ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

I DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN KEAMAN DAN KENYAMANAN
PADA KASUS GERD DIRUANGAN KEPERAWATAN I
RSUD BHAYANGKARA

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 2A

PEMBIMBING KLINIK PEMBIMBING INSTITUSI

DWI HANDAYANI,S.Kep.,Ns
NIP :

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NERS PALU
TAHUN 2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 28 November 2021

Jam masuk : 15.00 WITA
Ruang : Ruangan perawatan I (Topaz)
No Register : 089650
Dx.medis : Gerd
Tanggal Pengkajian : 29 November 2021

A. IDENTITAS PASIEN

- Identitas klien

Nama : Ny. I

Umur : 28 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : Sma

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Suku : Bugis

Alamat : Jl. Asam II

- Identitas Penanggung

Nama : Tn. A
Umur : 31 tahun

Jenis kelamin : Laki- laki

Pendidikan : Sma

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Suku : Bugis

Alamat : Jl. Asam II

Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Penyakit
- Keluhan utama saat masuk RS :
- nyeri pada epigastrium tembus belakang
- Riwayat keluhan utama :
- Pasien datang ke RS Bhayangkara jam 15.00 wita dengan keluhan
nyeri epigastrium tembus belakang, nyeri dirasakan kurang lebih 1
hari sebelum masuk RS. Nyeri dirasakan terus menerus seperti
ditusuk-tusuk, pasien mengatakan nyeri dirasakan pada uluhati dan
perut sebelah kiri, pasien mengatakan skala nyeri 6 ekspresi wajah
meringis, klien berusaha mengurangi gerakan agar nyeri terasa lebih
ringan
- Tindakan selama di IGD :
- pemasangan infus cairan Rl 20 tpm
 - injeksi ondencentron 1 ampul/ intra vena
- injeksi ranitidine 1 ampul/iv
- Keluhan utama saat pengkajian :
- Klien mengeluh nyeri pada epigastrium tembus belakang
- Keluhan lain yang menyertai :

- Klien mengeluh mual muntah, klien juga mengeluh susah tidur pada
malam dan siang hari, klien juga mengatakan badan terasa lemas
- Riwayat kesehatan masa lalu :
- Klien pernah masuk RS dengan diagnosa asma dan dirawat di rumah
sakit yang sama
- Riwayat kesehatan keluarga :
Orang tua klien mengatakan tidak ada Riwayat penyakit degenerative atau
pun yang menular dikeluarga.
- Riwayat alergi (obat dan makanan) :
- Klien tidak memiliki Riwayat alergi makanan ataupun obat-obatan.

C. Genogram

keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: menikah
 : garis keturunan
: klien
: tinggal serumah
D. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan

NoKeterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan Klien mengatakan
kurang memperhatikan kesehatan sangat penting
masalah kesehatannya dan perlu diutamakan
2. Pola metabolik
nutrisi
- frekuensi makan - klien makan 3x sehari - Klien makan 3x sehari
- Nafsu makan - nafsu makan baik - Nafsu makan kurang
baik
- Porsi makan - 1 piring dihabiskan - ½ piring dihabiskan
- Pantangan - klien tidak ada
makanan pantangan makanan
- Pola minum - 8 gelas sehari - 8 gelas sehari
- Jumlah
cairan/hari - 2000 ml - 2000 ml
3. Pola istirahat /tidur
- Siang - Klien tidur siang 3 jam - Klien sering terjaga saat
siang dan malam hari
- Klien tidur malam 5
- Malam - Klien tidur malam jam
kurang lebih 8 jam

- Klien sering terganggu

 - Gangguan tidur - Tidak ada gangguan karna lingkungan yang
tidur berisik
4. Pola kebersihan diri
- Mandi - 2x sehari - 1x sehari
- Sikat gigi - 2x sehari - 2x sehari
- Cuci rambut - 1x sehari - Belum pernah cuci
rambut
- Kebersihan kuku - 1x seminggu - Bersih
5. Pola eliminasi
BAB :
- Frekuensi - 1x sehari - Selama 2 baru masuk
- Warna - Kuning rumah sakit belum
- Konsistensi - Lunak BAB
BAK :
- Frekuensi - BAK 4-6x sehari - BAK 4-6x sehari
- Warna - Putih kekuningan - Putih kekuningan
- Jumlah urine - Tidak dilakukan
‘//pemeriksaan
6. Pola aktivitas Klien bisa melakukan
Klien hanya bisa
pekerjaan rumah dengan
berbaring, duduk, dan
mudah
berjalan dengan jarak 1-
5 meter

7. Pola persepsi diri Klien merasa jika dia

Klien menganggap
tidak akan mengalami
dirinya bisa sembuh
sakit yang seperti
karena dia kuat
sekarang Karen
menghadapi sakit.
menganggap dirinya
kuat
8. Pola Hubungan peran
Klien bisa mengerjakan Klien tidak dapat
pekerjaan rumah dan melakukan pekerjaan
rumah, namun mampu
 mampu bersosialisasi melakukan sosialisasi
dengan baik dengan baik di RS

9. Pola koping
- Toleransi stres
klien merasa senang Klien bercerita dengan
melakukan aktivitas teman di ruangan untuk
menghindari stres
yang disukai

klien tidak melakukan

10. Pola nilai kepercayaan klien melakukan ibadah ibadah setiap hari namun
sholat setiap hari klien selalu berdoa untuk
spiritual kesembuhannya.
dirumah

E. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 70 Kg TB : 160 cm

BB saat sakit : 62 Kg

Kesadaran : Compos Mentis E=4 V=5 M=6

Keadaan Umum : klien Nampak gelisah dan tidak nyaman

Tanda-Tanda vital :

TD : 130/90 mmHg N : 96 x/menit Spo2 : 99%

R : 20 x/menit S : 36,5 oC

1. Kepala Dan Rambut

Inspeksi : bentuk kepala oval , rambut berwarna hitam, rambut dan kulit kepala

bersih.

Palapasi : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan

2. Telinga

Inspeksi : telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada
 perubahan bentuk pina telinga, tidak ada terdapat ruam/kemerahan.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan di area telinga.

3. Mata

Inspeksi : Nampak kantung mata pada daerah kelopak mata klien, pupil isokor,

sclera putih, kunjungtifa berwarna merah muda.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di kedua mata, tidak teraba benjolan

4. Hidung

Inspeksi : tidak ada polip, tidak ada tanda peradangan

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada sinus frontal, sinus etmoidal, sinus

sfenoidal, dan sinus maksilaris

5. Mulut

Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan pada gusi, terdapat sedikit

karies, lidah bersih, tidak terdapat gigi yang berlubang, gigi lengkap

6. Leher

Inspeksi : terdapat ruam pada bagian leher, tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid, tidak nampak vena jugularis

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area leher.

7. Dada /thoraks

- Jantung

Inspeksi : tidak ada iktus cordis

Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak teraba benjolan.

Perkusi : suara pekak pada batas jantung bawah ics 5, atas ics 3, kiri mid aksila
 ics 4, ics 4.

Auskultasi : terdengar suara jantung 1 dan 2 tidak terdengar suara jantung

tambahan

- Paru-paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada sama kiri dan kanan, tidak ada ruam.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak teraba benjolan.

Perkusi : suara pekak pada paru kiri dan kanan pada area bawah, dan pada area

atas sonor +-.

Auskultasi : tidak terdengar suara napas tambahan pada paru kiri dan kanan

8. Abdomen

Inspeksi : bentuk perut bulat menonjol, tidak ada lesi, terdapat strech mark

pada kuadran tengah abdomen

Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik usus 6x/menit

Perkusi : terdengar suara timpani pada kuadran tengah abdomen

Palpasi : terdapat nyeri tekan di epigastrium dan tembus belakang, tidak teraba

benjolan

9. Genetalia

Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan karna pasien menolak.

10. Ekstremitas atas

Inspeksi : klien mampu menggerakkan tangan, menggerakkan jari-jari tangan

dengan kekuatan penuh, terpasang Infus asering 16 tpm pada tangan

sebelah kanan
 Palpasi : terdapat nyeri pada area yang terpasang cateter vena.

11. Ekstrmitas bawah

Inspeksi : telapak kaki pecah pecah kiri dan kanan.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada edema pada kaki

12. Kulit

Inspeksi : kulit berwarna sawo matang, kuku berwarna merah jambu, tidak

terdapat kelainan pada warna kulit

Palapasi : turgor kulit baik.

F. Data Penunjang
Tanggal : 29 November 2021

a. Hasil laboratorium :
Pemeriksaan: Hasil Pemeriksaan
widal
Titel typhus antibodi O (+) 1/320
Titel typhus antibody H (+) 1/160
Titel typhus antibodi AH Negatif
Titel typhus antibodi BH Negatif

b. Hasil Rontgen : tidak dilakukan pemeriksaan rontgen

c. Hasil USG : tidak dilakukan pemeriksaan USG

 1. Penatalaksanaan terapi medis :
- Antacid table 3x1
- Pct tablet 3x1
- Ondansentron 1 ampul/ 8 jam / iv
- Ranitidine 1 ampul / 12 jam / iv
- Infus RL 20 tpm

G. KLASIFIKASI DATA

 Data subyektif
- Pasien mengatakan nyeri epigastrium tembus belakang,
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan kurang lebih 1 hari sebelum masuk
RS.
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus seperti ditusuk-
tusuk,
- pasien mengatakan nyeri dirasakan pada uluhati dan perut sebelah kiri,
- pasien mengatakan skala nyeri 6 ekspresi wajah meringis,
- klien berusaha mengurangi gerakan agar nyeri terasa lebih ringan
- Klien mengeluh mual muntah,

- klien mengeluh susah tidur pada malam dan siang hari

- klien mengatakan badan terasa lemas

 Data obyektif
- klien Nampak gelisah dan tidak nyaman
- ekspresi wajah meringis
- klien terlihat lemah
- Nafsu makan klien kurang baik
- Nampak kantung mata pada daerah kelopak mata klien
- Klien sering terjaga saat siang dan malam hari
- Klien tidur malam 5 jam
- BB sebelum sakit : 70 Kg
- BB saat sakit : 62 Kg
- Tanda – tanda vital
- TD : 130/90 mmHg N : 96 x/menit Spo2 :99%

- R : 20 x/menit S : 36,5 oC
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

Subjektif Agen cidera biologis Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri (iritasi mukosa
epigastrium tembus lambung)
belakang
- Pasien mengatakan nyeri
dirasakan kurang lebih 1
hari sebelum masuk RS.
- Pasien mengatakan nyeri
dirasakan terus menerus
seperti ditusuk-tusuk,
- pasien mengatakan nyeri
dirasakan pada uluhati dan
perut sebelah kiri,
- pasien mengatakan skala
nyeri 6 ekspresi wajah
meringis,
- klien berusaha mengurangi
gerakan agar nyeri terasa
lebih ringan

Objektif
- klien Nampak gelisah dan
tidak nyaman
- ekspresi wajah meringis
- Tanda – tanda vital
- TD : 130/90 mmHg

- N : 96 x/menit
 - Spo2 :99%

- R : 20 x/menit

- S : 36,5 oC

Subjektif Menurunnya nafsu Ketidak seimbangan

- Klien mengeluh mual muntah makan mual, muntah nutrisi kurang dari
- klien mengatakan badan kebutuhan tubuh
terasa lemas
Objektif
- klien terlihat lemah

- Nafsu makan klien kurang

baik
- Porsi makan klien ½ piring
dihabiskan
- BB sebelum sakit : 70 Kg
- BB saat sakit : 62 Kg
- Tanda – tanda vital
- TD : 130/90 mmHg

- N : 96 x/menit

- Spo2 :99%

- R : 20 x/menit

- S : 36,5 oC

Subjektif Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur

- klien mengeluh susah tidur
pada malam dan siang hari
- klien mengatakan badan
terasa lemas

Objektif
- klien terlihat lemah

- Nampak kantung mata pada

daerah kelopak mata klien
- Klien sering terjaga saat siang
dan malam hari
- Klien tidur malam 5 jam

- Tanda – tanda vital

- TD : 130/90 mmHg

- N : 96 x/menit

- Spo2 :99%

- R : 20 x/menit

- S : 36,5 oC
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA

1. Kebutuhan aman dan nyaman

Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis (iritasi mukosa lambung)

ditandai dengan :
Subjektif
- Pasien mengatakan nyeri epigastrium tembus belakang
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan kurang lebih 1 hari sebelum masuk RS.
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus seperti ditusuk-tusuk,
- pasien mengatakan nyeri dirasakan pada uluhati dan perut sebelah kiri,
- pasien mengatakan skala nyeri 6 ekspresi wajah meringis,
- klien berusaha mengurangi gerakan agar nyeri terasa lebih ringan

Objektif
- klien Nampak gelisah dan tidak nyaman
- ekspresi wajah meringis
- Tanda – tanda vital
- TD : 130/90 mmHg

- N : 96 x/menit

- Spo2 :99%

- R : 20 x/menit

- S : 36,5 oC
2. Kebutuhan Nutrisi
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Menurunnya nafsu makan mual, muntah ditandai dengan:

Subjektif
- Klien mengeluh mual muntah
- klien mengatakan badan terasa lemas

Objektif
- klien terlihat lemah

- Nafsu makan klien kurang baik

- Porsi makan klien ½ piring dihabiskan

- BB sebelum sakit : 70 Kg
- BB saat sakit : 62 Kg
- Tanda – tanda vital
- TD : 130/90 mmHg

- N : 96 x/menit

- Spo2 :99%

- R : 20 x/menit

S : 36,5 oC
3. Kebutuhan istirahat tidur
Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
Subjektif
- klien mengeluh susah tidur pada malam dan siang hari

- klien mengatakan badan terasa lemas

Objektif
- klien terlihat lemah

- Nampak kantung mata pada daerah kelopak mata klien

- Klien sering terjaga saat siang dan malam hari

- Klien tidur malam 5 jam

- Tanda – tanda vital

- TD : 130/90 mmHg

- N : 96 x/menit

- Spo2 :99%

- R : 20 x/menit

S : 36,5 oC
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Tindakan Tanggal 29 november 2021 Tanggal 29 november 2021
dengan agen cidera biologis keperawatan 3x24 jam nyeri akut Jam 10.00 wita Jam 10.00 wita
(iritasi mukosa lambung berkurang atau hilang dengan  Manajemen nyeri(1.08238)  Manajemen nyeri(1.08238
No dx : D.0077 kriteria hasil : 1. Identifikasi skala nyeri
1. Untuk mengetahui tingkatan
2. Berikan teknik
Kategori : psikologis 1. Klien mengatakan rasa nyeri skala nyeri dan penanganan
nonfarmakologi untuk
Subkategori: nyeri dan berkurang atau hilang mengurangi rasa nyeri yang akan dilakukan selanjutnya
kenyamanan 2. Tekanan darah 90/60-140/90 (kompres hangat/dingin) 2. Agar klien merasa lebih rileks
mmHg 3. Jelaskan penyebab,
dan nyaman
periode dan pemicu nyeri
3. Nadi 60-100x/menit 3. Agar klien mengetahui cara
4. Kolaborasi pemberian
4. Nyeri 0-2 analgetik dengan tim untuk mengurangi pemicu dan
5. Wajah klien tidak medis penyebab nyeri
menyeringai  Terapi relaksasi 4. Agar nyeri pada klien berkurang
1. Identifikasi teknik
6. Klien merasakan nyaman  Terapi relaksasi
relaksasi yang pernah
efektif digunakan 1. Untuk mengetahui teknik yang
2. Ciptakan lingkungan efektif dan pernah digunakan
tenang dan tanpa 2. Agar klien merasa lebih nyaman
gangguan dengan
 pencahayaan dan suhu 3. Untuk mengurangi nyeri
ruang nyaman
3. Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi ( napas
dalam)

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Ketidak seimbangan nutrisi Setelah dilakukan Tindakan Tanggal 29 november 2021 Tanggal 29 november 2021
kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan 3x24 jam Jam 10.00 Jam 10.00
berhubungan dengan diharapkan klien dapat  Manajemen  Manajemen nutrisi(1.03119)
Menurunnya nafsu makan menunjukkan nutrisi(1.03119) 1. Agar mengetahui jumlah nutrisi
tidak adanya
- Identifikasi status nutrisi
mual, muntah tanda-tanda ketidak seimbangan klien
- Berikan makanan tinggi
No dx : D.00002 nutrisi kurang dari kebutuhan kalori dan tinggi protein 2. Agar nutrisi klien terpenuhi
Kategori : fisiologis dengan kriteria hasil : - Anjurkan posisi duduk 3. Agar proses pemasukan nutrisi
Subkategori : Nutrisi dan 1. Nafsu makan baik jika perlu klien tidak terhambat
- Kolaborasi pemberian 4.
cairan 2. Porsi makan dihabiskan Untuk mengurangi tingkat nyeri
medikasi sebelum
3. Berat badan normal, sesuai makan (pereda nyeri=
dengan tinggi badan analgetik)  Edukasi nutrisi(1.2395)
 Edukasi nutrisi(1.2395) 1. Agar klien lebih cepat
- Identifikasi memahami informasi yang
kemampuan dan waktu diberikan
yang tepat menerima
informasi 2. Agar pemberian
- Jadwalkan pendidikan pendidikan kesehatan lebih
kesehatan sesuai maksimal
kesepakatan
3. Agar asupan kalori dan
- Ajarkan pasien atau
nutrisi lebih terjaga
keluarga memonitoring
asupan kalori dan 4. Agar memenuhi kebutuhan
makanan ( dengan kalori dan nutrisi yang
menggunakan buku
kurang
harian)
- Kolaborasi dengan tim
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Tindakan Tanggal 29 november 2021 Tanggal 29 november 2021
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam Jam 10.00 Jam 10.00
hambatan lingkungan diharapkan klien dapat  Dukungan tidur(1.09265)  Dukungan tidur(1.09265)
menunjukkan tidak adanya 1. Identifikasi pola aktivitas 1. Agar mengetahui pola aktivitas
tidur
No dx : D.0055 tanda-tanda gangguan pola tidur tidur klien
2. Modifikasi lingkungan
Kategori : fisiologis dengan kriteria hasil : ( pencahayaan, 2. Agar klien merasa lebih
Subkategori : aktifitas dan 1. Keluhan sulit tidur kebisingan, suhu, tempat nyaman saat tidur
tidur)
istirahat menurun 3. Agar klien merasa lebih rileks
3. Ajarkan relaksasi otot
2. Keluhan sering terjaga
autogenic atau cara
cukup menurun nonfarmakologi seperti
3. Keluhan tidak puas tidur nafas dalam
 Edukasi
menurun  Edukasi aktivitas/tidur(1.12362)
aktivitas/tidur(1.12362) 1. Agar klien lebih cepat
4. Keluhan pola tidur
1. Identifikasi kesiapan dan
berubah memahami informasi yang
kemampuan menerima
5. Keluhan istirahat tidak informasi akan diberikan

cukup menurun 2. Sediakan materi dan 2. Agar proses pemberian

media pengaturan informasi lebih mudah
6. Kemampuan beraktivitas aktivitas dan istirahat dipahami
meningkat 3. Ajarkan cara 3. Agar klien lebih mengetahui
mengidentifikasi target jenis aktivitas yang bisa
dan jenis aktivitas sesuai
kemampuan dilakukan sesuai
kemampuanya

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Hari/Tanggal : 29 November 2021
Diagnosa
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
Nyeri akut 10.20 14.00
berhubungan dengan - Identifikasi skala nyeri S:

agen cidera biologis Dengan hasil : klien mengatakan klien mengatakan skala 1. Pasien mengatakan masih terasa
nyeri 6 nyeri pada bagian epigastrum
(iritasi mukosa
10.25 O:
lambung
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi 2. Ekspresi wajah meringis
rasa nyeri (kompres hangat/dingin)
3. Klien terlihat memegang daerah
Dengan hasil : pasien mengatakan masih terasa nyeri
perutnya
10.30
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri 4. Tanda – tanda vital
Dengan hasil : klien mengetahui penyebab dan pemicu TD : 130/90 mmHg
nyeri
N : 96 x/menit
10.35
- Kolaborasi pemberian analgetik dengan tim medis Spo2 :99%
- Ondansentron 1 ampul/ 8 jam / iv
- Ranitidine 1 ampul / 12 jam / iv R : 20 x/menit

Dengan hasil : klien mengatakan nyeri berkurang setelah S : 36,5 oC

pemberian obat oral
10.40 A.masalah belum teratasi
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
 digunakan P. lanjutkan intervensi
Dengan hasil: klien belum pernah melakukan teknik 1. Identifikasi skala nyeri
relaksasi 2. Berikan teknik nonfarmakologi untuk
10.43 mengurangi rasa nyeri (kompres
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan hangat/dingin)
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman 3. Jelaskan penyebab, periode dan
Dengan hasil: klien merasa nyaman terhadap pemicu nyeri
lingkungannya 4. Kolaborasi pemberian analgetik
10.45 dengan tim medis
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi ( napas
dalam)
Dengan hasil: klien melakukan demonstrasi yang
diajarkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : 29 November 2021

Diagnosa
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
Ketidak seimbangan 10.45 14.00
nutrisi kurang dari - Identifikasi status nutrisi klien S:
kebutuhan tubuh Dengan hasil : porsi makan klien ½ piring tidak
dihabiskan Pasien
berhubungan dengan mengataka
10.50
Menurunnya nafsu n lemas
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
makan mual, muntah Dengan hasil : klien terlihat masih menyisakan makanan Pasien
10.55 mengataka
- Anjurkan posisi duduk jika perlu n perut
dengan hasil : klien makan dengan posisi duduk terasa
11.00 mual
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (pereda O:
nyeri= analgetik)
1. Pasien terlihat menahan sakit
Dengan hasil : klien diberikan analgetik ampul
11.05 2. Pasien terlihat mengerutkan dahi
- Identifikasi kemampuan dan waktu yang tepat A. Masalah belum teratasi
menerima informasi
Dengan hasil: klien lebih focus setelah bangun tidur
 11.08
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
Dengan hasil: klien membuat jadwal menerima pendidikan
kesehatan 1 hari sekali
11.10
- Ajarkan pasien atau keluarga memonitoring
asupan kalori dan makanan ( dengan
menggunakan buku harian)
Dengan hasil: klien mengatakan mengerti dan akan
melakukan monitoring dengan buku harian
P. lanjutkan intervensi
- Identifikasi status nutrisi
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
- Anjurkan posisi duduk jika perlu
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (pereda nyeri=
analgetik) Identifikasi kemampuan
dan waktu yang tepat menerima
informasi
- Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Ajarkan pasien atau keluarga
memonitoring asupan kalori dan
makanan ( dengan menggunakan
buku harian)
- Kolaborasi dengan tim ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : 29 November 2021

Diagnosa
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
Gangguan pola tidur 10.45 14.00
berhubungan dengan - Identifikasi pola aktivitas tidur S:
hambatan lingkungan Dengan hasil : klien susah tidur karena lingkungan
yang berisik dan tidak tenang Klien
mengatakan
10.50
jauh lebih
- Modifikasi lingkungan (pencahayaan,
releks dari
kebisingan, suhu, tempat tidur)
sebelumnya
Dengan hasil : klien terlihat lebih rileks
10.55 O:
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara - Klien Nampak lebih nyaman saat
nonfarmakologi seperti nafas dalam tidur siang hari
dengan hasil : pasien terlihat lebih nyaman
- Tanda – tanda vital
 - TD : 130/90 mmHg

- N : 96 x/menit

- Spo2 :99%

- R : 20 x/menit

- S : 36,5 oC

-
P. lanjutkan intervensi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
- Sediakan materi dan media
pengaturan aktivitas dan istirahat
- Ajarkan cara mengidentifikasi target
dan jenis aktivitas sesuai kemampuan
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

Hari/Tanggal : 30 November 2021

Diagnosa Evaluasi
Implementasi Keperawatan
Keperawatan
Nyeri akut berhubungan 11.00 14.00
dengan agen cidera - Identifikasi skala nyeri S:
biologis (iritasi mukosa Dengan hasil : klien mengatakan - Klien mengatakan rasa nyeri
lambung) klien mengatakan skala nyeri 6 sudah mulai berkurang
11.10
- Skala nyeri 5
- Berikan teknik nonfarmakologi
O:
untuk mengurangi rasa nyeri
 (kompres hangat/dingin) - Klien terlihat lebih rileks dari
Dengan hasil : pasien mengatakan
pada sebelumnya
masih terasa nyeri
11.20 - Ttv:
- Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri - Td: 120/90 mmHg
Dengan hasil : klien mengetahui
penyebab dan pemicu nyeri - N: 92 x/menit
11.25
- S: 36,5 C
- Kolaborasi pemberian analgetik
dengan tim medis - R: 22 x/menit
- Ondansentron 1 ampul/ 8 jam / iv
- Spo2: 99%
- Ranitidine 1 ampul / 12 jam / iv
Dengan hasil : klien mengatakan A. Masalah teratasi sebagian
nyeri berkurang setelah pemberian P. pertahankan intervensi
obat oral 1. Identifikasi skala nyeri
11.35
- Identifikasi teknik relaksasi yang 2. Berikan teknik
pernah efektif digunakan nonfarmakologi untuk
Dengan hasil: klien belum pernah mengurangi rasa nyeri
melakukan teknik relaksasi (kompres hangat/dingin)
11.43 3. Jelaskan penyebab, periode
- Ciptakan lingkungan tenang dan dan pemicu nyeri
tanpa gangguan dengan 4. Kolaborasi pemberian
 pencahayaan dan suhu ruang analgetik dengan tim medis
nyaman
Dengan hasil: klien merasa nyaman
terhadap lingkungannya
11.45
- Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi ( napas dalam)
Dengan hasil: klien melakukan
demonstrasi yang diajarkan

Ketidak seimbangan 11.45 14.00

nutrisi kurang dari - Identifikasi status nutrisi klien S:
kebutuhan tubuh Dengan hasil : porsi makan klien ½ - Keluarga klien mengatakan klien
piring tidak dihabiskan
berhubungan dengan sudah tidak terlihat mual
11`.50
Menurunnya nafsu makan
- Berikan makanan tinggi kalori O :
mual, muntah dan tinggi protein klien
Dengan hasil : klien terlihat masih masih
menyisakan makanan terlih
11.55 at
- Anjurkan posisi duduk jika perlu lemah
dengan hasil : klien makan dengan BB sebelum sakit : 70 kg
posisi duduk
12.00 BB saat sakit : 62 kg
 - Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (pereda nyeri=
analgetik)
Dengan hasil : klien diberikan
analgetik ampul
12.05
- Identifikasi kemampuan dan waktu
yang tepat menerima informasi
Dengan hasil: klien lebih focus
setelah bangun tidur
12.08
- Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
Dengan hasil: klien membuat
jadwal menerima pendidikan
kesehatan 1 hari sekali
12.10
- Ajarkan pasien atau keluarga
memonitoring asupan kalori dan
makanan ( dengan menggunakan
buku harian)
Dengan hasil: klien mengatakan
mengerti dan akan melakukan
monitoring dengan buku harian
A. Masalah teratasi sebagaian
P. pertahankan intervensi
- Identifikasi status nutrisi
- Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
- Anjurkan posisi duduk jika
perlu
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(pereda nyeri= analgetik)
- Identifikasi kemampuan dan
waktu yang tepat menerima
informasi
- Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
- Ajarkan pasien atau keluarga
memonitoring asupan kalori
dan makanan ( dengan
menggunakan buku harian)
- Kolaborasi dengan tom ahli
gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
Gangguan pola tidur 11.45 14.00
berhubungan dengan - Identifikasi pola aktivitas tidur S:
hambatan lingkungan Dengan hasil : klien susah tidur - Klien mengatakan jauh lebih rileks
karena lingkungan yang berisik dan
saat tidur malam
tidak tenang
11.50 O :
- Modifikasi lingkungan klien
( pencahayaan, kebisingan, suhu, terlih
tempat tidur) at
Dengan hasil : klien terlihat lebih lebih
rileks segar
11.55
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau A. :Masalah teratasi sebagaian
cara nonfarmakologi seperti nafas
P. pertahankan intervensi
dalam
dengan hasil : pasien terlihat lebih 1. Identifikasi pola aktivitas tidur
nyaman 2. Modifikasi lingkungan
( pencahayaan, kebisingan, suhu,
tempat tidur)
3. Ajarkan relaksasi otot autogenic
atau cara nonfarmakologi seperti
nafas dalam
4. Identifikasi kesiapan dan
 kemampuan menerima informasi
5. Sediakan materi dan media
pengaturan aktivitas dan istirahat
6. Ajarkan cara mengidentifikasi
target

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

Diagnosa Evaluasi
Implementasi Keperawatan
Keperawatan
Nyeri akut berhubungan 14.00 16.00
dengan agen cidera - Identifikasi skala nyeri S:
biologis (iritasi mukosa Dengan hasil : klien mengatakan - Klien mengatakan rasa nyeri
lambung) sudah mulai berkurang
klien mengatakan skala nyeri 5
14.10 - Skala nyeri 4
- Berikan teknik nonfarmakologi O:
untuk mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat/dingin) - Klien terlihat lebih tenang dari
Dengan hasil : pasien mengatakan pada sebelumnya
masih terasa nyeri
14.20 - Ttv:

- Jelaskan penyebab, periode dan - Td: 130/90 mmHg

pemicu nyeri
Dengan hasil : klien mengetahui - N: 90 x/menit
penyebab dan pemicu nyeri
14.25 - S: 36,5 C
- Kolaborasi pemberian analgetik - R: 18 x/menit
dengan tim medis
- Ondansentron 1 ampul/ 8 jam / iv - Spo2: 90%
- Ranitidine 1 ampul / 12 jam / iv
A. Masalah teratasi sebagian
Dengan hasil : klien mengatakan
Q. pertahankan intervensi
nyeri berkurang setelah pemberian
obat oral 1. Identifikasi skala nyeri
14.35 2. Berikan teknik
- Identifikasi teknik relaksasi yang nonfarmakologi untuk
pernah efektif digunakan
mengurangi rasa nyeri
Dengan hasil: klien belum pernah
 melakukan teknik relaksasi (kompres hangat/dingin)
14.43 3. Jelaskan penyebab, periode
- Ciptakan lingkungan tenang dan
dan pemicu nyeri
tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang 4. Kolaborasi pemberian
nyaman analgetik dengan tim medis
Dengan hasil: klien merasa nyaman
terhadap lingkungannya
14.45
- Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi ( napas dalam)
Dengan hasil: klien melakukan
demonstrasi yang diajarkan

Ketidak seimbangan 14.45 16.00

nutrisi kurang dari - Identifikasi status nutrisi klien S:
kebutuhan tubuh Dengan hasil : porsi makan klien ½ - Klien mengatakan sudah tidak
piring tidak dihabiskan
berhubungan dengan merasakan mual
14`.50
Menurunnya nafsu makan
- Berikan makanan tinggi kalori O :
mual, muntah dan tinggi protein klien
Dengan hasil : klien terlihat masih masih
menyisakan makanan terlih
 14.55
- Anjurkan posisi duduk jika perlu
dengan hasil : klien makan dengan
posisi duduk
15.00
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (pereda nyeri=
analgetik)
Dengan hasil : klien diberikan
analgetik ampul
15.05
- Identifikasi kemampuan dan waktu
yang tepat menerima informasi
Dengan hasil: klien lebih focus
setelah bangun tidur
15.08
- Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
Dengan hasil: klien membuat
jadwal menerima pendidikan
kesehatan 1 hari sekali
15.10
- Ajarkan pasien atau keluarga
memonitoring asupan kalori dan
makanan ( dengan menggunakan
at
lemah
BB sebelum sakit : 70 kg
BB saat sakit : 62 kg
B. Masalah teratasi sebagaian
P. pertahankan intervensi
- Identifikasi status nutrisi
- Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
- Anjurkan posisi duduk jika
perlu
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(pereda nyeri= analgetik)
- Identifikasi kemampuan dan
waktu yang tepat menerima
informasi
- Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
- Ajarkan pasien atau keluarga
memonitoring asupan kalori
dan makanan ( dengan
menggunakan buku harian)
 buku harian) - Kolaborasi dengan tom ahli
Dengan hasil: klien mengatakan gizi untuk menentukan jumlah
mengerti dan akan melakukan kalori dan jenis nutrisi yang
monitoring dengan buku harian dibutuhkan

Gangguan pola tidur 14.45 16.00

berhubungan dengan - Identifikasi pola aktivitas tidur S:
hambatan lingkungan Dengan hasil : klien susah tidur - Klien mengatakan jauh lebih rileks
karena lingkungan yang berisik dan
saat tidur malam
tidak tenang
14.50 O :
- Modifikasi lingkungan klien
( pencahayaan, kebisingan, terlih
suhu, tempat tidur) at
Dengan hasil : klien terlihat lebih lebih
rileks segar
14.55 i. :Masalah teratasi sebagaian
- Ajarkan relaksasi otot P. pertahankan intervensi
autogenic atau cara
nonfarmakologi seperti nafas 7. Identifikasi pola aktivitas tidur
dalam 8. Modifikasi lingkungan
dengan hasil : pasien terlihat lebih ( pencahayaan, kebisingan, suhu,
nyaman tempat tidur)
9. Ajarkan relaksasi otot autogenic
atau cara nonfarmakologi seperti
nafas dalam
10. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
11. Sediakan materi dan media
pengaturan aktivitas dan istirahat
12. Ajarkan cara mengidentifikasi
target