Professional Documents
Culture Documents
Pengelolaan Askep BERPUSAT PADA Pasien
Pengelolaan Askep BERPUSAT PADA Pasien
PASIEN
POKOK BAHASAN
PROSES ASUHAN PASIEN BERPUSAT PADA
PASIEN
ASUHAN KEPERAWATAN & DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
FENOMENA DOKUMENTASI KEPERAWATAN
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
DALAM SIRSAK
REGULASI
• UU Keperawatan no 38 Tahun 2014: Pasal 37 (d): Dalam
Melaksanakan Praktik Keperawatan berkewajiban
mendokumentasikan Asuhan Keperawatan sesuai Standar
• PERMENKES 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
• PMK no 10 Tahun 2015 Tentang Standar Keperawatan di RS
Khusus
• Permenpan No 25 Tahun 2014 Tentang Jabatan Fungsional
Perawat
• PMK no 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan
• Permenkes no 37 Tahun 2017 Tentang Akreditasi RS
• PMK no 40 Tahun 2017 Tentang Jenjang Karir Keperawatan
• STANDAR AKREDITASI NASIONAL RS
• PATIENT CENTER CARE?????
Nurse
SIAPA YANG SEHARUSNYA MENJADI PUSAT
PELAYANAN DI RUMAH SAKIT ??????
DIMENSI MUTU
• IOM 2001 • WHO (2006) • WHO 2018
1. Effective 1. Effective 1. Effective
2. Efficient 2. Efficient 2. Safe
Accessible
3. Accessible 3. Accessible 3. People-centred
4. Acceptable 4. Acceptable 4. Timely
/Patient- /patient-
centred 5. Equitable
centred
5. Timely 6. Integrated
5. Equitable
6. Safe 6. Safe 7. Efficient
OTONOMI/FLEKSIBI
LITAS
BLU/BLUD
JKN
AKREDITASI
• Tata kelola Rumah sakit
yang baik
• Tata kelola klinik yang
baik
• Kendali mutu dan kendali
biaya
• Pengukuran mutu:
Aksesbilitas, Efektivitas, safe,
people-centrecare, Efisiensi,
Equitable, timely, Integreted
PerMenkes No. 99/2015 (Revisi Permenkes 71/2013): Pelayanan
Kesehatan pada JKN Kuntjoro AP, 2014; Bambang Wibowo,2016
PERUBAHAN PARADIGMA
PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Hospital Accreditation as a learning
process Learning Organization
2. Continuous quality improvement
3. Interprofessional collaboration
4. Patient Safety
5. People-centered care
6. Equitable-Timely
7. Effective-Efficient
8. Leadership Hospitalpreunership
WS PERSI Medan 24 Februari 2016
ASUHAN TERINTEGRASI
1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
IAR
Profesional ASUHAN
Pemberi
PASIEN
Asuhan
2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING
Lumenta, 2018
Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)
Perawat
PP PP PP PP PP PP PP PP
Pelaksana
Karu
PENGELOLAAN SISTEM
ASUHAN KEPERAWATAN
TANGGUNG JAWAB Perawat
Primer/Ketua Tim: PENANGGUNG
JAWAB ASUHAN
Sebagai Penanggung Jawab Asuhan Keperawatan dari
Pasien Datang sampai Pulang
a) status fisik,
b) psiko-sosio-spiritual,
c) ekonomi
d) riwayat kesehatan pasien.
e) riwayat alergi,
f) asesmen nyeri,
g) risiko jatuh,
h) asesmen fungsional,
i) risiko nutrisional,
j) kebutuhan edukasi ,
k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Standar AP.1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP.1.1
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien (lihat
juga ARK 3). (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi
pasien. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
menghasilkan rencana asuhan (D,W)
• Lumenta, 2018
Beberapa Prinsip Proses Asesmen
1. Dasar : Asuhan Pasien 4.0 – PCC – APT (Asuhan Pasien Terintegrasi) dan
IAR
2. Asesmen :
a. Asesmen Awal : AP 1, 1.1, 1.2, 1.3.
b. Asesmen Lanjutan : SKP 6, pada risiko jatuh.
c. Asesmen Ulang : AP 2, 2.1.
3. Asesmen Tambahan sesuai populasi pasien : AP.1.6
4. Asesmen awal oleh 2 profesi medis & keperawatan : IGD, Rajal, Ranap
5. Asesmen Awal menggali (isi) minimal : AP 1 sd 1.3 & PKPO 4 :
Lumenta, 2018
Lanjutan Beberapa Prinsip Proses Asesmen…..
5. Jumlah dan Jenis (spesialis) Asesmen Awal ditetapkan RS. Medis :
misalnya PD, Bedah, Anak, Obgin dsb. Keperawatan : misalnya
Dewasa, Anak, Maternitas dsb.
6. Di Rajal : pilihan Pola Sentral Asesmen Keperawatan : misalnya
Dewasa, Anak, Maternitas (sebelum Asesmen Awal Medis).
7. Keterlibatan Keluarga.
8. Asesmen Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT (5
kolom) : Medis, Perawat/Bidan, Farmasi, Gizi. Lain sesuai RS nya
9. Ada Form Asesmen Tambahan – AP 1.6. Misalnya : Catatan Tindakan
Keperawatan, Asesmen Lanjutan Gizi, Rekonsiliasi Obat, Daftar
Instruksi Medis Farmakologis, dll.
Lumenta, 2018
Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care
Lumenta, 2018
Rencana Asuhan Keperawatan
Termasuk
Asuhan
Keperawatan
Lumenta, 2018
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
KEPERAWATAN
Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang
seragam kepada pasien.
Asuhan Perawat:
Kemampuan
Monitoring, EWS,
Berpikir Kritis
Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint).
Asuhan Perawat:
Manajemen
Restraint
Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut,
mereka yang cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko
tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
Elemen Penilaian PAP 3.8
1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut
usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta
populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia
yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan
risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Asuhan Perawat:
Kemampuan Kohort,
Asuhan pada
Gerotology
Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi
Asuhan Perawat:
Manajemen
Nutrisi
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Elemen Penilaian PAP 6
1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk
mengatasi nyeri. (R)
2. Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
dengan kebutuhan. (D,W)
3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai pasien dan keluarga. (D,W)
4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan
timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S)
5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri
untuk staf. (D,W) Asuhan Perawat:
Manajemen Nyeri
MANAJEMEN DAN EDUKASI (MKE)
Manajemen Komunikasi & Edukasi
Penyampaian
informasi yg
akurat
Manajemen Komunikasi & Edukasi
Informasi
Asuhan,
Ringksan Pulang
Manajemen Komunikasi & Edukasi
Asesmen Kebutuhan
Edukasi & Perencanaan
Manajemen Komunikasi & Edukasi
Asesmen Kebutuhan
Perencanaan Edukasi
Manajemen Komunikasi & Edukasi
Perencanaan Pulang
General Informasi
Manajemen Komunikasi & Edukasi
Edukasi Nyeri,
Kebersihan Tangan
Manajemen Komunikasi & Edukasi
Edukasi : Pelibatan,
Bukti pemahaman,
Materi
Manajemen Komunikasi & Edukasi
Edukasi : Edukasi
Pemulangan Komplek
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Principle:
• Clear
• accurate
• accessible
• Safe
• quality
• evidence-based
nursing practice.
Manfaat Dokumentassi
• Communication within the • Research
Health Care Team • Quality process and
• Communication with Other performance improvement
Professionals • Regulation and Legislation
• Credentialing
• Legal
• Reimbursement
High quality documentation is
Accessible
Accurate, relevant, and consistent
Auditable
Clear, concise, and complete
Legible/readable (particularly in terms of the resolution
and related qualities of EHR content as it is displayed
on the screens of various devices)
Thoughtful
Timely, contemporaneous, and sequential
Reflective of the nursing process
Retrievable on a permanent basis in
a nursing-specific manner
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS
Lanjutan
Spiritual:…………………………………………………………………………
Agama:………………………………………………………………………………
Kebutuhan ADL
Kebutuhan Edukasi: Tidur: Lama………. Pola………….
Pendidikan: □ SD □ SMA □S1 □S2 □S3 Keluhan
Kemampuan Kognitif: □ Tidak ada masalah □ Ada Masalah…… Tumbuh Kembang:
Motivasi menerima edukasi: □ Tidak Ada Masalah □ Ada Masalah….. ……………………………………………..
Keterbatasan Fisik: □ Tidak ada Masalah □ Ada masalah…………. Rekreasi
Kebutuhan Penerjemah: □ Tidak □Ya……………. ……………………………………………..
Keamanan
Perencanaan Pulang: □ TAK □ Kelompok Risiko Tinggi
□ Informasi kondisi Rumah…. Bentuk Pengamanan………………….
□ Keluarga yang merawat/Support System…. Restrain……………………………….
□ Tranportasi Kebutuhan Bermain dan
□ Pertolongan dalam kondisi sakit……… belajar……………………………
□ Asuransi Tumbuh Kembang…………………..
Rekreasi………………………………
Pengkajian Fisik Pernafasan:
Sistem Persyarafan Frekwensi:
Kesadaran □ Compos Mentis □ somnolen □ Soporkoma □ Koma Suara Nafas □ Vesikuler □ Bronkovesikuler
GCS: E………… M…………… V:………………. □ wheezing □ Ronkhi
Pupil □ Isokor □Anisokor Ukuran………….. Reflek Cahaya □ + □ – …………….
Komunikasi □ Tak Ada Masalah □ Masalah Irama □ regular □ ireguler
Ekstremitas □ Tak Ada Masalah □ Kelemahan…………. Pola Nafas □ Tak Ada Masalah □Tachipnoue
Kekuatan otot: □ Bradipnue □ Apnoue
Nyeri dada………………………
Lain-lain…………
Kardiovaskuler
Auskultasi: □ TAK □ Masalah…………
Irama □ TAK □Takikardi □ Bradikardi
Reflek …………………………. Laing-lain……………. Lain-lain………………….
Termoregulasi Endokrin
□ Hipertermi □Hipotermia □ menggigil □ Gula Darah PP……….□Sewaktu……….
Lain-lain………….. □ Gura Darah Puasa………
CONTOH FORMAT ASESMEN AWAL
Lanjutan
LOGO DIAGNOSIS DAN RENCANA ASUHAN Nama Pasien:
TERINTEGRASI Temapat Tanggal Lahir:
Tanggal Masuk:…. Jam….. RS……………………….. Jenis Kelamin
No RM
Ns. Y 1.
2.
3.
4.
5.
PROBLEM ASUHAN DAN DOKUMENTASI
• ISI DOKUMENTASI
- KURANG MENCERMINKAN PERKEMBANGAN
PERLU
DITINGKA
TKAN
PROBLEM ASESMEN DAN DOKUMENTASI
• ISI DOKUMENTASI
- KURANG MENCERMINAKAN ASKEP: BIO-PSIKO-
SOSIAL-SPIRITUAL-BUDAYA
STATUS FUNGSIONAL,RISK JATUH, NYERI
- INFORMASI, ANALISIS, RENCANA (IAR)???
PERLU
DITINGKA
TKAN
SIMULASI KASUS
•Contoh:KASUS jam 12.00
Ny. S, Usia 83, Riwayat Kolostomi 3 tahun yg lalu,
sudah dire-anastomesa. Kondisi umum tampak sakit
sedang, terpasang kateter, mengeluh nyeri perut
bawah, urin keruh karena bercampur dengan
feses.Cenderung apatis tidak mau miring kanan dan
kiri, tidak mau bergerak, telapak kaki cenderung jatuh.
Malas minum, mual. BB: 50 Kg TB: 148cm
Direncanakan Re-Kolostomi
CARE PLAN BERSAMA
CARE PLAN BERSAMA
ASESMEN AWAL:
Diagnosis Keperawatan i
1.Nyeri Akut
2.Defisit Perawatan Diri
3.Risiko Jatuh
4.Risiko Penyebaran Infeksi
5.Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
RENCANA ASUHAN
DIAGNOSIS Tujuan Intervensi
Kolaborasi: analgesic
CATATAN KEPERAWATAN
Distraksi
TTV:
Tanda-tanda vital
Aroma Terapi
VAS: 4, Tingkat Nyeri
Purse Lip
PQRST
P: Terapi music
Kemampuan dan toleransi nyeri
Hipnoterapi
Q:
R:
Kolaborasi: analgesic
S;
T:
Analisis
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK
Analisis
Integrasi Asuhan dengan Log Book
Kompetensi
PELUANG ELECTRONIC
DOCUMENTATION: SIRSAK
PELUANG ELECTRONIC
DOCUMENTATION: SIRSAK
ASUHAN KEPERAWATAN
PPI 9
INFORMASI I
TKRS 3,
AP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 8.2
1.4.1, 1.5, 4. SKP 6.
ANALISIS INFORMASI A
AP 3. MKE 7,
ARK 1, 1.1, 1.2, 2.3, 3.3, 4, 4.1, KKS 4,
4.2, 4.3, 5, 5.2. AP 1.1, 1.2, 1.3. KKS 13,
SKP 6. KKS 14
KKS 15
R
RENCANA
AP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, Implementasi Rencana, Pemberian Pelayanan,
1.4.1, 1.5, 4. SKP 6. Intervensi,Monitoring
AP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.4.1, 1.5, 4, SKP 6.
AP 2 , AP 2.1
HPK 1, 1.1, 1.1.1, 1.1.2, 1.2,
1.2.1, 2.1, 2.2, 2.4, 2.5, 2.6, PAP 1, PAP 2, PAP 2.1, PAP 2.2, PAP 2.3, PAP
4, 5, 5.1, 5.2, 2.4, PAP 3, PAP 3.1, PAP 3.2, PAP 3.3, PAP 3.4, MIRM 9. 13.15
PAP 3.5, PAP 3.7, PAP 3.8, PAP 5, PAP 6, PAP
MKE 5, 8, 8.1,8.2, 7, PAP 7.1, PAB 7, PAB 7.3
8.3, 9, 10, 11, 12
TERIMAKASIH
085782088101
rrtutik@yahoo.com/tutik@ui.ac.id