sin dejar cicatriz importante. = Profundas: * Afectan a la mitad inferior de la dermis (dermis reticular)} + No presentan ampollas * No palidecen a la presion + No producen dolor (dficiles de diferenciar de las de 3er grad + Curan en varias semanas. * Dejan cicatrices importentes. Tercer « lan todas las capas de la piel, terminaciones nerviosas y en ocasiones también afectan al tejido celular subcutaneo- + Tienen un color oscuro y apariencia de cuero = Superficie seca e indolora = Su curacién es muy lenta + Dejan cicatrices importantes dad dolorosa a las corrientes de aire| ¥ PLATAFORMA @ ENARM 2017,' QUEMADURAS LESION POR INHALACI PLATAFORMA ENARM 20176, La via aérea supraglética es muy susceptible de obstruirse, pero los signos de obstruccién pueden no ser evidentes de inmediato, generalmente se presentan después de 24 h, hay ciertas condiciones que sugieren lesién por inhalacién y por lo tanto, mayor riesgo de obstruccién posterior. Estos pacientes deben ser ingresados y evaluados con una radiografia de torax, gasometria arterial y medicién de niveles de carboxihemoglobina. El estridor es una indicacién de intubacién endotraqueal inmediata. * La Esofagoscopla esta indicada en caso de quemadura de Boca por inalacién, si esta edematizada nd ntubaciGn = + Quemaduras faciales + Quemaduras de cejas y vibrisas nasales + Depésitos carbonaceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe + Esputo carbondceo + Historia de confusién mental y/o encierro en un lugar en llamas + Explosién con quemaduras en cabeza y torso les de carboxihemoglobina mayores de 10% INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO. ‘Como se Hace el R: Historia Clinica + Medicién de Carboxihemoglobi * El monéxido de carbono tiene mayor afinidad que"el oxigeno por la hemoglobina, por lo que en Ia intoxicacién por monéxido de ci (6 la curva de disociacién de la oxihemoglobina se desvia hacia la izquierda. Cual es el Tifatanmients? {0 flujo con mascarilla de una via no reci Peet RC Oar aey Nivel de carboxihemoglobina —_Manifestaciones < 20% Asintomatico 20 a 30% Cefalea y nausea 30 a 40% Confusién mental & oe 40 260% Coma ENARM 2017, > 60% Muerte3 QUEMADURAS 5 accep ENARM 20170. Une quamadura de segundo y tercer grados mayor a 20% de la superficie corporal total necesita reposicion de volumen e ingreso al hospital. Se debe establecer una linea intravenosa con un catéter de grueso calibre, el cual debe ser colocado en una vena periférica grande. Se recomienda aunque estén quemadas, Gebido a la alta incidencia de flebitis y flebitis septica en las venas safenas. a * La solucién recomendada es el Ringer lactato aférmula de Parkland se utiliza para calcular los requerimientos hidricos iniciales, tanto en nifios como adultos: 50% se administrara las primeras 8 h y el 50% restante en las 16h siguientes * La formula de Parkland modificada acorde al ATLS 2017 es: © ADULTOS : 2 mL ~ peso corporal en kilogramos * el porcentaje de quemaduras de segundo y tercer grados » © NINOS: 3 ML peso corporal en kilogramos ~ el porcentaje de quemaduras de segundo y tercer grados La diuresis es el indicador mas util para evaluar la sustitucién de liquidos o ADULTOS : 50 mun o NINOS 22afos : 1 mL/kg/n o NINOS < 2afios : 2 mUkg/h = PLATAFORMA ENARM 2017, Figura de Lund Browder Wines @Q ae El dolor se controla con dosis pequefias y frecuentes de narcéticos por via intravenosa, jendan los sedantes porque pueden enmascarar los signos de hipoxia o hipovolemia. Los antibidticos profildcticos no estan indicados, deben ser reservados Para el tratamiento de la infeccién establecida Se debe colocar una sonda nasogéstrica para vaciar el estomago y disminuir el riesgo de aspiracién; esté especialmente indicada en los pacientes con mas de 20% de superficie corporal quemada. Los antiacides y antagonistas de los receptores H; se utilizan con el fin de prevenir las lcoras de estrés (tlceras de Curing). La sonda de Foley se coloca para cuantificar ta iuresis.J QUEMADURAS 50000 Quemaduras circunferenciales toracicas y de las extremidades = Evaluar el estado de la circulacién distal, buscando cianosis, retardo en el llenado capilar, parestesias o dolor tisular profundo, en caso de que exista compromiso importante de la circulacion se realiza una escarotomia a lo largo de la cara lateral y/o medial de la extremidad afectada. « Se pueden manifestar con insuficiencia respiratoria, en estos casos se realiza una incisién bilateral al nivel de la linea media axilar. Las escarotomias se realizan sin anestesia, ya que la escara se encuentra en quemaduras de tercer grado, generalmente no son necesarias en las primeras 6 h, por lo que se puede realizar la interconsulta con el cirujano. « La gravedad de las quemaduras quimicas depende de la duracién del contacto, la concentracion del quimico y la cantidad del agente. Se debe eliminar la sustancia agresora lavando con grandes cantidades de agua durante 20 a 30 min. Si en la herida hay polvo seco, éste debe ser removido con un cepillo antes de la irrigacién, ya que la reaccién del polvo con el agua puede producir calor y dafiar mas el tejido. = Las quemaduras quimicas pueden ser Las quemaduras por alcalis son mas graves que las producidas por acidos p primeros penetran mas profundamente en los tejidos. « Las quemaduras eléctricas se producen por una fuente de energia eléctrica que hace contacto con el cuerpo, el cual sirve de conductor y el calor que se produce genera lesion tisular. La piel se observa practicamente normal, pero en general coexiste con necrosis tisular, la liberacién de mioglobina Estos pacientes requieren monitoreo electrocardiografico, ya que este tipo de quemaduras se asocian con frecuencia a arritmias. Se les coloca también una sonda de Foley, si la orina es oscura, se inicia el tratamiento de la mioglobinuria, aun sin confirmacién por laboratorio. En estos casos se administra la cantidad de liquidos suficientes para producir un gasto urinario de 100 mL/h y se administra manitol, el bicarbonato de sodio alcaliniza la orina y aumenta la solubilidad de la mioglobina en la orina,HIPOTERMIA DEFINICION: La hipotermia se define como la temperatura corporal central clasifica en tres grados Se debe Determinar la temperatura corporal Central para un aclocuada diagnéstico, susan Termometros especiales generalmonts esofagicns Edades'con mayor Riesgo a Hipotermia “5 Ancianos : por la disminucién de la ‘capacidad para producir calor _o Nifios: Por la menor masa muscular y la Fein twenties eanpciel Saeed © Traumatizados : En los pacientes {raumatizados se considera hipotermia a Una temperatura central menor de 36 °C @ nipotermia intensa cuando esta por debajo de 32 °C. pirator minuidas A lo irritabilidad cardiaca TRATAMIENTO: mperat ae res a 28 ‘© pueden producir fit ic sntricular y las me sioverel pacienta del side iro feomplozar aus, ee raid eign Pen ob amiootenite : Se serie a On Guar caliente, utilizar y 7 ies a aeaecnENaT Realizar Las drogas cardiacas y la desfibrilacién son inefectivas cuando el paciente presenta acidosis, hipoxia e hipotermia, por lo que deben utilizarse cuando el paciente ha sido recalentado y tiene temperaturas = 28 C. El es el Unico agente efectivo en presencia de hipotermia. Los pacientes con hipotermia y paro cardiorrespiratorio 0 muerte no deben ser declarados muertos hasta que hayan sido recalentados.ibe 9 Lesiones por expocision al Frio PLATAFORMA ENARM 20179)_ Se caracteriza por la formacion de cristales de hielo intracelulares, oclusién vascular y anoxia. La humedad y el viento aumentan el dafio producido por la congelacion. Algunos autores clasifican las lesiones por congelacién en superficiales y profundas las primeras afectan piel y tejido celular subcutaneo superficial; y, las segundas tejido celular subcutaneo profundo, musculo y hueso, pero por lo general se utiliza la clasificacién en cuatro grados Clasificacién de las lesiones por congelacion Primer grado —_ Hiperemia y edema Segundo Hiperemia, edema, vesiculas y ~ grado necrosis cutanea de espesor parcial PLATAFORMA ENARM 2017, Tercer grado Hemorragia, vesiculas y necrosis cutanea de espesor completo Cuarto grado Necrosis cutanea de espesor completo que incluye ademas al musculo y hueso (gangrena) La zona afectada se encuentra palida, dura, fria y anestesiada. Se debe realizar un MMe on ME Mer MMe MeN nok CU We) imi! se recomienda elevar la extremidad para disminuir el edema y la administracion de MPENMCe nice Renin en caso de estar indicados. La lesion irreversible es menor en el tejido celular subcutaneo que en Ia piel, por lo que la amputacion se debe posponer algunas semanas.