Mark Weinert Crashkurs Repetitorium mit Einarbeitung der wichtigsten Priifungsfakten 1. Auflage (ee - URBAN & FISCHER . [ seem | Mnchen «Jena <| Elsevier Urban & Partner WroclawTytul oryginat: Ceshkurs Andsthesie Mork Weinert © Elsevier GmbH, Manchen 1. autlage 2007 Ion 978. 437 431820 a tele ae en hee {© Copyright forthe Polish edition by Ezevier Urban & Partner, Wroclaw 2008, dodruk 2008 edakcjanaukowa | wydania polskiego: prot. dr hab, med, Andras} Kubler THumaczerie2 jaya siemiecoge Tere Mel node casynaOurk— cane 3 Senet ae sansa Otagost = eqs? Sit Me. id iyreno eles Sen es anny Macy tn cake 48 $0 Me hae Salou xe pracowanie Egzaminu kofcowego ~ dn medl Jacek Smereka rotor wait: 9, ed. And Bronk RUA ey ed apa Bf fesekto prowadsysy Renata Wrecryeka fedektr tou dn hum Andre) Seubert Produce rzegors Oepko Idipac lade Bot Roe \sa0 978-63-60290-44-6, Ul Kofciuszk 29, 50-011 Wroclaw ‘ei, 071/330 1 61, faks 071/330 61 60 biura@elseviecom, woveelsever. pt Lamanie i przygotowanie do druku: Anna Jonska Druk | oprowa: Drukarnia Wydawnictw Naukowych, Sp. 0.0, Lod .sPowietrze jest vidychane i wydychane, krew ciggle kraty ~kaide odstepstwo od tej zasady prowadsi do tragedii" Anonim sIstota anestezjologii jest swiadomosé, ie znieczulenie to stan pomigdzy zyciem i Smierca to kaze traktowa¢ jg naprawdle bardzo, bardzo powaznie" Torsten Gordh sen. (pierwszy szwedzki anestesolog ‘w wywiadsie,ktbeego udzel w wieky 91 lat) Anesterjolodzy decyduja 0 wszystkich aspektach ,nie wymagajacych cigcia”, dotycza- cych_pacjenta w okresie okolooperacyinym. Zadania anestezjologa obejmuja szeroki zakres dzialani medycznych zwigzanych z leczeniem chorego, takich jak: pierwsza po- ‘moc, przygotowanie do zabiegu, ,narkoza", intensywny nadzor pooperacyiny i lecze- nie bélu, Anestezjologia stanowi mieszanke wiedzy i sztuki. Laczy ona intelektualne tendencje internistyczne z chirurgiceng zadzq dzialania. Wymaga bliskie) wspdlpracy 2 przedstawicielami prawie wszystkich innych dziedzin medycyny (chirurgii, pedi tri, interny, ginekologii itd.) a takze praktycanego zastosowania wiedzy z zakresu fizjologii klinicznej, farmakologii i technologii biomedycznych, Zadna inna dyscyplina medyczna nie charakteryzuje sig tak szerokim zakresem wiedzy teoretycznej oraz tak znacznym zréénicowaniem pacjentow (od 600-gramowych wezesniakow do 100-let- nich starcéw) - to czyni anestezjologig bardzo interesujaca, wrece fascynujaca W niniejszym podreczniku chcieliimy przedstawie zarys aktualne| wiedzy specali- stycznej w zakresie niezbednym na egzaminie, dobrane| na podstawie obowiazujace- ‘go programu nauczania oraz wymaganego kanonu literatury, a jest on preede wszyst- kim skierowany do os6b, ktore muszq w krotkim czasie przygotowaé sig do egzami- inéw pafistwowych. Ksiazka moze stanowié réwniez kompendium wiedzy dla lekarzy reprezentujacych inne dyscypliny medyczne, chcacych sobie szybko przypomnieé pewne informacje. Swietnie do tego pasuje Scisle uporzadkowany uklad Crash kursu. Jesli kto$ chee pogtebie swoja wiedze specjalistyczna, powinien siegnaé po liczne fa- chowe podreczniki 2 zakresu anestezjologi Chcialbymn serdecanie podziekowaé Margit i Judith za wsparcie zich steony, a takze przekazaé seczegdine podziekowania pani Kathrin Feyl i pani Dorothei Pusch 2 wy- dawnictwa Elsevier, bez kt6rych ta ksiqaka nigdy by nie powstala, Ksiazka ta jest dedykowana W, Y iZ Monachium, luty 2007 Mark Weinert mark.weinert@gmx.deKslacke ice et publikac! medycanych Crash Course polsey czytenicy otraymuja ksiazke poswigcona anestezjologii,Praedstawia ona nie tylke anestezjologie klinicz- 2 rower werccre rable. ale takée medyeyne preypadkéw naglyeh lecrenie bot, sckolenle sperfeletee eto medveyny palatywne. Jest to zakres wiedzy obchmujecy szholenie specialistyczne w zakresie anestezjologi, ale patrage na ta inaczej, trzeba Zaunvazyé, 4 est to tez obszar wiedzy aé pigciu dyscyplin medyezryeh defines peachy tw niemieckie| szkoly anestegjologicanel, cay daiy aa jasnych EgtinGi. odziatow i Klasyfikaej. Zmusza to do pewnyeh uprosseoen stad nie wszyst- bic zawarte w tym podrecniku zalecenia maja sw6j rodowod medycynie opartej na Gomodach. Ale jest to dobrze ulozony, aktualny zbior wiadomoser Ktorych potrzebuje ~anestezjolog u podstaw swego wyksztalcenia, ep ont {2 bedie przydatna dla studentéw digi jasnosc i zwigzlosei zawartych Ktorsy ches pe owlnna byt tez interesujaca dla praedstawcieliInnych Specsinoss anestar cgznege na podstawie klasycznege kanonu -ezterech nog wspéiczesne} anesteziologi‘: znieczulenia, intensywego leczenia, resuscytach ilessene vagy Prof. dr hab. Andrzej KablerSeria szybkich kurséw umodliwia kompleksowe i szybkie powt6rzenie w spos6b zr0- zumialy i ulozony zakresu wiedzy potrzebne| na egzaminach, Dzieki sztywnemu po- dzialowi wiedza jest uaktywniana i systematyzowana, Dany material moze byé opra- cowany w krétszym czasie, a stres przed egzaminem i presja czasu nie sa jué kwestiq dominujaca, W podéwietlonych na niebiesko ramkach na poczatku kaddego podrozdzialu umiesz- czono'tzw. stowa kluczowe. Umotliwiaja one szybki wglad w tregé poszczegdinych podrozdzialéw, moga by¢ takze wykorzystane do kontroli wlasnego stanu wiedzy. Jesli dane pojgcie niewiele czytelnikowi méwi, zaleca sie ponowne przeczytanie odpo- ‘wiedniego fragmentu tekstu. Pola wyréznione wykrzyknikiem wskazuja waine zdania, osobliwosci, pulapki egzaminacyjne lub daja wskazéwki na egzaminy ustne. Te pola zawierajq wska- zéwki kliniczne.ol 2] BI a] (5) 6) fe} (3) (9 (10) Kloss, Th: Andsthesie. intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie, Urban & Fischer Verlag 2004, Gerstorfer, M.: Crashkurs Physiologie, Elsevier Urban & Fischer Verlag 2004 Larsen, R.: Andsthesie, Elsevier Urban & Fischer Verlag, 8. Auflage 2006, Solenhofen, k: Basislehrbuch Physiologie. Elsevier Urban & Fischer Verlag, 3. Auflage 2004, Schafer, R./Eberhardt, M.: Klinikleitfaden Anasthesie. Elsevier Urban & Fischer Verlag, 5. Auflage 2005, Cyrys, S.: Viererband Grundlagenficher. Urban & Fischer Verlag 2002. Kauffmann, G.W./Moser, €./Sauer, R.: Radiologie, Elsevier Urban & Fischer Ver- lag, 3. Auflage 2006, Buhling, K.J./Lepenies, 1./Witt, K.: Intensivkurs allgemeine und spezielle Patholo- gie. Elsevier Urban & Fischer Verlag, 3. Auflage 2004, Madler Ch /lauch, K-W./Werdan, K./Siegrist, JPajonk, F: Das NAW-Buch, Else- vier Urban & Fischer Verlag, 3. Auflage 2005, Deetjen, P/Speckmann, E.J./Hescheler, J.: Physiologie. Elsevier Urban & Fischer Verlag, 4. Auflage 2004, . Zn Preedmowa ........., Przedmowa do wydania polskiego Wskazéwki dla czytelnika ‘2rédla rycin |. Wizyta anestezjologiczna (premedykacja) Badanie .... cena ryzyka i jego konsekwencje. \Wybér postepowania Przygotowanie chorego Znieczulenie ogéine Leki Aparaty do znieczulenia i uklady anestetyezne Rodzaje znieczulenia Rodzaje wentylagi Intubacia Praebieg znieczulenia Powiklonia znieczulenia ogéinego Znieczulenie regionaine. Leki L Zrieczulenie okolokregostupowe. Blokady nerwéw obwodowyeh - Powiklania znieczulenia regionalnego, czulenie szezegéInych grup chorych oo... ee... Chory nie bedacy na czcz0 Chorzy w wieku podesziym Daiedi Kobiety w cigéy | Nadz6r pooperacyjny Sala budzes (oddziat poznleczuleniowy) ”. Podstawy intensywnej terapi Leczenie bélu pooperacyinego. Powiktania pooperacyine Intensywny nadeér pooperacyjny. Znieczulenie ambulatoryine . Leczenie plynami i uzupetnianie objetosci. Leczenie plynami Leczenie krwia i jej preparatami. Masywne przetoczenia Wentylacja Farmakoterapia Setuczne odzywianie Monitorowanie . Specyficane jednostki chorobowe w intensywnej tera Niewydolnose krazenia Ostra niewydolnos¢ oddechowa 105) Ostra niewydolnose nerek (acute renal injury ~ ARI) Rozsiane wykrzepianie wewnatrznaczyniowe (disseminated intravascular coagulation Dic), . Maloplytkowosé wywolana heparyng...s.ess. Niewydolnosé watroby Uraz czaszkowo-mézgowry Smieré mézgu Wstraas . Sepsa/SIRS. Oparzenia 2...) Zapalenie trzustki 7% 75 78 79 93 93 99 104 106 ns nS 16 ue 120 12 22 13 ps 27 129 134 x!1 | pis wesc Cage lit: Medycyna ratunkowa .. 137. 14, Medulacja bélu . 185 i 9, Ostre zaburzenia oddechowe .. 139 15. Diagnostyka bélu............ 187 Zaburzenia oddechowe ‘uwarunkowane schorzeniami 16. Dokumentacja i pomiary 191 neurologicenymi.....--0:s-s165 139 Zaburzenia oddechowe 17, Metody leczenia bélu ........ 193 uawarunkowane czynnikami Farmakologicane leczenie béhs 183 mechanicznymi..s.eceesessr++ M1 2niaczulenie miejscowe ... 196 ‘Obturacja gémnych dr6g Chirurgicane metody leczenia bélu . 197 oa ‘oddechowych 141 Naturaine metody leczenia bolu.... 197 ‘Asima oskrzelowa 143 Fizycane metody leczenia blu... 198 \ Obragk pluc 144 Psychologicane metody leczenia 10. Ostre zaburzenia sercowo- ou i snaczyniOWe sve sesese 147 18. Szezegéine zespoly bélowe.... 201 ; Zavala er ome al a Zator pluc ses 148 le podezas wonjwania uchéw 202 SN aburzenia yt serea ss... 151 Bele ans reese 205 (SINT Ostraniedrotnose naczyltgtniczych 156 gle zkikuta le fantomnowe |... 208 ins Watreas .- 157 Wieloobjawowy mg)scony2e5p61 11, Ostrezaurtnia zou... 159 alow 210 1. Wiayta anestezjologicana 4. Znieczulenie szczegéinych liedokrwienie mézgu - jeuralgi ascowa reindeer egal 2 tredsac) 2 989 shone * Napad padaczkowy. ....... 162 Bole niedokrwienne (ischemiczne).. 212 . . ‘ 5. Nadzér pooperacyjny 3 eae er | 2, znieczulenie ogéine 15 Hiperglikemia (kwasica ketonowa ; 4 6. Leczenie plynami i since hiperosmolarna). tq Geese ve Modyeawspatiaysons 215 3, Znleezuenieregionalne 51 i uzupetnianie objetosci 81 Spigczka watrobowa. 166 i . 19. Medycyna paliatywna .27 8 12, Wybrane praypadki nagte..... 167" Defingelede..- | Uraz/urae wielonarzadowy 167 Kontrola objawéve. sss. sesso 218 } Ostry brauch ... 2470 Umieraie i mieré x3 4 Ostry bél w klatce piersiowe) 174 — 2agadnienia prawne....... 2... 219) Zaria | 76 Czgsé IV: Leczenie bok 181 Cz@se VIE Eazouiin kos 7 4 13. Fizjologia i patofizjologia bélu . 183. Pytania testowe - 223 Cal nceeppa ecedtorouy.. 183 Odpowied2inapytania testowe.-.. 233 861 neuropatyeany(nireceptorowy) 184 Bl ofrodkony. 184 Skorowi| i i i i ! Preed katdym znieczuleniem odbywa sig wie ayta praedoperacyjna, okreslana takie jako wizyta anestezjologiczna, premedykacja lub wwizyta ambulatoryina. Padczas tej wizyty anestezjolog zapoznaje siz pacjentem, jego badaniami i planowang operacja. Cele wizyty anestezjologiczne}: + Wybor wlasciwej metody zniecaulenia, » Ocena ryzyka. + Uspokojenie chorego, Unyskanic agody chorego. 1 Zlecenie lekéw, ktére mag bye podane pred operacia, ‘Wywiad: uklad krgenia -pluca - przemiana materi watroba *nerki Badania fizykalne: oglydanie - osluchiwanie+ EKG - badania radiologicane klatki piersiowe} + badanie laboratoryjne « badanie czynnaseio- wwe pluc Badania dodatkowe: konsultacje Njwaznicjsaym badaniem praedoperacyjaym jest wywiad, zebrany pod katem znieczulenia, oraz badanie fizykalne, Jeli podejrzewa sie, 4 pacjent cierpial w przeszlosci na jakies dodatkowe schorzenia, modna zlecié dodatko- wwe bad: Wywiad Choroby uktadu krazenia Anestezjolog zweaca uwage przede wseystkim ‘a choroby ukladu kegzenia, tokie jak * Ceynniki ryzyka choroby wiescowej pale- nie papieros6u, hiperlipidemis, nadeisnie- hile tetnicze, cukrayes * Nicwydolnosé krazenia (ocena wedlug NYHA, zob. ponize) *+ Cownikowanie serca w ciggu ostatnich 3 miesigcy? Jesli tak, to planowe zabiegi ‘musza byé praesunigte, poniewaz zaprae- stanie leczenia trombolitycznego zwigksza ryzyko zawalu serca, ‘+ Dusznica bolesna (nitrogliceryna +/-, niestabilna dlawies), Zawal serca, zaburzenia rytmu, Wady serca, Choroby naczyi obwodawych, Op6ina tolerancja wysilku. Najprostszy i najtatwiejszy do przeprowadzenia test do okreslenia zdolnosci chorego do wysitku to zapytanie go, ile pigter moze po- kkonag, i preejsciez nim 1-4 stopri. Uwaga: osoby z choroba naczy ‘obwodowych maja sklonnosé do bagatelizowania swego stanu, Choroby pluc + Dusznosé, dusznos spoczynkowa, ewen- tualnie wymagajgca tlenoterapii (Ww spos6b przerywony lub ciggly) + Praewlekla obturacyjna choroba pluc + Zapalenie pluc, + Astma oskrzelowa, + Zaciskajgce choroby pluc (np. sarkoideea) Choroby przemiany materi + Cukezyca (typw 1 lub typu 2), + Podejrzenie niedoczynnosc lub nadezyn- nofci tarczycy, Choroby watroby *+ Zapalenie watcoby (typ i stadium wedlug Childa, zob, ponize))+ Alkoholowe stluszczenie watroby lub mar ska Choroby nerek + Wyrownana revencja + Koniecznos¢ dializowania? Data ostatnie} dlislizy? Obecne stezenie potasu? Resztko- wwe wydzielanie moczu? + Zespol nerczycowy. + Zespél nerkowo-watrobowy. «= Stan po praeszezepie nerek, Inne pytania = Uczulenia, ++ Wezesnicjsze znieczulenia (czy pacjent dobrae je uniésl? powiklania znieczulenia ww rodzinie chorege). ‘© Choroby migsni w rodzinie. ‘© U kobiet: cigza, okres karmienia piesa + Zaburzenia krzepnigcia (czesto siice lub Icrwawienia z nosa badé dzigsel bez wiek- szej przycuyny, kewawienie po poprzednich ‘operacjach) + Uzaledinienie od nikotyny, alkoholw, nad- uudywanie innych substancji Badanie fizykaine Ogladanie chorego + Ocena moiliwosel otwarcia vst (normalnie 1s dovoslego > 4 em), nastgpni klasyika ja wealug Mallampatiego; Mallampati It “aledy sig Hiczyé 2 teudnofciami w intu- baci, Mallampati TV sq one prawie pew ne (rye 1.1). + Micjce whhaci, jel plane sig anieczule- nie miejscowe. + Sinica centalna lub obwodowa + Objawy prawakomorove niewydolnosci serea, np 23t6}w 3ylachszyjnych w cho- rego 2 uniesiong gérna czesca cial ub refluks watrobawo-s2yny. + Obraeki podudsi jako wyrazniewydlolno- Sci keatenia. U chorych lezacych obrzek ud i miednicy po stronie, na ktérej spacey wa Ostuchiwanie Osfuchiwanie serce éklatki piersiowe}: + Semery sercowe. 4 + Defieyt tgena + Arytmie © Sumery przeplywu przez tetnice seyjne. ‘#« Semery oddechowe. # Granice pluc. 4 Furczenia i swisty. EKG Wskazania: od 40.~50. roku 2ycia, w pray- padku chorsb serca w wywindzie lub praed wwigkszymi operacjami. cena’ + Polotenie osi serca, # Rytm serca, © Skurcze dodatkowe (nadkomorowe) i ko- + Drogi razchodzenia sig bodéca. + Zmiany Swiadenyce o praebytym zawale Rozstraygajace s9 zaburzenia rytmu serca i objawy niedotlenienia migSnia sercowego. Ewentualna konsultacjaz kardiologiem, kt6ry zadecyduje 0 wszczepieniu rozrusznika lub cewnikowaniu serca. Zaljeci Klatt piersiowe} Wakazanin od 602-70, ok 2c, pray cho robach lady Kren, oddychon ib pray todeglych opercach, Ocens: + Zant * Nacieli + Guy * Niedodia 5 Wielkose!poloeni sera, © Objawy rozedmy. 5 Zhageenictchwiey prey obecnosci guz6w Sedpiersa + Oda oplucnowa, + Naciek + Gals obce + lama Badania laboratoryine U chorych z ASA 1i Il (zob. s. 6) badanie Iinicane ma przewagg nad badaniam! abo- ee blenie migkkie. I, Widocane: czeiejenyczka | tyiny luk podniebienny, Il, Widoce Gio, 09 ‘ye. 14. Skala Mallampatiego [1]. |, Widocane:jg2yezeki przedni/tyiny luk podhniebienny i podnie- 9 nasada jezyezka, W, Jgzyczek niewiddoczny, tylne podniebienie nlewidocane, ratoryjnymi. W wigszosl septal wykonuje sig zazwyczajtaw. male rutynowe badanie Inborstoryine take jak «+ morfaogia kewi, «+ elektrolity (praade wsxystkim s6d i potas), + krzepnigcie (wskaZnik protrombinowy, PTT, czas tromboplastynowy, INR), stezenieglakezy, kreatynina i mocanik, “+GT, ewentualnie transaminazy, ‘grup krwi tylko w rae zwikszonego ryzyka krwawienia podceas operaci, + guzometra (wraz 2 badaniami caynnoscio- ‘yin pluc) u pagjent6w 2 chorebam phic lab pray socleglych operacjech. W razie rozpoznania specyficznych schorzes trzeba wykonaé celowane badania, ap. TSH w razie podejrzenia nadezynnosci lub niedo- ‘ceynnoSci tarczycy, poziomu naparstnicy, ste- ‘enia lekw preeciwpadaczkowych, stezenia litu, poszczegélnych czynnikow krzepnigcia, Badanie czynnosciowe ptuc + Wokazania: pray cigikich chorobach pluc i przed rozleglymi operacjami + Parametry o najwigkszym znaczeni: pojemnosé Zyciowa (VC); nasilona pojem- noSE wydechovwa jenosekundowa (FEV)). + Badanie gazometrycene: udziela odpowie- dzi co do natlenienia chorego, zdolnoéci ‘wyrownaweaych i rownowagl kwvasowo-ra- sadowej W razie podejrzenia za- burzed obturagji badanie ‘zynnosci pluc powinno by€ powtérzone po roz- szerzeniu oskrzeli, tak aby moz- na bylo ocenié leczenie, Choray 2 cigéka obturacja moga podezas ‘operaqi nie praysparzaé ktopotow, lecz po operacii moga wystapié trudnosci w odzwyczajaniu ich od respiratora Badania dodatkowe ‘Wawigzku z innymi chorobami, ktére wy- stapily u chorego wezeSnie}, moze sig okazae 5Bojerote 401 wdechowe bts _pasona Sst rote a eae Pca | bo odgechongst Sop Pojemnose wechow objerse cohoita “apasowa 131 vor y | MP carmatcona olernas loaf Siete saleseace vat 4 koniecrne wykonanie dalseych badas i prze- prowadzenie konsultaci, Preyklady’ + Podejrzenie choroby wiesicove) —» EKG wysitkowe, USG serca, seyntygrafia mi Sia sercowego lub koronarogral + Niewydolnosé krazenia czy stan chore: 0 modna jeszcze poprawig lub wyrdwnat raed operaciq? Pytanie do konsultanta powinno byé skiero- Wane osobiscie przer.anestezjologa i doktad nie sformulowane, Podezas konsultacji kar- diologicanych pytanie brami: .Czy mona po- prawi¢ leczenie chorego, ‘zy preedoperacyina ocena cho- roby wiericowj jest koniecena?”, O tym, czy chory nadaje sie do operacii, decyduje anestezjolog! Ryc. 12. Badanie caynnosciowe luc (2 Ocena wedlug ASA: ASA I-V- Smiertel- nos¢/umieralnos¢ okolooperacyjna Ocena wedlug NYHA: NYHA I-V- stan tukladu krazenia Klasyfikacja wedtug Childa: Child A, 8, C «zaburzenie czynnosei watroby Skala Apfel: PONV ocena Klasyfikacja wedlug ASA Niajprosts2q i najezesciej waywang skala jest skala American Society of Anaesthesiology (ASA). Obejmuje ona 5 grup chorych: + ASAI: pacjent zdrowy. ‘+ ASA II: lelekie schorzenia ogélne, kt6re rie majg wplywu na Zycie codaienne (ap. Sredniego stopnia nadeisnienie tetnicze, ccukrayea wyr6wnana tylko dieta, lekka ‘nadwago, astma nie wymagajgca regularne- 0 leczenia) + ASA IIL: cigzkie schorzenia ogélne, kt6re mig wplyw na 2ycte codzienne (np. choro- ba wiericowa z dalegliwosciami dlawicowy- ne ani, cakrayea vymagojga leczenia insuling, Klasyfikacja wedtug NYHA tylose, wyraénaniewydalnst oddecho- New Yorker Heart Assocation (NYHA) oce- wa) nia stan kardiologiceny chorego: * ASAIV cigiki schorzens ogne stale + NYHA chory na secs fos dolegliwoti zagrozenieZycia (np. niestabilna dlawica, _w ayciucodziennym, wyraéna niewydolnosé narzadéw). ‘+ NYHA I~ chory na serce dolegliwoscia- + ASAV: umicrjacy, prawdopodobiefstwo mi pay siiym obciaseate Siler w cag 24 godzin,nizaleznie od + NYHA IIL~ chory na sercexdoleglino- tego, xy chory zostaniezoperowany (up. Sciam pray lekki obcievene peknigty tetniak sorty breusznej). + NYHAIV~ chory na sercez dolegliwo- + Dodatkowe osnacuenie E: jetelizabieg jest Sciam w spoceynle, cigski en wykonywany w trybie naglym Klasyfikacja wedtug Childa Klesyfikacia Child stuay do oceny eigako- ci zaburzef funk watroby. Jest ona takbe “umiewsigco dobrze koreluje ono ze Smicr- {elnoscig | umveralnoscigokelooperacying, WsKxénikiem dotycagcym émiertelnadel Zakwalikowaniechorego do ekreslone grupy — k0looperayine. Z zaburzaniem stop ‘oie poslyé jako argument podezas plano. C-Wedhig klasyfikacji Childa | rok praceywa wanialczebnosei personel jIséek na oddzile ‘Y!Ko 50% chorych, itnaywng trp Pewnychchonch ied Sata apfel sis Pryporzadkowa¢ do okreslone} grupy Skala Apfel okresia na podstawie 4 prostych pytaiizadanych podczas wywiadu stopies Prawdopodobiefistwa pojawienia sie nudnosc i wymiotéw pooperacyjnych (PONV), Po 1 punkcie otrzymujg chorzy + pleizenskiej, Preyporzadkowaniu do ktorej z grup od: powiadajg okreslone wartoseistatystyczne. Chorymi z ASA II IV po- winien zajmowaé sig do- Swiadczony anestezjolog, chorymi z ASA V — jesl to ‘mozliwe—dwéch aneste- * “iepalacy, eine + majgey PONV lub chorobe lokomocying wwyindzie, Ktasytikai Cita Paramete hid Jena [ena Biiubina (ng) | <2.3 2339 />as 5 atbuminy ra) 3.5 3035 {ao Wodobrausee bak tarwe do ie pedsiac se | iecreni | "lace stan | bardzo dobry | dobry [ay odywienia Enesfalopatia bak riewiske | aca Gpigeaay Wskatnik protrom- | >70 “070 <0 binowy (%) | ye. 13. Kiayfacja poesee |dopreyigcia — podwyészone | bardeo duze Childe, "Bing, vis metcpences oeneti) = ci, keérych raj stosowano opioidy po ope- ‘Ocena: 2 punkty > PONV w 39%; 3 punks ty PONV w 61%; 4 punkty -» PONV ww 794%. W razie otrzymania wigce} nid 2 punktéw powinno byé wdrozone postepo- wwanie profilaktycane (zob. s. 76) Inne skale Inne, mnie) rozpowszechnione skale to: skala ryzyka sercowego wedlug Goldmanna, skala Mannheim i skala monachijsko 1: zalety - wady alne:zalety + wady Znieczulenie og6lne czy regionalne? Wwy- borze nietody trzeba braé pod uwage: + ayezenie chorego, stan chorego, ‘umiejgtnosci anestezjologs, rodzaj i czas trwania operaci, leczenie bélu pooperacyjnego, Brak zgody chorego na okreslong metode ‘anieczulenia jest bezwzglednym praeciw- vwskezaniem do jej zastosowania. Znieczule- nie ogélne ma opanowane kaédy anestezjolog Jest ono praktycenie zawsze motive, sle nie ‘awsze najkorzystniejsze dla chorego. Znieczulenie ogéine Zalety P rkycene jest zawsze do wykonania {gave 2 powerdseniom ‘© Chory jest calkowicie nieswiadomy. + Dostep do dig oddechowych est tawsze «+ Motte est ultenie chorego w poryci ‘ktéra dla przytomnego chorego bylaby nie- weypedna Wady 2 Usekodenie rg + Moaliwote aspect + Cansem niemorivoseprowadreia ode hh otolowanego (np. trad ntl, CCV aah 33) + Pooperacyine nudnotltwymioty (past peaive nausea and voting ~ PONV), « Zaburacna funk poenawezych po opera- ea + Niebezpeczestwo praedluionego deals nin frodkbw twiotcsaeych | opioid. Znieczulenie regionalne Zalety + "Doskonate aniesiente bal + Zachowanasiadorse + Brak bol bezpostednio po opera * Zachowane odrchy brome {Tel zatosowano cewek: bl mode bye iesiony oy ae potacby nawet pre ka tygod + Niskie host. 1 Wricktorych praypadkach korsystnejsce U choryeh s chorobum’ukladakrydenia, iedayehena Wady + Modliwose niepowodzenia w zaleznosci od wiedzy i umiejgtnosci anestezjologs ++ Poraizenie poprzecane lub uszkodzenie nerwow jako najcigisze powiklanie. + Choray moga mieé nieprayjemne odcaucia (poniewat slyszq np. rozmowy chirurgéw cay odglosy narzedzi chirurgicznych). + Nie wszystkie operacje moga byé przepro wadzane w eniecauleniu regionalnym. + U poceatkujacych anestezjologsw czeSciej niepowodzenie i strata czasu. + Zatraymanie mocz po zniecauleniu pod pajgczynéwkowym. Znieczulenie ogéine i regionaine Zalety Zniecrulenie regionalne w polgczeniu 2 ‘znieczuleniem ogélnym ma pewne zalety np. pray operacjach ortopedycenych. Po operac}i modna pozostawié cewnik ulatwiajaey ur chomienie i gimnastyke chor Zaieczulenie zewngtrzoponowe w odcinku piersiowym do operacjinadbrausza i klatki piersiowej zaimuje szczegélne miejsce w a stezjologi. Obniéa ono Smiertelnose i uri ralfos¢ okolooperacyiny oraz skraca pobyt ww sapitalu (mnie) powiklas,takich jak zawal, niedroznose czy zapalenie pluc). Znieczulenie zewnatr2o- ponowe w odcinku pier siowym umosliwia nie- bolesny kaszel, zmniejsza Teakcje stresowa ukladu krazenia oraz pobudza uklad preywspélczul- ny (hasto: pooperacyjna niedroz- nose porazenna) Informacja dla chorego: przebieg ryzyko + postepowanie przedoperacyjne i pooperacy}- ne uzyskanie zgody Premedykacja farmakologiczna: ce leki Lecuenie towarzyszqce: bloker receptorow B + doustne leki preeciwcukrzycowe *leki pree- ciwpadacekowe «leki przeciwastmatycane Informacja dla chorego ‘Anestezjolog musi wyjaSnié choremu prae- bieg, stopief ryzyka, mozliwe powika i metody postepowania przedoperacyinego i pooperacyjnego. Jednoczesnie powinien uwolnié chorego od strachu i wabudie jego zaufanie, Musi to zrobie — jsl to motliwe ~ aneste- ajolog, kt6ry bedvie chorego zniecaslal. Jezel jest 1 niemodliwe ~ chory powinien bye © tym poinformowany: Preebieg Praedstawienie choremu planowanej meto- dy znieczulenia, ewentualnie innej metody; rogsone doen gills \wyiasnienie choremu, jakie majg one zalety i wady, Ryzyko + Znieczulenic ogélne. fyzyko zniecrulenia og6lnego CCzeste powiklania _Rzadko mystepujace powiklania + uszhodzenie zpbow + usthodzeniekrtan 1 chiypka 1 tachiyénicie * erulenie + powiklana sercowo- { blahe ustkodzenia—” Snacayniowe (op. sce, wizkodze- + powivlania odde nie warg, zadrapanie) howe «+ Usskodzenia nernéw Spowodowane ulote- tiem na stole opera eying Aye. 1.4. Ryayko anieczulenia ogélnego, ‘+ Zniecaulenie regionalne. Powiklania zniacrulenia regionalnego cagste Radke + kewiakwmieicu + niepowadzenie wwitucia, (Gs praeiscie na zie- + ratezymanie moceu po znieczuleniu pod- + uceulenie pajgceynéwkowym — znieczles + popunkeyjnebéle” ego flowy po znieczule- + zakazenie micsca niu podpajeczynéw- ” whlucia ‘owym lub zewng- + zaburzenia oddecho- {rzoponowjm Wwe spowodowane byt wysokien zi ‘uleniem pode zyndwhowym hid ewngtrzoponowym + syystala 1 Ustkodrenia nerwéw po znieczulenis pod pajeceynévikowym [ub zewnatrzopone- yim, w najcgesze| Postado porate caulenie ogsine) Tek mieisco Aye. 1.5. Powiklania znieczulenia regionalnego. 9\wyjasnienie jest ko- niecene w razie nwigkeszonego prawdopo- dobieristwa (>5%) Koniecanosei preetoc: nia keri ryzyko obejmuje min, zamiang lkewi davwey/chorego (najcagscie)),zakaze- nie Z6ltaczkq i HV. Zaznaczenie ryzyka od- recznie na formularzu ankiety anestezjologicz- ej daje pewnosé, ze ‘oméwiono z chorym kaédy pro- lem. Postepowanie przedoperacyjne i pooperacyjne + Cass pozostanis na ezezo: 6 godzin prred ‘operacjg w przypadku stalych pokarméw 14 godziny ~ praezrocaystych plyndw > "zmniejszone ryzyko wymiot6w i regurgita nie sig od palenia tytoniu: juz po 48 godzinach niepalenia zmniejszaja sig powiklania plucne. ‘+ Po operacji chory moze ~ w zaleznosci od zabiegu (ambulatoryiny, masks krtaniowa) ~ waglednie szybko pi€ i prayimowa¢ leke kie posifki; przy rozlegleiszych operacjach i po intubaci lepsze jest wstraymanie sig od jedzenia przez kilka godzin. Zgoda chorego Po wyjasnieniu wszystkich vatpiwosei chory powinien wyrazié god na mileczulenle. Zg0- dda zyskana ustnie jest prawnie usankcjono- wana, lecz dokumentaca pisemna jest lena Sytuacia wyjatkowa: + Osobs ubezwlasnowolniona: agoda opieku- + Nicpelnoletn: zgoda oboiga rodzicow. Mlodziet migdzy 1d. 918: rokiem Zycia moze decydowaé sam, est rozumie alg sytuncje + Zabieg! nage: w naglych preypadkach, aby nie traci czasu, wyjafnienia udzila sig ty 10 ko w zakresie podstawowymy; w preypadku chorych nieprzytomnych istnieje domnie- imanie zgody: w razie watpliwosei wychodzi sig z zalozenia, e chory chee byé uratowany (cob. s. 219, Dyspozycja pacjenta). + Problemem prawnie nie wyjasnionym po- zostanie uzyskanie zgody pacjenta, ktéry ‘odczuvea bél, np. na sali porodowe}. CChory moze nie cheie¢, aby wyjaéniaé mu, jakie jest ryzyko, a mimo to - wyraienie 2go- «dy i podpis maja moe prawn, Znieczulenie jest, podobrie jak zabieg chirurgiczny, ingerencia \w organizm pacjenta, i dlatego wy- maga wyrazenia zgody chorego, W ten sposdb anestezjolog nie naraza sie na ostepowanie karne, W wigkszosci spraw sa dowych preeciwko leka- 20m zostaja postawione zarzuty blednego i nie- pelnego informowania chorego. Diatego uznaje sig, 3e to, czego nie udokumentowano, nie mialo miejsca. Premedykacja farmakologiczna Cel Cele premedykaci farmakologicanej to: + ‘iesienie Igku (anksjoliza): zwiekszone napigcie wapélezulne zwalnia opr6énianie ‘olydka i zwigksza gotowose wystapienia niemiarowosei; poza tym strach jest nie« prrayjemnym doznaniem dla chorego, + uspokojenie (sedacja}: prawie nie do od- ddrielenia od dzialania peneciwlgkowego; Pacjent powinien by¢-zdolny do wspalpracy, + leczenie blu (analgezia): tylko weedy, rey chory odczuwa praed operacia bole, + leczenie praeciwalergiczne: i pacjentow ze skaza uezuleniowa, + zapobieganie zachlyénigciu: w razie zwigk- seonego ryzyka zachlysnigcia (np. chory nie bedacy na czczo, kobiety cigdarne, chorzy zrefluksem), + Ieki blokujgce nerw bledny i antycholi- nergicane: do zabamowania wydzielania podcaas zabiegow w zakresie nosa i gardla, pray ulozeniu na brauchu oraz do profi- laktyki reakejiz nerwu blednego podczas Rodzaje lekow ‘Anestezjolog ma do dyspezycji nastepujace arupy lek6w (ob. rye. 1.6) benzodiazepiny, barbiturany, neuroleptyki, opiaidy, leki praeciwalergicene, leki agonistyczne receptora a, wprowadzania do znieczulenia. Grupa lekow Benzodiazepiny arbiturany, Neuroleptyk Opiokdy Loki preecinalergiczne Agoristy a Rye. Leczenie towarzyszace ‘Wielu chorych prayjmuje stale lek, ktore nie _majq-zwiqzku x planowang operacig. Leczenie tok Praed operacia Blokerreceptoréw Nie odstawiag Antagonisty potaee Nie odetaniag Leki stosowane do premedykagi Dilalaniezastosowanie deiolanie: praeciwiekowe, uspokajajace. ewiotezsjace ‘ign przez driianieosrodkowe;w facie wighste. {0 dewkowania welywala depresyinie na oddech zastosowanie: obeenie najezestsze Atiatanie: uspoksjaace, preeciwdrgawkowe, nasenne zastosowanle:rzacko daiatanie:uspokajajace i przeciwunymiotne Zastosowanie: rzadko, tylko 2 opioidami celem po- slebiena sedagh Atialanie: preeciwbslowe, uspokaiaiace, powodujgce ddoprese oddechowa zastosowranie: tylko w cel leczenia blu deiatanie: preeciwalergicane | uspokaojgce Atialanie: preecinbslowe, usypajace,stabillvjace Uuklad krazena i kardloprotekeyine zastosowanie: mmnieszala zapotrzebowanie na lek ‘nieczulajgee af do 40% Leki stosowane do premedykagj Leczonie towarzyszace Uwagi Nazwa handlowa midazolam (Oormicum) siazepam (Valium) ftunitrazepam ohypno} fenobarbital (uminal) Prometazyna (Asi) Fenopromazyna {euroci Detyéyna (Dolantin) | oksykodon (Oxigesie) ‘imetydon (Fens) katapresan (Conidin) \w okresie okolooperacyjnyim powinno byt kkontynuowane w zaleznosci od ich rodzsju i chotoby podstawowe} (ryc. 1.7) Odstawenie powoduje eekt odbicia-czestoskurc, nadinienie ttnicze i zawol seca Mobi nosilenie dolla lekow 2motczajacych przede \wszysthim 2 mognezem, z aminoglkozydam, Klindemy. ‘na i lotrymi roam znieculenia 11Lek Praed operacia Inhibitory ACC, an- | Réénie tagonistyrecepto- raangiotensyny! Agonisty Nie odstawiaé | odstawie w dniu ope: ‘ai Nie odstawiag Leki moczopedne Azotany ut Odstowié2¢ gods. raed operaca Leki preeciwparkin- sonawe, prec Nie odstawine padaczkowe Neuroleptyk Nie odstawiag Inhibitory MAO. | Odstawie 7-10 di raed planowanym Zabiegiem Letihamujace | Nie odstawiag ‘wehlanianie Earotne seroto- ny ‘Trdjeytlcene loki Nie odstawiag przecincepresyine Let rozszerzsigce | Nie odstawiae skrzel, Kortykosteroidy | Nie odstawiae Lek stosowane Nie odstawiné Ww chorobach tar. ayer was aceylosalicy | W alednosel od ro- Tomy ‘dau operadh (poin: formowae ehruraa) 12 a. Leczenie towarzyszace ~ ed Uwasi Cdstawié wed, kiedy chce sie bezwzaledniéuniknaé spadkéw cgnieniateticzego podezas operaci Codstawianieprowadsi - podobnie jak w praypadku blo ‘erdw receptoréw p ~do efektu odbicla Odstawié, poniewai chory 2 powodu nieprzyjmowenia plyndw itak est hipowelemiczny {2 powodu ich dziataniarozszerzajacego naczynia, dodat owo naslanego prze lek znieczualace, trzeba zrb- ‘ig unage na wystarerajaca poda? plyaow Counactenie stedena tu w surowicy raed ronegljszymi ‘operacaml, prey spodsiewanym preesunigely plynder lub w razie poderzenia preedawhowania litwyusa dzalaniesrodkow rwioterajgcych Kontynuawa¢ leczene jak naszybciej po operaci Ceasar sa stosowane do premedykaci.Redukujy one ‘MAC i nasal dralanie Srodkow zwiotczajacych Zastosowanie keteminy, pankuronium, tramadol, pe- ‘ydyny i pentazocyny mote doprowadzi do cigektego praelomu nadelsnteniowego, Wi razie abiegdw planowrych nalety 2mieni¢lezenie, ws pepadach ag rar uwage na praein~ Przemiana za pomeca cytochromu Pas nasile dratanie tidazolamy,alfentanyliiSrodkéw znieczulenia pree- Wodewego ‘viylutenie praewodnietwa A-V nasa dhislanie bezpo- {rednie lekévrsympatykomimetyeznych | osabia ich dialanie posvednie. Nasileniedzalania ekow zniczula Ineyehi opioidow Leki waiewne w aerazolu chory powinlen waigé» sob na ‘sale operacy)ng~ exsto uspotala to chorego Jetal leezenielety pow} progu Cushinga, powino sig Ww dniu operach podae dodatkowo 100 mg hydrokarty- Zon orae mysleé o iewydlalnatc nadnerezy Hormany tarcaycy 2 powodu dlugiego czasu polowiez- rego rozpadu moga by¢ adstawione w du operacj Pray planowanym zniecauleniu podpaigezynéwkowym {ub zevnatrzoponowym powinny bye cdstawione co aime] 2 dn przed aperacla Lek Lek hamujgce irzeprigce Doustne lek prze- ‘eukraycowe ronson anes ab Leczenie towarzyszace— ed, Pred operacia wag W zaleznoéc od ro: dlzaju operagi(poin- formowae cirurga) W du operaci nie ppodawae (chory jest na acto) Ich stosowanie ma znaczeniejedynie pray nieczuleniu okotokregostupowym Praestawienie 2 podawania podskéenego na dodylne ‘Utesymanie stuenia cukru bezvaglednie na wysokotel 180-110 mg/dl zmnieezaliczbe powiklah takich jak Zaburzenia gojenia any pooperacyjnl 2 takée Sir telnose COdstawié 26 gods. _eberpieczestwo kwasicy mleczanowe) przed operaca Aye. 17. Leczenie towarzyszace,Definicja Znieczulenie og6lne oznacza calkowita i od- \wracalng utrate Swiadomosel wywolang wprovadzenicm anestetykéw waiewnyeh lub doiylnych. Powoduja one: (niepamige), + analgezie (rniesienie bk), + hipnoze (sen), + zahamowanie odruch6w relzeniowych (stan tolerancjichirurgicane)) Teorie znieczulenia Jest wiele teorii dotyczgcych zniecraulenia cogtlnego. Najwatniejsze to: ‘+ regula Meyera-Overtona: anestetyk dziala ‘ym silnie) im wigksza jest jego rozpusz- czalnose w luszceach, receptorowa: anestetyki Iyeza sig 2 receptorami i hamujq np. metabolizm kovasu y-hydroksymaslowego (GABA), + teoria blon lipidowych: przez odlozenie sig nestetyku na blonach lipidowych moze on dialaé bezposredinio na receptory i kanaly jonowe, teoria biathowa: zniecaulenie jest powodo- ‘wane przez bezposrednie wymienne dzia- fanie na receptor, + teor Przeglad Biorge pod uwage spasbb podania, anestetyki dic sie na # doigine = nasenne (hypnotiea), opiody, + wziewne (inhalacyine) Definieja ‘Mechanizm duiatania: receptor GABA receptor NMDA Leki: barbiturany -etomidat - propofol kwas hydroksymaslowy - benzodiazepiny Ketamina Definicja Anestetyki nasenne to lei, ktére podane do- Zylnie wywolujg~ zalenie od daw ~utrate Swviadomosei (hipnoza). Dzialane ich mia po roalozenie sig Mechanizm deiatania Receptor GABA + Barbiturany: hamujg nieselektywnie ceyn- nos€ osrodkowego uklady nerwowego; dialanie na receptor GABA, szczegélnie ‘w tworze statkowatym i ukladzie limbicz- ym, + Etomidat: zahamowanie tworu siatkows- tego prawdopodobnie popreez receptory GABA. + Propofol: uczynnienie receptors GABA, ‘+ Benzodiazepiny: polgczenie kompleksu receptora GABA z kanalem chlorowym —> hiperpolaryzacja pobudzonege neuron, Receptor NMDA ‘+ ketamina: polgczenie z receptorem NMDA =» zahamowanie pobudzajgcego neuroprae kadnika ~ glutaminionuy; poza tym Igcry sig ‘receptorem opiatowym, Uwagi: Idealny anestetyk powi- + miee sile dziatania wystarczajgca do \wywolania znieczulenia bez zycia innych lekéw; 15,+ powodowaé szybka utrate Swiado- mosci; «+ drialaé przeciwbélowo; + nie powodowaé bélu w miejscu po- dania; «+ zapewmiaé stabilizacig ukladu kraie- + nie powodowae depresii oddecho- we + migé dziatanie awiotezajace migénio; «nie kumulowa€ sie; mieé praystepna ceng. Leki Najczesce] utywane lei nasenne Lok Dawkowanie eas dlatania. Dalafanie na uklad Wlaécivo (mgrkgme) kraenia (ut serca) Tiopental 3-5 s18min Ut precciwdrgawowe, ‘obnitajge esnie ie mézgowe Etomidat 015-03 25min > | nie uwalia stam ry, zmnijsza syn texgkortyzolu Propofol 12s aomin |W | dlalanie przecine wymiotne was hydroksy- | 60-90 6o-tz0min + ‘wydlutony poczatek smaslowy ‘itania Midazolam premedykacia:0,02- 5S mindo wielu + trudne sterowalny “0,05 po, ‘godzin _znleczulenie: 015~ ~O2iv. Ketamina | diatonic precinbs- okolo 60min pobudzenie uklady owe: 0/5 iu ‘wspélezulnege Nim. anleczulenie: 1-2 iaw/4-B im, yc. 24. Najezeélej utywane lekinasenne. Tiopental (barbituran) \ ee Tepenals \ F Watcvoseh NM precirdrpurkowe - jet wiywany FFizcenia stan pedactkowegor «= dhutaigce eitiene Srodczaseowe -> Fes yweny w lezen raat iacki ita ~ on ini zasadowy ~ DH wos 104 Tene mote bye sosowany doodoytni- 16 7 powodu wysokiego pl pray padaniu poza Zyl lub fo teticy moze spowodo- waé martwice tkanek + Drialania niepozadane: = bezdech, = depresja ulladu krgzenia zaleznie od dawki, = skurce oskezeli = drialanie przeciwdrgawkowe, = cisnienie Srédczaszkowe 4, = exestoskurez + Praeciwwskazani ~ choroby ukladu krazenia, = ucaulenie na barbiturany, = cigzkie choroby watroby, = porfiria (nasilenie syatezy porfiryn —+ rmodliwe powiklania Smiertelne). ‘ a\ Etomidat vue Hypoomidactipurot OC NI + Whasciwosei: = nie uwalniahistaminy. + Drialania niepoigdane ~ obnia synteze kortyzaly (nawet po jed- rorazowym podani), = PONV do 308%, = dekenia migsniowe, ~ saybkieustapienie dzialania ->niebes- pieczefistwo odayskunia Swiadomosct podcaas intubaci, = bol w micjseu wstrayknigta Praktycznie nie powoduje depresji oddechowe), ma slabe dziatanie na uklad kraienia -> dlatego ko- raystny u chorych ze zwigkszonym ryeykiem + Prreciwwskazonias Soe et 7 Gaiect do 6, misigea tyes, gta okres karen. Propofol Disoprivan®, Propofol-Lipurs®, Klimofa® + Wiascivoscifeolalllowy = rozpuszczony w mileku sojowym (nie rozpusueza sie w wodzie) -» podezas sedacji na odlzale intensywne} tera- pil ,dodatkowa” podas thiszcau (I mg ~& propofala = 0,1 g thuszcay), ostrodaie tu chorych z nadwagg i stluseczeniem swateoby, ~ dalalane pracctwwymiotne, ~ obnienie dawki u dz w podeselymm wwieku, zniewydolnoscig wateoby/necck = bezdech, ~ rozszerzenie naczyf, RR 1, bradykardia, ~ dréenia migéniowe, ~ b6l w miejseu wstezyknigc = zesp6l popropofolowy. + Prueeiwwskazania: ~ cigda i okres karmienia - uezulenie na sojg ub propofol, ~ znacene ograniczenie wydalnosel uklads kraienia, ~ duicci <3. miesigca zycia — do znieczu: Tenia; dziect <16, roku 2ycia~ do sedacjt na oddziale intensywnej terapit. B6l w miejscu wstrayk- nigcia mozna zlagodzi, dodajac do propofolu 1-2 ml 1% lidokainy. ‘Mocz mote byé zabarwiony na zielono z powodu obecnosci meta- bolitéw. Nort+ Kwas phydroksymastowy Semsanit™ + Whacivo praezroceysty plyn zdutg zavartosig sod, ~ dei wspolajsinco at do ditoniana- sennego, = analge, ; ~ oddech wasny zachowany. 4 * Diialanianiepotadane:—* = hhinernatremis, = dezenia migsniowe, = wymicty, + Preechwwskoza hipernatremia 17oR 2rieczuleie agéine Midazolam (benzodiazepina) Dormicum®, Midanium® + Whasciwosei: [Ml ~ dzialanie uspokajajgce ai do nasennego, ~ praecivlekowe, ~ praeciwdrgawkowe, ~ ofrodkowo zwiotczajace migSnie, ~ brak dzialania analgetycanego, zapewnia stabilizacje krazenia > wpro- wadzenie do zniecaulenia pacjentow 2 ryzykiem; w medycynie ratunkowe} wraz-z ketaming, ~ czas dzialania trudny do preewidzenia aumuluie sig po ponownym hub cigglym podaniu, Midazolam ma gorzki smak. Premedykacja do- Ustna dzieci ~ podawae 2 sokiem malinowym, | ‘+ Cuas dziatania: 5 minut do kilku godzin; ‘Gani sig u poszczegSlnych chorych i zale- 1 2y min, od wieku, wydelnosei narzadéw. i sposobu podawania (bolus, wlew ciagly). + Dzialania niepozqdane: ~ bezdech w razie szybkiego podanie do- aylnego, ~ niepamige wsteczna (amnezja) ~ ko- riystne pray premedykaci, ~ Scednicgo stopnia spadek cifnienia tgtni- czego, ~ reakcje paradoksalne w dzieci i os6b star. szych, np. chory maze byé pobudzony, «nie uspokojony (ewentualnie z powodu | byt male) dav). * Prueciwwskazania: = uctulenie na benzodiazepiny, 1 iastenia (poniewa? dzialajg osrodkowo Zwiotczajgc0), = cigda Vokres karmienia, i 18 Ketamina Ketanest®, Ketanest $* + Wlasciwosci: ~ drialanie nasenne i preeciwbélowe z3- lezne od dawki, ~ rozszerzenie oskrzeli, nasilone wydzels nie sh ~ odruchy utrzymane (ealeznie od dawki), ~ buclowa chemiczna podobna de LSD. > analgezja zdysocjowana, tan. pobu- dzenie bélowe nie zostaje srozpoznane przez wag6rze i zostaje opacenie prec wiedzione, ~ halucynscje i nieprzyjemne sny modliwe, dlatego najlepiej podawaé z benzodiaze- pinami (anksjoliza i amnezja). Dzialania niepoiqdane ~ pobudzenie ukladu wspélezulnego —> HF 1, zuzycie O; preer migsie serco- wyt RR Ft, ~ einen pluene, mézgowe i rato ~ nadmierne wydzielanie stiny, ~ bezdech zaleznie od dawki, ~ skurce maciey Preeciwwskazania: ~ mnacane zwezenic aorty lub zastawki mitralne), ~ cigzka postaé choraby wiericowe}, nadcis: nienie tgtnicze, ~ otwarta rana oka, ~ padaezka, ~ Faucawka, peknigeie macicy, wypadnig- cie pepowiny, = nadczynnose tarczycy, ~ cignienie mézgowe 1, = guz chroniochlonny nadnercza, ~ psychoza, Ketamina nadaje sig szczegélnie do znie- czulenia w medycynie ratunkowej. Wiasny od- dech chorego i odruchy obronne nie sq eniesione, krazenie pozostaje ustabilizowane, Deiatanie rozsze- rzajqce oskrzela jest zaleta w razie niedroznosci oddechowe), Definicia Zakes drialania: analgesia «sedacj depre- sia oddechowa »zaparcia ‘Mechanizm dristania: receptory p, xi8 Leki: morfina - fentanyl - sufentanyl»alfenta- nyl- remifentanyl- pirytramid petydyna Definicja Opiody to substancje dzalajgce na receptor cpiokdowy, Zalica sig do nich Ieki bedace caystymt agonistami, ekiodaiaaniyagoni- styezno-antagonistycnym oraz lek odzilaniy caysto antogonistycenym. Ich deilanie i dys- trybucja w organizmie sq rézne Dziatani + Drialania pozadane: ~ analgezje, = sedacja, Daialania niepodadane: ~ depresja oddechowa, ~ zaparcia, ~ uwalnianie histeminy, ~ bradykardi, spadek cisnienia tgtniczego, = nudnosci i wymioty, = zwezenie frenic, = zatraymanie moczu, ~ stlumienie odruchu kaselowego, ~ uzalednienie, = eufori i dysforia, ~ Swiad (Powy2ste dzialania niepodadane ednoses sig do wszystkich opioidéw; podczas omavviania osaczeg6lnych substancji bedg podkredlane tylko ich cechy szczegélne) Cras polowiczejeliminaci ~ c2as, w:ktérym stezenie dane) substanci W osoczu po zakoriczenin wlewu obnizy sig 0 50%; = w zaleznosci od czas trwania wlewa ‘czas ten wydluza sig w poréwnaniu 2 po- - ip daniem jednorazowym (bolus); jest to szczegélnie wyraine w praypadku Fentae nylu, a. preypadku remifentanyla nie ma praktycanie znaczenia, Opioidy réznia sig sila dziatania imetabolizmem. Substancja, do Ktérej s@ poréwnywane, jest morfi- na o sile dziatania 1 Diamorfina (heroina) jest syntetycanym opio- idem powodujacym w duzym stopniu uzaleé- nienie. Zostala ona zsyntetyzowana W celu leczenia kaszlu wystepujace- go w krzemicy u gérnikéw. W Wiel- kiej Brytanii jest uzywana do tej Por jako srodek przeciwbdlowy, as ploy anes opty rin) oe esl in| Rye.2.2. Czas polowicze eliminaciopioidéw, Mechanizm dziatania Obecnie znane sq 3 rodzaje receptoréw opio- idowyeh 4, x 8 19Drialanie opioidéw na poszcregéine receptory Receptory opioidéw Receptors Receptor Receptors Dtialanie poigdane —_analgezja analgesia analgesia eutoria serdaia dilalanie preciwkastlowe Daialanie riepotgdane —depresia oddechowa aburzenianastroju— tachykaraia ‘wvezenie trenic epresia oddechowa —_helueynacle ‘ureleinienie wvedene trenie Zaburzenia nastoja PONV tachypnoe zapercia bradykardio opioidéw na poszczegdine receptory Leki NNajczedele)stosowane opioldy Lok Dawkowaniena Maksymalne Czas Sila. Wlafclwotei kgme. drlafaniedzialania zit. nia Morfina S10 magix 30 3-Sgode. 1 dostgpnoté balagiczna 20-30% Fentanyl 1-5 ygiv. min 20-45 min |100-modliwosé kumulac (0.1-0,3 mg/70 ka) Sufentanyl (03-549 3 min 30min | 1000 dopuszezony do podawa | (10-50 19/70 ka) | ria ewnatraoponowege Alfentany! | 10-309 min 10-15 min 30 | 10,5-2'mg/70 ko) Remifentanyl 005-1 g/kg min 1 min Simin 100s uchorych w wieku po dleslym zmniiszerie ddawki 0 0%, podawae swe weve lagi Pirytramid | 005-02 mgiv, | 10min 4-6 god. 0,7-0,9uspolaajacy sine) nit (nie arejestro- | (5-21 mg/70 ka) rmorfina ‘any w Pose) Petydyna—OS-Imgiv. 15min. © dgodz (0,1 ——_koraystna w eczeniu (25-100 mg/70 ka) reszery Aye.2.4, Najczeicie|stosowane opioid. W znieczuleniu ogélnym stosuje sie praede — Morfina vwsayatkim fentanyl, sufentany,alfentanyl Tremifentanyl Peytrami i petydyna sq uéy- wane do leceenia bola pooperacyjnego 20 MST°, Morphin Merk, MSI Mundipharma® + Whascivosci ~ caysty agonista receptora yt, = niska dostepmasé hiologiczna: okolo 20— =30% > dawka doustna = 3 x davka iv, = obnita obcigienie wsteczne. + Praeciwwskaza = astma oskrzelowa, ~ kolka Z5lciowea (skurcz-zwieracza), = cigda i okres karmienia, Fentanyl Fentanyl-lansen?, Durogesic® plaster + Whasciwos = caysty agonistareceptorap, ~ ampulki, pastry izakifentanylowe (ala Aricc oraz pacjent6w majgcych trudno- 2 polykaniem) + Dzialania niepozydane: ~ silnie wyrazona depresja oddechowa —> oniecane zapewnienie modlivoset pro- wadzenia oddechis kontrolowanego, ~ Kumulea 2 pSfaniejsza depresig odde- chowa, ~ bradykardi,spadek cinieniatgtniczego, ~ satywnofe Klatki piersiowe}, Pray duéych dawkach fentanylu moze dojéé po znieczuleniu, kiedy ustang bodice bélowe, do depresji ‘oddechowej w wyniku efektu odbicial Dlatego konieczny jest staranny nadz6r pooperacyiny. ‘+ Preeciwwskazania: cigda i okres karmienia, Sufentanyl Sufenta®, Sufenta mite®, Sufenta epidural” + Wiaseiwos — eaysty agonista receptora n, = najslniejszy stosowany u calowieks opioid, silnie lipfilny, = jedyny opioid, ktéry jest dopuszczony do stosowanis zewnatrzoponowego. + Dzialania niepoZadane: sila depresja ‘oddechowa > koniecene zapewnienie :modliwosci prowadzenia oddechu kontro- lowanego. ‘+ Prreciwwskazania: cig2a i okres karmienia (nie dopuszczony do zewnatezoponoweso stosowania w polodnictwie) Alfentanyl Rapiphen® + Whasciwosci: = caysty agonista receptor ~ daiala seybciej i krécej ni fentanyl + Dziatania niepozadane: oddechowa ~> musi byé zapewniona modli- wose prowadzenia addechu zastepezego, + Prueciwwskazania: cigia i okres karmienia, + Whasciwosci: ~ caysty agonista receptora p, ~ metabolizm: przez nieswoiste esterazy osoczowe do nieaktywnych metabolitéw “+ niezalezny od czynnosci nerek i wa- troby, + nie praeduzony czas daialania prey niedaborze pseudocholinoesterazy, » brak kumulaci, takze pray dluaszym podawaniu, ~ rawieraglicyng + nie nadsje sig do po- dawanis zewngtrzoponowego i podpaje- czynowkowego, ~ skrajnie kr6tki czas polowiczej elimi: nacji, sztywnos¢ klatki piersiowe i bra- dykardia prey podaniu bolusa ~> tylko padanie za pomoca perfuzora, ‘+ Dzialania niepodgdane:silna depresja ‘oddechowa ~» musi byé zapewniona mot liwose prowadzenia oddechu zastepezego, ‘wyradna bradykardia i sztywnos¢ klatki piersiowe) + Preeciwwskazeni gia jokes karmienia Z powodu krétkiego czasu potowiczej eli- rozpocza¢ leczenie bélu pooperacyjnego jué przed zakori- zeniem operacj. Chory odczuwa bbél 10 minut po zakoriczeniu wie- wu remifentanylu 21LU irs Znieczulenie ogéine Pirytrami Dipidoloe® + Whasciwosci: ~ caysty agonista receptoray, ~ przewaimnie stosowany do leczenia bolu pooperacyjneyo, ~ niewielkie dzialanie euforyzajace, nud- i wymioty rzadzie} nia. po morfinic, uspokeiajgcy. + Drialania niepozadane: sedacja + Praeciwwskazania: = cigéa i okres karmieni ‘stra porfiria watrobowa, (nie zarejestrowany w Polsce) Petydyna Dolantin® » Whasciwosei = caysty agonista receptora 1, = kumulacja pray niewydolnosed nerek, ~ niewielki efekt skurczowy — mo: podawania w zapaleniu traustki, ~ duiala najskutecznie} preeciw dreszceom pooperacyjnym, . Dat niepoiadane: sedacja [prayp. + Praeciwwskaza ~ wokresie ciqzy i w okresie karmienia najlepiej nadajacy sie do stosowania zopioidéw; mimo to naledy preestracgae Scislych wskazasi, ~ ostra porficia watrobowa, ~ leczenie inhibitorami MAO —> modli- \wos¢ wystapienia przelomu nadcisnie- iowego. zaleénie od sposobu dzialania za- leénie od czasu drialania Drialanie: ewiotczenie migsni ‘Mechanizm daiatania: podstawa dzialania « niepolaryzujacy ° depolaryzuigcy Wane pojecia: ED9S - poczatek dzialania + dlawkaintubacyjna « DVRas » DVRos « wapl- czynnik odnowy *prekuraryzacja 22 i wiotczajgce: sukcynylocholina + alloferyna - pankuronium - wekuronium rokuronium -atrakurium + cis-atrakuriam « miwakurium Odwracanie deiatani niepolaryaujgce srodki zwiote jace* neostygmnina Stodki zwiotczajace powodujg odwracalne Porazenie migéni poprzecznie pryzkowanych, Podziat Srodkt zviotcajuce deel sg wedug sposobu ‘czas ich dzalania Wedtug sposobu dziatania + Niedepolaryzujace srodki zwviotczajgce atrokurium, cis-atrakurium, wekuroniam, rokuronium, pankuronium, { + Depolaryzujgce grodki zwiotezajace: suke cynylocholina Wedtug czasu dzialania {| + Krétho diialajqce: miwakurium, + Srednio dlugo drialajgce: atrakurium, ~ cis-atraksurium, = wekuronium, = rokuronium, + Dlugo dzialajgce: = pankuronism, ~ alkuronium, Dziatanie Zalezne od dawki odwracalne porazenie ni poprzecznych prazkowanych (nie gladkich i nie migsnia sezcowego!) Daialania niepozgdane: reakcje uczuleniowe, ‘+ uvalnianie histaminy, + bradykardia/tachykardia, + skurez oskrzel * spadek cisnienia tetniczego » Ka yKe Czas deiatania po- saczegélnych srogkow awitezajacych rin sig znaeznie.Caynniki, Kore wydluzaja delatanie to: + hipotermia, antybiotyk,seczegéinie amino- slikozydy, wszystkie anestetyki waiewne, Zaburzenia révmowagi kwasowe) (kwasica oddechowa), odwyészone stezeni¢ magnezu, Sbnizone stezenie potasu, i leki moczopedne (furosemid), chinidyna, niewyeloinogé nerekiwatro- by (zaleznie od rodzaju stodka 2wiotczajacego), + kombinacja wieluSrodkow zwiot canjacych Diatego driataniesrodkow zwiot- zajacyeh musi byé monitorowane 23 pomocarelaksometru (monitora wotezenia) Mechanizm dziatania Podstawa Plytka motoryczna (migénie popreecznie praakowe): przekazanie pobudzenia z nerwa do komérki migéniowej. Sygnal elektryczny zostaje zmieniony na elektryezny. * Pobudzenie nerwu -» otwarcie kanal ‘wapniowego na zakoriczeni nerwowym > wnikniecie Ca?” — uwalnienie acety- locholiny (ACH) do szczeliny synaptyczne) > laczenie ACh z sodem -> naplyw Na do wlakna migéniowego. + Roznica potencjaléw uczynnia ponownie ‘alezne od napicia kanaly sodowe i prac potencjal czynnosciowy zostaje dale prae- ‘wodzony do wlskien migsniowych. wei + Rozklad ACh przez enzym acetylocholino- esterazg (ACh-esteraze) do acetylocholi- hoesterazy i choliny Niedepolaryzujace Niedepolaryaujace srodki zwiotczajace: + Inca sig receptorem ACh bez skurcau, © konkurujaz.ACh, + ich dzialanie moéna odwrécié. Depolaryzujace Depolaryzujace Srodki zwiotczajace: + lycza sig receptorami ACh i wyzwalaiy skurcz ~> dluzej pozostajg na receptorze, ‘9 rorkladane przez pseudocholinoesterseg (PCE) — uniemodliwisig repolaryeacie > blok depolaryzujacy -> porazenie, * ich dzialonia nie moana odwracie Pray uwarunkowanym sgenetycznie lub nabytym rniedoborze PChE dzia- lanie moze trwa¢ wiele ‘godzin. Pacjent musi byé wtedy przez wiele godzin sztucznie wen- tylowany. Uwaga: Wlasciwosci idealnego Srodka zwiotezajacego: ‘+ mechanizm dzialania ~ niedepolary- zujacy, + saybki poczatek dziatania, + krotki czas dziatania, + brak kumulagji, * brak dziatania ubocznego na uklad krazenia, + brak uwalniania histaminy, + moiliwose odwrécenia dzialania, 23of icles pte acclezonlo nen rshowego + EDss: Aby wywolat pelng blokade nerwo- wo-migSniowa, srodek zwiotezajgey musi 23)a¢ 95% receptor6w. ED ~ dawka skutece- 1a (effective dose) - w ma/k, + Poczatek drialania: czas od podania do csiggnigcia pelnego zwviotczenia + Dawka intubacyina: wystarczajaca do in- ‘ubacji, zazwycrsj 2 x EDas + DUR (duration ~ czas trwania) + DURzs: czas migdzy podaniem frodka a ustapieniem dzialania do 25% wartosci ‘wy}sciowej = klinicany czas dzialania + DURes: czas migdzy podaniem srodka a ustapieniem dzialania do 95% wartosci wyiSciowei 24 ye. 25. Mechanizm | dalatania Srodkove awiotcraiacych (). + Wspstezynnik odnowy (recovery index ~ RI): czas migdzy 25% a 75% ustapienia snwiotczenia, Poceatek dzalania, DUR2s 1 DURss zaleaa od podane} dawki, RI jest cod niej wzglednie niezalezny. + Prekuraryzacja: podanie male} dawki Srodka zwiotczajqcego, kt6re nie Iyzy sig ze wszystkimi receptorami, lecz przyspie- sea pocaatek dialania + Dawka powtérna: dawka potrzebna, aby po ustapieniu dzialania (DURzs) praywro- i calkowite 2wiotczenie. ui Ge a Najezgsclo] utywane Srodkl zwiotezajace Srodok Dawkowanie czas {(davika powtérna wystapieni ‘nakg mic) dalania, Sukeynylocholina 1-15 mg a.30-605 Pankuronium —0,07-0,1 mg 34 min (0.015 me) Wekuronium | 0,08-0,1 mg 2.3 min {(6.02-6,03 mg) Rokuronium 06 mg 60-905 {605-05 mg) Indukeja2nieczulenia wr nledraznose alt: 1 mg Atrakurlum 03-055 ma 23 mia (0.1-0,2.m9) Gisatrakurium 0,1 m9 5 min (©.02™m9) Miwakurium —0,15-0,25 mg 15-3 min (0.05-0.1 ma) hye. 26. Najczescie| udywane Srodki zwiotezajace Sukcynylocholina Lystenon®, Pantolax”” + Whaseiwosc ~ jedyny stosowany u luda Srodek depots yin = drialanie niemodliwe do odwe6cenia, = nie preechodai przea lozysko, = rozklad praez PChE > wyaluzenie duialania pray uszkodzeniu watroby lub obecnose atypowe cholinoesterazy. + Wekazania: = wprowadzenie do zniecaulenia chorych ‘zniedroznoscia przewodu pokarmowero, ~ praewidywana trudna intubacj, = skuree ketani, = krétko tewajace zabiegi nie sa wskaza- + Dzialania niepotadane: = bradykardia spowodowane pobudze- + Scisle ustalenie wskaz udziec, szczegilnie = czas Metabolizm ia dziafonia 2.5 min pseudocholioesteraza 150-180 min watroba 50-70 min watroba 50-120min_brak 45-70 min elminacja Hofmanna 50-20 min elminacia Hofmanna 15-20 min przede wszystkim pseu- docholinoesteraza Dziatanie sukcynylocholi- ry nie mode byé odwr6- cone; przecivinie ~ moze ‘ono byé wydluzone przez ;podanie lekéw blokujacych choli- oesteraze! Podezas podawania we wlewie ciaglym lub duzych dawek moze dojéé do taw, bloku podwéjnego lub bloku fazy tt, trwajacych dlu- 4) nig blok depolaryzujacy. Blok podwdiny moze byé czeSciowo ‘odwrécony przez podanie lekéw blokujacych cholinoesteraze. niem 2woj6w autonomicznych, zanoiione wydzielane sliny, wemoiione wwytdziclanie w oskrzelach, eeae Zricauenieogélne ~ bile migéniowe (spowodowane drie. nniem migéni), = mioglobinuria, ~ Warostcisnienia Srédlczaszkowego i Sid galkoweso, ~ Uczulenia i uwalnianie histaminy, ~ wyewalanie zespolu hipertermii zlosh we) + Przeciwwskazania: ~ hipertermia zlostivea, ~ oparzenia od 1. dnia do 10 tygodni, ~ raz wietonarzadowy od 1. dnis, ~ hiperkaliemia, Lunierachomienie chorego, ~ sepsa, = obecnos¢ nietypowej PChi Zone} aktywnosci, ~ uraz oka, ~ choroby migsni: dystrofia migsniows, stwardniente zanikowe boczne, polio npelits, encephalitis disseminata, tezec, orsienie polowiczne, miastenia (nie at), lub jej obni- Pankuronium Pancuronium Orgaran® + Whasciwosci = najdluze} dzialajacy Srodek zwiotcrajacy, ~ jesltplanuje sig ekstubacje, to pod ko- nec operacii powinien byé podany inny Srodek zwiotczajacy; pankuronium ror klada sie bardzo wolno, + Dzialania niepozadane: RR 1, tachykardia, + Praeciwwskazania: ~ preewidywans trudna intubacja, ~ niemoznose prowadzenia oddechu za- stepczeg, Wekuronium Noreuton® + Wlasciwosci ~ hile przechodai przez loéysko, ~ wychwytywany przer watrobe elimmino- any 2 26lcig ~> stosowany w niewydol- rnogei nerek, ~ czynine metabolity @ male) sile dziatania 26 — pray duzych dawkach modliwa kumuc lacja, = nie uwalnia histariny *+ Drialania niepozadane: ceasem bradykar- dla + Praeciwwskazania: ~ przewidywana trudna intubacja, ~ niemoiinos¢ provadzenia oddechu za- Siepze99, Rokuronium Esmeron™ + Wlasciwosci = pochodna wekuronium, ~ W razie zastosowania dawki 2-3 x EDss sxybki poczatek daialania (60-90 se- kund) umozliwia wprowadzenie do ‘anieczulenia chorych z niedroznoscig przewodu pokarmowego, ~ nie ulega rozkladowi, niezmieniony wy- rela sig 2 26lcia, ~ dawka skuteczaa: u kobiet nidsza 2 po wodu waglednie mnicjszej masy migéni nit-u mgzczyzn, ~ prekuraryzacfa: 2 powodu szybkiego dialania nie polecana ‘+ Daialania niepotadane: ~ akcjaserca 7, niewielki RR 1, ~ niewielkie uwalaianie histaminy. + Prreciwwskazania: ~ preewidywana trudna intubacja, ~ niemoinose prowadzenia oddechu 2a- Atrakurium Tracriun® + Whasciwos rorklad: niezaleiny od ezynnosci narzq- dow; rozpad zaleiny od pi i zmian tem- peratury (eliminacja Hofmanna), roz- klad przez nieswoiste esterazy osocza, ~ ie kumulyje si, ~ nieskutecznosé dzialania po przechowy- ‘waniu w temperaturze pokojowei, ~ nie praechodzi przex lozysko. + Daialania niepozgdane: uwalnia histamine. Pracciwwskazania = niemotnosé prowadzenia oddechu 2a- stqpceege, = uczulenie, © silie wyratonaskaza alergiczne, ~ podejrzewana trudna intubacja, Cis-atrakurium Nimbex® + Wiasciwosei: = cis-cis-izomer:najbardaiej ceynny 2 10 jzomeréw atrakurium, okolo 4 razy sil- nicjszy od atrakurium, ~ rozklad: praede wszystkim praez elimi- nnacje Hofmanna, a tylko niewiele prece hydrolize, ~ nie kumuluje si, ~ praedluzony poczatek dzialania; nie nacaje sie do wprowadzenia u chorych 2 niedroinoscia przewodu pokarmowe- ¥9, ~ drialanie nieskuteczne po preechowywa niu w temperaturze pokojowei, = nic uwalnia histaminy, navet w bardzo duzych dawkach, = nie ma wplywu na uklad kes + Preeciwwskazania: = praewidywana trudna intubacja, ~ niemoznosé prowadzenia oddechu za- stepezego, ~ wprowaclzenie do zniecaulenia chorych 2 niedroznoscig przewodu pokarmowego. Miwakurium Mivacron® + Wiasciwosci: ~ najkrétszy czas deialania, weglednie saybli rozklad przez PChE, wskutek tego wralednie dluaszy poczatek dziala- ~ nie podavaé ze érodkami zwiotcrajacy- ‘mi dlugo dzialajgeymi, poniewaa moze to prowadzi¢ do nieprzewidywalnego wydhigonia czas daialania, ~ indywidualny czas dzialania -» monito- rowanie zwiotczenia, ~& ~ praydatny podezas wprowadzenia do ‘znieczulenia niemowlgt z niedrozno- cia praewodu pokarmowego; majg one ~zmniejszong aktywnosé PCE; stosujac prekuraryzacjg, mozna osiggngé szybki poczatek deialania, + Dzialania niepozadane: ~ uwalnianie histaminy po szybkim poda- = raczerwienienie skéry. + Preeciwwskazania: ~ zmniejszona aktywnosé PChE, = nietypowa PChE, ~ niewydalnose watroby i nevek, ~ uezulenie, = podejrzewana trucna intubacja Odwracanie dziatania + drialanie niedepolaryzujgeych srodkéw ~2wiotczajgcych mode byé odwrécone preez inhibitory cholinoesterazy (parasympaty. komimetyki *+ czas podania: pray ustepujgcym zwiotcxe- niu, od DUR3s, ‘+ Srodki: neostygmina, fizostygmina i edro- forum, ‘+ dialanie: odwracalne zablokowanie acety- locholinoesterazy > warost poziomu ACH ww szceelinie synaptycznej -> wryparcie Srodk6w zwiotczajgeych z receptors Aby uniknaé objawéw 2 ukladu prywspélezul- ‘nego, leki antagonizujace dzialanie grodkéw zwiot- ajacych podaje sig zawsze wraz 2 parasympatykolitykami ~ atropi- 'nq lub glikopironium (Robinul®), Neostygmina Prostygimin® + Dawkowanie: 1-3 mg + 0, iny fu. + Dzialanie: odwracalna blokada acetylocho. linoesterazy. 5 mg atro- 27+ Czas daiaania:okolo 60 minut + Dzialanianiepotadane: ~ silna bradykarais, = wamotone wydzielanie sin i wydziel- nie zoskreei, = nasilenie perystaltyki elit, ~ skurez oskrzeli, ~ nudnoseitwymioty pooperacyine (PONY), ~ pry miastenils mothiwose wywolania praclomu cholinergicenego. + Praeciwwskazania ~ astma oskrzelows, = bradyarytmia, blok a, ~ operace dolgdka i jelit 2 powodu wamo- ‘eonej perystalyi (wzgledne). Poniewad drialanie srod- kéw zwiotczajacych moze byé dlussze nis jego antagonisty, chory musi " byé obserwowany na sali budzett tak dlugo, at srodek zwiotczajacy ulegnie calkowitemu rozpadowi (co najmnie} 90-120 minut). Synonimy: gazy anestetycane, anestetyki Definicja Dziatani cod dawki ‘Waine pojecia: preznosé pary -stgienie na- sycenia wsp6tezynnik rozdziatu krew/gaz i olei/gaz+ MAC Farmakokinetyka: podanie - rozdzial - wy- drielanie Srodki: podtlenck azots «halotan «enfluran izofluran - sewofluran + desfluran -ksenon Definic ‘Waiewne Srodki znicezulenia s9 substanciami, ctérych wdychanie powoduje zaleang od daw: i, odwracalng utrate Swindomosc, 28 Deiatanie trata swiadomosei naledna od daw ‘Uwaga: wlagciwoécl idealniego anestetyku: niepainy i niewybuchowy, ‘wysokie cidnienie parowania, prayjemny zapach, niski stopien rozdziatu krew/gaz, dzialanie przeciwbélowe, zwiotczenie migéni, rie wywotujacy drgawek, bez dialaf niepozadanych na uklad kraéenia i oddychania, nile powodujacy w2rostu cignienia Srodczaszkowego, nie ulegajacy rozkladowi, nieszkodliwy dla atmosfery, «+ praystepna cena, Waéne pojecia + Prenosé pary: Kaady anestetyk weiewny rma wlaSciwa sobie prednos¢ pary, odwrot- nie proporcjonalng do dzialania (zasada Fergusona) + Stezenie nasycenia: ston rownowogi mig- ddzy gaze i fag plynng w zamknigtym naceyniu (Parownik) est ono mierzone w vol. . Preznose pary i stgzenie nasycenia zaleég od temperatury. Im wyisza ~ tym wyisze sa preznosé pary i stgzenic nasyeenia. Im wyisra jest prednost pary, tym wyisze stgzenie nasycenia, + Wspélezynnik rozezialu krew/ga2: odpo- wwiada rozpuszezalnosci we krwi. Im nizszy ~ tym anestetyk rozpusacza sie gorze i tym saybeie) jest pobierany i oddawany prac mozg, + Wap6lezynnik rozdzialu olej/gnz: oznacea rozpuszczalnos¢ anestetyku w thisaczach, + MAC (minimal alveolar concentration: coznacza stezenie gazu, pray kt6rym SO% chorych nie porusea sig po zastosowenia okreslonego bodice chirurgicanego (ap. no cigcia skéry). MAC okresla zahamowanie een odruch6w rdzeniowych, lecz nickoniecznie ealkowitgutrate swiadomose: Sim alisey MAC, tym silnijsey gaz; = salety od wiehs caynnikow (rye. 2.7); = hie zalezy od pei, stzenia potasu ant czynnoseltarcrycy (hipotyreozy czy hipertyreozy). Farmakokinetyka a anestetycznego zalezy od wie 1 stgeenia weechowego > im wyesze, tym svybsze wprowadzenie do znieczulenia, wwentylacji pecheraykowe, dyfuzi, wspolczynnika rozdzialu krew/gu2, cisnienia parcjalnego gazu w tetnicy pluc- ei, prueplywu plucnego, + stosunku wentylacji do przeplywu, + rnutu serca ~> im wyaszy, tym szybsze po- bieranie i oddavanie przez mézg, Anestetyki wziewne ~ & Caynnild wplywalace na zmniejszonie (1) mact mact lub zwigkszenie (1) wartosel MAC + starszy wiek, noworodk + podante innjch anestetykéw (opicdy, ketamina, benzodiazepiny) + obnitenie einiena tetnicego kewl + cigza iedokrwistose iedobor soa i klonidyna + ostre zatrucie (np. alkoholem) + posnyészona temperatura 1 nadmiar sod 1 Graletnienie od alkahotu + inhibitory MAO { niemowdgta lub male daieci Czynniki wplywajace na 2mniejszenie yc. (Dub zwigkszenie 1) wartosei MAC. + przeplywu mézgowego, ‘+ rordzialu w poszczegélnych tkankach, Najezedciej uiywane anestetyki weiewne Anestetyk | MAC Wspélezynnik (vol.%) rozdziatu—(%) krew/gaz Podtlenek arotu |104 0.47 brak Halotan 07-08 | 23 ~20 nfluran woos 2s tofluran is 44 02 Sewofluran. 2,05 0468 36 Desfluran 6 oz 02 yc. 2.8, Najczescie| udywane ancstetyki waiewne Metabolizm Wiaéciwosc slaba analgesia, niedotlenionie dyfu ine bardzo powolne wprowadzenieiwy- ‘rowadzenie, pohalotanowe zapate ie watreby nefrotoksyeany, wywoluiacy draw Arainiacy zapach prayjemny 2apach dog), szybkie budenie bonds drogi WA 29Zrieczulenie ogéine i Do roku 2015 halotan, enfluran, izofluran i pod- tlenek azotu zostang wycofane z krajéw Uni Europejskie), poniewaz wywoluja one efekt cieplarniany. Podtlenek azotu (gaz rozweselajacy) © Whasciwosci ~ gaz bezbarway, bez zapachu i smaku, slaba analgezja uniemo‘liwia uiycie go jako jedynego gazu (monoanestetyk), ~ bardzo niski wspétezynnik rozdziala krew/gaz.-» szybkie wprowadzenie i wy. prowadzenie, ~ stosowany do zmniejszenia MAC inaych anestetykow waiewnyeh, ‘+ Duiatania niepoiadane: ~ dyfuzja do micjsc wypelnionych ga- ‘ami, np. mankietu rurki intubacyjne) {uszkodzenie tchawicy, martwica 2 ue ku), jelito, ucho srodkowe, przy odmie oplucnowej miedzy plucem a oplucne, niedotlenienie dyfuzyjne: podtlenck azotu jest oddawany z krwi do pgche- rayk6w plucnych tak szybko, xe podezas ‘wyprowadzenia ze znieemulenia w kaide- 0 chorego oddychajgcego powietrzem atmosferyeznym wypiera then z pech rayk6w -> niedotlenienie -» dlatego w lacie wyprowadvenia ze zniecalenia zawsze 100% tlenu, ~ cisnienie érédméugowe t, = raut serca 4, ~ drialanie teratogenne i wywolujgce poro- nienie, ~ PONY, 2 powodu wielu dziatan nniepozadanych zastoso- wanie podtlenku azotu W Niemczech jest obec: nie podawane w watpli= wose. 30 = depresja szpiku kostnego i aplazja ww razie dluzszego stosowania -» niedo- krwistose megaloblastycena (zaburzenia ‘metabolizmu witaminy By). + Praeciwwskazania: ~ niedobér witaminy Bia > nie stosowae uu chorych niedoborem witaminy Br, Ip. po wycieciu zolydka/rzadzie)jlita cienkiego, alkoholizmic i u zdeklarowa- rych wegetarion, ~ cisnienie srédmszgowe f, jobecne lub zagrazajgce przestraenie po ‘wietrane: ileus (petla jelita zawierajgen powietrze), odma oplucnowa, odma méz- owa, odma otrzewnovwa, ~ ympanopanyk (pga wih ope rai), ~ cigia (11 11 urymeste) Halotan Fluotane® + Whasciwosci: ~ prasjezysty plyn o stodkim zapachu, ~ rozklada sig pod wplywem Swiatla (sta- bilizatorem jest tymal), ~ daigki prayjemnernu zapachow i nie- wielkiego stopnia draznioniu deg oc- dechowych nadaje sig do wprowadzenia na maske" u dzicei (obecnie zastepowa- fy sewofluranem), ‘wysoki wspolezynnik rordziaty krew/gae => powolne wprowadzenie i wyprowa- dzenie > trudno sterowny ~> wydhuzo- sy czas pobytu na sali bude, co zwigh- sz koszty, ‘+ Daialania niepozadane: ~ halotanowe zapalenie watraby po po- ‘wtarzanych znieczuleniach (tygodnie, lata), otylose, kebicty w érednim wiekw, choroby immunologicane, ~ awigksza weatliwosé na katecholaminy i teofiling, ~ wjemne dziatanie chronotropowe, inotro- powe i dromotropowe, = tachykardie reentry, = RRS, ~ roaszerzenie oskrzcli, | | i | i | | | 1 1 | i | | | = cignienie srédméagowe t, = depresja oddechowa, = przeplyw trzewny i praeplyw watrobowy 4, = zaleénie od dawki amniejsza napigcie macicy i niebezpieczedstwo krwawienia 12 powodu atonii, ~ awiotezenie migsni, = PONY. Praeciwwskazania: = choroby watroby, ~ cisnienie srédmezgowe t, = fozpoznans hipertermia zlsliwa, ~ mnieczutlenie powearzane w ciggu kilka miesigcy, : ~ podejrzenic uszkodzenia watroby po - ~ desis blony huzowe ~ nie adj sig do veprowsdenia sna mask" Daialnianiepoegdanes ~ Sint wyrazonerostezeni tie weteech kt paki SER | ale be dilana vara gcego nerki, - = RRY wlatrenie mig, = depress oddechon, = 0d!2 MAC ~ burstsupresion w EEG (Gelae stinowanieaktywne), - FON Prrecvsharani hipertermia zlsliva, przebytym znieczuleniu halotanem, -Sewofluran ~ cigéa (I trymests) Sevorane” + Whasciwosei Enfluran ~ praeireysty plyn o slodkim zapachu, Ethrane’ ~ nie draini blon shuzowyeh ~» nadaje sig + Wlasciwosci: do wprowadzenia ,na maske", = praejrzysty plyn o slodkim zapachu, ~ drazni blong éluzow -> nie nadaje sig do wprowadzenia .na maske’ * Drialania niepozadane: = rozszerzenie oskrzeli = RRL a ~ akcja serca nieco 7, = nwiotczenie migéni ~ wwigksuych dawkach dzialanie ust daajgce nerki (produkty rozpadu), ~ drialanie wywolujgce drgavki po oigke szych dawkach, praeciwelrgawkowe ~ po ~ ®wapnem aparatu do znieczulenia two- ray awigzek A; substancje te podejerewa sig 0 nefrotoksycznosé w malych dav- kkach —> mimo to dopuszczony do stoso- ania w niewydolnosci nerek, Drialania niepozadane: = depresja oddechowa, = RRS = twiotczenie migsni, ~ PONY, ~ po duzych davwkach: gwaltowne budie- nie u dzieci mniejszych dawkach, ‘+ Prueciewskazania: hipertermia zlosliwa ~ PONV, ms + Preeciwvskazani Desfluran ~ niewydolnosé nerek, Suprane® ~ cigmienie srédméagowe 1, + Whasciwoscis = Fozpoznana hipertermia tlosliwa, = padaczks, = wenesna cigia, tofluran Forane® + Whaseiwaseis . ~ praezrocrysty plyn, draznigcy zapach, ~ nasila dzialanie srodksw zwiotczajgeych, ~ praxjraysty plyn 0 draznigcym zapachs > diaznienie blon shuzowyeh, = bardzo stabilny, ~ temperatura wrzenia 22,8°C -> potrae! ny specjalny parownik, kt6ry pozwala osiggnaé stale cignienie parowania, Dzialania niepozadane: ~ caestoskurce, podezas seybkich zmian stgzenia, 31tr i 1 = RRL ~ depresja oddechowa, = cignienie srédmézgowe 7, = skurez oslrzeli, skurce krtani «+ Prueciwwskazania: = hipertermia zlostiwa, = cignienie srédmézgowe 7. Ksenon Xenon + Whasciwosei = beebarwny, bez zapachu gaz szlachetny, = bardzo drogi, ograniczone stosowanie, ~ driala preeciwbélowo i nasennie. + Dzialania niepozadane: ~ cignienie érédmézgowe 7, brak innych deialas na uklad kegéenia, = stebenie wdechowe (F.O;) ograniczone do 30%, poniewaz MAC wynosi 71%). + Praeciwwskazania: cifnienie srédmézgowe'. Aparaty do zniecaulenia: zastawki praewo- dy parownik + przewéd wtryskowy * pochla- niscz COs Zasady: uklady bezzwrotne « uklady 2wrotne Ukdady anestetyczne: otwarty «pélotwarty ~ pélzamknigty »zamknigty Aparaty do znieczulenia + Orldech zastepczy moze by¢ prowadzony secane lub ~ w wigkszosei praypadk6w “mechanicenie + Rury doprowadiajace gazy podezas wde- chai wydechu oraz zastaw, ktOre tkie~ rankowuja praeplyw gazu + Gaz jest doprowadzony 2 burl ub z.cen wali zaopatrujgcej w gezy i dachodzi do aparatu przez reduktor. + Gazanesteryceny jest dostarczany do uklo- ds zniecraljgcego prea parownik (Va- 'poc") lub prnewd wtryskowy + Pochlaniaez CO, eliminuje ukladu ‘okegnego CO; 2a pomca wapna. 32 Zasady Z powodu utraty swiadomoseichorego i de- presi oddechowe) koniecane jst przewainie provadzenie podeaas zniecaulenia oddechu Zasteperego. Podenas stosowania rodk6w rwviotezajgeych prowadzenie oddechv 23- stepevego jest zawsze konieczne, Uklady anestetycene del sig ze wagledu na spost ‘wdechu i wydecha oraz powrotu gaz6w wy dechowych do ukladu © Uklady bezzyrot = uklad oewarty, ~ uklad paloewarty + Uklady zserotne: seydychany gn po elrn- naeji CO: w pochlaniacau jest ponownie waychany; = uklad poleamknity, ~ uklad zamkoiety. tad do mlcetenia | Ud | deen | Wydech warty | zotcans | do otra 7 polotonrty | rukady | do otcrena Poteamtnigy rutads —doutidy | zaminieyruleds | doutady Aye. 2.9 Uklady do znieczulenia Wigkseos¢ zniecaulen jest obeenie prowadzo- naz zastosowaniem addechu 2wrotnego. Zalety: © uiycie anestetyk6w wziewnych znajduja cych sie w powietrau wydechowym, + emniejszone awycle anestetykéve wziew= aych —> zmniejszenie koszt6w, + umniejszenie zanieczyszczenia Srodowiska, + nawilzanie i ogrzewanie ge2dv. Uktady anestetyczne Otwarte Powietrze wdechowe i wydechowe nie ‘oddziclone. Maska Schimmelbuscha: Rusztowanie 1 dratu 2 nalozonymi no nie warstwami gity pee ‘umieszczone na twarzy i nosie. Na warstwy gazy kropi sig srodek zniecaulajgcy (eter), ory jest wdychany przez pacjenta. Kontrola ilogci wdychanego eteru oraz objetoset odde- chowe) nie jest modliwa, Uklad ten ma zna czenie tylko historyczne, Pétotwarte Scise oddiclenie powietrza wdechowego od wydechowego F Weck sovietego gaz. Mieszanka wyd chow jest oddzielons od welechowe) dzig- i zastawce lub preeplywa prace rurkeT i wydastaje sig na zewngtre (wada: duty doplyw Swiezych gx20¥) + Prayklady: worek oddechowy (zzastaw- a) lub uklad Kuna (otwarta rurka T). Wukladzie Kubna doplyw swiegych gazbve musi sig réwnaé co najmniejtraykrotne) ‘objetosei mintowej, W praeciwnym razie ote doje do oddechs aserotnego. Potzamknigte Uklad okreiny 2 czeSciowym oddechem sawrotnym, + Gaz wplywa do ukladu okreinego, jest kierowany przez 2astavki w jednym kie- runka i wraca do chorego. Hos guest po- ‘wracajgcego do ukladu zalety od doplywu ‘Swiezych gazéve, Gey doplyw jest bardzo duty, w6wezas uklad ten mozna okresic jako czynnosciowy uklad pélotwarty. + Zaleta uklodu polzamknigtego jest moi liwos¢ zmniejszenia doplywu swieZych ye. 2:10, Uklad ihn! {gaz6w, a tym samym zaoszcredzenia tych sgaz6w oraz koszt6w ich ogreania i naviléa- + Zaleznie od ilosei doplywajacych gnz6w ‘wyrbinia sig: high-flow (1 I/min), low- few ( uklady obecnie niezbyt powszechnie stosowane. py zany fuisy gaat 33Znieczulenie wriewne: wprowadzenie« pod- trzymanie ‘Zaieczulenie dodylne: wprowadzenie « pod- traymanie «czas polowiczej eliminaci Znieczulenie slozone: zasada -rodzaje Neuroleptanestezja: obeenie nie stosowana Opélnie znieczulenie mozna podviclié wedlug rodzaju oddechu zastepezego lub wedlug za- stosowanych Srodkéw: + doiylne, += slozone, + neuroleptanestezja Znieczulenie wziewne Zarbwno do wprowedzenia, jak i podtezyma- nia znieczulenia wiywa sie wylacenie anestetycznych, + Wprowadzenie: ~ nastepuje przez podanie nie dratnigcego dog oddechowych gaz: halotanu lub obecnie raczej sewoflurans, ~ cagsto jednak wprowadzenie nastepuje precz.podanie anestetyku dozylnego, + Podtrzymanie znieczuleni: praewaznie padaje sig podtlenek azotw, imajacy slabe dzialanie analgetyczne, ~ mneczulenie ksenonem modlive (26 wagledu na koszty ~ tylko podczas ba- clas naukowych lub w specjalistyeenych ‘osrodkach) W zasadie wszystkie zabieg sq do prowa dzenia w znieczuleniu wylacanie weiewnym. Obecnie jednak prowadei sig preewainie ‘niecculenie zlozone (z0b. ponite)) Znieczulenie dozyine = mnieczulenie calkowicie dozylne (TIVA) Zarbwno wprowadzane, jak i podtrzymywane znieczulenie ~ wylgcznie srodkami podawa- faymi dozylnie, ‘+ Wprowadzenie: za pomoca wszystkich anestetykow doaylayeh, + Podtraymanie: nslepie} propofol; zasto- sowanie wszystkich innych takie byloby rmodliwe, jednak trudno nimi sterowaé. combinacja nasennych, iwblowych i- kiedy to koniecene = awiotceajgcych. Ze wzgledu na swoje wlasciwosci farmakologicane najlepie) na- dja sie propofol i remifentanyl. Zalety | wady anieczulenia waiewnego i doiyinego odzajznieczulenia | Zalety Wady Watewne + dobra kontrola glebokosciznieczu- + wigce) PONV Tenia + obrazenia drég oddechowych * fet ceplaniany + Zaniecayszezenie Srodowiska Doiyine + prayjemne zasypianie’ budzenie + brak modiosci pomiaru stezenio br Sybkie budzenie na sali budees szybkie budzenie po opera ranienia drég oddechowych we kev + po dlugim zieczulenia modliose przedluzonego okresu budzenia * prowiecalkowity brak kasalu podezas.+ brak dlalnio zwioteajqcego mit \wyprowadzania ve niece + mej PONY ia Sie + nie wyewalahipertermi tsi Aye. 241. Zalety i wady znieczulenia weiewnego i doéyinego. 34 Glowny problem podczas TIVA polega na tym, de ich skuteczna dawka jest tylko sear cunkowa albo wynika z danych empiryeznych, W praypadku snestetyk6w wziewnych ~ prec. ciwnie ~ stezenie we krwi modna okreslic przez stgzenie w powietrau wydechowym, Diatego TIVA jest stosowana tylko do zabie- ‘gow kr6tszych, kiedy to ich czas polowieze} climinagji nie wplywa na czas budeenia lub wplywa tylko nieznacznie. W zasadzie jednak kady zabieg mozna praeprovadzie w TIVA, Znieczulenie zlozone Zasada Jest znieczuleniem stosowanym obecnie naj cxgScie). Stosowanie réznych érodk6w po- wala ogranicayé ich dawke i zmniejszye ich dzialanie niepozadane. Koncepeja W istocietakie znieczulenie polega na ni gaz6w anestetycanych ray moi + malo opioid i duzo gaz, + duto opioidu i malo gazu, * micczlenie opine | ziceruleni regio pods. dra z metod jest nallepsca, nie mozna obec nie rozstraygngé. Kaida z opisanych moze bye stosowana u prawie kaédego pacjenta w zaled- noéei od doswiadczenia anestezjologa. Kaida ‘nich ma zalety w okrestonych sytuacjach, Nie modna wskazae ogélnego rozwigzania, tore pasowalyby do kaddej sytuacji, W razie watpliwosci najlepsze jest take znieczulenie, wkt6rego prowadzeniu ma sie osobiscie naj. Wwigksze doswindczenie Neuroleptanestezja Ma znaczenie tylko historyczne. Z powodu Povtarzajacych sie standw powrotu Swia- domosei podezas zabiegu metody te) sig nie tosuje, Podstawowy Srodek ~ DHBP (de- bydrobenzoperydel) ~ zantal w Niemezech ‘wycofany, Doisemened ly ‘Maska: spos6b uiycia - wskazania « proeciw- wskazania ‘Maska krtaniowa: spossb wiycia -wskazania aalety Rurka dotchawicza: sposbb uzycia- prae- clwwskszania W caasie znieczulenia og6lnego musi byé 22- ewnione natlenienie chorego, Mozliwosci 51 62ne, 0 kolejnych stopniach inwazyjnosci ‘maska, masks krtaniowa, rurka dotchavieza Maska (maska twarzowa) * Spos6b uéycia: Chory jest wentylowany przez maske, kt6ra jest trzymana reka ‘Maska musi byé saczelna. Nie chroni ona przed aspiracia, + Wekazania: Do keétkich zabiegowe (<30 min) u chorych bedaeych na czczo, Pacjent moze oddychaé sam Iub mozina go wentylowae, + Praeciwwskazanis ~ dluzsce zabiegi, ~ pacjent nie bedgcy na czczo, ~ 2abiegt w obrgbie jamy breusene), Maska krtaniowa * Sposob wiycia: Prayragd sluty do zab pieczeni drog oddechowych. Mote bye wprowadzony bez wéycia laryngoskopu { umiszczony powyz stun glosowych ne + Wokazani ~ krétsze zabiegi, do ktérych nie jest po- trzebne zwiotczenie migsni, = mbiegi poza jama breuseng + Zalety: ~ chory nie musi byé zwiotezony, ~ nie uszkadza sig krtani ani strun gloso- wych (co jest mozliwe podceas intubaci), ~ moie byé wprowadzona .na slepo", = latwo modna sig nauczy€ tej ceynnosci, ~ maska krtaniowa sluzy do wielokrotnego viythu, 35oe ances opte = pod koniec operacii drazni mej nit rrrka dotchawiczs, ~ sw razie nieoczekiwanych trudnosci ‘w intubacji i eddychaniu przez maske wprowedzenie maski krtaniowej moze uuratowae 2ycie. + Pezeciwwskazania: — zabiegi z podwyaszonym ryzykiem aspi- racji, = bardzo dlugie zabiegi, ~ zabiegi, ktére wymagajg poruszanta glo 1a pacienta, = tam, gdzie Konieczne jest cisnienie wde- chowe >20 mm He (np. chorzy z prae- swekly abturacyjng chorobg plu). Maski krtaniowe sa do- stepne w rozmiarach 1-5. Rozmiar dopasowuje sig do cigzaru ciata: ne 1 = do 6,5 kg, nr 5 — powyze] 90 kg. Dostepne 58 takze maski krtaniowe majace dodatkowy kanal, przez ktéry mozna wprowadzié sonde 4oladkowa (Proseal") 36 Rurka dotchawicza Intubacja jest zlotym standardem w zabezpie~ czeniu drég oddechowych. Celem intubacj jest zapewnienie dro®nosci drog oddecho- ‘wych i ochrona przed zachlysnigciem. + Wekazania: ~ zabiegi w jamie brausene) i dlugiezabiegi, foperacje, w ktérych utrudniony jest do- step do glowy i szyi (np. laryngologia), — zabiegi neurochirurgicane w obrgbie ilowy, ~ choray, ktorzy wymagajg zastosowa- nia odddechu kontrolowanego 2 duzym ciSnieniem Iub dutymi cbjgtosciami (np. ARDS, COPD), ~ sytuacje, podcaas ktérych maja miejsce powiklania,cakie jak masywne krwawvie- nie, hub rozwija sie anafilaksia, = wezystkie zabiegi nagle, = cigzarne od 12. tygodnia i chorzy nie bedgcy na czczo, = chorzy niepraytomni (GCS <8) ‘+ Prueciwwskazania: = bezwagledne ~ nie ma, = wagledne: np. osoby, ktore w pracy awodowe) uzywajq glosu, a u ktérych ‘maotliwe jest zastosowanie maski krta- niowe lub znieczulenia regionalnego. reeanicy ye, 2.12. Maske krtaniowa, Spossb wykonania: warunki«przyreqdy ‘asada * polozenie rurki powiklania ‘Trudna intubacja: znaczenie « spos6b poste- powania ‘Trudne drogi oddechowe: znaczenie-sposab postepowania Definicja Intubacja = wprowadzenie rurki do teh wicy. Mona tego dokonaé przez usta (prze ati) al pre nas, Sos sie pvcas tubaci ustno-tchawiera, nosowo- 2, fiberoskopowa Sposéb wykonania Warunki Intubacja 2 uzyciem laryngoskopu to bardz0 bolesna czynnosé, do Kt6rej wykonania po: trzebne jest znieczulenie og6lne. Narzedzia + Laryngoskop. + Rurka dotchawicza: najezescie) utywa sig rurek x mankietem, ktory wypelnia sig powietrzem. Uszezelnia on preestrzea smigdzy tchawica i rurkq — ochrona pred zach Zasada Rorka dotchawicza zostaje wsunigta migday struny glosowe pod kontrola weroks (Isryn= s0skopia bezposrednia) tak, zeby znalazla sig ifnienie w mankiecle podczas stosowania podtlenku azotu powin- ro byé monitorowane ‘w sposéb ciagly, adyz podtlenek azotu dyfunduje do mankietu i podwyzsza w nim cisnienie, Intubacia P 12 strunami glosowymi i ponad rozwidle- nem tchawicy. Cisnienie w mankiecie uszczelnisigcym nie ppowinno przekraczaé 30 mm He, gdy2 nad- iierny ucisk moze doprowadzié do martwicy jz mnie} wigee} po 30 minutach, Potogenie rurki Prawidlowe polozenie rurki moze by¢ oce rione na podstawie objawéw pewnych i nie pewnych, = Pewne = praejscie rurki pracz struny glosowe pod only waa (apostteespen- nize), ~ pomiar koricowowydechowego CO: Tobserwacja krzywei, ~ kontrola za pomocg bronchoskopu 2 identyfikacjg ostrogi tchawicy lub plerscienia tchawiey, + Niepewne: ~ stale wysycenie tlenem (Sp02), ~ symetrycane ruchy klstki piersiowei, ~ semery oddechowe slyszalne obustronnic, ~ para wodna widocena w rurce, = latwe oddychanie z uayciem worka od- dechowwego, ‘© Usekodzenie ust, kosei gnykowej, trun slosowych, tchawicy, n.jezykowego, Krwawienie i obrzgh, Obraek glosni Nievamierzona intubacja prielyku, Intubacja jednego oskrzela 2 niedodmg nie wentylowanego pluce Nadicisnienie tetnicze. + Bradykardia spowodlowala desénieniem nerwu blednego, ‘Trudna intubacja Znaczenie Tncubacje okresa sig jako trudng, gy erwa pponad 10 minut ih gay daswindenany ane- stezjolog probuje jg wykonaé trzykrotnie bez powodzenia, \ 37yc. 243, Intubacja ustno-tehawieza proce fiberoskopu jest wiele narzetz, tre moga pomée w trudne} intubaci, Po- winny byé zgromadzone w jednym miejscu ‘iumieszezone na wézky, w walizce lub ple- caku tak, aby mogly by¢ latwo przetranspor- towane. Powinno sig ich takie wzywraé na co dies w celach szkoleniowych ~ po to, aby w sazie zdarzen naglych mieé doswiadezenic \w poslugiwaniu sig nimi 38 Jedeli intubacja i zabieg sa nagle i nie mozna po- sludyé si fiberoskopem = moéna zaintubowa¢ chorego wstecznie. Po naku- ciu blony pierscienno-tarczawej (w znieczuleniu miejscowym) mozna wprowadzié cownik do gardla, Sluzy on jako prowadnica, po ktore] mona wprowadzi¢ rurke intubacying. Kiedy rurka zostaje umieszczona w tchawicy, cewnik usuwa sie, a rurke wprowadza gle- big Sposéb postepowania W razie nieoezekiwanie trudne) intubacj ‘+ wezwa€ pomoc! + zwiotczenie dopiero weedy, kiedy mozna prowadzi¢ ber trudu oddychanie na maske, ulozenie glowy, + wyprobowaé maske krtaniowg ub inne prayready (rurke krtaniowg, Combitube®), + astosowae intubace 2 wtyciem fiberosko= uu Spigcego pacjenta. Jeli ne jest to modliwe, obudie pajenta, (] Weazie naglej intubacji nie probo- wa€ wielokrotnie, lecz siegnaé po znane i spravidzone metody. Trudne drogi oddechowe Definicja (Can not intubate, can not ventilate! ~CICV), Poigcie to oznaczs, ie Srednio wyszkolony anestezjolog nie moze ani wentylowae pacjen- 13 preez maske, ani go zaintubowae. Objawy wskazujace na trudne drogi oddecho- + Mallampati lub 1V, * wady rozwojowe glowy i twarzy, + duie wole, ,brak s2yi", thoroba Bechterewa, + obradenia glowy i szyi, + ograniczone otwarcie ust. Aye. 2.4. Ulozenie prey trudnych drogach odde- chowych (OK of prsshiogsigen proer kta (06-08 przebiega}gca preez gardio: OU of preebiegajaca pracz usta idealne ulozene: ‘0U-06~0K. 39Postepowanie Pray trudnych drogach oddechowych terebs: + zachowaespoks), + eae pomoc, + poprawi€ oddech na maske, * poprawi¢ ulozenie glowy, 1 tastosowa rurke Guedels fish Wendl, 1 Sprobowat eastosowse maske krtaniowg _nodlwoscg intbac pee in, + przeztchavicon wentylagja 2 woke cze Ratliwoscia typ dyszoweo, 4 tina ratio: konikotomia ‘Trucine drogi oddechowe wystepuja 2 praw- dopodobiedstwem 1:10 000, teudnosel w od- ddychaniu na maskg znacznie czgscie) Wprowadzenic: standardowe monitorowanie preoksygenacja Ieki sluzace do wprowadze- nia oddychanie na maske ‘asad = glebokosé znieczule- zasady keyteria ekstubacfi Monitorowanie: EKG « pulsoksymetriacis- nienie -kapnografia» monitorowanie stezenia ‘gazbw anestetycenych *ternperatura * moni- ‘orowanie zwiotczenia « pomiar glebokosci nisenulenia = stetorkap cewnile mocrowy « omiar oérodkowego cignienia 2ylnego 40 ye. 2.5, Rurka Guedela naan rurka Wendl, tapy znieczulenia preebiegaja w nastepuigce) kolejnoscis wprowadzenie, podtraym i wyprowadzenie. 83 one zalezne od wieku, rodzaju zabiegu, choréb wspélistniejgcych oraz wiedzy i doswiadczenia anestezjologa Wprowadze + Praed pierwsaym aniecauleniem sprawdaié ‘ano aparat do znieczulenia —jego drialanie i stcaelnose~ ora preygotowsessak. + Praygotowae standardovee monitorowanie (EKG, pulsoksymets, cisnienie),zaloiye dlostgp doz. + Natleni chorego (preoksygenacj). Podat pacjentowi 100% tlenu praez maske. Po 2-3 minutach azot w placach zostae stgpiony tenem ->rezerwa tenowa pease kaka minut, zanim sig obnizy satura Zapewnia to choremu beapieczedstio w razie truce) intubaci lub trudnych dog ‘ddechowyeh, + Podaé do wprowadzenia lek dozylny (bar bivuran, etomidat, propofol). Moana talkze podaé sewofluran waiewnie ~ pacientow hie wepélpracujacych mona wprowadzi¢ do znieczulenia takie domiesniowo, daieci ‘w wyatkowych preypadkach takie dood- bytniczo. W razie znieczulenis lozonego \wereinie} podsje sig opioid (Fentanyl su- Fentanyl, alfentany! hub emifentany!) «+ Posmilenigris arch r7qsawegn proundsi sig oddech recnie praca maske. Jel jst on skutecany, podae se todek anlecene operas roataymise ‘ae fyc. 2.16, Etapy znieczulenia, Jacy, Do ezasu jego zadzialania prowadzi sig oddech zastepczy recenie przez maske, Po 1-3 rinutach chorego mozna zaintubo- wae + Po zaintubowanin sprawdza sig polozenie ‘rurki, oluchujge phuca i sprawdzaiac kray- ‘vg kapnograficzn, po czym rurky intuba Intubacja pod kontrola laryngoskopu jest bardzo bolesna, poréwnywalna znacigciem mostka. Dla: ‘ego chory musi mieé podane leki przechwbolowe w wystarczajace) dave. eying mocuje sig, a chorego podigcza do respirator Podtrzymanie Zasady ' Zniecnulenie mona podtrzymaé dwiema meted: oN ewnie > gaxy anestetyeze, = pret miccrulense calkowite dylne (TIVA) = lek nasenny. pode si praex perfuzor. \W raletmoic od roeglsci operat icho- ab wspdlistiejgcych motna rozszerayé ronitorowanie (inwaryjny pomiar RR, ofrodkowe ciniene yn, cewnik macro wy). ‘Nastgpnie wkd sg pcjenta na stole peratynym stosownte do majgce igo bye opera Powiklania zwiazane zulogeniem chorego na stole operacyjnym stanowig najezestszy przedmiot proceséw sadowych przeciwko lekarzom! Za ulozenie fa stole operacyinym sa w réwnym. stopniu odpowiedzialni chirurg i anestezjolog, tzn. ze obaj moga byé pociagnieci do odpowiedzial- nosci sadowe) raed nacigciem skéry traeba proewadinie poglebi¢ zniecaulenie. Musi to by€ dosto- sowane do indywidualnego zapotrzebowa- nia chorego i radzaju bode chirurgiczn« wp. Anestezjolog musi znaé poszczegél- ne etapy operacii. Kontakt z opera- ‘orem jest nieodzowny. Podezas zniecaulenia pacjent musi byé nieswindomy i nie odczuva¢ bélu, Odru- chy rdzeniowe powinny byé zahamowane a. tak, Zeby nie praeszkadzalo to w operacj Po operacji chory nie powinien o tym pa- migta€ (utrata Swiadomosci nie wyklucra ‘w 100% utraty pamigc). Gtebokosé znieczulenia Dawkowanie lekow podczas zniecrulenia ‘opiera sie przewaznie na doswiadezenia ikryteriach Klinicznych, Idealne znieczulenie to takie, podezas ktérego parametry Zyelowe nie réznia sie wigce} nid.0 10% od wartosei wyisciowych, Objawy kliniczne zbyt plytkie- 0 zniecalenia + tachykardi, + nadcisnienie tgtnicze lub warost cisnienis, {poiawiakey sie panownieaddech wlasny, pocenie si, ‘+ ruchy samoistne, Jest ocrywiste, Ze na podstawie tych kryte w u pacjents, ktory jest wiotezony, ma nadcignienie i blokade receptorow B, trudno dlokona¢ wlséciwe} aceny glebokosei znie- cczulenia. Utrzymanie wlagcivej glebokosci 2nieczulenia za pomocg monitorowania ukla du nerwowego jest pomocne, lee nie jest Powszechnie stosowane (znb. ponite}) Wyprowadzenie Zasady Pod koniee operaci ‘+ gary anestetycane: stopniowro zmniejsza sig ich stezenie 3: do ealkowitego zamkei cia doplywu, + doplyw swiciych gazéwr zavighsea si, aby wyplukac gazy anestetyezne, ‘+ anestetyki dozylne: stopniowo zmniejsza sig ich podawanie, *+ oddech kontrolowany 100% tlenem. Po pojawieniu sig oddechu wlasnego (zob. po= nize} ~ keyteria ekstubaii): + odessanie wyclzieliny 2 jamy ustnej i gar dla, + usunigcie rurki intubacyjne), 42 + nadl76e na sali budzea: kuady pacjent po ‘znieccuteniu musi byé nadzorowany; nalee ‘ay wykluczy€ powiklanis mogace zagrazaé ‘ci (przedluzone dzialanie opioidow lub Srodk6w awiotezajgcych). Kryteria ekstubagi Kryteriami ekstubacj sa: wydolay oddech wlasny i odruchy obronne. Poza tym pacjent powinien odpowiadaé na pytan Chory mods bye ektubowany pod mst | ceymi warunkami: * objetosé oddechowa: 5-6 ml/kg mc, + exgstos¢ oddechu: 8-20/min, * prawidlowe SpO; (zob, s. 40), + adolnose polykanie, + kontakt, np. otwiera oczy na polecenie, + obecnosé edruchéw obromnych, Wprowadzenie w znie- czulenie i wyprowa- dzenie ze znieczulenia wymagaja szczegélne} ‘uwagi anestezjologa, Pacjent po zakoiczeni operacii (po zalozeniu ‘mu ostatniego szwu) pawinien byé praytomny, nie odczuwae bélu i samoistnie oddychaé. Osiagnigcie takiego stanu podezas wyprowa- dzenia ze znieczulenia jest trudng sztuka, Monitorowanie Zoiecaulente ogéine ma duiy wplyw na fic jologie | homeostaze exlowieks. Wplyw na unkcje 2yciowe jest ellugotrwaly. Monitoro- wanie - standardowe i rozszerzone —sluzy do seybkiego rozpoznania powaénych zaburzes Monitorowanie standardowe kaidego ‘aniecaulenia og6lnego i regionslnego zgodnie przepisaen + stetoskop, KG, * pulsoksymetr, + nieinwazyjny pomiae cnienia, ‘+ w2nieczuleniu ogslnym ~ kapnometria, + pomiar stgzenia gazéw oxdechowych, Stetoskop + Informuje o: = polozeniu rurki dotchawiczej, = powietrenasei plc, = wadach serca, Oprééz typowego za- stosowania stetoskop jest uzywany podczas znieczulenia dzieci jako stetoskop przedsercowy. Za jego omoca mozna ocenié jednocze- Snie tony serca i oddychanie, Do- 4wiadczeni anestezjolodzy moga ‘nawet z jego pomoca ocenié stan \wypetnienia lozyska naczyniowego daiecks. ~ exgstol ake sera, ~ rytmie serca, = raburreniach rytmu (skurczach do- datkowych komorowych i nadkomero- wyeh), ~ tminach odcinka ST. Nie nadzoruje sig cate} czynnogci serca, nie informuje o czynnosci mechaniczne| serca, + Zasada: oktestenie czynnosci elektryczne} EKG preewatnie z trzech odprowadzes, nowoczesne monitory ~ 5 odprowadzes, standardowe odprowadzenie Il; mezna ‘zjego poroca ocenié niedatlenienie w sbrebie Sciany przedaiv-bucene) i dolne} (80% incydent6w niedotlenienia dotycey te okelicy) ee om 3 yc. 2.17. Odprowadzenia EKG podczas operaci (odprowadzente Pulsoksymetria «Informe o = wysyeenikrwi tgtnicrej lene (Sr0, = tetnie (wysokos¢ fai tgtna cbwodowy) przeplyw Pulsoksymetr nie informuje 0 zapo- ‘trzebowaniu na ten! + Zasada:okrdleni procentowego wysyce nin hemoglobiny tlenem 2a pomocy spoke trometiabsorpeyine, = inleice pomians proewatnle pale, twelve take: nt pltek sey promieniowaniecztrwone (660 om) I pdcrerwone (940 nn wyslane pres dio jee) sony lps, mi Fone proce css ds makymalnt absorp: kre lenis {koto 600 am, ken axlentona S40, par rénicy ngdzyealayraiog warofigpodtasskurca i podstavo 43ej wartosei pray rozkurcau ~>oblicz rie wysycenia hemoglobiny krwi tgtni- ze) tlenem. ‘+ Norma SpOr: 96%. = Zaklécenia: 'CO-Hb i Met-Hb nie mogy byé zmierzo- ne 2a pomace powszechnie wzywanych pulsoksymetr6w; podezas zatrucia CO wskazujg one falszywie wysokie wartos- ~ Hb < 6 g/dl (koniecne jest Hb co na} mniej 6 g/dl, aby wskazania pulsoksyme- W niedokrwistosei 2 Hb < 6 g/dl wskazanie pul- soksymetru jest prawidzi- we, lecz 2awartosé 0; we krwi zmniejszona, gdyé Hb jest 22 teu byly prawdaiwe), ~ centealizacja (np. wster9s) -> zmnijsza praeplyw wlosniczkowy, ~ MetHb (wynik faiseywie wysoki), ~ kelorowy akier do paznokci kalor lakie- su ma wplyw na absorpejg —> motliwe 33 ‘wyniki zawydone lub zanizone, ~ bigkit metylenowy: kolor wplya na absorpeje > wail falszywie nicki, ~ indocyjanina:Kolor wplywa na absorpeig ruchy: artefakty powoduje, 2e ureadze- nie nie odréénia skurczu od rozkurceu > nie wskezuje wynik, Pomiar RR ~ nielnwazyjny ‘+ Zasada: pomiar automatycany (preewainie ‘oscylometryczny) za pomoca mankietu ‘w rownych odstepach czasu, przewaiinie co 5 minut, 44 Uwazaé na rozmiar mankietu. Zbyt waski wskazuje wartosci blednie zawyzone, Srednie cignienie tet- niicze (RR) nie jest wartoscia mierzona, lecz wyliczona wedlug weoru: Ry = BRrostrcr + 3 (BRaturce ~ RR Pomiar RR— inwazyjny (krwawy) + Zasada: pomiar 1 cewnika wprowadzonego do tetnicy polgczonego x caujnikiem,; miej- sce pomiaru = tetaica promieniowa (kraZenie obocrne przez luk dloniowy -» nie powoduje nie- dokewieniareki), ~ takze t. udowa, t.ramienna, t grabieto- wa stopy, ~ raadko t. pachowa,t.skroniowa, au no- worodksvr t. pepkows, * Wekazania: = chorzy, u kt6rych cignienie musi bye rierzone w spas6b ciagly (pacjenci zniestabilnym krazeniem), ~ choray 2e znacanie obcigzonym krqze- niem (np. niewyrownana niewydolnose krgaenia), = operacje du utrat krwi (np. chirar- gia nacyniow), koniecznose czestego poblerania kewi (np. operacje phic) ‘* Powiklania: = Kewat akazenie, ~ praetoka tgtniczo-Aylna, «+ Praeciwwskaza = zakazenie miejsca wklucia, = raburzenia kezepnigcia (wagledne), Kapnografia + Zasada: pomiar koficowowydechowego CO, (etCO; = end-tidal CO) 2 pomoca spektrofotometrii w podczerwieni ->krzy- wa COr «+ Kraywa CO; informuje o: rawidiowym polozeniu rurki, = hipokopaii, normokapaii lub hi ~ zwezeniu oskrzei, = niedostatecznym zwiotczeniv, ~ pojawieni si eddechu wlasnego, = wystapienia zatoru phic lub eatora po- ‘wietrznego (pCO; > etCO,), ~ skutecznoseireanimaci(jesli COs dae sig zmierzy6,reanimacj jest skutecena), ~ hiperterri lolive, = spadku rautu serea Wartosci prawidlowe: 34-46 mm Fig. Reinieg migdzy pCO» i etCO; wynoseacy kolo S mm Hig uwaéa sg za fizjlogiczng. Pomiar gazéw anestetycznych ‘+ Pomiar stezenia koicowowydechowego On, NiO i COs, Najwaiznicjsze jest monitoro wane stezenia wdechowego O2, Pozwala to unikngé niezamierzonej hipoksi + Pomiar stezenia gazw W razie stosowania N;O koniecana jest blokada NN,0. Zapobiega ona przypadkowemu podaniu NO w stedeniu toksyez- nym, soap wach = yc, ewe Fe wpe 2 ipertapnia ab awe 3 Hokapi a peraeny 5 aon ech Aye. 2.48. Kapnograia (ed2ne prayklay). 45BBing mason one Pomiar temperatury + Wskazania: obowigzkowa u dzieci i prey dluészych operacjach, poniewaz otwarcie jam ciala powoduje dug utrate ciepl, ‘+ Powiklania hipotermii (zeb.s. 75), Temperatura na sali operacyjnej jest niska ze wagledu na koniecznosé Zapewnienia komfortu chirurgom. Noszq oni czesto pod Ubraniem operacyjnym fartuchy chroniace ich przed promieniami rentgenowskimi, a takze pracuja fizycznie. Ze wegledu na higiene nie ma podstaw, aby temperatura na sali operacyinej byta niskal Prae- ciwnie: im zimniej, tym wiece} zakaier\ rany operacyjnej! Tem- peratura powinna wynosié okolo 21°C; w praypadku dzieci powinna bye wyasza, Monitorowanie zwiotezenia + Informacja o stopnits zwiotczenia migéni + Zasada: pomiar 2a pomoca relaksometeu ~ Dwie elektrody praykleja sig na praedrae ‘mieniu nad nerwem lokeiowym i pobu- dza je pradem od 30 do 80 mA, Reakcjg na pobudzenie mierzy sig na migéniu praywodzicielw keiuka za pomo- cq klamry (umieszczone; mig kei kiem a palcem wskezageym). ~ Mniej doklacin, ale w zasadzie modliwa: ‘warokowa lub rgczna ocens odpovriedzi = Motliwe sq é2ne formy pobudzania, ~ TW (wich): pojedynczy bodaiec. ~ TOF (train of four): 4 pobuduenia x czg- stotliwoscig 2 Hz, = TOF-ratio (wspélerynnik TOF); stosu- nek odpowiedzi cawartej do pierwsze} (T4/TI), Aby chorego ekstubowsé, {rzeba osiagnaé 0,7-0,8, tn, 4e cowarta edpowied# musi wynosié 70% pierwszej odpowiedzi ~ Recznie lub wzrokowo mozna tylko po- rowna¢ ostatnia odpowied4 2 poprzedni = DBS (double burs stimulation): dwie serie pobudzes, z ktérych kata abe) muje 3 krétkie pabudzenia w odstepie 0,75 sekund; reczna ocena odpowiedzi; aby chorego mozna bylo ekstubowaé, odpowiedzi 21 powinny byé réwnie silne. ye. 2.19, Relaksomewa recany pomiar odpowiedsi na pobudzenie, [eas TPN Entaanca all mgt fye.2.20. Train of four (TOF) | He podczas stosowaria nie- | Mabete epolaryzujacych Srodkow — | taneror 10 awiotezaiacyeh, ~ TET (pobudzenie tezcowe): stymulacja © czestotliwosci 50 Hz praez 5 sekund. Ocena gtebokosci znieczulenia Glebokos¢ znieczulenia ocenia sig na pod staivie objaw6w klinicenych (zob, ponizej) (proc tego istnieje wiele metod opartych na EEG (EEG, AEP), kt6re informuja 0 gle- bokosci znieczulenia, ale bardaiej uzupetniajg obserwacje kliniczng, ni jg zastepujg, Nie rma obecnie metod, ktére moglyby w 100% ‘wyeliminowaé incydenty pojawienia sie Swia- domosci podczas operacji Osrodkowe cisnienie yine (0.c.2.) + Informuje o obcigzeniu wstepaym prawego serce, tzn. koficoworozkurczowym wypel- nieniu prawej komory. + Zasacla: 0.c4. jest mierzone pracz cewnik ‘umiesaczony w ayle centealne) Moitliwose punks ~ tly sayjne wewngtrana i zewnetrana, ~ 2yla podobojezykows, ya bezimienna, ~ ayla ramienna, = #yla udowa, Prawidowe polozente cevntka kontroluje sig 22 pomocy edprowadzenia EKG z praedsion- 4a (praez mandryn) lub radiologicanie wer 00 0 tO | + Wokazani ~ wlewy substancji dragnigcych Zyly, np aminy katecholowe, ay wienie pozajelit. we, cytostatyki, potas, ~ trudnosct w punkei dyl obwodowyeh, = czeste pabieranie kewi Norma: 2-12 mm Hg = obnizenie np, w hipowolemii, ~ podwyZszenie np. pray podwyiseanym ‘cisnieniu érédbrausznymn. + Modliwose blednego pomiaru: wplyw PEEP, czynnoSé prawej komory, wady stawkowe, ulozenie pacjenta i polozenie cewniks, a takie stopies wypelnienia lozy- ska = zakatenie, = zatorowos¢ plucna, ~ odma oplucnowa, krwiak ophicnowy, niezamierzony wlew lek do jamy opluc- ej, ~ ratory, = krwawienia, ~ nieprawidlowe polotenie, ~ zaburzenie rytmu sere Cewnik moczowy + Wokazania: ~ operacje tewajgce > 2-3 godzin, nicza- leanie od ich rodzaju, 47sms ne ~ operacje, ktorym towarzyszq dude pree- sunigcia plyndw ustrojowych (np. uraz wielonarzgdawy, operacje serca), = operacje, podezas kt6rych trzeba prowa- dzié dokladny bilans plyndw (np. nie- swydalnase nerek, obrzek pluc). Powikllania oddechowe: niedotlenienie-2a- chlygnigcie -sr6doperacyjne Powiklania Krazeniowe: asystolia« czesto- skure2 spacek cisnienia tetniczego krwi Usrkodzenie zwigzane 2 ulozeniem: ucisk chorego na stale operacyjnym owrzodzenie + porazenie nerwéw utrata widzenia ‘Anafilaksja:reakeje anafilaktoidalne + reakcje snafilatycene Hipertermia zlosliwa: homeostaza wapnia + caynnilei wyzwalajgce *objawy i leczenie Powrét swindomosci podczas zniecauleni 22 wspomnieniami/bez wspomnies Usekodzenia zeb6ve intubacja, Powiktania oddechowe Niedotlenienie (hipoksja) Najczgstsze powiklanie oddechowe! Najwaz niejsze jest zabezpieczenie drég oddecho- wych, «+ Przycayny: nieprawidlowy oddech na ma se, trudne deogi oddechowe. + Objawy: spadek saturaci,sinica, niedotte- nienie, tachykardia, bradykardia, 2gon ‘© Leczenie: intubacja (2ob. s. 37) Zachiysnigcie(aspiraca) + Prayeayny: wymiaty podczas wprows- dzenia -> aspiracja okolo 20-30 ml soku. 2olydkowego. + Objawy Klinicane: = regurgitacja, skurcz oskrzeli, spaiek sa- turacii, obrzek pluc, = pray pH = 2» zachlystowe sapale nie pluc (zesp6l Mendelsona 2 wysoka ‘smiertelnosci), 48 Do zachiysnigcia moze takze dojé¢ w sposéb niezauwazalny podczas operacii (bez objawow ‘linicenych) lub podczas wyprowa: zenia ze znieczulenia, + Leczenie: = odlessa¢ tresci 2 rurki praed pierwszym coddechem, = nie stosowaé antybiotyku profilsktyeznie (tylko jezeli sq objawy kliniczne), = obserwacja po operacji praez 4-6 godin, = w razie pogorszenia sie wymiany gazowe} (padek saeuracj, pO: 4) wykonae RTG kklatki piersiowei, zastosowaé antybiotyki i oddech kontrolowany. Podczas operacji ‘Takie podezas operacii moga wystapi€ powi- Klunia oddechowe: + odlgczenie lub zagigcie rurki, + aleganie krwi lub stuzu w drogach odde- chowyeh, + skurcz oskracti, + ator plucny (z0b. s. 148) Powiklania krazeniowe + Prayczyny: przedawkowanie lub niedosta- tecena dawka lek6w, utrata krwi, + Objawy: asystolia, tachykardia, spadek cignienia tgtniczego krwi, + Leczenie (zob. s. 147 1 85) Uszkodzenia zwigzane zutozeniem chorego na stole operacyjnym Chirurg i anestezjlog sq odpowiedzialnt 'w r6wnym stopniu za ulozenie chorego na stole operacyjnymy; za ramie, do kt6rego prze- taczane sa plyay, jest odpowiedzialny tylko anerterjolog + Umigjseowienie: czesto oczy i splot r= + Objawy: ucisk, owrzodzenie, porazenie rnerwow, utrata waroku. «+ Zopobieganie: = oczy musea bye zawsze dostgpne; ~ ramig nie moze by¢ odchylone wi 090"; = chory nie moze lezeé na krawedziach, a cale powierzchnie stolu powinny bye migkkie (dobrze sprawelzaja sig maty delowe); = podczas ukladania chorego na stole po- ‘winien bye obecny operator. Anafilaksja ‘+ RozeSéniane sy nastepuiace reakeje ~ reakeje anafilaktoidalne: suego ucaulenia (niale ~ reakeje anafilaktycune: natychmiastowe alergie, typ I (alergiczne), ~ anafilaksja: najcaescie) wyrazona ostra reakeja + CxestoS wystepowania: podezas zniecm- nia ogdlnego 16000 do 1:20 000. + Praycryny: najczescie) srodki zwiotczajace, dale lateks, rod cieniujgce i antybiotyki, aw zasudaie katdy lek, + Objawy dusy zakres ~ od lekkiej po- kreywki ado zatrzymania kryzenia (rob, 5.151) + Leczenie: w zaleznosci od nasilenia (z0b. 8.152), Hipertermia ztosliwa (MH) ‘Zaburzenia komérkowe homeostazy wapnia, Pracbiegajg one zwyicle bezabjawowvo, a ww abecnosei ceynnikéw wyawalsjgeych mogy yzwolié zagrazajgcy Zyciu przelom, + Epidemiologia: = ckalo 1:50 000 do 1 :100 000 w doro- slych i 1:3000 dzieci, ~ aalednose geograficena (czesciej w Au strit i Nowej Zelandii. + Etiologia/patogeneza: ~ defekt genetyczny zwiazany x chro- rmosomem 19 lub 17, koduigeym kanal wapniowy; nasilenie moze byé rézne; duiedziczenie autosomalne dominujace, czesto prey chorobach migini, ~ caynniki wyzwalajace: wseysthie aneste- tyki wziewne i sukeynylocholina, takde alkohol i inne wéywi, ~ exynnik wyzwalajgcy > warost stezenis \wapnia w migSniach; od okreslonego progu ~> skurcz, wytwarzanie ciepla iuzycie ATP; bez leczenia dochodz do zalamania zaopatrzenia w energig kom6- tek migsni, kwasicy mleczanowe} irab- domiolizy; smiertelnosé w nasilonym przelomie wynosi mimo leczenia okolo 15%, Objawy wezesne: ~ warost CO; (pierwszy i najwadniejszy objaw), = skurcx iwaczy po sukeynylocholinie, = tachykardia, zaburzenia ryt, — asystolia, = kwasica metaboliczna, = satywnose migsni Objawy poéne: = gorgczka: wzrost o 1-2°C co 5 minut, = pacenie sig, skéra marmutkowa, = rabdomioliza z mioglobinuriq i zespolem aminiddenia Lecreni = zapewni€ sobie pomoc! (samemu nie rwalcey sie MH), ~ przerwaé natychmiast podawanie sub: stancji wyzwalajgeych; zniecaulenie kon- tynuowaé jako TIVA, = oddech 100% O; i parametry oddechu dostosowae do sytuaej i ewentualnie podwyésayé 3-4-krotnie pojemnose ‘minutowa, ~ dantrolen 2,5 mg/kg mc. iv. (Srodek awiotezajacy), = proerwa€ zabieg, = nmienié przewody aparatu do znieczule- = wyrswnaé kwasice (doeuweslan sod), = ochlodzi¢ chorege ladem i/lub podawa- niem azigbionych plyn6w dozylni, 49Bs Zneculenie ogne ~ taloiyc o.c2., dostep do tgtnicy, cewnik moczowy, ~ nadzorowaé co najmniej proee 24 godziny, = zbada¢ krewnych pod katem ryzyka wy. stapienia MHL, Swiadomosé w czasie operacji Poserotowi Sviadomoset podezas operac moga towarzysoy¢ lub nie wspomntenia ‘Moga one wystepowae saz z lem lub bes bola. Podczas operat Swiadomose, ktére, towarzyseq wspornienia i bole, wystepuje rasdlo. + Prayczyny: podwy2szone eyzyko podezas cigcia cesarskiego w zniecauleniy 2 intuba ia, wstrzas, chirurgia serca 2e znacenym cograniczeniem frakeji wyrautowe} (EF), uraz wielonarzadowy. + Objawy: odzyskanie swindomosei podezas ‘operacji i pamigé tego wydarzenia moga spowodowsé pourazowe zaburzenia py. Uszkodzenie zebow Uszkodzenia zeb6w podczas intubacji nie 23. ‘sve da sig uniknaé, 2wlaszcza pray istniejg- ym wezesniejzlym stanie uzebienia > stan ugbienia dokladnie udokumentowae praed intubacj i po nie}! Definicja Znieceulenie regionalne polegs na przerwaniu przewodzenia pojedynczych nerwow pray blokadach obwodowyeh lub wielt nerwow jednoczesnie w znieczuleniu podpsjeceynéw- kowym, zewngtrzoponowym lub kezyzowym (blokady centralne) Wiasciwosci: estry -amidy -krétko drial jee * dlugo dialajgce - wigzanie z bialkiem + rozpuszcralnosé w tluszezach » pKa Mechanizm dzialania: kanaly sodowe blok ‘6znicowany «blok Wedenskiego Objawy niepozadane: osrodkowy uklad ner wowy-uklad krazenia»reakeje slergicane Praeciwwskazania: brak zgody chorego = uczulenie -zakadenie -zaburzenie krzepnigcia Srodki: prokaina- lidokaina » mepiwakaina *prylokaina - bupiwakaina - L-bupiwakaina~ cetydokaina «ropiwakaina Ueki dodatkowe: klonidyna -opioidy - ketax rest = divuweglan sodu adrenatina Whasciwosei + Bucowa chemiczna: estry aminowe lub amidy: ~ ester: rozklad przez pseudocholinoeste- f225 w suowicy, warbieerytrcy- tach, ~ amidy: metabolizi praez rozkdad w wa- trobie; prylokaina jest ponadto hydroli- zowana do O-toluidyny, biorgce) udzial w tworzeniu methemoglobiny. + Farmakokinetyke ~ krétko dzialajgce (np. lidokaina) i dlugo daiatajgce (np. copiwakaina), ~ wigzanie 2 bialkiem: dzialajg tylko te, tore nie Igeza sig bialkiem, ~ pKa: wartose pH, pray ktére) grodek 2nieczulenia miejscowego jest zdyso- jonowany w 50%; im berdziej wartose Ke danego srodka jest zblizona do fizjologicznego pH, tym seybszy jest jego poceatek dzialani; tkanka objeta procesem zapalnym ma odczyn kwasny ~ leki miejscowo znieczulajgce nie dyso- juja ~> nie dzialag, Ropiet nie moe byé nacinany w znieczuleni rrasigkowym, ponie- wad zastosowane srodki 2nieczulenia nie dziataja w tkance objetej procesem zapalnym. Moze iednak byé naciety w znieczule- niu preewodowym wykonanym Ww pewnej odlegiosci od tkanki zapalne) Mechanizm dziatania ‘Odwracalna blokada kanalow sodowych od strony wewnetrznej blony nerwowe) > zah mowanie wplywa Na". Tylko zasadowa, nie- jonizowana czese dostaje sie do nerw item mote dialog Blokads ta jest zalezna od grubosci wlokna ‘erwowego: najpierw cienkie wlokna C, a na kkoficu widkna Aa. Kolejnos¢ blokowania jest nastepujaca: wlokna sympatyczne ~» bol -> temperatura > dotyk > ucisk > ruch. Blok zréznicowany + Wylyczenie bolu i caucia temperatury bez utraty funkeji proprioreceptoréw, dotyku ruchu, 51+ Wystepowanie: pray znieczulenin ze wngtrzoponowym, np. w poloznictwie, kiedy aktywne skurcze miesni sq pozgdane (walking anaesthesia). Pacjentéw nalety po- informowaé, ze moga ‘odezuwaé dotyk, lecz nie beda odczuwaé bélu. Diatego nie nalezy pytaé: «Czy Pan/Pani coé czuje?”, lecz wysokose znieczulenia okreslaé za pomoca rnp. aerozolu do dezynfekcli skory i pytaé: .Czy odczuwa Pan/Pani zimno czy ciepto?’ Blok Wedenskiego ‘+ Niepelna blokada wiskien nerwowych: bodziee pojedyncry, taki jak uklucie czy ‘uszcaypnigcie, nie jest preewodzony, a bo- daiec cigly, taki jake nacigcie skéry, wywo- Inj Bol ‘+ Wystepowanie: znieczulenie praewodowe nie w pelnizablokowalo nerwy; pojedyncze impulsy nie sq przewodzone, seria impul- s6w jest praewodzona, Dawka maksymaina Oleilenie daw maksymalne} nie roawigeu- je problem, Dua ol, jedi chodio stopies resorpeji tw zwigeka 2 tym stgenie w suro- vwicy,odrywa misc podaniasrodke mic) Seon aniccnulsjgcego, Decydujgce Jet tunaczynienie thanki lu samo miciee, gai Srodelewstrayknigt, Na preyed po wyko- ania blokady migdzyzebrowe) lub zoiccale nis blony shuzove) nosa stgaenie Soka mie {cow aniecalsjqcego jest najwytsee. W cela p6énieninresorpc, wydienisdzialania. ‘traymani nskiego stgenin w osoera dodae si cease adrenaling 1200 000 (Grae! nie do Bckady pales qk ng om pracia, poniewa:oblurcrene nacaya move doprowadzi do Koniecaoscl ich amputocf) 52 Dziatania niepozadane = Osrodkowy uklad nerwowy: napady drga- | swek pray toksycanych stedeniach w osoczu, 1 Uklad krgzenia: srodki zniecaulenia mie} scowego dzialajg na uklad praewodzacy, takée serca = asystolia, = raburzenie ryt, | tachykardia/bradykardia, | ~ spadek cinienia tetniczego kewi, = visteegs ‘+ Reakcje uczuleniowe: w przypadku estrow czgsto wystepula reakeje na ich metabolit, = was paraaminobenzoesowy, a takie Scodki Konserwujgce (metylparaben); prawdziwe uczulenie na srodki amidowe sq rzadkie, dlatego znieczulenie miejscowe powinno byé wykonywane tylko w wa- runkach standardowego monitorowar trzeba ted mieé do dyspozycji kompletny spragt do prowadzenia resuscytagj Przeciwwskazania bezwzgledne + Odmowa chorego. ‘© Praypadki nagle, w kt6rych opGanienie ‘operacii mode by¢ fatalne w skutkach, + Uczulenie na lek micjscowo zniecaulajgcy. # Zaburzenia krzepnigcia, jesliplanuje sie ‘znieczulenie okolokregoslupowe. © Operacje w nadbrausau i Klatce piersiowe} © Zakaienie lub kewiak w miejscu whtuci Przeciwwskazania wzgledne + Ulotenie na brace, + Diuga operaca. + Zabieg w zakresicglowy i sy + Choroby neurlogiczne (koniecena wenes- niejsa dokummentagja dotycrgca stan new rologicenego) Srodki Prokaina Novocain® «+ Urywana prrewninie do zniecrulenia na: sigkowego, + Najmniej toksycana » & Srodi znieczulajace miejscowo Srodek ester Aen prokaina Tdokaina rmepiwakaina| pryokaina bupiwakaina Lebupiwakaina ctydokaina rye. 3: Srodkl znie- ee Grlajace migjscowo, Lidokaina Xylocain™ ‘+ Praydatne we wszystkich rodzajach blokad. ' Driala krétko. Mepiwakaina Seandicain” + Wekuzania vide lidokaina Prylokaina Xilonest® + Maiej toksyczna niz lidokaina —> uzywana do blokad donaczyniowych (regionalnych, dotylnych). Bupiwakaina Carbostesia®™ + Wolny poczatek dzialania, dlugie dzialanie, + 4 razy silniejsea ni lidokain, + 4 razy bardzie} kardiotoksycena ~ dlatego sie nadaje sig do zniecrulea donacrynio- ych, + Trudna reanimacja po zatreymaniu krqie- aia spowodowanym przez ten Srodek, L-bupiwakaina Levo-Bupivacain”™ + Mniej kardiotoksyczna, + Daiala dlude) niz bupiwakaina Dawka maksymalna Poczatek Czas dralania daialania(godziny) 800 mg sbi 13 300mg (@mg/kgme) szybki 1 300mg (4 mg/kg) saybki 1-3 400 mg (6 mg/kg mc) seybki 1-3 150 mg (2mgrkgme) woly — 4-6 150 mg(2mg/kgme) woly 4-6 300mg (4mglkgmc) woly 3-6 250mg 4 mafkg me.) wolyy 2-6 Etydokaina Duranest * Wolny poczatek dziatania, dua roxpuss- alnosé w thisaceach, + Silnicjsza blokada ruchowa, slabsza ceucio- Ropiwak: Naropin® ‘+ Manic kardiotoksyczna nit bipuwokaina ray takim samym poczatku i czasie dzia- ‘+ Mniejsza blokada ruchowa + chetnie uiy- ‘wana w poloznictwie, Kokaina jest jesacze dzig uudywana do znieczulenia miejscowego przez sto- matologéw, okulstow i laryngologéw. Leki dodatkowe Do lekéw micjscoweego zn dlodlane lek, ktGre wy | prayspieszajg je} wystapienie. as blokady 53og Drier reionare Klonidyna Catapresan®, Paracefin® + Zastosowanie: do wydluzenia blakady, + Dzialanie: wydluzenie analgegjii~ mnie} = blokady ruchowej; dokladny mechanizen dialania nie jost znany. Opioidy Sufentanyl (Sufenta” Fentanyl + Zastosowanie: ~ lepsve znieczulenie w praypadku znie- cculenia okolokregoslupowego, ~ do zniecaulenia podpaigczynéwkowego dopuszezana jest tylko morfina, chocia ‘w stosowaniu povarejestracyjnym (off- label-use) jest takie czesto waywany sufentanyl + Zalety: analgezia lepsza prey mniejsejilor Sci srodk6w zastosowanych do znieczulenia miejscowero. ‘+ Morfina: zastosowanie w zniecaulenin ze ‘wngtrzoponowym i podpajgcayndwkowym. * Sufentanyl: zastosowanie ~ znieczulenie ‘zewnatrzoponowe. fentanyl nie dopuszczony do stosowania zewngtrzoponowege ani podpajecrynéwko- ego; mimo to ezgsto stosowany. morfina (MST), ketanest” Ketamin®, Ketamin-S” + Zastosowanie: do wydlusenia analgedi pray _nieczlenia zewngtezoponowym i podpaje- caynéwkowym, takze w stosowani pozare- jestracyjnyan, Dwuweglan sodu NaHCOs 8,4% ‘+ Zastosowanie: prayspiesaa czas wystapie nia blokady w znieczuleniu obwodowym Adrenalina Suprarenin® * Zastosowanie: ~ wydluzenie blokady i zmnigjucenie re- sorpeji~» motliwosé zastosowania 54 Wwigkszych dawek srodka zniecrulenia miejscowego, ~ dodanie adrenaliny: 1:200 000. znieczulenia obwodowych czeéci niebezpieczeristwo niedo- krwienia! Nie wolno dodawaé adrenaliny do Znieczulenie podpajgcryndwhowe: defini- ja" wskazania« przeciwwskazania»sposeb, ‘wykonania * powiklania Zniecaulenie zewngtrzoponowe: definicja- ‘wskazania praeciwwskazania sposih wy. kkonania powiklania CSE: delinicja- wskazania - preeciwwskaza. nia sposob wykonania » powiktania Znieczulenie krzydowe: definicja- wskara- ‘ia przeciwwskazania -sposob wykonania > powiklonia Znieczulenie podpajeczynéwkowe Definicja Zniecaulenie to polega na podania Srodka _niecalenia miejscoweyo do praestrzeni podpajeczyndwkowej (plynowe)). Preestraeh {a znajduje sie w czeSelIgdawiowej, migdzy jpona miigkkq a opong tward, Czasami do- dlaje sig opioid lub Klonidyng. Osiqga sig proce to odwracalng blokade wspélcaulng, cauciow, i ruchowa. Lek moze byé podany w formie Jednorazowego wstrayknigeia ~ single-shot (cienkg igla) ~ lub w spossb ciggly (prucz ewni Wskazania * Planowe i pilne cigeia cesarskie © Zabiegi na koficzynie dolne) Przeciwwskazania * Brak zgody ehorego, + Zakazeni miejsca wklucia, Bye. 32. Znieczulenie podpajeczynéwkowe — | ish + Zaburzenia krzepnigcia/trombolityki + Nagle cigcie cesatskie. ‘Sposéb wykonania + Mijsce whlucia: ponizej stozka rdzenio- wego (koriczy sig on u dorostych na wy- sokosei Ly-L3), punkeja migdzy 3.4. lub migdzy 2.43. kregiem Iedéwiowym, Pozycja chorego: siedzqca lub boczna. Praygotowan ~ Wyznaczy¢linig migezy tylnymi tale- rzami biodrowymi > na lini tej wyceue ‘wyrastek kolezysty 4. keegt ledZvwiowe- 0, i pod nim zaznaczyé migjsce whlucia (dostep posrodkowy). ~ Pruesircegat dokladnie jalowosci. Obo- \igzujace jest mycie chirurgicene, okey. ie pola operacyjnego, czepek, masks i sterylne rekawiczki ~ Znieczulenie miejscowe skory, tkanki podsk6rnej i wigzadel, + Punkeja: ~ Wprowadzenie krdtkie) gly ~ prowad nicy do tkanki lycane). Prove alg zostaje \wprowadzona igh podpajgezyndwkowa ‘Wycauwa sig kolejno: sk6re —> tkanke Znieczulenie ckolokregostopone - al penta zopon ig | eis podpaecyndnion enema /- prstnos pacar izle | wir mizokame ioe poipaleanintana podskérna —> wigzadlo nacikolcowe —> wigzadto miedzykolcowe -» wigzadlo ‘olte (ewickszony op6r) > opone twar- da — pajgceynovke. Po osiagnigciu praestraeni podpajgczy- iwkowe| mancryn gly ustwa sig ~» plyn mézgowo-rdzeniowy pojawia sig na kovicu igly Jesli nie ma plynu, nie wykonuje sig 2nieczulenia podpajeczyndwkowego, ~ Ostrozna aspiracja i powolne wstrayki wane lek znieczulenia przewodovrego (BO sekund do 1 minuty) ~ Znieczulenie pojawia sig po uplywie ‘okolo 5 minut, » mnie} wigce} po 20-30 ‘minutach jest pevine, Im cierisze i bardziej etraumatycane ig, tym mnie} béléw gtowy. 55[ ‘+ Planowanie:jesli anesterja ma byé skutecz- na przez dlwiszy czas, nalezy wprowadzié ‘cewnik do preestrzeni podlpajecryn6wko- wwe) lub wykonaé nieczulenie zewnatrz~ oponowe. Powiktania » Zatrzymanie mocru, + Bole glowy. + Uszkodzenie nerwow. Znieczulenie zewnatrzoponowe Definicja Pray aniecauleniy nadoponowym/zewnatrz- ‘openowym Srodek zniecaulajgcy zostaje po- gl sg swysuwa, 2 cewaik porostaje w prze- straeni zewngtrzoponowe. ~ Prawidlowe polozenie ocena sig, po dajge dawke prébng frodka mie)scowo ‘nlecculajqcego po wezesnicjse) aspira- Gi (nie mote sig pojawie plyn mbzgowo- “rdzeniow). ~ Pocaatek dzilania zalezy od podanego Jeku, ale jest pozniejszy nit podezas niecaulenia podpajgczynowkowego. Powiklania + Jak pray zniecauleniu podpajgczynéwko- wym. CSE Definicja \W znieczuleni kombinowanym podpajeczy ngwkowo-zewnatrzoponowym (combined spinal-epidural) wykorzystuje sie zalety obu. tych zniccaules: szybki poczatek drialani i mozliwose analgezji pooperacyjnej lub wy- podanie Srodka ‘miejscowo zniecrulajacego. ‘+ Usunigcie igly podpajgczynowkowe) i wprowadeenie cewnika do praestrzeni zewnatrzopanowe}. Znieczulonie krzyzowe Definicja Srodek migjscowo znieczulajgcy wprowadza fye.3.3, Znieczulenie zewnatrzoponowe (5) sig do Kanalu krayzowego, Jest to szczegélny ‘odzaj znieczulenia zewngtrzoponowego, kt6- rego prawie weale nie stosuje sig u dorostych, czgsto2a$ u niemowlge iw malych daieci, Wskazani * Zahiegi w zakresie kateryn dolayeh é pale brausza, a takie w polodnicewie. + Do analgexji w czasie operacii ipo ni Blokadyrernbu obwodonych ks | Metoda + Miejsce whlucia: rozw6r krzyzowy. lozenie boczne lub na brauchu 2 poduszkg pod miednica + Praygotowai rlenie nasigkowe ww miejscu wih © Punkej = prachicie wigeadla krzyzowo-ge {g0 pod katem 120% ~ seni instep ej wetowa ~ aspiracia (nie moze pojawi€ sie plyn méagowo-rdzeniowy), dawka proba, = podanie anestetyku (bez oporéw) Zasady Uwagt dotyezgce wszystkich blokad nerwow obwodowyeh: ‘+ Aseptyka (czepek, maska, jalowe reka- wiczki, dezyniekcja skory, okrycie pola, sterylny fartuch, jesli wprowadza sig cow- nik). + Standardowe monitorowanie (EKG, pul- soksymetr, RR). + Nojpierw znieczulenie miejscowe. * Tdentyfikacia nerw6w 2 2astosowaniem stymulatora nerwéw lub ultrasonogeafi, ‘+ Wielokrotna aspiracja podcais podawania celem wykluczenia polozenia éréd naczy- niowego, Zaleta Doskonale znieceulenie takze po operacii Wada Motliwosé nieskutecznego znieczulenia. Nie kkatda operacja moke byé przeprowadzona zz zastosowaniem wylacznie blokady, ‘+ Blokada splotu ramiennego: blokada rmitdy miséniami pochylymt-dostep radabojezykowy « dostep podobojczyko- ‘wy w lini pionowe} dostep pachowy LTE+ Blokada nerwow obwodowych: n. pro- rmieniowy -n, fokciowy +n. posrodkowy + Znieczulenie regionalne dozylne: kos- cezyna géenakoficzyna dalna Blokady splotu ramiennego Anatomia (ryc. 3.4, 3.5) Blokada migdzy migsniami pochylymi (wedtug Winniego) + Wskazania ~ zabiegi na lopatce i praedeamicniu, = lecrenie boty, Fizioterapia, + Prreciwwskazania: porazenie n. wstece- nego lub n, przeponowega po stronie prac- ciwne, cigékea posta€ praewlekle) obtura ying} choroby pic + Mijsce punkeji: szyja, dolny brace migsnia ‘mostkowo-obojezykowo-sitkowego na wy- Pies géeny ple dlay ‘preponony| pick teh peck boy sokosei chragstki pierécieniowate); kicrue rick wklucia w przebiegs precrwy migdzy migéniami pochylymi pod kqtem 30" Blokada nadobojczykowa (wedtug Kulenkampfa) Metoda ta wigte sig duzzym ryzykiem ody opluctowej, poniewaz, wkhucie wykonuje sig w kierunku plac, Obeenie zaratcons. Blokada podobojczykowa w linii pionowej (VIB) + Wekazania: ~ zabiegi w zakresie ramienia, praedramie- nia i reki, ~ fizjoterapia,leczenie boku + Przeciwwskazania: stan po zlamoni obo} czyka, port Zylny, rozrusznik serca po tej same stronie, odlma oplucaosea po stronie preecivne}, ciezkie zaburzenia kraepnigcia | pecs ayodtowy ) pach *poirodhony a eny rrodhowy ronan 1 promieiowy Alcon ye. 3.4, Anatomia | splotu ramiennego [3 2 mnasabjayi 2 phe my boc ame) 3 fdgatbrworanieey Riyadh ana ye.3.5. Obszary uner ‘wione przez splat ra rien, + Miejsce punkcj sya i wyrosthies pionowo, Srodek obojczyka migdzy barkowymn, dokladnie Blokada pachowa ~ aabiegi w zakresie ramienia, praedramie- nia ireki, brak. *+ Miejsce punkeji: pacha dokladnie nad tet- ica promieniosrg Blokady nerwow obwodowych Nerw promieniowy + Wekearania = niekompletna blokada splotu ramiennego, ~ firjoterapia,leczenie blu. 1 ahy iy peerane Shy peony paris | Dent nen coins 2 sry bey pean inmetonostany 2 Ripon 3 nec 10 nosed Srodek ramienia na wyso- kosci dolu lokciowego i nudgarstek. wy/promieniowy ~ nickompletna blokads splot ramieanego, ~ Fijoterapia, leczenie bélu, ‘+ Micjsce punkeji: na wysokosci dolu lokcio- ‘wego i nadgarstek Znieczulenie odcinkowe dozyine (wediug Biera) “Motta je preeprowadzaé na koricaynach gor- neji dolne} Jedyna techn, ktora ma 100% powodzenia + Wekazania: ~ tabiegi w zakresie ramienia, preedramic nia irek, ~ rabiegi ambulatoryjne 59re I a ricer resonane | Bilady ners ebwodonyeh a ~ Podanie prylokainy. | Blokada splotu ledéwiowo- + Proeciwwskaza — Blokada splo ete ik aoa ea eae, gy. | lokada slot plinioae:ouech zyzoweg = taburzenia yt seca, alsa] mankiets,Zosue sig om ob- | te ren ran (pncs) bee — = brake modliwose zastosowonia opaski are eanieanyy wigeniepstto | Oeste dsc oaca St ediviony st uworny porinae Freee ele teen pachvvinowa okolonaczyniows -blokada ees ence eee ce + Metod ; - W ppd damas pone pot | re: Hsadhn lrg sat yiowy x bruenth le erwte ~ Zalotenie yaks obwod ia pray icimowanivopatrunis: |i nero abwodongc nono veh Lyi SS ouenie mankitu uciskowego dvuko- actu naletyspunecrne tapniowo, ak | _lenioweks-o. straalhowego wspdlnego- | aby unikngé weroctu stezeniaSrodka Py i mku z koriczyny. miejscowo znieczulajacego. ‘| = Wypelnienie komory blizszej mankietu, __— Powr6t caucia i motoryki jest szybk. Eocene | ‘icone ‘rncrleie wade nabs | Rye.3.6. Blokady splotu ramiennego (1. | | | | apean toda | 7 I wedlig Biera |] fye-3.8. Anatomia splotu Iedéwiowo-krzyzowego, 61 2 3 be— aa, is — — mo og Blokada w lozy miesni ledwiowych (psoas compartment) + Wekazania: ~ zabiegi w zakresie nogi, pracwainie wear okacy blizszan. kulszoweuo; zapew- to znieczulenie calej kofczyny, = leczenie bélu, uruchamianie chorego. + Praeciwwskazania: zaburzenia kezepnig- + Spossb wykonania: ~ ulozenie boczne na stronie na stronie nie blokovwanej ze xpigty ws, ~ Identyfikacia wyrostka kolczystego La, 62 Rye.3.. Obseary ‘unerwiione przez splot lediwiowo-krayzowy. | ~ idlentyfikacja splotu preez skusce m. czworoglowego ucla, ~ podanie dawki testowej (wane w cela ‘wykluczenia podpajgczynéwkowego po- lozenia ily). Blokada pachwinowa okotonaczyniowé Blok 3 w I wedlug Winniego Blokada trzech nerwéw n, skémego bocenego uuda, n. udowego in. zsslonowexo przez pada’ nie leku miejscowo znieczulajgeego do otoczki | pochewkin. udowego, + tt ne nie © Wekazania: Blokady nerwow obwodowych ~ table sakrese noi wax bokady Nerwudowergolenione nm biltowepe, Odgalzienieezaiowe m: lowego, ~ keene by ueichamne charge, + Wokarani henleezed lesa ops = jako znieczulenie kombinowane ae uciskowej na podudriu, niekompletne zniee Inicezuleniem opsnyon dtchawiceym —_Calente poke pray artroskopit i impantacjiprotezy_* ‘Miejsce punk gueowatosepiszczli tas biodrowego + Paeciwvakasan Nerw strzatkowy wspéiny ~ powighstenie wez6w chlonnych po. + Wokaranias eee bole sickompletne Sisal aniccealeniepodadia ~ stan po operacinaczyniowe) w zakresie * Miejse punkaj: nadkiykieé bocany. ch «+ Spossh vepkonania Blokada stopy aMlotente na wank, Stop jest ierwona praca 5 nerws ~ poloiente w obrebie pachwiny 2 em pod 0. strzalkowy powierechowny,n.lydkowy, Picton arectchey2amrod oho vowenchowmyn bdo, nic paseo gin. = aniknigcie opors z podwéjnym ,kliknig- | * ania operacje stopy. ciem" (powied seeroka i powigé biodro- — * Micisce punkesis wa); odpowied# ruchowa m. czworogle- _~ Sk6ra wok6l kosti (o, strzalkowy pox wwego uda, ® ezshow, 1. lydkowy, n, udowo-go- leniowy), ~ grabit stopy obokt.grebietowejstopy (a. stralhowy gleboli), ~ migaizy t.piserzelow tytna i Siggrem Achilesa na wysokoSci kostki prayrod- kowe)(n.pisczelowy tylny). Blokada n. zastonowego + Wekazania: ~ niecatkowity blok 3 w 1, ~ operacje Sciany boczne| pecherza moczo- wee, + Sposob wykonania: = ulozenie na wanak, noga odwiedziona, ~ identyfikacja prayczepu m. praywodet- ae ciela dlugiego, ~ migjsce wklucia brausznie od prayczepus ww kierunkach grabietowym i doglowo- ‘Uszkodzenia nerw6w, krwawienia/kewiaki wym. + zakazenie* wysokie znieczulenie podpaje- & + popunkcyne bole glow Blokada n. kulszowego zynwkowe > popunkcyj glowy. Nerw kulszowy mote by¢ blokowany well? Uszkodzenia nerwowe calego swego pracbiegu, + W praypadku blokad centralnych (podpe- * [Bisaania perace pods, wraz2 blo- ” jgczynowkowe),gewngtrtsporewey hone ada brausznych golezi nerwow edzenio- ——_Sewre. wych (psoas) lub blokiem 3 w 1. ~ niiezmicrnie rzadko, * ipkada bltzza:dostep brausany, boceny ral podpajgexynéwkowy (1:220 000), buh geebiotowy. zewnatrzoponowy (1:150 000), * Blokada dalsza: dostep brauszny lub ~ kewiak mote uciskaé nerwy ispowodo- ardiewowy. ‘wat poraieenie poprzecene, 63~ nalety zvracaé uwagg na uklad krzep- higeia, pytaé o leki trombolityezne i amniejszaigce kezepliwos¢ krwi, ~ zabronione jest wykonywanie blokad podczas znieczulenia og6lnego; wyiatek mieczulenie krzyZowe. + W praypadku blokad obwodowych: = niezmiernie rzadko, = zmniejezenie ryzyka uszkodzes dzieki stosowanin atraumatycanych igi ty- mulatoréw nerw6w i ultrasonograli. «+ Leczenie: saybko wystepuigce porazenie popraecane lub nie wyeafujgca sie w odpo- tviednim czasie blokada jest wskezanier do wykonenia rezonansu magnetycznego sw trybie pilnym i ewentualnie edbarczenia krwiaka praee laminektomig. Krwawienie/krwiak ‘Zwvigkszone ryzyko pezy zaburzeniach kraep- nici. Pray klinicznie wyste- pujacych zaburzeniach krzepnigcia mozlive jest wykonanie niektérych blokad obwodowych wtedy, Kiedy ‘miejsce wklucia poddaje sig ucisko- ‘wi (np. blokada pachowa). Zakazenie + Readko pray technice single-shot. + Pray technikach cigglych 2 zastosowaniem ‘cewnika ryzyko infekeji werasta z kazdym niewydolnose } cr ‘oddechowa > napad drgawek — Spigczka + Leczenie: natychmiastowa intubacja i od- ech kontrolowany; na szcagécie wysokie aniecnulenie podpaigczyndwkowe prey odpowiednim leczeniw i po ustapienia aniecnulenia nie pozastawin nastepstw. Popunkcyjne béle glowy Popunkeyjny bél glowy wystepuje po znie cauleniu podpajgczynéwkowym z czestoscig 1:200 lub po znieczulenin zewnatrzopono- ‘wy, jesli dojdaie do preypadkowego pracbi a opony twardej (okolo 50%), + Prayezyna: jalowe zapalenie po preebiciu ‘pony. ‘+ Objawy: charakterystyczny b6l —» w okoli | cy potyliczne), zmniejszajgcy sig w pozyci | leagce}; w pozycil pionowe) nie do zniesie~ + Leczenie: = Praeciwzapalne, kofeina, chory povi= rien duzo pic (co najmnie) 3 | na dob). = Praewsinie samoistnie ustepuje, najpt nig} po 14 daiach. Jesli chory bardzo cierpi, doswindezony anestexjolog moze wykonaé zewnatrz~ ‘oponovra »late” z krwi na wysokosci blokady, Choremu pobiera sig sterylnie | Ierew (10-15 ml) i wstraykuje sie ja do praestrzeni zewnatr2oponowe}. Bol uste puje preewaanie natychmiast ‘+ Zapobieganie: im ciesisza jest igla podpa- jgczyn6wkowa jim bardziej atraumatycene | Jest je) Scigcie, tym mniejsze prawdopode- biefstwo wystapicnia bélu glowy. ory bedgcy na czcuo, nie bedgey na excro Zriecaulenie:profilakyka farmakologiczsa~ postepowanie anestezjologicene»prowedze- Hezniecaulenia- powiklania Pasjent nie dacy na cxcxo moe wymioto- wat podcras wprowadzeni do eiecasleni 2 powod beak odruchéw obronnych moze dojsew nastepswie tego do zachlynigcia (asprai). Jel ios sok Zlydkowego wypsi 30 roa jego pH <2, naley sg licayé xaachlystowym zapaleniem pluc (taw. ze- Spolem Mendelson), we ktSrego praypadke Smiertelnosé vos okolo 30%. Chory bedacy na czczo ny za bedgcego na czcze: : jedeli 4 godziny praed znieceu- leniem wypil Klarowny plyn, a 6 godzin preed nim prayjql staly pokarm i plyny ‘zawlerajgce thuszcz,takie jak mleko. + Pacjent 2 urazem: w tym praypadku czas ponostawania na czczo licey sig od momen- ‘twurazu, poniewad uraa 2 powodu strest iwarostu napigcia ukladu wspélczulnego ‘opbnia pasué w przewodzie pokarmo- wym, Wnaglych preypadkach nie mozna oczekiwaé, Ze chory jest na czczo. Kady pacjent z urazem uwazany jest za pacjenta z peinym zoladkiem, 9dyé stres i napigcie ukladu wspétczul- ego zaburzaja opréznianie sig Zoladka. Chory nie bedacy na czczo CChory uwazany za nie bedacego na cxczo (chory z petnym zoladkiem). Stanton wystgpui w esepneych ay acjach: + zachlystowe zapa- lenie pluc, Znieczulenie Profilaktyka farmakologicana Jest ona zalena od czas, Jejcelem jst zimniejszenie los: soku Zolgdkowego ipod wyaszeniejego pHi >3 + W dniu poprzedzajacym zabieg i rano: ranitydyne po. + 45 minut praed zabiegie jako krétki wlew doaylny. + 20 minut preed zabiegiem: metolklopra- midi + 10 minut praed zabiegiem: 0,3 molarey eyteynian sodu po. @awodne) ranitydyna 65Zrieceulene szczagsinych grup chorych de Sonde Zoladkowa nalety zalodyé mozliwie weze- Snie, najlepiej jeszcze na oddziale. Przed wpro- ‘wadzeniem do znieczulenia naledy jg usunaé. Nie zapewnia to jednak calkowitego oproznienia zoladka, Postepowani Jesli to motliwe ~ wykonaé znieczulenie miej« scowe; jesli niemotliwe ~ to znieczulenie jak ‘ pelnym ioladkiem' Wprowadzenie Woprowaclzenie jak 2 pelnym éolgdkiem, rapid sequence induction (RSI, erush-intuba sion): + Zaloienie sondy i odessenie tresci 2olgd- owe}. + Ulozenie pacjenta - dwie motliwosci = uniesienie gornej czesei ciala 0 45" zapo- bioge regurgitaci, ~ uloienie Trendelenburga (glowa nize) ‘apobiega preedostanix sie wymiocin do tchawiey, + Preoksygenacja preex szczelnie prevlegajg coy maske. + Wprowadzenie bez wentylagji cignieniem dodatnim, # Leki ~ stosowane do wprowadzenia: kay, ‘2wiotczajace: tylko sukcynylocholina lub rokuronium (Esmeron®) + Rekoczyn Sellicka: ueisk chrzqstki pier- Scieniowate) przez osobe asystujgca —> zapobiega regurgitaci. W ravie aktywnych wymiot6w nie uciskaé (uwaga: niebezpie- czeristwo peknigcia preelyic) ‘+ Intubacja po 45-60 > szybkie wypelnic- nie balonika rurki Wyprowadzenie Jest ono rownie niebezplecane jak wprowa- ddzenie. Chorego motna ekstubowaé dopiero 66 o powrocie odruchéw obronnych, uprzednio codsysawszy trege przez sand Zoladkow, Powiktania + Postepowanie wr razie aspiracji i wymio- 160s ~ Bex paniki! intubowa€ chorego. ~ Praed pierwszym oddechem kontrolowa. nym odessaé 2 eur ~ Poinformowa¢ chirurgs. Jezeli to mot liwe, przesungé termin operacji lub jg preerwac, ~ Nie podawa¢ profilaktycznie antybioty- ka (nie zapobiega zapaleniu pluc). ~ Oddech kontrolowany z PEEP 10 mm Hg. ~ Zdjgcie rentyenowskie na sali budzess Chorego nadzorowaé co najmniej proce 48 godzin, Zaniany zwiqzane x wiekiem: uklad | chowy -uklad krgzenia + o.a.n. »odrgbnosei farmakologicane Znieczulenie: metody zniecoulenie prae- | bieg znieczulenia Wiek sam w sobie nie jest choroba! Jednak wielu starszych pacjent6w praybywa do sep: tala, cierpige na licane schorzenia towarzysea- «ce i prayjmujge wiele lew. Zmiany zwiazane z wiekiem Uktad oddechowy i + podatnos¢ plucd, opér addechowy', + odruchy obronne 4, Uklad kragenia + stwardnienie nacay® © réinym nasileni * niewydolnosé krazenia Osrodkowy uklad nerwowy + wrailiwost na lek uspoksjjgce Inne + tdolnose eliminacj przez ner i watiabe + ~ niebezpieczenstwo praedluzonego dala- Jana praedawkoweni, «+ woda ustrojowa J, thuszerustrojowy Odrebnosci farmakologiczne + Nalezy sie liezy¢ ograniczong zdolnoseiy wigzania przez watrobe i nerki i wydluze- niiem czasu polowiczej eliminacji prawie wszystkich leks. Starsi pacjenci prayjmuja wiele lekow, na- leay wige-2wrécié uwage na ich dzialanie Znieczulenie Metody znieczulenia + Wzasodzie motliwy jest katdy rodeaj ‘ieczents, ale deeyzja musi bye zawsze podejmowana indywidualnie + Zaiecaulenie regionalne nadsje sie lepic, ale ipo nim pacjent mote bye spatany i mice pooperacyine ubytki Funk po- ‘nawczych, Ponadto znieczlenie w okolicy kregoslapa maze bye w starszych pacent6vw trudhniejsze do praeprowadzenia, poniews? wsp6lpraca z nimi jest exestoutrudniona Praebieg znieczulenia + Premedykacja: ~ Moiliwa jest paradoksalna reakcja na benzodiazepiny. ~ Leczenie blokerami i agonistami ax (Klonidyna) musi byé bezwaglednie kon- tynuowane w okresie okolooperacyjnym, Zapobiega to wzrostom cisnienia tetni- czego krwi i tachyorytmiom, * Worowadzenie: ~ Moiliwose wystapienia okresw spade k6w i warost6w cisnienia tgtniczego krwi. Uzupelnianie objgtosci krwi krqe ‘4ce} powoduje obcigzenie ulladu krq- ‘nia ostra dekompensacja kegécnia tobreck pluc. Uwaga: dakladne ymia- Feczkowanie” lekow. ont + Okees budzenia: jest wydluzony; czgsto dlochodsi do stanu splqtania i pooperscy} nego ubytku funk poznawczyeh, Odegbnosci w wicku dziecigeym: uklad oddechowy - uklad sercowo-naczyniowy regulacja temperatury r6wnowaga wodno: selektrolitowa « edrebnosci farmakologiczne Zniecaulenie: metody znieczulenia prec. bieg znieceulenia Anestezjologia dziecigca jest awigzana x naf- wigks2y odpowiedzialnoscia w cale| neste. 2jologi. Duziecko nie jest po prostu ,malya loroslym”. Rézni sig ono od doroslego pod waglgdem anatomicznym, fizjologicznyrm i biochemicanym. Anestezjolodzy traktujg dzieci od 6. rok Zycia jako osoby prawie do- rosle, poniewad najwazniejsze 2 powyiszych ‘zmian wystepuig wezesnie) Odrebnosci wieku dzieciecego Uktad oddechowy + Najwedsze miejsce deg oddechowych: nie Blosnia (dorosi)Jecz okolica podglosniowa chraqstki pierécieniowatej O + w skali Charrigre 20 + wiek (lata), * grubosé rurki = maly palec dziecka, Zasada doboru rurki intubacyjne} jek (lata) 4 + Srednica wmm = 4+ W raze stosowania rurki ( Srednicy <5 mm mozna uayé rurki bez mankietu blokujacego lub z Micro: ceuff® (niskie cisnienie, duza obje- tose). Mankiet rurki moze powodo. wa martwice z ucisku i zwiegenie tchawicy. 67af ee ‘© Keotsea tehawica: czesciejniz-u dorostego praypadkova intubacja do jednego oskrze- ha Zasada umocowania rurki wokét ust: codstep 6d zebéw do rozwidlenia tchawicy = 12 cm +" cm/rok, rnnoSciowa pojemnosé zalegajaca (FRC): nie jest rezerwa jak u doroslych; ponadto 2 powodu zwigkszonego 2u2ycin lent (6-7 ml/kg, dorosti 3-4 ml/kg) w no- sworadka dochoda juz po kilku sekundach, do niedotlenienia — srczeg6lnie uwazaé na ‘abexpiecrenie drog oddechowych. ‘+ Noworodki maja brauszay tor oddechowy: nledroinoséjelit lub roadcie éoladka spo: ‘wodowane nieprawidlowym praylozeniem maski mogg stanowié powainy problem + Maski oddechowe: u daiect uéywane 53 specjalne maski (Rendall-Baker) ze szcze~ {6lnie maly preestraeniq martwa CCeestosé oddechu w zalednosc od wiekw Wick {ceqstose | objgtote bddechu | eddechowa Grirkg med Noworedek [40-60 [6-10 Niemowl [3060 | 8-10 Mate diecko | 30-40 Diiecko w wieku | 12-20 weer 68 Aye. 4.2. Drogi oddechowedrieck (3 Uldad krazenia + RRLHRT wstosunku do doroslego. + Objetosé wyreutowa: noworodki nie mogy jej zwigksaye prawie weale => rast serca | jest niemal wylacenieregulowany wero- | Stem ezestoaci aki serca(uvrags: brady. kardia) ‘| i ye. 4. cagst0% oki serce Sneeze Kw zaleznose’ od wach Copstodé aki serca i clénionietetnicze kr Ww zalezmose od wiekt 4 | Cinienie (skurezowe/ Iroskurezowe) | 65/40 90/60 | 90150 | vovso | 130/60 Wiek "| Cagstosé ale Noworodek | 120-150 / 100-140 | 80-100 70-90 1 rok Slat rolet Dorosly | 60-90 + Tachykardia jest dobrze tolerowana, bra- dykardia tle, Bradykardia jest czgsto wyra zem niedotlenienia, Regulacja temperatury 1 Stosunek powierzchni do masy cil ur noworodk6w i malych deci wyrudnie veyisey ~> sklonnosé do ezigbienia (hipo- termi). «Brak dreszezy w razie werostu temperati + Coynnosc chronigce przed oxigbieniem: = okryeie glow, = temperatra sali operacyine) = systemy grzewcze (Warm Touch", Baer hugger"), = monitorowanie temperatury jest obo ‘wigzkowe podezas kazdego mnieczulenia! Réwnowaga wodno-elektrolitowa + Do zapewnienia podstawowego zapotrze- bowania na plyny sluéy nastepujaca regula (praydatna rowniet dla dorosiych): ~ pierwsze 10 ke 4 ml/kg, = drugie 10 kg + 40+ 2 ml/kg, kay kolejay ky + 60 +1 ml/kg. Odrebnosci farmakologiczne + Stale ukazuja sig doniesienia 0 paradoksal- tj reakcji na benzodiazepiny (pobudzenia zamiast sedacif). Chodzi tu prawdopodob- nie o-zbyt niskie dawkowanie + Watroba i nerki sq niedojrzale, Z powodu zmniejszonych motliwosel zageszczania ioge ne kompensowae utraty objets + Cans polowieze) eliminacji moze byé wy- dluzony lub skrScony, Znieczulenie Metody znieczulenia Zaasadly w dzieci moiliwe jest zastosowanie kdej metod + Zaiecaulenie regionalne jest rzadko wyko~ fywane jako jedyne, e7eSie} rwnacresai ze zniecasleniem ogSlnym, stat w iy i ‘© Suczeg6lnym rodzajem znieczlenia jest snieczulenie krayZowe (zob. wy2e)) stoso- wane w zabiegach na koiczynach dolayeh F podbrauseu, Powiktania Si one ezgstsze i majg prnebieg cigésey niz wu dorosiych. Dotyeza one przewadinie drég coddechowyeh (op. kurez ketani) Powodem tego 59 min. brak doswiadeze spragtw nadajgcego sig dla malych dzieci oraz przedavskowanie lekéw ‘Zmiany w cigharnych: uklad oddechowy + tuklad kegenia Zniecaulenie: metody -leki -cigcie ceserskie W przypadku cigzarnych ma sig do ezynie nia 2 eguly z dwojgiem zdrowych pacjen: ‘6, Poloinictwo jest jedyng specjalnoscig, sw ktdrej Smiertelnasé moe wynosié 200%, Z2miany u cigzarnych Podezas cigy, od 8. do 10. tygodnia, zachodzi wwiele zmian Fizjlogicenych, ktére 9 wazne dla anesterjolog Uktad oddechowy + Objetose minutowa ? w pezyblizeniw 0 50%. + Cagstosé addechu T mniej wigce o 15%. + Caynnosciowa pojemnosé zaegajaca (FRC) 4 mnie} wigee) © 20%. + Zasadowica spowodowana hiperwentyla- ca + MAC 4 popeaee objetosei minutowe} ELERC seybszy doplyw i odplyw ane stetykiw. + Nasilony przeplyw przee blong shizowa —> nieherpiveresstwa abracku §krwawenia podezas intubaci trudna intubacia 69Bei, Pinner ae ‘© Gignienie w zolgdku > napigciezovi cal > niebezpieczefistwo regurgitaci i aspiracj Uktad krazenia + Reut serca T mnie) ges} 0 40% + Cagstose ake} serea ? mnie) wigce) 0 15% + Objetose wyrzutowa mnie} wigce 0 30% + Opor systemowy (SVR) 1 w prayblizenin © 20% + Caynniki VIL, VII, Xt > nadkrzeplivose i zagrozenic zatorowoscia + Zespil ucisku éylyczczej done od 2. try- mest Inne zmiany + Stgienie biatka 7, lecx 2 powod rorcies. ‘czenia stgzenie w osoczu 4 > sklonnosé do uogslaionych obrzekév. + Objetose praestrzeni zewngtrzeponove) + = redukcja objgtosei srodka miejseowo ‘znieczulajgcego 0 30% pray zniecaulenia ‘zewnatrzoponowym lub podpaigczy ndwko- wy, Znieczulenie Metody U kobict w cigay zazwyczsj nie wykonuje sig vabieg6w planowych, ‘© Jes operacja jest konieczna, preferowane jest znieczulenie regionalne + Kobiete-w cigzy uwata sig 2 zasady 2a nie bedaca na czczo (do 48 godzin po pore: dlzic). Jes konieczne jest znieczulenie ‘og6lne, to z powodu 2wiekseonego ryzy- ka aspiracji od 12. tygodnia cigdy nalezy ppacjentke zaintubowae i wykona€ rapid sequence induction (RSI), Leki + Praede wszystkim stosowanie leks u ko: bict cigzarnych musi mic€ dokladne wska- 70 ania. Nalety ted zwracaé uwage na ich ddzialania niepo2adane. W praypadku lekow, praechodzqcych praez lozysko pozwala to tuniknaé uszkodenia plod, ‘+ Moga by¢ stosowane: ~ barbiturany, np. tiopental, ~ benzodiazepiny, np. midazolam, = Srodki zwiotezajgce, np. sukeynylocho- ling, wekuroniumn, = opioidy, np. fentanyl, sufentanyl Preeciwwskazania: enfluran, halotan, izo- fluran i podtlenek azotu w 1. trymestrze cia, + Dawkowan jest obnizony. * u kobiet cigzarnych MAC igcie cesarskie ~ metoda Cigcia cesarskie drieli sie na planowe, szybkie 4 i nagle ‘+ Cigcie planowe/szybkie: preferyje sig ‘niecailenie zewnatrzoponovwe lub podpa- jgczyndwkowe, modliwe takze ogslne z in. tubacia iecie nagle: tylko ogolne z RSI, poniewai nie ma czasu na znieczulenie okolokrego- slupowe. Prowadzenie znieczulenia + Giecie nagle: icy sig kia sekunda! ‘Wywiad tylko podstawowy. Migdzy ustale niem wskazaé a wydobyeiem detecka tylko 15 minut! + Ciecie plano lenie egionalne ~ Zolety: miejsza srertelnos kobiet Ciezarnych, mniejse niebexpieczeistwo zachilynigcia, ne pode sg lek, kt6- re praechodza do plo (> Apger 1), uczestnictwo matki w porodzl, moiliva woina wykonaé znieeau- opine jake w znie~ cxuleniach okolokresoslupowyeh: nie w zespole HELLP. vey cay ell Wzespole HELP znieczulenie zewnatrzoponowe lub podpajeczynévr- owe jest mozliwe, jes liczba plytek > 100 000/, (Uwaga: Liezba plytek spada z godziny na godzine! Dlatego trzeba sig kierowa¢ aktualnymi badaniami uktadu krzepnigcia)Postepowanie kryteria wypisania skola Aldseta Po nieczuleniu kaédy chory, 2 wyjgtkiem tyeh, kt6rzy wymagaia leczenia na oddziale jntensywne)terapi, jest obserwowany czony na sli budzeh, Odpowiedsialnost 2a pcjenta nie kofcay sig z chwilg eakorcrenia Iniecailenia, lece wed, kiedy jest on pray tomy, nie edczuvea bola ini jest zagrozony proediszonym daialaniem zastosowanych Iekow. Postepowanie Zadania sali budzes + Opicka po operacji ~> kontrola czynnosei fyciowych. Leczenie hola i wymiotov. Rozpoznanie wezesnych powiklas, takich jak: = preedluzone dzialanie Srodkow zwiot caajacych, ~ przedlutone dzialanie opioidéw, ~ krwawienie po operacj, ~ niedobér plynow i elektrolitow, = ofrodkowy zespél antycholinergicany, ~ hipotermia + Prowadzenie dokumentaci + Zalecenia dotyezace terapii na oddziale ‘abiegowym. Kryteria wypisania Keyteria wypisania chorego sali budzed * Chory praytomany, krazenie i oddychanie wyréwnane, temperatura prawidlowa + Powiklania wevesne wykehiczone lub wyle me + Nudnosei i wymioty (PONV) pod kon- rola + VAS <3 (eob. s. 191). + Pruedluzone daialanie lekow wykluczone. Skala Aldreta Z pomocq skali Aldreta dokument se kry- Ceria wyplsania chorego 2 sali dzef.Pacjent moi by¢ praeniesiony na oddzial zabiegowy, jesl zostanie oceniony wedlug skali Aldreta dovukrotnie na > 9 pktw cig 30 minut. Skala Aldreta Kryterium —Punkty Badanie Paruszanie kovczynami 2 wszystkimi 1 porusza dviema 0 heporusza 2 aleboki, wydotny kazzel 1 dusznose, oddech ply 0 beadech Krazenie 2 RR=20mmHg ‘od wartotc wyi- selowe) 1 R= 20-50 mig ‘od wartote wy sciowe} 0 RRe = 50mmHig (od wartode nye sciowe) stan 2 praytomny Przytomnosei 1 pobudzony dajacy sie wybutai ber rk Kolorskéry 2 normalny 1 lady, play, 23861- oddech Rye. 5. Skala Aldreta 73&s aes pooping Paracetamol - metamizol diklofenak + morf na petydyna -pirytramid - klonidyna Leczenie blu pooperacyjnego zaledy od: + rodzaju i zakresu operacii, + rodzaju zniecnulenia Po operacji stosuje sig nicopioidowre leki pr. Leczenie bolu pooperacyjnego Nazwa ku Wiaéciwosei Paracetamol slay srodek preeclwbélowy Metamizol dobre dzialaniespazmolityce- uczulene (rzadko) re reakcje anaflakoidaine ‘ee kw 'radko czerwone zabsrwicnie | obnizeniecinieni tgtniczego zhane uezulenie | ‘mace rw stan po agranulacy- agranulocytoza teale j Diklofenak natu] deaaiacynieopio-reakcjeucruleniowe(cesto) _usekodzene watoby ‘lowy ek preecivbolowy | wrz6d tolacka wae i krwawienie wczlenie Morfina sine obnidenie obcigienia __depresja oddechowa porta watrobowa ‘wstepnego ruinsei sta oskrzslowa siloy efektpierwszego preej- uwalnianie Nstaminy(Swigd) ze holka sélciows ci ‘shurezem oskrec sdotladine ustalenie WNiemezech rzadko utywans, ‘lena éwiece stondardovo Petydyna | lek 2 wyboru pray dreseczach sil daalania 04 ‘zgsty agonists receptora Aeltonie obkurceaiace mn se nit inych opioidow metabolt(norpetydyna) mote \wyzwolé dg standardomy analgetyk po- ‘peracyny riexmientone wydzelanie nerkowe metabolzacja w watrobie Totole 10%) Pieytramie (ie zare jestrowany w Palsce) 74 Drlalania niepotadane reakcje uczuleniowe rmartwica kombrek watiobo- yeh (powyzel 7 g/azien) modliwa pééna depreso odde- ‘chowa 20b, morfina, ma dzilanie bar ‘zi uspakajjqee nit morfina padactka 20b. morting PONV eutori mie) nié po morfinie Aeiatonie sie uspokajajace civbolowe, opiody lub kontynuuje sig znie- caulenie regionalne + Analgetyki nieopioidowe: paracetamol, rmetamizol, iklofenak + Opiody: pirytramid, petydyna, + Srodki mnivex sadzie wszystkie metody znieczalenia rozpoczgte na sali operacyjnej mogy byé kontynuowane na sali budzes; mozna takie rozpoczaé leczenie od nowa Preechwskazania cipthie usskodzenia atroby risk cnenie ttn | ‘wslazad w obrese eazy karmienia 20b, morfna leczenieinibitoram MAD 206, morfna Leczenie bola ps Nazwa leku | Wlaéciwose yma | agonistareceptoraa; > | 5 ‘osrodkowa sympatykoliza | obnizenie obwrodowego ual nana noradrenaliny s | Dziatania niepoeadane roti enon sooperacyinego - ed | Preeciwwskazania padek cinienia tetniczege |) bradykarcia rw hipowelemia bradykardia edacia | Suchosé omy ust { pray dluaszym stosowenia | Aye. 5.2. Leczenie bélu pooperacyinego. Bél: pobudzenie ukladu wspélezulnego. Pooperacyjna niewydolnosé oddechowa: etiologia leczenie Krwawienie: poinformowanie chirurga- kon= trola dren6w i operowane) okolicy - kontrola Hb Nudnosci i wymioty: etiologia - objavry -2a- pobieganie Osrodkowy zesp6t antycholines logia~objawy + rozpeznanie - leczenie Hipotermia < 35°C -etiologia - objewy - pox wiklania -leczenie -zapobieganie Dreszeze: etiologia - objawy = lecrenie Hipotonia: RR < 90 mm He «etiologia«le- Hipertonia: RR > 160 mm Hg. etiologie- leczenie Bol Bol nie tylko jest nieprayjemny dla chorego, lecz take stanowi prayczyng wystapienia povriklaf pooperacyinych, Bol powaduje Pobudzenie ukladu wspétezulneg i jego mstepstw, cakie jak: * nadcisnienie i tachykardia, * powiklania plucne (b6l pray oddychaniw tkasalu moze spowodowae zapaleni plc), + porstonie jolt -s nieszcuelnosé zespolenia, * preedluzony pobyt w szpitalu, | ‘Neniecenose stopnioweso odstawisnia | + preejicie botu ostrego w preewlekly. ~ Dlatego keidy pacent po operac)i pow rien byé wypisany na oddzial 2 bdlem opane. \Wanym w stopniu, w jakim to modliwe. Pooperacyjna niewydoInosé oddechowa Pooperacyjna niewydlolnos¢ oddechowa to zawsze stan nagly! Etiologia + Kurcr krtani (2 powodu wydzieliny na strunach glosowych): ~ objawy: dusznosé > szybka interwencja konieczna! ~ leezenie: oddech przez maske, zwioteze- aie sukcynylocholing lub propofol, ~ powildania: u mlodych meécayen z po: ‘wodu trudnosci wdechowych moze sig roawingé hipobaryczay abreek pluc. + Prredluzone dzialanie srodkéw zwiote incych = objawy: saybki (> 20/min) i plytki od- dech, chory ma nadeignienie tetnicze, ppoci sig i ma dusenosé, ~ leczenie: odwrécenie dzialania neostys- ‘ming (zob. ponize)) i atroping, dalsza obserwacja co najmaiej prucz 2 godziny. ‘+ Praedluzone dzialanie picid ~ objawy: wolny (< 8/min) i gleboki od- dlech, zmezente Zrenic, chory nie odezit- wa dusenosci, 75af ands poopereiny = leczenie: odwracanie dzialanta nalokso- nem musi byé ostrozne, poniewas jedno- czesnie odwraca sig dzialanie praeciwb6. lowe. + Zaleganie w drogach oddechowych: krwi, ‘wydaieliny i sluzu, + Obragk pluc spowodowany: = dekompensacjg ukladu krgzenta, = dekompensacig uklady oddechowego, ~ praedavwkowsniem plynéw, = skurcaem ketani, Leczenié + Waaleznosci od nasilenia abjawéw moze cokazaé sig konieczne prowadzenie odde- chu kontrolowanego. Dalsze leczenie z0b. exes IIL Krwawienie pooperacyjne + Kewawienie pooperacyjne w zaleznoset od ‘umiejscowienia moze stanowi€ ostre za grozenie zycia -> chirurg musi by¢ natych- ‘miast poinformowany! ‘© Wezesne rozpoznanie: = Wonystkie dreny powinny byé widoczne i kontrolowane. = Kontrola operowane} okolicy przed wy- pisoniem chorego z sali budzen, = Wealeinosei od operacji kontrola Hb na sali budzed (np. proteza stawu biodro- ‘wego lub kolanowego). Nudnoéci, wymioty = pooperacyjne nudnosei i wymioty (postoperative nausea and vomiting - PONV) Pray wystepowaniu nudnosei zasaclowa trese dwunastnicza miesza sig z kwasnym sokiem iolgdkowym, aby podwryeszyé pH > ochrona praed wymiotami i podraanieniem przelyku ‘gael Etiologia *# Pleé fefsks. + Gazy anestetyczne. = Podilenek sats + Opiody stosowane po operag} + Pacjent niepalacy. 76 1+ Operacie ginekologicane. ‘© Operacje laryngologicane, 1 Operacje laparoskopowe. CChoroba Iokomocyjna, Skala Apfel >2 (2ob.s. 7). Objawy + Nudnosci (stres praywspslezulny) — bra- dykardia i hipotonia, 32 do asystoli + Wymioty (ses wsp6lczulny) -> tachykar. i hipertonia; moze wystapié nieszczel- nos¢ 2espolenia 2 powodu podwydszonego cisnienia srodbrausznego. Zapobieganie + Wskazania: skala Apfel > 2 (2ob. 5.7) ie regionalne lub calkowicie doiylae (TIVA), = deksametazon podezas wprowadzenia ub po nim, = antagonisty receptora serotoninowego: ‘ondansetron, dolansetron, tropizydon = jefli to konieczne ~ na sali budzed. Ogrodkowy zespét antycholinergiczny Zablokowanie ofrodkowych neuronéw cho: linergicnyeh praexsubstancje antycholiner- sicane. : Etiologia ‘Ten zespél mogg wyzwolié wszystkie leki stosowane w anesterjologi ‘atropina, benzodiazepiny, wszystkie opioidy, ‘wszystkie leki nasenne, wszystkie srodki zniecrulenia miejscowepo, alkohol, blokery receptor6w 8, neuroleptyki, trojeyklicane leki pracciwdepresyjne Objawy Roaréinia sig dwa rodzaje zespolu antychali- nergicanego: osrodkowy i obwodowy. objany Klinicane ofrodkowego zespolu anty- ‘holinergieznego Cobjany ofrodkowe | Objawy obwodowe Sennoié da Spigcki | Zwezenietrenic Jawrty glow ne Halueynacie poke) | cepstosturee pobueenie Tradnosc w mowenia Fiperanalgezia Hipertermia Drgawkl Zatraymanie moceu tals Suchosejamy ustne| Nieparine Zrniejszanie vydzila Nadmiema ceplota —hiastiny Objamy Kinicane ofrodkowego zespotu inergieznego. Rozpoznanie «+ Roepoznanie zespolu opiera sig na wyklu- czeniuinmego schorzenia. + Zespél rozpoznaie sig na podstawie obec: osc 2 objawéw obwodowych i I objawu ofrodkowego. Leczenie + Cagstose wystgpowania zespolu wymogaia- ego leezenia wynosi1-6%. + Fizostygmina (Antycholium”) i. = dialania niepotqdane:bradykari, napad drgawek, PONY, zwezenie aren, shurex oskrzel, praecivrskazania:choroba wieScowa, ‘horoba Parkinsons, asta oskrzelows, Alystrofia migsniows,urazczaszkowo- mérgowy,zatruciefosforanami. Hipotermia “Temperatura ciala < 35°C, w cigZkiej postaci hipotermii < 30°C. Zagrozenie fycia wyste Pj w temperature <29°C (niebezpieczet- sovo migotania kom) Etiologia Dingi cras operaej,niska temperatura sali operacyjne, niedostatects chorego przed uteata ciepla. abexpiecrenic rove poopie & Objany + Bradykardia, # Dresecze. + Hiperwentylaca # Bladosina skéra Powiklania + Dreszcue (tab. ponie) + Zakaienia po operseji = Zakatenie rany 1. ‘+ Zaburzenia kezepnigcia T. ie chorego. * Temperatura < 34°C: wskaranie do odde- chi Konteolowaneso. + Cigika hipotermia: ewentualnie maszyna phico-serce lub diaiza Zapobieganie + Ochrona przed utratg ciepla praez pluca i sk6rg na sali aperacyjne): niski Lub mi- nimalny pezeplyw, okryeie chorego mata chronigea przed utratg ciepla lub czynae ogrzewanie go za pomocy edpowiednich uuragdaen., Wigkszeilosi praetaczanych plyndw lub krwi powinny by¢ ogrzewane. Dreszcze Etiologia Praycayny wystepowania dreszczy sq niejax sne. Hipotermia nie jest jedyng ich praycay- ng, Wystepuia one take u choryeh, ktoray majg prawidlowa temperature ciala (np. po ‘niecaileniu podpajgczynéwkowym). Objawy Dresacte 89 odcauwane przez pacjenta jako bardzo nieprayjemne. Zuzycie tlenu moze warosné nawet 0 400%. Stanowi to duze ryzyko w chorobach ukladu krgzenia, Leczenie ‘= Cieple maty, promiennik ciepla (juz pod ci) {(dolantin) iw, Monidyna iv. tub fizostypmina; salezy zwrcie uwage na pragciwwskazania, 77Hipotonia Gisnienie skurczowe < 90 nun Hig ub cis- nienie srednie < 60 mm Hi (lub zmnicjsze- nie © 208% wattage wy sciowe)). Eos + Ree 2 ite Leczenie | Prayezynowe. rezowe > 160 mm Hg lub cis- nienie srednic > 90 mm Hg (lub zwigkszenie © 20% wartosei wyjsciowe)) Etiologia + Bol + Wezesniejistniejgce nadcignienie tgtnicze, + Stan praedrzucawkowy. «+ Pelay pecherz moczowy. + Niedotlenienie, zaleganie CO>. Leczenie Praycaynowe. Intensywny nade: definicja- wskazania ensywna terapia: definicja = wskazania Nie wszyscy pacjenci moga by¢ wypisant ‘sali budzeti na normalny oddzial lub do domu. W przypadku rozleglych operscji ub andy pacjent cierpi na wiele chordb, trzeba jeszcze praed operacia zarezerwourad mu ‘miejsce na oddziale intensywne terapii gdzie 78 bedzie mégl bye przekazany bezposrednio po zabicgu. Sq sytuacje, kiedy chorego trace ba przeksizaé na oddzial intensywne; terapit 1 prayezyn niepenewidzianych (np. 02 fle zakresu operacii, powiklania). Intensywny nadzér Definicja | Intensywny nadz6e pozwala nalepiej okseshg stan poszezegélnych narzadéw i clowieka jako calosci. Na zwyklym oddeiale nie jest to modlive z powodu gorszego wyposazenia | ii mniejszej licrebnogei personel Wskazania + Rozlegle operacje (np. gastrektomia, opera ce jlit,proteza stawu biodrowego) + Chory 2 wicloma ehorobami. + Chory zagrozony silaym kewawieniem (np. chirurgia tetnicy szyjne}) iniczna wydolnos¢ ukladu oddechowegy |» (np. POCHP, znsczna otylose), + Nadz6r neurologiczny po obrazeniach caasrkowo-mérgowych, + Koniecznos leezenia zastepujgces (np. oddechem kontrolowanym). Nie 53 wskazaniem: brak fszek, splatanie po operacji, 4ywienie porajelitowe ani klopoty = pielegnacjy chorego, naragd | Intensywna terapia Definicja . Jatensyna terapia oznacza poctraymanie albozastapienie Funke} jednego hub wie naragdovt . Wskazania ° + Odklech konteolowany (niewydolnesé od. dechowa), + Leczenie katecholanminamy (np. sepsa niewylalnosekrgzenia). . + Dializa np. pray abrzcku plue le srombolitycene pony zatorowoSet plucnej tab zawale \Warunki: dobsr pacjent6w + organizacja abies! ambulatoryjne Metody znieczulenia: znieczulenie regio nalne -znieczulenie ogélne Keyteria wypisonia chorego: wyréwnanie funkcfi yciowych «brak PONV = wystar- caajgce kontrola bolu Ryzyko powiklart: zakazenie- bél- PONV Po zabiegach ambulatoryinych chory opuse- cra miejsce, gdvie byly one wykonywane, ajwezeSniej po 1 godzni ambulatoryjnych moze sig odby¢ w znieczu- leniu powierzchniowym lub nasigkowym bez tudzalu anestezjologa Wiele zabiewiw Warunki do przeprowadzenia Dobér pacjentow Praewaznie 2 ASA [lub IL. Wyjatki 33 rmotliwe ~zaleznie od rozleglosci zabiegu Chorzy 2 ASA IV nie mogg byé operowani w teybie ambulatoryjnym, Po zabiegu musi byé zapewniony nadzér osoby daroslej przez 24 godziny Organizacja Zabiegi ambulatoryine wymnagajg dobrego zaplanowania i dobre) organizacji e wstepne: musi sig odbyé. Chorzy preedstawi¢ wezesnicjsze badania Monitorowanie: jak pocczas zabiegéw sta- cjonarnych, Wyposazenie musi umodliwiae leczenie powikla (np. resuscytacje) Sala budze: musi byé zawsze do dyspozy- Gi. Po kazym znieeaulenia trzeba nada rowaé chorego co najmniej przez 1 godzing ‘Takie po znieczuleniu regionalnym (Srodek ‘nieczulenia regionalnego osiaga najvryisze stezenie dopiera po 1 godzinie), Chory musi by¢ poinformowany 0 operacj conajmniej 24 godziny wezesnie} Informacja 0 znieczuleniu moze by€ pree- kazana w dniu operacji Bada anacne aun ll Znieczulenie ambulatoryjne Prayklady zabiegow, kt6: re moga byé wykonane \w trybie ambulatory}- ym: * artroskopie, laparoskopie, + nacigcie ropnia, + herniotomia, ‘+ usuniecie migdatkow, + usunigcie metalowych elemen- tow zespoles, + ekstrakeje zebow, + lyzeczkowanie jamy macicy, + zadma, Metody znieczulenia * Znieczulenie regionalne: zapewnia po ope- ‘agi bardzo dobra analgezi. + Znieczulenic ogélne: ~ anestetyki: praydatne sq remifentanyl, rapifen, desfluran i propofol, ~ oddech kontrolowany: praewtnie praez ‘maske krtaniowa, takae intubaca, Kryteria wypisania chorego Pacjent ambulstoryiny pozostaje po zabiegu ppoza kontrola lekarza, dlatego pray wypisie imuszg by€ spelnione seczeg6lne warunki * Wyrownane Funkeje zyciowe. + Pelna orientacja. + Brak lub jedynic niewielkie PONV. ‘Brak krwavienia (kontrola opatrunkéw!) + Pacjent powinien prayjgé jak plyn i po kkarm oraz dobrae to zniege '+ Znieczulenie okolokregostupowe: zdolnose do oddawania moczu (obecnosé odrchove vwspélezulaych), * Zolnase do utrzymania por ponowe i)+ Chory powinien byé poinformowany 0 nie~ ‘xdolnosci do pracy i 2alatwiania istotnych spraw prez 24 godziny po zabiegu. Pacjent powinien otraymac karte z informa- cia, jak nalezy postapic w naglym praypadku, oraz numer telefonu kliniki/szpitala. Ryzyko powiktan CCeynniki ryayka sq w 2asadnie takie same jak f pray zabiegach stacjonarnych: krwawienie,23- keene, bol, PONV itd. W raaie wystapienia, powikla pacjent musi sig skontaktowaé 2 kli- rlka/sapitalem lub Ickarzem prowadzgcym. Podstawy: preesterenie plynowe -regulcja sgospodarki plynami Leczenie plynami podczas operacji: zasady ‘apotrzebowanie podstawowe + leczenie krwiozastepeze Roztwory krystaloid6w: podzial- wzupelnis- nie objgtofci- wskazania- roztwory bogate welektrolty - NaCl 0,99 -roztwory glakozy Roztwory koloidowe: podzial - uzupelnianie bjgtosci wskazania » HAES - dekstran~ felatyna Preparaty krwit Koncentrat krwinek czerwo: tych- osocze Swiezo mrozone (FFP) -albu- miy * Koncentrat plytek Zasady Praestrzenie plynowe Calowiek sktada sig w 60% z worl + kolo 40% w prasstrzeni Sebdkomérkowe, + kolo 20% w praestrzeni pozakomérkowe} ~ preestrzet migdaykomérkowa (okolo 4), «da osocza (okolo 16%): moze bye «zupelniana podaéa plynow. ymseeato | ‘nttowy phn sétonony | 5 | + CE | wane | mrs | we Net oT rx cr 1 | ostomy || evgancane Hor “aliowita wodsustojowa—>] | eos | F Y6.64. Rozdzial wody ustrojowe) Rownowaga plynowa + Cisnienie koloidoosmotyczne: utrzymuje ‘wodg osoczowa wewngtrz naczyti jest utraymywane dzieki bialkom osocza, sléwnie albuminom, ‘+ Regulacja hormonalna i nerwowa (ADH, ‘waropresy a). Leczenie plynami podczas operacji Wytyczne Nolezy wyrowna¢ takie parametry, jak + zapotrzebowanie podstawowe (eob. rye. 6.2), + deficyt przedoperacyiny spowodowany wstrzymaniem sig od jedzenia i pcia, + utrata kewi:zalezna od operacii i utraty kewi (eob. ponizej), rmaly uraz, np. zabieg powierzchowny na cobwodie ciala (zamanie kos, usunig- cie werlow chlonnych), ~ Sredni uraz, np. rlamanie kosci udowe), Podstawowe zapotrzebowanie na plyny "Masa ciala (kg) Zapoteze- | Praykta bowanie | zapotrzebo- naplyny | wanie agodzing chorego Jom. 70kg <10 4 mina katdy |40 kgme. 10-20 2 mina katdy |20 kgme >20 1 mina kaidy |50 gmc. Zapotrzebowanie Razem | 110 ml yc. 6.2. Podstawowe zapotrzebowanie na ply- y. 81aes Lecreie pha i unupelinieobptots ~ cigzki uraz, np. uraz wielonareadowy, rodlegla operacia brzasena, liewyezuwalne: parowanic sk6re i powierzechnig rany, + wazodylatacja wywolana anestetykami, ‘= utrata do tw. trzeciej preestrze *# wydzielanie prez ner Wyréwnywanie utraty krwi + Utrata < 30%: keystaloidy i kolo, + Uttata 30-70%: przewaznie dodatkowo koncentrat kewinck czerwonych, + Utrata > 70%: dodatkowo FFP. + Wrazie dalszej utraty waigé pod uwage | przetoczenie koncentratu plytek (w zale? i nnosci od stanu uklacy krzepnigci). Roztwory krystaloidow Podziat Poduial wedluy: + osmolarnosci: izotonicene (NaCl.0,9%), hipertoniczne (np. HyperFlaes 7,5% NaCl), hipotoniczne (np. glukoza 5%), * nawartosci elektrolitéw (K*, Na' CI iin). Uzupetnianie objetosci Naleay padaé 3 lub 4 razy wigee) plynow,niz ‘wynosila utrata, poniewat tylko 1/3 podane} ilosci pozostaje w naczyniach, Utrata 500 ml krwi > \wyréwnanie podaniem 2000 mi krystaloidéw! Roztwér Nat ik! cr ight Glukoza 5% : 7 Os% Nat 154 | wae Mieczan 130 os - Ringera fonostent™ 13714 mo 43 82 Wskazania + Uzupelnienie zapotrzebowania podstawo- wego. + Uzupelnienie ebjetosei ‘+ Mala lub Srednia uteata kewi Roztwory bogate w elektrolity zotonicane w stosunku do osocza (barezie} fizjologiczne nit. 0,9% NaC), ‘* Sklad: Na’, CI, dedatkowo Mg, 3 j mleczan). + Wekazania: srodek z wyborw do terapii plynowe} w okresie okolooperacyinym, + Mleczan ulega w watrobie przemianie do lwusveglanu, W niewydolnosci watroby 2a mode powodowaé kwasice mlecza- ows, Nacl 0,9% Roztwor elektrolitowy izotonicany w stosune ku do osocaa, * Sklad: Na* 154 mmol/l, CI” 154 mmol/l (nie sq to stgzenia fizjologicenc), ‘+ Wskazanie: glownie utrata zewnatreko- mérkowa (przez sonde zolydkowa, niedo- bér sodu, zasadowica) ‘+ Ograniczone zastosowanie w dutych ilo- Sciach, poniewaz duéa zavrertose CI” mois ‘wywolaé kwasicg hiperchloremiczng, Roztwory glukozy lzotoniczny roztwér 5% + Sklad: 50 g glukezy/l + Wskazania: umiarkowany ,dostarcayciel” kelori Praeglad roztwordw doiylnych (dane w mEayt) pa fecal 45200 6o eee Rye. 6.3. Przeglad : 7 roztworéw dozylnych (dane w mea). + Praeciwwskazania: nie nadaje sig do uzupelniania objetosci, Po przemianie slukozy pozostaje .wolna woda", ktéra na- tychmiast opuszeza praestrzes wewngtra- naczyniows, Roztwory koloidowe Podziat + Naturalne roztwory: alburina ludeks, FFP (cob. ponitej preparaty ew), + Setucene roztwory: np, HAES, delatyna, ddekstran Wskazania Uzupelnianie osocza stosownie do stopnia utraty: + duéa utrata objetosci, + stra hipowolemia, Wlasciwosei + Koloidy przez swoje wlasne cisnienie kolo. fidoosmotycene utrzymujq sie w naczyniach i sciggaig wode do naceyis + Wada: ryzyko wystapienia reakejé anafilak- tyczne} oraz wplyw na krzepnigcie krwi HaES Jest polimerem amylopektyny. Hydroksyety. Inca (substytuci na atomie wegla)utrudnie seybkt tozklad preez aamylaze i szybk el minaejg. Im wy2szy jest stopie substytuci ‘ym dluszy czas daatania, + Daiafanie: weypelnianie objgtose ~ felt objetosciowy: 07 do 1,3 raza wigs nia podana los, ~ e2as pozostawania w naczyniach: 3-8 sodzin w aleznosc od stopnia substytu- Siti cigdaru cagstecekowego + Wlasiwose ~ roztwory 0,4-0,7: aleénie od stopnia stytuei, ~ roxtwory 40-450: zaletn mnasy exqsteczhowe, ~ im wyasey cigar emstecekowy, tym wyisce cisnienic kaloidansmotycane ilepsee poceatkowe dalane zwighsza- Jace abjgtos od Sredniej = wstrzgs, ‘stra hipowolemia, = poprawa deialania + Daria : ~ S8tiad po prekroczeniu dawki przez killa dai, ~ raadko reakeje anafilaktycane (okoto 01%), ~ uposledzenie agregacii plytek w razie stosowania wigkszych dawek. Seczegélnym rodza- jem roztworu jest HyperHaes® 0 cztero- krotnie siiniejseym dziata- niu zwigkszajacym objetosé, Po po- daniu 250 ml osiaga sie 1000 mi Zawiera on hipertonicany roztwér sodu (7,4%) i HAES 200/0,5 (cigéar czasteczkowy/stopien substytuc}). \Wskazaniem do stosowania jest ostry wstrzas hipowolemiczny (jednorazowa dawka 4 mi/kg). Dekstran Polisacharyd z czgsteczek glakoey. ‘+ Daialanie: efekt objetosciowy sway 1,2 ~2 razy podana objetosé. + Wlasciwosei: = 6% 10% roztwor o cigdarze crqsteczko- wym 40 000 i 70 000 (reztwér 10% ma lepsze dzialanie uzupelniajgce objetosé), slowka dobowa: 1,5 g/kg mac.» 1500 milf Jd. dla chorego 6 masie ciala 70 kg, * Wokazania: = wstrags, = ostra hipowolemis, ‘+ Drialania niepozgdane: ~ reakcje alergicane przy istniejgcych upreednio praeciwcialach; dlatego preed dekstranem trzeba podsé hapten (Pro- mit”), ~ wposledzenie agregacji plytek w razie ‘zwigkszoneg dawkowsnis, 83H | | ! a€ | ec plan wupeinieoigtd Roztwory kaloidowe Rostwér | Stopien Masa Efekt podstawienia Haes [6/05 70 jor. Dekstran | 10 40 lao dotaryna 13.5 (30 07 Zelatyna Polipeptydy (produkowane z kolagenn bydle- ego) # Dzialani = niewielki efekt objetosciowy (okolo 80% podane| ios), = ponostaje w naczyniu okolo 1,5 godz. = brak ograniczes w dawkowaniu i maly ‘wplyw na uklad krzepnigcia; mozliwos ‘wywolania koagulopati z rozcieficzenia, = masa czasteczkowa okolo 35 000, steze rie okolo 3-5,5%. + Wekazania = wstrags, ~ ostra hipowolemia, ‘+ Dzialania niepozgdane: reakcje anafilake tyeane. Preparaty krwi Koncentrat krwinek czerwonych (masa erytrocytarna) + Wskazania:niedokristos (nie hipowole- ia) + Whasciwosci: ~ 42-49 dni od pobrania nadaje sie do praetoczeni; ch hematokryt wynosi kolo 70%, #objgtosé 250-300 ml, = Ljednostcs masy erytrocytarne) zi sa stgtenie hemoglobiny rane] wigce| ol gia, + uniwersalny davea:grupy 0, Rh ();zasdnt- cao nalety preetacraé krew godin grupowo. + Drlslania niepotadane = reakeje transfuryjne: goracka, dreszcze, bhemoliza, bole braucha i grabiet, spa 84 Caasteczkowa | wypelnienla (czas dziatania (ode) 24 24 2 fys. 6.4, Roztwory oloidowe, dek cisnienia tgtniczego krwi, wstrags, stra niewydolnosé nerek, DIC, = zakaizenie HIV, zapalenie watroby ty- pu Bub C, ie (uamiana) koncentrs ‘Omytkowe podanie jest najczest- szym powiklaniem transfugi~cze- | sto wynos oko 000 preypa: | iow. Osocze Swie#o mrozone j = jes frozen plasma (FFP) + Skla ‘osacza (po odwirowaniu) + Wskazania: = koagulopatia 2 utraty lub z-zuzycia, 4 substytucja caynnikow Vi XI, = transfugje wymienna podezas masywne) utraty kewi, ~ nie jest wakazaniem: uzupelnianie objg- toc i substytucja immunoglobulin Whascivosci = w temperaturae ~40°C moze byt prae= chowywana mnie) wigeej przez 24 mie~ sigce; jedno opakowanie FFP zaviera ‘kalo 200-250 ml osocz = 1 ml FFP podwyésea poziom czynnikér | krzepnigcia w surowicy w prayblizenit j 012%. Uniwersalny dawea: FFP grupy AB; pors tyim prectaczanie 2godne grupowe. szystkie skladniki ocayszczonego ‘Alumina ludzka Naturalay koloid, ktry uzyskuje sig plazmy wicks dawcove (-> ryzyko zakazenia). Roz tory allumin 59 5% lub 20% Wekazanio: ~ krytyezna hipoalbuminemia, ~ nie jest wokazaniem waupelnianie obj- toéei podezas operaci + Driolania niepozadane: rzadko wystepujg- careakejaalergiczna Koncentrat plytek + Plytki pochodzg od jednego lub wielu daw- + Orighianie koncentratu nie jest dozwolone; musi by€ preetoczony w ciggu okolo 12 g0- din. + Wekazania: = liceba trombocyt6w < 50 00/4, zle nie od rodzajuzabiegu, ~ liceba trombocytéw < 10 000/i jako profilaktyka samoistaych krwawies, ~ krwawienie po zastosowanis kwasu ace tylosalicylowego. + Daialania niepodadane: reakeje anafilak tyczne, reakcje transfuzyn. Koncentrat krwinek czer- ‘wonych, FFP i koncentrat plytek musza byé prze- taczane przez specjalne ‘aparaty do transfuajiz filtrem 40-170 ym. ywania prawne: daenia dokumentacj Tafa: badania hborateryjne-zapo- trachowanie na krew = pracbieg«tost pra ee pracbieg est pray: cena utraty krwit loge + czas bowigzek prowa- Leczeniekewia i je) preparatami > Wskazania: niedokrwistase - niedobér cayn- nikow krzepnigcia kryteria klinicane Powiklania: zamiana krwi zakazenia-dzia- lanie immunosupresyjne Zabiegi pozwalajgce na osecagdzanie kewi: autotransfuzja - hemodylucja izowalemicz- 1a/hiperwolemicena autotransfugja maszy- ‘nowa » podeisnienie kontrolowane Uwarunkowania prawne ‘Transfuzja jest jedng x nielicznych caynnoset medycznych, kt6re 89 uregulowane prawnie. Ustawa omawia dokladnie spos6b prowa: dlzenia transfuzji i dokumentacji. Chodzi © zapewnienie najwyaszego bezpieczenstwa pdczas stosowani produktéw krwi Transfuzja Badania laboratoryine Praed zabiegami planowynni msig byé prac prowaelzone nastepujgce badania * oznaczente grupy kewi (ABO i Rh), + test na obecnos pra + proba krzyiowa, Zapotrzebowanie na krew Zapotrzebowanie powinno byé pisemne, wy elnione prac ekrea i zwiers astute + imig, nazwisko i date urodzenia, ‘+ roxpornanie, ‘+ wywiad dotyczacy transfigji, + okredlenie, czy ryb nagly, czy planowy, + lose potracbnych preparatow krwi Przebieg * Lekara pruetaczajacy choremu krew musi wykonaé test pryléakowy (w Niemczech) ‘+ Krew musi byé podlaczana osobiscie preez lekarza (ezynnose lekarskal) ‘+ Zuzyte epakowania musra bye praechowy- ‘wane przez 24 godziny w lodéwee, tak aby byla mozliwose wyjasnienia reakejt poprze toczoniowych, + Wskazania do przetocaenia trzeba udok- 85Leceie phar urupshiai bok Ses W przypadkach naglych moéna zrezygnowaé z badat laboratoryinych i praetaczac krew 0 Rh (-) do czasu oznaczenia grupy krwi Test prayléskowy trzeba przepro- vwadzié takée w naglych praypad- ach, poniewaé wtedy 2darza sie najwiece] pomylek Ocena utraty krwi Ocena rzecaywistej utraty krwi jest trudna, Jako punkty wyjsciowe shuig nastepujgce parametry: + Parametry = eitnienie tetnieze kewi, rystose ake serca, = wydzielanie moceu jologicane: + Parametry, ktére mozna bezposrednio 2a- dobserwowae = objetosé tresci w ssakus, obser berptedna | orem = chusty i gariki, ~ krew w polu operacyiaym ina podtodze + Rozstraygajgea jest nie tylko ilos¢utracone} kerwi, ae take czas, w ktérym rozavija si hipowolemia, Wskazania ‘Wekazaniami do transfuzi si: niedokrwistotg {niecobory czynnikow krzepnigcia. Niskie ‘wartosci hemoglobiny moga by¢ dobrze tole- rowane. Jkie ~ zalezy to od wielu czynnikiv, talkich jak ‘+ wezesniejsze choroby, choroba wiesicows, uudar mézgu (koniecenos¢ zwigkszonego dostarczaniatlenu), + wiek: mlod, zdrowi pacjenci znosza ‘.reguly dobre wartofei Hb 7 g/dl, chory 80-letni ~racrej nie; Hb < 4,5 g/ll mode takZe u mlodego zdrowego pacjenta zwigk sayé ryzyko zawalu i usekodzenia mézgu 2. powodu niedotlenienia, + brak zgody na przetaczanie produktéw krwi (Swiadkowie Jehowy). | nye.65. Ocena uty 1 ew Kryteria kliniczne + Hb w odniesieniu do wieks i wezesniej- saych chorsb. + Bietgca utrata kewi Powiktania + Zamiiana preparatow kewi (najezgSciej ‘kolo 1:10001), + Zakazenia (np. zapalenie watroby typu B/C, HIV, BSE). + Daialanie immunosupresyjne (np, zwigk s1ona liczbo nawrotéw nowotworéw jelita uchorych, ktérym przetaczano krew pod cas operseji) + Reakcje przetoczeniowe. + Tworzenie sie nicregularnych preeciwcial Sposoby oszczedzania krwi wlasnej pacjenta Autotransfuzja + Wskazania: zabiegi planowe z przewidywa- ng dua utratg krwi (> 1000 ml) + Praeciwwskazania: ~ cigzka choroba wiescows, zwezenia aor- ty, niedomykalnosé zastawki dwwudziel- ej, ~ cigaka niewydolnosé addechows, = mburzenia krzepnigcia, ~ ostra infekeja, = nieddokrwistose 2 Hb < 11,5 g/dl + Spossb preeprowadz ~ oddawanie okolo 30-40 dni przedl ope- +acig krwi w ilosei 400-500 ml ke2dors ~ mozliwosé praechowywania przez 49 dni, ~ preechowywanie w postaci pelnej kewi lub oddzielenie poszczegélnych jej sklad- nik6w (erytrocyty, FFP), ~ badania pod katem zakaéenia, ~ pobuclzanie wlasnej erytropoczy praez podawanie siarczanu delaza 300 mg/ Zéobe lub erytropoctyny, ~ test praylozkowy pray retransfusji (bior- ca + preparat kewi), Hemodylucja izowolemiczna *+ Zasada: pobranie krwi bezposrednio praed ‘operacja i uzupelnienie koloidami —> utrato wi ubogicj w eryteoeyty, retransfugja pod koniec operacj + Wekazania: operacje x praewidy wang dug trata krwi, taka, ktdra musialaby bye wy. rowaywana podaniem 1-2 opakowah krwi + Praeciwwskazania: zab, autotransfuzj, udnosei onganizacyjne mniejse nit pr autotransfuzj,jednak raadko udaje sig oszczgdzi¢ na transfuzi obcej kewi. Meto- da rzadko stosowana, Hemodylucja hiperwolemiczna ‘+ Zasada: substytucja 2a pomoeg 1-2 | rox ‘wordw koloid6w/krystaloidéw praed na- cigciem skéry > zwiekszona objetose kewi ‘krqigcej i obnizony hematokryt > duia trata jest lepie) tolerowana, ‘+ Wekazania: operacjez praewidywang dug vutratg krwi, takg, ktdra musialaby byé wy- éwaywana podaniem 1-2 opakowa krwi, + Prueciwskazania: chorzy, u ktdrych naledy bezwzglednie unikaé preecigzenia plynami (np. zawal, obreek pluc, pacjenc! dializowsni) + Nie ma trudnosei organizacyjnych i latwa do preeprowadzenia, Moiliwosé zaoszc dzenia na transfuzji obcej krwi jest wighe sa nid pray hemodylucii zawolemicene), 4 mniejsza nig pray autotransfuzji Autotransfuzja maszynowa = Cellsaver® + Zasada: odsysanie krwi z pola operacyine 0, odwirowanie i retransfuzja, + Wekazania: duize operacje 2 utrata > 1000 ml (np. proteza stawu biodrowego, chirurgia naczyniowa) i preypadki nagle + Praeciwwskazania: = sepa, ~ zakazenie bakteryjne operowanej oko- icy, chirurgia nowotworsw. 87yf mie Podeiénienie kontrolowane + Zasada: podciSnienie kontrolowane przez farmakologicane obnizenie MAP do 30- ~60 mm Hg —> mniejsza utrata krwi i lep- s2e warunlki operacyine (lepsea widocanose w polu operacyinym). + Leki: sradki waiewne (np. izofluren), blokery receptor6w B, klonidyna i leki rorszerzajqce naczynis (np. nitrogliceryna, nitroprusydek sodu, urapidy!). © Wskazania: = zagradaiace peknigcie tetniaks = lepsze warunki operacyjne podezas spe cjalnych eabicg6w (obeenie rzadko) + Prreciwwskazania: = chorobs wiesicows, 88 yc. 6.6. Autotranstuzja mecha = cignienie srédezaszkowe T, ~ cigtka niedokrwistose, = pacjenct w podeszlym wieku. ‘Obowigzkowe monitorowar standardowego): = cewnik mocaowy, = bezposredni pomiar cignienia, ~ EKG analiza odcinka ST. (oproce Podcignienie kontrolowane stoso- waé tylko wtedy, ady jest niezbed~ ne, i najkrécej, jak to mozliwe. Me- ‘toda ta jest obarczona smlertelnosciq 0,02-0,05%. Definicja {tiologia: uraz wielonareqdowy - powiklania chirurgicene “ HELLP ‘Objawy: temperatura t krzepnigcie WL ovasica Powiklania: hipotermia warost steéenia potasu TRALI - obragk plac Postepowanie: preerwanie podawania lekow prreciwaakreepowych -badania laboratory} Schemat praetaczania: krew ogrzaé kontro- Ialaborstoryjna - masa erytrocytarna (ME) FFP PPSB-fibrynogen -czynnik Vila Podceas masywnych przetoczef nie wys «xa podanie nosnika tlenu (hemogtobiny), achodzi bowiem do rozciesiczenia kewi i za- burzef krzepniecia, Definicja Zastapiene co njmnie jecnejobjetoscikewi chorego krwig ji sklndnikami kewi (5-61, 12-14 jednostek ME) + Teansfunja > 10 jednostek ME. + Urata kewi > 150 ml/min Etiologia + Uruz wielonarzqdowy. + Povriklania chirurgiczne. + Stany nagle w poloznictwie (np. krwawie- sie w atonii macicy) + Kewawienie 2 2ylakiw praclyku + Reakeje prectoczeniawe 2 hemolizg, Objawy Pray masywnych pruetoczentach motna sig lczye x takimi powiklaniami, jk temperatura d + zaburzenia krzepnigcta LL 2 powod ~ koagulopai rozcieczeni, vena watocmna lhe ~ zwigkszonego zuiycia czynnikow krzep- nigcia na powierzchni ran, = rousianego wykrzepiania wewngtra- raczyniowego (DIC), ~ podwyészone stzenie potasu, + kovasica, + obnizenie stezenia wapnia, + kewawienis, Powiklania + Hipotermia + Podwyaszone stezenie potas + TRALI (potransfuzyjne ostre usrkodzenie phic) wywolane preeciweialami; objawy Ielinicane jak prey ARDS. # Obrzek pluc (przy nadmierne ilosei prae toczone} krwi). + Zakaienic Postepowanie + Wrystie leki praeciwzakrzepowe ipo dobnie deilajace substance (heparyns, Ieamaryna, kwas acetylosalicyloty, take HAES) odsta «+ Pobraé krew na badania, ale nie czekad na aie (Hb, wskafnik prottombinowy, PTT, fibrynogen, guzometra, AT Ill. + Postepowae wedlug schemat. Schemat Postepowanie pry many prastocre + Calg krew i plyny ogrzewa¢ (daigki temu temperatura nie obnita sig dale). + Podawaé mozliwie Swieda mase erytrocy- tang (< 21-dniowg, w praeciwnym razie Kn), ‘ Stosunek ME: FFP = 1:3, ‘Po podaniu 10 jednostek ME > stosunek ME: FFP, # Zawsze podat 4-6 FFP. + Powtérzy hadlania lahoentoryjne: krzep- nigcie, Hb, gazometria, elektrolity i glu koma; 89il ~ wskadnik protrombinowy utymywae plytld > 50 000/ (masa plythowa au > 40-50% (~ PSB), 1d $0 00/1, « choeych 2 urezami ~ i PPT utezymywne < 553 (9 FP od 100 00/4), i ~ fibrynogen utrzymywac > 1 g/l(-> 2g» Rekornbinowany czynnik Vila ~ rozwadye fibrynogenu iw. lab 46 FFP), podawanie po 10 jednostek ME. PSB zawiera czynniki krzepnigcia zaledne od witaminy K (Il, Vl, IX 1X) oraz bialko C, $iZ. Nazwa preparatu: + protrombina = czynnik I, * proakceleryna = czynnik Vi, * caynnik Stuarta-Powera = caynnik X, * globulina przeciwhemofilowa B = czynnik XI. 7. Podstawy intensywnej terapi 8. Specyficzne jednostki chorobowe w intensywnej terapii 93 5reslenie intensywna terapia oznacea tw og6lnosec! wspomaganie lub zastepowanie Funke jednego lub kilku narzqdow. Inten- sgrwny nadz6r oznacza za6 zbieranie modliwie fujbardaie) wartosciowych informacji o ukla- doch i narzadach lub o organizmie cxlowieka jako calc anatomia fizjologia ‘Wekazania: niewydolnos¢ oddechowa - ochro- a proedzachlysnigciem + zaburzenia Swiado- trot ocenione < B pkt w skali Glasgow Posstavy technicane: zaopatrzenie w guzy rmeszalnikgozbw + uklady anestetycane Parametry wentylaciz PEEP - przeplyw + ob- jest oddechowa wentylaca dodatnimt | Wye.74, Géeneidol: | nedrogi eddechowe. cinieniami w drogach oddechowych + stosunek [:E + gorne granice cignienia - wy- ‘awalace oddechu (trigger) « FiO; Metody wentylacji: IMV/IPPV = SIMV. PCV - BIPAP CPAP Dai jozadlane: krazeniowe « pluc- Odtewyczajanie od respiratora: dlugotrwa- 1h wentylacja problematyczna wentylacja Podstawy ‘Anatomia { Tehavrica:u doroslych ina dlugos¢ okolo 10-12 em i seerokosé 11-13 mm. + Drzewo oskraelowe: rozgaleziena sigaia 23 potioméw; oskrzeliki do 16. pozions aie biorgudziahu w wymianie gazowe—> anatomicuna praestezeh marta, seme dagloddecone ‘eed oechowe 93Prawidlowe wartosel parametréw oddechowych u dorostego czlosieka Parametr Cagstoséodlechvw (8R) objetate oddechowa (TV) Anatomiczna praestz0A martwa Wartosei prawidtowe (oka: 12-20/min 7-8 elteg mc, (560 mi) 2 mig ee. (140) 30m) Wennatrplucny praecekz prawannalewo 3-5% (asian pér drég oddechowyeh 1-3 mbar Podatnose Pecherzykowo-tgtniczaréénica prgénote Tena (8-2PO,)| Pojemnoteéyciowa (VC) Caynnosciowa pojemnosé zalegainca (FRC) Jednosekundowa nasilona pojemnose wyde ‘how (FEV) Zuiyele ten Dostarczanietlena Fizjologi + Podlatnos¢ ple (C): jst mia wos pluc; ~ stosunele zmiany objetosei do zeniany cisnienia: C = AV/AR, ~ ogranicrona w praypadkes ARDS, zapa lenia plu, obrzgku pluc, zwléknienia, odmy ophicnowe), niedodmy. + Oper deog oddechowych (R): opisyje opt, aki drogi eddechowe stawiaja pree- roaciagli plywajacym gizom oddechoweyy ~ stosinee rGznicycisniet do pezeplyaig- Ce) objtoseiwjeinaste czas R= ayy, opée werast w spastycrnych schorve- nach drég oddechowych + Wskaznik oksygenacj (oxygenation index =10, wspétexyanile Horowitea} = 10 = PaO,/Fi0y, vwartosé prawidlowa > 450, obnitony prey ALI (< 300) i ARDS (< 200) f2ob. 5. 16), oa 120-160 mi/nievn? (300 mi) 350-650 mimi (9130 mi 70-100 miimbae 10-20 mm Hg pray FiO; 21% 45-51 2531 375% pojemnosei4ycowe} Rye. 72. Prawidlowe. ‘artosc parame- ‘ow oddechowyeh Udorostego czlo- wiek + Stosunek wentylacj do perfusji CV pceratow!"Q ~ 0,8): ‘Wymiana gezowa w plucach zalezy od wielkosci wentylacji, perFuzi i dyfuai Wentlacia pgcherzykéw to okolo 4-5 I/ Jin, pojemnosé minutowa serca (cardiac ‘output ~ CO ~ rat serca) ~ okolo 5 I, wie stosunek wentylacji do preeplywa wynesi okolo 0,8. Zaburzenie jednego 2 czynnikéw (zator plucny: wentylacja bez praeplywu; nie- dodma: perfuzja bez wentylacji) skutkuje uposledzeniem wymiany gizowe}. ‘+ Niedodma: niepowietrany obsear migdsta plu nie bierze udzialu w wentylai i y- mianie gazowe Wskazania Poza salq operacying sq 4 zasadnicze wskaza- aia do wentylacji + Niewydolnogé oddechowa, tan, hipokse- mia i/lub hiperkapnia (niewydolnose exe- Sciowa lub calkowita} = exgstos€ oddechéw > 35/min, ~ objawy wyczerpania migéni oddecho- wyeh, ~ PaO; < 60 mm Hy pomimo tlenoterapii przez maske, ~ PaCOr > 55'mm Hg (wskazanie wagled ne w praypadku POChP) Ochrona praed zachlyéni sapobiegawcza). + Utrata przytomnosei ocenisna w skali Glasgow <8 (eob. s. 124), + Wihosciwa terapia preeciwhdlowa (kt6ra nie jest calkiem mozliwa bez intubacj), Najezestszym wskazaniem do wentylacji na coddzialach intensywae} terapi jest niewydol rosé oddechowa sm (intubacja Podstawy techniczne Do wentylaci pacjentow shuza respiratory, W sklad respiratora wehodza: + Zaopatrzenie w gary: ~ centralne raopatrzenie w gazy: pray najmniej tlen i sprezone powietrze, na bloku operacyjnym takze podtlenek a ~ butle x gazami (readziej): kolory i po- lezen uregulowane norm Un Europejskiej w celu uniknigcia pomytki + Mieszainik gazéw: Kaidy respirator dys- pponuje wigcej nit jedaym urzqdzeniem, ktére pozwala na mieszanie dostarczanych ‘276w. Pomiaru stezenia tlenu dokonuig clva niezalezne urzqdzenia, + Wrazie potraeby korzysta sig 2 ukladéw ‘ieczulenia w aparatach do znieczulenia ex Kolor | otaczenie Ten Bioly | saefdotane Swlonpowie- cai | create Peden sons list? | otape "96.73, Kolory i polaczenia butlz gazami Wentlaia ab, ogélnego: w zaleznasci od rodzaju sparaty, Srodki znieczulenia ogélnego sq costar. «zane abo parowntka, abo x aparatéw dyszowych (na zasadzie Venturiego), ~ Aparat dyszowy: plynny anestetyk jest wdmuchiwany do strumienia gaz6w, adzie natychmiast paruje. ~ Parownik: czgéé strumienia gaz6w preeplywa nad powierzchanig plynnego amestetyh gate nasyea sig pee pao- anie powierzchniowe, Parametry wentylagji + PEEP (positive end-expiratory pressure ~ dodatnie cisnienie kosicowowydechowe) ~ cignienie, ktére pozostaje w plucach po zakoticreniu wydechu, w celu utrzym nia FRC, ~ wartoS fizjologicana: § mm Hg (spowo- dowane jest zamknigciem glosni). W przypadku ARDS cza- sem konieczne jest usta- wienie bardzo wysokiego PEEP (do 25 mm Hg), aby utraymaé otwarte pecherzyki plucne, + Przoplyw: ~ predkose, z jaka gaz jest dostarczany podczas wdechu, ~ saybkoS narastania cignienia aé do uzy- skania wstepnie zalozonego cisnienia ‘wdechowego ~ im wyasey praeplyw, tyin seybciej narasta cignienie + Objetosé oddechowa: ~ objetose jednego oddechu, ~ wartos¢ prawidlowa ~ okolo 7-8 ml/kg + Wentylacja 2 dodatnim cisnieniem: W trakcie wentylacji mechanicene) zostajg odwrdcone fizjologiczne warunki cignie. ssiowe ~ podczas welechu wytwrarzane jest slodatnie cisnienie w celu wtloczenia po- ‘wietrza do pluc; wydech nastepuje biernie. 95age eon + Stosunck IE (inspiration expiration; vwech:vydech) yrosumek ezasa wdechu do wydechs, prawidlowa wartose 1:2, Emienia se go w raie obnizone) podet- otc, by poprawie czas wedechs (prae- sunigie na korzy fry vdechowrs, ap 1:1, 2:1), 8 pray wemozonym oporee dog odechowych (op. astma oskrze- Iowa) moze byé konlecane wydhuzenie cas wydech + Gene granice cine = artes cinienia, po kre) osiagnigct Fespitator praerywa videch,wstawions ‘cela zaberpiecrenia ple pacjenta przed arozem cifnieniowym, = Wnormalnych warunkch 30 mbar. + Wynwalace oddechu (rigger): = woiektrych metodach wentyaci pac {jent ma modlivose weyzvalanisodde- hove wspomagsnych, = caynnikiem wywalajgeym mote bye zmianaciienis hb preeplyw, = prawidlowe wortosc: trigger ciénienio- ‘wy - mor ponize| PEEP trigger pree- lywowy = 2-3 Vin «FiO, (inspiratory oxygen fraction — we chowe stezenie tien) podezts oddychania powietrzem stmosferyeznym 0,21, w pr2y- pda 100% tlena = 10. Praca oddechowa pacenta 96 Inwazyjnosé wentylacji IM > SiMV > PCV > BIPAP > CPAP. Udziat wlasny pacjenta ‘w wentylacli: CPAP < BIPAP < SIM 0,21 x 5 = okolo. 105 mm Hg podezas oddychania powietrzem atmosferycenym, Podstawowe ustawienia respiratora podczas wen- tylacii z kontrolowang objetoscia: + ezgstosé oddechéw: 12-15 /min, + objetosé oddechowa: 7-8 mi/kg Metody sztucznej wentylacji + Wentylacja nieinwazyjna: wentylacja ber intubacji (praez maske twarzowa) (CPAP), + Wentylacja inwazyjna: wentylacja "upmedniaintbecy paint, went = wentylacja z kontrolowang objetoscig me, (terowana objetoscia): nastawiamy stay + PEEP: 5-8 mm Hg, objgtos¢ oddechowa, zmienia sig cisnies, + stosunek :E: 1:2, nie (IMY, SIMV); ‘ + przeptyw wdechowy: 30-40 / = wentylacja kontrolowanym cisnieniem fmin, + FiQ,! 0,4 w zaleinosci od PaO;, + géma granica cignienia: 30 mbar, {terowana cignieniem): ustawiamy st- le cignienia ~ objetos€ oddechowa jest zmienna (PCY, BIPAP). [Nie udalo sig roastrvygnge, ke6ra x metod ‘wentylaji jest njkoraystniejsza. Zasudniczo ne oddzialach intensywne terapii prefero wane sq metody wentylacji wspomagane] 2 vachowaniem oddechu wlasnego pacjenta | (CPAP, BIPAP, SIMV) imvilPPv (prverywana wentylacja abowigzkowa ~ in tsrmitient mandatory ventlation/wentylacja .praeeywanym cignieniem dodatnim ~ inter: aittent positive pressure ventilation) + Wentylacja kontrolowana, sterowana obje- tofcia. Scisle ustalona abjetose jest dostarezana do pacjenta bez mozliwasel wplywu oddecht spontanicznego pacjenta na wentylaci, + Ustawienia: ezgstose oddechow, objetose ‘oddechu, stosunek I: i PEEP sim fasynchronizowana preerywana wentylacja bowigzkowa - synchronised intermittent ‘mandatory ventilation) + Wentylacia kontrolowana sterowana obi toscig, polaczona 2 modliwoscia oddechu spontanicenego. yc. 7.4. Udzial wilasry pacjenta w weneleelt tw zaleznosel od inwazyi hodci metody went mse Op + Pacjent moze wyzwolié zaprogeamowany ‘oddech wlasnym wysilkiem oddechowym, ‘+ Ustawienia: czgstose addechéw, abjetosé coddechu, stostnek I:E, PEEP, a take tri ger (przeplyw lub cisnienie) Pc (owentylacja konteolovana eisnieniem ~ pres- sre controlled ventilation) ‘* Wentylacja kontrolowana, sterowana cis- + Ustawienia: czgstose oddech6w,cisniente wdechowe, stosunek I:E i PEEP. BIPAP [odech x dwufszowym cignieniem w drogach oddechowych = biphasie airway pressure) + Wentylacia Kontrolowana sterowana ci rieniem, polgczona z mozliwoseig oddechu spontanicanego. + Ustawienia: géray poziom cisnienia, dolny poziom cifnienia i czas, w kt6rym powinny bye utraymywane. + Pacjent mote whaceaé sig zoddechem spontanicznym na obydwu poziomach, ‘Jest moiliwe dodatkowe ustawienie wspo- ‘magania ciénieniowego oddechu wyzwo- Tonego przez pacjenta (BIPAP-ASB = assisted spontaneous Dreathing ~ wspoma- tgany oddech spontaniczny). Digi takiej ‘metodzie wentylacii pacjent moze praejse ‘od oddecht w pelai kontrolowanego do calkowicie spontanicznego bez konieczno- Sci duiych zmian, cpap (ingle dodatnie cignienie w drogach odde- hoy eons priv ary pre ‘© Rodzaj wentylacji spontanicane} ‘+ Ustawienia: dodatnie cisnienie w drogach ‘oddechowych, co najmnie} S mm Hg, ‘czeécigj 10 lub wigee; na takim poziomie pacjent oddycha spontanicanie. ‘+ CPAP modna stosowaé zarowno praez rur- kee intubaeying, jak I pracz szczelna mask ‘warzowa lub helm. 97zapobieganie intubacji lub ponowne intubacji po ekstubacj. Udo- ‘wodniono korzysci z takiego postepowania w razie zaostrzenia POCAP, ARDS, w bea- postednim okresie pooperacyjnym po za biegach w nadbrausza lub otwarciv dwich jam cial a takée w trakeie odlaceania wentylagji # Zalety imniejszenie praceieku x prawa na lewo wplucach, ~ stablizacja hemodynamiczna, ~ poprawa utlenowania kewi (jst beak oprawy po 2 godzinach - intubacja), = saybsze odawyceajanie od respiratora, ~ mnniejsze zapotrzebowanie na leki uspo- kajajace. cane spontancane a aa a Ye tae = WN es Schema terapii eddecho: “ ‘epi oddechowa tigoteeaas pyar 5 my wspomagri adda (ASB, BIPAP, SIMV), 4, warble foneowana PE 5. went antelowana se Dziatania niepozqdane + Krgzeniowe (w zaleznosci od PEEP): = Lrzute serca, ~ Lobcigzenia wstepnego (skutek jak po azotanach), 4 obeigienia nastepczege, f\ lait | Aye.75, Stosunek wen | lagi do pertaa 1Q) | gotees ates spo {anicanego | wentyiagh kontrolowene}. ~ E MAP (Sredniego ciinienia tgtniczego kev) ~ 4 diurezy, = 4 praeplywu przez watrobe i preeplywt raewnego, = f cisnienia wewngtrzczaszkowego. + Phuc = szpitalne zapatenie pluc, ~ cifnieniowy uraz plac - barotrauma (epowodu zbyt wysokich cignies), obj tosciowy uraz pluc — wolutrauma (spo- wodowany zbyt duzyimi objgtosciami), = odma oplucnowa, = tapalenie pluc 2wigzane z wentylacja mechaniczng (ventilator-assisted Lung in jury ~ VALI) (w najgorsaym tazie ARDS ~ rb, ponie)), ~ toksyczne dzialanie tlenu (FiO, > 0,6 dluze) nia przex 24 godziny) Najwagniejszym powi- kKlaniem jest zapalenie pluc; jego ryzyko rosnie Ww miarg wydluzania cza- su trwania wentylacj wentylacji Odzwyczajanie od respiratora; + Wrazie wentylacji < 48 godzin zazwyezaj nic jest wymagane specjalne postepowanie. + Wrazie dlugotrwalej wentylaci ~orge- sizm traeba powoli prayzwyexajae do wy. silku oddechowego. Teudne odzwyczajanie: wystepuje w 20% praypadkow wentylacji dlugotrwalej szczegéng role odgry¥woig pacjenci zPOCKP, Odawyczajanie rozpoceyna sig wraz ze ‘mniejszaniem intensywnosei wentylocsi (ady tylko pacjent bedzie w stanie wyko- naé/wykona sw6j pierwszy spontaniczny oddech, tan. ewentualnie juz na sali ope- ‘acyine) i kosexy, gdy pacjent mote bee ‘acne pomocy oddycha¢ samodzielnie bez ‘bjawow zmgczenia (zob, s, 40-42) Lcki ukladu krazenia: aminy katecholowe blokery receptor6w B «inhibitory fosfo- dliesterazy II Ieki rozszerzajgce naczynia (wazodylatatory) Analgetyki,leki uspokajajqce: opioid + mi- dazolam- ketamina «klonidyna - propofol Antybiotyki: typy daialania » mechanizmy dialania“zastosowanie - antybiotyki lak tamowe * aminoglikozydy glikopeptyely chinolony - tetraeykliny * malerolidy Leki praeciwgrzybicze: polieny - pochodne azolowe + kaspofungina Leki krazeniowe Aminy katecholowe Aminy katecholowe zalicea sie do sympaty- kkornimetykow (agonistow receptoréw adre- nergicznych). Dzialajg one na receptory a, B i receptory dopaminergicane z rng sly i charakterystyka dzialania, + Adrenalina (Suprarenin®, Adrenalinum): ~ wskazania: lek pierwszego wyboru w praypedku resuscytagi, watrzgsu aler- icznego, zdekompensawanej niewydol- noSci krazena, + Noradrenalina (Arterenol®, Levonor”) = wskazania: obnitony obwodowy opor naczyniowy > lek pierwszego wyboru sve watregnc septyezyan; ~ cechy szczegslne: w cxeéci praypadkow odruchowa bradykardia, warost obcig- ‘tenia nastepczego — w niewydolnosci serca nalety lgezy€ 2 dobutaming lub dopeksaming + Dopami = wskazani ych, ~ cechy szczeg6lne: dopamina jest take neuroprzekznikiem ~> powoddje bloka- alg culej esi praysadkowel; dlatego jth tylko mona, naleéy wzywae inaych amin katecholowych, ‘adnych wskazat beawzgled- 99| | | Podstawy intensyvne trap ‘Skutki pobudzenia receptoréve aéronc Skuth dzfatania receptor | Mice wystopowania q “au ey, | miginie glade naczyé krwionodnych, oko, | zwgéenie naczyh, rozszerzenie drenicy, rulers Tydcaia, sce zweracty aT we | odatni wp inotopom,cronsto men athetopeny haysipony fe mien glade nocayérwionokaych okrah | rotsereni one waodyatace "9 el paehenyk tony, 310 inten 7 Dy |i glade nace | wardyatacia 4 ‘Dr | nerki | wazodylatacja ye. 76, Skutki pobudzenia receptoréw adrenersicanych. \Wplyw rénych amin katecholowych na receptoty adrenergiczne: Amina katecholows | ® ‘Adrenaline + [ee Noradrenaina eee Dopamina Hd Dobtamina jaw fo Depeksamina jo jo 6 ‘ps |p [. 9 veer [et [o oa “4 jo do 0 4 jee fe [owe fee jee fo ° |o fe fee fae fee rye. 77. Wplyw eéznych amin katecholowych na receptory adrenergiczne Podkreslane czesto weze- Snigj dzialanie ,nerkowe) dawki” dopaminy, ktéra imiata deiata¢ ochronnie nha nerki, jest 2wigzane ze waro- stem MAP. Podobny wplyw maja ‘e2 inne lek. + Dobutamina (Dobutrex®, Dobutamin®): = wskazania: koniecznosé poprawy kurcr~ liwogei miggnia vercowego, lek pierwsze- go wyboru w niewydalnosel arcs, = cechy seczegsine: czesto wystepuig 2a burzenia rytmu serca i tachykardia 100 + Dopeksamina (Dopacard®) [lek nie zareje: strowany w Polsee ~ prayp. thum.} poprawa przeplywu tréew- cechy sacnegélne: ezesto wystepuia ta chykardia i zaburzenia rytmu serca + Altinoe” [lek nie zarejestrowany w Polsce = prayp, thum.} = mieszanka teodrenaliny (teofiliny | nor- adrenaliny) i kafedryny (kofeiny i efe= dryny), = wskazania: spadki cifnienia tetniczego krwiw okresie okolooperacyjnym. Rlokery receptoréw ‘Wigda sig 2 receptorami B, nie rozwijalac zadnego dzialania ~» wplyw chronotropowo eh : i ajemny. Daiel sig je ze wagledu na kardio- pelekeywnose (= By-selektywnose) i czas pol- sy zawal sere, tachykardio, radeiSnionie tetnicze + Prayklady kardioselekeywnych blokee6w receptor6w = esmolol (Brevibloc™): wyjatkowo krstki czas péltewania (9 minut); ~ metoprolol (Beloe®, Betaloc®, Meto- card): cas péltrwania 3-7 godzin Inhibitory fosfodiesterazy Il Daialaja one przez zahamowanie fosfodie- steraz i podwy2szaje pray tym stezenie we vwagtrekomérkowego Ca"? > maja dodatni wolyw inotropowy i chronotropowy, wy wo- hug 4 obciaéenia nastepczego. Jednoczesnie abnia sie zapotrzebowanie migsnia sercowe- fon tlen «+ Wekazania: krétkotrwalaterapia cigtiej riewydolnosci serca, «+ Prayklady: = ameynon (Wincoram®), = mileynon (Corotrop"), = enoksymon (Perfan*) + Cechy szczegélne: czgste drialania uboez- ne, take jak tachykardia, zaburzenia rytmu serca, maloplytkowos6, niedokewi stos¢, spadek cinieniatetniczego krwi Loki rozszerzajace naczynia krwionosne (wazodylatatory) + Nitrogliceryna (Nitrolingual”, Nitroglicert- sum, Nitracor*) ~ wplywa na dystrybucig krwi w krgzeni ‘yinym przez bezposrednie dzislanie -zviotczaiacetlenku azotu (NO) na mies nie gladkie naceyé krwionosaych, ~ wskazania: obraek plu, preelom ned- elinieniowy, zawal mlesnia sercowego; ~ cechy sueaegélne: obnita uzyeietlena \ migéniu sercowyi i popravn do- starczanie tlenu do migénia sercowego, tachyfilalsj, methemoplobineria, + Nitroprusydek sodu (Nipruss*, Nanipruss*) ramon iy ~ obwodowe rozszerzenie naczyé ttl: czych > | cisnicniatetnicxego krw, T objetosci wyrzutowe}; ~ wskazania: okolooperacyjnie, w cela uzyskania kontrolowane} hipotensii, przelomy nadcisnieniowe; ~ cechy seczegblne: toksycanose: 1 cq- steczka zawiera 5 jon6w eyjankowych > ‘worzenie si cyjanomethemoglobiny —> ostre zatrucie cyjankami pray wyészych dawkach (> jednoceasowy wlew tiosal- fatow jako antidotum) Analgetyki, leki uspokajajace + ‘sufentanyl (fob. s. 21), + fentanyl (zob. 21), ( + midazolam (zob. s. 18), + ketamina (2ob. s. 18), + Klonidyna (zob. s. 54), + propofol (zob.s. 17) Antybiotyki Typy dzialania -z0b. rye. 7.8. Mechanizmy dziatani: * Zahamowanie syntezy Sciany komérkowe) bakterii: penicyliny, cefalosporyny. + Zaburzenie przepuszezalnosci blony ko- mérkowej: polimiksyny, ‘Antybiotyki bakteriobéjeze Tbakteriostayeene Antybiotyt |ancybotyit bakteriobejce |anterortatycane Penicyliny | makrotidy Extaiosporny Sultonamiy Aminogixoryy hlorrfeiol Antyietk sitopeptydowe | Tymetoprym chnolny “Unomyeyna fyfampryna | etombutt tonya | euneiny Kerbapenemy \ Nitoimidazole Aye. 7.8. Antybiotyki bakteriob6jcze i bakterio statycane, 101is ae Perstawy intensyeme trai + Zahamowanie syntezy bialek: tetracykliny, aminoglikozydly, makrolidy. + Zahamowanie syntezy kwas6w nukleino- wwycht chinolony, ryfampicyna, Zastosowanie Zastosowanie réznych antybiotykévr jed- rnoczesnie jest sensovine i daje nastepuiace orzysci: © poszerzenie zakresu dzialania, ‘+ wamocnienie sly dziatania, zmniejszenie toksycanosei (przez zmniej- szenie davki poszczeg6lnych antybioty- kow), + op6tnienie rozwoju opornosci baker Nie stosuje sie polaczen antybioty- kéw bakteriobjczych z bakteriosta- tycanymi (poniewaz te mechanizmy rnavzajem sig hamuja)! Jesli podejezewamy infekeje, nsledy pobrae posiewy z kewi i wymazy jeszcve preed ‘wdrozeniem leczenia antybiotykami. Takie ppostepowanie umoZliwia zastosowanie an- tybiotykow zgodnie z antybiogramem, Jest Watniejsze infekcje szpitaine Infekcje drdg_ | £. col, enterokoti, moczowych Pseudomonas aeruginaso Zapatenie pluc | Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus, Kiebsiella pneumoniae, Fgemophius influenzae, peumokoki Posocanica Staphylococcus epidermidis, codcewnikowa Staphylococcus aureus Zakazenia ran staphylococcus aureus, E. coll enterokok! Aye. 7.9. Wainiejszeinfekee saptalne wystepu- Jace na oddzate mtensywne) trap orae Wywo- Ijace je bakterie, 102 infekcja jest tak powadina, #e nie mozna cze- kué na wyniki posiew6, wlacza sig antybio- tykoterapig empiryczns (,97 ciemno”), kt6ry modyfikuje sie po wzyskania wynik6w wradi. wosci bakteri. W Niemezech antybiotykot ng stosue sie wedliug zaleces Towarzystwa im, Paula Ehrlicha (zob, www.p-e-g.org), [W Polsce nie ma ogélnopolskich ustaler \ sprawie antybiotykoterapii empiryczne} = prayp, thir.) Antybiotyki p-laktamowe Grupy: penicyliny, cefalosporyny (1.-3. gene- saci), karbapenemy, monobaktamy. + Penicyl ~ prayklady: amoksycyline (Clamoksy?, ‘Amotaks®, Hiconcil®), mezlocylina (Baypen"), bensloenicylie, piper lina (Pipril®, Piperacyllin®}; ; = polaczenic amoksycyliny z kwasem kla- ‘wulanowym (Augmentan®, Augmen- + tin®, Amoksiklav®) poszerea zakres dais ania; kwas klawalanowy jst inhibito- rem f-laktamazy; = zakres dzialania: ziarniniaki Gram-do- + dlatnic i Gram-ujemne, leki pierwszego wyboru w preypadku zakaéen wywo- lanych streptokokami, pneumokokami i meningokokarn, f * Gefalonporyny (1-3. generac: ~ prayklady: 1. generacja: cefazolina (Gramixin, Reto” Cofino, 2. generacja: cefuroksym (Zinacel®, Biofuroksym®); 3. generacja: ceftriaksan (Rocefin®, Biotrakson®);, ~ ostatnio cefalosporyny podaielono na 4 generacje 7 grup; ~ rakres dzialania:ziarniniaki Gram-do- datnie, gronkowee, streptokoki, gonokoki ‘meningokoki, Haemophilus influenzae; ~ cefalosporyny 1.3. generacji nie dels, na beztlenowee, enterokoki i MRSA (Gronkowce metycylinooporne) iz te) Drayczyny nie nada sig do leczenia in) fekeji wewnatrabeausznye, Alergia krzyzowa w przypadku uuczulenia na penicyliny wystepuje nawet w 10% praypadkow. apenemy: ~ prayklady imipenem (Zienam®, Ti nam"), inroezem (Mena) penem (Invana ~ takres driaonia: bakteti x grupy Poe domonas; Enterobacter, oporne gronkow- ce; wyjatkowo szeroki zakresdzlalania ~ oporne na laktamazy. + Monobaktamy: ~ prayklad: aztreonam (Azactam®); = takees dziaania: tylko bakterie Grain ~ajemne; nie delay na beatlenowee Aminoglikozydy + Praylilady: gentamycyna (Refobacin®, Gentamycin®, Garamycin®), tobramycyna (Gemebcin®, Tobrex®, Brulamycin®), «+ zakres dzialania: wigkszose bakterii Gram-ujemnych, gronkowce i enterokoki; nie dzialaig na bakterie 2 grupy Pseudomo- * Sa nefrotoksyczne i ototoksycane, nasiljg Aialanie lekow zwiotczajgcych migsnie. Aminoglikozydy maja ‘maly zakres terapeutycz~ ry, dlatego nalezy ozna- czaé stezenie antybiotyku we krwi, Ze wagledu na dlugi okres Péltrwania stosuje sie je tylko, w jednej dawce na dobe, Antybiotyki glikopeptydowe * Prayklad: wankomycyna (Vancomycin Lill, Vancocin®, Edicin®) * Opornose bakterii jest rzadka (VRE + Wancomiycin resistententerococs ~ente- Fokoki oporne na wankomyeyyng); lek i ‘wchlania sig po pocanis doustaym, slabo Prrenika do tkanki plucne Farmakoterapie al + Zakres dzialania: gronkowce, streptokoki, bakteriez grupy Clastridiium, * Antybiotyki te sq nefrotoksycane (aznacza- nie stgenia w surowicy kewi) Chinotony + Praykdady:ofloksacyna (Tarivid®, Ofloksacin®),cyprofloksacyna (Ciprobay®, Cipronex®, Proxscin®), moksyfloksacyns (avelox) + Zakres dzialania: bakterie wywolujgce ty- Powe infekeje drog moczowych i zapalenia pluc (Haemophilus influenzae, salmonelle, legionelle, bakterie 2 grupy Yersinia); nie deialjg na streptokoki,enterokok, bertle- nowce i Clostridium difficile Tetracykdliny + Prayklady: doksycyklina (Vibramy- cin N°, Doxyeyclinuim), tetracyklina (Tetracyelin®) + Zakres dzialania: bardzo szeroki zakres zialani, + Nic deialajg na: bakcerie 2 grup Preudomo. nas, Enterobacter i Proteus. * Sa fototoksyczne, odkladajg sig w kosciach Tazgbach (~ tetracyklin nie wolno stosowae przed ukoficzeniem ésmego roku iycia, tan, praed zakofczeniem rozwoju zebsv), Makrolidy + Prayklady: erytromyeyna (Erythrocin®), Klarytromycyna (Klacid®, Klaricid®). ‘+ Zakres dziaiania: leginelle, chlamydia ii mikoplazmy. ‘+ Wskazania: leki pierwszego wyboru w atypowych zapaleniach plug, leki zastepcue ‘w praypadku alergiina penicyliny * Nie dzialaiq na bakterie 2 grup Pseudomo. nas, Haemophilus, enterokoki ° Leki przeciwgrzybicze Polieny ‘+ Prayklad: amfoteryeyna B (Amphote- sicin BY) + Wokazania: graybice naragdowe, np. kan dydoza, aspergiloca 103+ Wysoka ezestosé daialaf niepo2adanych: gorgczks, leukopenia, maloplytkowose, agranulocytoza, zaburzenia krzepnigcia wi Nie welne taczyé 2 pochodnymi azoli~ dzialanie antagonistyczne! + Silnie nefrotoksycane Pochodne azolowe «+ Prayklady; ketokonaaol (Nizoral), fluko- nazol (Diflucan®, Flumycon®), worykor zal. + Wskazania: kandydozy (zakazenia grayba- smi z.grupy Candida) + Nie deialaia na Candida glabrata itropi« Maja dzialanie graybostatyczne = nie faczyé ze érodkami grzybobéj- czymit Kaspofungina + Wekazania: kandydozy, aspergilozy. + Mniej nefrotoksyczna niz amfoterycyna B. Podstavy: wskazania cele -sposoby Ketabolicena faza przemiany materi: defi x» ghutamina (Odiiywianie dojelitowe: wskazania ~ sowanie ~2alety » przeciwwskazania - dziala- aia ubocane ‘Zywienie porajelitower wskazania*zastos0- ‘wanie - wady + przeciwwskazania Dawkowanie: zapotrzebowanie na energi¢ Podstawy Wekazania + Pacjent nie mode jesé = utrata praytomnosei, 104 ~ operacje/urazy w zakresie twarzy,jamy ustne i say, = guzy (np. guey laryngologiczne), = zaburzenia polykania (np. stwardnienie rorsiane, udar, stwardnienie zanikowe bocune) ‘+ Pacjent nie powinien jest = Swiete zespolenia w obrgbie praewod pokarmowego, = przetoki w obtebie praewodu pokarmo ‘wege. : + Pacjent nie chee jes (wskazania wagled: ne); ' ~ anoreksja, . = odmowa prayjmowania pokarméw, ~ nietolerancja smakow. Cele + Dostarcaanie Zr6del energii. i + Dostarczanie bialek budulcowych do wy. twarzania czynnik6w immunologicenych i hormonalnyc, ‘+ Wspieranie reakeji anabolicenych. : + Unikanie katabolizim, Formy + Odywiani djeltowe: dstarczaie. 4 Srodow odeywerych do prrevodu pok | mmowego (ap. pace lb toledo hi prozakornaendoakopowg atrostomig). « Ottiwiante porjltowe: dostarzanie fred ody weayehzominigtern psf wor pokarmoweg, we wlvie doin Jed jest ko motive, nalety praca | dae dyiene dojltowe nad porjelowe, ssw praypod tego ontatego mote do- Ehodzic po niehigi case do an ose iw jlitowych | Jelito jest narzqdem im: ‘munologicznym i stano: wi, obok skéry, najwaz= niejsza bariere organizmi ‘rlelriolainca nd éwiata zewnetrzne go. Wezesne wprowadzanie zywie-4] nla dojelitowego zmniejsza liczb¢ powiklaf i zakazef u pacjentow intensywnej terapil Kataboliczna przemiana mater Definicja Katabolicana preemiana materi jest meta baliczng ocpowiedzig organiznmu na stres faruz/zakatenie/oparzenie/zapalenie). Mozna jqroapozna€ po takich objawach, jak 2 Hiperglikemia prey obwodowe} opornosct a insuling oraz wemozona glikoncogeneza ww gtrobie. «+ Werost metabolizmu bialek ‘jemny bilans azotowy, = Tsyntery moceniks, = 1 rozpacl bialek migéni, = T bialek ostrejfazy w surowicy. Fary Reakja praebiega w trzech fazach; + Fara ostea: = T stezenia mleczan6w i pirogronianéw, ~ mobilizacja kwas6w tluszczowych, + Faza katabolicana: = hipermetabolizm, = rozpad bialek i thiszez6w. + Faza napraweza (anaboliczna): normaliza- ca przemiany materi Glutamina + Wesytuacjach stresowych sta sie ona niezbednym aminokwasem. W przemianie materi odgrywa role w utrzymania bariery jelitowe) oraz jako preeciwutleniacz, Po- ‘winna y¢ substytuowana, poniewed dziala ochronnie na bialka i wspomaga odpor- ‘066 komérkowa. Zywienie dojelitowe + Wekazania: zawsze stosowae, jesli mozna * Zastosowanie: doustnie (obok ,normal- nego odzywiania"), praezsk6rnie (percu: taneus endoscopic gastrostomy ~ PEG) lub Przex zglebnik Zolydkowy, dwwunastnicza albo ezena, + talag ~ utezymanie funkeji ochronne| i immuno logicane} jelita, = latwose stosowania, ~ maniejsea licaba powiklaa, + Prueciwwskazania: ~ zwgienie preewodu pokarmowego, kté- rego nie modne pokonaé, ~ obecnosé lub zagrozenie perforacja prac wodu pakarmowego, = Megacolon toxicum, ~ zaburzenia wehlaniania (np. zesp6l krot- kciego jelita), ~ Swieze zespolenie polozone obwodowo wsstosunks do zglebnika, ‘+ Dzialania niepozgdane: = aspiracja, ~ odlezyny w sluzswee, spowodowane sbecnoscia sondy (nie uzywae sond 2PCV)), ~ biegunka (cxqsto na poczgtku terapi 2ywieniowe) jako reakeja na odzywianie praez zglgbnik). Zywienie pozajelitowe + Wekazania ~ slodzenie poweyée| 3 dni, ~ pray przeciwwskazaniach do aywienta dojeitowego (20b. powyze), ~ moina Igcay€ bie te formy Sy wien Ady adaywinie dojeltowe nie jst do- statecznie dabrze znoszone + Stosovanie: 2 powodu wysokiej osro- larnoset roztworsw (wyjgthiem jest 5% glukoza) mozna podawa¢ tylko do ty cen- trolnych (roztwory drainigce da yl) + Wad ~ koniecznos¢ zalobenia dostgpu do iyly centralne, ‘2ywienie pozajelitowe powinno byé stosowane tak krétko, jak to jest moiliwe, aby ograniczyé wystepowanie powiklan, 105= zanik kosmkiw jelitowrych, ~ niebezpieczesistwo infekeji, = wysokie koszty. ‘+ Przeciswwskazania: brak zgody pacjenta Dawkowanie Zapotrzebowanie energetyczne Zapotraebowanie energetyczne celowieks ‘moina obliczyé, koraystajge ze weoru Harrisa i Benediketa lub wzoru Weira. W praktyce jest ono w wigkszosei preypadkow liczone szacunkowo, Zapotrzebowanie energetyczne czlowieka | eealg kcal na zapotrzebowanie dobe aenergie Podstawowa przemiana | ok, 25 | 1800 materi ‘Chre penpenayry ~ | ok.30 ‘izie0 Posocicajuraz wielona- ok. 35 | 3000 raadowy ‘Maksymalne zapotraebo. ‘wanie (oparzeni), ok 45 | 4000-5000 Rye, 710. Zapotrzebowanie energetycane czlo- wieka L ml roztworu 2ywienia pozajelitowego zawiera okolo 1 keal - 2000 ml roztworu aspokaja potrzeby energetyczne typowego pacjenta 0 masie ciala okolo 70 kg w oktesie pooperacyjnym, Praecietny sktad zywienia pozajeli- ‘towego! + 60% weglowodandw, + 25% tluszc26w, + 15% biatek, 1 g glukozy = okolo 4 keal; 1g biatka = 4 kcal: 1.9 tluszezu ‘kolo 9,3 keal 106 Monitorowanie W ramach monitorowania zywienia wykonge: sig badanie stezen: glukozy w surowicy (kil rary duiennie), mocenika i tr6jglicerydéw, Nastepujace wartosci parametréw metaboe licanych wskazujq na niewlasciwe oszacowa. nie zapotrzebowania na skladniki odzyweae, + stezenie glukozy w surowicy >200 mg/d] _ (norma: 70-99 mg/dl), ‘ stezenie mocznika w surowicy >100 mg/ép (norma: 10-50 mg/dl), ‘ + stgéenie tréjglicerydéw w surowicy >350 mg/dl (norma: 74-120 mg/dl) badaniefizy- kalne standardowe monitorowanie Uktad kerazenia: EKG + cignienie tetnicze | krwis CVP- wydalanie moczu - cewnik | 4) tetnicy plucnej PICCO - ultrasonografia- ‘wysycenie krwi tlenem f Ultad oddechowy: RTG klatki pirsiowe) pulsoksymetria - bronchoskopia « PiCCO Osrodkcowy ulklad nerwowy: EEG - pomiar| cisnienia srédczaszkowego potencjaly shi chowe wywolane (AEP) - skala Ramseya + angiogratia- badanie dopplerowskie Badania laboratoryjne: pH » pO; - pCO; clektrolity «Hb + mleczany glukoza Monitorowanie podstawowe Badanie fizykalne Pacjent na oddziale intensywnej terapii pow hen byé 3 razy dziennie preebadany fizyks nie w spos6b pelny i ukierunkowany. Naley wrdci€ uvage nai + opladanie: scczegslnie rani opatrunksw, wydrielanie moczs i drenaze, ukewienie skory, i + ukierunkowane badanie neurologicane pordvvnanie arenic, pozostale odruchy, rena choregow case paste + osluchiwanie: serca, pluc, jamy breszne + badanie palpacyjne: jamy brausane, pulse Wyniki badania notuje sig na karcie terapi Daigki ternu moga one by€ przez wiele dni poréwaywane i omawiane podezas wizyt le- kaskich, Monitorowanie standardowe EKG 1 pulsoksymetria, nieinwazyjny ponsiar cifnienia tetniczego krwi (RR), pomiar tem. peratury (2ob. s, 40); moniterowanie rozsze- ra sig w wybranych preypadkach, Uklad krazenia Glownym zadanier ukladu kegzenia jest transport tlenu do narzadéw. Celem jest wiaiciwe utlenowanie tkanek. Obok eifnic- aia tetniczego krwi, ktére mona mierzye wspos6b inwazyjny lub nieinwazyjny, drugim caynnikiem odpowiedzialnym za dostarczanie tlenu jest przeplyw krwi. Objetose kewi wy. aucana przez serce jest mierzona w litrach na minute‘ okreslana mianem pojemnosci wy. rautovtejserca lub rautu serca (cardiac output ~ CO). Wyznaczana jest ona praez czgstose serca (heart rate ~ HR) i objetose wyreutoweg serca (stroke volume SV): co Vx HR, Na czgstose rytmmu serca wplywajg bodice 2ukladu praewodzacego serca oraz ukladéw wspblezulnego i praywspélezulnego, a obcig- tenie wstgpne i nastepeze oraz kurezlivose wplywajg na objgtose wyrzutowg. By moc zoptymalizowat rzut serca i wypelnienie na- yf (wolemie) u krytycznie choryeh, nelety je-wpierw zmierzye Se r6zne modliwosci pomiaru rzutu serca: cewnik w tgtnicy plucnej, PICO, TEE (ob. ponite)) KG Mote mieé ono 3, 5 lub 12 odprowadzed. ‘Weazie potraeby korzysta sie x ciaglego 12 ~edprowadzeniowego EKG (zob. s. 43). Gisnienie tetnicze krwi Moie byé mierzone metody inwazyjna lub "ieinwazyjng (zob. 5, 44) Osrodkowe cisnienie zyine (central venous pressure - CVP) (2ob.s. 47). Wydalanie moceu Mierzone przez cewnik zalozony do pgeherza moczowege. Cewnik moczowy i po- ‘iar diurezy godzinowe| 53 w przypadku oceny wielkoser rzutu serea rostym, .dziecinnym" sposobem = kto wytwarza mocz, musi miee rut serca. Cewnik w tetnicy plucnej Synonim: cewnik Swana-Ganza. ‘+ Dostarcza on informaeji (zob. rye. 7.11) ~ raucie serca (CO), ~ ofrodkowym cisnieniu 2ylnym (CVP), ~ cignientach w tetnicy phucne} (pulone: ry arterial pressure ~ PAP), ~ cisnieniu zaklinowanis we wlosnicekach phucnych (pulmonary capillary wedge ressure - PCWP, cignienie zaklinowa- nia), ‘+ Wprowadzenie cewnika do tetnicy pluc- nnej: cewnik wprowadza sie przez prawa ‘ayle gl6vma, prawy preedsionek i prawa komore do tetnicy plucnej (zob. rye. 7.12); ~ Swiatlo proksymalne (bliésze) ~> zako: czone jest w prawym preedsionku, ~ S.viatlo dystalne (dalsze) -> koniee w tetnicy pluene, ~ cxujnik temperatury (termistor) -> znaj- due sig na dalszym koficu cewnika, ~ nadmuchiwany balonik > na dalszym koscu cewniks, + Pomiar rzutu serca: wykonuje sig go 2a Pomoca metody termodylucji (metoda Ste- ‘wat ca-Ffariltona) ~ spasebem rozciefcr nia boluséw znacenika (w tym preypadku ‘nacznikiem jest niska temperatura). 107vonsonne ~ niewydolnosé (prawego) serca, pacjenci kompleksowo leczeni aminami katecholowymi, = cigzka niewydolnos oddechowa (ARDS), + Prreciwwskazania’ ~ Kliniczne objawy zaburzen krzepnigcie — | paraetymierzone a pomoct cma tty Buc} ‘bos im slag wstryknity ym ozi- bia krew w prawym przedsionku, tym ‘wigkszy jest przeplyw krwi przez prawa komore i wyzszy raut serca. skrst | wartosci prawidiowe 2 mm He Eien wei pen) [par shurrowe: 15-39 mm ig i recurerowe: 12 ire ci ne low | ome. | 36 | 4-6 ymin Temperatura kew faut serca lo ‘Gidnienie zaklinowania we wlosniczkach pluerych | PCWP | 5-12 mm Ho wskatnika (krzywa Stewarta-Hamsltona) —> Ubliccenie rautu serea (zob. rye. 7.13) Pomiar CVP: za pomoeg cxujnika eifnienia (prawy przedsionek) przez swiatlo blizsze. (op. DIC), = drieci, = niichezpiecene zaburzenia rytmu (np. Dlok przedsionkowo-komorowy III stop- ‘Obadowy opérnaczyniowy sve 900-1400 dyn x 3x em? « Pomiar PAP: preer caujoik cinienia nia, zjawisko ,R maT") Plueny opér naczyriony | ave 50-150 dyn x5» em umieszczony na dalszym koficu cewnika —» Cewnik tgtniey phucnej jest najstarsza me- SIRS i na mal a Bes (Galonik oprééniony). ‘ody pomiaru rautu serca;z powodu polo pearance i iv | 50-700 «+ Pomiar PCWP: balonik znsjdujgey sig na Zenia wewnatrz serea moze on powodowse yc. 741, Parametry mietzone za pomoca cewnika tetnicy plucne}. Pomiary ciale (CWP, PAR, temy ratura rv) nieciggle (CO, PCWP, SVR, PVR, SvOs, SV. | boi cve (suite ise | pomiar PAP | cosmbtstess caujniktemperatury sawérbaloia frermston komputer rautu ‘wate daize — dalszym koficu cewnika napelaia sig po- wietrzem ai do momentu zablokowania preplywu kewi (pozycja zaklinowania) > exujnik cisnienia polozony obwodowo cod balonika mierzy cignienie w lewym prredsionku, 2godnie 2 zasadg naczyit polaczonych. Cisnienie to powinno dawat informacje 0 obciazeniu wstepnym lewej komory. Na podstawie cignienia jednak. ‘moina tylko w sposéb bardzo ostroiiny swnioskovaé o objetosci Obciaéenie wstepne serca jest ob- | ietoscia, a nie ciinieniem. Zeby re- gulowaé objetose, trzeba ja wpierw licane powiklunia, ‘= Poviklania: = zaburzenia ryt serea, = zakazenie cewnika (zapalenie wsierdza, posocznica), = perforacja (np. tetnicy pluene, komory), = pak ie tetniey plucne (awykle smier- zapetlenie cewnika wewnatez serca, = niedomykalnose zastawek serca, = Wady: = wysoka czgstose powiklas, = nieciggly pomiar, = duty naklad pracy, stosunkowo drogi, ~ zastosowanie nie ma wplywu na wynik } ‘zmierzyé! koficowe leczenia, 1 i. . ~ wstrzgs (réznego pochodzenia), wych. tune ice” \ | i | rn cu ‘ 2 o 0 ea | 1 i rzez blitsve Swiatlo cewnika pode sig do Im wigkszy jest rzut serca, tym bat prowego preedsionks 10 ml zimne} soi fijo: powstaje kreywa rozciefczenia 108 109dr Podstawy intensywne) terapil i Picco Pulscontour continuous eardiac output: sys- tem hyezacy metode termodylueji preezpluc- 1 ianalize konturu krzywe} cisnienia tetna, ‘+ Dostarcza on informacji odnosnie do = rautu serca, ~ obcigzenia wstepnego poprzez globalng objetos-korcoworozkurezowa (global end-diastolic volume - GEDV), ~ pozanaczyniowej wody pluc (EVLW), = sbwodovrego oporu naczyniowego. + Zasada: Raut serca jest mierzony zerdwno ww spos6b ciggly 2 analiay konturu kezywe} tetna, jake i w sposéb nieciggly za pomoea techniki termodylucji praezphicne}, ~ Termodylucja praezplucna: Preez cew- nik do pomiaru CVP podaje sig bolus zimnego plynu, keéry po przejgci przen rave serce, pluca i lewe serce wywolt- je zmiang temperatury krwiw bliskie} sercu tetnicy (najezesciej w tetnicy udo- ej), gdzic jest umieszczony czujnik na specjalnym cewniku tetniczym => krzy wa Stewarta-Hamitona > obliczenie aut sere, Pomiat dokonywany jest po dluiszyim prnejcis, w dluaszym preedaiale czaso: wym, jako termodpluca praezpluens ee Struje on wigcej evolu serea > dolade iejszy pomiar. ~ Tetnicea analiza ksztalta kezywejtetng: okredlente krzyine| tga tetnicy ledge, Bliskoserca, GEDV i TBV sq parame. } trami objgtosciowymi sluzacymi do oszacowa. nia obcigzenia wstep: ego serca. EVLW jest jedynym przylézkowo otrzymywanym para: ‘metrem obrzeku pluc, ~ Zmierzony obeeny rzut serca jest po= rovwnywany z aktualnym wykresem pulsu ~> kalibracja aporatu dla danego pacjenta ~ Ciggly pomiar rzutu serca z analizy wy kresu pulsu (continuous cardiac output ‘a Parametry mierzone metoda termodyluli preezphucnej Wartosé mierzona | skest Znaczenie | Raut serca |co Pojemnosé minutowe Objetose wyrautowa wv Sted cignienietetncze mar Predkosé narastania cienia dPidtmax | kurzlwose ie Wskadniksercowy la 7 Slobalna objetoté koncoworoekurczowa cepy parametrobjgtosciowy -»obcigenie | stepne Objptose kewl wennate Kathi piesiowe) | av Obwodowy opér naczyniowy | sve obciaéenie nastepcze a Zmiennosé objgtoéci wyreutowe) isw ‘dolnos serca do reali na zmiang objetosch, 4 Poranaczyniowa woda wevenatreplucna evi lose wody w plucach A Wokaénik preepuszczalnogcikapilarplucnych | BVPI | Rye. 746. Parametry mierzone metodg termodylici praezplucnej (PiCCO) 110 | cemnew ye ye.745. Picco: | termodyiucja preez- pluena (a) tetni- fa analiza wykre- | sutgtna (b) ' ~ CCO) i jego pochocine 54 otrzymywa- ne w czasie rzecaywistym (beat-to-beat). + Wekazania ~ wstrzqs 0 réznejetiologi (kardiogenny, siewydolnosé serca, posocenica, zapale- nie tzzustki, eparzenia), ~ kompleksowe leczenie aminar cholowyn = ostra niewydolnos¢ oddechowa (ARDS), = wstrzgs u daieci, > operacje z wysokim ryzykiem (resekeja watroby, zabiegi kardiochirurgiczne). * Zalety: ~ metoda mnie) inwazyjna tetnicy phucne}, cewnik —— ronment pe ' ~ kompleksowe monitorowanie hemody. ~ preyl6tkowy pomiar wody plucne), ~ hie jest koniecany taden dodatkowy cevrnik naczyniowy (cevniki w ye cen- tralnej i tetnicy sq zakladane u wigkszo- Sci pacjent6w intensywnejteapi), ~ w praypodku termedyluci preplacne} rmierzone sq objeto, a nie isniena, = prostszy w obshidz. Powiltnia: dade ponad te, kere vynikajn 2 uiycia cevnika CVP i kaniuli dotetniczs. Wady: w praypadlesromwinigtego satu 1 plucnego pozanaczyniowsa swoda pluc (EVLW) jest niedoszacowana 111Bing evr wes Ultrasonografia Praeaprzelykowa echokardiografia (transoeso- ‘phageal echocardiography ~ TEE) ‘© Zasada: pomiar rautu serca na zasadzie cefektu Dopplera Wykorzystujge efekt Dopplera, mierzy sig predkosé przeplywu kewi w aorcie ste pujgce} > jako pochodng predkosei i czasu preeplywe., Znajgc seednicg sorty, moana ‘oblicayt raut serca. ‘= Wekaza = szcvegélne problemy kardialogicane (wady serca, zawal, zakreepy w jamach serce), = podcjtzenie zatoru tetnicy pluene, = podejrzenie tamponady osierdzia, + Zalety: = metoda malo inwazyjna, = dostareza dodatkowych informaci mp. ‘ozakrzepech, zaburzeniach kurczliwosci, = ocena zastawek i wad zastawkowych, = wezesne rozpoznanie niedokrwienia ‘migSnia sercowego (jeszcze przed 2 nami w EKG i badaniach laboratoryj- yeh), + Wady: = nie nadaje sig do cigglego monitorawa- = dokladnosé zalety od doswiadezenia ‘wykonuigcego badanie, = wysokie koszty, + Powikania: = perforacja przelylu, = susakodzenia naglosn. ‘Wysycenie tlenem krwi ZyInej mieszanej + Zasada: ~ Wysycenie tlenem kw zylngj mie rane): jest miarg wykorzystaniatlenu ‘iutlenowania tkanek; wertos prawidlo- ‘wa: okolo 70%. Milejsce pomfara: praws homora. = Saturacja dyina w dylach centealnych dobrze koreluje wysyceniem tlenem 112 kewi fylne} mieseane}; wartoS¢ prawidlo, ‘wa: okolo 70% Motna mierzyé w spos6b ciggly praca sondg wprowadzong do #yly centrale (CeVox*) i specjalne cewniki teticy phicne). Miejsce pomiaru: tu2 praed prawym praedsionkiem praer.centralny cevnik aylay. + Wekazania: = sepsa, = wwekadnik utlenowania tkaneke i ealko- witego zuzyeia tlenu; esl ukrytycznie chorych ulegs on obnizeni, to motna 0 awiekszyé praez. warost dostarczania tlenu (koncentrat krwinek czerwonych, swypelnianie fozyska naczyniowego, ami ry katecholowe), ~ pacjenci ebcigzeni schorzeniami pree- ‘wleklymi (np. pacjenciz chorobami ser- a), ~ due nabiegi operacyjne (np. resekcja ‘olydka,resekcja wateoby). # Zalet "Tatas poryskiwania + Wady: = wsepsie modlive sq podwyiszone war tose ~> nie praeceniaé znacceni, ~ trudnosei w interpretacjiw preypadku praecickow. + Powildania: 20b, centralny cewnik dosylny i cewnik w tgtniey plucne} Normalizacja obnizonych wartosei saturagii krwi 4ylnej mieszane) (przez uzupelnianie tozyska na- ‘zyniowego plynami, podawanie! koncentratu krwinek czerwonych, aminy katecholowe) pozwala amniejszyé émiertelnose. Uktad oddechowy ‘© Gazometria (zob. ponizej ~ badania labore toryine) + Zéjgcie radiologiczne klatki piersiowe| (RIG klatki piersiowei):czpste badanie na doddziale intensywnej terapi (zdigeie AP) ‘Wykonuje sig je w celu okreslenia takich cxynnik6w, jak S polozenie cewniks, rurkiintubacyjne, ‘aglebnika Zoladkoweso, = stan migists pluc (odma oplucnove, nacicki, wysigh, ast, niedodma), = wielkosé serca, «+ Pulsoksymetria (zob. s, 43). 1 Bronehoskopia: sluzy do diagnostyki 2a- Indes i leczenia niedodny (zmniejszonego upowietrzenia pecherzykow); musi byé dostepna na kazdym oddiale intensywne} tec. + FICCO (z0b. s. 110) Osrodkowy uktad nerwowy + BBG: wskazane w szczegéinych proble- mach, np. takich, jak: ~ stan nieprzytomnosci o nicjasnych pray- czynach, = stan po napadzie padaczkowym; w razie podejrzenia stanu padacckowego moze by€ konieczne ciggle monitorowanie EE ~ monitorowanie spiaczki barbituranove}| ‘w praypadku stanéw padackowych, ~ diagnostyka Smierei mézgu, + Pomiar ciénienia wewngtrzczaszkowego: ‘wykonywany jest 2 wiyciem sondy zal. fone} do systemu Komorowego mézgt hub thanki mérgowe}. + Sluchove potencjaly wywolane (acoustic cvoked potentials ~ AEP) + Skala Ramseya: latwa do zastosovwania skala sluzgca do mierzenia glebokosci seda- jiu pacjentow na oddzalach intensywne} terapit(zob. rye. 7.16). U pacjent6w pod volywem analgosedaci naledy 3 razy na dobe ocenié poziom sedacii, aby uniknaé Zt glebokiej lub zbyt plythicjsedacii/ anal ~ Powikania nadmiernej sedacj: preedhu- ‘one odigezanie od respratora, zachlys: ‘Skala Romseya RO | pacjent preytomny, zorientoweny 1 | pacjent pobudzony, nespokojny i wystra szony R2_ pacjent wspblpracujacy, reakcja na glos, | toleruje wentylacje mechaniczng R3 | sedaca,silna reakcja na bel, czefciowo | dalny do reakgjina glos 4 | gleboka sedaca, reakcja na bél zachowana 5 | znieczulenie ogéine, leniwa reakcja na | silne bodice bélowe 6 | gleboke Spiaczka ye. 716, Skala Ramseya, nigcle, zapalenie pluc, wydludenie czasu pobytu na oddziae. ~ Powiktania niedostatecane} sedacii/ Janalgeri: dolegliwosci bélowe, zapale- nie pluc, tachykardia, Ick, przeduzony ‘czas pobytu na oddziale Idealna sytuacja to taka, kiedy pa: ent pod wplywem sedacji nie czu- je b6lu i Ieku, a jednoczesnie moe wspdlpracowae 1 Angiografia, + Badanie doplerowskie tetn mozgowych. Badania laboratoryjne + Gazometria krwi tgtnice} = podiom pH krwi, ~ cignienie parcjalne tlenu (p02), ~ cisnienie parcjalne dwutlenku wesla (pCO;), Elektrolty Hemoalobina (Hb) Mleczany. Glukoza ce| og Fodstay intensywne trap W szczegélnych preypad- kach oznacza sie takze inne parametry, takie jak: *+ morfologia krwi, roz~ maz krwi, + parametry krzepnigcia krwi, + metabolity azotowe (mocznik, kreatynina), + enzymy, * parametry zapalenia, + elektrolity, + hormony, + badanie moczu, Badania obrazowe + RIG klatk persiowe/brzucha(2ob. pox wre) + W szereg6lnych praypadkach: op. poseu- kiwanie ard inf, praestrzen lye nowych, wyjasnianie charakteru nacekéy i cient kraglyeh wykonuje sie ake ~ rezonans magnetyezay (ME), ~ tomografie komputerowg (TK), = angiorafg, tltrasonografig (USG), ~ echokardiografig praeprzelykowa (TEE). Define Biologia: choroba niedakrwienna serca +nadelSnienie tetnicze + kardiomiopatie sapalenie migsnia sercowego “ator tetnicy plicne) niedokrwistose Obruz kliniczny: niepok6j bladose - obrzg= iv nykturia - niewydalnosé serca jako pom py-obrzek pluc niewydolnose oddechowa wstr295 Rozpoznanie: wywiad = badanie fizykalne + EKG RTG Klatki piersiowej - PICCO Lecuenie: leki moczopedne obnitenie ob- cigzenia wstgpnego aminy katecholowe + bilans plynow Definicja iewydolnoséserca jako pompy -» powoduje niedostatecene zaopotrzenie narzqd@w w ten. Mota mowic o niewsydolnogc prawokomo- ‘owe lub lewokomorowe abo o alkowites siewydlnosei secs. Etiologia Niewyeolnosé krgzenia mote bye wynikiem ‘iinych schorzea lub ich powiklaa, takich ink * choroba niedokrwienna serca, + nadcisnienie tetnicze, kardiomiopatie, ‘apalenie migsnia sercowego, zator tetnicy plucne}, niedokrwistosé, wady serca, stan po radioterapii, sepsa, Obraz kliniezny Objawy * Niepokéj, blados¢, zimny pot. + Dusznosé, kaszel, zackypnoé, orthopnos, + Obrzeki obwodowe. + Nykturia Powiktania + Niewydolnosé serca jako pompy. + Obrzek pluc. + Niewydolnosé oddechows. + Wotrzqs > smiere Rozpoznanie ‘+ Wywiad i badanie fizykalne rozstraygaia © rozpoznaniu i rozréénieniu niewydolnosci prawokomorowej, lewokomorowe) lub nie~ \wydolnosci calego serca, + Ostuchiwanie: trzeci ton serca, wilgotne ragéenia + EKG: objawy choroby zasadniczej (zawal, przerost migénia sercowego, praccigzenie prawokomorowe lub lewokomorowe), + RIG Klatki piersiowej: zastaj w plucach, obrzek plc, wysigle w ophicne) + Inwazyjne monitorowanie hemodyna- ‘miczne (PiCCO, cewnik tetnicy plucne)} wskazania w preypadku cigdkiej niew yol- nosci krazenia i leczenia aminami katecho- lowymi, w celu oceny cigékosei zaburzed ‘oraz zapewnienia sterownoscileczenia. Leczenie + Podstawowe zasady: ~ leczenie obrzek6w 2a pomoca diurety- kow, = obnizenie obcigzenia wstepnego preez ‘zmiany ulozenia (wplyw na lodysko naczyniowe) lub farmakologicenie (np. nitrogliceryna, furosemid), ~ wspomaganie Funke} serca farmakolo- sicenie (naparstnica, aminy katecholowe, inhibitory fosfodiesterazy) lub mecha- 115& ee ; nicenie kontrapulsacjg wewnatrzaortalng ABP), + Dokladay bilans plynow (cewnik w pe. ccheraui moczowym) i ograniczenie plyn6w (w razie potezeby dializa). + W przypadku niewydolnosci oddecho: we): wentylacja nieinwazyjna z CPAP Gob. s. 97), a jesli nie jest wystarczsigco skutecana ~ intubacja i wentylacja mecha- Synonim: ARDS - acquired/adtult respiratory distress syndrome Definicja Btiologia: uraz.* zachlySnigcie -zakazenia + posocznica Obraz klinicany: hipoksemia krwi tetnicze} c plac -nadeignienie plucne Rozpoznanie: gazometria krwi tetniczej + spirometria RTG klatki piersiowe} - TK Ilatki piersiowej - PICCO cewnik tetnicy phucné Leczenie: terapia wentylacyjna (PEEP) leczenie ulozeniowe » ECMO «tlenek azotu Jest to uog6lniona reakeja zapalna w plucach z nastepowymi zaburzeniami przepuszczalnos- ci naczya wlosowatych, doprowadzajgca do ppowstania Sr6cmigzszowego i pecherzykowe- 0 obrzeku pluc. W trakcie choroby dochodzi do tworzenia wibknikowych blon. ALI (acute lung injury) — ARDS z lepszym natlenianiem, U 116 [ARDS i ALI réénia sig wskagnikiem natleniania, + P20,/FiO, < 200 mm Hg — ARDS. + PaQz/FiO: < 300 mm Hg = ALL Etiologia ey wywotujac sta ewydlnot | dass | Ustkodzenie | Uszkodzenie posrednie bezposrednie | (poprzez mediatory zapaine) raz posoeznica, SIRS Zachlysnigcie | Koagulopate zzu8yda, ze5p6t Zakazenie | niewydolnosei wielonarzado- zator we} (00S) oparzenie | zapalenie aust | masyune praetoczenia kewi | nlewyolnose watroby/nerek | zateuca (heroina, kokaina) ye, 8.4. Czynniki wywolujace ostra niewydol nos’ oddechow, Obraz kliniczny + Hipoksemia kewitetnicz,ktéra nie e- age na podavranie ten. + Srodmixészowy i pgcherzykowy obrzgk plc + Nadeisnienie plucne Rozpoznai # Gazometria krwi tetnicze): 4 pO>, PaOy/ FiO, < 200 mm Fig, T seddplucnego prze cieku z prawa na lewo. # Spirometria: | podatnosei. # RTG klathi piersiowej: obustronnie na- clekt w tkance plucnej (biale pluca/obraz jedodma preypod: stawno-grabietowych obszaréw plu. * PiCCO:? pozanaczyniowe| wody pluc (EVLW), + Cewnik tetnicy plucne: cignienie zaklino wania kapilar plucnych (PCWP) < 18 mm He. Leczenie Nie ma swoistego leczenia, Leczenio przyezynowe Leczenie, ewentualnie usunigcie prayczyn ARDS stra niewdolnodé addechowa (ARDS) tye. 8.2. Ostra niewytoinos¢ oddechowa daraslych (ARDS) [2a pozwoleniem Oddzialu Radiologit Stpitala Agatharied}, ae pein rozwinigty ARDS, ,biale placa” (RG Hath pirsicwe) B, nigdodma czescl praypadstawno-grabietowych z lezqca powyée| adrowg thank plucna (preckrdj 1K) W7objawowe tylacyjna: wentylacja mecha nicana z PEEP (10-20 mm Hg), z uzyciem niskich szcaytowych cisnies welechowych. = Koncep¢ja ,pluca dziecka’: stosuje sig mazliwie male objetosci oddechowe (5-6 mike m.c.) i wysokq czgstose od dechéw (20-30/min}, xeby agresywng ‘wentylacig nie usekadza€ niewielkie), ‘lrovej czesei pluca ~ W takiej sytuacjicalkowita eliminacja CO} najczgsciej nie jest modliwa, ale 'modna pozwolié na pewien poziom ,do- 2zwolone}" hiperkapnil (permissive hyper- capnia) 2 wartosciami PaCO, < 80 min Hg i pH > 7,2 ~ Otwarcie niedodmowych pecheraykow za pomoca manewru rekrutacyjnego: rordymanie pluc 2 uzyciem wysokich cisniet szczytowych (50-60 mm Hg) cotwiera pecherzyki, a pézniej wysoki PEEP pray nizszych cignieniach szczyto- ‘wych (maks, 30-35 mm Hg) poderay- muje to sotwarcie’ ~ Nalezy dizyé do jak najszybszego powro- tw oddechu spontanicznego, /Otwérz pecherzyki plucne i utrey- ‘muj je w stanie otwarcial” # Terapi brauchu. ulozenie pacjenta na W preypadku ARDS obrzek i niedodma nie sa rozmieszczone homogen- nie, ale przewasnie wy- stepuia w przypodstawno-grzbie- ‘towych obszarach pluc, Stosujac uulozenie na brzuchu lub pod katem 135°, zazwyczaj mozna uzyskae poprawe natleniania, 118 Specyficane jednosthi chorobowe w intensywne) trap W razie niepowodzenia konwencjonalnego leczenia mona prébowaé zastosowae pozas uustrojovg eliminacje CO: (extracorporeal CO; elimination ~ ECMO) lub tlenek azotui (NO) waiewnie, Definicia Etiologia: praednerkowa * nerkowa « pozaner. keove Obraz.kliniczny: skapomoce - bezmoce- wie, fomocs - hiperkaliemia » mocenica - obrack phic Rozpoznanie: ultrasonogafia« badania labo bilans plynow : stabilizacja uklady krgéenia vey pelnienie lozyska naczyniowego «leki mocza- edne hemodializa « hemofiltracja Definicja Jest to nagle wystepujgca niewydolnose nerek 2 uposledzeniem wytwarzania moczu (skq- pomocz, bezmocz) i warostem stezenia me- tabolitew azotowych (mocznika, kreatyniny) wsurowicy kewl + Skapomoce,(oliguria): < 500 ml/24 god + Bezmoce (anuria): < 200 ml/24 gods Etiologia Zob. ryc. 8.3 W kazdym przypadku ostre} nie- wydolnosci nerek naledy wykonaé badanie ultrasonograficene, aby wykluczyé pozanerkowe prayczyny nie- wydolnosc. zany 121 «500 ml/24 pode szmocz: <200 ml/24 god, + Wielomocz: >3000 ml/24 godz. va newydd nk ct eal nay ty oe Prayezyny ostre] nlewydolnoscl nerek preed- + watreas rerkowe > hipowolemia (0%) + ure parzenie lewyolnose ukladu kragenia sa + zespél watrobowo-nerkowy Werkowe * zotorizakreepica + ostra martwica kanalikowe + antybiatylt aminoghikezydowe, amfoteryeyna 8, chemiterapia + ostreklebkowe Zapatenie nerek + nerka w zespole amiasdzenia Pozar zast6} mocau spowodowany preee: netkowe + guzy, + Kamionie nerkowe + preerest lub ak gruczotu kroko- wege ye. 8.3. Prayczyny ostre| niewydolnoéci nerek przednerkowe, netkowe | pozanerkowe. Powiktania + Metaboliczne: hiperkaliemia z zaburzenia- ‘mi rytimu serca, kwasica, hipermagneze- Krazeniowe: przewodnienie i obraek plac. Mézgowe: mocznica z obrzekiem mézgu, Spiaczka, padaczka. Immunologiczne: oslabienie odpornosci niebezpieczevistwem zakaten, Rozpoznanie + Badania laborstoryine: = pH <71, = potas > 7 mmol, ~ Tmocznika > 100 mg/dl, ~ 1 kreatyniny > 50% wartosciwyjscio- we, ~ s8d w mocat > 50 mmol/I, ~ imigglobina w moca * Badanie osad moceu (erytrocyty, walece- Kileukocytacne, canals biatka) * EKG: hiperkaliomisfepiezaste, nmioto wate zalamk T). + USG: w celu wykluczenia poranerkowych, prayczyn niewydolnosci, zast6j w neckach, Leczenie + Leczenie choroby podstawowej (watrags, posocanica, niewydolnosé krazenia) + Utrzymanie wlaseiwego ciSnienia perfu. zyjnego dla nerek (MAP > 70 mm Hg) przez leczenie plynami i aminami katecho- lowymai + Leki moczopedne (np. Frosemid): tylko Ww razie wlasciwego nawodnienia, ceyli wypelnienia lozyska naczyniowego. + Leczenie nerkozastepeze: = IHD = praerywana hemodializa (jnter- aittent hemodialysis), ciggla hemofiltracia 4ylno- ciagla hemodializa zylno. - CVVHDF = ciagla hemodiafil 2ylno-Zylna, + W praypadku filtracji krew oczyszcza sig przez konwekcjg 2godnie 2 rdanicg cisnien (cignienie preezbtonowe), a w trakcie dia- lizy ~ przez dyfuzig agodnie 2 r6tnicg ste- zen, na zasadzie preeciwpradow. Dla ukladu kragenia bez- pieczniejsze sa ciagle rocedury nerkozastep: eze. Moga one byé sto- sowane takze u pacjentow niesta- bilnych krazeniowo. W Niemezech najczesciej stosuje sig ciagla hemo- diafiltracig 2ylno-2ylna (continuous veno-venous hemodiafiltration = CVVHDF). Rokowanie ‘W izolowane} ostrej niewydolnosci nerek smiertelnose wynasi okolo 510%; w pol czenittz niewydolnoseig innych narzadow Smniertelnosé rosnie skokowo, 119a Being, series ro noone mes us He | Definicia iiologia: urazy -urazy czaszkowo-mézgowe + posocznica SIRS * oparzenia *zapalenie ‘rnusthi zator wodami plodowymi ‘Obvaz kliniczny: krwawienia jrozsiane mic Ierozakrzepy »krwotoki = niewydolnos¢ wielo- narzadows (MOF) Rozpoznanie: 4 fibrynogenu 4 liczby plytek +L viskeénika protrombinowego * 1 anty- trombiny II (AT III) -7 czasu protrombino- wwego (PTT) LLecrenie:leczenie choroby podstawowe} czynniki kraepnigcia bez heparyny Definicja Jest to patologicens, wewngtranoczyniowa akeywaejauldadu krzepnigeia 2 poczatkowym oksesem nadkrzepliwosci. Z powodu zuycia ayanik6w krzepnigcia{ plytek kewi docho- dei do nadmicenej ibrynolizy ze sklonnoscig do krwswied. Jednoczesnie wystepuia obok Sicbie mikrozakrzepy i kewawienia Etiologia Do aktywacj krzepnigcia dochodei z réznych prayezyn, takich jak: + urazy/uraay ceaszkowo-mézgowe, sepsa/SIRS, wstezas, oparzenia, zapalenie traustki, reakcje potransfieyine z hemoliza, zator wodami plodowymi, ‘operacje na narzadach zawierajgcych znace- ne ilosei trombokinazy, np. traustka, pluca, sruczol krokowy. Obraz kliniczny Objawy + Poczatkowo bez objawsw klinicunych, poz- nie] wybroczyny i plaszcayznowe kewial 120 na sk6rze, blonach sluzowych i w okolicach | whdue. + Niedokrwienie tkanek z powodu mikroza. i krzepéw, Fazy DIC praebiega w trzech fazach: + faza I: nadkrzepliwose, + faza TI: rozwinigty DIC i powiklania kewotoczne, # faza TIL: normalizacja objawéw DIC ~ nad. krzeplinvose. Powiktania ‘= Ostra niewydolnosé oddechowa, ostra nie wydolnose nerek, ‘+ Niewydalnase wielonaregdowe (multiorgan failure ~ MOF) Rozpoznanie Badania laboratoryjne: + + fibrynogem, + Liczby plytek, + LAT, +L wskanike protrombinowego, = TPT Stopies cigikosei schordenia mozna pracwi dduicé na podstawie spadku (auiycia) licehy plytek,stgzenia fibrynogens i AT IIL Leczenie + Leczenie choroby podstawowe} + Heparyna: w farie I, w rozwinigte postal DIC (faz 11) nie podaje sig heparyay? + Antytrombine (AT III): pray posiomie AT IIL < 80%, + Osocze Swiezo mrozone (fresh frozen plasma ~ FFP) podsje sig w celv podwyt- szenia wskadniks protrombinowego do poziomu > 50%. + Caynniki kompleksu protrombiny: podsie sig, jesh nie mozna ustabilizowaé poziom protrombiny 2a pomacg FFP (zob.s. 89). + Koncenteat plytkowey: podaje sig, ed Hier ba plytek spada < 30 000/ lub w pray- padkach caynnego krwawiena, Definicja: typ I typ IL tiologia/patogeneza: ekspozycja na hepa tyne reakeje nicimmunologicane *reakeje jmmunologiczne Obrax Kliniczny: zakrzepy «zatory “ DIC Rozpoznanie: maloplytkowos¢ » test HIPA PP4/beparyna-ELISA. Leczenie: odstawienie heparyny *terapia an- tykoogulacyjna Definicja Istota sprawy jest maloplytkowos¢ wywola- na wiyciem leku, pojawiajgca sig po podanin heparyny. ‘Wyréznia sig dwa typy maloplytkowosci wywolanej heparyng: + Typ I (nieimmunologicany): ~ postat lzejsza, czestosc wystepowania kolo 10%, = rozpoczyna sig bezpoSrednio po ekspo- zycji na heparyne, = licaba plytek > 100 000/nl, = pomimo dalszego podawania heparyny w pelni odwracalna, + Typ II (immunologiceny) ~ postat niebezpieczna, zagrazajyca Zyciu, cagstoSé wystepowsnia okolo 1%, = rozpoczyna sig 5-14 dni po ekspoaycii ub w ciggu 100 dni po ponownej ekspo- zi, ~ licaba plytek < 100 000/ul lub + 0 30% w stosunku do wartosci wyjsciowych, Etiologia/patogeneza + Ekspozyeja na heparyng, * Typ I: nicimmunologicana reakcja pomig- ey plytkami a heparyna, + Typ TI: powstaja preeciwciala preeciwko kompleksowi heparyna —> czynnil plyt- kowy 4 (PR4) + w exeSci proypadeowe dramatyczny spaclek liezby plytek kewi (do wartogci poniej 10 00/0) Obraz ki iczny aicagécie) przebieg bezabjawowy, bez powiklaa (rozpoznanie na podstawie badasi laboratoryinych), = Typ I: zakrzepy pomimo leczenia hepary- ng, rzadziej kewotoki Powiktania + DIC. © Zakreepy. Rozpoznanie + Obras klinicany: zakrzepy, niedroznose ccewnik6w naczyniowych lub wykraepianie sw eewkach do hemofiltraj + Badania laboratoryjne: = Llicaby plytek (portwnaé wartosciami swyjseiowynil), — dodatni test HIPA (test aktywacji ply- tek indukowane precz heparyg ~ hepa rin induced platelet activation test), = immunoenzymatyceny test wykrywajney kompleksy PF4-heparyna (PF4/hepary- ni-ELISA): dovéd na istnienie przeciw- cial prreciwko PFA Waéne rozpoznanie r6z- nicowe: wrodzona trom- bastenia (trombastenia Glanzmanna), Jest to dziedziczna skaza krwo- toczna preenoszona autosomalnic (w sposéb dominujacy) z zaburze- riiami agregadii plytek. Wystepula tu nieprawidlowosci w komplek- sach glikoprotein Ilb/liia w plytkach krwi, czgsto z obecnoscig autoprze- ciwciat praeciwko tym glikoprote- inom (2 powodu czestych transfuzi plytak). W leezeni stasuje sig re- kombinowany czynnik Vila 121Leczenie + Odstawié heparyne! © Aliernatywnie stosuje sig antykoagulacje zuayciem np. danaparoidu (Orgaran®) [lek nie jest zarejestrowany w Polsee ~ prayp. lum]. # Ostrzetenie nalezy zanotowae pray lek pacjenta iw dokumentacj Nie wolno stosowaé koncentra- tow plytek w ciggu 48 godzin od odstawienia heparyny (> zakr2epy!). Definic praewlekla Exiologia: zalcazenia “alkohol + feki -zatrucia » zakrzepica Zyly weotne) br icany: encefalopatia -zaburzenia kerzepnigcia-26ltaczka wodobrausze + spadek cignienia tgtniczego kewi - ostea niewydolnose nerek » ARDS - zakazenia Rozpoznanie: badania Iaboratoryjne » LiMON ulteasonografia Leczenie: preeszczep watroby -natleaianie cczynniki kr2epnigcia oczywianie » MARS. Definicja Schorzenie polega na niedostateczne} funk oduruwajgce| i wytworcze} watroby. Niewydolnose vegtroby klasyfikije sig w dug preebiegs lub poczatku choroby + postaé piorunujaca: 1-2 tygodnie po daialaniu exynnika wywolujacego, + posta¢ astra 8 tygodni, + postaé podostra: 26 tygodai, + postaé przewlekla: miesigce, a nawet lata, piorunujgea astra « podostra wiruyowe zapatente watroby (A, B,C, D, E, G), eytomegalia, mononu Kleoea, 122 ‘= Alkohol (praewlekla ekspoxycja) + Leki: paracetamol, tetracyklina, NSAR, ca-metyldopa, inhibitory monoaminooksy. dlazy, Fenytoina, amiodaron, halotan, ze spél Reye's (salicylany).. ‘+ Zatrucia: alkohol, muchomor sromotniko: wy, Srodki ochrony roslin,eestasy [narko. yk = prayp. chum.) + Zakriepica zyly wrotne} * Choroba Wilsona, Obraz kliniczny Objawy + Encefalopatia watrobowa: spovodosans jest niedostatecenym edtruwaniem | obrag: kiem mézgu. Moda ja pod nie, preedstawione na ryc. 8.4 ié na 4 stops Podzial encetalopatiiwatrobowe) ‘wedlug stopnia cigzkosei i Stopio#! nigpoke), zaburzeniasnu, Igk,eufo- ria, dezoriontacla ’ Stopien ll letarg, drtenia metabaticane, dez- Stopiei IM seanosé, stupor, drenia, haluey- race Stoplon IV spigczka Ryc. 8.4. Podzial encefalopatii watrobowe| we: dug stopnia cigzkose: + Zaburzenia krzepnigcia (koagulopatie) + Zoltaczka. = Wodobrassze * Spadek cignienia tetniczego krwi Powiktania = Zakazenia (np. samoistne zapalenie cotrzewne}) + Ostra niewydolnosé nerek, ostea niewydol: nos¢ oddechowa (ARDS). + Zespol watrobowo-nerkowy, + DIC, i ‘+ Nicwydolnos¢ wielonaragdowa -> émieré Rozpoznanie + Badania laboratoryine: = enzymy watrobowe: t AspAT, T ALAT, t GGTP, f LAD, T MCV w preewleklyim alkobolizmie, = amoniak, 1 AT IIL, fbilieubiny (bezpo- Ssrednieji posredniej), grzometria krwi, cholinoesteraza, lipaza, amylaza, albumi- ry. + AMON: system monitorujay, ktéry ob- rose aktualing funkeje watroby popraez pomiary stezenia znaceniks, zieleni indocy- janinowe) (Iudocyanin green ~ ICG), ICG jest selektywnie rorkladana w watrobie; potiom ICG w surowicy, po je dozylaym podani, jest mierzony za pomoca cajnika zalozonego na palec (podobnie jak w pul- soksymetri) —> jedyny parametr Fankeji vwatroby, ktdry moana mierzyé prayloeko- + Unrasonogeafia: marskosé watroby,zast6j wayle weotae} + Eventualnie punkeja watroby (wungas 22- burzenia krzepnigcia!) Leczenie Obecnie nie ma mozliwosei swoistego lecz + Wzaleznosei od schorzenia podstawowego nalezy dazyé do praeszezepu watroby. Natlenianie: tlenoterapia, w razie potrzeby intubacja, Substytucja czynnikéw kezepnigcia: oso- ze Swiezo mrozone, masa erytrocytarna, czynniki kompleksu protrombiny, AT IL Odaywianie: specjalne, ubogabialkowe tywienie praez. sonde lub 2ywienie pozaje love. System wspomogania watroby ~ MARS (molecular adsorbents recirculation sys- tem): umodliwia detoksykacje krwi (dializa «lbuminowa), ale nie jest w stanie 2astapie syntezy watrobowg) Definicja Etiologia: uszkodzenie bezposrednie/po- Srednie « uraz wielonarzqdowy Obraz klinicany: objawy nadcisnienia éréd- ‘czaszkowego * objawy z pnia mézgi sala fpigcaki Glsgowstopniecigskosl- pow Rozpoznanie: badanie neurologicene » beds: nie radiologiczne - tomografia komputeravra pomiar cignienia érSdezaszkowego Leczenie: monitorowanie -wlozenie pacjenta terapia osmotyczna - spigczka barbiturano- wa - hipotermia - drenaz- hiperwentylacja » Kraniotomia 7e7-uraz czaszkowo-mézgowy naledy rozst mie¢ uszkodzenie spowodowane zadaialaniem sil zewngtrenyeh + otwarty uraz czasekowo-mézgowy: ‘zuszkodzeniem opony twardej, + zambnigty uraz czaszkowo-mézgowy: bi uszkodzenia opony twarde} Otwarty uraz czaszkowo-mézgowy wymaga ostony antybiotykowe)! Etiolos Sila uszkadzajqca moze zaduialaé na még bezposredaio lub posredaic Uraz czaszkowo-mézgowy wystepuje mnie} wigce} w 80% uraz6w wielonaragdowych, Nojezestsza prayczyna jest uczestniczenie w ruchu drogowym bez kasku ochronnego (rowerzysci, pies, kierowey), Obraz kliniczny Objawy + Objawy wzmozonego cignienia sr6dezasi owes: ~ bole glowy, wucnosci i wymioty, zawroty glowy, zaburzenia Swiadomose, objawy oponowe, ana ee eee wes i Z ! = nadeignienie tetnicze, = bradykardia (odruch Cushinga), suerokosé frenic (cay 59: waskie, Srednie, zero, nierowne, symetryczne?), = odeuchy Zrenicane (reakeja na Swiato). + Objawy z pnia mozgu: = spadek cignienia tetni = spigezka, = objawy oponowe, = wyprostne ustawienie koficzyn, oddech Cheyne's-Stokeso, = nnipierw zwezenie rene, pone) posze- ego kewi, Skala Spiqczki Glasgow Skala spiqezké Glasgow (Glasgow coma seale = GCS): sluzy do oceny zaburzes Funkeji ézgu po urazach czaszkowo-mézgowych. Skala épigezkl Glasgow Badana | Roakcjo |punktcia fankea | | ‘tere! spontanicene roa ce | nage ;3 a Bode blomy 2 beak eat 1 Reakcja | zorientowana los Siowan_| Spat 3 [28am postyece | 3 wierocumite diwieki | 2 peer wa celowannapolecenie | 6 Celowa reakejaobronna | 5 ecdoworcakjpobor| 4 apeeiowa eakganabol | 3 ‘aakge wypresra nat] brakreakey na bol | Skala Spige2ki Glasgow. Skala Spigczki Glasgow nie daje zad- rnych informacii o stanie praytom- 124 Stopien cigzkosci urazu i Na oceng stopnia cigzkosci wplywa wyntk GCS, a take okres utraty praytomnosci + Leki uraz czaszkowo-mézgowy: = suteata praytomnosci lub je) ograniczenie, do 1 godziny, = GCS > 12. + Umiarkowany uraz. czaszkowo-mézgowy: = utrata praytomnose: lub je} opraniczenie do 24 godzin, = GCS 9-12, : + Cigiki uraz czaszkowo-mézgowy: = sutrata praytomnosci lub je) ograniczenie powyie} 24 godzin, = GCS <9) Powiktania # Wklinowanie: wpuklenie pnia mozgu méadéku do otworu wielkiego, spowo- owane podwyZszonym cignieniem sréd- caasekowym => Smieré mézgu. «DIC: z powodu uwolnienia medistoréw uukdadu krzepnigcia , + Ofrodkowa mocz6wka prosta: niedobér wydzielania ADH — odwodnienie hipers: nicane. i Leczenie: dezmopresyna ‘+ Zesp6l nieodpowiedniego wydziclania ADH (syndrome of inadequate ADH se- cretion ~ SIADH): wemozone wydzielaie ADH — preewodnienie hipotonicze. Leczenie: diuretyki, ograniczenie plynow, Rozpoznanie ‘+ Wywiad i pobiezne ukierunkowane bada- nie neurologicene (reakcja Zrenic, karty ‘obserwacji) + RIG czaszki i kregostupa szyjnego, aby swyklucaye urazy towarzyszace. + TIC glowy: w praypadku umiarkowanych - \cigkich urazowrczaszkowo-mérgowych, (krwawienie? obrzeh?) + Kontrolna TK glowy: 0 24 gosinach i natychmiast po pogorszenin sig etanu net rologicenego pacjenta. iL «+ Pomiar cignienia érédczaszkowega: w praypadku cigzkiego urazu czaszkowo. -mérgowego (obligatoryjnie!). Leczenie Nie ma motliwoscileczenia uszkodzes pier- wwotrych mézeu, ale mozna unikngé uszko- aot weornych Colem leczenia jest podtrzymanie za0pa- traenia m6rgu w tlen przez utrzymywanie apawiedniego cisnienia perfuzyinego méagu (cerebral perfusion pressure ~ CPP). Powinno ‘ono utrzymywae sie powyaej 35 mm He, CPP = MAP- ICP (intracranial pressure = cifnienie sr6dczaszkowe) —> w przypadkach podwyzszonego ICP (wartosei prawidlowe: 5-15 mm Hg) konieczna jest interweneja ‘Werostu ICP moizna uniknaé, stosujge na- stepujace zasady: + Monitorowanie przez 24 godziny: regular- ne (co godzing) sprawdzanie GCS, reakeji fenic i stanu praytomnosc (co oznacea, de w tym celu nalezy wybudzae spiaceso pacjenta, zeby nic nie praeoczy¢?) Ulozenie: géena polowa ciala powinna bye ulezona 30° wy2ej,glowa w pozyejineu- tralne, Zeby ulatwie splyw 2ylay. + Terapia osmotycrna: dozylne podawanie 20% mannitol > odeigga wodg 2 tkanki mézgowe) przez bariere krew-mézg i w ten spos6b zmniejsea obragk mézgu; tachyf Jpksja i utrata dzialania po kilku dniach + Spigccka barbituranowa: kontrolowane spisem EEG zniecaulenie og6lne pozwala cbniy€é do minimum zspotrzebowanie mérgu na ten, + Hipotermia: temperature ciala obnita sig do 32-34°C; zimniejsza to zapotrzebowanie mézgu na tlen, dziala ochronnie na ukia nerwowy —> lepsze neurologiczne wyniki koficowe (tan. wigksza liczba pacjentow moe mawié, pisaé i chodzc). + Drenaz plynu mézgowo-rdzeniowego: Uupust niewiekiejilosetplyou daje krétko- tewale obnivenie cignienin sriderasrkowe- 0 (uwaga: mosliwose wklinowania). Sine még i ‘+ Hiperwentylacja: krétkotrwala kontro= lowana hiperwentylacja moze obniye 1a kilka godzin cisnienie Srédczaszkowe. Spadek CO; powoduje zwezenie naczya mézgowych. (Uwaga: silna hiperwentyla- «ia, popraez zwezenie naczyé mézgowych, mote prowadi¢ do niedokrwienia!), ‘+ Kraniotomia: gly metody zachowavicze nie s9 skuteczne, stosuje sig chirurgicang dekompresie. W urazach czaszkowo-mézgowych naledy unikaé: + hipowentylaci, + niekontrolowanej hiperwentylacji, + hipertermi, + kaszlu, + hiperglikemii, + hipoosmolarnosci osocza. [Kryteria obowiqaajgce w Polsce sq zawarte vw Obwieszczenis Ministra Zdrowia 2 daa 1707.2007 +. w sprawie kryteriéw i sposobu stwierdzania trwalego nicodwracalnego usta- nia ezynnosei mézgu, dostepnym w ,Moni torze Polskim” nr 46 poz. 547 lub na stronie www.infor pl/monitor-polskirok, 2007,n5,46/ ozS47 ~ prayp. thim.] Definicja Exiologia: pierworna + wtérna Obraz kliniczny: Spiaczka « bezeech brake odruchéw z pnia mézgu Rozpoznanie: objawy kliniczne siogratia Definicja Smieré mozgw oznace: ustanie funkeji mézgu jako calosci (mozgu, meadaka | pnis mézgowegs) 1 jest tot rmiana ze smiercia czlowieka. Osobliwose 195Smierci mézgu jest to, #¢ w warunkach in- tensywne} termpii (wentylaeja) nicunikn ttrata funkeji innych narzadéw moze zostac opétniona. = raz czaszkowo-mézgowy, ~ kewawienie wewnatezceaszkowe, ~ udar niedokrwienny méag, = guzy mézgu + Wesena: = hipoksja, zatraymanie krazenia, ~ dlugotrwaly, rozwinigty wstrans. Obraz kliniczny + Spigezka (gleboka utrata przytomnosci) ‘+ Bexdech (brak ocldechu spontanicanego). + Brak odruchéw x pnia mézgu szerokic, s2tywne" (bez reakeji na Swi tlo) arenice, = brak odruchéw rogéwkowych, brak odruchu oczno-mézgowego (objaw ‘oczu lak), brak reakeji na bodéce bélowe w zakre: sie unerwienia n. tréjdzielnego, brak jakichkolwiek odruchow gardlo- wwych i odruchéw z tchawicy (brak reake ii przy odsysanin z dry oddechowych) Rozpoznanie » Diagnostyke smierei mézgu musi praepro: waclzaé dw6ch lekarzy specjalistow, ktorzy nie sq zaangazowani w ewentualne pobiera- nie narzgd6w i kt6rzy dysponuja wielolet- nim doswiadezeniem w leczeniu i diagno: styce pacjentow z cigzkimi usckodzeniami orgs ‘+ Zanim rorporna sie & wyklucayé: ~ zatrucia (np. barbicuranami) \érgu, nalety blokade nerwowo-migsniovr, ~ Spigcalt o podlosu endolerynnym, ~ wstrz9s, ~ vapalne schorzenia 0... 126 + Dowody klinicane (dowody nieodwracal noSei usekodzeni ~ Spigczka u pacjenta 2 seerokimi érenicae mi pozbawionymi reakeji na Swistlo, brak odruchéw 2 pnia méagu > sprew- lzenie odruchéw, ~ brak oddechu wlasnego > testy bezdes chu. Test bezdechu: pacjen- ta wentyluje sig 100% tlenem -+ stopniowa redukcja wentylacji me- chanicznej > werost pCO:: jesli przy waroscie pCO: mniej wigcej do 60 mm Hg nie wlacza sig oddech spontaniczny, mozna méwié o cal- kowitym ustaniu funkeji ofrodka coddechowego. Diagnostyka uzupelniajaca (prayreqdo- wa): 59 rézne mozliwosci, ale sq obowiga- kowe tylko u dzieci ponitej 2. roku Acta ~ izoelektryczny zapis EEG przez ponad. 30 minut, = brake akustycznych potencjalow wywole aych, angiogratia tetnic mézgowych, badanie metoda Dopplera lub seyntygrafia per- fuzyina: wykazuia brak preeplywu krwi wteenicach zaopatrujgeych mézg. U pacjentow w wieku ponizej 2 lat konieczne jest powtérzenie EEG po 24 godzinach, a pacjen- ‘t6w poniej 37. tygodnia zycia, zgodnie z prawem, nie diagnozuje sig pod tym katem. TWedtug kryteriow obowigzu- jacych w Polsce nie diagnozuje sie w kicrunku émierci mézgu no- worodkéw ponizej 7. dia zycia; u noworodkéw od 7. do 28. dnia 2ycia wykonuje sig dwa badania w odstepie 72 godzin. Szezegoly ~zob. ,.Monitor Polski” nr 46 poz. 547 ~ przyp. tlum.]. Jesli diagnostyka smierci mézgu zostanie preeprowadzona z wynikiem dodatnim, to ‘as ostatniego badania jest czasem stwier- drenia zgomu i wystawienia karty zgonu. Definicia Biologia: hipowolemicany + anafilaktyceny. septycany * kardiogenny » neurogenny Obra klinicany: spadek cisnienia tetniczego ‘ostra niewydolnos€ nerek -niewydolnose swielonaragcowra smieré Rozpoznanie: podstawowe monitorowanie + ‘monitorowanie hemodynamiczne Leczenie: w zaleénosci od postaci wstrzasu Definicja Jest to stan niedostatecznego ukrwienia Zy ‘owo waznych narzqd6w 2 niekorzystnym sosunkiem migdzy dostarczaniem tlenu a za- potrrebowaniem na tlen (zapatrzebowanie Pruewyzsza dostarceanic), Etiologia + Wotrzas hij icany: np. kewotoki, urazy, zabiegi operacyjne. + Wotrzgs anafilaktyczny: ap. po weadleni przez pszczoly, reakeja poprzetoczeniows, ‘Wotrags septycany: np. urosepsa, zapalenie pluc, ropnie, * Matera kardiogenny a, zaval migia sercowego, zator tetnicy plucne} ‘Wotr2s neurogenny: np, urazowe po- reeczne uszkodzenie rdzenia Rodzaje wstraqsu Rodzaj wstraasu Objawy Watreas hipowolemicany pobudzenie + bladose, tachykargia, spa. ek cinienia tetniezego + Skapomoce + adwodnienie (suchose sue zéwek, goraczka, hipowe: Feria) + sho Sniad, pokreywka, ‘obraeki naczynioruchowe + skuree drdg addechowych tachykarda, spadek cisic- nia tetniczego + ebay = przewod polar mowege (nudnosc, wyeio- 1, blegunka) Wistrzas anafiaktyezny Wtreas + temperatura > 38°C lub septyeeny <36C + tachykardia, spadek cise pia tetniezego. + fochypnos (> 20/min) lub hipokapnia (Paco, < 32 mm He) + leukocytoza >12 000/ lub leukopenia < 4000/ + shore: goraca,zaczerwie: + zaburzenia funk narza- ow + skapomocz wetreas + pobudtenie Kardiogenny Ska: blada,chlodna,spo- + skapomoce + spadiek cignionia teticzego $e 2.2\minim® SFOWP'> 18 mmHg watraas + nagly spadek eignienio tt neuragenny riezego + bradykarcia + utrate odtuchéw rdzenio: \wych poniéejuszkodzenia stata przytomnosc ‘odruchéw, utrata ezucia Aye. 8.6. Rodzaje wstraasu 197Powiktania W awigqzku 2 wysoka Smiertelnoscig wstrzas, a awlaszeea wstrags septyczny, stanowi wyewanie dla lekarza intensywne) terapl Zasadniczo katdy wstrays jest ostea sytuacia zagrazajqea Zyciu, wymagajgca szybkiego Teezenia w cel uniknigcia powainiejszych powiklaa (astra niewydolnose nerek, niewy- dolnose wielonarzadowa ~> smieré). Rozpoznanie 2 Wiywiad, ogladani, badanie Hylan, GCS, edruchy neurologicane. «+ Podstawowe monitorowanie: onieinweayjny pomia csnienia ttniczego krwi HR, ~ pulsskeymetria (4 $202), Kapnografia pray wentylaii mechanic ~ Badantalabortoryne: Hb, morflogia lew, krzepnecie,nleczany, kinazakre- atynows, paz, mocznik, kreatynina, tlektrolity, CR. + Monitorowanie hemody amicane: erinwazyny pomiarcisnieni teniczego ie, Picco, = gnzometsa kewi, Cowal mocr=w, = Eewnil tgtney plucns (raat pode tenia niewydolnosei prawego sercs), — pomiar temperatry cal, 2 BSG enen + Odaniennosei poszczeglaych rode watrzasu w fupowelemicany: badania laborstoryne, leernviente zewngtrzne ub wewngtren = anafilaktyeany: bez swoiste) diagnostykt ‘waine, by nlm parmitat! — Septyenny: dlsgnoctyka zakatenis (wymazy, posiew ferwi mova, wyezeling 2 tchawiey fob cskrel) > odnalecienl ognskszaks- ‘wysyeente tlenem kei 2yine) mleszane] (S03, 128 badania laboratoryjne: kwasica, mleczs. ry, CRP, prokaleytonina, = kardiogenay: PiCCO, oznaki zastoju aylnego (wypelnione Zyly sxyjne, obragk obwodowe, wodabrausze), osluchiwanig, RIG klatki piersiowej (wielkose serce, cobragk pluc, wysigk oplucnei), badania laboratoryine: troponine Til, CK, CKMB, D-dimery, cewnikowanie serca, nneurogenny: TK/MR w razie podejrae- nia urszu rdzenia kregowego; badanie plynu mézgowo-rezeniowego, jesli po- ddejraewa sig proces zapalny. Leczenie Zalety od rodzaju wstrzgs, elem leczenia jest zapewnienie wystarcz jncego zaopatrzenia w tlen praez utezymanie perfugj/utlenowania tkanek oraz usunigeie preyeayny wstezys Wstrzas hipowolemiczny + Opanowanie krwawienia, + Przetaczanie plynow: = trata krwi < 30% objetoset krwi kradq. cco} ~> roztwory koloidowe i krystaloidy, = utrota > 30% objetosci kewi > prepare, ty kewi (np. koncentrat krwinek czerwo: rych, FIP) ‘+ Ochrona pried hipotermia. '* Wentylacja 100% tlenem, Wstr2as anafilaktyczny antygen, + Przetaczanie plyn6w. + Adrenalina ~ amina katecholowa z wybo- # Glukokortykoidy: prednizolon (0,5-1 iv) + Leki praeciwhistaminowe: zasadniczo 72 wave polaczenie blokeréw receptora hist suinowege Uy i He «= Teofilina (5 mg/kg iv) wstrzas septycany «+ Leczenie prayezynow ~ w preypadku posocznicy:leczenie zaka. jen = leczenie preeciwbakteryine «+ Leczenie objawowe: = leczenic ukladu krazenia ~> forsowna te- ‘apia plynami pod kontrol, monitorowa- nia hemodynamicenego (2ob. powyée)) = srGénicowana terapia aminami katecho- lowy «= leczenie preparatami kewi; wstraqs septyczny jest jedng » niewielu sytuaci, ww ktérych polecane jest utrzymywanie hhemoglobiny na poziomie 9-10 gal, shi saturacja krwi dylne} mieszane} wynosi <70%, ~ szerokie wskazania do wentylaejiw pray: padku niewydolnoset oddechove, = iywienie dojeitowe, ~ profilaktyka praeciweakrzepowa + Leczenie wspomagajgce: ~ hydlrokertyzon (200-300 mg na dob) = w preypadku reaktywne} niewydolno- Sci hory nadnerczy powoduje zmniejsze- nie zapotrbowana ne aminy ktecho- ~ aktywowane bialko C (APC, Xigris®) w niewydolnosci wiclonarzadowe] icigé- kiej posocanicy. ‘Aktywowane biatko C (APC, Xigris) dziata prae- ciwzakrzepowo i fibryno- litycznie, ma wlasciwosei przeciwzapalne, moduluje uwal- nianie cytokin i blokuje uwalnianie interleukiny 1 i czynnika martwicy ‘guzéw (tumor necrosis factor a ~ TNFa) ~> szerzenie sig reakcji za- palnej zostaje zahamowane, Sepsa/SiRs. Si Wstrzas kardiogenny + Wostrym zawale serca > rewashularyza- «ja (cevinikowanie serca lub pragslowanie aortalno-wiencowe w trybie pilaym). + Optymalizaca obcigzenia wstepnege i nae stepezego pod kontrola uklady krgzenia zuiyciem PiCCO (plyny i aminy katecho- lowe) + Lecusnie prucciwblowe i sedacj. + Kontrola ezestoseirytimu serca (blokery receptor6v + Aminy katecholowe: dobutamina i nora drenalina (w ostatecznose adrenalina). + Kontrapulsacja wewnatrzaortalna (IABP); poprawia przeplyw prac naczynia wieico- ‘we w rozkurczowe) fazie eykhu serca Wstrzas neurogenny ‘+ Terapia plynami (krystaloidy i keloid. katecholowe: noradrenalina Definicja: kryteria sepsy + cigzke sepsa + SIRS Etiologia: zakazenie -uroz Patogeneza: zakaienie - uraz- oparzenie zapalenie traustki ‘Obraz Mlinicany: gorgczka -tachykardia spadek cisnienia tetniczego + ostra niewydol- nos¢ nerek » ARDS - niewydolnosé wielona- raqdowa (MOF) Rozpoznanie: mikrobiologia - tomografia komputerowa ze Srodkami cieniujgcymi Leczenie: eliminacja 4rédla zakazenia»le- 30°C hub < 36% > 90/min > 20/min tub CO < 32 ‘un Hg lo wekazania tio wentylaci mecha- niczne} Liczba leukocytéw > 12 000/ lub < 4000/1 ye 8.1 Kryteria rozpoznania SIRS Jesli sq spelnione co najmniej dwa keryteria i stwierdza sie lub pedejrzewa istnienie zaka- 2enia ~ mozna rozpoznae sepse. Cigzka sepsa: oprécz choraby podstawo- we} pojawia sie niewycolnos¢ przynajmnie} jednego narzadu (pluea, watroba, nerki, aun, praewéd pokarmowy, allad immuno. logiczny, kwasica metabolicana, serce). Cigzka sepsa jest powaznym zespolem chorobowym, obarczonym znacang émiert noseig (30-60%) epsat zikazenie bakteriami Gram-dedat- nimi lub Gram-ujemnymi, grzybicze, pier- wotniakowe, wirusowe, + SIRS: urazy, wstezgs, oparzenia, zapalenic traustki, rozlegle zabiegi operacyine, krgie- nie pozaustrojowe, ES 130 ‘apalenie tus Specyficane jednosthi chorobowe w intensywnejterap Patogeneza * Zakazenie: obecnos¢ we kewi bakteri, ‘wirusow, graybow, pasozytéw lub endotok Oparzenie Zapalenie traustki psi SIRS prowadza do uogélnione} reakej immunologicznej przez wwalnianie mediato. sw zapalnych i cytokin (np. TNE, IL-1, Th-g, IL-8), prostaglandyn i tlenku azatu (NO) Powodlje t: paktywacje ukladu krzepnigein ji ukladu dopelniacza, zaburzenia hemodynamiczne: ~ rozszerzenie naczyé (L opors obwodo- wego) przez. NO (indukowana synteza NO), spadek cisnionia tetniczeyo —> wstrags, ~ dysproporcje migezy zapotrzebowanien, na tlen a dostarczaniem tlenu, ienie tkanck: wamozone pobiera 11 pray obnizonym jego dostarcaa- Obraz Kliniczny Objawy + Goraczka, ciepla, marmurkowata skéra, + Tachykardia, spadek cisnienia tetniczego (nie poddajacy sig leczeniu plynami lub zz krétkotewalg poprawa) + Tachypnod. Aye 0.8. 2wigekt rmipday sepsa 2'SIRS (i, & Powiklania + Ostra niewydolnose nerek, ostea niewydal- nosé oddechowa, + Niewydolnose wielonarzgdowa > smieré: + Dlugotrwale ustanie czynnosci narzadéw Rozpoznanie Na plan pierwszy wysuwa sie poszukiwanie ixédlla sepsy (ogniska zakaéenia). Komplekso- wa diagnostyka zakazenia: + Diagnostyka mikrobiologicena (praed rozpoczgciem podawania antybiotyku!) ~ pobiera sig trzy posiewy krwi w ceasie warostu temperatury (tlenowe/beztle- owe), = wymazy 2 tchawicy, ran lub ropni, ~ moce, ~ plyn mézgowo-rdzeniowy w razie podej- rzenia zapalenia opon mézgowye = posiewy 2 kovicéwek whlué centralnych, + Gdy nie mozna znalez¢ ogniska zakazenia, wskazana jest TK ze Srodkan cymi W preypadku sepsy w okresie pooperacyj- nym przede wszystkim nalezy najpierw myslee © operowanym narzadlzie! Leczenie Posocanica + Eliminacja septye -g0 ogniska, nie przeciwzakazne + Zabespieczenie natleniania narzadow: Przex stosowanie terapii plynami, amin Katecholowych, koncentratus krwinek ezer- wonych: ~ eptymalizacja funkeji wkladu krazenia Geysyeenie tlenem krwi zylnej mieszane} > 70%, MAP powyeej 70 unin Hig, CE owyzej 4,5 Vanin/m), ~ setuczna wentylacja w razie potreeby. + Wepomagonie lub zastapiente Funkejinie- ‘wydolnych narzad6w (np. aminy katecho. lowe, wentylacja mechaniczn dializa ‘+ Wspomagajace leczenie sepsy: ~ hydrokortyzon (w praypadku reak: tywnej niewydolnogci kory nadnerczy ‘mniejsza zapotraebowanie na aminy katecholowe), ~ intensywna terapia insuling w razie stg- nia glakozy powydej 120 my/dl, ~ aktywowane bialko C (Xigris") -> zaha- ‘mowanie nadmierne) reakeji zapalne), ~ wevesne zywienie dojelitowe srs Nalezy sie upewni¢, ze nie zostalo prueoczone tadne ognisko zakazne. Poza tym —leczenie jak w preypadku sepsy, 2 wyjatkiem antybio. tykoterapi Definicja Patogeneza: wstepna foza watrzqsu + fara kataboliczna -faza napraweea Obraz kliniczny: stopaie oparzenia I-IV + wstrags obrzek plc» zakazeni wydoinose nerek Rozpoznanie: ogladanie - gazometria- kar boksyhemoglobina - methemoglobina Leczenie: chlodzenie leczenie preeciwbi- lowe *terapia plynowa - oczyszczenie ran profilaktyka zakazes - profilaktyka owrzo- deh stresowych zoladka i dwunastnicy ‘stra nie- Definicja Oparzenie jest to termicene uszkodzenie tka- nek spowodowane przez temperature, prad clekeryczny, promieniowanie UV lub jonizue ince Patogeneza + _Wetepna faza wstrzqsowa: uuwolnienie mediatoréw i warost przepuse- xalnosci srédblonksw (capillary leale) 131Bee specyteaejdnort choabowew itenyune| ap > masywna utrata plynbw i elektrolitow (hipokaliemia), + wstrzqs hipowolemiczny, spadek prae- plywu przez narzady (zesp6l niskiego atu). + Faza kataboliczna: faza hiperkatabolicana (zapotrzebowanie keloryezne: 5000-6000 kcal na dob) = lipoliza, glakoneogeneza, rozpad bialek ustrojowych, = wchlanianie obraekow po praetocze- aigch dodylnych, — mozliwose dekompensacji krqaenia (wy- soki raut) © Paza napraweza: normalizacja funkefi tukladu keqzenia i przemiany materi; pla- e pesaepe styka liza i pokeywa mode trwae mies Stopieh cigzkosci oparzenia Stopnie oparzenia Stopies ‘oparzenia Objawy kl 1 zaczerwienienie, obejmuje tyiko roskorek : ii “warzenie pecher2y, dn rany wi igotne, snie bolesne iw ‘Sparzenie thanek ad do tkanki pod: kde): suche dao ran, c2ucie bola jest zniesione v | oparzenie algbiejlezgcych thank |S mies, éiegien yc, 8.9, Stopnie oparzenia. W preebiegu oparzef stopnia 1 II dochodzi do calkowritego wyadrowienia (restitutio ad integrum), w oparzeniach TIT stopnia zawsze dochodi do wytworzenia blizn, 132 Preeniesienie chorego do | specjalistycznego od- dzialu leczenia oparzes jest wskazane, ody: '= oparzenie Il stopnia: > 20% po- wierzehni ciala, + oparzenie Ill stopnia: > 10% po- wierzchni ciata, «= oparzenie Ill stopnia: w obrebie ‘twarzy, szyi, narzadéw plciowych lub stawow, «+ dzieci, ludzie w podeszlym wieku, wystepuia schorzenia towarzy- szace (np. ARDS), ‘oparzenia elektryczne. Powiktania y © Wstrzqs na skutek utraty plynéw(hipowo- lemiczny) ‘+ Obrack pluc w razie przewodnienia lub ‘oparzenia weiewnego. + Zakazenia spowodowane utrata funkcji ‘ochronnych skory. : 1+ Niewydolnosé oddechowa w razie oparze: fla waiewnego. ' ‘+ Ostra niewydolnosé nerek spowodowana riolizg (tavalnianiem mioglobiny do kev) + Owrzadzenia stresowe zolgdlca lub dwu- nastaicy. Rozpoznanie + Ogladanie: acena rozleglosci z zastosowa- niem reguly dziewiqtek wedlug Wallace's Reguta ta nie ma zastosowania u dzieci (ze wagledu na odmienny stosunek powierzch ni glowy, culowia i koficzyn). + Gazometria: kwasies, | PaO, potasu. + Oznaczanie karboksyhemoglobiny (CO-Hb) i methemoglobiny (Met-Hib): ich stwierdzenie jest dowodem na zatrucie co. t Zwyczajne pulsoksymetry nie wy- chwytuja obecnosci CO-Hb i Met- Hb i sztucznie zawyZaja wartosé saturadi A + Bronchoskopi: poskuje i slaw sa dzy i oparzen (pray podejrzeniu oparzenia hea Leczenie + Chlodzenie: tylko w okresie poczatko. ‘wym na miejscu zdarzenia (maksymalnie 10 minut ~ gdy praybywa karetka jest ju 12 pbtno na chlodzenie), nie robi sig tego w sepitalu (tweaga: wychlodzenie). (W Pol- sce stosuje sig chlodzenie do 1 godziny od wypadku ~ preyp. tlum.]. yc. 8.10. Reguta dzie- | ek wedlug Walle semen + Leczenie praeciwbélow sverokie wskaza- nia do opioidow, ketamina i midazolam. ‘Terapia plynami: ~ roatwory keystaloidéy i koloid6w, — ocena zapotrzebowania na plyny 2 uey- ciem PiCCO: we wstepne} fazie zapo- sracowani ply jet skies i czgsto niedoszacowane, gay stosuje sig reguly Parkland wedlug Baxtera (4 ml/ 7kg/% oparzone| powierzchoi ciala na dobe, 2 tego 50% w ciagu plerwszych 8 goddzin), > nalezy kierowaé sig EVLW. Ocayszczenie a, plastyka z pokrywaniem przcicazpams, regular kontol cnesna intubacja (2 powodu vogélnion tKlnnotet do abrgktw orn wel wl Sciwego leczenia praeciwbslowego) Profilsktyka zakozes (ap. praestrzeganie zasadl aseptyki we wszystkich daialaniach medycznych). aeBbdang, soviet aoe w eon © Wezesne tywienie dojelitowe. + Profilaktyka owrzodze stresowych (np. inhibitory pompy protonowei). Depolaryzujace leki zwiotezajace (np. sukcynylocholina) sa przeciw- wskazane u pacjentéw z oparze- riiami od drugiego dnia choroby az do 2 lat, poniewaz moze dochodzié do znacznego uwalniania potasu 2 uszko- dzonych tkanek i w nastepstwie tego do asystolil Hise Podrial: umiarkowana/cigika postaé - obreg- kowe/mortwieze zapalenie traustki Etiologia: kamiea Zéleiowa «alkohol « ERCP urazy *zabiegi wewngtrzbraszne *leki = suzy ‘Obraz.kliniczny: opasujace bole braicha rnudnosci i wymioty = goracrka martwica trzustki, cysty i ropnie traustki -niedroznose jelit- wsteags Rozpoznanie: TK braucha badania laborato- ryjne -ulteasonografia - RTG klatki piersiowe| Leczenie: zachowaweze - chirurgiczne « ERCP Podziat + Wraleinosci od pracbiegu postaé unsiarkowansa(okolo 80%}: a- Ioograniczsinca, Posta€ cigza(okolo 20%): piorunujaca © Wazaleznosci od morfologit: ~ postaé obrz¢kowa: z obrz Iniazszowyan (Smiertelnoseokolo 2%), postaé martwicra: 7 martwica mazar (smiertelnoge oko 20%), dalexlivo- Sciam bélowyii i warostem enzo trzustkowych. Etiologia + Kamica z6lciowa (50%). ‘+ Naduzywanie alkohole (39%), 134 = Po ERCP (2%), # Urszy (tepe urazy braucha, zabiegi we- wngtrabreuszne). f + Leki (np. cytostatyki, sulfonamidy, tetracy, keliny). f ‘+ Guzy (np. rak pecherzyka 26lciowego, rok teausthi) ‘= Idiopatycene zapalenie traustki. = Niedokrwienie (wstr9s) q : t Obraz kliniczny Objawy + Opasujgce bele braucha, + Nudnosci i wymioty, gorqczks é ‘+ Spadek cisnienia tetniczego, techykardia, + : za, wodobrnusze. i a, cysty iropnie trzusthi + Niedroznos¢ jelit + Wotrzas, * Ostra niewydolnosé oddechowa, ostra nie: wydolnose nerek, ++ Niewydolnose wielonaragdowa —> smieré Rozpoznanie + TK braucha: ze Srockiem cieniujgeym (Guwaga: Funkeja nerek) -> wwidacenia cy sty, ropnie, martwicg trzusti + Badania laboratoryjne: 1 lipazy, M amy: CRP, wapnia (bipokalceria), biny, ? GGTP, cozmen kr. + USG: objawy zapalenia (obrzgk taut, posuerzenie praewodsw trzustkowych), kamica tokciows + RTG Klatki piersiowe): wysigkew oplucns (levea > prawa). : Leczenie Zachowaweze ‘+ Wiasciwa terapia przeciwbélowa: ~ Srodki znieczaulenia miejscowego i opic- idy praez cewnik nadopenowy, = prokaina dozylne, = polaczenia 2 niesteroicovrym’ felear praceiwzapalnyeni Stosowanie opioidéw oie byé problematycz- ne, gdyé zwigkszaja one napigcie zwieracza Od- diego (najlepiej stosowa¢ pentazo- gyne lub petydyne). + Terapia plynowa: zapotrzebowanie na ply- ay jest zazwyezajznaczne; ich waupelnianie powinno by€ nadzorowane z uzyciem roz- szerzonego monitorowania hemodynamice- rego (PICCO}. tybiotykoterapia: w cigékim zapalenin ‘rausthi stosue sie antybiotyki preex 710 dni (antybiotyki z wyboru ~ karbapenemy). + Sonda Zolgdkowa (zakladana w celu od. barczenia pray atonil2olgdka i jlit) epee teh ‘+ Wezesne aywienie dojelitowe, w razie potrzeby przez sonde czc2q (glodzenie { odaywienie pozajelitowe nie sprawdzily sig; 53 wskazane tylko w bardzo ciezkich praypadkach zapalenia traustki) + Profilaktyka owrzodzes (eanitydyna, pone toprazol). + Intensywne leczenie insuling Chirurgiczne + Wskazania: pacjenci septycant z zakaze- nlem czgéci martwiczych. + Laparotomia z resekcjg czeSei martwie cxych trausthi, polgezona z ptukaniem jamy otrzewnowej i praestrzeni poza- ‘otraewnowe) ‘+ ERCP: z nacigciem brodawki Vatera w razie podejrzenia 26lciowego zapalenia texusthi,a iperwentylacja hipowen- tylecia Rozpoznanie: obraz kliniceny - badanie gazo smetryczne krwi Lecaenie: intubocja + oddech zastepezy + Ie czenie choroby podstawowe} Defi Ostre, neurogenne zaburzenie oddechowe chiperwentylacja lub hipowentylacja. W za- leénosei od lokalizacji praycayny wyrSénia sig ofrodkowe (nadopuszkowe, opuszkowe) iobwodowe zaburzenia oddechowe (kryteria calkowitej/czgsciowej niewydolnosci i kryte- ria intubacj) (zob. s. 93). Etiologia Nadopuszkowe Tabursenie oddechowe powyie) rdzenia Preedluionego: + Warost cisnienia srédezasckowego. + Kwasica metabolicana -> proba kompensae Gi oddechowe}. Opuszkowe Zaburzenie oddechowe w obrebie rdzenia Proedlvionego: + Warost cisnienia srédczaszkowego. + Kvasica metaboliczna > proba kompensa- gi oddechowe, * Zatrucia: alkohol, barbiturany, opioily. + Zesp6t Parkinsona, * Zespat bezdechis sennego Obwodowe + Wysokie popreecene usckodzenierdzenia kregowego (od C7). + Ustkedzenierogow przednich (sward- nienie znikowe bocene,zapaleni sty Sears daeniahregoweyo) + Polineuropatia(zesp6l Cuilline-Barégo, metabolicen, tksyezna) + Poraienie ner pracponowege (rk osrzls, uz Pancossta, chlonishi, ura) + Zateucia sbstanciami o dzislant newton aiceny (6rodli ochrony rosin, neurotak, ay) : + Choroby migéni (dytroie migSniowe, za palenia wiclomiesntowe) Obraz kliniczny Objawy nadopuszkowe + Hiperwentylacja, + Oddech Cheyne's-Stokesa: okresowy oddech z narastajaca i malejgca objetoscia oddechowg, + Oddech Kussmaula: gleboki, prayspieszo- ay oddech, np. w Spigezce hiperglikemicz- gj Objawy opuszkowe + Hipowentylagja, + Oddech Biota: catkowicie nieregular- nna czgstos¢ i glebokose addychania, np. uszkodzenia pnia méagu. Objawy obwodowe + Hipowentylacja, Powiktania Zatraymanie oddechu, zamartwica Rozpoznani * Obraz klinicuny: glebokose oddech6w, ryt oddechw, sinica, stan swiadomosci 139adech prawldlowy, WA | adech Cheyncastokess | obesowsoddechysnsrtinen raga, | decastttsnane” | sbocnaotectony pom yes | | | GES, | Seamoenybeicennnymepueu tude | Sein Sipe nano | | iy ——ait> | prin deeneae 1 i ‘maseynovy ]otodkava iog | Osea” | Srauena sacs sdnespons) i 1 | wwe : cl | echo rehire prey cheney | (ueeeereee | Bey matolieciote semaaioness i Ualdimoct | sodeenseh mer . (Grstodnena ans) | ee sede adyka ‘Oaidecr Kasrmsule VAN Evledomotlpochr krone + Gazometria krwi: czesciowa lub calkowita niewydolnos. 140 [ ~oaiechstaktyeary | lreulay adder ae ewoliong cstodl, Sina | i. tokoielgadechéw inaghy beadechori: ‘Bimoue fey ssonamtovyenwrosaey lapeaye,cnposiowe newystirezaigce dds 2 sea cgstotegdusayt bezel YP belch pzedogonainega | bard abo regulerra adc rapule | PB king eater | drone metaleano- | ye.94, Formy od ychania (6) Leczenie Intubacja{ sztuczna wentylacja, leczenie choraby podstawowe} Paologi: raz odma (oelma prema) + frwiak ophucne) OhrasMlemyoddch ual dusenosetacleypnok - wstrzqs manic: wywiad « badanie fizykalne TC klatki piersiowe)-tomografia kompute- J rowa (TK) | Leccen intubacja i oddech zastepezy + dre- ‘ni klatki piersiowe) -torakotomia Definicja Zaburzenia oddechowe wywolane czynnika- ‘ni mechanicznymi 2 hipowentylacig, kt6rych prayczyna tkwi ponize} rozdwojenia tehawicy. Etiologia + Uraz!tepy,ostry (stluczenie pluc, lama- nia (mnogle) Zeber,urazpluc) + Odma (preana): samoistna lub urazowa, * Kewiak oplucne Obraz kliniczny Objawy + Oddech paradoksalny pray niestabilne} Klatce piersiowej (podezas welech sciana Hlatki piersiowej praemieszeza sig do we- wnt). + Bol + Dusenos, tachypnot, + Zaburzenia naplywu aylnego x koiczyn ahrnych iglowy prey odmie prezne} (nad~ mierne wypelnienie 2y1 szyjnych,sinia} Powiktania * Hipoksja, + Wetrags krwotoceny. + Smieré. Rozpoznanie * Wywiad: pracbieg wypadku! ezesto brak widocanych, zewnetranych obras. Curae gi er decane & + Badoniefizykalne: ~ ‘oskuchiwanie:treeszczenia, = dindy nderzenia, ~ oddech paradoksalny, = rozedma podsksena * RPG klatki piersiowej (odma oplucnowa, naciek, 2st}, wick, obra). + TK Leczer *# Tntubacja i oddech zastepers * Drenaiz klatki piersiowe): w preypadku ‘odmy oplucnowej i krwiaka ophicnej, + Hemostaza (torakotomia w przypadku krwiaka oplucnej z bezposrednim zahamo- waniem krwawienia). Etiologia:cialo obce - uraz: guzy “stany zapalne ‘Obraz kliniceny: oddech opaczny + tackyp- ‘nod = dusznoS -sinica Rozpoznanie: wywiad «badanie fzykalne LLeczenie: udrotnienic drog oddechowych - ‘wyasze wlodenie g6enej polowy ciala theno- terapia intubacj konikotomia Definicja ‘Obtaracja drég oddechowych powyiej ro2- dwojenia tchavicy. Etiologia + Cialo obee. # Uraz: krwiak, uszkodzenie ketani, wtorne kkrwawienie po zabiegach strumektomi. (wirw. rnaglosni (bakteryine), = obragk Quinckego (alergiczny), 141~ Cotte zaburzenia oddechowe ~ toksyczne, = oparzenia, + Skurcz krtani: utonigcie, powiklanie znie calenia ogéinego, ted. + Pornzenie nerwu przeponowego obustron: Obraz kliniczny Objawy + Oddech opacany (upper airway obstruc: tion): przy calkowitej obturacji drog odde- chowych ~ odidech kolyszgcy, nieréwne ruchy od- dechowe, wcigganie powlok brauszaych, azacigganie praestrzeni migdzyzebrowyeh ‘ okolicy nadobojezykowe} podczas rozsze- ‘ania klatki piersiowej - zaburzenie wae- chu brak wymiany gazowe} + Tachypnod, ds + Sinica, bladose Powiktania + Hipoksja, smiere Rozpoznanie + Wywiad. ‘+ Badanie fizykalne: badanie palpacyine, osluchiwanie Rozpoznanie réinicowe: zapalenie krtani- zapalenie nagtosni Podglosniowe zapalenie krtani Poczatek powolny Czynnik etiologiceny | wirusy Wiek najezgiciej < 3. roku 2ycia Objawy szczokajgcy kasze! | chrypke. ‘adko goraczke Leczenie Inhalace adrenaliny cefalosporyna nawilzanie powietren Rye. 9.2. Rozpoznanie réénicowe: zapalenie krtani 142 Leczenie + Udrodnienie drsg oddechowych, + Wyésze ulozenie gérne} polowy ciala, ‘Tlenoterapia, Intubacja, Ultima ratio: konikotaria, W przypadku standw zapalnych: . slikokortykoidy: prednizolon 0,5-1,0 ~ inholacje adeenaliny (przez maske inka lacying) Zapatenie nagtosni jest. | choroba o bardzo dra- ‘matycanym przebiegu > natychmiastowe przekazanie do szpitala, transport moiliwie oszczedzajacy. Kaady stres moze prowadzi¢ do calkowi-» ‘tego zamkniecia drdg oddecho- wych w wyniku nasilenia obregku i » nie zakladaé dostepu dozylnego, lecz daiecko na kolanach matki ‘transportowaé do szpitala! * Transport do szpitala w pozycj siedzacej z podaéa O>, Zapalenie nagtosni bardzo ostry Haemophilus influenzae & najczescie] > 3, roku ycia teudnose w potykania Slinotok : luskowata mows : czesto wysoka goraczks lntubacja i (przeprowadzona prece doswiadezonego lokarza w Kinice pesiatyeai! ; ~ zapalenie naglosni ‘+ W przypadku zatrzymania od- dechu oddech zastepczy przez maske prawie zawsze mozliwy; intubacja trudna - wykonywa- na tylko przez dogwiadczonego lekarza! + Wsszpitalu: intubacja i sztuczna wentylacja przez 24 godziny, + Antybiotyki, ktére sa skuteczne wobec Haemophilus (np. cefotak- sym). wily ES Definic Biologia: slergiczna -niealergiczna Obraz kliniczny: dusznos¢ - orthopmod «ta- chypnod -éwist wydechowy Rozpoznanie: wywiad - osluchiwanie - bada- tie gazometryczne krwi Lecenie: f-sympatykomimetyki teofilina tlkokortykoidy -oddech CPAP - intubacja Definicja Proewiekly stan zapalny drég oddechowych wywolany nadmierng reakejg ukladu imme sologicenego, przebiegajgcy ze zmiennym iodwracalnym zwedeniem dr6g oddecho- wych. Z powodu nadpobudliwosei oskrzeli, sadmiernego wytwarzania lepkiego sluzu ‘zapalnego obrzeku blony Sluzowej dochodzi do zaburzen wymiany gxzove), Stan astmatyczny: atak trwa dludej niz 24 fndziny lub nie moze zostaé preerwany ruty- owym leczeniem z zastosowaniem Bz-sym- sitykomimetyk6w Etiologia * Astma alergicana: typ I nadwradliwosci, 2a potredaetseem IgE. * Atma nisalergicanas wywalywone prae czynnikt fizyczne (tino), bodce che- miczne, leki (kwasacetyloslicylowy, san cio . 2 blokery receptoréw B, opiaty) i obeigzenie fizycane lub emacjonalne. Obraz klinicany Objawy + Napadows dusznos, orthopnod, tachyp- + Swist wydechowy. + Niepokéj, lek, + Udzial dodatkowych migsni oddecho. ‘wych: pacjent siedai lub stoi z podpartymi ramionami ‘Tachykardia, Suchy kaszel Sinica Praecigaenic prawego serca (zaburzenia na- plywu ylnego z koriczyn gérnych i glowy) Powiklania ‘Stan astmatyczny, hipoksja, smiere Rozpoznanie = Wywied, + Ostuchiwanie: swisty i furczenia, w pray: padkach skrajnych ~ ,cicha klatka piersio- wa’ (silent lung), + Badanie gazometrycane krwi. Leczenie + Postepowanic ogélae: ~ wyisze ulozenie gérnej polowy ciala, ~ uspokojenie (nie stesowae frodk6w se- ujacyeh!), Gazometria krwi tetnicze} w napadzie astmy Stadia | Pao; | Paco, Stadium!" prawidlowe | (2 powadu hi erwentylaci) Stadium 50-60 mmHg | prawidlowe Stadium i < 50mm Hg | > 50mm Hg | | Gewvasica PPh © 7.35) yc. 83. Gazometra kr tetniczej w napadzie astmny. 143Bing, ove mteree cater = dlenoterapia, = podat plynéw (np. krystaloidy, koloidy) + Leki — ie-sympatykomimetyki wziewnie, ~ teofilina iv, w zaleznosei od weze- Sniejszego leczenia (pray odpowiednim stezenit teofiliny w surowicy ~ przerwa ww stosowaniu, mala rozpietos¢ miedzy dawka leczniczg a toksyczna), — glikokortykoidy (kortyzon) ix. ‘+ Oddech CPAP (continuous positive airway pressure) (zob. s. 93). ‘+ Tntubacja i oddech zastepeny (jezeli utray- mnuje sig hipoksja) pS, Definicja Etiologia: sercowa + pozasercowa ‘Obraz kiliniceny: dusznos¢ -tachypnod« sinica wilgotne rzezenia Rozpoznanie: osluchiwanie “ RTG Klatki piersiowej - PiCCO (pulse continuous cardiac output) Leczenie: intubacja leczenie choroby pod- stawowe} Definicja Zaburzenie wymiany gazowe| spowodowane sgromadzeniem sig plynu w plucach (6réd- igzszowo i/lub Se6dpecherzykowo). Crtery stadia obragku plue: 1. obragk Se6cmigzszowy: obragk tkanki plucnej; 2. obre¢k pecheraykowy: transsudacja i eks- sudacja w pecherzykach plucnych, 3. powstawanie pienistej wydzieliny: 4. zamartwica (hipoksja i kwasica) Etiologia + Prayezyny sercowe: ~ zawal migSnia sercowego, = nlewydolnose sere, kerdiomiopatia, = napalenie migénia sercowego. 144 ‘+ Prayeayny pozasercowe: ~ przewodniene pry skapomocss/ber) macau (niewydolnosé nerek), — toksyezne (gary deadniace, lek, ploidy heroina, zachlysnigcie kwasna trescig zoladkows), ~ alergicane (wstr2as anafilaktyczny) ~ newrogenne (stwardnienie zanikowe bocune, dystrofie migsniowe). Obraz klinicany Objawy + Dusznosé, tachypnoé, orthopnoe + Sinica, bladose, lek. + Poczatiowo nadcisnienie tgtnicze,nastep. nie hipotensja ze wstrzqsem. + Wilgotne rzezenia (nickiedy takze slyszal ne bee wiycia stetoskopu). + Pienista plwocina 0 kolorze poptuczyn migsnych. + Tachykardia Obragk pluc rozpoznaje Powiktania + Hipoksja, smiere Rozpoznanie + Osluchiwanie: wilgotne ragzenia. + RTG Klatki piersiowej: wzmozenie rysum ku, 9% do ,bialyeh” pluc wiekszenie objetosei pozanacay- riowego plynu plucnego (EVLW 1) Leczenie + Postepowanie natychmiastowe: dostep iv, — wyasze uli = tlenoterapia, — podstawowe monitorowanie, = intubacja i oddech nactepezy pray nie- wydolnasct oddechowei, ~ reanimacja nie gérnej polowy ciala, signa pierwszy raut okal | 1ye.94, Obraz radiologiceny obragku pluc [7] a) obrzek srédmigaszowy; b) obragk pecherzykowy, + Leczenie choroby podstawowe) + Kardiogenny obrzek phic: = morfina £2 analgezja i sedacja (take ‘mnicjszenie obcigzenia wstepnego), ~ furosemid i nitrogliceryna: zmniejszenie obcigézenia wstepnego, = CPAP (20b, metody sexucene) wentyla- oi), ~ intubacja i oddech vastepezy. + Toksycany i alergiczny obraek pluc: = plikokortykoidy iv, Br-sympatykomimetyki, ~ teofilina, ~ oddech CPAP, ~ intubacja | oddech zastepezy. 145chore wiecows kare zator alone ttnie-wrse Obra Minicany ole lodose k= dus tnd wstrege "tabu yu sera oni kone Ispomanieceichivanie- EKG bedaia iBorstoryine-echokerdogratapraepeze hows (rcevophagea cchcardograpiy TEE) aniogrfi iccrenie!lczenie ote = praeskirna angio: phstyka nay wiehcowych (PTCA) o- Haat abies prsehwocla macer8 woten sgh w trybie ply Definicja Calkowite lub czeSciowe zamkwigcie 6wiatla tetnicy wiesicowej ze zmniejszonym zaopa- ttaeniem migsnia sercowego w Op. + Zawal pelnoscienny: ze zovianami w za- kresie odcinka ST (STEMN), calkowite zamknigcie z martwica Sciany migSnia ser cowego. + Zawal niepelnoseien keresie odcinka ST (non-STEMI), lecz * podwyeszonym stczeniem troponiny we Etiologi + Zamknigcie zakrzepowo-ratorowe w prze biegu choroby wiesicowe) * Skurez naczyi wieflcowych (np. wywolany koksing), + Zator tetnicy wiescawe) + Zapalenie tetnic wieseowyeh + Uraz (np. nastepstwo wypadku) Obraz Objawy + Ostre, silne bole w klatce piersiowej (bat wyniszezajgcy), glownie zamosthowy iw okolicy nadbrausza; takée promieniujy cy do: leweyo barku > duchwy > nadbrausza > plecow > ark + Brak poprawy po podaniu azotanéw. Niepokj, lek pred émicrcig, » Bladosé, zimay pot, ‘+ Nudnosei i wymioty. + Dusznosé, * Zaburzenia rytmu serca, U chorych na cukrzyce motliwy jest taki niemy zawal bez dolegliwosei (pray polineu- opatii autonomiczne}) zny Powiktania + Niewydolnose serca z obrzelkiem pluc. + Wstrzas kardiogenny. + Zaburzenia rytmu serca (np. czgstoskurcz, bradykardia, arytmie). + Migotanie komér —> zgon, Rozpoznani * Osluchiwanie: obrzgk plue pray niewydol- nnosci serea ( 3.1 4, ton serca) 'KG: tylko w 60% praypadkaw 2 typowy- ‘i objavami (np. uniesienie ST w aswale pelnoscienaym). + Badania laboratoryjne; ~ diagnostyka enzymatycena: troponina T iT (szybki test T), LDH, CK, CK-MB, ~ TCRP, = badanie gazometryezne kewi. + Echokardiogeafia (TEE): ocena regional- aych zaburzeft kurezliwosci Scisn serca, zerwonic migéni brodawhvwatych, ogdlng ocena czynnosci serea, 147+ Koronarografia —> lokalizacja zamknigcia swiatla naczyt. Leczenie LLeczenie chorego 2 zawalem migSnia serco- ‘wego w warunkach intensywnej terapii ogra- ncaa sig glowaie do monitorowania i leczenia nniewydolnosci krazenia (leczenie pierwszego atu 0b. s. 93). Leczenie ostre + Kas acetylosalicylowy: 1ub 0,5 giv. + Heparyia: 5000-10 000 jm. i + Bloker receptoréw Bs w zaleznosci od RR (pray RR > 100 mm Hig akc serca > 60/min) + Morfina: celem zniesienia bh i uspokoje- nia oraz tmniejszenia obcigéenia wstepne- 0 4 mastepczego + Nitrogliceryna: rozszerzenie nacayf wit cowych (uwaga: | RR), + Furosemidu (Lasix®): zmniejszenie obcia ‘enka wstepnego. 500 mg doustnie Osiem razy 0 + wyisze ulozenie gérne} potowy ciala, + 0; (tlenoterapia), * nitrogliceryna, + morfina + furosemid, + bloker receptoréw B, + koronarografia, + dobutamina Zawal migsnia sercowego jest wskazaniem do interwengj lekarza pogotowia ratunko- ‘wego. Pacjent wymaga transportu do szpitala ww obecnosei lekarza iz gotowoscig do z3- stosowania defibrylacji, W sepitalu naleay dais do jak najsaybszego udroinienia naczyi wwievicowych, 148 W razie podejrzenia zawalu migSnja sercowego nie nalezy wykonywat\ | iniekeji im., qdyé mode to unie- | mozliwié przeprowadzenie leczenia fibrynolitycznego. Leczenie przyczynowe Lecrenie reperfueyjne: ponowne praywrbce nie droznosei zamknietych naczyf powinna nastapi tak szybko, jak to jest moiwe (dor to needle tine < 60 minst [czas migdzy pray. bbyciem chorego clo szpitala a zastosowaniem leczenia praywracsigcego prasplyw w tetni- cach wiesicowych ~ prayp. thurs.) #1. Jedeli motliwe: plastyka naczyé wiehco. yeh (PTCA) izalodenie stent, jako a- pobieganie powesrnemu zawalow migsnia sercowwego, + 2. Wybér: tromboliza zastosowaniom streptokinazy, ewentualnie urokinazy hub eA. + Gily 142 nie sy modline, a wystepuje niestabilnase hemodynamicana: zabieg pragslowania naczys wiescowych w tybie pilpym, ; Z powodu zagrazaigcych ayciu zaburzeh ryt ru serca, u chorego ze Swieaym zawalem rmigfnia sercowego naleay prowadzié ciagl, 2A-godainne monivorowanie zapisu EKG. Definicja Etiologia: zakrzepica- unicruchomienie ‘Obraz Kliniczny: naly spadek cignienia tetniczego tachykardia = skurcz oskrzeli klasyfikacjastopnia cigzkosct -hipolsjo. Rozposnanie: oskichiwanie- angiografia. + spiralna TK = scyntygrafia wentylacyjno- -perfuryina » EKG » D-dimery - badanie azometryezne krwi Leczenie: preeciwkrzeplive - ibrynoliza zabieg operacyjay »profilaktyka pefinicja (Ostre zamknigcie tgtnicy plucnej pez sil atorowy. et + Zakrzepica (80%), praede wszystkim zy! ilebokich miednicy i koficzyn dolnych (2a- krzepica ¢y!na) Caynniki ryzyka = beak ruchu (unieruchomienie w I6zku lub dlagotewala poayejastedegea, mp _2esp6l klasy ekonomiczne}" podzas podrézy samolotem, palenie tytoniu, otylose, = cigéa, aylaki (eases) kewi, = doustne érodki antykoncepeyjne, zwlasz- za prey jednoczesnym paleniu tytoni, = gury abode, ~ zaburzenia krzepnigcia: niedobor AT II, niedobér bialka C i bialka S (niedobér inhibitorow), ~ raburzenia rytma serce (migotanie preedsionkéw > zakrzepy) + Raadtiej: zator thaszczowy (tlamania ose), giz (Fragmenty), zator powietreny (choroba dekompresyjna), zator wodami plodowymi, zator septycany. Obraz kliniczny Objawy W zaleznosci od stopnia cigzkosci objowy kli- nicene moga by€ zrbznicowane ~ od przebiegu bezobjawowego a do naglego zatruymania krazenia, + Ostra dusznosé, tachypnod + Kaszel, krwiste odkretuseanie + Bole w kate piersiowej zalezne od ru chow oddechowych. ++ Nagly spadek ciSnienia tetniczego, + Zaburzenia naplywu aylnego 2 koaczyn sémnych iglowy (nadmierne wypelnienie 2y\ szyinych), + Watrs + Skurce oskreet joksja > hiperkapnia x kwvasieg oddechov, + Zapalenie pluc + Ostra niewydolnose prawego serea, + Smiere Rozpoznanie + Osluchiwanie: rozdwojenie 2. tons serca + Angiografiatetnicy plucnej (ety stan- dard): uwidocznienie zamknigtego odcinka naceynia Podzial stopnia cig2ko‘ci zatoru pluc ‘Stopieh cigdkofci Objawy Klinicane —Cignienie Cifnienie PaO, Zamknigcie tetnieze — wtetniey Swat kewl pluene} naezynia Kumiarkowany . ke6tkotrwala dusznosé, wormie wnormie —wnormie < 25% bl w hatcepiersione} Us egat dagla dusznose, bs, wnormie wormie —_< 80 mm tig | 25-50% ‘tachykarcia cmasywny —cigtka dusznose,ta- LL 25-30 mmHg <70mmHg | > 50% chypno., snica, lk W:piorunujacy dodatkowo do tt: w > 30mm tg <6 mmiig >60% ‘strays, zatrzymanio haf serca ye. 104. Podzial stopnia cigekoécizatoru plu, 149a str zabuzeniasecono-naczylowe © Spiralna TK, scyntygratia wentylacyjno- =perfuzyjna: uwidocznienie czeéci phic ze zmnicjszonym przeplywem kewi; ater natywna dla angiogeafi, rownie# wysoka ccaulose i swoistose + EKG (objawy malo swoiste): ~ tachykardia, zaburzenia rytmu. ‘Nowe zmiay = odchylenie osi serea w prawo, ~ typ SI, QUIT (czesto cytowany, ale wy- stepuje w < 20% preypadksw), ~ typ SI, SII, SU, ~ blok prawe} odnogi peczka Hise, = plucny zalamek P, ~ migotanie przedsfonkéw. Prawidlowe EKG nie wyklucza zato- ru pluc! ipoksemia, + Obnizone CO; koscowowydechowe pray podwyészonym tetniczym CO © Osrodkowe cignienie zyIne (0,c.2.) f. * Cisnienie zaklinowania w tetnicy place eit (pulmonary capillary wedge pressure = PCWP) * D-dimery: D-dimery t + wskazujq na czyang fbrynoliag + Badanie gazometeycene kewis hipoksemia (p03), hiperkapnia (F pCOs), kwasica eddechowa + TEI ~ posterzony prawy praedsionek i prawa komora, = niekiedy wideczny zakrzep. + RIG klatki piersiowej: najczgscie} prawi- dtowy obraz, ubytki naczyniowe, objav ‘Westermarka, zwezenie naczya dystalhie od zatoru, W przeszlo 50% praypad. kow rozpoznanie jest usta- lane dopiero posmiertnie odezas sekej zwiok! 150 Leczenie - polowy cal “e Ibinubsee algal op mori). + Hepergniue: poceatbowo blu 5000, “i000 Lm namepnie 10002500) /godz. przez 7-10 dni (cel: 2-3-krotne przedluzenie PTT), w dalszej kolejnogcj «+ Trombolae(teeptotaaz,uokingza CPAP prey stop clgsot! I + Chirumicea twombestomis Gece Trendelenburga): przy braku skutecanoscj vcoese do 80% rez cewnik nosowy, ms Praecivwskazania do tromboiy: *"bezwagledne: skaza krwotoczna, okres po: operacyiny po dusyeh zabiegach,objwy Krwavtenia, choreba virzodowa, uae ou + wagledne: cada, dedtie nade Shien ttre | Zapobieganie Najlepszym leczeniem jest zapobieganie, po legajace naz + przedoperacyjne) i pooperacyjne} antyko- agulacji heparynami drobnoceasteczkowy- * stosowaniu pofiezoch przeciweakrzepo- wych, ‘+ wezesnym uruchomienit, ‘+ stosowaniu znieczulenia regionalnego (rnieczulenie podpaigczyndwkowe, znie- caulenie zewngtrzoponowe) do okreslo- aych operacj (np. do wszczepienia protery stawu biodrowego [ub kolanowego) = leptin, Pray wszystkich zaburzentach rytmu serca sulety pilnie rozstraygnaé, czy pacjent ma ob- jnwy (snaledy leczyé pacjenta, a nie rytm!") 'Wmedycynie ratunkowe) réénicuje sig tye fozaburzenia rytmu z szybkg i wolng akeja serca. Wsr0d zaburzed rytmu z szybka akejy serca wyréinia sie postaé z waskimi (pocho- deenia prawdopodabnie nedkomorowego) ub szerokimi (pochodzenia prawdopodobnie komorowego) zespolami komorowymi brady! Ieki-blok przedsionkowo-komo- rowy“dysfunkcja wezla zatokowego = migo- tanle przedsionkow Obraz klinicany: zawroty glowy - omdlenia spadek cisnienia tetniczego kewi + zatrzyma- nie krgenia Roupoznanie: wywiad - badanie fizykalne- EKG Leczenie: atropina - orcyprenalina - rozrusz= alk Cogstos¢ akcji serca u doroslych < 60/min, Udziect w zaleznosci od wieku | tro selgore owt il (- daburenia ote se oP Noworodek wymaga podjgcia ‘zynnosei reanimacyjnych jut prey ‘czgstosci akcji serca wynoszace| 100/mint Etiologia * Leki: np. blokery receptorow , opiaty, Klonidyna, naparstnica, * Blok przedsionkowo-komorowy. + Dysfunkcja wezla zatokowego: np. zespél chorego wezla zatokowego, + Migotanie przedsionkéw z wolnym prze- wodzeniem. + Zawal migsnia sercowego, + Hipoksja, zwlaszeza u daieci. *# Niedocaynnose tarczycy, Cisnienie srédezasckowe 1. Sportowey. Obraz kliniczny Objawy + Zmeczenie, obnizenie zdolnosci koncentra- ci + Zawroty glowy. Stan przedomdleniowy, omdlenie. * Spadek cignienia tetniczego krwi Powiktania Zatraymanie krazenia —> Smieré. ate J | (aa) GES) T i lori {wasps wenwae ava a Ree ore} [_MERNS ] [anc "tpoznawanie nian w EKG 151Rozpoznanie «+ Wywiad: omadlenia, sportowcy, lei 2 Badanie Fizykalne: ocena egtna EKG. Leczenie Fostepowantepodstawowe 1. parasympatykolityk: atropina i, 2. B-sympatykomimetyk: orcyprenalina (Alu- pent®) ix, 3, czasowy stymulator: stymulacia przez sk6rna, przezpraelykowa lub przezzylna, ‘Orcyprenalina zwigksza zuzycie 0; przez serce, a je) podad jest malo sterowna —> przeciwwskazana u pa- cjent6w 2 zawatem migénia sercowego i choroba wiericowa (Alupent”, poda- \wany tylko przez personel, kt6ry ma doswiadczenie w jego stosowaniu!) Definieja Eriologia: choroba wiesicowa « zawal migsnia sercowego wieloksztaltny czestoskurez komarowy (torsade de pointes) * migotanie pruedsionkéw (Obraz kdliniczny: kolatanie serca - spadek cignienia tgtniczego kewi + wstrzgs«zatrzy- manie krazenia Rozpoznanie: wywiad : EKG : farmakologicene -elektroterapia Cagtese tc erceu droslych > 100/in, ‘Wyr6enia sig zaburzenia rytmu nadkomoro- wwe i komorowe. Tachykardie nadkomorowe wywodea sig 2 wezla zatokowego, predsion- a, wezla przedsionkowo-komorowego lub peerks Hisa 'W 2aleénosci od czestosci akeii serca stosu- je sig lasyfikacje preedstawiong na rye. 10.3, 152 Cxgstosct aki serca i wena > sini > 300/min Tachykardia| ‘rzepotanie komér Migotanie komér ‘Traepotanie przedsionkow Iigoteniepraedsonkow > 350-600 ye. 10.3 Czpstoselakcl serca, Etiologia + Choroba wiesicowa, zawal migSnia sereo- swego. + Béle, lek, stres. i # Migotanie przedsionkéw 2 szybkim prec vwodzeniem. Nadczynnosé tarcaycy. Goraczka. Niedokrwistose ‘Tachykardia torsade de pointes (niedobss -magneau, leki przedluiajace czas QT) + Leki: np. aminy katecholowe, kofeina, tj cyklicane leki pracciwlepresyjne. Obraz ki Objawy * Lek, niepok6j, nagle poty, dusznosé, omdlenie + Kolatanie serca (,bicie serca’) szybkiego bicia serca, ‘+ Spadek cisnienta tetniczego krwi + Watrzas, + Dusunica bolesna, zny Powiklania atraymanie kryzenia > Smiert Rozpoznanie ‘© Wywind: znany, leki, ble, kolatanie serea, + Badanie fizykalne. ‘+ EKG: czestosé, waskie lub szerokie zespo- ly komorowe. 220-350/nin Leczenie Pray ebjawowej tachy- spadek cisnienia ego kewi, zatrzy- mani krazenia) wskaza- ina jest natychmiastowa kardio- wersja! Prey stabilnych objawach klinicanych mozna podjaé probe leczenia farmakologicznego. - ezestoskurez nadkomorowy 1+ Zabiegi zwigkszajgce napigcie nerwu biednego: = masa: zatoki tetnicy szyine), = proba Valsalvy, = zanurzenie twarzy w zimnej wod! = 1, adenozyna (Adrekar®) 6-9-12-18 mg saybho iv, = 2. naparstnica (Digimerck®) lub bloker receptora B (metoprolol, Beloc”) $ mg ppowoli iv lub werapamil(Isoptin®), (Gilurytmal") 50 mg powoli = 4, lidokaina (Xylocaina®) 100 mg iv. + Elektroterapia: karcliowersja(dlefibrylacia). Nie moéna stosowa¢ jednoczesnie wigce} niz dwéch lekdw przeciw- arytmicanych, adyz wszystkie moga, take wywolywaé zaburzenia rytmu! Nie mozna taczyé werapamilu z bloke- tem receptoréw Bi! ~ ezestoskurcz komorowy + Farmakologicanie: umiodaron (Cordarex®), ~ ajmalina (Gilurytmal®), = sotalol {Sotalex), = magnez, = potas przy oznacronym niedoborze (ba ania laboratoryjne!). ‘+ Elektroterapia: stymulacja typu overdrive (stymulacja 0 narzuconym szybkim rytmie, nastepnie stopniowe zwvalnianie czgstosei stymulac)i. Definicja jologia: sercowa - oddechowa -zaburzenia elektrolitowe «Ieki ‘Obraz Kliniczny: utrata preytomnoset brak tetna - zatraymanie oddechu « nieodweacelne uuszkodzenie mézgu - Smieré mozgu Rozpoznanie: wywiad zebrany od nsocz aych swiadk6w badanie fizykalne - EKG Leczenie: resuscytacja* defibrylacia Definicja Caynnosciowe zatrzymanie kraenia -> oie nastepuje wyrzutz lee) komory. iperdynamiczne zatraymanie kraier cuestoskurcz komorowy, trazpotanie komér, migotanie kome Hipodynamicane zatraymanie kre stolia Coynnose elektryez teczna hemodynami w EKG. Etiologia + Praycayny sercowe: ~ choroba wieicowa, zawal migSnia sercowego, ~ nabureenia ytmu serca, swstrags, praediazenie czasu QT x tachykardia torsade de pointes, mogaca sig prac kesztaleié-w migotanie komér (np. x po- ‘wodu niedoboru magnezu). + Praycayny oddechowe: = niedewinosé dr6g oddechowych, = ator plc: + Zabuurzenia elektroitowe: ~niedobor potas, 153Ostre zaburzenia sercowo-nacayniowe Be, ~ niedobér magnezs, = niedobor wapnia + Leki, zatraci ~ naparstnica, = chinidlyna, leki preeciwdepresyine, + Pozostale: porazenie pradem, ura, Obraz kliniczny Objawy * Utrata praytomnosci (po 15 5) + Brak tetna, + Zatezymanie oddech, = Drgavki Powiktania Nieodwracalne uszkodzenie mérgu, Smieré mozgu. Rozpoznanie ‘+ Wywiad zebrany od naocznych éwiad- k6w (zaobserwowana zapase/zdarzenie), choroba wiesicows, niewydolnasé krazenia W przesalosci) ‘+ Objawy kliniczne (czlowiek nieprzytomny, traymanie oddechu, brak tetna). + EKG. Leczenie W 2005 r. opracowano wytycane dotyczace re- suscytacji (zob, ryc. 10.4). Najwaéniejszymi zmiana- mi sa ‘+ Masaz serca (CPR - resuscytacja krazeniowo-oddechowa): prey jednym i dwéch ratownikach w stosunku 30:2; taka sama cz¢. stosé u dzieci 154 4 + Defibrylacja: tylko 1 wytado- wanie, nastepnie natychmiast._| 2 minuty CPR bez wezesniejsze: {90 sprawdzania tetna. | i Ratownicy przypadkowi (laicy) nie powinni sprawdzaé tetna, Oddech 1 s (zamiast 2 s), Jeieli po resuscytagj nie ma po- wrotu swiadomosci, zalecane jest stosowanie chtodzenia do 32-34°C przez 24 godziny, W razie podejrzenia prayezyny zakrzepowo-zatorowej (zawal ‘migSnia sercowego, zator pluc) ~ proba fibrynolizy w trakcie reanimagj i przedtuzenie reani- magji do 60-90 minut. i ‘ i | |. Podstawowe czynnosei resuscytacyjne (azc): A~ udrotnienie deég oddechowych Lrway — pays] (gkocey Esme B~cddech (breathing), C~ masaz serca (circulation) Dalsze leczenie po diagnostyce EKG, za- lezne od przyczyny: asystolia i czynnoS¢ elektryczna bee. tgtna = adrenalina iv, = atropina i, ~ leczenie styimulatorem; czestoskurcz komorowy bez tetna/migota- nie komér: = defibrylacja, ~ adrenalina én, ~ amiodaran iv ye. 10.4. Wytyczne resuse Niepreytomay? luronié op oddecove, | posubnacomati sje | damon 22 ceionlatoran satin me etiylaia urasadniona ilgotanie tome lear tomato, ier tine) ; podcios G + foc cawresie syyny Santina nel Setd ie onal re stra penta Panes + sentoionae nberpecty Poste = Seaford iba) = po robezpiecreniy de) Etddechowyeh rontyndowanie crt + ple aareniny co 3 mie + fermabyé podonieamiedarony, opr apnen | 150380) deulows ie 360, jednotazown (wetkontah tna) min Co dwracane prayeeyn a HAT + temoonade 1 Smoot arc ub pus) + pote 1 Npowoleia { Nbeatemis {moter tion Council 2005). CPR ~ resuscytacj krazeniowo-oddechowa wernanie pogotowia ‘auinkoeg (esp reanimaginy) nayenmist | (bet tonta tetna | | OS Snmeee | + fenson pneumethorae (oda pine) etlryacisniurasodiona ytacii wedlug Europeskej Rady Resuscytadi (ERC - European Resuscita- oeOstre zaburzenia sercowo-nacayniowe Posredni masat serca [6]. fhe tiologia: zator -zakrzepica tetnicza “pole- kkown Obras klinicany: 6 P -zespél Leriche'a Rozpoznanie: angiografia - sonografia nie: postepowanie natychmiastowe + zachowaweze + operacyjne* powiklania Zob. rye. 10.5 Obraz klinicany Podostry pocegtek objawéw: + 6 P ostrej niedro#osci naczyf tetniczych: ~ pain: béle, 156 Etiologia ostrejniedroznogei naczya tetniezych Zator — siemiarowoké calkowita przy migo= {anu przedsionkéw (eator paradok: rainy) ator bakteryy (2apalenie werd) {ator blaszkami miazdycowymi, ‘Muszczowy, powietrzny fragmenta ‘mi guz6v, wodami plodowymi Zakrzep miatdiyea tetniczy chorobs wieficowa Jdoustna antykoneepcia uszkodzenia naczyé Ryc. 1055 Etiologia ostrejniedroinotei nacayh ‘gtniczych, ~ paleness: blados¢, = pulselessness: brak tetn: = paralysis: zaburzenie poruszania, = paresthesia: zaburzenie caucia, = prostration: wyczerpanie, wstrzas. «+ Zesp6t Leriche'a: 2amknigcie aorty bezuse- rej > dramatyczne objawy chorobowe t:silnymi b6lami obu kosczyn dolnych, «+ Ostra niewydolnosé nerek pray zamknigciu tetnicy nerkowe Rozpoznanie + Objawy klinicane (6 P). 1 Angiogeafia. + Ultrasonografia (dopler naczyniows). Leczenie Metody natychmiastowe + Antykoagulacja heparyng (5000 j.m. i.) + Uspokojenie i niskie ulozenie koficzyny ce lem podwyiszenia cifnienia perfuzyjnego. «+ Leki preeciwbslowe, Metody zachowaweze + Wskazanie: zator 0 umiejscowieniu obwo- dowym i w razie praeciwwskazaf do zabie~ {4 operacyjnego. + Leczenie fibrynolityczne zastosowane sys temowo, miejscowa fibrynoliza z zastoso- wwaniem t-PA. + Kontrolna angiografia, Metody operacyjne pray calkowitym niedokrwie- om hy ‘+ Usunigcie skrzepliny w ciggu 6 godzin: ~ posrednio z zastosowaniem cewnika balonikiem (interwencyjnie) hub ~ bexposrednio przez usunigcie skezepliny zamykojgcej tgtnicy i ewentualnie lata naczyniowa bad zespolenie omijaigce, Powiktania : przy ponownym, ‘otwarciu Swiatla naczynia 2gromadzzone ww nim dotyd toksyny i kwasne produkty przemian katabolicznych nagle praedostaig sie do organize. Objawey: ‘wstr29s, = kwvasies, niewydolnos¢ krazenta, ~ ostra niewydolnosé nerek. Im dluie) trwa faza niedokrwienia w przypadkach ostrych (im péznie)- sze udrognienie naczynia), tym bar- dziej nasilone objawry kliniczne! Postacie wstezqsu + Wstrzas hipowolemicany, + Wetraqs anafilaktyczny. = Wstrzas septycany. + Wserajs kardiogenny. = Wstraqs neurogenny. (wob 5.127) eecan czaszkowo-mbzgowy zob. 5, 123. feo Definicia Biologia: RR T- RR J+ miaidayea tetnic~ iytniak zatory - uraz Obraz kliniczny: poraenia» zaburzenia wiadomose « spigczka » szczegélne objawy + podzial - powiklania Rozpoznanic: stan netirologiceny » rezonans magnetyczny (MR) + dopler przezczaszkowy Leczenie: og6lne metody postepowania » Ieczenie swoiste *profilaktyka we6rna Definicja Praerwanie dostarczania tlenu do czgéci m6z- su wskutek zmniejszonego przeply wa kewi Etiologia + Udar niedokewienny (80%) = makroangiopatia i mikroangiopatiatetni- za (miszdayca tetnie, zapalenie naczys), ~ ratory: zatory kardiogenne (zaburzenia rrytmu serea, zator tluszczowy, zator po- wietrany). Krwotok srédczaszkowy (15%) i krwotok podpajecrynéwkowy (5%): = antykoagulacja, ~ nadcisnienie tgtnicze, ~ tetniak, «Inne praycayny: ~ kokaine, ~ guz, Obraz kliniczny Objawy + Objawy nieswolste: ~ porazenia, parestezje, najcegsciej poto- ~ zaburzenia Swiadomosel az do Spigczki, = zawroty glowy, nudnosei, wymioty. + Objawy swoiste: ostre ebjewy neurologi ne zaleza od dotknigtego obszaru mézgu: ~ porazenie nerwu twarzowego: po tej samej stronie przy zamknigcia tetnicy stodkowej mézgu (a. cerebri media), po preeciwnej stronie pray niedokrwieniu nia mézgu, ~ napad padacekowy, = zaburzenia widzenio, podwojne widze- afazjo, ~ dyzartria. Podziat Crasowy preebieg objawéw: + Preemijsigceepizody niedokrwienne (tran- sient ischemic attack ~"TIA). Nagle wystapienie neurologicanych ob- jawow ogniskowyeh, praypuszczalie pochodzenia naczyniowego (zaburzenia przeplywu kewi), kt6re calkowicle ustepu- 5 napééniej po 24 godzinach, + Preedluzony odwracalny niedokrwienny ubytek neurologiczny (prolonged rever- sible ischemic neurological deficit = PRIND), Objawy utreymuja sig ponad 24 godziny i wystepuj pracz kilka dni, ustgpuia cal- kowicie lub pozasta nieznscane objaney resztkowe. Cigkos6 objawow udaru: + Udar postepuiaey (progressive stroke PS; ‘minor stroke) postepulacy prusbieg praxz 6-12 godain + Udar dokonany (complete stroke - CS; major stroke} niczmiennie utrzymuja sie neurologiczne objawy ubytkowe 159Powiktania “Trova ubytek neurotogicany. Stan wegetatywny, Spigczka Powtérny udar Obragk morgu ZachlySnigcie ~> zapalenie plu. Smicee. Rozpoznanie + Badanie przedmiotowe: ogélny stan neu- rologicany. + MR ze érodkiem cieniujacym: diagnostyka inicowa: krwawienie ~ zamknigcie na- caynia, Krwawienie mona rozpoznaé w ciagu pierwsze} godziny; zastosowanie obrazo- wwania dyFuzyjnego umotliwia tokee w tym czasie uwidocznienie niedokrwienia pod postacia obszaréw hiperdensyjnych. + ‘TK-w praypadkach, kiedy nie mozna wykonaé MR. # Ultrasonografia: dopler pracaczaszkowy (awezenie tgtnicy seyjne), rozwarstwienie tetnicy sayjne}?) IKG: migotanie preedsionkow? \W warunkach preedszpitalnych niemoiliwe jest odréinienie udaru rniedokrwiennego od krwawienia > dlatego przed ostatecznym rozpozna- rien na podstawie MR lub TK nie wol- no stosowaé lekéw przeciwkrzepliwych. Stan kaédego pacjenta zudarem mézgu musi by€ oceniony w warun- kach szpitalnych (takze 2 TIA), najlepiej na oddziale uda~ rowym — poprawa rokowania. Po preebyciu TIA 15% pacjentéw do- zngje udaru mdzgu, 50% z nich juz w pierwszych 3 miesiqcacht 160 Leczenie Postepowanie ogéine + Zapewnienie drotnose drég oddecho- vwyeh Ww raze transportu lotniczep0 races swezesne wskszania do intubaci + Peway dostep dodylay. + Tlenoterapi {+ “Temperatura ciala: umiarkowana hipoter ria lub temperatura prawidlowa (ochrona ‘neg, lepsze wyniki leczenia) « Stgdenie glakony we krwisnalety dyay¢ do normoglikemii + pCOz: day¢ do normokapait. + Cinienie tetnieze kewis wyisze wartosst RR w celu utrzymania cifnienia perfuzyj- nego (z-wyjatkiem podejrzenia krwavienia podpaigczynéwkowego!) Cel tolerowanie RR nie nizszego nit 10% wartosei wy}sciowe, ewentualnie skurezo- ‘wego 180-200 mm Hg i rozkurczowego 90-100 mm He, géyispadki RR moga ww jeszeze wigkszym stopnis zmnieszyé # tak jut eabscaony praeplyw kev Leczenie sw ‘= Pray niedokrwieniu: leczenie fibrynoli- tycane 2 zastowaniem r-PA w clagu 6 g0- dain od wystapienia objawow. ‘+ Weazie krwawienia: rekombinowany czya- nik Vila. ‘+ Zglebnik Zolgdkowy pray zaburzeniach polykania (profilaktyka zachlyéniecia!), Kryteria leczenia fibryno- litycenego: i + poczatek leczenia moz- liwy w eiggu 4,5 go- | dziny od wystapienia | pierwszych objawéw, | + wiek < 20 lat, + wykluczenie Krwawienia w MR lub TK, i «+ skala NIHSS: 4-25 (NIHSS ~ Na~ tional Institutes of Health Stroke * Scale) wtérna profilaktyka + Kwas acetylosalicylowy. + Statyny. J Usunigcie materialu zwezajacego Swiatlo ‘tgtnicy szyjne} (trombendarterektoria ‘etnicy szyjne}). Czas wykonania zabiegu i wskazania (stopien zvezenia) sq obecnie kwestia sporng, Definicje: srodmézgowy * podtwardéwkowy =podpajecaynéwkowy + zewngtrzoponowy FHtiologia: nadcisnienie tetnicze uraz guzy apalenie nacays zaburzenia krzepnieci Obraz kliniczny: nagly bol glowy - odezya oponowy *zaburzenia Swiadomoscl - nud- noSei * wymioty + utrzymujace sie neurolo- flcene objawy ubytkowe *skurez naczyh nawrotowe kewawienie Rozpoznanic: objewy klinicune - wywiad badanie neurologiczne - rezonans magne tycany (MR) Leczenie: trepanacja “ rekombinowany ezyn- nik Vita Definicje Wealetnosct od lokalizacji kewawienia roz- iia sig: + Kewawienie srédmézgowe: krwawienie wewnatre migzsau méxgowego + Krwawienie podtwardowkowe: krwawie- nie pomigdzy opong tward i podpajgezy- néwka, najczgscie2ylne, 2 2y1 wpustowych (vv. emissariae) + Krwawienie podpajgezynéwhowe: nsj- cagSciej krwawienie tetnicze 2 tetniak6w tetnic podstawy mozgu. + Krwawienie nadtwardéwkowe: krwawie- nie pomieday sklepieniem czaszki i opona ‘twarda, najerescie|tgtnicze 2 tgtnicy opo- nowej Srodkowe}. Etiologia + Nadeisnienie tetnicze. * Stwardnienie tetnic. ewok wenmatzzasckowe & Peknigte tetniaki tetnic podstawy mézgu, Urazy (np. urnzy craszkowo-mézgovse) Guzy (np. naczyniaki, glejaki) Zapalenie naczyf (kokaina, septyczne, 2a- palenie wszystkich warstw Sciany tetnicy) ‘© Zaburzenia krzepnigcia (np. praedawkowa- rie kumaryn, sepsa, hemofilia A) ‘+ Wedrny zawal krwotoczny. Obraz kl Objawy + Nagly umiejscowiony bol glowy, najczgs- ie} w okolicy potylicang} Odexyn oponowy (meningismus) Wszystkie stopnie zaburzen Swiadomosci, Nudnosei i wymioty. Objawy podwyzszonego cisnienia Sréd- czaszkowego (reakcja érenic, bradykardia, ‘obecnosé patologicznych odruchow). zny Powiktania + Skurce nacays + Nawrotowe krwavienie + (Wezesne) wodoglowie + Utrzymujgce sig ubytkowe objawy neuro- logicane. = Spiaczka (cauwanie) Zachlinice > eapalenie pac Rozpoznanie Dole glowy, odezyn oponowy, stan Swiadomosci. + Wywiad: zdarzenie, uraz, lel ‘+ Badanie neurologiczne: oduchy, érenice. ‘# Rezonans magnetyczny (MR) lub tomo- sgrafia komputerowa (TK). + Punkeja plynu mézgowordzeniowego. Leczenie + Utrzymywanie cisnienia perfuzyjnego smézgu (cerebral perfusion pressure ~ CPP) przez odpowiednie MAP (daiy¢ do cignie- nia skurczowego okolo 130-160 mm Hy). ‘+ Obnitenie cisnienia sr6dezasckoweso: = trepanacia czaszki i usunigcie krwiaka ub Klipsowanie tetniaka, 161Osteo zaburzania 2 ou. hose poy rlgeznona eawienie Sesdmézgowe Rye. 113. Krwawienia Srédezaszkowe 162 = uniesienie tulowia do kata 30°, ~ ewentualnie osmoterapia x zastosowa- hiem mannitolu lub hipertonicznego roztworu chlorku sod > spadek ciSnig. nia Srédczaszkowego pray przclomach cisnienia srédczaszkowego, ~ ewentualnie umiarkowana hiperwenty. lacja —> obnitenie cisnienin srédczasa- kowego (CO> jest bardzo silnym mézgo- ‘wym wazodylatatorem). + Umiarkowana hipotermia, + Tlenoterapia ‘+ Normoglikemia (dokladna kontrola stedes nia glukozy we krwi) + Rekombinowany czynnik Vila, iologia: idiopatyczna - metaboliczna «od stawienie lekow (zaspel abstynencji)~raka- ‘nie - gorgczka - dlugotewaly brak sn Obraz Kliniczny: zaburzenia Swiadomosci * niepamigé - bezdech «f22a tonicana »faza kloniczna sennosé ponapadowa i Rozpoznanie: wywiad od osob trzecich (naocanych swindk6w) - wywiad od chorego badanie neurologicane » EEG (elektroen- cefalografia) - MR (rezonans magnetyceny) ‘TK (tomografia komputerovra) Leczenie: ochrona pacjentéw pred uszko- dzeniem ciala- klonazepam fenytoina - fenobarbital - znieczulenie barbituranowe Definicja aburzenia czynnosei osrodkowego uklad nerwowego (0..n.) 2 napadowo wystepujacy- ‘mi nadmiernymi wyladewaniami neuronéw mézgu, kt6re prowadza do naglych mimo- wolnych zaburzed zachowania i zmian stan zdrowia Stan padaczkowy: napad padaczkowy, pod- czas kt6rego pomigdzy dwoma napadarné nie dochodai do catkowitego wycofania sie new: Fologicznych objawaw lub trwa on dluze) nid 30 minut, Podzial 1+ Napady ogniskowe pochodza z okreslone} powierzchni kory mézgowe), moga takie pracchodzié w napacdy wogélnione: ~ t zaburzeniami swiadomosci lub bez nich, zaleznie od objetego regionu mézgu powoduig r6ine objawy klinicane (czu- ciowe, wegetatywne, psychiczne i rucho- wwe). + Napady wogélnione: objete sq obydwi pollute mézgowe; = napady drgawkowe (toniceno-kloniczte, toniczne; grand mal), ~ napady bezdrgawkowe (napady nieswia domosci: absence, petit mal). Etiologi + Padaczka idiopatycana, + Padaczka objawowa, Guzy mézgu: Krwawienie, zawal. Urazowe uszkodzenia mérgu, Zapalenie opon mézgowych, zapalenie méz- Bu, ropies Gorgczks. Culkr2yca, mocznica, zaburzenia elektroli- towe. + Leki: penicylina, neuroleptyki, leki pree- ciwdepresyjne. + Zespél abstynenc}i poalkoholowei, po ben- ‘odiazepinach, borbituranach i dlugotrwaly Drak smu. Obraz kliniczny Objawy Objawem najwadniejszym, wywolujgeym algbokie wrazenie jest napad drgawek tonica- ‘ocklonicznych: * Utrata praytomnosei z armnezjg (x niepae migcia). + Bezdech z sinica (trwajacy kr6tki czas). * Ungélniona sztywnose calego ciala (Faz toniczna) > nagly upadele > wogélnione ddrgawki (Faza Kloniczna). * Zwiotczenie niigsni po 2-5 minutach. a Ge ‘+ Sennosé ponapadowa ze splataniem, za ‘mroczeniem i potrzeb sn, + Praypadkowe: bocane preygryzienie jezyka, ‘oddanie moczu lub stolea,slinotok. Powiktania * Stan padaczkowy (toniczno-kloniczny) > Smiertelnosé okolo 10%, + Zachlysnigcie, + Weérne uszkodzenia (urazy): clomania keg goslupa i kosci rammienne} Rozpozna + Wywiad od os6b trzecich (naocznych Swiadkéw), wywiad od chorego: aura pax daczkowa (abjawy zwiastunowe), okresle- nie napadéw. + Badanie neurologiczne, + EEG (elektroencefalografia): zmiana r6zni- ©y potencjal6w (ocena fal clektroencefalo- sgraficznych) + Stezenie slukozy we kewis hipoglikemia. + Wzaleinosci od domniemanych przyezyn takze MR, TK, angiografia Leczenie Napad padaczkowy zarwyczaj sam ustepuje, a lekarz-zespoluratownictwa medycznego Widzi chorego najezesciej weedy, kiedy napad jcustapl.Z tego powodu leczenie farmako- logcane po stapeniv napa take ne jest Natomiast w stanie padaczkowym tonicz no-klonicenym wymagana jest alychmiaste wa intensywna terapia Dostep dosylny. + Ochrona pacjent6w preed usckodzeniem (urazem) i zachiyénigciem. + Zapewnienie droznosei drég oddechowych. + Nie zalecana jest ochrona preed praygry- zaniem jezyka (nsjczeScie} doszl juz do praygryzieniajezyka, a powiklania spowo- ddowanie ochrong praed praygryzieniem igzyka sa wigksze nig horzysel wynikajgce 2 eyo postgpowanta). + Midazolam lub klonazepam podaé dozy!- nie celem preerwania napadu, 163++ Brak odpowiedzi na leczenie: fenytoi => fenobarbital i. -> anieczulenie ba turanowe (tiopental do intubacji. Zawsze najpierw w pelni zastoso- ‘waé pierwszy stopiet leczenia, za- rim przejdzie sig do nastepnych, Takée u anieczulonych (eaintubowanych) cho BSS) sich stan padacckowy GMT Peres utreymywae nadal, dlatego wykonanie EEG jest pomocne w jego wykluczeniu Definicja stiologia: praedawkowsnie insuliny « prowo- kkowana hipoglikemia (Iipoglicaemia facticia) + upojenie alkoholowe » insulinoma (wyspiak) Obraz kliniczny: wilezy gléd « nudnosei = réenia -poty *napad drgawek épigczka Rozpoznanie: wywiad » pomiar stezenia gli- kozy we kewi Leczenie: glukoza iv. glukagon Definicja Steienie cukru we krwi < 2,25 mmol tub 45 mg/dl Etiologia + Praedavkowanie insuliny (90%) i doust- nych lek6w praeciweukrzycowych. + Hipoglikemia prowokowana (samobsjeza lub kryminalna). + Upojenie alkoholowe + Insulinoma. Obraz kliniczny Objawy + Objawy adrencrgicane hipoglilems = wilezy gléd (nadmierny apetyt), nudno- Sci, oslabienie, 164 = niepoksj, poty, drzenie, = rouszerzenie drenic + Neuiroglikopeniczne objawy hipoglikemi: [neuroglikopenia - objawy 2 o..n. towa. rayszqce hipoglikemii ~ przyp. tlum.) ~ Bele glowy, zawroty glowy, ~ zaburzenia widzenia, — napady drgawek, = sennose, = Spiaceke hipoglikemicena, Rozpoznanie + Wywiad: spozycie alkoholu? przedawko- wanie insuliny? bledy dietetyczne? szybkle swystapienie (w ciggs kilku minut) + Pomiar stezenia glukozy we kewi. Leczeni + 50 ml 10-50% rozeworu ghukozy iv + Lmg ghukogonu im. fakin Definici Etiologia: pierwsze objawy cukrzyey + wiekszone zapotrzebowanie na insuling* bblgd wstrayknigcia Obraz kliniczny: wzmezone pragnienie/ ‘wielomocz - odwodnienie - utrata praytom- noSci Spigczka Rozpoznanie: badanie preedmiotowe ste- ‘enie glukozy we krwi: pH Leczenie: plyny infuzyjne/elektrolity + insi= lina» oddzial intensywnej terapit Definicja Bezwagledny niedobsr insuliny, powodujacy istotng hiperglikemig. Stgzenie glukozy we krwi > 15 mmol/Ilub > 300 my/dl + Spiaczka spowodowana kwasicq ketonowg (Gigezka ketonowa) = steZenie glukozy we krwi > 300 mg/dl = typow dla eukrzycy typu 1 «+ Spiaceka hiperosmolarna i stgzenic glukozy we kewi najezeScie) > 600 mg/dl, = typowa dla cukezyey typu 2 Etiologia 1 Cagsto pierwszy objaw cukraycy. 1 Zwigkszone zapotrzebowanie na insuling sakazenia, epsa po urszach, 4 Blad watrayknigcia patogeneza «+ Spiaczka ketonowa: bezwzgledny niedobérinsuliny > hipers plikemia,lipoliza > akumulacja cial keto- nowych | wolnych kwas6w thaszczowyeh © metabolicana kwasica —> kompensacja oddechem Kussmaula, + Spiqcrka hiperosmolarna: ‘wagledny niedobor insuliny — hiperglike- mio, w ktérej istnicjgce stezenieinsuliny rapobiega jeszcze ipoizies kwasicy keto- ove}. Obraz kliniczny objawy + Silne progoienie, nadmierne pragnienie sucha sk6ra, stojacy, skérny Hipotonia i tachykardia, + Utrata preytomnosc: z powodu hiperosmo- Jarmoselt kwascy. + Oslabienie mig + Bwentualnie rzekome cukraycowe zapale- nie otrzewne} (béle nadbrausza) Cukrzyca eznaczala stod- ki mocz, co powodowalo, ie rozpoznanie hipergli- kemii w Sredniowieczu opieralo sig na stwierdzeniu jag bardzo szczegéinego smaku, Homies tase tron pcs Howesnoms) by Powiklania Z powodu preesunigé wodno-clektroitowych dochodi do + Spigczki, akrzepicy (eakruep6w zatok zylaych), obregka: phic, zawaiu migénia sercovego, zaburzeh rytma serea (e powodu prz- sunieé elektrolitow; zaburzes elektrolito wych), + gonu, + wstrzasu hipowolemicznego, + skypomocau/beamocz rzpoznana cukrayca 4 Badanie preedimiotowe: objwy odhwod- nena, pray kwasicy ketonowe} oddech Kuss, zapach acetond ust + Badanialaboratoryine: ~ hiperglikemia, cukier w moczu (glikozu- a), ~ wortose pH J, ~ utrata wody, sodu (natriureza) i potasu (kalcezs) 1 moczem (hipovolemia hiponatremiczna). W kaidej podstawowej diagnostyce hiperglikemii podstawa jest pomiar stezenia glukozy we krwi Nie nalezy obniaé ste- enia glukozy we krwi szybciej niz 100 mo/dly fgodz., poniewaé grozi to obrzgkiem mézgu. Leczenie + Podai: plyn6w i elektrolitow. + Podaz insuliny: najpierw bolus, potem dozylny ciggly wlew. + Zalodenie cownika moczowego celem pro: ‘wadzenia bilansu plynéw. + Oddzial intensywnej terapi 165ica dologia: ostra « praewlekla Obraz klinicany: 26ltaczka * cuchnienic watrobowe (foetor hepatieus) - grubofaliste dezenia encefalopatia watrobowa (okresy) + zaburzenia Swiadomosel spigczka Rozpoznanie: wywiad « badania lsboratoryjne = badanie fizykalne Leczenie: zabezpieczenie Funkeji tyciowych podaz plynéw- intensywna terapia Definicja Zaburzenia Swiadomosei spowodowane uszkodzeniem pezemiany amoniaku na pod lot praewleklych lub ostrych zaburzes Funk ji watroby. Etiologia + Posta€ ostra = piorunujace zapalenie watroby (hepatitis fulminans), ~ ratrucia (muchomorem zielonkawy, paracetamolem), ~ zesp6l HELP, = zespél Reye's + Postaé przewlekt = zatrucie lkoholem, ~ sbyt duza pods. biatka w 2ywientu, ~ krwawienie zoladkowo-jelitowe (+ awigkszone wytwarzanie amoniaku). Obraz kliniczny + Cuchnienie watrobowe (Joetor hepaticus) ~zapach surovrej watroby: ~ grubofalste dréeniao typi treepotania (lapping tremor), 166 Klasyfikacja okresow encefalopatii watrobowe| Okres | objaw 1 sennose, zmieszanie, newyraéna mown flapping tremor "3 NIetarg (pozorna Smiere), wamedong | akeja na bodsiee bolowy, ataksa fo bornode), drgawk Konicane 1M glgbok! sen, zmniejszona, icokredior reakcja na bodiec balowy, cuchnlen watrobowe foetor hepaticus) i Rye. 11.2. Klasyfikacia okreséw encefalopati wwatroboue}. ~ wodobrausze (w razie praewleklego przebiegu), Powiktania Spigezks, smi. Rozpoznar = Wywwiad, ‘+ Badania laboratoryjne: transaminazy, amoniak, serologiczne wskseniki zepatenia watroby itp. + Badanie przedmiotowe: wodobrausce, zt te zabarwienie skéry, objawy watrobowe (np. blyszczacy, napigty brauch, lakierowae ny jezyk, glowa meduzy) Leczenie Zaberpieczenie Funkejityciowych, Dostep do ayly. Podaé plynow infuzyinych, Intensywna terapia (tlenoterapia, wentyla- «ja mechaniczna, kontrola hemodynatniki, ‘odpowiednie leczenie zywieniowe). wstrzqs * DIC zesp6l niewydolnosei wielo- arzgdovecj Rozpoznanie: przedszpitalne/praedlinicz- ‘e+ sepitalne/kliniczne Leczenie: przedszpitalne/preedklinicene -spitalne/kliniczne (sala wstezqsova) + ATLS + drugi/trzeci okres leczenia Definicja Usrkodzenie wielu regionsw ciala wystepu- Jace jednoczesnie, z kt6rych jedno bad ich Jombinacja jest zagrozeniem zyci, Etiologia + Wypadki drogowe (okoto 80%) + Nieszezesliwe wypadki pray pracy i inne wypadki + Upadki z dude} wysokosci (> 5 m) + Zasypanie, + Praba samobojeza. Obraz kliniczny Objawy * Zranienia konicxyn, «+ Klatka pirsiowa: = alamanie zebra (mnogie zlamania zeber), ~ tamponada worka osierdziowego, ~ peknigcie aorty, ~ (prezna) odma opkicnows, * Brauch (joma brauszna):zranienie narzq- low migiszowyeh, + Glowa:zlamania | krwotok! (krwawienta Srédezaszkowe) Lokalizacja zranien w % Sowa Jot. 60 Katha plesiown ok. 60 Konezyny jek. 40 Brauch ok. 25 Aye, 12. Lokalzacazranied w % (wskutek wieiokrotnego wymienienia zranien suma moze ‘wynosie > 100%). ‘+ Krwvawienia cewnetrane i/lub wevengtrane, + Ogélne reakcje: wstrzqs, DIC. Powiktania + Ostre uszkodzenie pluc (astra niewydol- nos¢ oddechowa), SIRS (systemic inflam: ‘matory response syndrome), niewydolnose wielonarzadowa, ostra niewydolnosé nerek. Zakrzepy, zatory, Zakezenia, Ubytki neurologiczne, Zao, Rozpoznanie W 80% praypadkow cigtkos¢ zranienia jest nie doceniona lub istotne, powadne zrenienie (op. zlamanie krggoslupa) moze byé pree- oczone na korzysé urazéw wywiersjgcych due wrazenie (np. oskalpowanie), Rozpoznanie przedszpitaine/przedkliniczne + Wstepna diagnostyka: ~ ocena parametréw iyciowych, podsta- wowe monitorowanie, = kontrola érenic, wstepne rozpaznanie i badanie neurolo- siczne, 16700m 200m 750m yc. 12.2. Molina trata krwi podezas réénych lama ~ ocena pracbiegu wypadku, okolicenosci rowarzysagce, licaba urazow/uszkodzes, + Skala Spigcaki Glasgow (Glasgow coma scale - GCS) (z0b. 2.115), ‘© Wokatnik cigzkoSei urazu (wskaznik ISS injury severity score): kaada czes¢ ciala 168 Podejrzeni¢ rozpozna- nia ,urazu wielonarea- dowego" na skutek: » upadku 2 wysokosei >5m, + wyrzucenia z pociagu, + Smierci wspélpasazera, + eksplozji, zasypania, zakleszeze. «+ zderzenia pieszego z pojazdem, + wypadku spowodowanego dua predkoscia, zostaje osobno oceniona, a uzyskana liczba punktow trzech najeiészych pojedyncaych luraz6w zostaje podniesiona do drugiej potegi i nastepnie dodana ~> modliwe jest minimalnie 0, maksymalnie 75 punkt6y. + Wekaznik ISS > 15 ~> uraz. wielonarzado: wy (a0b. rye. 12.3), Rozpoznanie szpitaine/kliniczne ‘+ Badanie radiologiczne: klatki piersiowej, miednicy, kregoshupa szyjnego w dwéch projekcjach (lub uszkodzone} okolicy), (Weskasnik cigekotel urazu 4 Lczba Okolica ciala_cigtkose vursau punktow Glowa/szyja maly | Tae Tware lumiarkowany, pree- | 2 ‘elny 4 Kilatka igh, zagratajacy | 3 persiowa —ayciu Brauch zagradajacy yc Keteany trem praeyde | § gsi migkkiemaksymalny 6 Aye. 12.3, Wskaénikcigzhosel urazu (185). ‘TK: najlepsza yspirala urazowa" (spiralna ‘TK od glowy do miednicy wlacznie). {| Ultrasonogeafia: brazuch + wolny plyn, uklad moczowy, uszkodzenia migzszowe. Cownik moczowy zalozony na stale —> urazy ulladu moczowego, bilans plynow. + Badania laboratoryjne: morfologia, grupa ewi, badanie gozometrycene kewi, steae- rie elektrolitéw, parametry krzepnigcia Leczenie Wodniesieniu do pierwsze) godziny po urazie perysto okreslenie , zlota godzina” (golden our), W Niemczech ten czas jest najezes- ej wykoraystywany (auztyty) juz. w okresie preedsopitalnym. Eeczenie podzielone jest na tray okresy + Ostra faza: 1 godzina (,zlota godzina") + Druga faza: dni do tygodni, + Traecia faza: tygodnie do miesigey. Faza ostra - postepowanie przedkliniczne + Stabilizacja funkcii 2yciowych (regula ABCD): = A~ airway: udroznienie dr6g adcecho- wwych ~ oczyszezenie i utraymanie drof= nosei (ewentualnie intubscja), = B= breathing: oddychanie, = C= circulation: dostep dozylny ~ kaniu- lagja dy! (kilka cewnikéw naczyniowych co duzym Swietle), utrzymanie krazenio, tuzupelnienie objetosci krqzacej, opano- ‘wanie kewawienia, odbarczenie preznej ‘odmy oplucnowej, = D = drugs: leki preeciwbélowe, katecho- laminy. edeli stan pacjenta sig pogorszy! (tachy- kerdia, niedotlenienie), dzialanie ABC ‘musi byé podigte ponownie. + Ulozenie > unieruchomienie, kolnierz syjny, materac prozniowy, oszynowanie (unieruchomienie) zlamaa + Szybki transport do wlasciwego szpitala, fewentualnie do szpitala z maksymalnym zabezpieczeniem (pozqdana TK w sali resuscytacyjno-zabiegowei). W naglych ‘wypadkach chorego naledy praewie#é do najpliaszego sxpitala i dapiero po wstep- nym zabezpieczeniu transportowa¢ dale}. Faza ostra ~ postepowanie kliniczne + Postepowanie w sali wstrzqsowej idealne jest postepowanie zgodnie x zalecenia mi ATLS (advanced trauma life support = zaawansowane czynnosel ratujgce Zycie ww urazach) Priorytety: = natychmiastowe rozpoznanie i leczenie ‘agenajacych Zyciu uraz6w i stan6w: sleczye najpierw 10, co umiera pierwsze", = kontrola znacanych krwotok6w, = odbarczenie ostrych, narastajacych Ikrwotokéw srédczaszkowych, zalezne od stanu chorego interwencje, przekazanie na oddzial intensywnej terapi, ~ stabilizacja stanu chorego w celu wyko~ nania pilnych zabieg6w operacyjnych, = kompletowanie diagnostyki po zakosicze nu osteej Faz. A. airway (drogi odde- ‘chowe) ~ kontrola kregostupa szyinego (droznosé drég od- dechowych, unieruchomienie kregostupa szyinego) + nieprawidlowe potozenie rurki intubacyjnej, zatkane drogi od- dechowe, trudnosei w intubai + zabezpieczenie drég oddecho- wych podczas stabilizacii krego- stupa szyinego. B. breathing — wentylacja pluc (mechanicena wentylacja pluc) + odma preina, masywny krwiak ‘oplucne| (haemothorax), niesta- biina klatka piersiowa, 169\ybrane praypadki nagte + tlenoterapia, dekompresja, wen- tylacia mechaniczna pluc, ©. circulation (krazenie) - kontrola kkrwotoku (krazenie, kontrola krwawienia) + tamponada osierdzia, masywne krwawienie, hipowolemia? D. disability ~ ubytki neurologicz- ne, badanie neurolagiczne + krwawienie scédezaszkowe, ‘obrz¢k mézgu? + TK, interwencja neurochirurgice- na, E. exposure ~ rozebranie pacjenta do badania + dalsze uszkodzenia? + rozebranie (zdjgcie odziezy), ‘ochrona przed utrata ciepla, ewentualnie ogrzewanie + nie zapominaé o achronie przed teicem, ‘+ Natychmiastowa operacja ze wskazati zyciowych (czeSciowa juz w sali wstezqs0- wei): ~ drenaiz klatki piersiowej, naklucie worka osierdziowego, ~ laparotomia, podczas cigékich wewnatrz- brausznych krwotokéw (np. z powodu pekniecia sledziony), = odbarczenie rdzenia kregowego prey neurologicznych objawach ubytkowych, ~ trepanacja czaszki w krwiakach podopo- nowych i nadoponowych, + Pilna operacja w ciagu pierwszych 24 go- d ~ otwarte zlamania, ~ kewiak oplucnej (haemothorax), ~ niestabilne zlamanie miednicy, ~ uszkodzenia odprowadzajgcych drog moczowych, = uszkodzenia kregostups, = uszkodzenia galek ocenych, 170 ~ otwarte urazy czaszkowo: krwiaki nadtwardéwkowe, xgowe, ~ zespol clesni przedzisléw powieziowych, Faza druga ‘= Intensyvna terapia, + Operacje napeawere: preeprowadzane dopiero po kilku dniach, kiedy ogdlno- ustrojowa odpowied2 zapalna (systemic inflammatory response syndrome ~ SIRS) jest opanowana i kiedy ujawniaia si daze uraay,z ktSrymi organizim musi sobie po. radzi€ (,drugie uderzenie") ->lepsce roko- - “zespolenie koSci w praypadkach pro- stych zlamaa zamknitych (miednica, ‘sear, ~ operace plastyczne, ~ tracheotomia 2 powodu dlugotewale} plc wentylacji mechani Faza treecia + Rehabilitaejai powrét do zycia zawodo- Wego. Definicja Etiologia: brausena - pozabrazusena nieswo- iste béle brzucha (non specific abdominal ain ~ NSAP) ‘Umiejscowienie: nadbrauseny nadpepkowy pepkowy - nadlonowy » cztery kwadranty Obraz Kliniczny: bol breucha - nudnose ‘wymioty - obrona migéniowa zaburzenia czynnosci ruchowej -wstr29s - krwawienie* sepsa -niewydolnosé wielonarzgdowa Rozpoznanie: wywiad » ogledziny » obmacy. wanie -osluchiwanie badania laboratoryjne TK: sonografia Lecrenie: postepowanie podetswowe “28 cchowaweze - operacyjne Ostro wystepujgce silne bole braucha, ktére rie leezone moga doprowadzié do zagrozenia iyi. Etiologia + Prayezyny bra ~ zapalenia z perforacja/zapale otrzewnej lub bez nich (zapalenie wy- rostka robaczkowego 55%, xapalenie pecherzyka Z6lciowego 15%, zapalenie traustki 5%, zapalenie blony slazowe) dolgdka/zolgdks i elt, perforacja zolgd- ka, perforacja dwunastnicy 5%), - niedroznosé mechaniczna lib porazenna (ileus) (10%), ~ schorzenia ginekologicane (5%), = urazy brewcha, ~ zaburzenia przeplywu kevi, zawal krez- i, pgknigeie arty, ~ perforacjainnych narzadow Preyezyny pozabrausen ~ zawal migSnia sercowego,zapatenie cosierdzia (pericarditis), gator pluc, codma ophicnows, zapalenie pluc,zapa- lenie oplucne},zapalenie preelyku, tet niak aorty, zlamanie zeber, ~ kolka nerkowa, zawal nerki, skret jadra, zatezymanie mocz, ~ wypadnigcie jadra galaretowatego, neu- ralgie, psychozy. Zaburzenia przemiany materi: ~ kolagenozy, cukrzyca (wegetatywna poli- rneuropatia, rzekome cukraycowe zapale nie otrzewnej, kwasica ketonowa), = praerywana ostra porfiri = mocanica, = praelom choroby Addisons, Nieswoiste bole braucha (non specific ab dominal pain - NSPA): béle braucha bez ustalonej prayczyny, kt6re w ciggu 48 go- din ustepujg samoistnie (okolo 25% prey- padksw). Umiejscowienie Zab. rye, 12.4. ont bah Gy a Obraz Kliniczny Objawy + Silne béle breszne jako glowny objaw: ~ bale somatyezne —> dokladnie umniejsco- wione, osre,klujgee, 0 cgglye nasil sig (nsjczgScle) zapalenie, np. zapalenie ‘wyrostka robaczkowego), ~ bile trzewne - slabo umiejscowione, praytlumione, czgsto kurczowe (spowe- dowane rozeiagnigclem narzadov jam stych, np. kelka moczowodows, kolka ‘6leiowa, bol torebki watroby), ~ projekcja (rautowanie) bélu; narzadowe bole trzewne poprzez edruch trzewno- -skérny moge rautowaé ne okresiony obszar skéry (strefy Heads), = obrona migSniowa (objawy podreznienia otrzewnei, pertonismus); lagodzenie balu w poryej preyciggnigtytn nog mi; w praypadkes zapalenis otrzewne) jako nastepstwa wewngtrabrauszneno krwawienia, perforacj,niedroznosci jelt, zaburzet perfug!treevine} + Nudinosei wymioty *+ Zaburzenia czyanosctruchowe)jlit~za- Parcie, biesunks, bebnica (wadecie bra ha). + Pogorszenie stan og6lnego. + Zaburzenia krgéenia at do wstrzasu, Powiktania ‘+ Krwawienie at do wstraqsu, + Sepsa/SIRS, + Utrata elektrolitew powoduje zaburzenia tukladu sercowo-naczyniowego, + Ropnie, zapalenie otrzewne} + Ostra niewydolnos¢ oddechowa, ostea nie- ‘wydolnos nerek ~ niewydolnose wielona radows, Rozpoznanie Ostry brauch wymaga szybkiego rozpoznania i diagnostyki réénico- we. 171Being. Wire mer te Okolica nadbreuszna, nadpepkowa ‘wee lgdaldunastncy ‘rl ly arn lhe ‘eka niecrosnot lta centage “ipaeneeplucnepeapalenie oss ‘El igi soreoego. ree aie cop ern eee emer, pies acta Lewe nadbreusze ‘ple podprzeponowy ‘pao tensa aust | States ty \ Te odmiicshowe rpaieni neve eval teteyheakowe M\ |S et sean |» geet Zenego eee Prawe podbrausze amaene nyosis bscakoweso + ‘leis wchyka Mees | bole retro eter Brzepul Sola opleiepejaati rere | cece orl jo ‘Mien orb ia fla potamoceena,tlatonedrdg Gee posomocierna sakatenie dg (eteany ance mmawronyeh ‘medouyen srg rhings, | fama maczows Erotana angi j eburenia relay ‘mater eae porta) Rye. 124, Ostry breuch, Rozpoznanie ostrego braucha Rozpoznanie Uitrasonogratia 172 poczatek bélu,rodzs| bélu, 2darzenie(uraz), wezesniejze operacie, navy ‘zyczae fyciowe, stolec (wrypréznienie), wymity, miesigezka, anamneza blows Badanie przedmiotawe | agledziny (utreymywanie postawy), ostuchivanie (perystaltyka), test Car | etta, odwodhieni, kolor skéry, obrona migsniowa, objavry podraénienia btrzewnej, kruczeniejelitowe, rektaskopia(krew, ak) [ wolne powietrze, wolry lyn, narzady Rozpoznanie ostrego brzucha~ ed. ‘adanie radiologiczne: ATG Klatki plersiowe), zejgcle przegladowe —aorty) braucha ‘adania laboratoryine CRF, b ‘wolne powietre, edbice lustrzane (eto grube,jelita cienki),zapalenie ‘luc, niedodma, wysigk, zlamanie 2eber, poszerzenie srédpiersia (peknigcle lanie krwi (morfologia), amyiaza, lipaza,kreatynin, elektrality, stgéenie glukozy we krwi, mleczany, os3d moczu, troponina T, gazometti, rw, krzepnigese xe vwykluczenia zawalu migénia sercomeg 1 tylko kiedy praedstawione wyte) badania nie pozwalaig na ustalonie ozpo- ‘mania, 2te warunki do wykonania sonagrat Endoskopia w ratie podejrzenia zapalenia blony sluzowe Zoladka lub wrzodu, w kewa- ‘wieniach Zolgdkoworjelitowyeh Laparoskopla fye. 12.5. Rozpoznanie ostrego braucha Test Carnetta: podczas badania dotykiem punk: towy bol éciany brzucha + napigcie Sciany jamy brzusznej; + maly bél + przyczyna prawdo- podobnie wewnatrebrauszna, «+ silny bél > przyczyna prawdo- podobnie w scianie brzucha (np. przepuklina, nerw, 2lamanie zeber). Leczenie Postepowanie padstawowe * Dostep dodylny (leczenie bélu, podat ply- now), Cownik moczowy. Sonda Zolgdkowa. Tlenaterapia, Ewentualnie inwazyjny pomiar ciSnienia tetniczego lew. Eventualnie cewnik do pomiaru ofrodko- ‘wego cignienia 2ylnego. pray nlejasnym roxpoznani i isniejacych wskazaniach Postepowanie zachowawcze ego celem jest poprawa stanu ogélnego prez: *# leki rozkurczowe (spazmolityki ~ Busco- pan®), praeciwbélowe (analgetyki ~ Noval- sina"), + poprawe motoryki praewodu pokarmowe- ‘g0 pray wymiotach (Paspertin”), Bezwzaledny zakaz do- ustnego prayjmowania pokarmu stalego i ply- ‘now, kiedy prawdopo- dobry jest zabieg opera- cyiny. Postepowanie operacyjne Wokazania: + pourazowe krwawienie, * ostre pogorszenie stanu og6lnego, * podejrzenie zapalenia wyrostka robaczko- weeo, + perforacja narzadow jamistych (Zolgdek, jelita) + zawal tetnicy krezkowei, + peknigcie jajowodu 173Bidcg vin ont (Heo, Definicja Etiologia: w klatce piersiowe) pra klatka piersiowa Obraz klinicany: bole somatycane «bole trzewne - dusznosé Rozpozmanie: badanie fizykalne + EKG « ba- dania laboratoryjne Leczenie: choroba podstawowa - oddzial leczenia bélu w klatce piersiowej (chest pain unit) Definicja Ostry bél umiejscowiony w klatce piersiowej, tory bez leczenia moze stanowie zagrozenie aycia Etiologia Ostre bale w klatce piersiowe) sq najczgstsza preyczyng interweneji na ostrym dyzarze (20%). Cagsto dotyezy to praypadkw ni kardiologicznych, + Przyczyny torakalne (pochodzace 2 klatki Piersiowe}}: = zawal migsnia sercowego, ~ refluks preelykowy, achalazj, = zator pluc, ~ hiperwentylacis, ~ (spontaniczna, preina) odma oplucnows, ~ rozwarstwienie arty, ~ zapalenie osierdz = zapalenie opluenej, ~ béle kostno-chrzestne, zespél Tietze'a (zesp6l mostkowo-iebrowy), ~ pélpasiec, = kolatanie'serca podczas skurezéw dodat- kowych, + Praycayny pozatorakalne (pochodeace spoza klatki piersiowe): = zapalenie pecherzyka #8leiowego, wresd, zapalenie traustki, ~ depresia, ceynnosciowe dolegliwos 174 Obraz kliniczny Objawy + Bole somatyczne ~> dokladnic uicjsco- wione, ostre, Klujgce i cage sig nasilajgce, + Bole trzewne slabo uiiejscowione, praytlumione (tepe) + Projekeja (rautowanie) blu: narzadowe bote trzewne, popreez odruch trzevwno- -skéeny moga rzutowaé na okrestone ebsza. ry skory (strefy Heada), + Dusznose, © Zee. Powiklania Zalednie od choroby podstawowe}: + krwawienie, = wstrzgs, ++ sepsa/SIRS, + niewydolnosé eddechowa, + mg0n. preedmiotowe, -zestosé aki serca, niedokewienie, ‘+ Badania laboratoryjne: troponina T if, CK-MB. * Reakeja bélu na acrozol nitrogliceryny > prawdopodobna prayczyna sercow: ‘+ Zaleinosé od oddychania, wlozenia i obcigr 2enia/wysitku (np. béle podczas wdech, w ulazeniu na boku, pedezas obcigzenia/ Aoysilku) Leczenie Zawal miesnia sercoweyo (zob.s. 147). U chorych z nieswoistymi zmianami Ww EKG i negatywnym badaniem martvei- czych wskaznik6w sercowyeh nie mozna jednak wykluczyé zawalu migSnia sercowego, dlatego nalezy monitorowae chorego na od- ‘dziale leczenia bolu w klatce piersiowej (chest ain unit ~ CPU) W prveciwnym raze leczenie xaleinie od choroby podstawowe}, i i Smee | ‘Seams | Seyi] gas nll Semmes senate i | sisoviebiewiicpiin! | nar ee on sun pci as sco | tom eels ; amne ead ‘ihe i moet Sy otc ‘reas = ORE an bale hosing lowe ke jenere ' pi ca pppoe potote wane nat © Rognangesnen Pestana) Rye. 124. Ostre béle w klatce piersiowe (ACS - ostry zesp6! wiericowy; LBS — blok ewe) odnosi; echo ~ echokardiografia; TEE ~ preezprzelykowa echokordiografia), 175co vane prod nate Chest pain units specja- li2uja sig w rozpoznaniu réinicowym béléw Klatk piersiowe} Nie ma takiej rzeczy, ktéra nie jest ‘ruciana; sama ilose powoduje, ze rzecz jest trucizng (Paracelsus). O silgi: Sod ean (ei) nage Sra ochroy on bra Minty gsi abucznia-objowy Senne sbnuy 2 prawedpokarmovteg (GIT) presley tapach est wekodenia tory -snburenia yt srea Spica Fenponnanie: wywiad od oat recch tryin od chorgo” EKG. badonegezome- (cane: badataaborstoryne [eceni:aberpccvnie nk ayiowych ‘deans terapi sntogonistrt (edt) Etiolo: + 80% zatrucia Srodkami leczniczymi (leka- ri): czesto leki nasenne, psychotropowe, analgetyki, preparaty naparstnicy, blokery receptoréw Bi; najczescie} stosowane do tustnie, Mieszane zatrucia stanowi polowg wszystkich prey padk6w. «+ 20% zatrucia Srodkami ochrony roslin, sgazy i srodki praemysiowe. + 80-90% zatrucia samobéjeze, 10% - przy- padkowe, 5% ~ zawodowe. Obraz kl Objawy + Osrodkowe i obwodowe zaburzenia neu- rologicane: zaburzenia Swisdomosei, napa- icazny 176 dy drgawek, zaburzenia chodu, zaburzenis mowy, dzivacane zachowanie. © Objawy oczne: = rozsrerzenie Srenic (mydriasis): w 2a. ‘ruciu amfetaming ecstasy, Kokaing, atroping, LSD, blokerami MAO, tr6j- pierfcieniowymi lekami preeciwdepre: syinymi = nwebenie érenic (myosis): w zatruciy opiatami, klonidyng, organicanymi foso ~ oczoplgs: w zatruciu berbituranami, kkarbamazeping, strychning, fenytoina + Objawy Zolgdkowo-jelitowe: nudnosei, ‘wymioty, nacmierne slinienie sig w zatru- ciu organicznymi fosforanami. ‘+ Praykry zapach z ust: wos alkoholu, wos gorzkich migdaléw w zatruciu cyjankami, ‘wor czosnku w zatruciu organicanymi fos- foranarni. + Usekodzenia skéry: np. tworzenie sie pe- cherzy w zatruciach berbituranami, 6rod- kami nasennymi i psychotropowymi. # Zaburzenia rytmu serca: = bradykardia: preparaty naparstnicy, blo ery receptoréw B, klonidyna, opiaty, = tachykardia: amfetamina, kokaina, atro- pina, leki preeciwdepresyjne Powiktania + Zaburzenia rytmmu serea ai do zatezyma krgienia, * Spigezka, + Niewydolnos¢ oddechowa, + Zgon. Rozpoznanie Zwrécié uwage na wlasne bezpie~ czefistwo! (ratownika/lekarza) 1+ Wywiad od os6b trzecich, wywiad od chorego: pytania 6 W: kto (wer), co (wa) iedy (warn), jak (wie), ile (wicvie), dl cxego (warum?); ocena otoczenia (puste lekarstwa, pudeleczk, buteleczki itp). 1 EKG: (tetno, wysoka fala T podczas hiper- keliemii). 1+ Badanie gazometrycane: hipoksemia, CO-Hb (hemoglobina tlenkowgglowa), Met-Hb (methemoglobina), stezenie glu- koay we krwi, + Badania laboratoryjne: niedokrwistosé, pH, ocena funkeji watroby, nerek i para metry krzepnigcia, Istotne znaczenie w dia- gnostyce réznicowej utra- ty praytomnosci ma hi- poglikemia. Musi ona byé natychmiast leczona > w naglym praypadku u kazdego chorego na- lety oznaczyé stgzenie glukozy we ew Leczenie + Zabezpieczenie funkcit Zyciowych, + Telefoniczny kontakt z centrum leczenia + Odtrucie (dekontaminacja) Zmniejszenie resorpel (plerwotna ‘liminacja) + Plukanie doladka: preparaty co przediuzonym daiataniu, Kiedy paayjeco tuciony miala miejce ‘21 god. (Zadne korzyéel w po- ‘evan z wymiotam)) fye. 127. Odtrucie (de Fontaminacj). Preeciwwskazanie do prowokacji wymiotéw: zaburzenia swiadomo- medycany (aktywowany) jako Srodek pierwszego rautu + Prowokacja wymiotéw: tyiko Ucauvajacych, preytomnych chorych <1 godz- od przyjeia Sci, zatrucie kwasami, lugami, srod- kami tworzacymi piang i substancjami rozpuszczalnymi w tluszczach. ‘Terapia antagonistomi (antidotum): w wy- branych przypadkach; esl ustalenie swakazas, Zabexpieczenie materialu do badas toksy- kologicznych Wtérna eliminacja tru: cizn jest ograniczona do niewielu substanci i po dokladnym ustaleniu wekazar, Odttrucie (dekontaminacia) Prayspleszenie ellminact! + Forsowina diureza: koa salieylowy, it, fenobarbital substan- yo propanol. Hemoperfuzja: zatrucie herbiey- dam, Srodkami owadobojczym, teofiling, kwasem walproinowye 177a Wybrane preypadki nagle lowne objawy i odtrutki w wadniejszych zatruciach Truchna towne objawy Wor gorakich migdaté, ‘dusznosé ber objawdw skurezu oskrzeli ‘yank, eyjany Opiaty zivpienie dren, bra. hipowolemicany wstreas + Odwodnienie, + Hipotermia, Rozpoznanie + Wywiad od oss trrecich, 178 ‘Antidotum duumetyloaminofenl (a-Damp) nalokson flumazerit atropina, obideksym fizostygmina 1 yc. 12.8. Glowne obj, Neacetyiocysteina tacetvocyt wy | odtrutki w waeni szych zatruciach, ~ znane naduaywanie lekow, depresia, ‘wezeinicjsze proby samobojcze, ~ ocena otoczenia: puste opakowania lub flaszeczki po lekach, * Objawy klinicen ‘+ Badania laboratoryjne. * Badanie gazometryczne. Leczenie ‘+ Zabezpieczenie funkejiayciowych + Dostep dozylny, © Leczenie wstrzqsu, * Oderuwanie Powiktania = Spiacaka, * Nicwydolnosé oddechowa = Smiere Definicja Obraz kliniceny: zwezenie drenic -sinica* bradypnot- niewydolnosé oddechowa Rozpoznanie: wywiad » objawy kliniczne~ ‘cena otoczeni Leczenie: zabezpieczenie funkcji zyciowych intubacje“ odtrutki Definicja Zatrucie agonistami receptora ys (morfing, fercing, fentanylem). NojezeSciej proypad. lowe przedawkowanie, kee u narkoman6w, rnadko samob6jcze. obraz klinicany Objawy «+ Zurghenie arenic (miosis). + Sinica, bradypnos, + Niewydolnos¢ oddechowa ber dusenosci Powiktania + Wezodylatacja ~» hipowolemicany wstraqs, + Smieré Rozpoznanie + Wywind: znane naduzywanie lek6w, lecee aie opiatami (np. plaster 2 fentanylem) + Objawy klinicane. + Ocena otoczenia chorego, miejsca zdarze- Leczenie Nie zapominaé o ochronie ratowni- ka/lekarzal Zatrucia Zabexpieczenie funkeji zyciowych, Intubacja Dostep dotylny (cagsto trudny) Leczenie wstragsu, Odtrutki: podaé nalokson, tylko rox czony i frakcjonowany. Nalokson ma krétszy okres polowiczej elimina- i nig morfina. Podanie naloksonu osobie uzaleé- nionej od morfiny powoduje natychmiastowe wystapienie U nie} objawéw abstynen- yinych; osoba ta staje sie agresywna, reaguje ucieczka i 45 minut pééniej jest znaj- dowana z objawami ponowne| depresji oddechowej (lub nie!) ~> lepiej zaintubowa¢ i przeka- za¢ do szpitala [nié podawae nnalokson ~ prayp. tlum.]. 179