PT PP (Persero) Tbk – Divisi EPC

(Steel Structure)

SURAT PERNYATAAN SUBKONTRAKTOR DALAM PEMENUHAN BUKTI KEPEMILIKAN ATAU

PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN PEMILIK ALAT BERAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mudjiadi
Jabatan : Direktur
Perusahaan : PT. Sawunggaling Karya Konstruksi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa data peralatan di bawah ini :

Lokasi Sewa/Milik
No. Jenis/Type Tahun Kondisi
Sekarang Sendiri
1. Las Baik Gudang Milik Sendiri
2. Gerinda Baik Gudang Milik Sendiri
3. Chain Blok Baik Gudang Milik Sendiri
4.
dst.

Data peralatan dimaksud lengkap dengan status kepemilikan, kondisi dan alamat keberadaan
peralatan dimaksud. Jika diperlukan, PT PP (Persero) Tbk akan melaksanakan pemeriksaan kondisi
atas daya kerja peralatan dimaksud.
Kami menyanggupi untuk menyediakan peralatan dengan melampirkan :
1. Usia kendaraan dan alat berat maksimum 10 tahun saat pemakaian di proyek.
2. Surat Ijin Layak Operasi (SILO) yang masih berlaku dan dilakukan uji riksa dengan Disnaker
setempat.
3. Surat Operator atau lisensi driver yang masih berlaku.
4. Seluruh kendaraan dan alat berat dilengkapi dengan safety device, APAR, P3K.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari
terdapat ketidaksesuaian dari surat pernyataan yang telah saya buat ini maka saya siap untuk
bertanggung jawab.

Sidoarjo, 3 Nopember 2022

Hormat Saya,

Materai

Rp. 10.000,-

Nama : Mudjiadi
Posisi : Direktur
Tanggal : 3 Nopember 2022