LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH SULTAN SURIANSYAH
KOTA BANJARMASIN
NOMOR 108 Tahun 2019
TENTANG PENGKAJIAN PASIEN RS
SULTAN SURIANSYAH BANJARMASIN

1. Pengkajian menilai kebutuhan pasien.

a. Semua pasien yang dilayani di rumah sakit harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses pengkajian yang baku.
b. Pengkajian harus dilakukan pada pasien IGD, rawat inap dan rawat
jalan.
2. Isi minimal pengkajian
a. Isi minimal pengkajian ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang
melakukan pengkajian, dengan merinci elemen yang dibutuhkan
pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
b. Isi minimal pengkajian : keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, Riwayat pengobatan, riwayat keluarga,
faktor psikologis, kondisi sosial ekonomi, faktor spiritual, riwayat
alergi, Pemeriksaan fisik, status lokalis, pengkajian nyeri, pengkajian
resiko jatuh, skrining gizi, status fungsional, pengkajian komunikasi
dan edukasi,pemeriksaan penunjang, penetapan diagnosis, daftar
masalah, rencana dan tindak lanjut, perencanaan pemulangan
(discharge planing), prognosis dan elemen lain yang diperlukan sesuai
bidang klinis dan keluhan pasien secara individual.
3. Kebutuhan Pasien
a. Kebutuhan medis dan kebutuhan keperawatan / kebidanan pasien
ditetapkan melalui proses pengkajian awal medis dan pengkajian awal
keperawatan / kebidanan.
b. Kebutuhan medis dan kebutuhan keperawatan / kebidanan pasien
diidentifikasi dan tercatat dalam rekam medis.
c. Pengkajian dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
d. Pada pasien gawat darurat pengkajian medis dan keperawatan /
kebidanan dilakukan sesuai dengan kebutuhan kondisinya.
4. Kualifikasi staf pelaksana pengkajian pasien
a. Pengkajian awal dan pengkajian ulang pada pasien dilakukan oleh
staf yang memiliki surat ijin praktik dan kewenangan klinis.
b. Pengkajian medis di Instalasi Gawat Darurat (IGD) dilaksanakan oleh
dokter jaga IGD dengan kualifikasi dokter umum yang memiliki Surat
Ijin Praktik (SIP) dan kewenangan klinis. Sedangkan pengkajian
keperawatan / kebidanan dilakukan oleh perawat / bidan dengan
kualifikasi minimal D III keperawatan / kebidanan, memiliki SIP dan
kewenangan.
c. Pengkajian medis di instalasi rawat jalan dilaksanakan oleh dokter
spesialis, yang memiliki SIP dan kewenangan klinis. Sedangkan
pengkajian keperawatan / kebidanan dilaksanakan oleh perawat /
bidan dengan kualifikasi minimal D III Keperawatan / Kebidanan,
memiliki SIP dan kewenangan perawat / bidan.
d. Pengkajian ulang pasien rawat inap dilakukan oleh dokter spesialis
yang memiliki SIP dan kewenangan klinis. Sedangkan pengkajian
keperawatan / kebidanan oleh perawat / bidan dengan kualifikasi
minimal D III keperawatan / kebidanan, memiliki SIP dan
kewenangan klinis.
e. Pengkajian gizi oleh ahli gizi, dengan kualifikasi pendidikan serjana
ahli gizi atau diploma III gizi, pengkajian oleh PPA lainnya, dilakukan
oleh yang berkompeten.
5. Pengkajian awal
a. Semua pasien yang datang ke IGD, pasien rawat inap dan rawat jalan
mendapatkan pengkajian awal
b. Diagnosis awal dibuat setelah dilakukan pengkajian awal.
6. Pengkajian awal IGD
a. Semua kebutuhan pasien yang menjalani perawatan dirumah sakit
harus diidentifikasi melalui proses pengkajian yang dilakukan di IGD.
b. Hasil pengkajian pasien rawat inap dicatat di form pengkajian awal
IGD medis dan keperawatan / kebidanan dan integrasikan.
7. Pengkajian awal rawat inap
a. Semua kebutuhan pasien yang menjalani perawatan dirumah sakit
harus diidentifikasi melalui proses pengkajian yang dilakukan di
ruang rawat inap.
b. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap, pengkajian
medis awal sudah lebih dari 30 hari, riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik tersebut harus diperbaharui dan dicatat pada form
pengkajian awal rawat inap yang baru
c. Hasil pengkajian pasien rawat inap dicatat di form pengkajian awal
rawat inap medis dan keperawatan / kebidanan.
d. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap, pengkajian
awal sebelumnya dilakukan tidak lebih dari 30 hari, maka perubahan
signifikan yang terjadi dicatat dalam catatan perkembangan
terintegrasi.
8. Pengkajian awal rawat jalan.
a. Semua pasien yang baru pertama kali datang ke poliklinik rawat jalan
dilakukan pengkajian awal rawat jalan.
b. Pengkajian medis dan keperawatan / kebidanan diperbaharuhi
kembali pada kunjungan ulang pasien yang datang lebih dari 1
bulan.
9. Pengkajian pasien populasi khusus
a. Rumah sakit menetapkan kriteria tertulis tentang pengkajian
tambahan populasi khusus.
b. Populasi tersebut antara lain pasien neonatus, pasien anak,
pasien obstetri,pasien geriatric, pasien dengan kebutuhan
untuk PPP, pasien terminal, pasien psikiatris, pasien
kecanduan NAPZA, pasien VCT
c. Pasien neonatus adalah pasien yang berusia kurang dari 30 hari.
d. Pasien anak adalah pasien yang berusia 30 hari sampai 18 tahun ke
bawah dan belum menikah.
e. Pasien obstetri pasien yang dalam proses melahirkan atau terminasi
kehamilan
f. Pasien geriatri adalah pasien yang berusia 60 tahun keatas yang.
g. Pasien PPP adalah pasien yang proses pemulangannya memerlukan
perhatian khusu
h. Pasien terminal adalah pasien yang sudah mengalami kondisi
menjelang ajal
i. Pasien psikiatris adalah pasien yang mengalami gangguan kejiwaan.
j. Pasien kecanduan NAPZA adalah pasien yang memiliki riwayat
penggunaan NAPZA dalam 1bulan terakhir.
k. Pasien VCT adalah pasien yang secara suka rela meminta
pemeriksaan kemungkinan terinfeksi HIV terhadap diri sendiri
10. Pelaksanaan pengkajian ulang
a. Pasien dilakukan pengkajian ulang untuk menentukan respon mereka
terhadap pengobatan, perencanaan pengobatan lanjutan dan
pemulangan
b. Pada pengkajian ulang pasien yang dilayani di rumah sakit dilakukan
pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan
c. Pengkajian ulang perawat dilakukan setiap hari, setiap shift dan bila
sewaktu-waktu terjadi perubahan kondisi pasien yang ditulis pada
catatan perkembangan terintegrasi.
d. Dokter melakukan pengkajian ulang sekurang-kurangnya setiap hari.
11. Analisis dan Integrasi Pengkajian Pasien
a. Hasil pengkajian dari mereka yang melakukan pengkajian, dianalisis
dan diintegrasikan.
b. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya sesuai hasil pengkajian
c. Pasien dan keluarganya diberi informasi mengenai hasil pengkajian
12. Kerangka Waktu Pengkajian awal medis dan keperawatan
a. Pengkajian diselesaikan dalam kerangka waktu yang telah ditetapkan
b. Penetapan kerangka waktu pengkajian :
1. IGD dilakukan maksimal 2,5 jam
2. Poli / rawat jalan maksimal 45 menit
3. Rawat inap maksimal 1 x 24 jam
13. Pengkajian Gizi dan Pengkajian Fungsional
a. Setiap pasien IGD, rawat inap dan rawat jalan diskrining untuk status
gizi dan kebutuhan fungsional, sebagai bagian dari pengkajian awal.
b. Skrining status gizi dan kebutuhan fungsional dilakukan oleh perawat
c. Kriteria pasien yang memerlukan pengkajian gizi dan fungsional lebih
lanjut dikembangkan oleh staf yang kompeten
d. Pasien yang berisiko mengalami masalah nutrisional akan mendapat
pengkajian gizi.
e. Pasien yang memerlukan kebutuhan fungsional lanjutan akan
mendapat asuhan yang sesuai.
14. Pengkajian Nyeri
a. Semua pasien IGD, rawat inap dan rawat jalan diskrining untuk rasa
nyeri pada pengkajian awal
b. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada pengkajian awal, rumah sakit
melakukan pengkajian mendalam dan tindak lanjut.
c. Staf berkualifikasi mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang memerlukan pengkajian nyeri lebih lanjut.
d. Skrining nyeri dan pengkajian lanjutan nyeri menggunakan Wong
Bakers face scale pada dewasa dan FLACC pada anak.
e. Pengkajian ulang nyeri dilakukan pada 15 menit setelah intervensi obat
injeksi, 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya, 1 kali setiap shift
pada skor nyeri 1-3, setiap 3 jam pada skor nyeri 4 -6, setiap 1 jam pada
skor nyeri 7- 10, pasien yang mengeluh nyeri, dihentikan jika skor nyeri 0.
15. Pengkajian resiko jatuh
a. Pasien diskrining untuk resiko jatuh sebagai bagian dari pengkajian awal
oleh perawat.
b. Staf berkualifikasi memadai mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan pengkajian resiko jatuh lebih
lanjut.
d. Pasien dengan resiko jatuh menurut kriteria akan mendapat pengkajian
risiko jatuh.
16.Rencana Pemulangan
a. Rumah sakit mengidentifikasi pasien yang rencana pemulangannya
kritis, sesuai dengan kriteria yang dikembangkan.
b. Rencana pemulangan pasien diatas dimulai segera setelah pasien
diterima rawat inap
17. Pengkajian pasien menjelang ajal
a. Pasien yang dalam proses menjelang ajal dilakukan pengkajian dan
pengkajian ulang sesuai kebutuhan individual.
b. Semua kebutuhan pasien dan keluarga pasien yang menjelang ajal,
diidentifikasi melalui proses pengkajian
c. Pasien yang menjelang ajal harus dinilai sesuai dengan kondisi pasien
meliputi :
1) Gejala seperti mual muntah dan kesulitan bernafas
2) Faktor yang meringankan atau memperburuk keadaan fisik
3) Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
4) Pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam
memanggil rohaniawan sebagaimana diperlukan.
5) Kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya.
6) Kebutuhan psikososial pasien dan keluarganya.
 7) Kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternatif.
Faktor resiko pihak yang keluarga yang ditinggalkan.
d. Pengkajian ulang pasien menjelang ajal dilakukan setiap shift atau
sewaktu-waktu jika pasien mengalami perubahan yang signifikan
e. Semua hasil pengkajian pasien menjelang ajal ditulis di rekam medis
18. Dokumentasi proses pengkajian
a. Pengkajian awal lengkap didokumentasikan pada formulir pengkajian,
secara lengkap dan jelas sesuai dengan standar medis masing-masing
poliklinik.
b. Pengisian form pengkajian awal rawat jalan diisi secara terpadu oleh
perawat / bidan dan dokter.
c. Pencatatan pada formulir rawat jalan dilakukan dengan menggunakan
huruf cetak yang dapat dibaca minimal oleh 2 orang.

Ditetapkan di Banjarmasin
PadaTanggal 20 Agustus 2019
DIREKTUR RSUD SULTAN
SURIANSYAH,
KOTA BANJARMASIN

dr. SUKOTJO HARTONO, Sp.THT-KL

Pembina
NIP. 19720417 200501 1 007