Vol.37 No.4 Oct.- Dec.

2020 J Prapokklao Hosp Clin Med Educat Center 349

รายงานผู้ป่วย
รายงานเคสผ่าตัดด้วยเทคนิคใหม่ Covered Endovascular Reconstruction of Aortic Bifurcation
ในผู้ป่วยสูงอายุที่มาด้วยภาวะอุดตันของหลอดเลือดแดงใหญ่กลางท้องและหลอดเลือดที่เลี้ยงขาสองข้าง
ปารัชญ์ ศิริศรีโร, พ.บ.
โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ อุบลราชธานี
Received: May 12, 2020 Revised: June 12, 2020 Accepted: September 30, 2020
บทคัดย่อ
รายงานนี้เป็นรายงานของผู้ป่วยชายไทยอายุ 71 ขาส่วนต้น การรักษาผ่าตัดเพื่อเพิ่มเลือดไปเลี้ยงขาใน
ปี โรคประจ�ำตัว ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง และ ผู้ป่วยที่ร่างกายไม่แข็งแรง ด้วยเทคนิคใหม่ที่เรียกว่า
หลอดเลือดหัวใจตีบ มีประวัติสูบบุหรี่จัด วันละ 20 มวน CERAB (covered endovascular reconstruction of
นาน 30 ปี มาด้วยภาวะปวดขาซ้ายเรื้อรังเวลาเดิน 5 aortic bifurcation)
เดือน ปวดขาซ้ายตลอด ขั้นรุนแรง 1 เดือนก่อนมา ค�ำส�ำคัญ: หลอดเลือดขาขาดเลือดขั้นวิกฤติ, aortoiliac
โรงพยาบาล ผลการเอกเรย์คอมพิวเตอร์ พบว่า มีการตัน occlusive disease (AIOD), covered endovascular
ของหลอดเลือดแดงใหญ่กลางท้องและหลอดเลือดทีเ่ ลีย้ ง reconstruction of aortic bifurcation (CERAB)

Case report
Covered Endovascular Reconstruction of Aortic Bifurcation (CERAB)
Treatment in Aortoiliac Occlusive Disease for Unfit Patients
Parach Sirisriro, M.D.
Sunpasitthiprasong Hospital, Ubon Ratchathani, Thailand
Abstract
A 71-year-old man presented left thigh and artery disease. As such, a treatment option for an
calf claudication for five months. These symptoms unfit patient with aortoiliac occlusive disease is
progressed to rest pain after one month. There were endovascular treatment. Thus, this case report
also no femoral pulses in both legs. Moreover, presented a new technique called covered endovas-
a computer angiogram revealed total occlusion from cular reconstruction of aortic bifurcation (CERAB).
the distal aorta to the bilateral common femoral Keywords: chronic limb-threatening ischemia (CLTI),
arteries. The patient had been actively smoking with aortoiliac occlusive disease (AIOD), covered endo-
a history of hypertension, dyslipidemia, and coronary vascular reconstruction of aortic bifurcation (CERAB)
350 วารสารศูนย์การศึกษาแพทยศาสตร์คลินิก โรงพยาบาลพระปกเกล้า ปีที่ 37 ฉบับที่ 4 ต.ค.- ธ.ค. 2563
บทน�ำ
ภาวะขาขาดเลื อ ดไปเลี้ ย งขั้ น วิ ก ฤติ (chronic
limb-threatening ischemia) เป็นภาวะหนึ่งที่มีความ
ส�ำคัญ เนือ่ งจากน�ำมาสูค่ วามพิการ ทุพลภาพ และมักพบ
ร่วมกับภาวะหลอดเลือดสมองตีบ หัวใจขาดเลือด หรือ
ไตวาย โดยพบในกลุ่มผู้สูงอายุ อายุเฉลี่ยมากกว่า 70 ปี
เพศชาย มีประวัตสิ บู บุหรี่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือด
สูง อุบัติการณ์การเกิด 5.2 ต่อประชากร 100 คน1
Inter-Society Consensus for the Management of
Peripheral Arterial Disease (TASC II) ปี 20072 ได้ให้
ค�ำจ�ำกัดความของ Aortoiliac occlusive disease (AIOD)
ไว้ คื อ ภาวะที่ มี ก ารอุ ด ตั น ของหลอดเลื อ ดแดงใหญ่
กลางท้อง (aorta) และหลอดเลือดทีเ่ ลีย้ งขาส่วนต้น (iliac
artery, common femoral artery) เป็น “Inflow disease”
ที่ท�ำให้เกิดโรคขาขาดเลือดไปเลี้ยงขั้นวิกฤติ (chronic
limb-threatening ischemia) ชนิดรุนแรง แนวทางการ
รักษา ในผู้ป่วย ที่มีการอุดตันของหลอดเลือดแดงใหญ่
กลางท้อง (aorta) และหลอดเลือดทีเ่ ลีย้ งขาส่วนต้น (iliac
artery, femoral artery) หรือ “Inflow disease” คือ การ
ผ่าตัดในอดีต มี 2 วิธี วิธีแรกคือ การผ่าตัดแบบเจาะรู
Endovascular treatment ใส่ขดลวดเข้าไปทางเส้นเลือด
ทีข่ าหนีบสองข้าง ทีเ่ รียกว่า Kissing stent โดยการผ่าตัด
ชนิดนี้อัตราการเพิ่มเลือดไปเลี้ยงขา (primary patency)
ของ ที่ 1 ปี คือ ร้อยละ 87.3 ที่ 2 ปี คือร้อยละ 83.5
ข้อเสียของการผ่าตัดโดยใช้ขดลวดหุ้มกราฟท์ 2 ตัวคือ
เลือดจะไหลวนอยู่ภายในขดลวด (recircularion) ท�ำให้มี
โอกาสตันได้ จากการศึกษาในต่างประเทศ10 พบว่าการ
ผ่าตัดด้วยวิธี Kissing stent ผู้ป่วยต้องรับการผ่าตัดซ�้ำ
จากปัญหาการตันของขดลวดถึงร้อยละ 11 วิธีที่สอง คือ
การผ่าตัดท�ำบายพาส (bypass) โดยต้องเปิดท้องไปท�ำ
บายพาส หลอดเลือดแดงใหญ่ (aorta) กับ หลอดเลือดขา
(common femoral artery) มีความเสี่ยงสูง เพราะต้องใช้
อุปกรณ์ผา่ ตัดหนีบหลอดเลือดแดงกลางท้อง ใช้การระงับ
ปวดด้วยยาดมสลบ ระหว่างผ่าตัดอาจเกิดภาวะหัวใจขาด
เลือด หรือหลอดเลือดสมองตีบ และหลังผ่าตัด ผู้ป่วยมัก
มี ป ั ญ หาไม่ ส ามารถหย่ า ท่ อ ช่ ว ยหายใจ การติ ด เชื้ อ
แทรกซ้อนในปอด ทางเดินปัสสาวะ อัตราของการเกิด
ภาวะแทรกซ้อนร้อยละ 8-1211 จนน�ำมาสู่การเสียชีวิตได้
โดยอัตราการเสียชีวิตของการผ่าตัดท�ำบายพาส อยู่ ที่
ร้อยละ 43,10,11 รายงานผู้ป่วยฉบับนี้น�ำเสนอการผ่าตัด
แบบใหม่ ที่เรียกว่า CERAB (covered endovascular
reconstruction aortic bifurcation) เป็นเทคนิคที่การใส่
ขดลวดหุ้มกราฟ (cover-stent) 3 ตัว ไปถ่างขยายหลอด
เลือด โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ การผ่าตัด CERAB นี้ ได้
ตีพิมพ์ในวารสาร "European Journal of Vascular and
Endovascular Surgery 50.5 (2015): 638-647 8
ผูป้ ว่ ยได้รบั การผ่าตัด CERAB 102 ราย ผลจากการผ่าตัด
(technical success rate) ประสบความส�ำเร็จร้อยละ 95.1
อัตราการเพิ่มเลือดไปเลี้ยงขา (primary patency) ของ
CERAB device ที่ 1 ปี ร้อยละ 87.3 ที่ 2 ปี ร้อยละ 87.3
ระยะเวลาเฉลี่ยนอนโรงพยาบาล 2 วัน อัตราการตาย
ร้อยละ 0 และโอกาสการผ่าตัดซ�ำ้ น้อยกว่าการใช้ Kissing
stent เนื่องจากการใส่ขดลวดหุ้มกราฟท์ 3 ตัวท�ำให้การ
หมุนเวียนเลือดเสมือนทางเดินเลือดปกติ จึงไม่เกิดภาวะ
เลือดไหลวน (recirculation) อยู่ในขดลวด (รูปที่ 1)

(A) (A) (B)

(B) (C) (C)
รูปที่ 1 แสดงกายวิ
รูปที่ 1ภาคการอุ ดตันของหลอดเลื
แสดงกายวิ ภาคการอุดอตัดทีนของหลอดเลื
่ท�ำให้เกิด Aortoiliac
อดที่ทำให้occlusive diseaseocclusive
เกิด Aortoiliac (A) แสดงกายวิ ภาคการอุ
disease (A) ดตันของ
หลอดเลือดที่ท�ำให้เกิด Aortoiliac occlusive disease (B) แสดงภาพเอ็กซเรย์หลอดเลือด มีการอุดตันของหลอดเลือดแดงใหญ่
เอออตาร์แสดงกายวิ
ระดับรุนแรง ภคืาคการอุ ดตันตของหลอดเลื
อตันบริเวณใต้ อดที่ทำให้เงกิหลอดเลื
่อหลอดเลือดแดงของไตถึ ด Aortoiliac
อดแดงทีocclusive disease
่ขาหนีบทั้งสองข้ (B)
าง (C) แสดงกายวิ ภาค ขา
ข้างซ้าย แสดงภาพเอ็
มีการขาดเลือดไปเลี
กซเรย์้ยหง ลอดเลื
พบผิวหนั
อดงเปลี
มีก่ยารอุ
นเป็ดนตัสีนด�ำของหลอดเลื
คล�้ำ อดแดงใหญ่เอออตาร์ระดับรุนแรง
คือตันบริเวณใต้ต่อหลอดเลือดแดงของไตถึง หลอดเลือดแดงที่ขาหนีบทั้งสองข้าง (C) แสดงกายวิภาคขาข้างซ้าย
มีการขาดเลือดไปเลี้ยง พบผิวหนังเปลี่ยนเป็นสีดำคล้ำ
รายงานผู้ป่วย
 แสดงกายวิภาคการอุดตันของหลอดเลือดที่ทำให้เกิด Aortoiliac occlusive disease (B)
แสดงภาพเอ็กซเรย์หลอดเลือด มีการอุดตันของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออตาร์ระดับรุนแรง
คือตันบริเวณใต้ต่อหลอดเลือดแดงของไตถึง หลอดเลือดแดงที่ขาหนีบทั้งสองข้าง (C) แสดงกายวิภาคขาข้างซ้าย
Vol.37 No.4 Oct.- Dec. 2020 มี การขาดเลือดไปเลี้ยง พบผิวหนังเปลี ่ยนเป็นสีดำคล้
J Prapokklao Hospำ Clin Med Educat Center 351
รายงานผู้ป่วย
รายงานผู้ป่วย อาการไม่ทเุ ลา มีอาการชาขา และขยับขาไม่ได้ ร่วมกับมี
ผู้ป ่ว ยชายไทย 71 ปี โรคประจำตัว ความดัน โลหิต สูง ๐ไขมัน ในเลือ ดสูง และหลอดเลือ ดหัว ใจตีบ
ม ีป ร ะผูวป้ ัตว่ ยชายไทย 71 ปี โรคประจ�ำตัว ความดันโลหิต ไข้สงู 39 C ลอย 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล สังเกตว่าปลาย
ิส ูบ บ ุห ร ี่จ ัด 30 packed yrs ม า ด ้ว ย อ า ก า ร 5 เด ือ น ก ่อ น เร ิ่ม ม ีอ า ก า ร ป ว ด ข า ท ั้ง ส อ งข ้า ง
สูงปวดบริ
ไขมันเในเลืวณต้อนดสู ง และหลอดเลื
ขาและน่ อดหัวใจตี
อง ปวดภายหลั บ มีปนระวั
งจากเดิ ไปสัตกสิ พับู ก โดยอาการปวดทุ
เท้าซ้ายมีสคี ล�ำ้ เลาเมื
ขึน้ ยั่องนัคงปวดขาตลอดเวลา ปวดข้างซ้าย
่งพัก 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล
บุอาการปวดขาซ้
หรี่จัด 30 packedาyrs ยเป็มาด้ วยอาการ
น มากขึ 5 เดืสอามารถเดิ
้น จนไม่ นก่อน เริ่มน ได้มากกว่หลัง จากนัาข้างขวา จึงไปโรงพยาบาลประจ�
้น อาการปวดขาซ้ า ยยัง คงมีำมจัากขึ
งหวัด้นและ1
มีอสัาการปวดขาทั ้งสองข้าง ปวดบริ
ป ดาห์ก ่อ นมาโรงพยาบาล เวณต้านยตลอด
ปวดขาซ้ ขาและน่Pain อง score ส่ ง ตั ว>มารั
5 รับบการรั ก ษาต่ อ ยัปง โรงพยาบาลสรรพสิ
ประทานยาแก้ วดแล้ว อาการไม่ท ุเ ลาท ธิ
ปวดภายหลั
มีอาการชาขา งจากเดิ นไปสั
และขยั กพัไกด้ โดยอาการปวดทุ
บขาไม่ ร่วมกับมีไข้สูง 39เ๐ลาเมื
C ลอย่อ ประสงค์
นัง2่ พัวักน1ก่อเดืนมา
อนก่โรงพยาบาล
อนมาโรงพยาบาล สังเกตว่อาการปวดขาซ้
าปลายเท้าซ้ายายเป็มีสีคนล้ำขึ้น ยังคงปวดขาตลอดเวลา
หลังจากรับผูป้ ว่ ยรักปวดข้ษาตัวาในโรงพยาบาล
งซ้ายมากกว่าข้ประเมิ
างขวาน
มากขึ ้น จนไม่สามารถเดินงได้
จึงไปโรงพยาบาลประจำจั หวัดหลัและส่
งจากนั
งตัว้นมารั
อาการปวดขา
บการรักษาต่อยังเบืโรงพยาบาลสรรพสิ
อ้ งต้น พบภาวะการตายของขาซ้
ทธิประสงค์ ายไม่ได้ยนิ เสียงหลอด
ซ้ายยังคงมีหมลากขึัง ้นจ 1า กสัปรดาห์ ับ กผ่อนมาโรงพยาบาล
ู้ป ่ว ย ร ัก ษ า ปวด ต ัว ใ นเลืโอดร งทั้งพด�ำยและแดงา บ า โดยตรวจร่
ล ป ร ะางกาย เ ม ิน(ตารางที
เ บ ื้อ ง่ 1)ต ้น
ขาซ้ ายตลอด Pain score >ายไม่
พบภาวะการตายของขาซ้ 5 รัไบด้ประทานยาแก้
ยินเสียงหลอดเลืปอวดแล้
ด ทั้งวดำและแดง โดยตรวจร่างกาย (ตารางที่ 1)
ตารางที่ 1 แสดงการตรวจร่างกายแรกรับ ณ ห้องฉุกเฉิน
ตารางที่ 1 แสดงการตรวจร่างกายแรกรับ ณ ห้องฉุกเฉิน
ขวา ซ้าย
Common femoral artery 0/bi 0/bi
Popliteal artery 0/bi 0/0 (inaudible venous signal)
Dorsalis pedis artery 0/mono 0/0 (inaudible venous signal)
Posterior tibial artery 0/mono 0/0 (inaudible venous signal)

แรกรั บ ผู ้ ป ่ ว ยได้ รั บ การวิ นิ จ ฉั ย ว่ า มี ภ าวะขา จึ ง เลื อ กการผ่ า ตั ด แบบ Endovascular ด้ ว ยเทคนิ ค

แรกรับผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่า มีภาวะขาขาดเลือดเฉียบพลัน และไม่กลับคืน (irreversible acute limb
ขาดเลื
ischemia)ยศบพลั
อ ดเฉี ัล ยนแและไม่
พ ท ยก์ทลับำคืกนา(irreversible
ร ผ ่า ต ัด ขacute
า เ ห น ือCovered Endovascular
เ ข ่า (above Reconstruction
knee amputation) แ บ บ ฉofุก Aortic
เ ฉ ิน
limb ischemia) ศั ล ยแพทย์ ท � ำ การผ่ า ตั ด ขาเหนื อ เข่ า Bifurcation (CERAB) เนื อ
่ งจากเป็
และไม่ป ิด แผลเนื่อ งจากติด เชื้อ รุน แรง หลัง จากผ่า ตัด วัน แรก (post-operative day 1) ผู้ป ่ว ยได้ร ับ การทำ CTAน การผ่ า ตั ด ที ม
่ ีอัตรา
(above kneerunoff
peripheral amputation) แบบฉุกและแก้
เพื่อหาสาเหตุ เฉิน และไม่ ปิดแผล างขวา
ไขภาวะปวดขาข้ การไหลเวียนของเลือดโดยไม่มีการตีบตันหลังใส่ขดลวด
เนื่องจากติดเชื้อรุนแรง หลังจากผ่าตัดวันแรก (post- หุ้มกราฟท์ (patency rate) ร้อยละ 87 ในระยะเวลา 2 ปี
operative day 1) ผู้ป่วยได้รับการท�ำ CTA peripheral เทียบกับ การผ่าตัดแบบ Extraanatomical bypass :
runoff เพื่อหาสาเหตุ และแก้ไขภาวะปวดขาข้างขวา Axillobifemoral bypassคือ การท�ำทางเชื่อมระหว่าง
ผู ้ ป ่ ว ยนอนโรงพยาบาลเพื่ อ รั บ ยาปฏิ ชี ว นะ 2 หลอดเลือดบริเวณรักแร้ (axillary artery) และ หลอดเลือด
สัปดาห์ และตรวจเพาะเชือ้ ในเลือด หลังจากไข้ลงมากกว่า ขา (common femoral artery) มีอัตราการไหลเวียน
48 ชั่วโมง ร่วมกับไม่มีการติดเชื้อในร่างกาย ศัลยแพทย์ ของเลือดโดยไม่มีการตีบตันหลังใส่หลอดเลือดเทียม
หลอดเลือดได้ประเมินความพร้อมเพื่อวางแผนผ่าตัด (patency rate) ร้อยละ 57-74 ในระยะเวลา 5 ปี 5,6,7,8
แก้ไขภาวะตีบตันของหลอดเลือด ก่อนผ่าตัด
1. ประเมินความพร้อมของร่างกาย ก่อนผ่าตัด - วางแผนท�ำการผ่าตัด โดยวัดขนาดของหลอด
Echocardiogram: EF 40% MET≤ 4 ไม่สามารถท�ำ เลือดที่อุดตัน จากภาพ X-ray คอมพิวเตอร์ Covered
หัตถการที่มีความเสี่ยงสูงคือการท�ำ Aortic cross clamp Endovascular Reconstruction of Aortic Bifurcation
หรือการท�ำบายพาสได้ (CERAB) เป็นการใส่ขดลวดหุ้มกราฟ (cover-stent) 3
2. Active smoking เสีย่ งกับการดมยาสลบแล้ว ตัว ไปถ่างขยายหลอดเลือด (รูปที่ 2)
ไม่สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจได้
3. The American Society of Anesthesiologists
(ASA class 3)4 ความเสี่ยงในการดมยาสลบสูง
หลังจากประเมินสภาพร่างกายผูป้ ว่ ยรายนี้ พบว่า
มีขอ้ ห้ามในการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง ในทีส่ ดุ ทีมแพทย์
ก่อนผ่าตัด
- วางแผนทำการผ่าตัด โดยวัดขนาดของหลอดเลือดที่อุดตัน จากภาพ X-ray คอมพิวเตอร์ Covered Endovascular
Reconstruction of Aortic Bifurcation (CERAB) เ ป ็น ก า ร ใ ส ่ข ด ล ว ด ห ุ้ม ก ร า ฟ (cover-stent) 3 ต ัว
ไปถ่า352 วารสารศูนย์การศึกษาแพทยศาสตร์คลินิก โรงพยาบาลพระปกเกล้า
งขยายหลอดเลื อด (รูปที่ 2) ปีที่ 37 ฉบับที่ 4 ต.ค.- ธ.ค. 2563

B
C

รูปทีข่ 2ดลวดหุ
รูปที่ 2 แสดงการใส่ ้มกราฟ (cover-stent)
แสดงการใส่ 3 ตัว ไปถ่
ขดลวดหุ้มกราฟ างขยายหลอดเลือ3ดตั(A)
(cover-stent) แสดงต�
ว ไปถ่ ำแหน่งของขดลวดหุ
างขยายหลอดเลื อด้ม(A)
กราฟตัวที่ 1 วาง
ณ หลอดเลือดแดงเอออตาร์ (B) แสดงต�ำแหน่งของขดลวดหุ้มกราฟตัวที่ 2 วาง ณ หลอดเลือดแดงขาซ้าย (C) แสดงต�ำแหน่ง
แสดงตำแหน่ งของขดลวดหุ
ของขดลวดหุ ้มกราฟตั
้มกราฟตั วที่ 2 วางวที
ณ่ 1หลอดเลื
วาง ณ หลอดเลือดแดงเอออตาร์ (B) แสดงตำแหน่งของขดลวดหุ้มกราฟตัวที่
อดแดงขาขวา
2 วาง ณ หลอดเลื
ขณะผ่ าตัด อดแดงขาซ้าย (C) แสดงตำแหน่งของขดลวดหุ ได้ท�ำการเปิ ้มกราฟตั วที่ 2อวาง
ดหลอดเลื ดแดงที ณ หลอดเลื
่ขา 2 ข้อางดแดงขาขวา
(common
ขณะผ่ าตัด เริ่มจัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหงาย กางแขนข้างซ้าย femoral artery) แบบเจาะรู โดยใช้เครื่องอุลตร้าซาวน์
วิสัญเริ
ญี่มแพทย์
จัด ท่ใาช้ให้
การระงั บปวด ด้วยยาชาเฉพาะที
ผ ู้ป ่ว ยนอนหงาย กางแขนข้า่ งซ้ (1%า ย วิ(U/S ส ัญ ญีguide
แ พทย์ puncture)
ใช้ก ารระงั ใส่ ท่บอปวด
น�ำสายสวนเข้ าหลอดเลือด่ (1%
ด้ว ยยาชาเฉพาะที
lidocainewith
lidocaine withadrenaline)
adrenaline) และเฝ้ แ ล ะาติดเตามสั
ฝ ้า ตญิดญาณชี
ต า มพ ส ัญ(Sheath) ญ า ณ ขนาด ช ีพ (MAC9Fr ที่ข:าซ้monitored
าย และ 6Fr anesthesic
ที่ขาขวา ขณะcare)
ผู้ป ่ว(MAC
ยจะมี: สmonitored anesthesicาcare)
ติร ู้ต ัว ตลอดการผ่ โดยใช้
ผู้ป่วยจะมี
ตัด และได้ สติเรครืู้ตบัว่อปวดแบบฉี
ย าระงั งอุลเดีตร้ยาวกั
ซาวน์
นศัดล(U/S
ยแพทย์
เป็ guide
น ครั puncture)
้งหคราว
ลอดเลื อดคนที
หลั ใส่่สท่องได้
อนำสายสวนเข้
เปิดหลอด าหลอดเลื
ง จากรอยาชาออกฤทธิ ์ อด
ตลอดการผ่
ศัลยแพทย์ าตัด และได้
ห ลอดเลื อด คนที ยาระงั
่ 1บได้
ปวดแบบฉี
ท ำการเปิ ดและ
ดเป็นครัง้ 6Fr
หลอดเลื คราวทีอ่ขดแดงที
าขวา ขณะเดี
่ขา 2 ่แข้ยขนซ้
เลือดแดงที วกั
าง น(common
ศัายลยแพทย์
(upper หbrachial
ลอดเลือดคนที
femoral artery)่สองได้
artery) ท่เอปิน�ดำหลอดเลือดแด
ใส่แบบเจาะรู
หลังจากรอยาชาออกฤทธิ์ ศัลยแพทย์หลอดเลืartery) อดคนทีใส่่ 1ท่อนำสายสวนเข้
สายสวนเข้าหลอดเลื าหลอดเลืออดด(sheath)(sheath)ขนาดขนาด66FrFr(รู(รูปปทีที่ ่3)3.)

รูปที่ 3 แสดงภาพระหว่างทำการผ่าตัด การจ

ศัลยแพทย์หลอดเลือด 2 คน ได้ใส่สายสวนห
ที่ขาซ้าย และ 6Fr ที่ขาขวา และ เปิดหลอดเล
เพื่อใส่สายสวนหลอดเลือด (sheath) ขนาด 6

รูปที่ 3 แสดงภาพระหว่างท�ำการผ่าตัด การจัดท่าผู้ป่วยกางแขนซ้

ห ล ังายจ ศัาลกยแพทย์
เป ิด หหลอดเลื
ล อ ด อเลด ือ2 ดคน ได้
ท ี่แ ขใส่นสายสวนหลอดเลื
แ ล ะ ข า ท ั้ง สอดอ (sheath)
งข ้า งค ร บ แ ล ้ว ไ
ขนาด 9Fr ที่ขาซ้าย และ 6Fr ที่ขาขวา และ เปิดหลอดเลือดแดงที่ต้นแขนซ้าย เพื่อใส่สายสวนหลอดเลือด (sheath) ขนาด 6Fr
ทางหลอดเลือดดำก่อนเริ่มทำการขยายหลอดเลือด หลังจากรอให้สารเฮปารินออกฤทธ
หลังจากเปิดหลอดเลือดที่แขนและขาทั้งสองข้าง นี้จะท�ำพร้อมๆ กัน ใส่สายลวดสวนหลอดเลือด (0.035
คนที่ 1 และ ศัลยแพทย์หลอดเลือดคนที่ 2 ได้ใส่สายลวดสวนหลอดเลือดขนาดเล็ก (0
ครบ แล้ว ได้ให้สารเฮปาริน 4000 IU ทางหลอดเลือดด�ำ hydrophilic guidewire และ 0.018 command ST) เข้าไป
เข้าไปทางหลอดเลือดขาทั้งสองข้างและ แขนซ้าย โดยขั้นตอนนี้จะทำพร้อมๆ กัน ใส่ส
ก่อนเริม่ ท�ำการขยายหลอดเลือด หลังจากรอให้สารเฮปา ผ่านจุดตีบตัน โดยวิธี intraluminal approach จนสายลวด
hydrophilic guidewire และ 0.018 command ST) เข้า ไป ผ่า น จุด ต ีบ ต ัน โด ย
รินออกฤทธิ์ 3 นาที ศัลยแพทย์หลอดเลือด คนที่ 1 และ สวนหลอดเลือด (0.035 hydrophilic guidewire และ
จนสายลวดสวนหลอดเลือด (0.035 hydrophilic guidewire และ 0.018 command
ศัลยแพทย์หลอดเลือดคนที่ 2 ได้ใส่สายลวดสวนหลอด 0.018 command ST) ที่ ข าและแขนมาบรรจบกั น
(reentry) (รูปที่ 4)
เลือดขนาดเล็ก (0.035 hydrophilic guidewire) เข้าไป (reentry) (รูปที่ 4)
ทางหลอดเลือดขาทั้งสองข้างและ แขนซ้าย โดยขั้นตอน
เข้าไปทางหลอดเลือดขาทั้งสองข้างและ แขนซ้าย โดยขั้นตอนนี้จะทำพร้อมๆ กัน ใส่สายลวดสวนหลอดเลือด (0.035
hydrophilic guidewire และ 0.018 command ST) เข้า ไป ผ่า น จุด ต ีบ ต ัน โด ยวิธ ี intraluminal approach
จนสายลวดสวนหลอดเลือด (0.035 hydrophilic guidewire และ 0.018 command ST) ที่ขาและแขนมาบรรจบกัน
Vol.37 No.4
(reentry) (รูปทีOct.-
่ 4)Dec. 2020 J Prapokklao Hosp Clin Med Educat Center 353

(A)
(A) (B)
(B)
รูปที่ 4 แสดงกายวิภาค (A) แสดงภาพสายลวดสวนหลอดเลือด (guidewire) ที่ขาและแขนมาบรรจบกัน
รูปที่ 4(B)แสดงกายวิ ภาค (A) แสดงภาพสายลวดสวนหลอดเลื
แสดงภาพสายสวนหลอดเลื อดชนิดขยายส่วนปลายด้วยบอลลูน อ(balloon)
ด (guidewire)
ขยายจุดตีบที ่ขาและแขนมาบรรจบกั
หลอดเลื อดแดงเอออตาร์ น
(B) แสดงภาพสายสวนหลอดเลื อดชนิดขยายส่
ฉี ด สารทึ บ แสงเข้ า ไปในหลอดเลื วนปลายด้
อ ดแดงใหญ่ วยบอลลูcovered
ePTFE น (balloon) ขยายจุ
stent ขนาด 16ดxตี57mm)
บหลอดเลื เข้าอไปขยาย
ดแดงเอออตาร์
ฉีดสารทึ
(aortogram) เพือ่ บยืแสงเข้
นยันต�ำาแหน่
ไปในหลอดเลื อดแดงใหญ่ (aortogram)
งของ สายลวดสวนหลอด หลอดเลือดแดงใหญ่ เพื่อยืนยัเอออตาร์
นตำแหน่และใส่ งของขสายลวดสวนหลอดเลื
ดลวดหุ้มกราฟท์ อด
เลือด (guidewire)
(guidewire) ว่า อยู่ใว่นแนวเดี
าอยู่ในแนวเดี
ย วกัยนวกัหลั
น หลั งจากท�ำให้ส ายสวนหลอดเลื
ง จากทำให้ 2 เส้น (BEGRAFT : Balloon expandable
อ ดมาบรรจบกั น ได้ โดยวิePTFE
ธ ี Intraluminal
สายสวนหลอดเลื
approach ส ำ เอรดมาบรรจบกั
็จ ข ั้น นตได้อโดยวิ น ธตี Intraluminal
่อ ไ ป ค ือ covered
ก า ร เstent ต ร ขนาด ีย ม ห8 xล 57อ mm) ด เ ลเข้าือไปขยายหลอด
ด (predilatation)
โ ดapproach
ย ใ ช ส้ าส�ยำเร็สจวขันน้ ตอนต่
ห ล ออไปคื
ด เอลการเตรี
ือ ด ชยนมหลอดเลื
ิด ข ย าอดย ส ่วเลืนอดแดงที
ป ล า ข่ ยาสองข้ด ้ว ยางบตามขนาดที
อ ล ล ูน ว่ (balloon
ดั ได้จาก ภาพ ข นX-rayา ด 12x80)
ePTFE (predilatation) โดยใช้สายสวนหลอดเลือดชนิดขยายส่วน คอมพิวเตอร์ โดยให้มกี ารทับซ้อนกันกับขดลวดหุกราฟท์
covered stent ขนาด 16x57mm) เข้ า ไปขยายหลอดเลื อ ดแดงใหญ่ เ อออตาร์ และใส่ ข ดลวดหุ ม
้ ม้ กราฟ 2
เขยายจุ ้น ดตีวบยบอลลู
สปลายด้ ของหลอดเลื
(BEGRAFT อ: ดแดงเอออตาร์
น (balloon Balloon
ขนาด 12 xexpandable
และใส่สายสวนหลอดเลื
80) ขยายจุดตีบePTFE ท์เอออตาร์
อดชนิดขยายส่
covered ที่ระยะstent
วนปลายด้วยบอลลู
1.5 cmข เมืน่อใส่ขาดลวดหุ
น (balloon
ด ้มกราฟท์
8x57 ทัmm)
้ง
ขนาด
เข8x80)ไป ขยายจุ
ข ย า ย อดหดแดงเอออตาร์
้าของหลอดเลื ตีลบอของหลอดเลื ดองดขาสองข้
ด เล ือ ด แและใส่ ี่ข า ส อ งาขง ้าต่งออมาจึ
ทสายสวนหลอดเลื ตดา มงได้
3ข นใเส้ส่านขดเข้
ดลวดหุ ้มกราฟท์
ทาไปในหลอดเลื
ี่ว ัด ได ภ(BEGRAFT:
้จ า กอดส� ต้องท�ำBalloon
าำเร็พ จ X-ray คการฉี
อ ม ดพสารทึิว expandable
เตบอ ร ์
ชนิดมขยายส่
โดยให้ ีก ารทัวบนปลายด้
ซ้อ นกัวนยบอลลู น (balloon
กับ ขดลวดหุ ขนาด 8 เxอออตาร์
้ม กราฟท์ 80) แสงเข้ ที่ราะยะ
ไปในหลอดเลื
1.5 cmอเมื ด (final-angiogram)
่อ ใส่ข ดลวดหุ้มเพื อ่ ดูการไหล
กราฟท์ ทั้ง 3
เส ้นขยายจุ
เข ้า ไปดตีใน
บของหลอดเลื
ห ล อ ด เล ืออดดขาสองข้
ส ำเร็จ างต ้อต่องท
มาจึำกงได้
ารฉใส่ขีดดส ารท
เวียึบนของหลอดเลื
แ ส งเข ้า ไปอใน ดแดงทั ห ล อ้งหมด ด เล และจะเห็ นว่า เลือดไป
ือ ด (final-angiogram)
เพื่อลวดหุ ้มกราฟท์
ดูการไหลเวี (BEGRAFT:
ยนของหลอดเลื Balloon
อดแดงทั ้งหมดexpandable
และจะเห็นว่า เลี เลื้ยองขา
ดไปเลี2 ย้ ข้งขา
างได้2ดีขข้ึ้นางได้
(รูปดทีีข่ ึ้น5) (รูปที่ 5)

รูปที่ 5 แสดงภาพเอ็
รูปที่ 5 แสดงภาพเอ็ กเรย์หกเรย์ หลอดเลื
ลอดเลื อด อ(A) ด (A)หลอดเลื
หลอดเลืออดแดงในช่
ดแดงในช่ององ(B)(B)ต�ำตำแหน่
แหน่งของขดลวดหุ ้มกราฟท์
งของขดลวดหุ ้มกราฟท์
(C) หลอดเลือดขา Common femoral artery
(C) หลอดเลือดขา Common femoral artery
เมืเมื อ
่ เสร็ จ หั ต ถการ ใช้ ช
่อเสร็จหัตถการ ใช้ชุดอุปกรณ์ ด
ุ อุ ปกรณ์
เย็เบย็ปิบดปิรอยเจาะผนั
ดรอยเจาะ งหลอดเลื
ใช้อดเวลาการผ่
(vascularาตัดclosure
ทั้งหมด device)
3 ชั่วโมง 20 นาที
ผนังเครื
และใช้ หลอดเลื อดา(vascular
่องอัลตร้ closureยdevice)
ซาวน์เช็คความเรี บร้อยของผนั และใช้งเครือ่ ง อ ด ถือเป็
หลอดเลื ใช้นสการเสร็
ารทึบแสงฉี
จสิ้นดหัเข้ตถการ
าไปในหลอดเลือด 150 cc
อัลตร้าซาวน์เช็คความเรียบร้อยของผนังหลอดเลือด ถือ เสียเลือดระหว่างผ่าตัด 250 cc
ใช้เวลาการผ่าตัดทั้งหมด 3 ชั่วโมง 20 นาที
เป็นการเสร็จสิ้นหัตถการ
ใช้สารทึบแสงฉีดเข้าไปในหลอดเลือด 150 cc
เสียเลือดระหว่างผ่าตัด 250 cc
หลังผ่าตัด
354 วารสารศูนย์การศึกษาแพทยศาสตร์คลินิก โรงพยาบาลพระปกเกล้า ปีที่ 37 ฉบับที่ 4 ต.ค.- ธ.ค. 2563
หลังผ่าตัด แบบเปิ ด หน้ า ท้ อ งได้ การท� ำ CERAB (covered
ผู้ป่วยนอนหอผู้ป่วยหนักขั้นวิกฤติ (ICU) 1 คืน endovascular reconstruction of aortic bifurcation) นั้น
และย้ายมายังหอผูป้ ว่ ยสามัญ โดยไม่พบภาวะแทรกซ้อน มีข้อจ�ำกัด อยู่หลายประการ ประการแรกคือ CERAB
หลังผ่าตัด เช่น หัวใจขาดเลือด ไตวาย หรือหลอดเลือด เป็นการผ่าตัดที่ซับซ้อน ต้องใช้ศัลยแพทย์หลอดเลือด
สมองตีบ โดยการประเมินทางคลินกิ พบว่าผูป้ ว่ ยสามารถ ท�ำการผ่าตัดร่วมกัน 2 คน ทีมพยาบาลผู้ช่วยผ่าตัดต้อง
ลดขนาดยาแก้ปวดแบบฉีด (morphine) และแผ่นแปะ มีความคุ้นเคยกับอุปกรณ์ Endovascular รวมไปถึง
(fentanyl patch) ไปเป็น ยารับประทาน (neurontin และ ที ม วิ สั ญ ญี แ พทย์ มี ค วามเข้ า ใจในขั้ น ตอนการผ่ า ตั ด
acetaminophen) ระดับความเจ็บปวดก่อนผ่าตัด (VAS จึงท�ำให้การผ่าตัดราบรื่นไปได้ ประการที่สอง ข้อจ�ำกัด
score) 7-8 คือปวดมาก และ หลังผ่าตัด (VAS score) ด้ า นเครื่ อ งมื อ ตั ว ขดลวดหุ ้ ม กราฟท์ ต้ อ งได้ รั บ การ
ลดลงเหลือแค่ 2-3 คือปวดน้อยบางครั้งแทบไม่ปวดขา วางแผน และวัดขนาดเตรียมพร้อมก่อนผ่าตัด มีความ
เลย การประเมิน hemodynamic assessment โดยการ เสี่ยงสูงหากผ่าตัดไม่ส�ำเร็จ เช่น หลอดเลือดแดงปริแตก
วัดความดันของหลอดเลือดขาส่วนปลายเปรียบเทียบ หรื อ สายสวนหลอดเลื อ ดทะลุ อ อกนอกหลอดเลื อ ด
ABI Rt. Leg ขาขวา ก่อนผ่าตัด : 0.3 และ ABI Rt. Leg ศัลยแพทย์ผู้ผ่าตัดต้องวางแผนการผ่าตัดอย่างรอบคอบ
ขาขวา หลังผ่าตัด : 0.7 แสดงถึงเลือดมาเลี้ยงขาได้มาก เตรียมแผนส�ำรอง เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมกรณีที่เกิด
ขึ้น ส่วนการหายของแผลผ่าตัดที่ขาซ้ายนั้นดีขั้น ภาย เหตุการณ์ฉุกเฉิน ในการผ่าตัดผู้ป่วยรายนี้ส�ำเร็จไปได้
หลังจากผ่าตัด CERAB 4 วัน แผลที่ขาซ้ายสามารถน�ำ ด้วยดี และได้รับติดตามผลการรักษา ในระยะสั้น 30 วัน
ไปเย็บปิดได้ และ ผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้ หลังจาก หลังผ่าตัด ถึง 240 วันหลังผ่าตัด ยังไม่พบการตีบตันหรือ
ผ่าตัด CERAB ในวันที่ 7 โดยได้รับยา ASA 81 mg, บิดของ CERAB device ในที่สุดผู้ป่วยสามารถกลับไป
Clopidogrel 75 mg ร่วมกับ Simvastatin 40 mg ไปรับ ด�ำเนินชีวิตได้ตามปกติ สามารถใส่ขาเทียมได้
ประทานตลอดชีวิต อย่างไรก็ตามการผ่าตัดด้วย CERAB technique
การติดตามผลทีห่ อผูป้ ว่ ยนอก (follow-up at OPD)9 เป็นการผ่าตัดแก้ไขภาวะตีบตันของหลอดเลือดแดงที่ยัง
1. ท�ำ Duplex ultrasound อัลตร้าซาวน์ประเมิน ใหม่มาก ปัจจุบัน มีรายงานการผ่าตัดไม่ถึง 10,000 ราย
30, 90, 120 และ 240 วันหลังผ่าตัด ไม่พบว่ามีการตีบ ยังต้องการการติดตามผลการรักษาในระยะยาวต่อไป
ตันหรือ ขดบิด ของขดลวดหุ้มกราฟท์ (CERAB device)
2. อาการปวดขาขวาและปลายขาซ้ายดีขนึ้ มาก เอกสารอ้างอิง
ผู้ป่วยใช้ยาระงับปวดเป็นบางวัน Pain score < 2 1. Sritara P,Sritara C, Woodward M, Wangsuphachart S,
3. ที่ขา 2 ข้างไม่พบแผลเรื้อรัง หรือปลายนิ้วด�ำ Barzi F, Hengprasith B, et al. Prevalence and risk factors
เพิ่มขึ้น แผลผ่าตัดขาซ้ายหายดี สามารถตัดไหมได้ of peripheral arterial disease in a selected Thai
population. Angiology 2007; 58:.572-8.
2. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris
อภิปรายผล KA, Fowkes FGR. Inter-society consensus for the
CERAB (covered endovascular reconstruction management of peripheral arterial disease (TASC II).
of aortic bifurcation) เป็นการผ่าตัดโดยใช้ขดลวดหุ้ม JVascSurg 2007; 45 (Suppl):S5-67.
กราฟท์ 3 ตัว แก้ไขภาวะตีบตันของหลอดเลือดแดงใหญ่ 3. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink ML, Björck M, Brodmann
กลางท้อง สร้างทางเดินหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงขา 2 ข้าง M, Cohnert T, et al. 2017 ESC guidelines on the
(aortic bifurcation) ให้เสมือนกายวิภาคของหลอดเลือด diagnosis and treatment of peripheral arterialdiseases,
เดิม ท�ำให้โอกาสตีบตันและอัตราการแก้ไขหลังผ่าตัดที่ in collaboration with the European Society for Vascular
น้อยกว่า Kissing stent ความเสีย่ งระหว่างการผ่าตัดและ Surgery (ESVS).Eur Heart J 2018;39:763-816.
4. Daabiss M. American Society of Anaesthesiologists
ภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าการท�ำ บายพาส เหมาะกับ
physical status classification. Indian journal of
ผู้ป่วยที่ร่างกายไม่แข็งแรง ไม่สามารถทนกับการผ่าตัด anaesthesia [Internet] 2011 [cited 2020 Feb 14] ;55:111.
Vol.37 No.4 Oct.- Dec. 2020 J Prapokklao Hosp Clin Med Educat Center 355
Available from:http://www.ijaweb.org/article. 9. Mwipatayi BP, Sharma S, Daneshmand A, Thomas SD,
asp?issn=0019-5049;year=2011;volume=55;issue=2;sp Vijayan V, Altaf N, et al. Durability of the balloon-
age=111;epage=115;aulast=Daabiss expandable covered versus bare-metal stents in the
5. Schuermann K. Aortic bifurcation reconstruction: covered versus balloon expandable stenttTrial (COBEST)
endovascula repair and alternatives. Radiologe 2018; for the treatment of aortoiliac occlusive disease.
58: 829-36. J vascSurg 2016;64:83-94.
6. Taeymans K, Goverde P, Lauwers K, Verbruggen P. 10. Dorigo W, Piffaretti G, Benedetto F, Tarallo A, Castelli
The CERAB technique: tips, tricks and results. J Cardio- P, Spinelli F, et al. A comparison between aortobifemoral
vascSurg (Torino). 2016;57:343-9 bypass and aortoiliackissing stents in patients with
7. Dijkstra, ML, Goverde PCJM, Holden A, Zeebregts C, complex aortoiliac obstructive disease. J VascSurg
Reijnen MMPJ. Initial experience with covered endovas- 2017;65:99-107.
cular reconstruction of the aortic bifurcation in conjunction 11. Gruppo M, Mazzalai F, Lorenzetti R, Piatto G, Toniato
with chimney grafts. J EndovascTher 2017; 24: 19-24. A, Ballotta E. Midline abdominal wall incisional hernia
8. Grimme, FAB, Goverde PCJM, Verbruggen PCJM, after aortic reconstructive surgery: a prospective study.
Zeebregts CJ, Reijnen MMPJ. Editor's choice–first results Surgery 2012; 151: 882-8.
of the covered endovascular reconstruction of the aortic
bifurcation (CERAB) technique for aortoiliac occlusive
disease. Eur J VascEndovascSurg 2015; 50: 638-47.