LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : JANUARI - JUNI

TAHUN : 2015
Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Oct Nov Des
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1). Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu
b). Melaksanakan restrain / fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care )
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a). oksigenisasi kompleks
2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a). Memberikan nutrisi enteral
b). Memberikan nutrisi parenteral 0 0 1 1 0 0 2
c). Manajemen mual muntah
3). Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a). Melakukan bladder training 1 0 0 0 0 1 2
b). Melakukan bladder re-training
4). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a). Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
2 0 2 1 1 2 8
asuhan keperawatan
b). Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
6). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a). Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0 0 0 0 0 0
b). Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JANUARI - JUNI
TAHUN : 2015
Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Oct Nov Des
7). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
b). Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
8). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
- Perawatan luka 1 0 1 0 1 0 3
- Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9). Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /
bencana/ kritikal
10).Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
a). Pre - operasi 0 1 1 0 0 1 3
b). Post - operasi 1 0 1 0 1 1 4
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
1). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
2). Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 0 0 0 0 0 1 1
d. Melakukan perawatan paliatif:
1). Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka
dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan 1 1 0 1 1 1 5
 b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 0 1 1 1 5

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : JANUARI - JUNI
TAHUN : 2015
Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Oct Nov Des

B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat

C. Pengabdian Pada Mansyarakat

1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan Perawat ybs,

NIP. NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1). Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu
b). Melaksanakan restrain / fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care )
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a). oksigenisasi kompleks
2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a). Memberikan nutrisi enteral
b). Memberikan nutrisi parenteral
c). Manajemen mual muntah
3). Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a). Melakukan bladder training
b). Melakukan bladder re-training
4). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a). Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b). Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
6). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a). Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
b). Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
7). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
 a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan nyaman
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
- Perawatan luka
- Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9). Melakukan tindakan keperawatan pd kondisi gawat darurat /
bencana/ kritikal
10).Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
a). Pre - operasi
b). Post - operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b). Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif:
1). Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka
dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
 a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan Perawat ybs,

NIP. NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1). Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu
b). Melaksanakan restrain / fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care )
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a). oksigenisasi kompleks
2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a). Memberikan nutrisi enteral
b). Memberikan nutrisi parenteral
c). Manajemen mual muntah
3). Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a). Melakukan bladder training
b). Melakukan bladder re-training
4). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a). Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
 b). Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
6). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a). Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
b). Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
7). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan nyaman
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
- Perawatan luka
- Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9). Melakukan tindakan keperawatan pd kondisi gawat darurat /
bencana/ kritikal
10).Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
a). Pre - operasi
b). Post - operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b). Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif:
1). Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
 meninggal
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka
dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan Perawat ybs,
 NIP. NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : MARET
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1). Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu
b). Melaksanakan restrain / fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care )
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a). oksigenisasi kompleks
2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a). Memberikan nutrisi enteral
b). Memberikan nutrisi parenteral
c). Manajemen mual muntah
3). Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a). Melakukan bladder training
b). Melakukan bladder re-training
4). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
dengan melakukan massage pada kulit tertekan
 5). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a). Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b). Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
6). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a). Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
b). Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
7). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan nyaman

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : MARET
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
- Perawatan luka
- Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9). Melakukan tindakan keperawatan pd kondisi gawat darurat /
bencana/ kritikal
10).Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
a). Pre - operasi
b). Post - operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b). Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
 d. Melakukan perawatan paliatif:
1). Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka
dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : MARET
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan Perawat ybs,
 NIP. NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : APRIL
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1). Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu
b). Melaksanakan restrain / fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care )
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a). oksigenisasi kompleks
2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a). Memberikan nutrisi enteral
b). Memberikan nutrisi parenteral
c). Manajemen mual muntah
 3). Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a). Melakukan bladder training
b). Melakukan bladder re-training
4). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a). Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b). Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
6). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a). Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
b). Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
7). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan nyaman

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : APRIL
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
- Perawatan luka
- Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9). Melakukan tindakan keperawatan pd kondisi gawat darurat /
bencana/ kritikal
10).Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
a). Pre - operasi
b). Post - operasi
 c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b). Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif:
1). Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka
dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : APRL
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
 Diketahui oleh :
Kepala Ruangan Perawat ybs,

NIP. NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : MEI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1). Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu
b). Melaksanakan restrain / fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care )
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a). oksigenisasi kompleks
 2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a). Memberikan nutrisi enteral
b). Memberikan nutrisi parenteral
c). Manajemen mual muntah
3). Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a). Melakukan bladder training
b). Melakukan bladder re-training
4). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a). Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b). Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
6). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a). Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
b). Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
7). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan nyaman
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : MEI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
- Perawatan luka
- Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9). Melakukan tindakan keperawatan pd kondisi gawat darurat /
bencana/ kritikal
 10).Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
a). Pre - operasi
b). Post - operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b). Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif:
1). Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka
dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : MEI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
 b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan Perawat ybs,

NIP. NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : JUNI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1). Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu
b). Melaksanakan restrain / fiksasi pada pasien
 b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care )
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a). oksigenisasi kompleks
2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a). Memberikan nutrisi enteral
b). Memberikan nutrisi parenteral 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
c). Manajemen mual muntah
3). Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a). Melakukan bladder training
b). Melakukan bladder re-training
4). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a). Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b). Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
6). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a). Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
b). Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
7). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan nyaman

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : JUNI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
- Perawatan luka
- Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
 (Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9). Melakukan tindakan keperawatan pd kondisi gawat darurat /
bencana/ kritikal
10).Melakukan tindakan keperawatan pd pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
a). Pre - operasi
b). Post - operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b). Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif:
1). Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka
dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : JUNI
TAHUN : 2015

Nama :
NIP : Unit Organisasi : RSUD Selasih
Jabatan : Kabupaten : Pelalawan
Pangkat/Gol.Ruang : Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan Perawat ybs,

NIP. NIP.
 BULAN :
TAHUN :

Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat Terampil
Pangkat/Go:

SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Mela
a. Ke
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1). Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu
b). Melaksanakan restrain / fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care )
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a). oksigenisasi kompleks
2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a). Memberikan nutrisi enteral
b). Memberikan nutrisi parenteral
c). Manajemen mual muntah
3). Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a). Melakukan bladder training
b). Melakukan bladder re-training
4). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
dengan melakukan massage pada kulit tertekan

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan
 NIP.

BULAN :
TAHUN :

Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat/Go:

SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
8). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
- Perawatan luka
- Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9). Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /
bencana/ kritikal
10).Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
a). Pre - operasi
b). Post - operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b). Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan
NIP.

TAHUN :

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan

NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Unit Organisasi : RSUD Selasih

Kabupaten : Pelalawan
Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
TANGGAL JUMLAH KET
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Perawat ybs,
 NIP.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Unit Organisasi : RSUD Selasih

Kabupaten : Pelalawan
Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
TANGGAL JUMLAH KET
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Perawat ybs,
 NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Perawat ybs,

NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN :
TAHUN :

Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat Terampil
Pangkat/Go:
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
B UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Mela
a. Ke
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1). Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu
b). Melaksanakan restrain / fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care )
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a). oksigenisasi kompleks
2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a). Memberikan nutrisi enteral
b). Memberikan nutrisi parenteral
c). Manajemen mual muntah
3). Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a). Melakukan bladder training
b). Melakukan bladder re-training
4). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
dengan melakukan massage pada kulit tertekan

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan
 NIP.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN :
TAHUN :

Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat/Go:
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
B UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
8). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
- Perawatan luka
- Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9). Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /
bencana/ kritikal
10).Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
a). Pre - operasi
b). Post - operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b). Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan
NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

TAHUN :

Diketahui oleh :
Kepala Ruangan

NIP.
 BULAN :
TAHUN :

Nama :
Unit Organisasi : RSUD Selasih NIP :
Kabupaten : Pelalawan Jabatan : Perawat Terampil
Propinsi : Riau Pangkat/Go:

JUMLAH SUB KET

UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN
23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Mela
a. Ke
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1). Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu
b). Melaksanakan restrain / fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care )
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a). oksigenisasi kompleks
2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a). Memberikan nutrisi enteral
b). Memberikan nutrisi parenteral
c). Manajemen mual muntah
3). Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a). Melakukan bladder training
b). Melakukan bladder re-training
4). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
dengan melakukan massage pada kulit tertekan

Diketahui oleh :
Perawat ybs, Kepala Ruangan
 NIP. NIP.

BULAN :
TAHUN :

Nama :
Unit Organisasi : RSUD Selasih NIP :
Kabupaten : Pelalawan Jabatan : Perawat Pelaksana
Propinsi : Riau Pangkat/Go:

JUMLAH SUB KET

UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN
23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
- Perawatan luka
- Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9). Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /
bencana/ kritikal
10).Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
a). Pre - operasi
b). Post - operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b). Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi

Diketahui oleh :
Perawat ybs, Kepala Ruangan
NIP. NIP.

TAHUN :

Diketahui oleh :
Perawat ybs, Kepala Ruangan

NIP. NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
:
:

Unit Organisasi : RSUD Selasih

Kabupaten : Pelalawan
Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
TANGGAL JUMLAH
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Perawat ybs,
 NIP.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
:
:

Unit Organisasi : RSUD Selasih

Kabupaten : Pelalawan
Propinsi : Riau
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
TANGGAL JUMLAH
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Perawat ybs,
 NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

:

Perawat ybs,

NIP.
KET

15
14

17
19
4
16
8
12
2

14
KET
 ANAK LAMPIRAN I-n
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

LAMPIRAN PENDUNKUNG
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/
TEKNIS JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL / TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja : RSUD Selasih

Telah mengikuti pendidikan formal / pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No URAIAN KEGIATAN Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalan Kerinci,………………………………….
DIREKTUR RSUD SELASIH

dr. Ahmad Krinein

NIP. 19740103200604 1 004
 ANAK LAMPIRAN
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN

KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama : ADRIANI SUSANTY, AMK
NIP : 19840405 201001 2 039
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur Tk. I / II.d
Jabatan : Perawat Terampil
Unit kerja : RSUD Selasih

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No URAIAN KEGIATAN Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1). Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu
b). Melaksanakan restrain / fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care )
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a). oksigenisasi kompleks
2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a). Memberikan nutrisi enteral
b). Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan 2 0.15 0.3
c). Manajemen mual muntah
3). Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a). Melakukan bladder training Pertindakan 2 0.06 0.12
b). Melakukan bladder re-training
4). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a). Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
Pertindakan 8 0.03 0.24
asuhan keperawatan
b). Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
6). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a). Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal Pertindakan 0 0.12 0
b). Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
7). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
b). Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
8). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
- Perawatan luka Pertindakan 3 0.24 0.72
- Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9). Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /
bencana/ kritikal
10).Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
a). Pre - operasi Pertindakan 3 0.24 0.72
b). Post - operasi Pertindakan 4 0.23 0.92
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
1). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
2). Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi Pertindakan 1 0.25 0.25
d. Melakukan perawatan paliatif:
1). Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
 2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka
dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan Per pasien 5 0.11 0.55
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan Per pasien 5 0.08 0.4

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama : ADRIANI SUSANTY, AMK
NIP : 19840405 201001 2 039
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur Tk. I / II.d
Jabatan : Perawat Terampil
Unit kerja : RSUD Selasih

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No URAIAN KEGIATAN Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit

1 2 3 4 5 6 7 8

B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat

C. Pengabdian Pada Mansyarakat

1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

TOTAL 33 4.22

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalan Kerinci,………………………………….
DIREKTUR RSUD SELASIH

dr. Ahmad Krinein

NIP. 19740103200604 1 004
 ANAK LAMPIRAN I-P
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

LAMPIRAN PENDUNKUNG
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja : RSUD Selasih

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No URAIAN KEGIATAN Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

TOTAL

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalan Kerinci,………………………………….
DIREKTUR RSUD SELASIH

dr. Ahmad Krinein

NIP. 19740103200604 1 004
 ANAK LAMPIRAN I-q
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

LAMPIRAN PENDUNKUNG
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama : ADRIANI SUSANTY, AMK
NIP : 19840405 201001 2 039
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur Tk. I / II.d
Jabatan : Perawat Terampil
Unit kerja : RSUD Selasih

Telah melakukan kegiatan penunjang perawat sebagai berikut:

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No URAIAN KEGIATAN Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Keikutsetaan dalam seminar/ lokakarya dibidang pelayanan
1
keperawatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya internasional/ nasional sebagai :
a.  Pemrasaran
b.  Pembahas / moderator/ narasumber
c.  Peserta Kali 1 1 1 Sertifikat

TOTAL 1

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalan Kerinci,………………………………….
DIREKTUR RSUD SELASIH

dr. Ahmad Krinein

NIP. 19740103200604 1 004

ANAK LAMPIRAN I-r

PERATURAN BERSAMA
 MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

CONTOH
PENETAPAN ANGKA KREDIT

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR: ………………………………………………
 ANAK LAMPIRAN I-h
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
Nomor :

INSTANSI : …………………………
MASA PENILAIAN :
Bulan..………….s/d Bulan……………. Tahun……..
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama ADRIANI SUSANTY, AMK
2 NIP 19840405 201001 2 039
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan A.Kreditnya D III Keperawatan
7 Jabatan Perawat / TMT Perawat Terampil
8 Masa kerja golongan lama
9 Masa kerja golongan baru
10 Unit Kerja RSUD Selasih

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
No
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah / gelar
60 0 60
Diploma III (D.III) Keperawatan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) 0 0 0
atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
TOTAL PENDIDIDKAN 60
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1). Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu
b). Melaksanakan restrain / fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care )
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a). oksigenisasi kompleks
2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a). Memberikan nutrisi enteral
b). Memberikan nutrisi parenteral 0.3 0.3
 c). Manajemen mual muntah

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
No
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
3). Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a). Melakukan bladder training 0.12 0.12
b). Melakukan bladder re-training
4). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a). Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
0.24 0.24
asuhan keperawatan
b). Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
6). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a). Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b). Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
7). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
- Perawatan luka 0.72 0.72
- Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9). Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /
bencana/ kritikal
10).Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
a). Pre - operasi 0.72 0.72
b). Post - operasi 0.92 0.92
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b). Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 0.25 0.25
d. Melakukan perawatan paliatif:
1). Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka
dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan 0.55 0.55
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.4 0.4
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian Pada Mansyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
TOTAL PELAYANAN KEPERAWATAN 33.955 4.220 38.175
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah dibidang pelay. Keperawatan
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
B. Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
C. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang
pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
D. Pembuatan Buku pedoman/ ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis
dibidang pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
 E. Pengenbangan tekhnologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………………..
TOTAL PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 93.955 4.220 98.175

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A.  Pengajar / pelatih dibidang pelayanan keperawatan
- Mengajar / melatih dibidang pelayanan keperawatan
B.   Keikutsetaan dalam seminar/ lokakarya dibidang pelayanan
keperawatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya internasional/ nasional
sebagai :
a.   Pemrasaran
b. pembahas / moderator/ narasumber
c.  Peserta 1 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi profesi, sebagai
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan Fungsional Perawat,
sebagai
1. Ketua: / wakil ketua
2. Anggota
E. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalancana Karya
Satya:
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya:
1. Diploma III (D.III)
2. Sarjana (S1)
3. Magister (S2)
4. Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Sebagai ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahanpraktik
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas
pokok1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementrian
terkait TOTAL PENUNJANG TUGAS PERAWAT 3.35 1 4.35
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 97.305 5.220 102.525

Lampiran usul/Bahan yang dinilai

1.    SK CPNS

2.    SK PNS P
k
3.    SK Pengangkatan pertama Jabatan Fungsional Perawat D
l Pkl. Kerinci,…………………………
i
4.    DP3 Tahun terakhir rK KABID PELAYANAN MEDIK
e
5.    Sertifikat Peserta Seminar / Diklat
kr
ti
6.    FC. Ijazah pengangkatan pertama
un
7.    FC. Karpeg rc
i
8.    DUPAK R
,T
S
.
dr. RAFLES, MM
9.    Laporan Harian/Bulanan U
N NIP. 19680315 200212 1 004
D
iI
pr
S
.
e
lM
Catatan Anggota Tim Penilai au Pkl. Kerinci,…………………………
sc Penilai DUPAK
ih
ht JabFung Perawat RSUD Selasih
a
r
r
u
d
i
n Dewi Sartika Buana, Ns, S. Kep
NIP. 19720605 200604 2 002

Catatan Pejabat Penilai Pkl. Kerinci,…………………………

Ketua Tim Penilai DUPAK
JabFung Perawat RSUD Selasih

dr. Baringin. S
NIP. 19590713 198612 1 001
JUMLAH
JUMLAH
NO UNSUR SUB UNSUR

1 2 3
I PENDIDIKAN A. Pendidikan sekolah dan
memperoleh ijazah / gelar
B. Pendidikan dan pelatihan
fungsional dibidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan pelatihan (STTPP) atau
sertifikat

C. Pendidikan dan pelatihan

prajabatan
II PELAYANAN A. Memberikan Asuhan Keperawatn
KEPERAWATAN
 B. Pengelolaan Keperawatan

C. Pengabdian Pada Mansyarakat

PENUNJANG TUGAS A.  Pengajar / pelatih dibidang

PERAWAT pelayanan keperawatan
B.   Keikutsetaan dalam seminar/
lokakarya dibidang pelayanan
keperawatan

C. Keanggotaan dalam Organisasi

Profesi Perawat

D. Keanggotaan dlm Tim Penilaian

Jabatan Fungsional Perawat

E. Memperoleh penghargaan/
tanda jasa

F. Perolehan gelar kesarjanaan

lainnya
G. Keanggotaan komite kep
 ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
KREDIT
4 5 6

Diploma III (D.III) Keperawatan ijazah 60

1. Lamanya lebih dari 960 jam sertifikat 15

2. Lamanya antara 641 - 960 jam sertifikat 9
3. Lamanya antara 481 - 640 jam sertifikat 6
4. Lamanya antara 161 - 480 jam sertifikat 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam sertifikat 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam sertifikat 1
7. Lamanya kurang dari 30 jam sertifikat 0.5

Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II sertifikat 1.5

1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pd :

a. Keluarga Laporan 0.12
b. Kelompok Laporan 0.28
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1). Individu
a). Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan 0.10
b). Melaksanakan restrain / fiksasi pada pasien Pertindakan 0.15
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care )
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1). Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a). oksigenisasi kompleks Pertindakan 0.12
2). Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a). Memberikan nutrisi enteral 0.18
b). Memberikan nutrisi parenteral 0.15
c). Manajemen mual muntah 0.13
3). Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a). Melakukan bladder training 0.06
b). Melakukan bladder re-training 0.06
4). Tindakan keperawatan yang berkaitan dg kasus cedera:
0.60
dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5). Tindakan keperawatan yang berkaitan dgn komunikasi:
a). Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
0.03
asuhan keperawatan
b). Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan
0.35
perasaan
6). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a). Melakukan pendampingan pd pasien menjelang ajal 0.12
b). Memfasilitasi kebutuhan spiritual ps menjelang ajal 0.10
7). Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a). Memfasilitasi suasana lingkungn yg tenang & aman 0.12
8). Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a). Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait
 kasus dan kondisi pasien
- Perawatan luka 0.24
- Mendampingi pasien untuk tindakan BMP 0.35
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9). Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0.36
darurat /bencana/ kritikal
10).Melakukan tindakan keperawatan pd ps dgn intervensi
pembedahan dgn resiko rendah (bedah minor) pd tahap:
a). Pre - operasi 0.24
b). Post - operasi 0.23
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a). Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dgn 0.10
berbagai kondisi
b). Melatih mobilisasi pd pasien dengan berbagai kondisi 0.25
d. Melakukan perawatan paliatif:
1). Memberikan perawatan pd ps menjelang ajal sampai
meninggal 0.12
2). Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, 0.24
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan 0.11
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.08
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12
1. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan 0.5
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan 0.25
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25
c. Melakukan supervisi lapangan 0.025
- Mengajar / melatih dibidang pelayanan keperawatan 0.50

1. Mengikuti seminar / lokakarya internasional/ nasional

sebagai :
a.   Pemrasaran 3
b. pembahas / moderator/ narasumber 2
c.  Peserta 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5
b. Anggota 1
Menjadi anggota Organisasi profesi, sebagai
1. Pengurus aktif 1
2. Anggota aktif 0.75
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan Fungsional Perawat, sbg :
1. Ketua / wakil ketua 1
2. Anggota 0.75
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalancana Karya
Satya:
1. 30 (tiga puluh) tahun 3
2. 20 (dua puluh) tahun 2
3. 10 (sepuluh) tahun 1
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya:
1. Diploma III (D.III) 4
2. Sarjana (S1) 5
3. Magister (S2) 10
4. Doktor (S3) 15
1. Sebagai ketua 1
2. Sebagai Wakil Ketua 0.75
3. Sebagai Anggota 0.5
PELAKSANA
KEGIATAN
7

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
 BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DIATAS
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a. Memberikan nutrisi parenteral 0.3 0.3
2. Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a. Melakukan bladder training 0.12 0.12
3. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
0.24 0.24
asuhan keperawatan
4. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a. Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
5. Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
- Perawatan luka 0.72 0.72
10. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pd tahap :
a. Pre - operasi 0.72 0.72
b. Post - operasi 0.92 0.92
11. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 0.25 0.25
12. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan 0.55 0.55
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.4 0.4
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1. Mengikuti seminar / lokakarya internasional/ nasional sebagai :
a.  Peserta 1 1
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 97.305 5.220 102.525
ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8