CAPÍTULO
Penfigoide 40
Sinonimia
Penfigoide ampollar, penfigoide buloso.
Definición
Enfermedad inflamatoria, autoinmunitaria, caracterizada
por ampollas grandes y tensas, y por lesiones urticariales.
Predomina en ancianos y afecta el tronco y extremidades, y
rara vez cabeza, cuello y mucosas; no deja cicatrices atrófi-
cas. La evolución es crónica, por brotes. Hay una ampolla
subepidérmica con eosinófilos, y se detectan IgG y C3 en la
zona de la membrana basal. Los anticuerpos se dirigen con-
tra antígenos que están en el hemidesmosoma que une el
queratinocito a la membrana basal.
Datos epidemiológicos
No hay predilección por raza o sexo, se estiman 7 a 14 casos
por millón de personas, y del penfigoide cicatrizal, un ca-
so por millón. Predomina en mayores de 60 años de edad,
pero puede observarse en adultos relativamente jóvenes e
incluso en niños; la mortalidad es baja. En Escocia la inci-
dencia es muy alta en mayores de 85 años.
Etiopatogenia
Es un padecimiento autoinmunitario. El análisis inmuno-
genético de pacientes con penfigoide ha identificado un
incremento del haplotipo DQB1*0301 del HLA. En esta
enfermedad los anticuerpos están dirigidos contra el antíge-
no del penfigoide ampollar BPAg1 (BP230), proteína que es
miembro de la familia de las plaquinas, un componente
intracelular del hemidesmosoma, mientras que el BPAg2
(BP180) es una glucoproteína transmembranal colágeno (tipo
XVII). Las lesiones aparecen después de que los anticuer-
pos IgG se unen a la membrana basal, activan y fijan
complemento, y promueven la producción de mediadores
inflamatorios (quimiocinas), lo que origina reclutamiento
de células, principalmente eosinófilos, que liberan protea-
sas, degradan las proteínas del hemidesmosoma y favorecen
la formación de ampollas. Por otra parte, se incrementa la
permeabilidad vascular, lo que contribuye a la formación
del edema papilar.
Algunos consideran fortuita la relación ocasional con
otras enfermedades inmunitarias o con neoplasias malig-
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nas (5.8 a 23%); esto último ocurre principalmente en per-
sonas de 65 a 70 años de edad, particularmente en casos de
cáncer gástrico.
La presencia de anticuerpos contra varios antígenos
propios en el penfigoide cicatrizal sugiere que se trata más
de un fenotipo que de una enfermedad nosológica.
La dermatosis por IgA lineal (LAD) es una enfermedad
autoinmunitaria vesiculoampollar subepidérmica que pue-
de ser idiopática o inducida por fármacos. Hay depósitos
inmunitarios de IgA en la lámina lúcida de la membrana
basal, y los anticuerpos se dirigen contra una proteína de
97 kilodaltones (kDa); esta proteína forma parte del BPAg2.
Clasificación
I. Penfigoide ampollar: generalizado, localizado, polimor-
fo, vegetante y nodular.
II. Penfigoide cicatrizal: mucocutáneo y cutáneo.
Cuadro clínico
La dermatosis puede ser local o diseminada; predomina en
abdomen, muslos y caras de flexión de las extremidades
(figs. 40-1 a 40-3). La lesión fundamental es la ampolla, que
aparece sobre una base eritematosa o edematosa; hay pla-
cas urticariales pruriginosas y dolorosas; las ampollas son
claras o hemorrágicas, de tamaño variable, a menudo gran-
des y extendidas, poco frágiles; cuando se rompen quedan
cubiertas de costras melicéricas o melicericosanguíneas
(figs. 40-1 y 40-4). No se observa signo de Nikolsky, es de-
cir, la piel no se desprende al frotar con el dedo. Puede afec-
tar las mucosas. Es de inicio repentino, y su evolución es
crónica, por brotes; en ocasiones remite de manera espon-
tánea. La mortalidad es de menos de 6%, y está más relacio-
nada con la edad y las condiciones generales.
La coexistencia del penfigoide con el liquen plano se co-
noce como lichen planus pemphigoides. Ha mostrado vínculo
con enfermedad maligna, y ésta es más frecuente cuando el
estudio de inmunofluorescencia indirecta (IFI) resulta ne-
gativo.
El penfigoide ampollar generalizado de Lever se manifiesta
por una dermatosis que afecta áreas muy extensas de cual-
quier región; las ampollas son tensas y suelen afectar las
mucosas. Evoluciona con remisiones y exacerbaciones.
El penfigoide ampollar circunscrito es menos frecuente;
origina ampollas tensas en la cabeza y las extremidades.
218 Sección V  Enfermedades ampollares y vesiculares
A B
 Figura 40-1. A. Penfigoide ampollar. B y C. Penfigoide: ampollas y exulceraciones.
La variedad polimorfa causa una erupción generaliza-
da, con pápulas, vesículas y ampollas de base eritematosa,
que predominan en superficies de extensión, el dorso y las
nalgas. En la forma vegetante se observan ampollas, escamas
y lesiones vegetantes en áreas intertriginosas, la cabeza, el
dorso y las extremidades. El nodular es una variedad rara
caracterizada por lesiones hiperqueratósicas de aspecto no-
 Figura 40-2. Penfigoide: eritema, ampollas y lesiones
urticariales.
 Figura 40-3. Penfigoide: lesiones vesiculares y ampollares
diseminadas.
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C
dular y pruriginosas, que pueden preceder por años a las
ampollas.
El penfigoide cicatrizal de tipo mucocutáneo, llamado benig-
no mucoso de Lortat-Jacob u ocular, afecta las mucosas,
principalmente la oral, conjuntival, laríngea, genital, rectal
y esofágica (fig. 158-4A y B).
Las ampollas dejan cicatrices retráctiles, sinequias, y pue-
de haber ceguera, dificultad respiratoria y estenosis esofágica.
Las lesiones cutáneas son raras. En el penfigoide cutáneo
cicatrizal, o de Brunsting-Perry, se observan lesiones cutáneas
sólo en la cabeza y el cuello, que dejan cicatrices atróficas. Se
han descrito dos formas muy raras: vegetante y nodular.
Se ha descrito otra forma clínica de penfigoide, el anti-
p200, padecimiento autoinmune poco frecuente, con am-
pollas tensas sobre una base eritematosa o piel de aspecto
normal, de predominio acral, los anticuerpos de clase IgG
están dirigidos contra la laminina gamma-1, una proteína de
200 kD de la membrana basal.
 Figura 40-4. Penfigoide: lesiones graves en un anciano.

 Figura 40-5. Ampolla subepidérmica (HE, 40×).
Datos histopatológicos
La biopsia debe obtenerse de una ampolla incipiente. Se
observan ampollas subepidérmicas con techo epidérmico
intacto, que contienen fibrina y pocas células. Hay infiltra-
dos dérmicos, con predominio de eosinófilos (figs. 40-5
y 40-6). Puede haber espongiosis eosinofílica.
En las variedades vegetante y nodular se presentan hi-
perplasia seudoepiteliomatosa, e hiperqueratosis y acanto-
sis notorias, respectivamente.
La microscopia electrónica muestra que la ampolla se
localiza en la lámina lúcida entre la membrana basal, y el
antígeno se localiza en el hemidesmosoma que une el que-
ratinocito basal a la membrana basal. Estos datos no son
 Figura 40-6. Ampolla subepidérmica: infiltrado mixto
(HE, 40×).
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Capítulo 40  Penfigoide 219
 Figura 40-7. Penfigoide: depósitos de IgG en la membrana
basal (IFD).
exclusivos del penfigoide (fig. 40-7). Para diferenciarlo se
realiza la técnica de separación de la epidermis (salt split
skin), que pone de manifiesto los depósitos en el techo de la
ampolla, característicos de penfigoide, mientras que su pre-
sencia en la base de la ampolla indica epidermólisis ampollar
adquirida (fig. 40-8).
Inmunofluorescencia indirecta. Se detectan anticuerpos
circulantes en el suero del enfermo. Son fijadores de com-
plemento y los títulos no se correlacionan con la actividad
del padecimiento.
Inmunoelectrotransferencia Western blot. Se usa para de-
terminar la especificidad fina de estos anticuerpos, y aproxi-
madamente 75% reacciona contra el antígeno BPAg230,
mientras que sólo 50% reconoce el antígeno de 180 kDa.
Las pacientes que presentan herpes gestacional tienen anti-
cuerpos contra BPAg180.
 Figura 40-8. Penfigoide: anticuerpos en el techo de la
ampolla (salt split).
220 Sección V  Enfermedades ampollares y vesiculares
Se han creado pruebas ELISA (ensayo inmunoenzimá-
tico) con las proteínas recombinantes BPAg230 y BP180.
Datos de laboratorio
Eosinofilia en sangre periférica, y en 50% aumento de IgE.
Diagnóstico diferencial
Pénfigo (fig. 38-1), dermatitis herpetiforme (fig. 42-1), der-
matosis ampollar crónica de la niñez, eritema polimorfo
(fig. 12-1), dermatosis medicamentosas (fig. 11-2), prurigo
nodular de Hyde (fig. 19-1), porfiria cutánea tarda (fig. 120-
4), epidermólisis ampollar (fig. 58-1) y liquen plano (figs.
49-1 y 49-2).
Tratamiento
El manejo debe ser multidisciplinario. Se administra cortico-
terapia sistémica, 1 mg/kg/día de prednisolona o prednisona;
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la dosis de sostén es de alrededor de 10 mg/día. Pocas veces
se requieren otros inmunosupresores como azatioprina (véa-
se cap. 169), metotrexato (véase cap. 169), ciclofosfamida
(véase cap. 169), ciclosporina A (véase cap. 169) o micofe-
nolato de mofetilo. Recientemente se han empleado corti-
costeroides tópicos potentes, como propionato de clobetasol,
40 g/día, con reducción de los efectos secundarios, las com-
plicaciones y la hospitalización. Sin embargo, en formas
extensas es un tratamiento costoso. Otras alternativas son la
dapsona o diaminodifenilsulfona (DDS) (véase cap. 169), las
tetraciclinas, la eritromicina y la nicotinamida, y en casos
graves y resistentes, el rituximab.
En el penfigoide cicatrizal no ha mostrado eficacia el
micofenolato de mofetilo, pero ha sido útil la inmunoglobu-
lina por vía intravenosa, 1 g/kg de peso corporal, en dos
días consecutivos cada cuatro semanas. Se aconseja el uso
local de glucocorticoides (véase cap. 169) e inhibidores de la
calcineurina como el tacrolimus, que especialmente podrían
usarse en casos localizados.
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