PENGKAJIAN AWAL PASIEN MASUK MELALUI IGD

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/2

RSUD SULTAN
SURIANSYAH
Ditetapkan oleh,
DIREKTUR RSUD SULTAN SURIANSYAH
Tanggal terbit BANJARMASIN,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. SUKOTJO HARTONO, Sp. THT-KL
Pembina
NIP. 19720417 200501 1 007

Pengkajian awal pasien masuk melalui IGD adalah pengumpulan informasi dari data
keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien. Informasi dan data
PENGERTIAN
yang didapat dibuat rencana pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien yang
datang ke IGD.

Sebagai acuan langkah dalam mengidentifikasi kebutuhan pasien dalam rangka

TUJUAN
membuat rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan tersebut.

Keputusan Direktur RSUD SULTAN SURIANSYAH Banjarmasin tentang Kebijakan

KEBIJAKAN Pelayanan RSUD SULTAN SURIANSYAH Banjarmasin (nomor.................................)
Lampiran Kebijakan Pelayanan Instalasi Rawat Inap

1. Siapkan formulir pengkajian awal gawat darurat

2. Lengkapi identitas pasien yang meliputi nomor rekam medis, nama, tanggal lahir,
jenis kelamin, atau tempelkan stiker identitas pasien jika ada.
3. Tulislah tanggal dan jam mulai dilakukan pengkajian.
4. Pengkajian keperawatan dan medis dilakukan dalam waktu ≤ 2 jam 30 menit.
5. Lengkapi pengkajian keperawatan (oleh perawat) dengan cara :
a. Tulislah tanggal dan jam mulai dilakukan pengkajian.
PROSEDUR b. Lakukan pengkajian yang meliputi:
1) Jenis anamnesa: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
2) Cara masuk ada asal masuk: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
3) Keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang: tulislah keluhan utama dan
gejala pasien.
4) Riwayat penyakit dahulu dan riwayat pengobatan dahulu
5) Masalah psikologis: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
6) Faktor spiritual: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN MASUK MELALUI IGD

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 2/2

RSUD SULTAN
SURIANSYAH
1) Masalah kultural/bahasa: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
2) Pemeriksaan fisik: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
3) Skala nyeri: tulislah keterangan sesuai kondisi pasien.
4) Pengkajian fungsional aktivitas sehari-hari: beri tanda centang
pada opsi yang sesuai.
5) Pengkajian awal risiko jatuh: beri tanda centang pada opsi yang
sesuai.
6) Pengkajian risiko dekubitus: beri tanda centang pada opsi yang
sesuai.
7) Status kehamilan: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
8) Status alergi: beri tanda centang pada opsi yang sesuai dan isi
sesuai kondisi pasien.
9) Status biopsikososial: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
10) Skrining gizi awal
- lingkari salah satu skor yang sesuai kondisi pasien pada
pertanyaan 1
- lingkari salah satu skor yang sesuai kondisi pasien pada
pertanyaan 2
- Jumlahkan skor dari pertanyaan 1 dan 2
- Pilih opsi yang sesuai dan laksanakan tindak lanjut.
17) Masalah keperawatan: tulislah masalah keperawatan pasien.
18) Implementasi/ asuhan: tulisalah implementasi/asuhan pasien.
19) Tulislah tanggal dan jam selesai pengkajian
20) Tulislah nama dan tanda tangan perawat.
6. Lengkapi pengkajian medis (oleh dokter) dengan cara :
a. Tulislah nama dan tanda tangan dokter jaga untuk verifikasi
pengkajian keperawatan.
b. Tulislah tanggal dan jam mulai pengkajian dilakukan
c. Lakukan pengkajian yang meliputi:
1) Tulislah riwayat penyakit pasien yang terdiri dari keluhan utama,
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat
pengobatan, sumber informasi
2) Tulislah hasil pemeriksaan fisik yang meliputi
kepala,leher,thorax,jantung,paru-paru, abdomen,ekstremitas,
status neurologis dan status lokalis.
3) Tulislah hasil pemeriksaan penunjang jika ada.
4) Tulislah daftar masalah yang saat ini sesuai kondisi pasien.
5) Tulislah diagnosa kerja dan diagnosa banding
6) Tulislah prognosis pasien
7) Tulislah perencanaan yang akan dilakukan disertai waktu.
8) Jika pasien dikonsulkan ke DPJP, tulis jam dilakukan konsultasi
dan tulis lengkap semua instruksi. Kemudian diberi stempel
TBaK, dokter jaga IGD mengisi nama, tanggal dan jam di kolom
penerima instruksi. DPJP akan mengkonfirmasi dalam waktu
1x24jam (kecuali hari libur) di kolom pemberi instruksi disertai
tanda tangan verifikasi.
9) Tulislah tanggal dan jam selesai pengkajian pasien.
10) Tulis nama dan tanda tangan dokter yang melakukan
pengkajian.

1. Instalasi Gawat Darurat RS Sultan Suriansyah

UNIT TERKAIT 2. Komite Medik Komite Medik
3. Komite Keperawatan