Gaszyński W - Intensywna Terapia I Wybrane Zagadnienia Medycyny Ratunkowej. Repetytorium

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008
Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej
zgody wydawcy są zabronione.
Redaktor ds. publikacji medycznych: mgr Hanna Dubrowska

Redakcja merytoryczna: Zespół Redaktor techniczny:
Magdalena Preder Korekta: Małgorzato Wiśniewska
Projekt okładki i stron tytułowych: Dariusz Miroński

Zdjęcie na okładce: Agencja Fotograficzna EAST NEWS
Dawkowanie leków
Autor i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym
opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze
względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyni-
ków badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi
brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie
przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjal-
nych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku no-
wych lub rzadko stosowanych substancji.
ISBN 978-83-200-3299-4
Wydanie 1
Wydawnictwo Lekarskie PZWL 00-

251 Warszawa, ul. Miodowa 10 tel.
(0-22) 695-40-33
Księgarnia wysyłkowa:
tel. (0-22) 695-44-80
infolinia: 0 801-142-080
www.pzwl.pl
email: promocja«pzwl.pl
Skład i łamanie: GABO s.c, Milanówek

Druk i oprawa: Pabianickie Zakłady Graficzne S.A., Pabianice
Spis treści
Przedmowa ................................................................................................................................ 13
Wstęp........................................................................................................................................... 15
1. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa........................................................................... 17
1.1. Mechanizmy zatrzymania krążenia.................................................................................. 17
1.2. Wskazania do resuscytacji ............................................................................................... 18
1.3. Brak wskazań do resuscytacji ........................................................................................... 18
1.4. Powikłania masażu serca (uciskania klatki piersiowej).................................................... 19
2. Przyrządowe udrażnianie dróg oddechowych .......................................................... 21
3. Farmakoterapia w resuscytacji..................................................................................... 7i
4. Procedury ratunkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................ ..-,.... 29

4.1. Niestabilna choroba niedokrwienna serca......................................................................... 29
4.2. Zawał mięśnia sercowego................................................................................................. 30
4.3. Leki stosowane w niestabilnej chorobie niedokrwiennej i zawale mięśnia sercowego ..... 33
4.4. Obrzęk płuc w przebiegu zawału mięśnia sercowego ....................................................... 34
4.5. Wstrząs kardiogenny ........................................................................................................ 35
4.6. Zaburzenia rytmu serca ................................................................................................. 37
4.7. Zaburzenia przewodnictwa ........................................................................................... 42
4.8. Leki przeciwarytmiczne ................................................................................................. 43
5. Elektroterapia w stanach nagłego zagrożenia życia ................................................. 49

5.1. Defibrylacja ...................................................................................................................... 49
5.2. Kardiowersja (defibrylacja synchronizowana).................................................................. 52
5.3. Elektrostymulacja ............................................................................................................. 54
6. Algorytmy w zaburzeniach czynności serca.................................................................. 57

6.1. Uniwersalny algorytm - ALS............................................................................................ 57
6.2. Algorytm postępowania w bradykardii ............................................................................. 58
6.3. Algorytm postępowania w częstoskurczu z szerokimi zespołami komorowymi 59
6.4. Algorytm postępowania w częstoskurczu z wąskimi zespołami komorowymi 60
6.5. Algorytm postępowania w migotaniu przedsionków (FA)................................................ 61
7. Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji prowadzenia podstawowych czynności

resuscytacyjnych u osób dorosłych (BLS) 2005 ......................................................... 63
8. Wybrane stany zagrożenia życia ................................................................................. 71

8.1. Udar mózgu - postępowanie przedszpitalne i wczesnoszpitalne ....................................... 71
8.2. Zaburzenia świadomości. Śpiączki ................................................................................... 83
8.3. Padaczka ........................................................................................................................... 93
8.4. Astma oskrzelowa............................................................................................................. 94
8.5. Ostra niewydolność oddechowa ..................................................................................... 96
8.6. Wstrząs anafilaktyczny ...................................................................................... 97
8.7. Zatorowość płucna ........................................................................................................ 104
8.8. Hipotermia ........................................................................................................ 105
8.9. Oparzenie.......................................................................................................................... 106
8.10. Udar cieplny...................................................................................................... 110
8.11. Utonięcie........................................................................................................... 111
9. Zadania lekarza zespołu ratunkowego na miejscu zdarzenia ......................... 113

9.1. .Łańcuch ratunkowy" ........................................................................................ 115
9.2. Postępowanie przedszpitalne u pacjentów z obrażeniami o.u.n ........................ 119
9.3. Obrażenia klatki piersiowej .............................................................................. 123
9.4. Złamanie {fracmra) ............................................................................................ 133
9.5. Krwawienie (sanguinatio)................................................................................... 134
9.6. Zespół zmiażdżenia (crush syndrome) .............................................................. 135
9.7. Obrażenia kręgosłupa........................................................................................ 136
9.8. Postępowanie we wstrząsie pourazowym ....................................................... 137
10. Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w szpitalnym oddziale ratunkowym ... 139
11. Rana postrzałowa ........................................................................................................... 153
12. Zatrucia - postępowanie przedszpitalne i wczesnoszpitalne.............................. 171

12.1. Ogólne zasady postępowania w zatruciach....................................................... 177
12.2. Postępowanie w najczęściej występujących zatruciach ..................................... 181
13. Ostre schorzenia ciężarnych.............................................................................. 191

13.1. Urazy krocza...................................................................................................... 191
13.2. Pierwszy trymestr ciąży .................................................................................. 191
13.3. Drugi i trzeci trymestr ciąży .......................................................................... 192
13.4. Poród przedwczesny........................................................................................... 194
13.5. Ciąża pozamaciczna .......................................................................................... 196
13.6. Pęknięcie macicy ............................................................................................ 198
13.7- Wstrząs położniczy ............................................................................................. 198
14. Wybrane problemy pediatryczne w medycynie ratunkowej.............................. 201

14.1. Stany zagrożenia życia u dzieci ......................................................................... 201
14.2. Utrata przytomności, obrażenia ..................................................................... 204
14.3. Zaburzenia oddychania u dzieci........................................................................ 206
14.4. Jednostki chorobowe i ich leczenie ................................................................ 215
15. Środki uspokajające i przeciwbólowe podawane na miejscu

zdarzenia ...................................................................................................................... 229
15.1. Niebezpieczeństwa związane ze znieczuleniem w warunkach pomocy
doraźnej ............................................................................................................. 232
16. Organizacja pracy na oddziale intensywnej terapii ...................................... 233

16.1. Podstawowe techniki terapeutyczne stosowane na oddziale intensywnej
terapii ................................................................................................................ 237
Spis treści 7
17. Definicja i podział katastrof ......................................................................................... 245

17.1. Ogólny zakres czynności zapobiegawczych, ratowniczych i rekonstrukcyjnych
podczas katastrof .......................................................................................................... 246
18. Zagrożenie obszaru kraju w czasie pokoju ................................................................. 251

18.1. Zagrożenie życia i zdrowia w sytuacjach nadzwyczajnych i stanach nagłych 251
18.2. Katastrofy ........................................................................................................................ 252
18.3. Praktyczne aspekty medycznych działań ratowniczych w przypadkach strat masowych 262
18.4. Przygotowanie zespołów ratownictwa medycznego do działań w zdarzeniach masowych i
katastrofach...................................................................................................................... 269
18.5. Segregacja medyczna........................................................................................................ 279
18.6. Zabezpieczenie medyczne imprez masowych .................................................................. 282
19. Broń biologiczna i bioterroryzm................................................................................... 291
20. Mechanizmy psychospołeczne zachowań pomocnych naocznego

świadka w sytuacji nagłego zdarzenia ........................................................................... 299
Piśmiennictwo.............................................................................................................................. 307
Skorowidz 309
Wykaz skrótów
A/C (assisted/controlled ventilation) - wentylacja kontrolowana

ABC (airway, breathing, circulation) - udrożnienie, oddech, krążenie
ACCEPT (asses the situation, control the situation, communication, evaluate
the meed for transfer, pachage and prepare, transportation) - przygo
towanie do transportu
ACLS (advanced cardiac life support) - zaawansowane kardiologiczne czyn-
ności ratujące życie
AED (automated external defibrillation) - defibrylacja automatyczna
ALS (advanced life support) - zaawansowane czynności ratunkowe
APACHE (Acute Physiology and Chronić Health Evaluation) - skala oceny
ARDS (adult [acute] respiratory distress syndrome) - niewydolność oddecho-
wa dorosłych
ATLS (advanced trauma life support) - zaawansowane czynności ratunkowe
urazowe
AVPU (A - alert) - przytomny
(V - responds to verbal stimuli) - reagujący na głos
(P - responds to pain) - reagujący na ból
(U - unresponsive) - nieprzytomny
BLS (basie life support) - podstawowe czynności resuscytacyjne
BP (blood pressure) - ciśnienie krwi
BPD (bronchopulmonary dysplasia) - dysplazja oskrzelowo-płucna
BTLS (basie trauma life support) - podstawowe czynności ratunkowe urazo-
we
CAVH (continuous arterio-venous haemofiltration) ciągła tętniczo-żylna he-
mofiltracja
CBF (cerebral blood flow) - przepływ mózgowy
CMV (continous mandatory ventilation) - stała wentylacja
COPD (chronić obstractive pulmonary disease) - stan przewlekle postępują
cego, słabo odwracalnego ograniczenia drożności dróg oddechowych
u pacjenta z przewlekłym zapaleniem oskrzeli i/lub rozedmą płuc,
któremu może towarzyszyć nadreaktywność oskrzeli
CPAP (continuous positive airway pressure) - stałe dodatnie ciśnienie w dro-
gach oddechowych
CPC (Cerebral Performance Scores) - skala oceny czynności mózgu
CPR Centrum Powiadamiania Ratunkowego
DBP (diastolic blood pressure) - ciśnienie rozkurczowe
DIC (disseminated intravascular coagulation) - rozsiane krzepnięcie we-
wnątrznaczyniowe ECMO (extra corporeal membranę oxygenatione) -
pozaustrojowe utlenowa-nie krwi
10 Wykaz skrótów
EMD (electromechanical dissociation) - rozkojarzenie elektryczno-mecha-

niczne
FAST (focused abdominal sonography for trauma) - ultranosonografia jamy
brzusznej
FRC (functional residual capacity) - czynnościowa pojemność zalegająca
GCS (Glasgow Coma Scalę) - skala śpiączki Glasgow
HAES skrobia hydroksyetylowana
HEMS (Helicopter Emergency Medical Services) - Lotnicze Pogotowie Ratunkowe
HFJV (high freąuency jet ventilation) - wentylacja z wysoką częstotliwością
typu jet
HFO (high freąuency oscilation) - wentylacja oscylacyjna
HFPPV (high freąuency positive pressure ventilation) - wentylacja z wysoką
częstotliwością z dodaniem ciśnienia
HFV (high freąuency ventilation) - wentylacja z wysoką częstotliwością
HR (heart ratę) - częstość pracy serca
IABP (intra-aortic ballon pumping) - naprzemienna kontrapulsacja we-
wnątrzaortalna
1AEA (International Atomie Energy Agency) - Międzynarodowa Agencja
Energii Atomowej
IHD (ischemic heart disease) - niestabilna choroba niedokrwienna serca
1MV (intermittent mandatory ventilation) - wentylacja wymuszona
INES (International Nuclear Event Scalę) - Międzynarodowa Skala Efektów
Wypadków Jądrowych
IPPV (intermittent positive pressure ventilation) - wentylacja z naprze-
miennie dodatnim ciśnieniem
IRV (inversed ratis ventilation) - wentylacja z odwróconą fazą
KDR kierujący działaniami ratowniczymi
KED (kendrick extrication device) - kamizelka ratunkowa
KMDR koordynator medycznych działań ratowniczych
LEP Lekarski Egzamin Państwowy
LMA (larygeal mask airway) - maska krtaniowa
MAP (mean aiway pressure) - średnie ciśnienie w drogach oddechowych
MAS (meconium aspiration syndrome) - zespół aspiracji smółki
MDI (metered dose inhaler) - inhalator ciśnieniowy z dozownikiem
MODS (multiple organ disfunction score) - niewydolność wielonarządowa
MONA farmakoterapia w zawale mięśnia sercowego (M - morfina, O - tlen, N - nitraty,
A - aspiryna)
nCPAP (nasal continuous positive airway pressuse) - stałe dodatnie ciśnienie w drogach
oddechowych
NRC folia izotermiczna, koc ratunkowy, folia rekomendowana przez Natio-
nal Rosearch Council
NYHA (New York Heart Association) - Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne
NZK nagłe zatrzymanie krążenia
OCŻ ośrodkowe ciśnienie żylne
o.u.n. ośrodkowy układ nerwowy
Wykaz skrótów 11
PALS (pediatrie advanced life support) - pediatryczne czynności ratunkowe

PATLS (pediatrie advanced trauma life support) - pediatryczne czynności ratunkowe w
urazach
PEA (pulseless electrical activity) - aktywność elektryczna bez tętna (positve
PEEP endexpiratory pressure) - dodatnie ciśnienie na końcu wydechu
(peak inspiratory pressure) - ciśnienie szczytowe
PIP przewlekła obturacyjna choroba płuc
POChP (persistent pulmonary hypertensłon of the newborn) - nadciśnienie płucne
PPHN noworodków
(pressure support) - wspomaganie ciśnieniem
PS Państwowa Straż Pożarna
PSP (Pediatrie Trauma Scalę) - Dziecięca Skala Urazów
PTS (patent triggered ventilation) - wentylacja uruchamiana przez pacjenta
PTV przewlekły zespół serca płucnego
PZSP (respiratory distress syndrome)
RDS - niewydolność oddechowa równowaga kwasowo-zasadowa
RKZ (systolic arterial blood pressure) - ciśnienie skurczowe krwi
SABP (symptoms, allergie, medications, pas medical history/pregnancy, last meal,
SAMPLE events perceding the incident,
- objawy, alergie, przyjmowane leki, przebyte choroby/ciąża, ostatni posiłek,
wydarzenia poprzedzające wypadek (sudden infant death syndrome)
- nagła śmierć noworodka (synchronised intermittent mandatory ventilation) -
SIDS synchronizowana wentylacja
SIMV Służby Ratownictwa Medycznego
SMR (Sequential Organ Failure Assessment) - skala oceny sepsy
SOFA Szpitalny Oddział Ratunkowy
SOR (Simple Triage Rapid Treatment) - system segregacji (transient ischemic attac)
START - niepełne niedokrwienie mózgu
TU (Therapeutic lntervention Scoring System) - skala interwencji terapeutycznych
TISS segregacja medyczna
TRIAGE toksyczne środki przemysłowe
TŚP (transient tachypnea of the newborn) - przejściowe tachypnoe noworodka
TTN (tidal volume) - objętość wdechowa
TV Wojewódzki Komitet Obrony
WKO Wojewódzki Program Mobilizacji Gospodarki
WPMG Zespół Ratownictwa Medycznego
ZMR zespół zaburzeń oddychania
ZZO
Przedmowa
W ciągu ostatnich pięciu lat pojawiło się wiele podręczników z zakresu medycyny
ratunkowej i katastrof. Znaczna częs'ć z nich to tłumaczenia wydawnictw zachodnich lub
monografie na temat określonych nagłych zagrożeń zdrowia i życia. Pewien wyjątek
stanowi Medycyna ratunkowa i katastrof pod redakcją naukową Andrzeja Zawadzkiego,
która jest oryginalnym polskim podręcznikiem adresowanym do studentów uczelni
medycznych. Niestety, wydanie nie obejmuje wszystkich zagadnień medycyny ratunkowej
i intensywnej terapii, wymaganych na testowym Lekarskim Egzaminie Państwowym -
LEP.
Podręcznik oddawany w Państwa ręce to kompendium zawierające wszystkie ważne
wiadomości, których znajomość weryfikowana jest na Lekarskim Egzaminie Państwowym,
obejmującym również zagadnienia medycyny ratunkowej i intensywnej terapii.
Repetytorium zostało napisane z myślą o praktycznym zastosowaniu zawartej w nim
wiedzy w trudnych i nagłych sytuacjach zagrożeń zdrowia i życia ludzi, ale również z
myślą o przygotowaniu absolwentów uczelni medycznych wydziałów lekarskich i
lekarsko-dentystycznych do specjalizowania się w różnych dziedzinach medycyny.
Pragnę gorąco podziękować moim najbliższym współpracownikom za cenny wkład
intelektualny w przygotowanie podręcznika. Szczególnie dziękuję prof. dr. hab. n. med.
Andrzejowi Piotrowskiemu, dr. hab. n. med. Waldemarowi Machale, dr. n. med.
Dariuszowi Piotrowskiemu, dr n. med. Annie Samborskiej-Sablik, dr n. med. Annie
Domagalskiej i innym niewymienionym z nazwiska pracownikom Katedry Anestezjologii i
Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Będę wdzięczny za uwagi i opinie dotyczące formy podręcznika oraz zawartych w nim
wiadomości.
Prof. dr hab. n. med. Wojciech Gaszyński

Wstęp
Od absolwenta uczelni medycznej oczekuje się umiejętności zachowania się w sytuacjach

zagrożeń zdrowia i życia. Program stażu z medycyny ratunkowej i intensywnej terapii ma
przypomnieć i utrwalić wiedzę w tym zakresie, a jednocześnie przygotować praktycznie do
wykonywania procedur ratunkowych w stopniu podstawowym.
Lekarski Egzamin Państwowy (LEP) zawiera pytania z ratownictwa medycznego w
niżej wymienionym zakresie:
I. Medycyna ratunkowa:
1. Poznanie współczesnych zasad zaawansowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
2. Poznanie współczesnych zasad postępowania ratunkowego w urazach wielo-
narządowych, w szczególności:
2.1. wstępnej oceny chorego z mnogimi obrażeniami ciała;
2.2. podtrzymania funkcji życiowych chorego z mnogimi obrażeniami ciała;
2.3. opanowania wstrząsu okołourazowego;
2.4. oceny wtórnej i zasad transportu chorego z mnogimi obrażeniami ciała.
3. Poznanie zasad postępowania w nagłym zagrożeniu zdrowia lub życia po
chodzenia wewnętrznego, takim jak:
3.1. nagłe zatrzymanie krążenia;
3.2. ostra niewydolność krążenia różnej etiologii;
3.3. ostra niewydolność oddechowa różnej etiologii;
3.4. wstrząs;
3.5. nagłe stany utraty przytomności;
3.6. ostre schorzenia brzuszne;
3.7. ostre schorzenia ciężarnych;
3.8. ostre stany drgawkowe.
4. Postępowanie w nagłych zagrożeniach zdrowia lub życia u dzieci.
5. Postępowanie ratunkowe w nagłych zagrożeniach środowiskowych:
5.1. ostre zatrucia;
5.2. skażenia chemiczne;
5.3. uraz termiczny (oparzenie, udar cieplny, hipotermia);
5.4. utonięcia;
5.5 porażenia elektryczne i rażenia piorunem;
5.6. ukąszenia i użądlenia.
U. Ratownictwo medyczne:
6. Poznanie współczesnych zasad organizacji medycyny ratunkowej oraz jej
struktur organizacyjnych i funkcjonowania szpitalnych oddziałów ratunko
wych.
16 Wstęp
7. Poznanie organizacji pracy zespołów ratownictwa medycznego w Rzeczypospolitej

Polskiej.
8. Poznanie zasad postępowania w stanach nagłego zagrożenia zdrowia lub życia w
warunkach przedszpitalnych.
III. Intensywna terapia:

9. Poznanie organizacji pracy oddziału intensywnej terapii.
10. Poznanie podstawowych technik terapeutycznych stosowanych w intensywnej
terapii.
11. Poznanie zasad postępowania w leczeniu ostrego i przewlekłego bólu.
12. Poznanie zasad postępowania lekarskiego związanych z pobraniem narządów do
transplantacji.
IV. Opanowanie następujących umiejętności lekarskich i czynności

ratunkowych:
13.1. W zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej:
a) udrożnienie dróg oddechowych metodami bezprzyrządowymi.
b) intubacja dotchawicza,
c) krikotyrotomia igłowa (zasady wykonywania),
d) technika sztucznej wentylacji,
e) defibrylacja elektryczna,
f) pośredni masaż serca (uciskanie klatki piersiowej),
g) resuscytacja płynowa,
h) odbarczenie odmy opłucnowej, w szczególności odmy prężnej.
13.2. W zakresie czynnos'ci ratunkowych w warunkach przedszpitalnych:
a) zabezpieczenie poszkodowanego w czasie wydobywania z uszkodzonego
pojazdu,
b) podtrzymywanie funkcji życiowych na miejscu zdarzenia lub w czasie wypadku i
transportu,
c) unieruchamianie kręgosłupa szyjnego i piersiowo-lędźwiowego,
d) unieruchamianie złamań na miejscu zdarzenia lub wypadku,
e) tamowanie krwotoków.
13.3. Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych w trakcie transportu,
w szpitalnym oddziale ratunkowym i oddziałach intensywnej terapii
(OIT).
1 Resuscytacja
krążeniowo-oddechowa
Resuscytacja - przywrócenie za pomocą metod ratunkowych spontanicznego krążenia krwi

lub krążenia i oddychania bez powrotu świadomości.
Reanimacja - przywrócenie krążenia krwi, oddychania i świadomości.
Zatrzymanie krążenia - nagłe ustanie czynności układu krążenia: ustanie ruchu krwi w
łożysku naczyniowym. Prowadzi ono do śmierci klinicznej z następczym zatrzymaniem
oddychania i ustaniem czynności ośrodkowego układu nerwowego.
Rozpoznanie
• brak tętna na dużych tętnicach (szyjne, udowe),
• utrata przytomności,
• patologiczny oddech lub bezdech (po ok. 30-60 s od nagłego zatrzymania krążenia -
NZK).
1.1. mechanizmy zatrzymania krążenia

A. Zatrzymanie serca (asystole) - brak czynności skurczowej komór i przedsionków serca.
B. Migotanie komór serca (fibrillatio ventriculoruifl cordis),
• trzepotanie komór serca (flagellatio vetriculorufn cordis),

• częstoskurcz komorowy bez tętna (tachycardia ventriculorum),
18 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
• torsades de pointes - szybkie, chaotyczne pobudzenia poszczególnych włókien

mięśniowych lub fragmentów mięśnia komór, uniemożliwiające skuteczny
hemodynamicznie skurcz komór.
C. Aktywność elektryczna bez tętna (PEA - pulseless electrical activity), rozko-jarzenie

elektryczno-mechaniczne (EMD) (dissociatlo mechanoelectrica cordis),
• niedostateczna praca serca {adynamla musculi cordis),
• zespół słabego serca (adynamia musculi cordis) - serce wykazuje czynność elektryczną,
brak odpowiedzi hemodynamicznej.
D. Zatrzymanie komór serca (asystole ventrlcularis, asystole ventriculorum cordis) - brak
czynności skurczowej komór (przedsionki kurczą się).
1.2. Wskazania do resuscytacji

Podmiotem zabiegów resuscytacyjnych jest umierający człowiek potencjalnie zdolny do
życia, u którego proces rozpoczął się od jednego z układów bezpośrednio decydujących o
życiu.
Przerwanie resuscytacji
A. Powrót samoistnego krążenia i oddychania.
B. Wykorzystanie dostępnych metod i brak (powyżej 30 min) powrotu czynności
układu krążenia.
C. Ustanie aktywności elektrycznej serca, niereagującej na leczenie ponad 30 mi
nut.
D. Stwierdzenie nieskuteczności prowadzonego masażu i wentylacji zastępczej.
E. Utrata możliwości prowadzenia resuscytacji przez ratownika.
1.3. Brak wskazań do resuscytacji

Pewne oznaki śmierci
1. Plamy opadowe.
Powikłania masażu serca (uciskania klatki piersiowej) 19
2. Bladość powłok.
3. Oziębienie ciała.
4. Stężenie pośmiertne.
5. Procesy gnilne.
• Śmierć w wyniku nieodwracalnej choroby.
• Rozległość obrażeń bądź' ich charakter uniemożliwiają podjęcie akcji resu-
scytacyjnej lub wskazuje na jej bezcelowość (rozległe uszkodzenie tkanki
mózgowej).
• Podjęcie czynności resuscytacyjnych zagraża życiu osoby ratującej.
Zalecenia
• Lecz pacjenta nie monitor!
• Poszukuj odwracalnych przyczyn NZK i lecz je natychmiast.
• Drożność dróg oddechowych, wentylacja, masaż serca i defibrylacja są ważniejsze i
powinny poprzedzać uzyskanie dostępu dożylnego i zastosowanie leków.
• Leki dożylne z nielicznymi wyjątkami powinny być podawane w postaci szybkiego
wstrzyknięcia.
• Leki resuscytacyjne (z wyjątkiem wodorowęglanu sodu!) mogą być podawane przez
rurkę intubacyjną, ale ich dawkę należy zwiększyć 2-3-krotnie.
• Nie przerywaj podstawowych zabiegów resuscytacyjnych na dłużej niż 5 sekund
(wyjątek: intubacja, defibrylacja i kaniulacja żyły).
1.4. Powikłania masażu serca

(uciskania klatki piersiowej)
• Złamanie żeber (często obustronnie).
• Uszkodzenie naczyń międzyżebrowych (z powstaniem haemothorax). e
Odma opłucnowa (niekiedy odma prężna).
• Złamanie mostka.
• Uszkodzenie serca (wybroczyny podnasierdziowe, przerwanie nici ścięgnistych,
oderwanie mięśni brodawkowatych).
• Uszkodzenie miąższu wątroby z krwawieniem do jamy otrzewnej.
• Pęknięcie śledziony.
• Przedziurawienie jelita grubego.
2 Przyrządowe udrażnianie
dróg oddechowych
A. Rurka ustno-gardłowa
• zakładana tylko głęboko nieprzytomnym,
• dobór: odległość od kąta ust do płatka ucha,
• dwa sposoby zakładania: w pozycji odwrotnej i przy użyciu szpatułki.
B. Rurka nosowo-gardłowa
• lepiej tolerowana przez pacjentów zamroczonych,
• 3 różne rozmiary,
• dobór nie długości, ale średnicy.
C. Maska krtaniowa LMA.
D. Maska krtaniowa Fastrach.
E. Obturator przełykowy.
F. Rurka przełykowo-tchawicza dwuświatłowa (Combitube).
G. Intubacja dotchawicza.
H. Konikopunkcja.
1. Konikotomia.
Wskazania do intubacji
Intubację może wykonać osoba mająca duże doświadczenie w tym zakresie.
• Brak możliwości skutecznej wentylacji innym sposobem.
• Brak drożności po założeniu rurek gardłowych.
• Brak odruchów obronnych (śpiączka), chorzy z urazem czaszkowo-mózgowym.
• Konieczność wentylacji.
• Oparzenie dróg oddechowych.
• Krwawienie, wymioty u osoby nieprzytomnej.
• Urazy części twarzowej czaszki.
Zalety intubacji
• Ochrona dróg oddechowych przed aspiracją.
• Ułatwienie wentylacji i natleniania.
• Możliwość podawania leków (adrenalina, atropina, lidokaina).
• Brak konieczności synchronizowania uciskania klatki piersiowej i wentylacji.
Zmniejszenie częstości powikłań

• Intubacja wykonywana tylko przez osoby przygotowane i wyszkolone.
• Jak najszybsze intubowanie podczas resuscytacji.
• Intubacja na zatrzymanym oddechu.
• Jeśli próba intubacji jest nieudana, wentylować 100% tlenem przez 20-30 sekund.
22 Przyrządowe udrażnianie dróg oddechowych
• Ciśnienie w mankiecie.
- 25-35 cm H20 - prawidłowe,
- > 40 cm H20 - niedokrwienie śluzówki, nadżerki, zwężenia tchawicy,
- < 25 cm H20 - zagrożenie zachłyśnięciem.
Tlenoterapia - wskazania
• Nagłe zatrzymanie krążenia.
• Wstrząs.
• Urazy wywołujące ciężkie obrażenia.
• Zaburzenia świadomości.
• Ostre stany internistyczne.
• Zatrucia.
• Oparzenia inhalacyjne.
3 Farmakoterapia w
resuscytacji
Podczas resuscytacji zawsze pierwszeństwo mają czynności ABC (A - udrożnienie dróg

oddechowych, B - odpowiednia wentylacja z użyciem tlenu, C - uciskanie klatki piersiowej,
defibrylacja elektryczna).
Cele farmakoterapii w resuscytacji:
• poprawa ukrwienia narządów podczas akcji resuscytacyjnej,
• przywrócenie i podtrzymanie przepływu wieńcowego i mózgowego,
• ułatwienie defibrylacji elektrycznej,
• zapobiegnięcie komorowym zaburzeniom rytmu (nawrotom migotania ko-mót),
• zwiększenie pobudliwości i przewodzenia w bradyasystolii lub asystolii,
• wyrównanie zaburzeń metabolicznych.
1. EPINEFRYNA
• Działa pobudzająco na receptory a( i a2 oraz B, i B2.
o Powoduje wzrost oporu obwodowego, zapobiega zapadaniu się żył, powoduje wzrost
cis'nienia rozkurczowego w aorcie oraz zwiększenie przepływu mózgowego i
wieńcowego, a także wzrost siły skurczu mięśnia sercowego, poprawę przewodzenia i
automatyzmu w układzie bodźcoprzewodzącym serca i zwiększenie amplitudy
migotania komór.
• Dawkowanie: 1 mg dożylnie co 3-5 minut.
• Stosowanie zwiększanych dawek nie jest polecane.
• Działania niepożądane po przywróceniu spontanicznej czynności serca: tachy-kardia,
zaburzenia rytmu, obkurczenie naczyń nerkowych, wzrost zużycia tlenu i niedokrwienie
mięśnia sercowego.
Wskazania
• Zatrzymanie krążenia niezależnie od mechanizmu: migotanie komór, aktywność
elektryczna bez tętna oraz asystolia (wg algorytmu ALS).
• Anafilaksja.
• Lek drugiego rzutu we wstrząsie kardiogennym.
2. ATROPINA
• Działa parasympatykolitycznie: blokuje pobudzenie nerwu błędnego.
• Działanie polega na zwiększeniu częstości pobudzeń zatokowych oraz poprawie
przewodnictwa i automatyzmu układu bodźcoprzewodzącego; antagonizuje
działanie acetylocholiny na receptor muskarynowy.
• Stosowana w przypadku aktywności elektrycznej bez tętna (dawniej: rozkoja-
rzenie elektromechaniczne) i w asystolii.
24 Farmakoterapia w resuscytacji
Tabela 3.1. Leki stosowane w resuscytacji wg wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji 2005
Nazwa leku Nazwa Postać Dawka Dawkowanie
handlowa
Epinefryna Inj. Adrenalini amp. 1 mg = 1 ml 1 mg co 3-5 min
0,1%
Atropina Atropinum amp. 1 mg = 1 ml 3 mg jednorazowo
sulfuricum
Amiodaron Cordarone amp. 150 mg = 3 ml 300 mg w 20 ml 5% glukozy przez
1-2 min; następna dawka 150 mg, a
później wlew 900 mg/24 godz.
Lidokaina Lignocainum amp. 2 ml 1-1,5 mg/kg,

HCI 2%, 1% 20 ml 1 ml śr. 100 mg, następna dawka
= 20 mg 1 ml = 50 mg,
10 mg następnie wlew ciągły
2-4 mg/min, maks. 300 mg
w pierwszej godz.
Wodorowęglan NaHC03 8,4% amp. 20 mEq = 20 ml 1 50 mmol
sodowy ml = 1 mmol
Magnez 20% MgS04 amp. 10ml = 2g 1-2 g w 100 ml roztworu fizjo-
logicznego soli przez 1-2 min
Wazopresyna Pitressin amp. 10 j. = 0,5 ml 20 40 j. jednorazowo
j. = 1 ml
• Najbardziej skuteczna przy zatrzymaniu krążenia z powodu pobudzenia nerwu błędnego

(zatrzymanie odruchowe).
• Dawkowanie w NZK: jednorazowo 3 mg dożylnie.
• Uwaga: dawka mniejsza niż 0,5 mg może spowodować paradoksalną bradykar-dię.
• Działania uboczne po przywróceniu spontanicznej czynności serca: tachykar-dia
(przewaga współczulna) z arytmią, suchość w jamie ustnej, zaburzenia ako-modacji
oczu, splątanie.
Wskazania
• Asystolia.
• Aktywność elektryczna bez tętna (PEA) o częstości zespołów QRS < 60/min.
• Bradykardia zatokowa, węzłowa lub przedsionkowa powodujące niestabilność
hemodynamiczną.
3. AMIODARON
• Lek pierwszego rzutu w migotaniu komór opornym na defibrylację.
• Stabilizuje błony komórkowe, wydłuża czas trwania potencjału czynnościowego i okres
refrakcji w komórkach mięśniowych przedsionków i komór serca.
Farmakoterapia w resuscytacji 25
• Wydłuża odstęp QT.

• Zwalnia przewodnictwo przedsionkowo-komorowe.
• Łagodne działanie izotropowo ujemne, może powodować hipotensję i bradykardię,
którym można zapobiegać, podając leki izotropowe i płyny.
• Dawkowanie 300 mg = 2 amp. rozpuszczone w 20 ml 5% glukozy w powolnym
wstrzyknięciu przez 1-2 minuty po trzech defibrylacjach.
Wskazania
• Oporne na leczenie VF/VT.
• Hemodynamicznie stabilny częstoskurcz komorowy i inne oporne tachyaryt-mie.
4. LIDOKAINA
• Zmniejsza pobudliwość komórek mięśnia sercowego, tłumi ektopowe komorowe
zaburzenia rymu, podwyższa próg migotania komór.
• Działanie-, stabilizuje błony komórkowe, zmniejsza szybkość depolaryzacji, obniża
próg defibrylacji.
• Dawkowanie: 1-1,5 mg/kg mc. w bolusie (średnio 100 mg), następna dawka po 8-10
minutach 0,5 mg/kg mc. (średnio 50 mg), tak aby nie przekroczyć 3 mg/kg mc.; po
powrocie spontanicznego krążenia wlew ciągły 2-4 mg/min, dawka całkowita w
pierwszej godzinie leczenia - 300 mg.
• 1 ml 2% lidokainy = 20 mg.
• 5 ml 2% lidokainy = 100 mg.
Wskazania
• Stosowana w migotaniu komór i częstoskurczu komorowym opornym na defi-
brylację, jeśli niedostępny jest amiodaron.
5. WODOROWĘGLAN SODOWY
• Kontrowersje dotyczące stosowania wodorowęglanów w resuscytacji.
• Stosowany, gdy zatrzymanie krążenia trwa > 5 minut, gdy resuscytacja krążeniowo-
oddechowa przedłuża się ponad 10 minut.
• Dawkowanie: 50 mmol, następne dawki w zależności od potrzeby.
• 1 ml 8,4% NaHCOj = 1 mmol.
• Konieczność zapewnienia skutecznej eliminacji C02 (sprawna wentylacja).
• Przedawkowanie - możliwa alkaloza metaboliczna z utrudnionym oddawaniem tlenu do
tkanek, możliwe nasilenie kwasicy wewnątrzkomórkowej.
• Łagodna kwasica powoduje rozszerzenie łożyska naczyniowego i zwiększenie
przepływu mózgowego.
Wskazania
• Nasilona kwasica metaboliczna z pH < 7,1; BE < -10 mmol/l.
• Zalecane stosowanie przy uprzednio istniejącej kwasicy metabolicznej,
hiperkaliemii, zatruciu trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi.
6. MAGNEZ
• Szczególnie polecany przy istniejącym niedoborze.
• Zmniejsza uwalnianie acetylocholiny i wrażliwość płytki nerwowo-mięśniowej.
26 Farmakoterapia w resuscytacji
• Polecany przy długo utrzymującym się migotaniu komór i częstoskurczu torsa-des de

pointes.
• Dawkowanie-, we wlewie 1-2 g magnezu w 100 ml fizjologicznego roztworu soli przez
1-2 minuty; dawkę można powtórzyć po 10-15 minutach.
• 10 ml 20% MgS04 = 2 g = 8 mmol.
Wskazania
• Oporne na defibrylację migotanie komór przy podejrzeniu hipomagnezemii.
• Tachyarytrnie komorowe przy podejrzeniu hipomagnezemii.
• Torsades de pointes.
• Zatrucie digoksyną.
7. WAPŃ
• Bierze udział w procesach decydujących o aktywności skurczowej.
• Dawkowanie: 10 ml 10% chlorku wapnia (6,8 mmol Ca).
• Nie podawać równocześnie z wodorowęglanem sodowym.
Wskazania
Aktywność elektryczna bez tętna spowodowana przez:
• hiperkaliemię
• hipokalcemię
• zatrucie blokerami kanału wapniowego.
8. WAZOPRESYNA
• Hormon antydiuretyczny, w dużych dawkach silnie obkurcza naczynia.
• Stymuluje receptory V, w mięśniach gładkich.
• Dawkowanie: jednorazowa dawka 40 jednostek.
Wskazania
Alternatywa pierwszej dawki adrenaliny, nie udowodniono większej skuteczności,
obecnie nie jest polecana.
Drogi podawania leków w resuscytacji
1. Żyły obwodowe - najczęściej wykorzystywana droga podawania leków:

• żyły przedramienia, żyła odłokciowa, żyła szyjna zewnętrzna,
• przez żyłę odłokciowa można wprowadzić cewnik do żyły centralnej,
• po wprowadzeniu leku należy podać 20 ml płynu (woda do wstrzyknięć, fi-
zjologiczny roztwór soli), co skraca czas dotarcia leku do głównych tętnic,
• NIE podawać leków resuscytacyjnych do żył nadgarstka i dłoni: leki słabo przenikają
do krążenia centralnego.
2. Żyły centralne: żyła szyjna wewnętrzna, podobojczykowa
• największe stężenia leku uzyskuje się po jego podaniu do żyły centralnej,
• wykorzystuje się już istniejącą ewentualnie drogę,
• żyła centralna jest optymalną drogą podania leków podczas resuscytacji, wymaga
jednak przerwania czynności reanimacyjnych, istnieje niebezpieczeństwo odmy i
krwiaka opłucnej, szczególnie przy leczeniu trombolitycz-
Farmakoterapia w resuscytacji 27
nym, trudno zachować zasady aseptyki - nie wykonuje się nowego dostępu do żyły
centralnej,
• przy braku odpowiedniego sprzętu i wyszkolonego personelu kaniuluje się
żyły obwodowe.
3. Droga dotchawicza przez rurkę intubacyjną
• szczególnie wykorzystywana przy trudnościach w uzyskaniu dostępu do żyły.
• leki stosowane dofchawiczo; epinefryna, atropina, lidokaina, nalokson,
• stosuje się 2-3 razy większą dawkę niż przy podaniu dożylnym rozpuszczoną w 10
ml fizjologicznego roztworu soli lub wody do wstrzyknięć,
• po podaniu dotchawiczym należy wykonać 5 sztucznych oddechów.
4. Droga doszpikowa
• szczególnie wykorzystywana u małych dzieci przy braku dostępu do żyły,
• w ten sposób można podawać wszystkie leki i płyny.
W czasie resuscytacji:
• NIE podaje się leków podskórnie i domięśniowo.
• NIE podaje się leków do żyły udowej, chyba że założono cewnik sięgający
powyżej przepony.
• NIE podaje się leków dosercowo: możliwość uszkodzenia tętnicy wieńcowej,
podania leku do mięśnia sercowego, wytworzenia odmy opłucnowej, krwiaka
opłucnej czy krwiaka osierdzia; konieczność przerwania czynności reani-
macyjnych (uciskania klatki piersiowej i wentylacji).
4 Procedury ratunkowe
Prawidłowa krzywa EKG
4.1. Niestabilna choroba niedokrwienna serca

Okres nasilenia choroby niedokrwiennej serca - IHD (ischaemic heart disease) stanowi
bezpośrednie zagrożenie zawałem serca oraz nagłym zgonem.
Uważa się, że wysokim ryzykiem wystąpienia zawału i zgonu obciążeni są chorzy Z:
1) bólem wieńcowym trwającym ponad 20 minut,
2) bólem powikłanym zastojem w płucach, do obrzęku płuc włącznie,
3) dławicą z towarzyszącą hipotonią,
4) nowym lub nasilającym się szmerem niedomykalności mitralnej,
5) dławicą spoczynkową współistniejącą z niedokrwiennymi zmianami-odcinka ST
(obniżenie lub uniesienie ST = lub > 0,1 mV),
6) dławicą i stwierdzonymi jednocześnie zmianami załamka T lub patologicznymi
załamkami Q w licznych odprowadzeniach,
7) dławicą w początkowym okresie klasy III i IV,
8) chorzy w wieku ponad 65 lat.
Farmakoterapia w niestabilnej chorobie

niedokrwiennej serca
1. NITROGLICERYNA s.l. u chorego bez objawów hipotonii (SABP - systolic ar-terial
blood pressure > 100 mm Hg). Dawkę można powtarzać co 5-10 minut pod kontrolą
ciśnienia tętniczego i rytmu serca.
2. ASPIRYNA 300 mg (przy braku przeciwwskazań).
3. LEKI PRZECIWBÓLOWE (gł. MORFINA 3-5 mg iv., dawkę 3 mg można powtarzać w

odstępach 5-10 minut do dawki 10 mg, pod kontrolą częstości i głębokości oddechów,
ciśnienia tętniczego, częstości rytmu serca).
4. TLEN 4-5 l/min.
5. Transport w pozycji leżącej.
4.2. Zawał mięśnia sercowego

Zawał serca z uniesieniem ST (STEM1) Zawał serca
bez uniesienia ST (Non STEM1) W przebiegu
zawału wyróżnia się:
• zawał bez załamka Q (8-25% chorych z zawałem; charakteryzuje się mniejszym
obszarem martwicy, ale czterokrotnie większym ryzykiem dorzutu zawału, mniejszą
śmiertelnością szpitalną, ale większą śmiertelnością w ciągu roku niż obserwowana w
zawale z załamkiem Q, sięgającą 28,5%),
• zawał z załamkiem Q,
• szerzenie się zawału,
• dorzut zawału serca.
Powikłania zawału serca
• zaburzenia rytmu i przewodnictwa,
• niewydolność serca (obrzęk płuc, wstrząs),
• niewydolność mitralna,
• pęknięcie wolnej ściany lewej komory,
• pęknięcie przegrody komorowej,
• tętniak lewej komory,
• zakrzepy i zatory.
Rozpoznanie
• na podstawie objawów klinicznych,
• EKG: pozwala na rozpoznanie zawału w 50-80%; w 20-25% EKG wykazuje
nieprawidłowości, ale bez zmian typowych; u 15% chorych z zawałem serca obraz EKG
może być całkowicie prawidłowy, seria zapisów EKG potwierdza zawał w 95%.
Zawat mięśnia sercowego 31 1.
2. Zawał ściany przednio-bocznej.
Zawał bez załamka Q.

32 Procedury ratunkowe 3.
Zawał ściany dolnej.
4. Zawał ściany tylnej.

Leki stosowane w niestabilnej chorobie niedokrwiennej i zawale mięśnia sercowego 33
Farmakoterapia w zawale mięśnia sercowego (MONA)

1. MORFINA 3-5 mg dożylnie, dawkę można powtarzać co 5 minut do dawki 10 mg pod
kontrolą ciśnienia tętniczego, rytmu serca, częstości i głębokości oddechów.
2. Oj 4-5 l/min.
3. NITROGLICERYNA s.l. 1 tabletka 0,5 mg u chorego bez objawów hipotonii (SABP >
100 mm Hg), dawkę można powtarzać co 5 minut pod kontrolą ciśnienia i częstości
rytmu serca.
4. ASPIRYNA 300 mg.
Obowiązuje unieruchomienie chorego 1 transport w pozycji leżącej. Wskazane stałe

monitorowanie EKG.
4.3. Leki stosowane w niestabilnej chorobie

niedokrwiennej i zawale mięśnia sercowego
Celem leczenia jest redukcja śmiertelności, zmniejszenie obszaru zawału i dysfunkcji lewej
komory, poprawa bilansu tlenowego mięśnia sercowego oraz zwalczanie innych następstw
zawału.
NITROGLICERYNA
Wskazania
• IHD stabilna i niestabilna,
• zawał serca z prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniem tętniczym,
• zawał z objawami niewydolności lewej komory (bierne przekrwienie, obrzęk płuc),
• ból zawałowy utrzymujący się i nawracający mimo leczenia przeciwbólowego,
• nadciśnienie tętnicze,
• niedomykalność mitralna.
Przeciwwskazania
• wstrząs, hipotonia poniżej 100 mm Hg;
• zawał prawej komory,
• nadciśnienie płucne.
Uwaga: ostrożnie w zawale ściany dolnej (równoczesny zawał prawej komory u 40%
chorych tej grupy) i stenozie mitratnej.
Dawkowanie: dawkę podjęzykową można powtarzać co kilka minut pod kontrolą ciśnienia
tętniczego i rytmu serca.
MORFINA
Wskazania
• IHD,
• zawał mięśnia sercowego.
Przeciwwskazania
• zaburzenia ośrodka oddechowego,
• dychawica oskrzelowa,
• uczulenie na lek.
Zwalczanie działań niepożądanych morfiny
• hipotonia - uniesienie nóg, dożylne podanie płynów, a wobec braku normalizacji
ciśnienia - wlew dopaminy,
• bradykardia - atropina 0,5-1,0 mg i.v. (dawkę 0,5 mg można powtarzać co 5 minut do
dawki łącznej 2,5 mg, a w razie nieskuteczności stymulacja zewnętrzna),
• zaburzenia oddechu - nalokson 0,4 mg i.v. (dawkę można powtarzać co kilka minut do
2-10 mg),
• wymioty - Metoclopramid i.u; uwaga: ze względu na synergizm obu leków należy
zmniejszyć dawkę morfiny.
Dawkowanie: 2-5 mg dożylnie, następnie 2 mg co 5 minut do momentu ustąpienia bólu
(pod kontrolą częstości i głębokości oddechów, ciśnienia tętniczego, częstości rytmu) albo
wystąpienia objawów niepożądanych.
Leki blokujące receptor p-adrenergiczny
Leki te mogą wpływać na zmniejszenie objawów niedokrwienia (redukcja bólu)

i obszaru zawału serca, obniżenie napięcia ściany lewej, komory (prewencja pęknięcia
serca), mogą zapobiegać groźnym zaburzeniom rytmu.
Wskazania
• w zawale u chorych w-stanie wskazującym na stymulację adrenergiczną, z tachykardią,
podwyższonym ciśnieniem skurczowym, przedłużonym bólem zawałowym.
Przeciwwskazania
• blok i stopnia z PQ > 0,24 s oraz blok II i 111 stopnia,
• niewydolność serca z rzężeniami ponad 1/3 dolną płuc,
• bradyarytmie poniżej 50/min,
• ciśnienie skurczowe poniżej 100 mm Hg.
METOPROLOL (Beloc) 5 mg dożylnie powoli, pod kontrolą ciśnienia tętniczego,

częstości rytmu, wydolności krążenia.
4.4. Obrzęk płuc w przebiegu zawału

mięśnia sercowego
Obrzęk płuc jest wyrazem ostrej niewydolności lewokomorowej, często towarzyszy
zawałowi, zaburzeniom rytmu serca, przełomowi nadciśnieniowemu i in. Wzrost ciśnienia
hydrostatycznego w żylnym i kapilarnym łożysku płucnym pro-
Wstrząs kardiogenny 35
wadzi do gromadzenia się płynu w tkance śródmiąższowej płuc (obrzęk śródmiąż-szowy), a

następnie dochodzi do przesiąkania płynu do pęcherzyków płucnych.
W obrazie hemodynamicznym dominuje spadek objętości wyrzutowej serca i, wtórnie,
niekiedy bardzo podwyższony całkowity opór systemowy.
Celem leczenia jest zmniejszenie obciążenia wstępnego (rozszerzenie żył) i obciążenia
następczego (rozszerzenie tętnic, poprawa frakcji wyrzutowej).
Farmakoterapia w obrzęku płuc

1. Pozycja siedząca z opuszczonymi nogami (zmniejszenie powrotu żylnego).
2. Oj 6-10 l/min przez maskę lub cewnik donosowy. W ciężkim, trudnym do opanowania
obrzęku płuc istnieją wskazania do intubacji i wentylacji mechanicznej z dodatnim
ciśnieniem na końcu wydechu (PEEP - postive end-expi-ratory pressure) - konieczne
odsysanie wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych.
3. FUROSEMID 40-80 mg Lv. (0,5-1,0 mg/kg). Po 15-30 minutach dawkę można
podwoić (do maksymalnej dawki 150 mg). Furosemid zmniejsza obciążenie wstępne.
Można go stosować przy ciśnieniu skurczowym powyżej 100 mm Hg.
4. MORFINA 3-5 mg i.v., może być powtarzana w dawce 3 mg co 10-15 minut pod
kontrolą częstości oddechów, ciśnienia tętniczego, częstości rytmu serca i przy braku
objawów niepożądanych.
5. NITROGLICERYNA s.l. 1 tabletka 0,5 mg, jeśli SABP = lub > 100 mm Hg, można
powtarzać co 5 minut pod kontrolą ciśnienia tętniczego, rytmu serca.
6. W przypadku ciśnienia tętniczego skurczowego < 100 mm Hg, szczególnie jeśli do
obrzęku dołączają się objawy wstrząsu: DOPAMINA, DOBUTAMINA lub/i
NOREPINEFRYNA we wlewie kroplowym.
4.5. Wstrząs kardiogenny

Jest to stan, w którym dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego skurczowego poniżej 90
mm Hg z upośledzeniem perfuzji narządowej, na skutek redukcji rzutu minutowego serca,
spowodowanego zawałem obejmującym ponad 40% masy lewej lub prawej komory bądź"
mechanicznymi powikłaniami zawału (dodatkowe zużycie tlenu przez mięsień sercowy).
Dążąc do poprawy kurczliwości mięśnia sercowego, należy unikać nadmiernego
przyspieszenia czynności serca.
1. TLEN przez maskę lub cewnik donosowy 10 l/min. W razie depresji oddychania -
intubacja i wentylacja mechaniczna.
2. Ocena i wyrównanie hipowolemii - pod warunkiem braku obrzęku płuc i pod
kontrolą wydolności krążenia.
3. DOBUTAMINA lub DOPAMINA w ciągłym wlewie dożylnym 5-20 ug/kg/min.
Leki można kojarzyć w równych częściach. Ewentualnie dobutamina z
NOREPINEFRYNA (Levonor) w dawce 2-30 ug/kg/min.
Glikokortykoidy nie są skuteczne i brak jest wskazań do ich podawania.
Leki katecholaminergiczne
DOPAMINA
Sposób działania
• bezpośrednie działanie adrenergiczne - pobudzenie receptorów a! i P, (obkur-czenie
naczyń wprost proporcjonalne do dawki),
• pośrednie działanie adrenergiczne w wyniku uwalniania noradrenaliny,
• stymulacja receptorów dopaminowych i związane z tym rozszerzenie naczyń
krezkowych i nerkowych (zwiększenie wydalania moczu).
Wskazania
• wstrząs kardiogenny ze znaczną hipotensją,
• inne rodzaje wstrząsu, gdy zawodzi leczenie podstawowe (uzupełnianie objętości,
wyrównanie kwasicy, tlenoterapia).
Przeciwwskazania
• tyreotoksykoza, guz chromochłonny, jaskra,
• asymetryczny przerost przegrody,
• we wstrząsie kardiogennym w następstwie perforacji przegrody należy najpierw
spróbować leczenia nitroprusydkiem sodu.
Reakcje niepożądane
• wyzwalanie skurczów dodatkowych, przyspieszenie czynności serca lub oba te
zjawiska łącznie.
Dawkowanie
• wlew kroplowy 2-10 ug/kg/min.
DOBUTAMINA (Dobutrex)
Działanie
• stymulacja receptorów adrenergicznych, głównie p,, w mniejszym stopniu P2;
nie: wywiera działania na receptory dopamiowe.
Wskazania
• rozwinięta niewydolność krążenia,
• wstrząs kardiogenny bez dużej hipotensji.
Przeciwwskazania
• we wstrząsie kardiogennym z głębokim spadkiem ciśnienia podaje się łącznie dopaminę
i dobutaminę,
• asymetryczny przerost przegrody,
• we wstrząsie kardiogennym w następstwie perforacji przegrody należy najpierw
spróbować leczenia nitroprusydkiem sodu.
• przyspieszenie czynności serca, skurcze dodatkowe (w mniejszym stopniu niż
dopamina).
Dawkowanie
• wlew kroplowy 2,5-10 ug/kg mc/min.
Zaburzenia rytmu serca 37
Dobutamina (Dobutrex) - poprawia pojemność minutową, jest mniej arytmo-genna od

dopaminy. Stosowana w ciągłym wlewie dożylnym 2-15 ug/kg mc/min.
Dopamina - stosowana przy ciśnieniu poniżej 90 mm Hg i przy skąpomoczu, we wlewie
2-5-10 ug/kg mc/min.
NOREPINEFRYNA (Levonor)
Działanie
• Stymulacja receptorów adrenergicznych a oraz w mniejszym stopniu p,; zwięk
sza opór obwodowy i podnosi ciśnienie krwi; poprawia krążenie wieńcowe
i mózgowe.
Działania niepożądane
• obkurczenie naczyń nerkowych z następczym spadkiem przepływu nerkowego i
zmniejszeniem wydalania moczu,
• zwiększenie zapotrzebowania serca na tlen wskutek wzrostu oporu obwodowego.
Wskazania
• znaczna hipotensja w przebiegu wstrząsu.
Przeciwwskazania
• komorowe zaburzenia rytmu, skurcze dodatkowe.
Dawkowanie
• wlew kroplowy 10-100 ug/min.
Norepinefryna (Levonor) - stosowana w ciężkim wstrząsie kardiogennym, przy
ciśnieniu niższym niż 70 mm Hg. Dawka wstępna 2-5 ug/min, zwiększa się ją do
osiągnięcia ciśnienia skurczowego 90 mm Hg.
Tabela 2. Przygotowanie wlewów leków inotropowych, otrzymywane stężenia

Epinefryna 4 ug/ml 1 mg (1 ml) ampułki 1:1000 250 ml roztworu 5% glukozy lub
0,9% NaCI
Norepinefryna 8 ug/ml ampułki 4 mg dwuwinianu; ampułka 500 ml roztworu 5% glukozy lub
zawiera 4 ml płynu z 1 mg 0,9% NaCI
norepinefryny/ml
Dopamina 800 ug/ml ampułki 200 mg (5 ml) chloro- 250 ml roztworu 5% glukozy lub
wodorku dopaminy (40 mg/ml) 0,9% NaCI
Dobutamina 1000 ug 250 mg chlorowodorku dopaminy w 250 ml roztworu 5% glukozy lub
20 ml fiolkach 0,9% NaCI
4.6. Zaburzenia rytmu serca

Nadkomorowe zaburzenia rytmu powstają w obrębie lub powyżej węzła przed-sionkowo-
komorowego.
• Niemiarowość zatokowa - u młodych, zdrowych osób polega na cyklicznych

zmianach częstości pracy serca zależnie od fazy wydechowej.
• Tachykardia zatokowa - może towarzyszyć gorączce, hipowolemii, bólowi,
hipoksji, może być skutkiem działania leków, wysiłku fizycznego.
• Wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy i wędrowanie rozrusznika -
najczęściej w przebiegu przewlekłych chorób płuc (w EKG co najmniej trzy
różne rodzaje morfologii załamków P i odstępów PR). Leczenie - poprawa
wydolności płuc. Jeśli powoduje złe samopoczucie i nie jest możliwa poprawa
wydolności, można podać magnez.
• Trzepotanie przedsionków - w uszkodzeniu mięśnia secowego (choroba nie-

dokrwienna, zawał), zapalenie mięśnia sercowego, zatorowość płucna. EKG -
skurcze przedsionków z częstością 250-300/min. Czynność komór zwykle
około 150/min z blokiem A-V 2 : 1 , także 3 : 1,4: 1. U chorych z dodatkową
drogą przewodzenia czynność komór może być tak szybka, że stanowi zagroże-
nie wystąpieniem migotania komór. Leczenie - werapamil, P-adrenolityki, kar-
diowersja elektryczna u niestabilnych krążeniowe
Trzepotanie przedsionków z blokiem przedsionkowo-komorowym 2:1.
Trzepotanie przedsionków z wysokim stopniem bloku przedsionkowo-komoro-

wego.
• Mlgotaaie przedsionków - w chorobie niedokrwiennej serca, zatorowości

płucnej, nadciśnieniu, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, wadach zastawki
dwudzielnej, tyreotoksykozie i in. EKG - całkowita niemiarowość rytmu komór
z obecną falą migotania, najlepiej widoczną w odprowadzeniach znad prawej
komory. W czasie napadu czynność komór zwykle wynosi około 160/min. U
chorych, którzy nie stosują leków blokujących czynność węzła A-V (digoksy-
ny), wolny rytm komór w czasie napadu migotania przedsionków świadczy o

zaawansowanej chorobie serca. Leczenie - p. schemat postępowania.
• Częstoskurcz nadkomorowy z szerokimi zespołami komorowymi - trudny
do odróżnienia od częstoskurczu komorowego. Leczenie jak częstoskurcz
komorowy - p. schemat postępowania.
• Częstoskurcz nadkomorowy z wąskimi zespołami QRS:
© nadkomorowy częstoskurcz nawrotny - większość częstoskurczów jest

następstwem rytmów nawrotnych. Obecność nieprawidłowej pętli z tkanki
przewodzącej w obrębie węzła A-V lub dodatkowej drogi przewodzenia
umożliwia powstanie rytmu krążącego z częstością depolaryzacji komór wy-
noszącą 120-140/min. Nadkomorowy częstoskurcz nawroty może wystąpić
u osób ze zdrowym sercem, w zawale, zapaleniu osierdzia, wypadaniu płatka
zastawki dwudzielnej lub zespole preekscytacji. Początek zwykle nagły.
EKG - odwrócone, wstecznie przewiedzione załamki P, często zderzone z ze-
społami QRS lub obecne w obrębie odcinków ST;
© ektopowy częstoskurcz nadkomorowy - często jest następstwem zatrucia
digoksyną, wtedy często przebiega z blokiem A-V. Występuje też w nie-
dokrwieniu mięśnia sercowego, chorobach płuc i zatruciu alkoholem. Na
ogół zaczyna się stopniowo i stopniowo ustępuje. EKG - charakteryzuje się
występowaniem załamków P przed każdym zespołem QRS.
*
Leczenie - p. schemat postępowania. W przypadku zatrucia digoksyną - kar-
diowersja przeciwwskazana. • Bradykardia zatokowa - stan prawidłowy u
sportowców bądź' następstwo stosowanych leków (j3-adrenolityki, blokery kanałów
wapniowych, digoksyną, narkotyki); może też być wynikiem procesów
patologicznych (niedokrwienie mięśnia sercowego, hipotermia, niedoczynność
tarczycy, wzmożone ciśnienie śródczaszkowe). Leczenie - p. schemat
postępowania.
• Zaburzenia rytoni złącza preedtkmtowokoMortwyeao - powstają w obrębie

węzła A-V w sytuacjach, gdy zaburzone jest wysyłanie bodźców przez węzeł
zatokowy, upośledzone przewodzenie w węzie A-V tub zwiększony automa-
tyzm węzłowy (zatrucie digoksyną, choroba niedokrwienna, kardiomiopatia,
zapalenie mięśnia sercowego).
• Przedwczesne pobudzenia węzłowe - EKG - przedwczesne, prawidłowo ukształtowane

zespoły QRS niepoprzedzone załamkiem P.
• rytm z węzła przedsionkowo-komorowego - EKG - regularne wąskie ze

społy QRS. z częstością 40-60/min. Na ogół nie stwierdza się czynnos'ci
przedsionków. Jeśli obecne są załamki P występujące niezależnie od QRS,
oznacza to obecność bloku III stopnia.
* przyspieszony rytm węzła przedsionkowo-komorowego - obecność ze
społów QRS o prawidłowej szerokości występujących z częstością
60-100/min oraz brak załamków P.
o częstoskurcz z węzła przedsionkowo-komorowego - częstość zespołów QRS
powyżej 100/min.
Komorowe zaburzenia rytmu powstają poniżej węzła A-V.

• Przedwczesne pobudzenia komorowe - głównie choroba niedokrwienna,
zaburzenia elektrolitowe lub równowagi kwasowo-zasadowej, zatrucie środkami
pobudzającymi lub digoksyną. EKG - przedwczesne, szerokie, o odmiennym
kształcie zespoły QRS, niepoprzedzone załamkiem P. Charakterystyczna jest
obecność przerwy wyrównawczej. *
• Częstoskurcz komorowy (z szerokimi zespołami QRS) - występuje u pa-
nowagi kwasowo-zasadowej, po przedawkowaniu trójcyklicznych leków prze-

ciwdepresyjnych, digoksyny, środków pobudzających. W EKG często trudny do
odróżnienia z częstoskurczem nadkomorowym przewiedzionym z aberracją
(częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS). Zespoły QRS szerokie (szersze niż 0,12 lub
3 mm). Rytm na ogół miarowy o częstości 150-240/min. Czasami widoczne załamki P
występujące niezależnie od zespołów komorowych (blok A-V).
• Częstoskurcz komorowy torsades de pointes - zwykle trwa 20-30 sekund,

charakterystyczna jest zmienna amplituda zespołów QRS we wszystkich odpro-
wadzeniach. Występuje m.in, w hipokalemii, zatruciu lekami przeciwarytmicz-nymi.
Leczenie - siarczan magnezu.
Leczenie - p. schemat postępowania w częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS i w

zatrzymaniu krążenia.
• Przyspieszony samorodny rytm komorowy (rytm idiowentrykularny) -
może towarzyszyć zawałowi serca. Morfologia zespołów QRS podobna do morfologii
QRS w częstoskurczu komorowym, ale częstos'ć wynosi 40-100/min. Przyspieszony
rytm idiowentrykularny nie powinien być leczony lidokainą, gdyż może być przejawem
funkcji jedynego czynnego rozrusznika.
• Migotanie komór - jest następstwem chaotycznej, bezładnej czynności elek
trycznej serca. Ze względu na brak skoordynowanej czynności elektrycznej nie
występują skurcze serca ani perfuzja. EKG - nieregularne załamki o zmiennej
amplitudzie. Leczenie - p. schemat postępowania w zatrzymaniu krążenia.
4.7. Zaburzenia przewodnictwa

1. Blok przedsłonkowo-komorowy I stopnia
Charakteryzuje się wydłużeniem czasu przewodzenia przedsionkowo-komoro-
wego - ponad normę dla wieku i częstości rytmu, przy zachowanym stosunku
P/QRS 1:1; PQ powyżej 0,20 sekund. W chorobie niedokrwiennej, gorączce reu-
matycznej, zapaleniu mięśnia sercowego, zatruciu digoksyną i innymi lekami ha-
mującymi przewodnictwo.
2. Blok priedsionkowo-komorowy II stopnia

Charakteryzuje się brakiem przewodzenia do komór niektórych pobudzeń
przedsionków (stosunek P do QRS jest zmienny, z zachowaniem ich zależności).
Wyróżnia się dwa typy bloku 11 stopnia:
• typ 1 (dawniej periodyka Wenckebacha albo Mobitz 1),
• typ 2 (Mobitz 11).
W typie 1 bloku występuje postępujące wydłużanie odstępu PQ, aż do prze-
rwania przewodzenia przedsionkowo-komorowego: po załamku P nie ma zespołu
QRS, pojawia się przerwa do następnego pobudzenia przedsionków przewiedzio-
nego do komór. Stosunek przewiedzionych pobudzeń przedsionków do zabloko-
wanych jest odmienny u różnych chorych, ale zazwyczaj dość stały u określonej
osoby. Najczęściej wynosi on 3 : 2 i 4 : 3, chociaż niekiedy periodyka zawiera do
kilkunastu pobudzeń.
Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu 1
Typ 2 bloku II stopnia rozpoznawany jest na podstawie okresowego blokowa-

nia pobudzenia przedsionków z wypadnięciem zespołu QRS bez wydłużenia od-
stępu VQ. Stosunek załamków f do zrapotow QRS w typie 2 może być różny -
najczęściej 3 : 2 lub 4 : 3.
Blok przedsionkowo-komorowy typu 2 (2 : 1)

Leki przeciwarytmiczne 43
3. Blok przedsionkowo-komorowy III stopnia (całkowity)

Całkowity blok przedsionkowo-komorowy jest pełnym przerwaniem przewo-
dzenia pobudzeń między przedsionkami a komorami. Przedsionki są pobudzane z
rozrusznika nadkomorowego, zwykle zatokowego, a komory z rozrusznika zastęp-
czego położonego w łączu przedsionkowo-komorowym i jego odnogach, w ukła-
dzie włókien Purkinjego. Blok całkowity może występować we wszystkich frag-
mentach układu przewodzącego.
Objawy kliniczne całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego występują w
sposób ostry i przewlekły. Najgroźniejsze są skutki zatrzymania komór serca,
związanego z niestabilnością zastępczego rozrusznika bądź jego niedostateczną
częstos'cią. Krótkotrwałe, parosekundowe zatrzymania komór powodują przejścio-
we niedokrwienia mózgu odczuwane przez chorego jako niepokój, zawroty głowy,
mroczki i zaburzenia widzenia, napadowe osłabienie, dezorientację (poronne ze-
społy Morgagniego, Adamsa i Stokesa - MAS). Zatrzymanie komór serca przez 8-
10 sekund powoduje utratę przytomności z drgawkami, rzadziej z bezwiednym
oddaniem moczu, z reguły bez przygryzienia języka - są to pełne zespoły MAS.
Napady występują nagle, nie są zwykle poprzedzone zwiastunami.
Blok przedsionkowo-komorowy III stopnia.
4.8. Leki przeciwarytmiczne

KLASA I - leki o działaniu stabilizującym błony komórkowe. Ich podstawowym
działaniem elektrofizjologicznym jest zmniejszenie szybkości powstawania poten-
cjału czynnościowego.
• la- leki przedłużające czas trwania potencjału czynnościowego
chinidyna
piokainamid
ajmalina
dizopiramid
propafenon
• Ib- leki zmniejszające czas trwania potencjału czynnościowego
lidokaina
fenytoina
meksyletyna
tokainid
apryndyna
• 1 c - leki niewpływające na czas trwania potencjału czynnościowego
enkainid
flekainid
lorkainid
KLASA II - leki P-adrenolityczne zmniejszające czas depolaryzacji diastolicznej.
Dodatkowym ich działaniem jest przedłużanie czasu trwania potencjału czynnościowego.
KLASA 111 - leki, których działanie przeciwarytmiczne zależy od przedłużenia czasu
trwania potencjału czynnościowego, a w konsekwencji wydłużenia czasu refrakcji mięśnia
sercowego
amiodaron
bretylium
sotalol
KLASA IV - leki hamujące wolny napływ jonów wapniowych do wnętrza komórek
sercowych, a więc drugą fazę potencjału czynnościowego werapamil diltiazem.
LIDOKAINA
Sposób działania
• Tłumienie ektopii komorowej.
• Osłabienie automatyzmu rozruszników komorowych (bez wpływu na przewodnictwo
przedsionkowo-komorowe).
Wsfcaiania
• Komorowe skurcze przedwczesne.
• Tachykardia komorowa.
• Migotanie komór.
Przeciwwskazania
• Blok węzła przedsionkowd-komorowego III stopnia z poszerzeniem zespołów ko-
morowych.
• Miastenia.
• Ciężkie uszkodzenie wątroby.
• Skłonność do drgawek.
• Nadwrażliwość na lidokainę.
Reakcje niepożądane - częściej u chorych z niewydolnością serca i toksycznym
uszkodzeniem wątroby (co wymaga zmniejszenia dawek lub wydłużenia odstępu ich
podawania)
• Drgawki.
• Blok serca.
• Niedocis'nienie.
• Porażenie ośrodka oddechowego.
Dawkowanie
• 1 mg/kg mc. w jednorazowym podaniu dożylnym; dawkę można powtórzyć
po 5-10 min. Następnie we wlewie 1-4 mg/min.
AMIODARON
Sposób działania .
• Upośledza czynność węzła zatokowo-przedsionkowego.
• Zwalnia przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym.
• Zwalnia częstość rytmu zatokowego.
Wskazania
• Zagrażające życiu arytmie nadkomorowe i komorowe.
Przeciwwskazania
• Choroba węzła zatokowego powodująca znaczną bradykardię.
• Blok A-V II lub III stopnia.
• Bradykardia z utratą przytomności.
• Udokumentowana nadrażliwość na amiodaron.
Reakcje niepożądane - często u osób leczonych dużymi dawkami, szczególnie przewlekle
• Toksyczne uszkodzenie tkanki płucnej (alergiczne śródmiąższowe zapalenie płuc u
leczonych doustnie).
• Nasilenie istniejących zaburzeń rytmu.
• Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych w surowicy.
• Objawy neurologiczne (drżenie kończyn, ruchy mimowolne, polineuropatia obwodowa).
• Objawy ze strony przewodu pokarmowego.
• Objawy dermatologiczne.
Dawkowanie
• Dożylnie 5 mg/kg mc. w ciągu 20 minut do 2 godzin.
• W stanach zagrażających życiu 150-300 mg dożylnie w ciągu 1-2 minut.
• Jeśli powraca VF/VT, można dodatkowo podać da\ykę 150 mg.
Uwaga: amiodaron rozcieńcza się w 5^& roztworze glukozy (300 mg w 20 ml).
i. .'
ĄJMAL1NA
Sposób działania
.• Upośledza przewodzenie we wszystkkh częściach układu przewodzenia przed-
slonkowo-komorowego.
• Zwalnia rytm zatokowy. ||
p iBfpsa przewodzenie śródkomorowe.
•*■ — - clfa skutecznej refrakcji - takie w drogach dodatkowych w zespole
WPW,«nnpze hamować przedwczesne pobudzenia.
Wskazania
• Migotanie przedsionków z szybką czynnos'cią komój w zespole Wolffa, Parkinsona i
White'a - WPW.
• Częstoskurcze komorowe i tachyarytmie nadkomorowe oprócz trzepotania
przedsionków.
Przeciwwskazania
• Blok przedsionkowo-komorowy 11 i 111 stopnia.
• Napadowy blok A-V.
• Choroba węzła zatokowo-przedsionkowego z napadami zespołu MAS.
• Sródkomorowe zaburzenia przewodzenia.
• Niewydolność krążenia.
• Kardiomegalia.
• Wstrząs.
• Niedocis'nienie.
• Ciąża.
• Nasila zaburzenia przewodzenia i automatyzmu w węz'le zatokowo-przedsion-kowym.
• Duże stężenia mogą doprowadzić do całkowitego bloku serca, asystolii, migotania
komór.
• U osób przewlekle leczonych żółtaczka cholestatyczna.
Dawkowanie
• Ostre zaburzenia rytmu serca: 5-10 mg/min, do przerwania napadu lub osią
gnięcia dawki 1 mg/kg mc.
WERAPAMIL
Sposób działania
Działanie przeciwarytmiczne jest związane z blokowaniem kanału wapniowego
w układzie bodz'coprzewodzącym
• zwalnia przewodzenie w węzie przedsionkowo-komorowym oraz wydłuża okres
skutecznej refrakcji,
• hamuje faię nawracającą (reentry),
• działa inotropowo ujemnie: zmniejsza obciążenie następcze oraz osłabia kurcz-liwość
mięśnia sercowego, co jest szczególnie wyrażone u chorych z zaawansowaną
niewydolnością krążenia.
Działanie rozszerzające naczynia jest związane zarówno z blokowaniem kanału
wapniowego, jak i blokowaniem a-receptorów w mięs'niach gładkich naczyń.
Wskazania
• Napadowy częstoskurcz nadkomorowy.
• Zwalnianie szybkiego rytmu komór u chorych z migotaniem lub trzepotaniem
przedsionków, z wyjątkiem chorych, u których istnieje dodatkowa droga przewodzenia.
• Leczenie przedwczesnych pobudzeń nadkomorowych i komorowych.
Przeciwwskazania
• Niedociśnienie.
• Wstrząs.
• Blok przedsionkowo-komorowy H lub III stopnia, zespół chorej zatoki (z wyjątkiem
pacjentów ze wszczepionym stymulatorem).
• Ciężka niewydolność krążenia, z wyjątkiem niewydolności w przebiegu częstoskurczu.
• Pacjenci z migotaniem lub trzepotaniem przedsionków, z zespołem WPW (dodatkowa
droga przewodzenia) ze względu na niebezpieczeństwo migotania komór.
• Częstoskurcz komorowy.
• Nadwrażliwość. .
• Niedociśnienie.
• Blok I—III stopnia.
• Bradykardia.
• Częstoskurcz komorowy i migotanie komór (zespól WPW).
• Niewydolność krążenia, obrzęk płuc. v,
Dawkowanie
• Dożylnie 5-10 mg w ciągu 1-2 min.
• Dawkę można powtórzyć po 5-10 min do dawki maks. 15-20 mg.
DIGOKSYNA
Sposób działania
• Zwiększenie siły i szybkości skracania się włókien kurczliwych.
• Zwolnienie rytmu zatokowego.
• Wydłużenie depolaryzacji diastolicznej w różnych odcinkach układu bodz'co-
przewodzącego serca.
• Zmniejszenie ciśnienia póz'norozkurczowego w komorze.
• Zmniejszenie pojemności układu żylnego.
• Zwiększenie kurczliwości i pojemności minutowej serca.
Wskazania
nością komór u osób z przewlekłą niewydolnością krążenia, przy braku

przeciwwskazań.
Przeciwwskazania
• Blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia, zwłaszcza z napadami zespołu MAS.
• Przerostowe zwężenie drogi odpływu z lewej komory (kardiomiopatia przerostowa ze
zwężeniem drogi odpływu).
• Hipokąlemia, hiperkalcemia.
• Tętniak aorty.
• Migotanie komór.'
• Zespół WPW.
• Zespół chorego węzła zatokowego.

• Przed planowaną kardiowersją..
• Nadciśnienie tętnicze.
• Zatrucie glikozydami naparstnicy.
• Zawał mięśnia sercowego.
• Bradykardia zatokowa, bloki serca.
• Częstoskurcz nadkomorowy z blokiem.
• Częstoskurcz węzłowy.
• Migotanie komór.
• Nudności, wymioty, biegunka, bóle głowy.
Dawkowanie
• Amp. 0,5 mg w rozcieńczeniu 10 ml 0,9% NaCl dożylnie.
5 Elektroterapia w stanach
nagłego zagrożenia życia
5.1. Defibrylacja I
Mięsień sercowy pobudzany jes^ do skurczu przez układ bodfeoprzewodzący ser-
ca. Układ ten wytwarza prąd elektryciriy i rozprowadza go do każdego włókna
mięśniowego. W ten sposób wszystkie włókna mięśniowe kurczą się jednocześnie,
co zapewnia wyrzut krwi z kondor.
Schemat układu bodźcoprzewodzącego serca:

1. Węzeł zatokowy.
2. Węzeł przedsionkowo-komorowy.
3. Pęczek Palladino-Hisa (odnoga prawa i lewa).
4. Zakończenia w mięśniu komór (włókna Purkinjego).
W migotaniu komór prąd elektryczny może powstać w każdym miejscu mięś-
nia sercowego. Najczęściej tworzy się wiele takich ognisk równocześnie. Powstaje
skurcz niesynchroniczny bez jakiegokolwiek porządku. Mięśnie obu komór wyka-
zują nieskoordynowane drżące ruchy. Nie występuje rzut serca, ponieważ część
włókien mięśniowych kurczy się, gdy inne są w rozkurczu.
Migotanie komór jest najczęstszym mechanizmem (ok. 80%) zatrzymania krą-
żenia w warunkach przedszpitalnych. Metodą pozwalająca na wygaszanie niepra-
widłowych ognisk pobudzenia w mięśniu sercowym jest defibrylacja, będąca trze-
cim z ogniw łańcucha przeżycia. Czas, który upływa od momentu utraty
przytomności do defibrylacji, jest jednym z czynników wpływających na ostatecz-
ne przeżycie pacjentów z zatrzymaniem krążenia.
Defibrylacją nazywamy przepuszczenie prądu elektrycznego (stałego) przez

klatkę piersiową w celu przerwania migotania komór. Jest to metoda skuteczna i
bezpieczna. W momencie przepływu przez serce silnego imptrjsu elektrycznego
prądu stałego błony komórkowe wszystkich korrfórek mięśni poprzecznie prążko-
wanych serca zostają rozładowane i następnie zaczynają gromadzić potencjał jed-
nakowo. Dochodzi do wygaszenia nieprawidłowych ognisk pobudzenia, a sterowa-
nie mięśniem przejmuje układ bodfeoprzewodzący serca.
Do defibrylacji używa się impulsu prądu stałego o napięciu około 3000-5000
wolt ł natężeniu zależnym od odporności skóry. Czas przepływu prądu wynosi
0.2-0.3 milisekundy.
Prąd pobierany jest z kondensatora (prąd stały), a następnie za pomocą elek-
trod przyłożonych do skóry przechodzi ido serca. Wyładowanie defibrylatora mie-
rzy się w dżulach ())• czyli jednostkach energii - 1 J » 1 Ws (watosekunda).
50 Elektroterapia w stanach nagiego zagrożenia życia
energia (j) = moc (W) x czas przepływu prądu (s),

moc (W) = napięcie (V) x natężenie (A) x czas przepływu prądu (s),
natężenie (A) = napięcie (V)/opór (Ci).
Skuteczną defibrylację uzyskuje się wtedy, gdy przez serce przepłynie prąd o
dostatecznie dużym natężeniu.
Natężenie przepływającego prądu zależy zarówno od wybranej eneTgii wyładowania
(]), jak i impedancji lub rezystancji (Q) na drodze prądu przez klatkę piersiową.
Czynniki określające impedancję klatki piersiowej:
• wybrana energia wyładowania,
• wielkość elektrod,
• pasta przewodząca pomiędzy skórą a elektrodą,
• liczba już wykonanych wyludowań,
• faza oddychania,
• odległość między elektrodami (wielkość klatki piersiowej),
• siła ucisku elektrod na klatkę piersiową.
Tabela 3
Parametr Efekt
Odległość elektrod (wielkość klatki piersiowej) Większa odległość = większa impedancja
Wybrana energia Większa energia = mniejsza impedancja
Pasta lub żel przewodzący Brak użycia pasty = bardzo duża impedancja
Wielkość elektrod Większa elektroda = mniejsza impedancja
Wcześniejsze wyładowania Wcześniejsze wylądowanie = mniejsza impedancja
(zwłaszcza po pierwszym wylądowaniu)
Faza oddychania Wdech = większa impedancja

Przyleganie elektrod do klatki piersiowej (przez Silne dociśnięcie = mniejsza impedancja
dociśnięcie uchwytów)
Wielkość stosowanej energii:

• dorośli: 150-360 J dla defibrylatorów dwufazowych i 360 J dla defibrylatorów
jednofazowych (30-40 A),
• dzieci: 4 j/kg mc, dla defibrylatorów zarówno jedno-, jak i dwufazowych.
Rozmiary elektrod:
• niemowlęta i dzieci do 10 kg mc. - elektrody o średnicy 4,5 cm,
• dzieci powyżej 10 kg mc. (powyżej 1 roku życia) - średnica taka jak u dorosłych, tj. 8-
12 cm,
• dorośli - elektrody o średnicy 8-12 cm.
Defibrylacja 51
Miejsce przyłożenia elektrod:

• najczęściej jedną elektrodę przykłada się nad koniuszkiem na lewo od brodawki
sutkowej (środek elektrody powinien leżeć w linii pachowej środkowej), a drugą na
prawood górnej części mostka, poniżej obojczyka,
• jedna elektroda z przodu, w okolicy przedsercowej, a druga z tyłu za sercem, w lewej
okolicy podłopatkowej (elektrody przylepne),
• przednia elektroda nad koniuszkiem serca, tylna - w prawej okolicy podłopatkowej.
Optymalna siła nacisku na łyżki:
• dzieci poniżej 10 kg mc. - 3 kg,
• dzieci powyżej 10 kg mc. - 5 kg,
• dorośli - 8 kg.
Defibrylator ma następujące funkcje:
• monitorowanie czynności elektrycznej serca,
• przygotowanie określonej wielkości prądu stałego,
• bezpieczne wyzwolenie takiego prądu przez elektrody,
• udokumentowanie przeprowadzonego zabiegu defibrylacji.
Środki farmakologiczne zwiększające skute zność defibrylacji. U
pacjentów z migotaniem komór wskazane może być podanie:
• epinefryny (adrenaliny),
• amiodaronu,
• lidokainy,
• bretylium.
• prokąinamidu,
• siarczanu magnezu.
Środki te podnoszą próg pobudliwości i zapobiegają nawrotowi migotania po
skutecznej defibrylacji.
Postępy defibrylacji:
• zastąpienie sekwencji tfzech defibrylacji jedną defibrylacją,
• rekomendacja defibrylatorów dwufazowych,
• wykwalifikowany personel medyczny - uzasadnione prowadzenie resuscytacji
. krążeniowo-oddechowej (RKO) przez około 2 minuty (5 cykli 30 : 2) przed de
fibrylacją u pacjentów, u których od utraty przytomności minęło więcej niż 5
minut (zwiększają się szanse na skuteczną RKO).
• ratownicy przedmedyczni i osoby prowadzące RKO z użyciem automatycznej
zewnętrznej defibrylacji (automated external defibrillation - AED) wykonują
defibrylację .najszybciej jak to możliwe,
• w automatycznych defibrylatorach zewnętrznych znajduje zastosowanie algorytm,
który ocenia sygnał EKG, rozpoznaje migotanie komór, włącza alarm i wyzwala
wyładowanie (przez samoprzylepne elektrody defibrylatora) bądź też wskazuje
obserwatorowi, by to zrobił,
• urządzenia pozwalające na pomiar chwilowej impedancji klatki piersiowej przed
wyładowaniem defibrylującym; i.mpedancja klatki piersiowej człowieka waha się od
15 do 150 O, przeciętnie u dorosłego wynosi 70-80 Cl.
5.2. Kardiowersja
(defibrylacja synchronizowana)
Kardiowersja polega na przepływie prądu stałego o energii 25-360 ] przez klatkę-
piersiową chorego trwającym 1,5-4 ms, w odstępie 40 ms po załamku R w zapisie
EKG, co powoduje rozładowanie elektryczne serca i umożliwia powrót rytmu
zatokowego.
Kardiowersję stosuje się w leczeniu niestabilnych hemodynamicznie często-
skurczów z tętnem zagrażającym życiu.
Napadowe atytmie z dużym zmniejszeniem objętości minutowej lub nieustę-
pująćym bólem wieńcowym są wskazaniem do pilnego wykonania kardiowersjl.
Kardiowersja powinna być zawsze wykonywana po zastosowaniu sedacji lub W
znieczuleniu pgólnym.
Zasady' wykonywania
• Trzeba się Zawsze upewnić/czy w ostatnich dniach chory nie przyjmował gli-
kozydów naparstnicy. Jeżeli byl leczony glikozydami naparstnicy, to w razie
konieczności wykonania kardiowersji należy stosować prąd o małej energii
(25-50 J).
• Wybieramy odprowadzenia z wysokim załamktem R i wyrafnie niższym od
niego załamkiem T.
• W przypadku kardiowersji planowej natęży odstawić glikozydy naparstnicy
(na 2 dni), podać potas, leki przeciwzakrzepowe i zastosować chinidynę w celu
konwersji farmakologicznej (doustnie co 2 godz. po 200 mg do łącznej dawki
1.2-2.0 g w przeddzień zabiegu).
• W migotaniu przedsionków i częstoskurczu komorowym zaleca się rozpoczyna-
nie od energii 200 J - jednofazowej lub 120-150 J - dwufazowej.
• Trzepotanie przedsionków lub częstoskurcz przedsionkowy można przerwać
energią 100 J - jednofazową lub 70-120 J - dwufazową.
• jeśli pierwsze wylądowanie nie powoduje przywrócenia rytmu zatokowego, ko-
lejne wyładowania powinny być wykonywane ze stopniowo zwiększaną ener-
gią.
• Niektórzy autorzy zalecają zastosowanie leczenia przeciwząkrzepowego.
Powikłania kardiowersji i defibrylacji

• Przepływ prądu może spowodować uszkodzenie mięśnia sercowego, a nawet
martwicę, szczególnie po wielu szybko powtarzanych wyładowaniach energii.
• Mogą/wystąpić zaburzeniakrążenia mózgowego i zatory tętnicze.
• Sporadycznie rytm konwertowany zmienia się w bardziej niebezpieczny.-
rzęstoskurcz komorowy, migotanie komór albo pojawia się asystolia.
Kardiowersja (defibrylacja synchronizowana) 53
Bezpieczeństwo defibrylacji -zalecenia

Europejskiej Rady Resuscytacji
Przed wykonaniem defibrylacji należy:
• usunąć wszystkie metalowe przedmioty ze skóry pacjenta - niebezpieczeństwo
poparzeń,
• wstrzymać podaż płynów dożylnych na moment defibrylacji - niebezpieczeń-
stwo przewodzenia Impulsu,
• zwrócić uwagę na tó. że ładowanie defibrylatora może być wykonywane wy-
łącznie przy! elektrodach umiejscowionych na klatce piersiowej pacjenta,
• powiadomi:' personel o wykonywanym ładowaniu,';
• przed wyzwoleniem impulsu zwrócić uwagę na to. czy żaden z członków per-
sonelu nie 'pozostaje w bezpośrednim lub pośrednim kontakcie (metalowa
rama łóżka, rozlane płyny) z pacjentem.
• przed wyzwoleniem impulsu zwrócić uwagę na to,: czy łyżki defibrylatora nie
stykają się bezpośrednio lub pośrednio ze sobą (przez nadmierną ilość żelu do
elektrod) - grozi to wytworzeniem łuku elektrycznego.
Kolejność czynności podczas wykonywania defibrylacji manualnej:

• na skórę pacjenta nakleić nakładki żelowe lub posmarować żelem miejsca przy-
łożenia łyżek defibrylatora,
• po rozpoznaniu wskazań do defibrylacji wybrać właściwą energię wyładowa-
nia, stosując sic do podartych wcześniej zasad bezpieczeństwa,
• odłączyć od pacjenta przepływ tlenu,
• naładować defibrylator, uprzedziwszy zespół o ładowaniu,
• uprzedzić zespół o wyładowaniu, sprawdzić bezpieczeństwo i wyzwolić impuls.
• jeżeli stwierdza się asystolię lub czynność elektryczną serca niewydolną hemo-
dynamicznie, odłożyć łyżki defibrylatora na defibrylator i podłączyć monitor EKG w
celu potwierdzenia zapisu z łopatek,
• rozpocząć RKO zgodnie z algorytmem ALS.
Podczas wykonywania defibrylacji nigdy nie należy:

• trzymać łyżek defibrylatora w jednym ręku,
• 'odkładać łyżek defibrylatora w inne miejsca niż defibrylator,
• nakładać żelu na łyżki defibrylatora i pocierać je o siebie wzajemnie,
• trzymać łyżki defibrylatora w powietrzu lub w pobliżu innych osób,
• dokonywać wyładowań defibrylatora bez uprzedzenia, bez upewnienia się co do
bezpieczeństwa swojego i członków zespołu.
5.3. Elektrostymulacja
Stymulacja elektryczna ma na celu podtrzymanie rytmu pracy serca, gdy fizjologiczne
ośrodki bodźcotwórcze nie są w stanie pobudzić serca do wydolnej hemodynamicznie
pracy i utrzymania wystarczającego cis'nienia tętniczego krwi.
Wskazania
• Bradykardie prowadzące do zaburzeń hemodynamiki:
• blok całkowity,
• objawowy blok przedsionkowo-komorowy 11 stopnia,
• objawowy zespół chorej zatoki,
• bradykardie polekowe (digoksyna, blokery kanału wapniowego, (J-blokery,
prokainamid),
• trwałe uszkodzenie ośrodka bodźcotwórczego,
• rytm komorowy,
• objawowe migotanie przedsionków z wolną czynnością komór,
• blok prawej odnogi z blokiem przedniej lub tylnej gałęzi lewej odnogi pęczka Hisa,
• asystolia z załamkami P w zapisie EKG.
• Tachykardia oporna na leczenie.
• Wielopostaciowy częstoskurcz komorowy (torsades de pointes).
Metody stymulacji
• Nieinwazyjne: zewnętrzna stymulacja mechaniczna i stymulacja przezskórna.
• Inwazyjne: okresowa stymulacja endokawitarna i stała elektrostymulacja z
wszczepionego rozrusznika.
Rodzaje stymulacji
• Stymulacja rytmem szybszym od rytmu częstoskurczu (overdrive pacing).
• Stymulacja rytmem wolniejszym (underdfive).
• Stymulacja pojedynczym programowym impulsem.
• Stymulacja parami impulsów.
• Stymulacja dwuogniskowa.
I
Elektrostymulacja 55
Zewnętrzna stymulacja mechaniczna - doraz'na metoda stymulacji opisana po raz

pierwszy w 1966 r. Polega na wykonywaniu uderzeń w klatkę piersiową po lewej stronie
mostka dłonią unoszoną na wysokość kilkunastu centymetrów. Zarówno miejsce, jak i siłę
uderzenia dobiera się właściwie empirycznie, obserwując monitor.
Stymulacja przezskórna - metoda najszybsza i najmniej inwazyjna; elektrody
stymulatora umieszcza się na skórze przedniej i tylnej ściany klatki piersiowej.
Stymulacja endokawitarna - wprowadzenie elektrody drogą dożylną do prawego
przedsionka lub"prawej komory.
Stymulacja przezprzełykowa - stymulacja lewego przedsionka lub lewej komory z
użyciem elektrody wprowadzonej do przełyku. Wymaga ona nieco większej energii
bodźców niż stymulacja wewnątrzsercowa. Czas wprowadzania elektrody jest bardzo
krótki, co mą znaczenie w sytuacjach naglących.
Stałe stymulatory - zwykle wszczepiane choremu, są wygodne i bezpieczne, a ich
główną zaletą jest natychmiastowe działanie.
Ustawienia stymulatora
Zależą od wskazań klinicznych. Ogólnie można przyjąć, że na początku należy ustawić
maksymalną moc pobudzeń, a następnie zmniejszać ją pod kontrolą uzyskanego rytmu.
Częstotliwość powinna być ustawfóna na 80-100 impulsów/min. W razie stymulacji ze
wskazań nagłych, po zatrzymaniu krążenia, należy stosować asynchroniczny tryb pracy
stymulatora.
6 Algorytmy w zaburzeniach
czynności serca
6.1. Uniwersalny algorytm - ALS
ZATRZYMANIE KRĄŻENIA
58 Algorytmy w zaburzeniach czynności serca
6.2. Algorytm postępowania w bradykardii
BRADYKARDIA (częstość pracy serca zbyt wolna

do utrzymania prawidłowej hemodynamiki)
Algorytm postępowania w częstoskurczu z szerokimi zespołami komorowymi 59
6.3. Algorytm postępowania w częstoskurczu z

szerokimi zespołami komorowymi
CZĘSTOSKURCZ Z SZEROKIMI ZESPOŁAMI KOMOROWYMI

60 Algorytmy w zaburzeniach czynności serca
6.4. Algorytm postępowania w częstoskurczu z

wąskimi zespołami komorowymi
CZĘSTOSKURCZ Z WĄSKIMI ZESPOŁAMI KOMOROWYMI

(traktowany jako częstoskurcz nadkomorowy)
Algorytm postępowania w migotaniu przedsionków (fa) 61
6.5. Algorytm postępowania w migotaniu

przedsionków (FA)
7 Wytyczne Europejskiej Rady
Resuscytacji prowadzenia
podstawowych czynności
resuscytacyjnych u osób dorosłych
(BLS) 2005
Zmiany w wytycznych w stosunku do wytycznych z 2000

roku
Zasadnicze zmiany w technice
• Przypadkowi ratownicy nie będą szkoleni w zakresie kontroli obecnos'ci tętna w celu
stwierdzenia zatrzymania krążenia i czynnos'ci tych nie będzie się od nich wymagać,
jednakże ratowników z wykształceniem medycznym nadal obowiązuje ocena obecności
tętna.
• Objętós'ć oddechowa przy wentylacji metodą usta-usta u dorosłych w przypadku braku
dostępności tlenu została zwiększona do 700-1000 ml.
• Stosunek liczby uciśnięć (masażu) do wdechów w resuscytacji prowadzonej przez
jednego czy dwóch ratowników jest taki sam i wynosi 30 : 2.
• Uderzenie w okolicę międzyłopatkową i rękoczyn Heimlicha zalecane są tylko w
przypadku zadławienia się przytomnego pacjenta; u pacjentów nieprzytomnych należy
stosować pośredni masaż serca.
Niektóre zmiany są mniej istotne (np. czas trwania wdechu około 1,5-2 sekundy).
Sprawdzanie obecności tętna na tętnicy szyjnej

Powinno być wykonane w czasie 10 sekund. Przyjęto, że dla przypadkowych
ratowników sprawdzanie objawów czynności życiowych powinno oznaczać:
• wykonaj dwa wstępne skuteczne wdechy;
• wzrokiem, słuchem i dotykiem sprawdź' w ciągu 10 sekund obecność prawidłowego
oddychania, kaszlu lub poruszania się.
Jeśli ratownik nie jest pewny, czy występuje co najmniej jeden z tych objawów,
powinien natychmiast rozpocząć pośredni masaż serca.
Personel'medyczny nadal powinien sprawdzać obecność tętna na tętnicy szyjnej,
przeznaczając na tę czynność nie więcej niż 10 sekund, jednocześnie sprawdzając
występowanie innych objawów czynności życiowych.
64 Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji prowadzenia podstawowych czynności...
Objętość oddechowa
Mniejsza objętość zmniejsza ryzyko rozdęcia żołądka, jednak przy braku podaży tlenu
nie można zapewnić optymalnego natlenienia. Dlatego zalecono, by objętość każdego
wdechu bez podaży tlenu wynosiła 10 ml/kg mc, czyli około 700-1000 ml. Wdechy należy
wykonywać powoli (ok. 2 sekund).
Stosunek Hciby uciśnlęć do wdechów

Podczas prowadzenia pośredniego masażu serca u pacjenta z NZK wieńcowe ciśnienie
perfuzyjne stopniowo wzrasta i po 30 nieprzerwanych ucisnięciach jest wyższe niż po
piętnastu. Z tych względów przy resuscytacji prowadzonej zarówno przez jednego, jak i
dwóch ratowników zalecany jest obecnie stosunek 30 uciś-nięć do 2 wdechów.
Zadławienie u osoby nieprzytomnej

U chorego nieprzytomnego nie stosuje się ucisków nadbrzusza, ale masaż pośredni
serca.
1. Uproszczenie schematu postępowania.
2. Podczas pośredniego masażu serca wytwarzane jest wyższe ciśnienie w drogach
oddechowych niż podczas ucisku nadbrzusza i diatego może on być skuteczniejszy w
usuwaniu ciała obcego, powodującego niedrożność dróg oddechowych.
Sekwencja podstawowych czynności

resuscytacyjnych u dorosłych
1. Zapewnij bezpieczeństwo,,ratownikowi i ratowanemu.
2. Oceń poszkodowanego i sprawdź', czy reaguje:
• delikatnie potrząśnij go za ramiona i spytaj „jak się pan czuje?"
3a. Jeśli poszkodowany reaguje, odzywając się lub poruszając
• pozostaw go w pozycji, w której został znaleziony, i w razie potrzeby wezwij
pomoc,
• regularnie ponawiaj ocenę poszkodowanego.
3b. Jeśli poszkodowany nie reaguje:
• głośno wezwij pomoc,
• jeśli nie można w pełni ocenić stanu poszkodowanego w pozycji, w której został
znaleziony, odwróć go na plecy i udrożni) drogi Oddechowe,
• usuń z Jamy ustne] poszkodowanego widoczne ptZYCZYrr^nfedroiności dróg
oddechowych (w tym przemieszczone protezy zerowe),
• unieś podbródek chorego, udrażniając jego drogi oddechowe.
Unikaj odchylania głowy w przypadku podejrzenia urazu ksetfosłupa szyjnego.
Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji prowadzenia podstawowych czynności... 65
4. Utrzymując drożność dróg oddechowych, wzrokiem, -słuchem i dotykiem oceń, czy

występują prawidłowe oddechy. Ocena ta nie powinna trwać dłużej niż 10 sekund.
5a. Jeśli poszkodowany oddycha prawidłowo:

• obróć go do pozycji bezpiecznej,
• wezwij pomoc,
• sprawdź, czy nadal oddycha. ,
5b. Jeśli poszkodowany nie oddycha lub wykonuje okresowe westchnięcia bądź' słabe
próby oddechu:
• wezwij pomoc,
• obróć poszkodowanego na plecy,
• wykonaj dwa powolne skuteczne wdechy, tak aby klatka piersiowa poszkodowanego
podnosiła się i opadata,
• jeśli występują trudnos'ci w wykonaniu skutecznego wdechu:
• ponownie sprawdź' jamę ustną poszkodowanego i usuń przeszkody,
• sprawdź', czy głowa została wystarczająco odchylona,
• podejmij do 5 prób wykonania dwóch skutecznych wdechów,
• nawet po nieudanej próbie przejdź do oceny tętna.
6. Sprawdź, czy występują objawy zachowanego krążenia:

• prawidłowy oddech, kaszel, poruszanie,
• obecność tętna na tętnicy szyjnej, ale tylko w wypadku, gdy zostałeś' przeszkolony
w tym zakresie (czynność ta nie powinna trwać dłużej niż 10 sekund).
7a. Jeslł masz pewność, że stwierdziłeś objawy zachowanego krążenia:
• kontynuuj sztuczne oddychanie do momentu, gdy poszkodowany zacznie sam
oddychać,
• co około 10'Wdechów (średnio co 1 min) sprawdzaj,.czy-występują objawy
zachowanego krążenia (czynność ra powinna trwać nie dłużej niż' 10 sekund).
• jeśli-poszkodowany zacznie sam oddychać, jest jednak nadal nieprzytomny, odwróć
go do pozycji bezpiecznej.
7b. Jeśli nie stwierdzasz objawów zachowanego krążenia lub masz wątpliwości,
rozpocznij masaż pośredni serca.
8- Po 30 uciśnięciach mostka odchyl głowę ratowanego, unieś jego podbródek i

wykonaj 2 skuteczne wdechy.
Kiedy wezwać pomocT

Jeśli poszkodowany jest osobą dorosłą, pojedynczy ratownik powinien założyć,
że prawdopodobną przyczyną utraty przytomności jest patologia układu krążenia
i natychmiast udać się po porńoc po stwierdzeniu, że poszkodowany nte oddycha.
Jednakże, jeśli prawdopodobną przyczyną utraty przytomności są zaburzenia
oddechowe, np, w:
• urazie,
• utonięciu,
• zadławieniu,
• zatruciu alkoholem lub lekami
i ;■ ■ "
bądi jeśli poszkodowany to niemowie lub dziecko, ratownik powinien przed uda-
niem sle po pomoc przez około 1 minutę prowadzić resuscytację.
Zaawansowane czynności resttseyttcyjM

u dorosłych VF/VT ;
Adrenalina 1 mg co 3 minuty t.v. lub 2-3 mg przez rudcę intubacyjną. Po trzech •
nieskutecznych defibrylacjach należy rozważyć podanie amtodaronu w dawce
300 mg (.v. (po rozcieńczeniu w 20 ml 5% glukozy), ewentualnie powtórzyć 150 mg, a

następnie ^stosować wlew i mg/min przez 6 godzin. Magnez przy na wracających VF i
podejrzeniu hipomagnezemii (diuretyki). Lidokaina w razie niedostępności amiodaronu;
nie może być z n i m łączona.
Czynność elektryczna bez tętna (PEA)
Jeśli PEA występuje z bradykardią > 60/min, atropina jednorazowo 3 mg i.v.
Asystolia >
3 mg atropiny l.v. jednorazowo. Jeśli nieskuteczna - stymulacja.
Wentylacja
Należy użyć 400-600 ml tlenu w ciągu 1-2 sekund. W trakcie masażu, po intubacji, nie
należy stosować przerw na wentylację, ponieważ wyższe ciśnienie • w klatce piersiowej w
czasie kompresji poprawia krążenie wieńcowe.
Bradykardią
Nie zaleca się stosowania izoprenaliny; jeśli niedostępny jest stymulator zewnętrzny,
zaleca się małą dawkę adrenaliny.
Tachyarytmie
1. Natychmiastowe leczenie zależy od stabilności lub niestabilności stanu pacjenta.
2. U pacjentów niestabilnych preferowana jest kardiowersja.
3. Wszystkie leki przeciwarytmiczne mają także działanie proarytmiczne.
4. Niepożądane jest użycie więcej niż jednego leku przeciwarytmicznego.
5. Jeśli brak efektu po zastosowaniu leku przeciwarytmicznego, należy rozważyć
kardiowersję jako kolejny etap.
6. Przy uszkodzonym mięśniu sercowym większość leków przeciwarytmicznych może
nasilić dysfunkcję.
Migotanie i trzepotanie przedsionków
Grupa najwyższego ryzyka - po heparynizacji przeprowadzić kardiowersję.
W grupie średniego ryzyka - postępowanie zależne od hemodynamiki, zmian
strukturalnych w sercu i czasu trwania zaburzeń rytmu. U pacjentów z grupy niskiego
ryzyka kardiowersję można przeprowadzić, jeśli FA trwa mniej niż 24 godziny. W innym
wypadku - po 3-4-tygodni owej terapii antykoagulantami.
Werapamil jest przeciwwskazany u pacjentów otrzymujących p-blokery.
Częstoskurcz nadkomorowy z wąskimi zespołami komorowymi Jeśli brak tętna i
częstość > 250/min - kardiowersja. W innych przypadkach -stymulacja nerwu
błędnego, esmolol, werapamil, amiodaron. Teofilina i inne pochodne blokują
działanie adenozyny.
Werapamil jest przeciwwskazany u pacjentów otrzymujących (ł-blokery.
Częstoskurcz komorowy z szerokimi zespołami komorowymi Jeśli brak eętna -
kardiowersja. Jeśli pacjent jest w stanie stabilnym - amioda-' ron lub lidokaina, przy
braku reakcji - kardiowersja.
W przypadku hipokaiiemli - chlorek potasu do 60 mmol z maksymalną szybkością
30 ml/godz., siarczan magnezu Lv. (20% w ampułkach 10 ml - podać 22,5 ml). W
napadowym torsades de pointes należy podać magnez.
8 Wybrane stany
zagrożenia życia
8.1. Udar mózgu - postępowanie przedszpitalne i

wczesnoszpitalne
Udar. mózgu (insu/tus cerebri) jest to ogniskowe lub ogólne zaburzenie czynności mózgu
wywołane zakłóceniami przepływu przez naczynia mózgowe - albo w wyniku zmian
zakrzepowo-zatorowych, albo pęknięcia naczynia. Rozpoznanie udaru mózgu następuje
wówczas, gdy zmiany ogniskowe pojawiają się nagle i utrzymują dłużej niż 24 godziny.
Definicja ta jest wspólna dla ostrego niedokrwienia, krwotoków śródmózgowych i
podpajęczynówkowych. Udar mózgu zajmuje drugie--trzecie miejsce wśród przyczyn
zgonów w krajach rozwiniętych. Najczęstszą postacią udaru jest udar niedokrwienny,
będący wynikiem zatkania materiałem za-torowo-zakrzepowym jednego z naczyń
krwionos"nych zaopatrujących w krew określony obszar mózgu. Jeśli nawet incydent ten
nie spowoduje zgonu pacjenta, to zazwyczaj trwale, w różnym stopniu, upośledza jego
sprawność umysłową, psychiczną lub fizyczną.
Udar niedokrwienny
Osiemdziesiąt.pięć procent udarów mózgu spowodowanych jest zmianami na tle
niedokrwiennym, pozostałe mają przyczynę krwotoczną. Aby jednoznacznie określić, z
jakim patomechanizmem udaru mamy do czynienia, należy wykonać tomografię
komputerową (TK), w wybranych przypadkach rezonans magnetyczny (NMR).
Najczęstsze przyczyny niedokrwiennego udaru mózgu to: zmniejszenie przepływu krwi
przez naczynia mózgowe spowodowane przez zmiany zakrzepowo-zato-rowe na tle
miażdżycowym. Blaszka miażdżycowa zwężająca światło naczynia może powodować
niedokrwienie miejscowe (w zakresie unaczynienia danej tętnicy). U pacjentów z
upośledzonym ukrwieniem mózgu do udaru może dojść w wyniku nagłego obniżenia
ciśnienia tętniczego, zmian lepkości krwi, niedokrwistości, zmniejszenia objętości krwi
krążącej. Materiał zatorowy zamykający światło naczynia mózgowego może powstać w
następstwie migotania przedsionków, wady serca, zawału serca z obecnością skrzeplin
przyściennych. W rzadkich przypadkach zator może pochodzić z innych z'ródeł, np. guzów
serca (śluzak przedsionka).
72 Wybrane stany zagrożenia życia
Udar krwotoczny, krwotok mózgowy

Piętnaście procent udarów stanowią udary krwotoczne. Ponad 60% przypadków
wywołanych jest pęknięciem tętniaka naczynia mózgowego lub zniekształcenia"
naczyniowego, a w 30% krwotok powstaje w przebiegu nadciśnienia tętniczego z
pękających drobnych naczyń mózgowych najczęściej z rozległą miażdżycą.
Czynniki ryzyka udaru
• Niemodyfikowalne czynniki ryzyka to wiek i płeć' męska. Większość udarów
występuje u ludzi starszych i związana jest z nieuchronnie postępującym pro-
cesem miażdżycowym. Pogląd o częstszym występowaniu udaru mózgu u męż-
czyzn nie znajduje potwierdzenia w nowych badaniach. Specyficzne warianty
jednego z genów - gen kodujący fosfodiesterazę 4D (PDE4D), enzym odpowie-
dzialny za rozkład sygnałowej cząsteczki cAMP, mają związek z coraz wyższym
ryzykiem udaru mózgu u kobiet - jak wskazują najnowsze badania. Ryzyko
związane z. posiadaniem wariantów tego genu jest modyfikowane przez specy-
ficzne czynniki środowiska, np. doustne środki antykoncepcyjne coraz częściej
stosowane przez kobiety.
• Modyfikowalne czynniki ryzyka (mamy na nie mniej lub bardziej ograniczony
wpływ) to: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, migotanie przedsionków, świeży za-
wał serca, kardiomiopatie, zapalenie wsierdzia, otyłość, zapalenie naczyń, pale-
nie tytoniu, spożywanie dużych ilości alkoholu.
Objawy kliniczne udaru
Uzależnione są od obszaru mózgu upośledzonego w wyniku zaburzeń przepły-
wu naczyniowego. Najczęściej obserwuje się nagłe osłabienie siły kończyny (gór-
nej lub dolnej), sztywnienie kończyny, jednostronne pogorszenie widzenia, trud-
ności w mówieniu lub "rozumieniu mowy, raptownie pojawiający się ból i
zawroty głowy. W przypadku ciężkich udarów, zwłaszcza masywnych krwotoków
podpajęczynówkowych lub udarów w okolicy pnia mózgu, mogą wystąpić na-
tychmiast bardzo ciężkie objawy kliniczne z utratą świadomości i zaburzeniami
podstawowych czynności życiowych - oddechu i krążenia, prowadzące do bezpo-
średniego stanu zagrożenia życia.
Ogólne zasady postępowania

Udar mózgu jest stanem Zagrożenia życia i powinien być traktowany przez wszyst-
kie służby medyczne fako wymagający natychmiastowej pomocy oraz.szybkiego
postępowania według określonych zasad, podobnie jak w ostrym zawale serca.
Każdy chory z podejrzeałem udaru mózgu powinien być jak najszybciej zdia-
gnozowany w warunkach szpitalnych, a rozpoznanie udaru, niezależnie od nasilenia
jego objawów, jest wskazaniem do hospitalizacji na spscfpłnie do tefk> celu >
przeznaczona. cKktzlale lub pododdrM*
W celu zapewnienia odpowiedniej szybkości potteppwaąia i ląranjB<»«j« do
szpitala przypadki, w których podejrzewa się udar mózgu (każde nagłe wystąpienie
osłabienia kończyn, zaburzeń mowy lub innych ogniskowych objawów neu-
Udar mózgu - postępowanie przedszpitalne i wczesnoszpitalne 73
rologicznych z towarzyszącymi zaburzeniami świadomości lub bez tych zaburzeń),

powinny być zgłaszane bezpośrednio do Pogotowia Ratunkowego bez konieczno-
ści konsultacji z lekarzem rodzinnym (rejonowym).
Zadaniem lekarza lub odpowiednio przygotowanego ratownika medycznego
pogotowia jest:
• udzielenie pierwszej pomocy (jeśli stan chorego tego wymaga).
• ocena podstawowych funkcji życiowych (tętno, oddech, ciśnienie).
• ocena stanu świadomości, nasilenia'niedowładu i zaburzeń mowy,
• przygotowanie dostępu żylhego i powolny wlew fizjologicznego roztworu soli
lub roztworu wieloelektrolitowego. |np. płynu Ringera (nie glukozy lub prepa-
ratów koloidalnych, np. HAES) w celu umożliwiehia natychmiastowego poda-
nia leku, jeśli stan chorego będzie tego wymagał.
• zawiadomienie szpitala o transporcie chorego z podejrzeniem udaru mózgu,
• szybki i bezpieczny transport chorego do szpitala,
• zastosowanie tlenoterapii (maska tlenowa). "
• w przypadku zaburzeń wentylacji (często pochodzenia ośrodkowego) prowadzę
nie mechanicznego wspomagania oddechu.
Poza przypadkami koniecznymi, w domu chorego i w czasie transportu należy
unikać podawania leków, które mogą utrudniać dalsze postępowanie diagnostycz-
ne i terapeutyczne, np. leków uspokajających i innych psychotropowych, steroi-
dów, leków obniżających ciśnienie, poprawiających metabolizm, przepływ mózgo-
wy itd.
Postępowanie diagnostyczne
Postępowanie lekarskie w pierwszych godzinach hospitalizacji powinno być ukie-
runkowane przede wszystkim na:
• postawienie (potwierdzenie) rozpoznania udaru niedokrwiennego (czy jest to
udar mózgu, różnicowanie z innymi niż udar przyczynami zachorowania, róż-
nicowanie między udarem krwotocznym i niedokrwiennym), określenie umiej-
scowienia anatomicznego uszkodzenia mózgu,
• stwierdzenie, czy istnieje zagrożenie życia z powodu choroby współwystępują-
cej (cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, zaburzenia rytmu serca).
• rozpoznanie przyczyny udaru niedokrwiennego (choroba dużych lub małych
naczyń, zatorowość sercowa itd.) i identyfikację czynników ryzyka,
• ustalenie wskazań do intensywne] opieki medycznej (neurologicznej) lub spe-
cjalnego rodzaju leczenia (tromboUtyczne, przeciwzakrzepowe),
• wykrycie, zapobieganie i leczenie wczesnych powikłań,
• określenie rokowania.
Eortępowante to powinno być podjęte natychmiast przez lekarza szpitalnego '
oddziału ratunkowego Ueiti istnieją odpowiednie ku temu warunki, np. możliwo-
monitorowania podstawowych funkcji życiowych chorego) lub przez lekarza
oddziału szpltatnego, do którego chory został przekazany, np. oddziału Intensywnej
terapii czy oddziału neurologicznego.
Najważniejszymi elementami tego postępowania są:

• monitorowanie podstawowych funkcji życiowych (oddech, tętno, ciśnienie tętnicze,
temperatura ciała) - ciągle (kardiomonitor) lub pomiar przynajmniej co 2-3 godziny,
• ocena neurologiczna, szczególnie uwzględniająca: stan s'wiadomos'ci, nasilenie
niedowładu, obecnos'ć zaburzeń mowy i połykania oraz zaburzeń zwieraczy,
• wykonanie badań diagnostycznych:
• tomografia komputerowa głowy,
'• podstawowe badania biochemiczne: jonogram, mocznik, glukoza, cholesterol,
• podstawowe badania hematologiczne: morfologia krwi, koagulogram,
• gaioiueuia krwi tętniczej i u b puisoksymetria,
• EKG, badanie dopplerowskie tętnic zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych, badanie
ogólne moczu.
Badanie lekarskie, ogólne i neurologiczne, w pierwszych godzinach udaru powinno być
wykonane szybko i ukierunkowane na objawy decydujące o postępowaniu. Ocena
nasilenia poszczególnych objawów powinna być wyrażana w prostych i powszechnie
stosowanych skalach, np. skala Glasgow.
Badanie głowy metodą tomografii komputerowej jest najważniejszym badaniem
diagnostycznym, które powinno być wykonane możliwie najwczes'niej. Jego celem jest
wykluczenie innych przyczyn nagłego, udarowego zachorowania, np. guza mózgu (2-5%
przypadków). Pozwala także na stwierdzenie krwotoku mózgowego (100% czułos'ci).
Tomografia wykonana we wczesnym (do 24 godzin) okresie udaru nie ujawnia obszaru
zawału mózgu tak dokładnie, jak badanie wykonane między trzecią a siódmą dobą. ale
stwierdzenie tzw. wczesnych zmian w TK (zmiany hipodensyjne, zatarcie struktury jądra
soczewkowatego, brak „wstążki wyspowej", zatarcie rowków mózgowych, ucisk komory,
hiperdensja tętnicy s'rodkowej mózgu) wskazuje na znaczną rozległos'ć zawału, gorsze
rokowanie i jest także przeciwwskazaniem do niektórych form terapii. Badanie metodą
rezonansu magnetycznego jest czasochłonne i kosztowne, a w standardowej formie nie ma
przewagi nad tomografią we wczesnej diagnostyce udaru. Przewagę taką mają natomiast
nowe, specjalne techniki badania NMR oceniające dyfuzję i perfuzję, ale ich praktyczna
dostępnos'ć w Polsce jest niewielka.
Diagnostyczne nakłucie lędz'wiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego jest
wskazane, jeśli objawy kliniczne (okolicznos'ci zachorowania, obecnos'ć objawów
oponowych, zaburzenia s'wiadomos'ci itd.) sugerują podejrzenie krwotoku podpa-
jęczynówkowego, a wynik badania TK jest negatywny lub nie może być ono szybko
wykonane.
Badanie dopplerowskie umożliwia nieinwazyjną ocenę szybkos'ci przepływu krwi w
głównych tętnicach zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych i jest pośrednim dowodem na
obecnos'ć zwężenia lub zamknięcia dużej tętnicy. Badanie przepływu powinno być
wykonane szybko i u każdego chorego. Badanie duplex. obrazujące wielkos'ć i
umiejscowienie zmian miażdżycowo-zakrzepowych w tętnicach, jest wskazane
szczególnie u osób z upośledzonym przepływem, wymagających dalszej diagnostyki
przyczyn udaru, np. w celu ustalenia wskazań do endarterektomii lub przy podejrzeniu
rozwarstwienia ściany tętnicy szyjnej.
Do innych badań diagnostycznych pozwalających na rozpoznanie przyczyny udaru

niedokrwiennego, które powinny być wykonane według indywidualnych wskazań, należą:
• echokardiografia serca (w razie podejrzenia etiologii sercowo-zatorowej udaru),
• echokardiografia przezprzełykowa (w razie podejrzenia zakrzepu w lewym
przedsionku),
• 24-godzinne badanie holterowskie (w razie podejrzenia zaburzeń rytmu serca),
• arteriografia (w celu potwierdzenia rozpoznania rozwarstwienia tętnicy szyjnej,
zapalenia naczyń).
Postępowanie terapeutyczne
Leczenie udaru niedokrwiennego i wczesnych powikłań

Postępowanie terapeutyczne w udarze niedokrwiennym powinno być wdrożone jak
najszybciej i prowadzone równolegle z procesem diagnostycznym. Do podstawowych
rodzajów terapii w ostrym okresie udaru niedokrwiennego należą:
• intensywna opieka medyczna,
• leczenie farmakologiczne (trombolityczne, przeciwrakrzepowe, przeciwpłytko-we,
neuroprotekcyjne),
• wczesna rehabilitacja,
• zapobieganie powikłaniom i ich leczenie,
• wtórna profilaktyka udaru.
Chorzy z objawami ostrej niewydolności oddechowej lub krążeniowej od początku
udaru mózgu powinni być kierowani bezpośrednio na oddziały intensywnej terapii
prowadzone przez anestezjologów lub jes'li nie ma zaburzeń oddechowych, na oddziały
udarowe neurologiczne.
Wskazaniem do intensywnej opieki medycznej są:
•• zaburzenia świadomości,
• znaczny niedowład lub porażenie,
• sercowo-zatorowe pochodzenie udaru,
• ciężki stan ogólny,
• rozległy zawał mózgu (obecność wczesnych zmian w TK),
• leczenie trombolityczne, leczenie przeciwzakrzepowe.
• niektóre powikłania udaru.
Postępowanie w zaburzeniach ciśnienia tętniczego krwi w udarach mózgu

Większość chorych w ostrym okresie udaru niedokrwiennego ma podwyższone
ciśnienie tętnicze krwi, co wynika zarówno z istniejącego już wcześniej nadciśnienia
tętniczego, jak i z ostrej reakcji stresowej związanej z udarem. U znacznej części chorych
wartości ciśnienia tętniczego wracają jednak do normy już w ciągu pierwszej lub drugiej
doby pobytu w szpitalu, bez konieczności stosowania leków hlpotensyjnych. Gwałtowne i
zbyt duże obniżenie ciśnienia tętniczego jest częstym błędem popełnianym w leczeniu
ostrego udaru. Prowadzi ono bowiem do spadku regionalnego przepływu mózgowego i
może powiększyć obszar niedo-
Tabela. 8.1. Powikłania udaru mózgu

Neurologiczne Obrzęk mózgu i wgłobienie
Ukrwotocznienie ogniska zawałowego
Napady padaczkowe (drgawki)
Zaburzenia psychiczne Dysfagia
Sercowo-naczyniowe Wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego

Zaburzenia rytmu serca Niewydolność
krążenia Zawal mięśnia sercowego
Zakrzepowe zapalenie żyl głębokich
Oddechowe Infekcje płucne

Zachłyśnięcie
Zator płucny
Żołądkowo-jelitowe Zaburzenia połykania
Krwawienie z przewodu pokarmowego
Zator krezki
Niedrożność porażenna jelit
Czynności fizjologiczne Infekcje w drogach moczowych
Nietrzymariie moczu (i stolca)
Zatrzymanie moczu Zaparcia
Układowe Gorączka
Hiperglikemia
Zaburzenia wodno-elektrolitowe
Skórne Odleżyny
Infekcje
Inne Upadki, złamania, bolesny bark
krwienia. Szczególnie niebezpieczne jest szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego u

chorych z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym (rozległy zawał i obrzęk
mózgu). Wysokie ciśnienie tętnicze zwiększa jednak ryzyko wystąpienia objawo-
wego, wtórnego ukrwotocznienia zawału mózgu, szczególnie u osób otrzymują-
cych leki trombolityczne lub przeciwzakrzepowe, i powinno być odpowiednio le-
czone (powoli obniżane).
Wyróżnia się zaledwie kilka wskazań do natychmiastowego leczenia obniżają-
cego ciśnienie tętnicze w ciągu pierwszej godziny po wystąpieniu objawów udaru
niedokrwiennego. Należą do nich między innymi: ostry zawał serca (chociaż gwał-
towne obniżenie ciśnienia tętniczego jest również groźne dla chorych z zawałem
mięśnia sercowego), niewydolność mięśnia sercowego, ostra niewydolność nerek
oraz ostra encefalopatia nadciśnieniowa. Jeżeli na podstawie obrazu tomografii
komputerowej rozpozna się inne przyczyny zachorowania niż udar niedokrwien-
ny, takie jak: krwawienie podpajęczynówkowe. krwotok śródmózgowy lub krwiak
nad- bądf podtwardówkowy, wówczas można wdrożyć leczenie hipoterisyjne.
Zastosowanie leczenia obniżającego ciśnienie tętnicze w ostrym udarze niedo

krwiennym jest niebezpieczne z tego powodu, że spadek średniego ciśnienia tęt
niczego (MAP) może spowodować zmniejszenie miejscowego przepływu krwi
w obszarze zawału mózgu. W dodatku u chorych z udarem niedokrwiennym
krzywa autoregulacji przepływu mózgowego jest przesunięta w prawo, to znaczy
w stronę wyższych wartości ciśnienia tętniczego, co jest wynikiem długotrwałego
wpływu nadcis'nienia tętniczego. Nałożenie się działania leków obniżających ciś
nienie oraz samoczynnego spadku ciśnienia tętniczego może prowadzić do niedo-
ciśnienia tętniczego. •
• W pierwszej dobie udaru leczenie hipotensyjne podejmuje się jedynie u osób z bardzo
wysokim ciśnieniem tętniczym, wynoszącym > 220 mm Hg ciśnienia skurczowego lub
> 120 mm Hg ciśnienia rozkurczowego.
• Obniżanie ciśnienia tętniczego powinno być ostrożne; wartość ciśnienia nie może być
mniejsza niż 160/100 mm Hg. Poleca się leki podawane pozajelito-wo o krótkim czasie
działania, np. labetalol, urapidyl, enalapryl.
• Jeśli w drugiej dobie udaru ciśnienie tętnicze wynosi więcej niż 180/120 mm Hg,
można rozpocząć leczenie lekami doustnymi lub powrócić do leczenia stosowanego
przed udarem. 0
• Należy unikać stosowania labetalolu u chorych z astmą, niewydolnością krążenia,
ciężkimi zaburzeniami przewodzenia i bradykardią.
• U pacjentów w stanie niestabilnym i z wahaniami ciśnienia tętniczego można stosować
na zmianę urapidyl i atenolol.
1. Nie należy obniżać ciśnienia tętniczego, jeżeli ciśnienie skurczowe (SBP) wynosi 180-
230 mm Hg, a rozkurczowe (DBP) 105-140 mm Hg.
2. Jeżeli SBP > 220 mm Hg w kilkakrotnych pomiarach, DBP 120-140 mm Hg lub
obydwa jednocześnie:
a. Kaptopryl 6,25-12,5 mg po. lub i.v.
b. Labetalol 5-20 mg i.f.
c. Urapidyl 10-50 mg i.f., a następnie wlew i.v. 4-8 mg/godz.
d. Klonidyna 0,15-0,3 mg lv. lub s.c.
e. Dihydralazyna 5 mg i.v. oraz metoprolol 10 mg
3. Jeżeli DBP >140 mm Hg:
a. Nitrogliceryna 5 mg i.v., następnie wlew l.v. i-4 mg/godz.
b. Nitroprusydek sodu 1-2 mg l.v. (rzadko stosowany)
Postępowanie w niewydolności oddechowej w udarze mózgu

Niewydolność oddechowa rozwija się najczęściej jako wczesne powikłanie po
udarze w wyniku zachłyśnięcia, zatorowości płucnej lub zapalenia płuc i stanowi
poważną przyczynę wczesnej śmiertelności okołoudarowej. Znacznie rzadziej jest
wynikiem pierwotnego lub wtórnego niedokrwienia (uszkodzenia) pnia mózgu.
Zarówno niedobór, jak i nadmiar tlenu we krwi niekorzystnie wpływają na meta-
bolizm i przepływ mózgowy w obszarze niedokrwienia. Zapewnienie prawidłowej
wentylacji i natlenienia krwi jest niezbędnym warunkiem możliwości poprawy w tym
obszarze.
• Monitorowanie utlenowania krwi (pulsoksymetria) powinno być podjęte u każdego

chorego z ciężkim udarem, a u osób ze zwiększonym ryzykiem zato-rowości lub
objawami zapalenia ptuc należy wykonać badanie gazometrii.
• Objawy kliniczne i parametry gazometryczne świadczące o niewydolności oddechowej
są wskazaniem do intubacji i sztucznej wentylacji chorych.
• Chorzy w śpiączce i z objawami opuszkowymi są szczególnie zagrożeni i wymagają
planowanej wczesnej intubacji.
• Tlenoterapię można stosować jedynie u osób z hipoksją.
Leczenie zaburzeń przemiany glukozy w udarach mózgu

Wielu chorych z udarem mózgu jest obciążonych cukrzycą. Czasami cukrzyca jest
rozpoznawana po ruz pierwszy. V/ przypadki: kiedy poziom glukozy we krwi przekracza
200 mg/dl (10 mmol/l), należy niezwłocznie rozpocząć podawanie insuliny. Chorym z
udarem mózgu nie należy podawać dożylnie roztworów węglowodanów, jeżeli nie jest
znana aktualna glikemia. W przypadku stwierdzenia hi-poglikemii należy bezzwłocznie
podać 10-20% glukozę dożylnie, najlepiej przez wkłucie centralne (konieczny jest
odpowiedni dostęp dożylny).
Znaczna hipoglikemia jest bardzo rzadkim powodem udarowego wystąpienia objawów
ogniskowego uszkodzenia mózgu. Stan taki, ze względu na niekorzystne następstwa,
wymaga intensywnego leczenia. Hiperglikemia u chorych z cukrzycą lub będąca jedynie
wyrazem reakcji stresowej związanej z udarem (hiperglikemia przejściowa) występuje
bardzo często w pierwszych dniach udaru. Zarówno w pracach eksperymentalnych, jak i w
licznych badaniach u ludzi wykazano niekorzystny wpływ hiperglikemii na przebieg i
rozległość zawału mózgu. Dotychczas nie ustalono ścisłych zasad leczenia hiperglikemii w
ostrym okresie udaru.
• Chorzy z cukrzycą wymagają częstych oznaczeń glukozy i odpowiedniej korekty
dotychczasowego leczenia, tak aby utrzymać glikemię w granicach normy i nie
dopuszczać do hipo- ani hiperglikemii.
• U wszystkich chorych w pierwszych dniach udaru należy stosować dietę z ograniczoną
ilością cukrów prostych.
• Wyraz'nie zwiększone stężenie glukozy we krwi u osób bez rozpoznanej wcześniej
cukrzycy jest wskazaniem do podjęcia leczenia hipoglikemizującego (dieta, leki
doustne, insulina) i badań w kierunku cukrzycy.
Postępowanie w zaburzeniach temperatury ciała w udarach mózgu

W badaniach eksperymentalnych udokumentowano negatywny wpływ podwyższonej,
a pozytywny obniżonej temperatury na rozległość i następstwa zawału mózgu.
Potwierdziły to również badania u ludzi. Podwyższona temperatura ciała, niezależnie od
przyczyny, pogarsza rokowanie w ostrym okresie udaru.
• Stwierdzenie podwyższonej temperatury nawet o 1°C jest wskazaniem do sto
sowania leków przeciwgorączkowych; wyższe temperatury (gorączka) wymagają
szybkiego ochłodzenia.
• W każdym przypadku należy się starać szybko ustalić przyczynę gorączki
i rozważyć leczenie odpowiednim antybiotykiem, gdy ma ona przyczynę infek
cyjną (często jest to zapalenie układu oddechowego).
Wyniki badań doświadczalnych wskazują na to, że podwyższona temperatura ciała

wpływa niekorzystnie na obszar zawału tkanki mózgowej. Mimo braku danych z badań
kontrolowanych potwierdzających skuteczność stosowania metod obniżających
temperaturę ciała w udarze niedokrwiennym, leczenie podwyższonej temperatury wydaje
się racjonalne. Zazwyczaj zaleca się stosowanie środków przeciwgorączkowych, takich jak
paracetamol. Uważa się, mimo braku obiektywnych danych z badań prospektywnych, że
należy rozważyć obniżenie temperatury ciała, jeżeli u chorych z ostrym udarem
niedokrwiennym przekracza ona 37,5°C.
Leczenie i profilaktyka obrzęku mózgu

Obrzęk jako nieswoista reakcja mózgu na uszkodzenie często.-towarzyszy niedo-
krwieniu, ale jedynie u około 10% chorych z udarem iesr powodem istotneeo wzmożenia
ciśnienia śródczaszkowego (powyżej 25 mm Hg) i wymaga postępowania terapeutycznego.
Większość ekspertów jest zgodna, że leczenie przeciwobrzęko-we powinno być
wprowadzone tylko u osób z klinicznymi objawami wzmożonego ciśnienia
śródczaszkowego. Dokładny pomiar ciśnienia śródczaszkowego jest możliwy obecnie z
zastosowaniem metod inwazyjnych', co powoduje, że może on być wykonany tylko w
szczególnych przypadkach. Nie ma dotychczas ustalonych zasad monitorowania ciśnienia
śródczaszkowego u chorach z udarem.
Zalecenia profilaktyczne:
• Osoby szczególnie zagrożone obrzękiem mózgu (rozległy zawał, młody wiek) powinny
być monitorowane pod kątem jego objawów; w niektórych przypadkach wskazane jest
powtarzanie TK w celu oceny dynamiki tzw. efektu masy.
• Uniesienie głowy chorego pod kątem 15-30° (ułatwienie odpływu żylnego).
• Skuteczne leczenie gorączki.
• Ograniczenie płynów (pod kontrolą bilansu wodnego).
• Leczenie wspomagające (leki przeciwbólowe i sedatywne, przeciwdrgawkowe,
wyrównanie hiponatremii).
Zalecenia terapeutyczne:
• Ostrożne i krótkotrwałe stosowanie środków osmotycznie czynnych (rvp. 20% mannitol
4 x 125 ml) lub leków zwiększających diurezę (np. furosemid 2 x 20 mg dożylnie);
przedłużone stosowanie tych leków może prowadzić do hipoka-liemii i hiponatremii.
• Przy braku skuteczności takiego leczenia i narastaniu objawów obrzęku należy
rozważyć intubację i kontrolowaną hiperwentylację w celu obniżenia pC02 do 30-35
mm Hg (powoduje czasowe zwężenie naczyń tętniczych i zmniejszenie ogólnej
objętości krwi w jamie czaszki).
• W zawałach móżdżku przebiegających z uciskiem na pień i w tzw. złośliwym obrzęku
półkulowym należy rozważyć leczenie neurochirurgiczne.
• Steroidy nie są polecane w leczeniu obrzęku mózgu towarzyszącemu udarowi.
Postępowanie w napadach padaczkowych (drgawki) w udarach mózgu

Drgawki występują u 2,5-5,7% chorych w czasie pierwszych dwóch tygodni udaru.
Mogą być pierwszym objawem niedokrwienia, częściej jednak występują później w
postaci pojedynczych napadów uogólnionych lub ogniskowych, a czasem jako napady
gromadne lub stan padaczkowy. Nie udowodniono ich negatyw-
nego wpływu na przeżycie. Wskazaniem do podjęcia leczenia przeciwpadaczkowe-

go jest nawet jeden napad padaczkowy, jeśli w badaniu TK stwierdza się
ukrwotocznienie ogniska zawałowego, a w badaniu EEG zmiany napadowe. We-
dług krajowych standardów terapeutycznych w przypadku napadów gromadnych
lub stanu padaczkowego w pierwszym etapie należy zastosować dożylnie diaze-
pam w dawce 10-20 mg z szybkością podania nieprzekraczającą 2 mg/min, z
możliwością jednorazowego powtórzenia tej dawki* 15 minut później, gdyby napad
nie ustąpił. Innym lekiem może być klonazepam w dawce jednorazowej 1 mg co
30 sekund (dzieci 0,25 mg) z możliwością powtórzenia 3-4 razy. Duże dawki
dobowe diazepamu (30-60 mg) powinny być stosowane ostrożnie u osób
starszych, w miernym stanie ogólnym, z kwasicą, ze względu na możliwość depre-
sji ośrodka oddechowego.
Leki poprawiające przepływ mózgowy w udarze niedokrwiennym

1. Leki prżeciwpłytkowe (antyagregacyjne)
Pbwodują one zmniejszenie agregacji płytek i hamują narastanie zakrzepu w
naczyniach. Spośród leków przeciwpłytkowych jedynie kwas acetylosalicylowy
(aspiryna) zalecany jest w leczeniu ostrej fazy udaru mózgu. Inne leki prżeciwpłyt-
kowe, takie jak tyklopidyna, klopidogrel czy dipirydamol, są zalecane tylko we
Wtórnej profilaktyce. Skutecznos'ć i bezpieczeństwo kwasu acetylosalicylowego
w początkowym Okresie udaru była oceniana w dwóch wieloośrodkowych bada-
niach: International Stroke Trial (1ST). Chinese Stroke Trial (CAST). W obu tych
badaniach brało udział łącznie 40 000 chorych z udarem niedokrwiennym.
Otrzymywali oni kwas acetylosalicylowy w dawce 300 mg (lST)Tub 160 mg
(CAST) w ciągu 48 godzin od początku choroby. Wykazano, że stosowanie tego
leku w ciągu pierwszych tygodni po udarze pozwala uniknąć 9 przypadków
wczesnych nawrotów lub zgonów, a podawanie go w ciągu 6 miesięcy - 13 przy-
padków śmierci i niesprawności na 1000 leczonych; stwierdzono ponadto, że
może on spowodować u osób nim leczonych o 1 krwawienie śródmózgowe więcej
i °> 2 poważne krwawienia pozaczaszkowe więcej niż u .nieleczonych.
Kwas acetylosalicylowy w dawce 150-300 mg podawany doustnie lub dood-
bytniczo powinien być zastosowany u wszystkich chorych z udarem niedokrwien-
nym (zarówno O-etiologii zakrzepowej, jak i zatorowej) jak najszybciej po wystą-
pieniu objawów choroby. TK nie jest konieczna przed rozpoczęciem leczenia, ale
należy ją wykonać jak najszybciej. Leczenie powinno być kontynuowane do koń-
ca pobytu w szpitalu i po wypisaniu do domu, chyba że zachodzi konieczność
stosowania heparyny lub Innych leków przeciwzakrzepowych.
Przeciwwskazaniami do leczenia są:
• nadwrażliwość na lek,
• choroba wrzodowa. .
2. Heparyna ,, ,
Hamuje działanie trombiny, co zmniejsza tworzenie zakrzepu bogatego w fibry-
ttę. W niektórych ośrodkach heparyna jest stosowana rutynowo u wszystkich cho-
rych z udarem niedokrwiennym w celu profilaktyki powikłań zakrzepowo-zato- "'
rowych, a u osób z migotaniem przedsionków w celu wczesnego zapobiegania
Udar mózgu - postępowanie przedszpiłalne i wczesnoszpitalne 81
nawrotom. Przeprowadzone ostatnio badania nie dają podstaw do rutynowego stosowania

heparyny i heparyny dróbnocząsteczkowej w udarze niedokrwiennym mózgu. Leczenie
nie prowadzi do zmniejszenia wczesnej śmiertelności. Liczba wczesnych nawrotów jest
mniejsza, ale obserwuje się wzrost powikłań krwotocznych. Również w podgrupie
chorych z migotaniem przedsionków heparyna zmniejsza liczbę nawrotów, ale zwiększa
wyraźnie liczbę objawowych krwawień wewnątrz-i zewnątrzczaszkowych. Wykazano
takie nieznaczny spadek zatorowo-ści płucnej, przy jednoczesnym wzroście ryzyka
ukrWotocznienia ogniska niedokrwiennego. Występowanie powikłań krwotocznych
zależy od dawki heparyny.
• Heparyna nie jest zalecana do rutynowego leczenia chorych z udarem niedokrwiennym.
• W przypadkach dużego zagrożenia powikłaniami zakrzepowymi (rozległe żylaki,
unieruchomione kończyny) decyzja o rozpoczęciu leczenia musi być podjęta przez
lekarza indywidualnie w stosunku do każdego chorego.
« Przed rozpoczęciem leczenia heparyną konieczne jest wykluczenie krwawienia i ocena
wielkości obrzęku mózgu w badaniu TK,
3. Leczenie trombolityczne
W ostatnio przeprowadzonych badaniach klinicznych z użyciem streptókinazy (SK)
stwierdzono zwiększenie odsetka wczesnej śmiertelności i liczby krwawień
wewnątrzczaszkowych. Badania amerykańskie nad użyciem rekombinowanego
tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-PA), pod nazwą alteplaza, do leczenia ostrego
udaru niedokrwiennego mózgu wykazały większe względne wskaźniki poprawy po jego
zastosowaniu w stosunku do placebo. Leczenie nie powodowało zwiększenia odsetka
śmiertelności, mimo że obserwowano dziesięciokrotne zwiększenie liczby wczesnych
ukrwotocznleń. Badania przeprowadzone w Europie z użyciem dawki rt-PA 1,1 mg/kg mc.
i 0,9 mg/kg mc, w których leczenie rozpoczynano do 6 godzin od początku choroby, nie
przyniosły pozytywnego efektu. Stosując rt-PA, nie uzyskano większej poprawy
niesprawności po 3 miesiącach w porównaniu z placebo. W wybranych ośrodkach terapii
udaru niedokrwiennego, np. w Klinice Neurologii UM w Łodzi, prowadzone są nadal
badania nad leczeniem trombolitycznym w określonych sytuacjach klinicznych (wiek
poniżej 50. rż., wczesny okres po wystąpieniu objawów, brak innych zaburzeń i obciążeń
chorobowych).
• Streptókinazy nie należy podawać chorym z udarem niedokrwiennym mózgu, dopóki
nie zostaną przeprowadzone badania, które określą wskazania do leczenia i
bezpieczeństwo stosowania tego leku.
• Rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu nie został zarejestrowany do
leczenia udaru niedokrwiennego w krajach Unii Europejskiej i w Polsce, i-nie
należy go stosować w mtynowym leczeniu tej choroby.
• Zastosowane w wyjątkowych przypadkach leczenie rt-PA wymaga ścisłego prze-
strzegania bardzo rygorystycznych zasad.
Hcmodylucja
Izowolemlczna hemodylucja zmniejszająca stężenie hematokrytu co najmniej ■ o 15%
powoduje wyraźne zmniejszenie lepkości krwi i poprawę przepływu mózgowego. Dwa
obszerne badania kliniczne nie wykazały jednak, aby leczenie to
82 -Wybrane stany zagrożenia życia
zmniejszało s'miertelność i powodowało poprawę w niesprawności po udarze. Skuteczność

hiperwolemicznej hemodylucji była badana jedynie w kilku niewielkich próbach
klinicznych. Wyniki jednej z nich sugerowały nawet nieznaczny wzrost wczesnej
śmiertelności, prawdopodobnie spowodowanej narastaniem obrzęku mózgu. Wyniki
pozostałych nie dowiodły jednoznacznie korzystnego wpływu tego leczenia na stan
chorych.
• Hemodylucja nie jest polecana do rutynowego leczenia udaru mózgu.
• Hemodylucja może być stosowana ze wskazań medycznych, np. u chorych z bardzo
dużym stężeniem hematokrytu, ale konieczne jest monitorowanie tak leczonych osób
pod kątem zaburzeń krążenia i obrzęku mózgu.
Leki o działaniu neuroprotekcyjnym w udarach mózgu

Wiele leków o różnym mechanizmie działania (leki hamujące syntezę kwasu
glutaminowego, antagoniści receptora NMDA |N-metylo-t>asparaginowego|, stymulujące
układ GAHA-ergiczny, blokery kanału wapniowego, przeciwdziałające toksycznemu
działaniu tlenku azotu itp.) wykazuje dzititanie neuroprotekcyjne. Mimo zachęcających
wyników badań doświadczalnych oraz wstępnych badań klinicznych żaden z nich nie
został dotychczas uznany za skuteczny w terapii udaru. Wydaje się, że najbardziej
zachęcające wyniki uzyskano w klinicznych próbach z zastosowaniem piracetamu,
cytycholiny i siarczanu amantadyny.
Piracetam jest pochodną kwasu aminomasłowego; wykazuje on wielokierunkowe
działanie neuroprotekcyjne, min. poprawiając tlenową przemianę glukozy i zwiększając
wykorzystanie tlenu. Ostatnio przeprowadzone badanie kliniczne wykazało, że lek podany
dożylnie w ciągu pierwszych 12 godzin od początku udaru w dawce 12 g/dobę przez 14 dni
zmniejsza deficyt neurologiczny, ale tylko u chorych, którzy rozpoczęli leczenie przed
upływem 7 godzin. Szczególnie korzystny efekt obserwowano w poprawie zaburzeń
afatycznych. Lek nie powoduje poważnych objawów niepożądanych. Na podstawie
dotychczasowych badań piracetam został zarejestrowany do leczenia udaru w kilku krajach
europejskich i w Polsce. Jednakże w celu potwierdzenia uzyskanych wyników podjęto
kolejne badanie kliniczne.
Cytycholina zawiera cytydynę i cholinę, niezbędne do prawidłowej czynności błony
komórkowej. Wstępne badania kliniczne wykazały, że lek ten zwiększa odsetek chorych, u
których deficyt neurologiczny ustąpił w znacznym stopniu.
• Wyniki dotychczasowych badań nie upoważniają do rekomendacji żadnego leku o
działaniu neuroprotekcyjnym do rutynowego stosowania w udarze niedokrwiennym
mózgu.
• Piracetam może być stosowany w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu,
szczególnie u osób z afazją.
• Siarczan amantadyny (AMANT1X), antagonista glutaminianu, poprawia stan
świadomości w urazach mózgu, udarach, wieloogniskowym niedokrwieniu mózgu, w
krwotokach podpajęczynówkowych.
Zaburzenia świadomości. Śpiączki 83
Postępowanie w udarze krwotocznym i krwotoku podpajęczynówko-wym

Postępowanie w udarze krwotocznym czy krwotoku podpajęczynówkowym,
stanowiącymi około 15% udarów, nie różni się w sposób istotny od zasad ogólnego
postępowania w udarach. Chory z takim rozpoznaniem powinien się znalez'ć pod opieką w
ośrodku intensywnej terapii, gdyż z zasady udary te przebiegają ze zdecydowanie cięższym
obrazem klinicznym. Rozpoznanie krwotoku podpajęczy-nówkowego wymaga, poza
badaniem obrazowym (TK), uzupełniających badań angiograficznych naczyń mózgowych i
konsultacji neurochirurgicznej dotyczącej ewentualnego postępowania operacyjnego.
Wskazane są także rozszerzone.^badania układu krzepnięcia w celu ewentualnej korekcji
stwierdzonych odchylerl. /
8.2. Zaburzenia świadomości.

Śpiączki
Pięć procent wszystkich pacjentów przyjmowanych na oddziały intensywnej, terapii to
pacjenci z zaburzeniami świadomości. Definiując świadomość jako .zdolność do
odbierania, rejestrowania i zintegrowanego •przetvvarzama hiforrajtcji, a także celowego
reagowania na bodz'ce", rozróżnia się dwa pojęcia - przytomność i świadomość.
Świadomość traktuje się jako zdolność do interaktywnego przeżywania doznań,
świadomych działań i przeżyć psychicznych. Czym zatem jest przytomność? - czuwaniem,
potencjalną zdolnością do odbierania bodz'ców i reagowaniem na nie, ale niekoniecznie
zdolnością świadomą Inaczej mówiąc, przytomność jest czysto fizycznym odbieraniem i
przekazywaniem bodz'ców przez komórki nerwowe. Stopień zaburzeń przytomności jest
bezpośrednio związany z uszkodzeniem poszczególnych pięter układu nerwowego.
Tabela 8.2. Podział zaburzeń świadomości

Zaburzenia ilościowe Zaburzenia jakościowe
Śpiączka (coma) Stan pomroczny
Sopor (sernicom^) Stan majaczeniowy
Zamącenie świadomości (ogłuszenie, senność, Stan splątania
odurzenie) Stan onejroidalny
Śpiączka jest określana jako stan podobny do snu, z którego pacjenta nie można
wybudzić. Charakteryzuje ją całkowity brak reaktywności na bodz'ce zewnętrzne. Według
GCS (skala śpiączki Glasgow) śpiączkę kwalifikuje się przy punktacji poniżej 9. Należy ją
różnicować z innymi stanami chorobowymi, w których przebiegu występuje rzeczywista
lub pozorna niewrażliwość czy też brak reakcji na bodźce zewnętrzne (tab. 8.3).
Tabela 8.3. Różnicowanie śpiączek z innymi stanami chorobowymi

Jednostka chorobowa Charakterystyka
Mutyzm akłnetyczny Pacjent częściowo lub całkowicie przytomny;'nie rusza się i jest milczący
bez stymulacji bodźcem zewnętrznym Uszkodzenie zakrętu obręczy lub
innych okolic obu piatów czołowych
Abulia Często określana jato łagodna postać mutyzmu akinetycznego

Pacjent reaguje bardzo powoli, ale prawidłowo
Morfologiczne uszkodzenia obejmują okolice charakterystyczne dla
mutyzmu aJtinetycznsoo
Katatonia Psychoza z pozornym brakiem reaktywności; pacjent nie reaguje na bodźce,
nie wykonuje ruchów dowolnych, ale może wyglądać na przytomnego,
mrugać spontanicznie oczami Mekiedy obserwuje się tzw. sztywność
woskową - uniesienie kończyny przez badającego nie wywołuje
spontanicznego powrotu kończyny do pozycji wyjściowej
Psęudośpiączka Obraz kliniczny śpiączki jest uzależniony od pomysłowości pacjenta i jego

histeryczna wiedzy na ten temat
Stan wegetatywny Brak reakcji ha polecenia, niemożność nawiązania kontaktu z pacjentem
Pacjent może spontanicznie otwierać oczy, ziewać, chrząkać, wykonywać
przypadkowe mchy kończynami, głową Może być zejściem śpiączki
Stan zamknięcia Pacjent przytomny, ale bez możliwości poruszania kończynami Pacjent
(loked-in-state) świadomy, ale nie ma możliwości wykonywania ruchów (tzn. mówienia,
poruszania kończynami) Zwykle pozostaje możność ruchów gałek
ocznych i powiek
Przyczyny śpiączek
Przyczyną śpiączki może być każdy proces prowadzący do rozlanego uszkodzenia
kory mózgu, w szczególności pnia mózgu i tworu siatkowatego wzgórza. Do naj-
częstszych mechanizmów powodujących tego typu uszkodzenia należą;
• uogólniony napad z czasowym porażeniem neuronów,
e wsłrząśnienie mózgu,
e leki powodujące porażenie komórek układu siatkowatego (np. barbiturany, al-
' kohol, teki sedatywne),
• zaburzenia metaboliczne,
• zmiany destrukcyjne (np. guzy, zawały, krwotoki),
e krytyczny spadek ciśnienia krwi - SBP < 60 mm Hg (np, w przebiegu nagiego
zatrzymania krążenia, posocznicy, wstrząsu krwotocznego). ■
W celu ułatwienia procesu diagnostycznego śpiączek podzielono je na śpiączki
strukturalne i metaboliczne. Śpiączki strukturalne, zwane chirurgicznymi, powo-
dowane są przyczynami związanymi z ewidentnym morfologicznym, najczęściej

makroskopowym, uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. W procesie le-
czenia często wymagają interwencji neurochirurgicznej. Drugą grupę śpiączek sta-
nowią śpiączki metaboliczne, obejmujące zaburzenia metaboliczne, endokrynolo-
giczne, zatrucia, przedawkowania leków oraz zakażenia.
Tabela 8.4. Przyczyny śpiączek - podział mnemotechniczny

PEPEGA • Przedawkowanie (narkotyków, halucynogenów, leków przeciwcukrzycowych,
innych leków)
• Epilepsja
• Psychiatryczne (histeryczne zaburzenia świadomości, stan katatoniczny,
fuga - zaburzenie świadomości z niepamięcią)
• Elektrolitowo-metaboliczne (mocznica, hiponatremia, hiperkalcemia, cukrzy
ca)
• Gorąco, zimno (udar cieplny, przegrzanie, oziębienie)
• Alkohol (zatrucie, objawy abstynencji, zespól Wernickego i Korsakowa, hipo-
glikemia)
GUZ • Guz mózgu (pierwotny - często z krwawieniem, wtórny, rzekomy, np. zabu
rzenia metaboliczne)
• Uraz (krwiak wewnątrzczaszkowy, rozlane uszkodzenie pourazowe, wzmo
żone ciśnienie wewnątrzczaszkowe)
• Zakażenia (bakteryjne - ropień, zapalenie opon, pozaczaszkowe - sepsa)
WAN • Wstrząs (hipowolemiczny, kardiogenny, anafilaktyczny)
• Apopleksja (udar mózgu - zawal, krwotok mózgowy, krwotok podpajęczy-
nówkowy) 11
• Niedokrwienie lub niedotlenienie (niepełne niedokrwienie mózgu, hipoksja
pochodzenia płucnego, zespoły poreanlmacyjne, uduszenie, udławienie)
Informacja dotycząca częstości występowania poszczególnych przyczyn śpiączki

jest bardzo istotna w postępowaniu diagnostycznym. Stopniowe eliminowanie
możliwych przyczyn śpiączki zgodnie z ich częstością występowania przyspiesza
postawienie diagnozy oraz rozpoczęcie leczenia celowanego. Dlatego dokonano
ogólnego podziału śpiączek ze względu; na przyczynę na dwie duże grupy, śpiącz-
ki pourazowe i śpiączki nieurazowe.
Do najczęstszych przyczyn śpiączki ńieurazowej należą:
• Zatrucie lekami i środkami odurzającymi - najczęstsze to zatrucia opiatami,
lekami uspokajającymi, przedwiekowymi oraz alkoholem etylowym.
• Wstrząs (niedotlenienie-niedokrwienie).
• Nagłe zatrzymanie krążenia. ■i,«
Udary i krwawienia mózgowe.
• Encefalopatia wątrobowa.
• HłpogHkemia.
Postępowanie wstępne u pacjenta z

zaburzeniami świadomości
1. Rozpoczęcie intensywnego nadzoru
• Ocena podstawowych funkcji życiowych - rozpoczęcie resuscytacji w przypad
ku zatrzymania krążenia lub oddechu.
• Intubacja dotchawicza - jako metoda z wyboru u wszystkich chorych z ciężkimi
obrażeniami czaszkowo-mózgowymi lub u pacjentów z umiarkowanymi
obrażeniami mózgu (moderate head injury; 8-9 punktów wg skali rilaww) i
towarzyszącymi rozległymi obrażeniami innych narządów. Intubację należy
poprzedzić wstępnym natlenieniem pacjenta 100% tlenem. U pacjentów z GCS 3-5
punktów należy podjąć próbę intubacji bez użycia s'rodków farmakologicznych. W
innych przypadkach może być potrzeba zastosowania przed intubacją tiopentalu lub
propofolu, wyjątkowo krótko działającego s'rodka zwiotczającego
(sukcynylocholina 1 mg/kg mc). Podczas intubacji u każdego pacjenta po urazie
należy ucisnąć chrząstkę pier-ścieniowatą (ochrona przed aspiracją tres'ci
żołądkowej do dróg oddechowych) oraz zabezpieczyć go przed pogłębieniem
ewentualnego uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym (trakcja osiowa
głowy przez osobę asystującą).
• Wentylacja mechaniczna - u każdego pacjenta z ciężkimi obrażeniami czaszkowo-
mózgowymi w fazie przedszpitalnej. Wstępne ustawienie respiratora
transportowego: w trybie wentylacji kontrolowanej (CMV - continous mandatory
ventilation) z częstos'cią oddechów 10/min i objętos'cią oddechową 6-8 ml/kg mc.
oraz stężeniem tlenu w mieszaninie oddechowej wynoszącym 50%. Jeżeli Fi02 0,5
nie zapewnia niezbędnego poziomu Sa02, uzasadnione jest zwiększanie stężenia
tlenu lub zastosowanie dodatniego ciśnienia w końcowej fazie wydechowej (PEEP)
do wartości 8 mm Hg (1,1 kPa). U chorych nietolerujących wentylacji
kontrolowanej dopuszczalne jest zastosowanie wentylacji wspomaganej w rytmie
własnego oddechu pacjenta przez prowadzenie ręcznego oddechu workiem
samorozprężalnym podłączonym do źródła tlenu.
• Stabilizacja kręgosłupa przy podejrzeniu urazu.
• Leczenie hipowolemii.
• Leczenie zaburzeń rytmu.
• Przygotowanie dostępu dożylnego i ewentualne monitorowanie ośrodkowego ciśnienia
żylnego (OCŻ).
• Monitorowanie saturacji (pulsoksymetrem); należy dążyć do uzyskania saturacji
oksyhemoglobiny u zaintubowanego chorego na poziomie co najmniej 95%.
1. Wywiad. Ze względu na stan ostrego zagrożenia życia, jakim są zaburzenia
świadomości, wywiad wstępny jest ograniczony do minimum. Informacje uzyskane od
rodziny chorego, ratowników medycznych lub zespołu Pogotowia Ratunkowego
powinny uwzględniać przebyty uraz, szybkość rozwoju śpiączki oraz objawy
poprzedzające jej wystąpienie. Śpiączka nieurazowa o nagłym początku (ostra) jest
najczęściej wynikiem zatrucia, krwotoku do ośrodkowego
układu nerwowego (o.u.n.) lub jego niedotlenienia. Przebieg podostry przemawia za

etiologią metaboliczną lub wtórną do istniejących schorzeń neurologicznych. Należy
zwrócić uwagę, że podostry początek nie wyklucza całkowicie krwawienia do o.u.n.
3. Oznaczenie stężenia glukozy. Przedłużająca się hipoglikemia jest znanym czynnikiem
szybko prowadzącym do nieodwracalnego uszkodzenia o.u.n. U chorych z cukrzycą
hipoglikemia może wystąpić przy prawidłowych stężeniach glukozy, dlatego wielu
autorów zaleca podanie diagnostyczne u chorego w s'piączce 20-50 ml 50% glukozy
dożylnie. Zalecenie to obejmuje przede wszystkim pacjentów, u których jest rozpoznana
cukrzyca lub istnieje podejrzenie tpi rhnrr»hx7
4. Podanie lorazepamu dożylnie w dawce 0,1 mg/kg mc; 8% pacjentów w śpiącz-ce jest w
stanie padaczkowym bez objawów drgawkowych. Stan padaczkowy bezdrgawkowy
dotyczy 17% pacjentów w s'piączce po urazach głowy i 34% hospitalizowanych na
oddziałach intensywnej terapii neurologicznej. Podanie lorazepamu jest leczeniem z
wyboru, stanowi jednocześnie element diagnostyczny-
5. W przypadku podejrzenia niedożywienia i/lub alkoholizmu podaje się darninę, przy
podejrzeniu nadużycia narkotyków - nalokson, benzodiazepin ■-■ flu-mazenil.
Tabela 8.5. Leki diagnostyczne

Nazwa leku Wskazania Dawka leku
Glukoza hipoglikemia 50% glukoza 20-50 ml Lv.

lub
glukagon 0,5-1 j Lv. lub im.
Lorazepam stan padaczkowy lorazepam 0,1 mg/kg mc. Lv. z szybkością 2
mg/min lub
diazepam 0,15 mg/kg mc. z szybkością 5
mg/min
Tiamina niedobory pokarmowe w wyniku nie- 100 mg Lv.

dożywienia lub alkoholizmu zespól
Wernickego-Korsakowa
Nalokson podejrzenie zatrucia narkotykami 0,4-0,8 mg Lv.
(szpilkowate źrenice, zmniejszona
częstość oddechów, liczne ślady wkłuć)
Flumazenil zatrucie benzodiazepinami 0,5-2 mg Lv., maks. do 5 mg co 2-10 min
6. Korygowanie hipotermii lub hipertermii w zależnos'ci od przyczyny. Zaburzenia

świadomości występują przy temperaturze ciała powyżej 40,5°C lub poni-
żej 32°C. Leczenie hipertermii. jako niezależnego czynnika uszkadzającego o.u.n.,

powinno być agresywne (patrz rozdział o hipotermii). Zaburzeń termo-regulacji należy
się spodziewać między innymi u osób starszych lub przyjmujących leki
antycholinergiczne, pochodne fenotiazyny, pblokery czy leki antyhi-staminowe.
Hipotermia może być również wynikiem zaburzeń metabolicznych (posocznica,
hipoglikemia. mocznica, niewydolność wątroby, niedoczynność nadnerczy i tarczycy)
lub ciężkiego urazu o.u.n.
Diagnostyka śpiączki
Po wstępnym umożliwieniu funkcjonowania czynności życiowych pacjenta kolejnym
etapem postępowania jest dokładne zebranie wywiadu, zbadanie pacjenta (w tym pod
kątem neurologicznym) oraz diagnostyka celov;ina. Wywiad, jeśli jest możliwy do
uzyskania, powinien uwzględnić:
• uczulenia,
• występujące ostatnio objawy chorobowe,
• niedawny uraz głowy niebędący bezpośrednią przyczyną utraty przytomności,
• szybkość rozwoju śpiączki,
• wcześniejsze epizody śpiączki,
• istniejące choroby (szczególnie cukrzyca, niewydolność nerek, wątroby),
• stosowanie leków.
W przypadku podejrzenia zatrucia opiatami należy zwrócić uwagę na opakowania po
lekach w miejscu przebywania chorego, ślady na skórze po ukłuciach igłą, przyjmowanie
narkotyków przez świadków zdarzenia.
Podstawą badania przedmiotowego jest szyb"ka ocena neurologiczna, która obejmuje
oddech, reakcję arenie na światło, ruchy gałek ocznych oraz odpowiedz' ruchową.
Prawidłowo wykonana ułatwia ustalenie poziomu zaburzeń neurolo- ■ gicznych. Badanie
rozpoczyna się od obserwacji pacjenta, jego toru oddychania, ruchów dowolnych i
mimowolnych. Jedyną oznaką tego, że pacjent jest w stanie drgawkowym, mogą być drobne
wędrujące drżenia wokół ust, drobne skurcze mięśni dłoni lub stóp. Obecność ruchów
dowolnych jest zawsze pozytywnym czynnikiem rokowania. Ruchy dowolne jednostronne
sugerują uszkodzenie o.u.n. po stronie przeciwnej lub uszkodzenie układu kostno-
mięśniowego w kończynie oszczędzanej. Kolejnym etapem jest reakcja pacjenta na bodziec
słowny i bólowy. Zgięcie w stawie łokciowym i nadgarstkowym z przy wiedzeniem
ramienia i wy-prostem nóg wskazuje na tzw. odkorowanie, uszkodzenie jedno- lub
obustronne półkul powyżej śródmózgowia. Natomiast rotacja wewnętrzna z
wyprostowaniem w stawach łokciowych i wyprostem nóg jest określanajako pozycja
odmóźdżenio-ws charakterystyczna dta uszkodzenia śródmózgowia łub dotnej części
między- -• mózgowia.
Obserwacja cech oddechu często jest niedoceniana ze względu na rozpowszechnione
stosowanie wentylacji przyrządowej. Może ona dostarczyć danych do '.■ rozpoznania
przyczyny śpiączki. Oddech Cheyne'a-Stokesa w typowej postaci Az okresami bezdechu
rokuje dość dobrze, często towarzyszy śpiączce niezbyt głębokiej (dCS » 8). Świadczy o
uszkodzeniu obustronnym, umiejscowionym między
Tabela 8.6. Ocena oddechu

Oddech Cheyne'a-Stokesa udar obustronny, udar w
międzymózgowiu udar —^V^—i\{\fr—
pomiędzy mostem a
przodomózgowiem
Hiperwentylacja
neurogenna
zmiana ogniskowa w środkowej
części nakrywki mostu, brzusznie
od wodociągu lub komory IV
oddech 40-70/
mmmm
Oddech apneustyczny zmiany w grzbietowo-bocznej
dolnej polowie mostu
/vw
-M—iMHl*-
Oddech gromadny wysokie uszkodzenie rdzenia
Oddech ataktyczny poprzedza zgon

■JwtVV^LvĄ^V
mostem i przodomózgowiem. Przyczyna uszkodzenia może być zarówno metaboliczna,

jak i strukturalna. Oddech Kussinaula (.zgonionego psa") - szybki, głęboki, o częstości 40-
70/min u osoby dorosłej jest najczęściej objawem kwasicy metabolicznej (np. w wyniku
zatrucia salicylanami, alkoholami, mocznicy, niewydolności wątroby). Może wystąpić
także przy uszkodzeniu mostu i śród mózgowia. Przy uszkodzeniu w środkowej części
nakrywki mostu nosi nazwę ośrodkowej hi-perwentylacji neurogennej.
Oceniając źrenice, należy wziąć poci uwagę ich symetrię, średnicę oraz reakcję na
światło. Ocena reakcji źrenic na światło, szczególnie przy bardzo wąskich źrenicach, może
być trudna lub w wielu wypadkach niemożliwiJ bez pomocy szkła powiększającego.
Źrenice symetryczne, okrągłe, o średnicy 2,5-5 mm, prawidłowo reagujące na światło
wskazują zwykle na przyczynę metaboliczną. Zachowana reakcja na światło wyklucza
ciężkie uszkodzenie neurologiczne, ale w początkowej fazie krwawienia lub zawału w
obrębie móżdżku reakcja źrenic na światło może być również zachowana. Źrenice o
średnicy 1-2,5 mm (wąskie, ale nie szpilkowate), symetryczne, o zachowanej reakcji
na światło najczęściej są objawem encefalopatii metabolicznej, mogą także wystąpić
przy krwotoku do wzgórza lub w-eks-tremalnym wodogłowiu, powodującym rozległe
uszkodzenie o.u.n. Jednostronne powiększenie źrenicy powyżej 5 mm, o słabej reakcji
na światło lub jej całkowitym braku zawsze jest objawem patologicznym. Najczęściej
świadczy o wtórnym ucisku w okolicy Ul nerwu czaszkowego, rzadziej o uszkodzeniu
śródmózgowia po stronie wystąpienia objawu. Stan ten należy różnicować z sytuacją
przyjęcia przez pacjenta kropli rozszerzających źrenicę do jednego oka oraz
jednostronnym urazem gałki ocznej. Symetryczne źrenice powyżej 5 mm, bez reakcji
na światło
90 Wybrane'stany zagrożenia życia
wskazują na rozlegle uszkodzenie śródmózgowia lub zatrucie lekami o działaniu

antycholinergicznym (np. leki przeciwhistaminowe, trójpierścieniowe leki prze-
ciwdepresyjne, przeciwparkinsonowskie, przeciwpsychotyczne, mydriatyki oraz grzyby).
Na podobne umiejscowienie uszkodzenia o.u.n. wskazuje zmiana kształtu z'renic na
owalne - objaw ten można zaobserwować we wczesnej fazie powstania uszkodzenia
struktur s'ródmózgowia. Szpilkowate z'renice o średnicy poniżej l mm są
charakterystyczne dla przedawkowania opioidów i/lub barbituranów, mogą być także
objawem obustronnego, rozległego uszkodzenia mostu.
Ocenę gałek ocznych rozpoczyna się od obserwacji ustawienia ich w spoczynku oraz
ruchów spontanicznych. Fizjologiczne ustawienie gałek ocznych u osoby w stanie snu jest
rozbieżne, powrót do osi występuje przy wybudzeniu ze snu lub pogłębieniu stanu
śpiączkowego. Obustronne ustawienie przyśrodkowe (zbieżne) jest objawem wzrostu
cis'nienia s'ródczaszkowego. Niesymetryczne rozbieżne lub zbieżne ustawienie jest
objawem uszkodzenia nerwu odpowiednio okoruchowego lub odwodzącego. Skośne
ustawienie gałek ocznych, czyli odchylenie w pionie, świadczy o uszkodzeniu mostu i/lub
móżdżku. Poruszanie się gałek ocznych w płaszczyz'nie poziomej nie jest objawem
patologicznym (tzw. pływanie), wyklu-,cza ciężkie uszkodzenie o.u.n. Podskok oczny
(bobbing) - szybki ruch w dół z powolną fazą powrotu wskazuje na uszkodzenie w obrębie
mostu. Odwrócony podskok, tzw. nurkowanie oczu, jest wolnym ruchem gałek ocznych w
dół z szybką fazą powrotu. Jest to objaw rozlanego uszkodzenia kory mózgowej. W
obydwu opisanych sytuacjach nie występuje ruch poziomy gałek ocznych. Do pełnej oceny
odruchów z pnia mózgu, poza oceną czynności oddechowej, reakcji z'renic na światłe oraz
spontanicznych ruchów gałek ocznych, należą: odruch rogówkowy, odruiji oczno-gtowowy
i oczno-przedsionkowy. Na ocenę odruchów mogą mieć wpły*- leki hamujące odpowiedz'
odruchową, przy których sto^waniu, a w szcse-gólnaści przedawkowaniu, można uzyskać
fałszywie dodatni \v*nik badanego od-
Tabela 8.7. Ocena neurologiczna źrenic
4b m> Wąskie źrenice reagujące na

światło
Zaburzenia metaboliczne
♦ * Źrenice szpilkowate
Zmiany w moście
mm Źrenice sztywne, w pozycji środkowej,

nieruchome
Zmiany w śródmózgowiu
'*•> ♦
Jednostronne rozszerzenie źrenicy
Wklinowanie zakrętu hipokampa z
uciskiem nerwu okoruchowego (III)
ruchu. Do najczęs'ciej stosowanych leków i s'rodków chemicznych wpływających na

odpowiedź odruchową należą: fenytoina, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, barbiturany,
alkohol, oraz blokery nerwowo-mięs'niowe (np. bromek pankuro-nium).
Kolejnym etapem diagnostyki są badania obrazowe i laboratoryjne, których zakres jest
ściśle związany z wiedzą uzyskaną z wywiadu i badania pacjenta. Jeden z możliwych
schematów postępowania wymieniono poniżej:
• TK lub NMR głowy - wykonywane przy wywiadzie z urazem w celu wykluczenia lub
potwierdzenia złamania kości czaszki, krwawienia podtwardówkowego lub
wewnątrzczaszkowego oraz wstrząśnienia mózgu. Każdy chory z istotnymi obrażeniami
czaszkowo-mózgowymi powinien być poddSny badaniu obrazowemu czaszki i
kręgosłupa w odcinku szyjnym, by jak najszybciej wykluczyć lub wskazać na
konieczność interwencji operacyjnej.
• EKG - przy braku wywiadu z urazem w celu wykluczenia ostrego zespołu wieńcowego
(w tym zawału serca), zaburzeń rytmu serca.
• Oznaczenie równowagi kwasowo-zasadowej - wykluczenie hipoksji, hipo- lub
hiperkapnii, zatrucia tlenkiem węgla. -i, , --„;
• Rtg płuc i badanie ogólne moczu przy podwyższonej t£|pijepsĘarze ciała - wykluczenie
zapalenia płuc. infekcji dróg moczowych* ą,e^y^jg|picowanie z hi-pertermią i
hipotermią.
• Badania biochemiczne i posiewy - wykluczenie zaburzeń metabolicznych (np.
hipo/hiperkaliemii, -magnezemii, -natremii, mocznicy, śpiączki wątrobowej).
• Badania w kierunku przedawkowania leków i nadużycia innych środków toksycznych.
• TSH, fT3, fT4 i inne badania hormonalne - wykluczenie zaburzeń hormonalnych, np.
obrzęku śluzowatego, przełomu hipermetabolicznego.
• OB, miano przeciwciał przeciwjądrowych - wykluczenie zapalenia naczyń mózgowych.
• EEG - wykluczenie stanu padaczkowego.
Tabela 8.8. Odruchy wywołane z pnia mózgu

Odruch oczno-glowowy Odruch oczno-przedsionkowy
Synonimy „Oczy lalki" Próba kaloryczna
Odruch oczno-mózgowy
Wykonanie Początkowo powolne, później Płucze się ucho 40-70 ml zimnej
energiczne poruszanie głową na boki wody - w stanie fizjologicznym
lub w pionie - w stanie fi- następuje zwrot gatek ocznych w
zjologicznym oczy przemieszczą się w kierunku płukanego ucha na około
kierunku przeciwnym do 60 s z szybkim powrotem
wykonywanego ruchu wyrównawczym
Miejsce uszkodzenia Pień mózgu Pień mózgu
o.u.n.
Przeciwwskazania Niestabilność lub jej podejrzenie w Ubytek w błonie bębenkowej
odcinku szyjnym kręgosłupa
Po wykluczeniu powyższych przyczyn należy wziąć także pod uwagę inne, rzadsze
przyczyny zaburzeń świadomości (np. porfirię, zaburzenia psychiczne, niedobory witamin
lub objawy odstawienia leków).
Każdy schemat postępowania diagnostycznego ma za zadanie ułatwienie-i usprawnienie
diagnostyki przeprowadzanej u pacjenta, w celu jak najszybszego rozpoczęcia leczenia
celowanego, a tym samym zwiększenia szansy na całkowite wyzdrowienie pacjenta. Ma to
szczególne znaczenie w sytuacji ostrych stanów zagrożenia życia. Należy jednak pamiętać,
że żaden schemat nie zastąpi doświadczenia i zdrowego rozsądku w postępowaniu
lekarskim.
Zapobieganie uszkodzeniu ośrodkowego układu

nerwowego
Celem nie mniej istotnym od leczenia przyczynowego śpiączki jest zapobieganie
uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego. Oto ogólne zasady:
• Nie należy stosować przetaczania płynów niejonowych. Pozytywne korzyści wy-
nikające ze stosowania soli hipertonicznych nie zostały potwierdzone w badaniach
klinicznych.
• Stężenie sodu powinno wynosić > 140 mmol/l. Mniejsze stężenie powoduje wzrost
gradientu przez barierę krew-mózg i prowadzi do obrzęku mózgu.
• Konieczne zapobieganie hipo- i hiperglikemii. Hiperglikemia może zwiększyć
uszkodzenie tkanki mózgowej przez wzrost kwasicy mleczanowej w o.u.n. Poziom
glukozy wynoszący > 11 mmol/l (200 mg/dl) powinien być leczony Hiperglikemia jest
dobrze udokumentowanym czynnikiem wpływającym negatywnie na stan
neurologiczny i przeżycie pacjentów w stanie krytycznym.
• Żywienie należy prowadzić przez sondę. W razie potrzeby stosować leki poprawiające
perystaltykę.
• Konieczna profilaktyka przeciwzakrzepowo-zatorowa (pończochy przeciwzatoro-wo-
zakrzepowe, heparyny małocząsteczkowe).
• Należy ułożyć głowę w pozycji neutralnej (uniesienie 15-30°), co poprawia mózgowe
ciśnienie perfuzyjne.
Ogólne zasady postępowania z pacjentem nieprzytomnym

1. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich.
2. Zapobieganie powstawaniu odleżyn, jest to podstawowa zasada postępowania —w
zakresie tego problemu. U osoby nieprzytomne} nietmieniającej pozycji cia-
ła po 1 godzinie leżenia powstają warunki do rozwinięcia się odleżyn. W szeroko
rozumianej profilaktyce odleżyn należy uwzględnić wielokierunkowe po-
stępowanie obejmujące:
• sprzęt profilaktyczny (materace przeciwodleżynowe, nakładki na materace
konwencjonalne, podkładki, poduszki), -
• zmianę pozycji ciała co 2 godziny,
• zachowanie higieny skóry,
Padaczka 93
• prawidłowe odżywianie,
• kinezyterapię,
• fizykoterapię (biostymulacja laserem, ultradźwięki, diatermia krótkofalowa,
stymulacja elektryczna).
3. Rehabilitacja ruchowa - powinna być rozpoczęta jak najwcześniej, od pierwszego dnia
wystąpienia śpiączki, jeśli nie ma przeciwwskazań. Kinezyterapia bierna zapobiega
przykurczom mięśni i ich zanikom, ograniczeniom ruchomości stawów, porażeniom z
ucisku draż zmniejsza katabolizm białek. Poprawa przepływu w naczyniach wpływfa
na zmniejszenie obrzęków oraz lepsze ulcrwienie skóry i tkanek podskórnych,
zapobiegając tym samym powstawaniu odleżyn. Ruch jest jednymi z podstawowych
elementów prowadzenia profilaktyki zakrzepicy żył głębokich i zafcórowości u osóp
leżących oraz profilaktyki przeciwinfekcyjnej układu Oddechowego.
4. Ochrona rogówek (np. komiory wilgotne).
5. Odżywianie - powinno uwzględniać zapotrzebowanie energetyczne i jakościowe
pacjenta. Ze względu na występowanie zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego
oraz zmniejszonego wchłaniania u pacjenta nieprzytomnego, często karmionego drogą
inną niż! naturalna, należy stosować odpowiednią dietę oraz leki poprawiające pracę
przewodu pokarmowego. Wczesna kinezyterapia bezpośrednio wpływa na poprawę
motoryki i ukrwiertie przewodu pokarmowego, korzystne jest wczesne rozpoczęcie
podawania niewielkich ilości płynów bezpośrednio do przewodu pokarmowego.
6. Profilaktyka przeciwzapalna u pacjentów z oddechem wspomaganym. Głównym celem
jest doprowadzanie do takiej poprawy wydolności oddechowej, która pozwoli na jak
najszybsze odłączenie pacjenta od respiratora. Dlatego profi laktyka przeciwzapalna
powinna być wielokierunkowa i powinna obejmować: kinezyterapię, która ma na celu
zapobieganie przykurczom l zanikom mięśniowym; fizjoterapię mającą za! zadanie
wspomaganie usuwania zalegającej wydzieliny z drzewa oskrzelowego (poprzez
drenaże ulożeniowe. masaż wibracyjny, oklepywanie klatki piersiowej, odsysanie
wydzieliny) oraz farmakoterapię.
7.. Przy urazowym uszkodzeniu mózgu, po nagłym zatrzymaniu krążenia należy
zastosować hipotermię uogólnioną.
8.3. Padaczka (]
Padaczka jest zespołem klinicznym, w którym u pacjentów występują nawracające napady
padaczkowe. Termin .chory na padaczkę" stosuje się do pacjentów, u których występują
utrwalone uszkodzenia| lub nieodwracalne przyczyny napadów.
—. --------------------------1 ----- r-^ -------- ——rt—T—'—l-p ----------------------------------------------------- '---------------------------------
, • Ochrona przed obrażeniami ciała.
. ■ • Po napadzie ułożenie chaiego riaj boku w celu zapobieżenia aspiracji tre
ści pokarmowej. ■ ■ ■ : ! '
;>• W niepowikłanym n ^ izie podawanie dożylne leków przeclwdrgawko-
<■■* -wych nie jest konieczne!
T - v - : - ,- .,. <
''•■•t1 • ' Można podać Relanium 5-10 mg powoli i.v. (bez rozcieńczenia).
Stan padaczkowy
Jest to ciągła aktywność napadowa trwająca dłużej niż 30 minut albo co najmniej dwa
napady, między którymi nie następuje pełne wycofanie się zaburzeń. Może wystąpić
zarówno u osób uprzednio zdrowych, jak i u chorych z już rozpoznaną padaczką.
Najbardziej niebezpiecznym i najczęściej występującym stanem padaczkowym są
uogólnione drgawki toniczno-kloniczne.
Przyczyny: padaczka (często po przerwaniu leczenia przeciwdrgawkowego), hi-
poglikemia, hipoksja, zatrucia, urazy czaszkowo-mózgowe, udary naczyniowo-móz-gpwe,
guzy mózgu, odstawienie alkoholu u osoby uzależnionej, zapalenie opon mózgowych i
mózgu, rzucawka. ) 7anpwnipnip nnrUt"5iwowvrh funkcji życiowvrh:
• udrożnienie dróg oddechowych,
• rozważenie intubacji,
• dostęp dożylny,
• pomiar stężenia glukozy we krwi,
• pomiar ciśnienia tętniczego.
2. Leki - benzodiazepiny:
• Diazepam (Relanium) 5-10-20 mg dożylnie, można posvtórzyć po 10 min 10 mg.
• Klonazepam (Rivotril) 1 mg dożylnie powoli.
• Midazolam (Dormicum) 5-10 mg dożylnie, szczególnie przydatny przy braku
dostępu dożylnego.
3. Znieczulenie za pomocą pentobarbitalu.
W przypadkach stanu padaczkowego opornego na leki: 1. Środki osmotycznie czynne
(mannitol, furosemid) - przeciwdziałanie obrzękowi mózgu.
3. W niewydolności oddechowej - intubacja i sztuczna wentylacja. .
4. Obniżanie temperatury ciała w hipertermii.
5. Leczenie niewydolności krążenia i zaburzeń rytmu.
8.4. Astma oskrzelowa

Astmę charakteryzuje okresowe występowanie objawów nadwrażliwości oskrzeli i ich
odwracalnej obturacji. Obturację powoduje zwykle skurcz mięśni gładkich i zapalenie
błony śluzowej.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Jest to zespół chorobowy charakteryzujący się przewlekłą dusznością i utrudnieniem
przepływu powietrza wydechowego, spowodowany wzrostem oporu lub zmniejszeniem
się przekroju oskrzelików i małych oskrzeli. Wyróżnia się dwa typy przewlekłej
obturacyjnej choroby płuc:
• rozedmę - trwałe nadmierne rozszerzenie oskrzelików końcowych, któremu towarzyszy
zniszczenie struktur oskrzelikowo-pęcherzykowych,
Astma oskrzelowa 95
• przewlekle zapalenie oskrzeli - kaszel z wykrztuszaniem, prawie każdego dnia

co najmniej przez 3 miesiące w roku, przez dwa kolejne lata.
Objawy napadu astmy i zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc są podobne:
• świsty, duszność wysiłkowa, kaszel; świsty mogą nie występować, jeżeli przepływ
powietrza jest znacznie ograniczony,
• praca dodatkowych mięśni oddechowych,
• czasem oddech przez .zasznurowane" usta,
• żaburzema psychiczne, znacznie nasilona praca mięśni oddechowych i skrajne zmęczenie
sygnalizujące groz'bę zatrzymania oddechu, zagrażającego życiu. •■/,'
• znaczne zmniejszenie przepływu powietrza przez oskrzela, zachwianie równowagi
między wentyiacją a przepływem krwi przez ptuca, co wywołuje hipokse-mię,
hiperkapnię, gwałtowne zmiany ciśnienia w klatce piersiowej, zwiększenie oporu
naczyń płucnych, przeciążenie prawej komory.
Stan astrrtatyciny
Jest to lekooporny, przedłużający się i zagrażający życiu napad duszności astma
tycznej. -_
Śmierć z powodu dychawicy oskrzelowej występuje na skutek hiperkapni, .-,-<:-kwasicy
metabolicznej, zmęczenia mięśni biorących udział w oddychaniu i ogól- -nego wyczerpania
organizmu.
Przeciwwskazania w stanie astmatycznym:
• dekstran wielkocząsteczkowy i koloidy,
• inhibitory konwertazy angiotensynogenu (kaptopryl, enalapryl),
• p-blokery,
• opioidy, pochodne kurary.
Farmakoterapia stanu astmatycznego

1. Tlenoterapia, respirator jak najpóźniej.
2. Aminofilina 0,'25 g i.v. (1 amp.), następnie 0,25 g we wlewie kroplowym (0.9% NaCl).
3. Hydrokortyzon 200-400 mg iv.
W przypadkach astmy asptrynowej nie podaje się glikokortykoidów w formie
półbursztynianów, gdyż mogą nasilić skurcz oskrzeli (wtedy Dexaven 8-16 mg iv.).
4. Epinefryna 0,3-0,5 mg s.c.
5. MgS04 - bolus 2-4 g dożylnie, wlew kroplowy 0,4 g/godz.
6. Ketamina (niepolecana w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, gdyż wielu chorych
cierpi jednocześnie na chorobę niedokrwienną serca) 2 mg/kg mc. i.v.
7. U chorych z zagrażającą niewydolnością oddechową intubacja.
8. U zaintubowanych chorych na astmę oskrzelową leki uspokajające z grupy
benzodiazepin (opiaty mogą indukować uwalnianie histaminy, co powoduje nasilenie
skurczu oskrzeli).
Uwaga: tlenoterapię należy stosować u wszystkich osób z przewlekłą obturacyjną chorobą
płuc. Trzeba jednak pamiętać, że u chorych, u których przewlekle utrzy-
96 Wybrane siany zagrożenia życia
muje się podwyższone PaC02. mogta nastąpić utrata wrażliwości na dwutlenek węgla i
napęd oddechowy następuje tylko pod wpływem hipoksemii. Jeżeli w celu zwiększenia
wysycenia krwi tlenem poda się choremu tlen w zbyt dużym stężeniu, to może dojść do
osłabienia napędu oddechowego, co prowadzi do hipowentylacji i niewydolności
oddechowej. Dlatego należy podawać choremu jak najmniejszą ilość tlenu konieczną do
utrzymania wysycenia krwi tlenem na poziomie 90%.
Wskazania do intubacji i sztucznej wentylacji:
• częstos'ć oddechów < 10, > 35/min,
• objawy niewydolności krążenia,
• wskazania gazometryczne,
• znaczne osłabienie mięśni oddechowych i wyczerpanie sił chorego,
• bezdech, ograniczenie lub utrata przytomności.
8.5. Ostra niewydolność oddechowa

Ostra niewydolność oddechowa to nagłe zaburzenie wymiany tJenu lub dwutlenku węgla,
które jest lub może być przyczyną objawów chorobowych bądf zgonu. Zaburzenie
wymiany gazowej (np. spowodowane przeciekiem, hipowentylacją pęcherzykową,
zaburzeniem stosunku wentylacji do perfuzji lub obniżeniem pojemności dyfuzyjnej płuc)
prowadzi do hipoksemii (tj. obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej).
Zaburzenie wentylacji powoduje hiperkapnię (tj. podwyższenie ciśnienia parcjalnego
dwutlenku węgla).
Niewydolność oddechową zazwyczaj rozpoznaje się u chorego, u którego w czasie
oddychania powietrzem atmosferycznym p02 nagle spada poniżej 60 mm Hg lub pC02
wzrasta ponad 50 mm Hg, prowadząc do obniżenia pH krwi tętniczej poniżej 7.35.
U niektórych chorych (np. z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc) przewlekle
utrzymuje się podwyższone pC02, ale pH krwi tętniczej jest prawidłowe. W takich
przypadkach niewydolność oddechową rozpoznaje się wówczas, gdy pC02 wzrasta
powyżej wartości wyjściowych i jednocześnie obniża się pH krwi tętniczej.
Przyczyny: obturacja dróg oddechowych, astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjną
choroba płuc, zastoinowa niewydolność krążenia, niekardiogenny obrzęk płuc, zatorowość
płucna, masywny wysięk opłucnowy, zapalenie płuc, krwiak, opłucnej, odma opłucnowa i
in.
Objawy: duszność, zaburzenia neurologiczne (splątanie, pobudzenie, dezorientacja,
senność u chorych ze znaczną hiperkapnią, drgawki, śpiączka w wyniku dużego
niedotlenienia o.u.n.), sinica, poty, znaczne utrudnienie oddechu.
Obserwuje się również: przyspieszoną czynność serca, przyspieszony oddech
(zwolnienie oddechu moie występować u chorych z hiperkapnią); w zależności od
przyczyny niewydolności oddechowej - świsty, rzężenia lub ściszone szmery
oddechowe.
1
Wstrząs anafilaktyczny 97
Leczenie 1. Tlenoterapia - tlen w takiej ilości, aby można było uzyskać wysycenic
tlenem
krwi tętniczej co najmniej 90%. 1. Intubacja dotchawicza - u chorych z uszkodzeniem
dróg oddechowych'lub
u chorych, którzy nie są zdolni do utrzymania ich drożnos'ci.
3. Dwa dojs'cia do żyt obwodowych zapewniają chorym podawanie płynów i leków.
4. Leczenie swoiste w zależności od przyczyny (np. nitrogliceryna i leki moczą pędne w
zastoinowej niewydolności krążenia, wziewne P-mimetyki w przewlekłym
postępującym ograniczeniu drożnos'ci dróg oddechowych u osób z przewlekłym
zapaleniem oskrzeli i(lub) rozedmą płuc i w astmie oskrzelowej, drenaż jamy opłucnej
w przypadku dużej odmy opłucnowej lub. krwiaka opłucnej) może spowodować
ustąpienie niewydolności oddechowej bez konieczności intubacji.
Alergiczny obrzęk jamy ustnej, gardła i krtani (obrzęk Quinckego)

Postępowanie doraźne
1. Kostki lodu do ssania (u przytomnego).
2. Epinefryna (1:1000) 0,3-0,5 mg s.c.
3. Hydrokortyzon 200 mg i.v.
4. Klemastyna i.m./i.v.
5. Konieczna hospitalizacja.
Uwaga: w gwałtownie narastającej duszności wdechowej konieczna może być in tubacja,
w stanie bezpośredniego zagrożenia życia konikopunkcja/konikotomia
8.6. Wstrząs anafilaktyczny

Leczenie
1. Utrzymanie drożności górnych dróg oddechowych.
2. Tlenoterapia.
3.Dostęp iv. i płynoterapia: krystaloidy 25-50 ml/kg mc. koloidy: roztwór hy-
drolizowane/ skrobi. 4. Epinefryna 0,1-0.3-0,5 mg 1:10 000 iv., następnie wlew 2-4
\x%/m'\n.
Przygotowanie roztworu adrenaliny:
1 mg (1 amp.)/250 ml 0,9% NaCI lub 2 mg (2 amp.)/500 ml 0,9% NaCl,
wtedy 4 ug = 1 ml = 20 kropli.
Epinefryna jest lekiem pierwszego rzutu we wstrząsie anafilaktycznym.
5.Hydrokortyzon 5 mg/kg mc. (200-600 mg) iv.
6. Leki przeciwhistaminowe, np. klemastyna 2 mg iv.
7. p2-Mimetyki (przy skurczu oskrzeli): salbutamol 0,25-0,5 mg iv., kontynuacja we
wlewie 5 mg/500 ml 0,9% NaCl 20-30 kropli/min.
8. Aminofilina 250-500 mg iv. (przy duszności).
9. Katecholaminy (przy hipotonii): dopamina 5-10 Mg/kg mc/min.
10. U osób leczonych przewlekle p-blokerami niekardioselektywnymi, którzy nie
reagują na konwencjonalne leczenie, można zastosować:
glukagon 5-10 mg iv, następnie wlew 5-15 (Jg/min (5 mg/500 ml, w 1 nil = = 10 |ig)
izoprenalinę 0,2 mg/ml rozcieńczone do 10 ml, następnie zwiększanie dawki • o 1 ml
(20 |ig/min) w celu przełamania blokady p-receptorów.
Ukąszenia i użądlenia
Użądlenia wielu owadów powodują odczyny o charakterze anafilaktycznym lub
toksycznym. Anafilaksja najczęs'ciej przebiega jako typ I reakcji alergicznych według
Gella i Coombsa. Faza wczesna, której głównym mediatorem jest histamina,
IUipuciyiia MC w Nllku SUKUUU UU MIMJ iiuilLiL Ou KCfitaiCtu Z aicfgcucm, G3iqga
szczyt w 15 minut i ustępuje w ciągu godziny. Faza póz"na występuje po 12-24 godzinach
od zadziałania alergenu w około 6,4% przypadków ostrej reakcji anafi-laktycznej.
Epidemiologia
• Polowa reakcji anafihtktycznych jest spowodowana użądleniem przez owady
błonkoskrzydłe. I lymenuplera obejmuje dwie rodziny. Apidae (pszczoły, trzmiele) i
Vespidae (osy, szerszenie).
• Ciężkie reakcje anafilaktyczne wymagające hospitalizacji występują stosunkowo
rzadko, tj. w około 0,02%, co stanowi 1% wszystkich przyjęć na oddziały ratunkowe.
• Użądlenie 200-1000 owadów powoduje zgon u zdrowych osób dorosłych (u małych
dzieci zgon powoduje około 50 użądleń).
Objawy
• Odczyn miejscowy jest ograniczony do okolicy użądlenia przez owada i najczęściej
przebiega w postaci obrzęku, zaczerwienienia z towarzyszącym bólem, świądem i/lub
pieczeniem. Odczyny miejscowe przekraczające średnicę 10 cm i trwające powyżej 24
godzin są podstawą do rozpoznania dużego miejscowego odczynu alergicznego na jad.
• Reakcja anafilaktyczna uogólniona może przebiegać pod bardzo różnymi postaciami
klinicznymi, w zależności od tego, w jakim stopniu są zajęte poszczegól- • ne narządy.
Najczęs'ciej występującymi zespołami objawów są:'
• skurcz oskrzeli w postaci duszności i świstów,
• hipotensja i zaburzenia rytmu (do wstrząsu anafilaktycznego włącznie),
• obrzęk naczynioruchowy krtani,
• świąd, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy i inne zmiany skórne,
• biegunka, wymioty, bóle kurczowe brzucha (kolki, zaparcia u najmłodszych).
Wśród objawów uogólnionych reakcji anafilaktycznej wyróżnia się postać łagodną, o
średnim nasileniu oraz ciężką.
Poza typowymi reakcjami alergicznymi należy pamiętać o możliwości wystąpienia
reakcji nietypowych, np. zapalenie nerwów, zespół Guillaina-Barrego, zapalenie naczyń,
kłębkowe lub śródmiąższowe zapalenie nerek.
Tabela 8.9. Klasyfikacja uogólnionych objawów reakcji alergicznej po użądleniu przez owady
błonkoskrzydłe
Postać odczynu Skala Objawy
alergicznego punktowa
Łagodna + zaczerwienienie, świąd, wysypka, obrzęk, katar, wymioty
O średnim nasileniu ++ skurcz oskrzeli (astma, obrzęk naczyniowy, bóle brzucha)
Ciężka +++ zaburzenia oddychania (obrzęk krtani lub ciężki napad astmy),
hipotensja, zapaść, utrata świadomości
Leczenie
Każda osoba, u której występuje reak ja anafilaktyczna, ze względu na potencjalne ostre
zagrożenie życia powinna być traktowana jako VIP (very important person - bardzo ważna
osoba). VIP jest skrótem od schematu postępowania, który zawsze powinien być wdrożony
u każdej osoby z reakcją anafilaktyczną bez względu na dominujące objawy. Właściwe
wdrożenie podstawowego postępowania jest decydujące dla dalszych losów pacjenta.
Tabela 8.10. Schemat VIP

V Ventilate Zapewnienie drożności dróg od- Przyrządowe i bezprzyrządowe udrożnienie
dechowych, wentylacji i utleno- dróg oddechowych, sztuczne oddychanie,
wania krwi podanie tlenu
I Infusate Dożylne przetaczanie płynów Założenie dróg dożylnych obwodowych i

centralnych, podanie koloidów i krysta-loidów
p Pressure Utrzymanie ciśnienia tętniczego Podanie epinefryny i/lub innych preso-rów

support
Leczenie należy rozpocząć niezwłocznie po wystąpieniu pierwszych objawów (świąd,

wysypka), szczególnie u pacjentów z wywiadem alergicznym, którzy wcześniej przebyli
ciężki incydent anafilaktyczny. Rozwój ciężkich postaci reakcji ana-filaktycznych często
jest związany z opóz'nionym rozpoczęciem leczenia. Pełny zakres podjętego leczenia, po
zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych, jest uzależniony od stopnia ciężkos'ci
stanu klinicznego oraz dominujących objawów.
Leczenie miejscowe} reakcji alergicznej
• usunąć żądło (starając się go nie rozgnies'ć),
• podać doustne preparaty przeciwhistaminowe,
• obłożyć lodem miejsca użądlenia, co zmniejsza szybkos'ć wchłaniania jadu.
Leczenie uogólnionej rakcji alergicznej

U 20% pacjentów następuje nawrót objawów reakcji alergicznej w ciągu 1-8 godzin. Jest
to grupa osób niereagujących całkowicie na zastosowane leczenie. Faza póz'na reakcji
anafilaktycznej występuje po 12-24 godzinach, dlatego każdy pacjent z uogólnionymi
objawami anafilaktycznymi powinien być pod kontrolą przez pierwsze 24 godziny.
Obturacja dolnych dróg oddechowych

Leczenie obturacji dolnych dróg oddechowych
• Podanie tlenu (przez maskę z przepływem 6-10 l/min).
• Zastosowanie p2-mimetyku krótko działającego wziewnie:
• z inhalatora z dozownikiem zaopatrzonego w komorę inhalacyjną (2-3 głę
bokie wdechy co kilka minut)
o salbutamol 16 dawek wstępnie (z inhibitora ciśnieniowego z dozownikiem z
komorą inhalacyjną - .spacer"), dalej po 8 dawek co 15 minut
o bromek ipratropium (Atrovent) - wskazany szczególnie u pacjentów stosujących
P-blokery
• w nebulizacji; preferowany typ nebulizatora - dyszowy
o salbutamol w dawce 2,5-5 mg w gotowych pojemnikach do nebulizacji (lub w
dawce 2,5 mg (0.5 ml) w 2,5 ml 0,9% roztworu NaCl) podany metodą ciągłej
nebulizacji przez 10 minut, z dawką powtarzaną co 20-30 minut
o orcyprenalina w dawce 15 mg (0,3 ml) w 2.5 ml 0,9% roztworu NaCl
• Podanie epinefryny (0,1-0,3 ml roztworu 1:1000 (0,1-0,3 mg) podskórnie lub
domięśniowo; u dzieci g.01 mg/kg mc.)..
Lecenie obrzęku naczynioruchowego
Bardzo ważne znaczenie ma rozróżnienie, czy objawy kliniczne są spowodowane
obrzękiem krtani, czy skurczem oskrzeli. Podanie P2-mimetyków w przypadku obrzęku
krtani nie powoduje ustąpienia objawów, a nawet może j.-. nasilić.
Leczenie obroku krtani
• Podawanie tlenu przez maskę (przepływ 6-10 l/min).
• Podanie epinefryny domięśniowo lub wziewnie:
• u dorosłych 0,02-0,03 mg/kg mc. roztworu 1:1000
• u dzieci 0,01 mg/kg mc. roztworu 1:1000
• Podanie glikokortykosteroidów (np. hydrokortyzon 100-500 mg i.v.).
• Podanie leków przeć iwhistaminowych (ńp. antazolina 100 mg i.m. lub klema- _______ styna 1 mg Im. lub iv.).
• Wykonanie Intubacji dotchawiczej.
• Przeprowadzenie konlkopunkcji. konikotomll czy tracheostomii w zależności od
wskazań klinicznych i możliwości, jakimi dysponuje personel medyczny.
• Hospitalizacja pacjenta.
Wstrząs anaWaktyczny 101
Hipotensja
Hlpotensja może wystąpić jako izolowany objaw anafilaksji. Należy ją zróżnicować z
reakcją wagalną. która może być wynikiem stresu, a nie odczynu alergicznego.
• Należy położyć chorego poziomo z uniesionymi kończynami dolnymi - taka pozycja
zwiększa o około 700 ml objętość krwi w krążeniu centralnym u osoby dorosłej.
• Zastosować płynoterapię.
• W następnej kolejnos'ci podawać leki wazopresyjne.
Tabela 8.1 T. Różnicowanie hipotensji jako objawu anafilaksji z reakcją wagaln-'

Hipotensja Reakcja wagalna
Przyczyna Odczyn alergiczny wywołany Reakcja odruchowa ze strony nerwu błędnego, której
kontaktem z alergenem przyczyna w większości nie jest znana. Lęk jest jednym
z czynników wywołujących lę reakcję lub ją
nasilających
Objawy Niedociśnienie Niedociśnienie (SBP < 80 mm Hg)
Tachykardia Rytm Bradykardia (< 60/min)
zatokowy
Leczenie • Uniesienie kończyn dolnych « Uniesienie kończyn dolnych pacjenta

pacjenta • Tlen przez maskę (6-10 l/min)
• Tlen przez maskę • Płyny i.v. (0,9% NaCI lub płyn Ringera
(6-10 l/min) z mleczanami)
• Płyny/.i/. (0,9% NaCI lub płyn • Atropina (0,6-1 mg i.v., powtarzać, jeśli po
Ringera z mleczanami) trzeba, co 3-5 min 0,04 mg/kg mc. do daw
• Lek wazopresyjny, np. epine- ki maksymalnej dla dorosłych 3 mg);
fryna u dzieci: 0,02 mg/kg mc. iv. (maksymalnie 0,6 mg na
dawkę) do maksymalnej dawki całkowilej 2 mg
Najcięższą postacią reakcji anafilaktycznej jest wstrząs. Wstrząs anafiłaktyczny jest

wstrząsem typu oligowolemicznego. Ze względu na dynamikę jego rozwoju leczenie
powinno być rozpoczęte natychmiast. W celu usprawnienia postępowania podzielono go
na trzy etapy. Należy rozpocząć od leczenia podstawowego obejmującego:
• zapewnienie drożności dróg oddechowych, ocenę wydolnos'ci układu oddechowego i
krążenia,
• podanie tlenu przez maskę (przepływ 8- 10 4/młnf —zaleca się stosowanie ma-sek
tlenowych częściowo zwrotnych, wąsy tlenowe mają mniejszą skuteczność.
• podanie epinefryny
• i.m. lub sc: 0,01 ml/kg mc; maksymalnie 0,3-0,5 ml wodnego roztworu 1:1000 )l
mg/lml).
i , ■i 0
Epinefrynę należy podawać podskórnie lub domięśniowo w stężeniu 1:1000
w dawce 0,01 mg/kg mc. (0,2-1,0 mg); w razie potrzeby dawkę powtarzać co
5-15 minut. W większości wypadków jednorazowa dawka jest wystarczająca. Należy

pamiętać, że szybszy efekt kliniczny uzyskuje się po podaniu domięśniowym (czas
wchłaniania do 8 min) niż podskórnym (czas wchłaniania do 34 min). We wstrząsie
anafilaktycznym 95% chorych reaguje pozytywnie na podanie epinefryny drogą
domięśniową. Podawana dożylnie stwarza duże ryzyko wystąpienia komorowych
zaburzeń rytmu i/lub zawału mięśnia sercowego. Dlatego podawanie drogą dożylną jest
zarezerwowane dla pacjentów niereagu-jących na powyższe leczenie i zawsze powinno
być prowadzone pod kontrolą parametrów klinicznych oraz EKG. Inną możliwością
jest podawanie wziewne epinefryny w postaci inhalacji (10-30 wdechów) w dawce 3-
4,5 mg. Podawana w ten sposób wchłania się szybciej niż stosowana domięśniowo oraz
dodat-rcowo CiZiuiti rozkurczowo w drcguch oddechowych.
• płynoterapię (kaniula G14),
• podanie iv.-. 10-20 ml/kg mc. 6% dekstranu w izotonicznym roztworze NaCl,
• lub 5% roztworu albumin albo 5% roztworu glukozy w 0,5 roztworze NaCl,
• lub mleczanu Ringera.
Przy braku reakcji na epinefrynę należy podłączyć szybki wlew 1-4 litrów płynu w
fazie początkowej.
Dalsze leczenie obejmuje:
• podanie antagonistów receptorów H, - pozajelitowo 100 mg antazoliny (Phe-
nazolinum) lub innego leku przeciwhistaminowego,
• podanie steroidów dożylnie:
» metyloprednizolon (preparat Solu-Medrol w ampułkostrzykawkach po 40 mg/l ml i
80 mg/2 ml lub ampułki po 1, 2, 5 ml o stężeniu 40 mg/l ml) w dawce jednorazowej
125 mg i.u (dawka pediatryczna 0.5 mg/kg mc./dz.), lub 100-300 mg
hydrokortyzonu, aby zapobiec przedłużającej się anafi-laksji,
• podanie leków rozszerzających oskrzela:
o Pj-mimecyki podane w nebulizacji l u b wziewnie z dozownika (np. salbuta-mol 2,5-5
mg w nebulizacji lub przez komorę inhalacyjną),
• aminofilina iv. 250 mg powoli (do rozważenia przy braku efektów po
Pj-mimetykach),
• podanie leków wazopresyjnych:
• norepinefryna (Levonor - ampułki 1 mg/l ml o objętości po 1 i 4 ml; 4-8 mg
rozcieńczyć w 500 ml 0.9% roztworu NaCl - wlew z szybkością 30-60 ml/godzinę
pod kontrolą parametrów klinicznych i EKG u osoby dorosłej; u dzieci 2 mg w 500
ml 0,9% roztworu NaCl) - wskazaniem do podania norepinefryny jest ciśnienie
skurczowe poniżej 70 mm Hg,
• dopamina (ampułki po 50 mg/5 ml i 200 mg/5 ml; dawkowanie dożylne we wlewie
kroplowym po rozcieńczeniu w 5% glukozie lub 0,9% roztworze NaCl w dawce
0,5-10 ug/kg mc/min) - podanie należy rozważyć przy ciśnieniu skurczowym
poniżej 100 mm Hg.
Leczenie podejmowane w trzeciej kolejności:
• podanie antagonistów receptorów H2 w celu wzmocnienia działania leków
przeciwhistaminowych będących antagonistami receptorów H,:
• cymetydyna 300 mg rozcieńczona do 20 ml Lv. powtarzana co 6-8 godzin (u dzieci

5-10 mg/kg mc), przy mniej nasilonych objawach 2 razy po 400 mg •
• lub ranitydyna 50 mg rozcieńczona do 20 ml iv. (u dzieci niezalecana),
• podanie glukagonu (bolus 1 mg. kontynuacja w postaci wlewu w dawce 1-5
mg/godz.); u chorych stosujących przewlekle nieselektywne |3-blokery, u któ
rych brak pozytywnej reakcji na leczenie wriewne, należy podać glukago:
względu na jego działanie ino- i chronotropowo dodatnie; do często występu
jących objawów ubocznych po zastosowaniu glukagonu należą nudnos'ci, wy
mioty i hipoglikemia; alternatywą dla glukagonu jest podanie izoprenaliny do
żylnie.
m nrwiiinif* sfmniny ł1_^ mo i ■» \
• podanie izoprenaliny - tylko u młodych dorosłych i dzieci bez chorób serca,
w dawce początkowej 0.1 ug/kg mc/min, zwiększenie dawki o 0,1 ug/kg mc.
co 10 minut do uzyskania prawidłowego ciśnienia krwi lub tętna do 200/min
(roztwór o stężeniu 10 fig/ml otrzymuje się przez zmieszanie 2,5 ml roztworu
izoprenaliny o stężeniu 1:5000 (0.2 ng/ml) z 50 ml płynu).
Nagłe zatrzymanie krążenia w przebiegu reakcji

anafilaktycznej
Główne problemy w czasie resuscytacji pacjenta, u którego doszło do zatrzymania krążenia
w wyniku reakcji anafilaktycznej, to hipoksja i hipowolemia. Najczęstszym mechanizmem
zatrzymania krążenia jest asystolia lub czynność elektryczna serca bez tętna. Dlatego należy
stosować schemat zaawansowanego podtrzymywania życia (ALS) zgodnie z tzw. dużą
pętlą. Hipoksja jest wynikiem obrzęku i/lub skurczu w obrębie twarzy, nosa i gardła,
dolnych i górnych dróg oddechowych, dlatego wentylacja przez maskę, intubacja
dotchawicza mogą być trudne technicznie do wykonania lub niewykonalne. W takiej
sytuacji należy rozważyć wykonanie fiberooptycznej intubacji dotchawiczej. intubacji
wstecznej, konikopunk-cji lub konikotomii. Drugą ważną czynnością jest szybkie
wypełnienie łożyska naczyniowego, co może zadecydować o powodzeniu resuscytacji -
początkowo należy przetoczyć 2-4 1 krystaloidu (0,9% roztwór NaCl) w krótkim czasie
oraz zastosować duże dawki adrenaliny według schematu: początkowa dawka 1-3 mg
dożylnie, kolejna 3 mg dożylnie (po 3 min) i podłączenie wlewu z szybkością 4-10 ng/min.
Resuscytacja u pacjenta z anafilaksją może wymagać dłuższego prowadzenia niż w innych
przypadkach.
Profilaktyka
Najbardziej efektywnym i najtańszym leczeniem jest szeroko pojęta profilaktyka.
••■ Wiedza odpowiednio przekazana pacjentowi jest podstawą dobrego zrozumienia i
efektywnego zaangażowania się pacjenta w prowadzoną terapię.
• W celu zapobiegnięcia wystąpieniu reakcji alergicznej po ponownym ukąszeniu przez
owady pacjent powinien otrzymać doustne leki przeciwhistamino-we. Przy reakcji o
objawach łagodnych lub o średnim nasileniu natychmiast po ugryzieniu pacjent
powinien przyjąć doustnie preparat z grupy leków prze-
ciwhistaminowych (np. cetyryzyna 1-2 tabl.) oraz lek z grupy steroidów (np. prednizon
50-100 mg) w celu zapobieżenia wystąpieniu lub zmniejszenia objawów
anafilaktycznych. W przypadku reakcji alergicznej o ciężkim lub średnio nasilonym
przebiegu pacjent powinien mieć dostęp do epjnetryny w jednorazowej
ampułkostrzykawce (Anahelp, Fastject, Epipen, Anapen). Zalecana dawka jednorazowa
0.3 mg (0,3 ml o stężeniu 1:1000)' dla osób dorosłych i dzieci powyżej 5. roku życia,
dla dzieci poniżej 5. roku życia zalecana dawka to 0,15 mg.
8.7. Zatorowość płucna .

Jest' to ostre częściowe zamknięcie krążenia płucnego przez materiał zatorowy, z
następczym skurczem tętnicy i nadciśnieniem płucnym wiodącym do prawo-komorowej
niewydolności serca; w około 40% przypadków prowadzi w ciągu następnych 12-72
godzin do zawału płuca.
Etiologio
Zakrzepica żył miednicy lub głębokich żył kończyn dolnych, rzadziej materiał zatorowy
pochodzący z przedsionka (migotanie przedsionków) lub prawej komory (prawostronne
zapalenie wsierdzia).
Czynniki usposabiające: podeszły wiek, unieruchomienie, niedawno przebyta operacja*
niewydolność serca, ciąża, doustne s'rodki antykoncepcyjne, choroba nowotworowa,
nadwaga.
Objawy
Nagłe wystąpienie duszności i kołatania serca, ból w klatce piersiowej (o charakterze
bpłucnowym w zawale płuca), zawroty, niekiedy omdlenie, spadek ciśnienia tętniczego,
kliniczne cechy" wstrząsu, krwioplucie.
Przedmiotowo: sinica, tachykardia, duszność, przepełnienie żył szyjnych, w zawale
płuca tarcie oplucnowe, kaszel, niepokój, poty, omdlenie, zatrzymariie krążenia.
EKG: tachykardia zatokowa, nieswoiste zaburzenia odcinka ST-T, cechy przeciążenia
prawego serca (P w U, Ul i aVF < 0,25 mV, a w VI i V2 < 0,15 mV; wysokie-załamki R z
ujemną falą T w VI - V4).
Różnicowanie
Odma opłucnowa, zawał mięśnia sercowego, rozwarstwiający tętniak aorty, zapalenie
osierdzia.
Postępowanie
• wysokie ułożenie głowy i klatki piersiowej, ------------
• tlen przez maskę 10 l/min,
• analgezja (morfina 5-10 mg),
• sedacja (diazepam 5-10 mg),
• krystalołdy,
• leczenie wstrząsu.
Hipotermia 105
8.8. Hipotermia
Jest to obniżenie głębokiej temperatury ciała poniżej 35°C.
Hipotermia pierwotna - wynika z działania zimna na organizm.
Hipotermia wtórna - rozwija się u osób obciążonych ogólnoustrojowym schorzeniem
upośledzającym mechanizmy termoregulacyjne.
• Hipotermia łagodna (1°) 35-32°C
• Pacjent przytomny, w logicznym kontakcie.
• Tachykardia.
• Skurcz naczyń krwionośnych.
• Zmniejszone pocenie się.
• Termogeneza drżeniowa.
• Zwiększona częstość oddechów.
• Wzmożona diureza.
• Hipotermia umiarkowana (11°) 32-28°C
• Pacjent splątany, senny.
• Brak termogenezy drżeniowej.
• Stopniowo postępujący spadek oporu obwodowego.
• Często obserwowane migotanie przedsionków.
• Stopniowo postępujące zwolnienie akcji serca i oddechu
• Hipotermia ciężka (111°) 28-24°C
• Pacjent nieprzytomny, zwykle oddycha.
• Brak termogenezy drżeniowej.
• Rozszerzone naczynia obwodowe, niskie ciśnienie tętnicze (wstrząs).
• Często obserwowane migotanie przedsionków z wolną akcją komór.
• Zwolnienie czynnos'ci bioelektrycznej mózgu.
• Hipotermia krytyczna (1V°) < 24°C
• Zatrzymanie oddechu i krążenia.
• Brak aktywności elektrycznej mózgu (przy temp. < 20°C).
• Samoistnie występujące migotanie komór lub asystolia.
Uwaga: przy temperaturze < 20°C całkowite ustanie czynności układu krążenia może
trwać ponad godzinę bez następujących po ogrzaniu pacjenta skutków neurologicznych.
Nie wolno stwierdzić zgonu poszkodowanego, dopóki nie uzyska się temperatury ciała
powyżej 36°C przy braku odpowiedzi na podejmowane czynności re-suscytacyjne.
Techniki ogrzewania biernego:
• Ciepłe pomieszczenie.
• Ciepłe, suche ubranie.
• Ciepły koc.
• Folia izotetmtezna.
Techniki ogrzewania czynnego:
• Zewnętrzne
• Zewnętrzne ogrzewanie okolic nad dużymi naczyniami (pachy, pachwiny,
kark) 45-46°C.
• Koce termiczne.
• Wewnętrzne
• Ciepły, wilgotny tlen 42-46°C.
• Ciepłe płyny i.v. 43°C.
• Płukanie jam ciała ciepłym płynem.
• Zewnętrzne ogrzewanie krwi.
Postępowanie z pacjentem w hipotermii
• Unikanie gwałtownych ruchów.
• Sprawdzenie oddechu i tętna przez 30-45 sekund.
• Zdjęcie wilgotnego ubrania.
• Ochrona przed utratą ciepła.
• Ułożenie w pozycji na piecach.
• EKG (monitor), temperatura wnętrza ciała.
Resuscytacja
• Hipotermia < 28°C: prowadzenie resuscytacji bez podawania leków i defibrylacji,
ogrzewanie pacjenta, transport do szpitala.
• Hipotermia > 28°C: resuscytacja z użyciem leków i defibrylacji, zgodna ze standardami
(dłuższe przerwy między kolejnymi dawkami leków).
8.9. Oparzenie
Przyczyny oparzeń
• Oparzenia termiczne (np. otwarty płomień, gorące płyny i ciała stałe, a także łuk i prąd
elektryczny).
• Oparzenia chemiczne (stężone kwasy, zasady i sole oraz fosfor).
Podział oparzeń oraz objaivy kliniczne
• Oparzenie I° - obejmuje jedynie naskórek. Chory zgłasza ból, uczucie pieczenia, a
następnie swędzenie. Klinicznie stwierdza się zaczerwienienie oraz obrzęk skóry.
Zaczerwienienie blednie przy ucisku.
• Oparzenie 11° typu A - obejmuje całą grubos'ć naskórka i część skóry właściwej. Chory
odczuwa ból. Skóra jest zaczerwieniona, obrzęknięta, blednie przy ucisku, tworzą się
pęcherze wypełnione treścią surowiczą.
• Oparzenie 11° typu B - obejmuje całą grubość naskórka i |łębokie warstwy skóry
właściwej. Częściowe zniszczenie zakończeń nerwów czuciowych sprawia, że
powierzchnia oparzenia jest mniej bolesna niż w przypadku oparzeń 1° i 11° typu A.
Skóra ma zwykle barwę czerwoną lub różową, nie blednie przy ucisku.
• Oparzenie 111° - dotyczy uszkodzenia wszystkich warstw skóry ze zniszczeniem jej
przydatków (mieszki włosowe, gruczoły potowe, łojowe), a niekiedy zostają
uszkodzone także tkanka tłuszczowa, powiezie oraz mięśnie. Chory nie odczuwa bólu.
Zachowane jest tylko czucie głębokiego ucisku. Powierzchnia oparzenia jest sucha,
twarda, białoszara lub brunatna. Objaw blednięcia przy ucisku nie występuje.
• Oparzenie IV° - wyróżniane przez niektórych autorów, odpowiada zwęgleniu tkanek w
oparzeniu 111°.
Oparzenie 107
Ocena rozległości oparzenia

• Reguła dłoni - powierzchnia dłoniowa ręki chorego bez kciuka i palców sta
nowi 1% powierzchni jego ciała.
• Reguła dziewiątek (Wallace'a) - wykorzystuje metodę podziału powierzchni
_. skóry na rejony odpowiadające 9% (bądź' wielokrotności tej wartos'ci) całkowi
tej powierzchni skóry chorego.
Reguła .9"
4.5% 4,5%
9% 9% 9% 9%
przód tył
• Reguła piątek - stosowana tylko u niemowląt i dzieci; wykorzystuje metodę podziału

powierzchni skóry na rejony odpowiadające 5% (bądź wielokrotności tej wartości).
15%
Reguła
20%„5"
9.5% 19%
36% 9.5%
32% 9,5% "
,9,5% 10% 40% 10%
13% 13% 1.-4.
10% 10% 0-1.
17% 17% Wiek 5.- iz. rż.
15. rż.
Wykorzystywany jest podział uwzględniający rozległość i głębokość oparzenia,

opracowany przez Amerykańskie Towarzystwo Oparzeń. Oparzenie ciężkie:
oparzenie 11° - powyżej 25% powierzchni ciała u dorosłych,
oparzenie 11° - powyżej 20% powierzchni ciała u dzieci,
oparzenie 111° - powyżej 10% powierzchni ciała, * oparzenie
obejmujące ręce, twarz, oczy, uszy, stopy, krocze,
oparzenie dróg oddechowych,
oparzenie elektryczne,
oparzenie powikłane innym, dużym urazem.
Oparzenie średnie:
oparzenie 11° - od 15 do 25% powierzchni ciała u dorosłych, oparzenie
11° - od 10 do 20% powierzchni ciała u dzieci, oparzenie 111° - od 2
do 10% powierzchni ciała.
Oparzenie lekkie:
oparzenie 11° - poniżej 15% powierzchni ciała u dorosłych, oparzenie
1P - poniżej 10% powierzchni ciała u dzieci, oparzenie 111° - poniżej
2% powierzchni ciała.
Kryteria hospitalizacji
• wszyscy pacjenci z oparzeniami ciężkimi i ■średnimi,
• wszyscy z oparzeniem twarzy, oczu, obu rąk lub stóp, krocza,
• pacjenci oparzeni prądem elektrycznym,
• poszkodowani, którzy przebywali w strefie zadymienia nawet z niewielką powierzchnią
oparzenia lub bez oparzeń (ryzyko oparzenia dróg oddechowych istnieje u
poszkodowanego zawsze, jeśli doszło do oparzenia twarzy, szyi, górnej części klatki
piersiowej oraz gdy pożar miał miejsce w pomieszczeniu zamkniętym).
Leczenie Pierwsza
pomoc
• Usunięcie poszkodowanego z miejsca wypadku.
• Stłumienie palącej się bądź' tlącej odzieży poprzez szczelne owinięcie kocem lub
płaszczem, a w razie ich braku przetoczenie poszkodowanego po ziemi.
• Usunięcie ubrania, bez odrywania na siłę rzeczy przylepionych do skóry lub w nią
wtopionych.
• Zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych (ABC).-
• Usunięcie biżuterii i ozejpb (pierścionki, obrączki, bransoletki, zegarki), gdyż może się
to okazać w póz'niejszym czasie niemożliwe ze względu na obrzęki, które .mogą
prowadzić do niedokrwienia.
• Oziębianie powierzchni oparzonej czystą wodą (reguła .15", tzn. stosowanie wody o
temperaturze 15°C z odległości 15 cm od powierzchni oparzonej co najmniej przez 15
minut).
• Osłona rany pooparzeniowej jałowym opatrunkiem lub prześcieradłem (w razie
możliwości opatrunkiem hydrożelowym).
• Zabezpieczenie przed nadmiernym wychłodzeniem (koce, folia aluminiowa).
• Ocena neurologiczna (przytomności).
• Ocena drożności dróg oddechowych i wydolności układu oddechowego (przy
wskazaniach tlenoterapia, intubacja, respiratoroterapia).
• Ocena wydolności układu krążenia (tętno, mikrokrązenie łożyska paznokci).
• Ocena wielkości i rozległości urazu, ----------------------------------- , ----------------------------
• Dostęp naczyniowy (kaniula 14G lub o większej średnicy do dużych żył obwodowych
lub wkłucie centralne).
• Pobranie krwi do oznaczenia Jej grupy.
• Podanie opioidowych środków przeciwbólowych (morfina, Dołargan).
• Płynottrapia (dekstran, płyn wieloelektrolitowy).
• Cewnikowanie pęcherza moczowego (zbiórka moczu).
Oparzenie 109
• Zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych na czas transportu do szpi

tala.
Podstawowe czynności w szpitalnym oddziale ratunkowym
• Ocena stanu chorego z udziałem chirurga i anestezjologa.
• Monitorowanie stanu chorego pod względem neurologicznym. drożnos'ci oddechowej,
wentylacji, hemodynamiki.
• Badania laboratoryjne: grupa krwi, próba krzyżowa, morfologia z hematokry-tem,
gazometria, stężenie białka, stężenia elektrolitów, mocznika i glukozy, badanie ogólne
moczu.
• Leczenie przeciwbólowe (niesteroidowe środki przeciwzapalne, opioidy, ketami-na).
• Podanie podstawowych środków leczniczych (anatoksyna przeciwtężcowa,
szczepionka Pseudovac, blokery receptorów H2, antybiotyki o szerokim zakresie
działania, leki nasercowe).
• Kontynuacja płynotcrapii pod kontrolą parametrów k l i n i c z n y c h i laboratoryjnych.
Utrata sodu w pierwszych 24 godzinach wynosi 0,4-0,5 mmol/kg mc/% powierzchni
oparzenia, dlatego też phny, które stosuje się w tym okresie, powinny zawierać tyle sodu,
ile znajduje się w surowicy, aby przywrócić należną jego ilość. W pierwszej kolejności
należy podać dożylnie roztwory zawierające 130/150 mmol/t NaCl, a w razie ich braku
0,9% NaCl. Wskazane jest także podawanie roztworów koloidowych osocza lub
mleczanowego roztworu Ringera.
Zapotrzebowanie płynowe w ciągu 4 pierwszych godzin od wypadku wylicza się z
równania:
0,5-0,65 ml x kg mc. * % powierzchni oparzenia.
W ciągu pierwszych 4 godzin należy przetoczyć 2000 ml płynów z szybkością 500
ml/godz., tj. 7 kropli na minutę, jeśli podawanie płynów rozpoczyna się np. po 30
minutach od urazu, należy zwiększyć szybkość podawania, aby nadrobić spóz'nienie.
Najważniejszym wskaz'niklem przebiegu płynotcrapii jest godzinowe wydzielanie moczu.
Objętość pierwszej porcji moczu po założeniu cewnika nie jest reprezentatywna, ponieważ
jest to zazwyczaj mocz wydzielony przed urazem. Ogólnie należy przyjąć następujące
kryteria wydzielania godzinowego moczu:
30-50 ml/godz. u poszkodowanych z oparzeniami termicznymi,
80-100 ml/godz. u poszkodowanych z oparzeniami i porażeniami elektrycznymi,
15-25 ml/godz. u dzieci powyżej 2. roku życia,
l ml/kg mc./godz. u dzieci poniżej 2, roku życia.
Ważnymi elementami monitorowania resuscytacji płynowej poza badaniami
laboratoryjnymi są: ocena świadomości, ocena wilgotności śluzówek i objawów
osłuchowych w płucach.
• Chirurgiczne wycięcie tkanek martwiczych, tzw. nekrektomia, i pokrycie tych
miejsc wolnymi przeszczepami skóry.
!
Odmienności postępowania w oparzeniach chemicznych

• Odizolowanie poszkodowanego od substancji żrącej.
• Zdjęcie przesiąkniętej odzieży, jeśli nie jest przylepiona do skóry.
• Zabezpieczenie resztek substancji żrącej, jeśli to możliwe.
• Dekontaminacja - jak najszybciej zmyć szkodliwą substancję dużą ilos'cią chłodnej
wody tak, aby spływała po ciele jak najkrótszą drogą (z wyjątkiem oparzeń wapnem
niegaszonym, w tym przypadku najpierw mechanicznie usunąć wapno).
• Nałożenie jałowego opatrunku osłaniającego oparzone miejsce.
• Nieprowokowanie wymiotów w przypadku oparzeń przewodu pokarmowego.
• W razie potrzeby podanie do picia wody z lodem, a w oparzeniach ługami również
herbaty.
• Dalsze postępowanie jak w oparzeniach termicznych.
8.10. Udar cieplny

Udar cieplny jest najcięższym skutkiem przegrzania. Charakteryzuje się wysoką
temperaturą, tj. powyżej 41CC, zaburzeniami s'wiadomos'ci oraz często brakiem potu.
Dochodzi do uszkodzeń wielonarządowych.
Objawy
• Ośrodkowy układ nerwowy: zaburzenia świadomości (splątanie, majaczenie, śpiączka),
drgawki, drżenie rąk, sztywność mięśni, odmóżdżeniowe ułożenie ciała, rozszerzenie
z'renic.
• Układ krążenia: tachykardia, spadek ciśnienia krwi, zaburzenia rytmu.
• Układ moczowy: ostra niewydolność nerek z oligurią (jako wynik rozpadu mięśni
prążkowanych - mioglobiny), hipowolemia.
• Zaburzenia krzepnięcia: plamica, wylewy pod spojówkowe, krwawienie do przewodu
pokarmowego, krwiomocz, D1C (krzepnięcie wewnątrznaczyniowe rozsiane).
Postępowanie
• Rozebranie pacjenta, wyniesienie z gorącego otoczenia. .
• Zapewnienie drożności dróg oddechowych.
• Tlenoterapia (FiO, 1,0).
•' Oziębianie uzależnione od stanu klinicznego pacjenta. Szybkość oziębiania powinna
wynosić 0,l°C/min do temperatury poniżej 39°C, wtedy należy przerwać aktywne
oziębianie w celu uniknięcia hipotermii. Najskuteczniejszym sposobem oziębiania jest
parowanie - najprostszym sposobem jest spryskanie ciała pacjenta wodą z kranu (w
temp. około 15°C) oraz skierowanie strumienia powietrza z wentylatora na mokre ciało
poszkodowanego. Można przyłożyć lód lub ręczniki zwilżone zimną wodą na okolice
pachwin, pach, szyję i owłosioną skórę głowy. Nie powinno się podawać środków
przeciwgorączkowych - są nieskuteczne. Gdy brak efektu, należy rozważyć zimne
płukanie żołądka, otrzewnej, krążenie zewnątrzustrojowe.
Utonięcie 111
• Płynoterapia: przy hipowolemii utrzymującej się mimo obniżenia temperatury podać l.v,
0,9% NaCl w objętos'ci 1-1,5 litra w czasie 1-2 godzin (pod kontrolą os"rodkowego
ciśnienia żylnego i diurezy).
• Założenie cewnika do pęcherza (przy mioglobinurii diurezę należy utrzym.u powyżej -
50 ml), zastosować hipotermię oraz rozważyć podanie wodorowęglanów i mannitolu,
aby zmniejszyć ryzyko niewydolności nerek).
Kryteria hospitalizacji
Każdy pacjent z udarem cieplnym wymaga hospitalizacji.
8.11. Utonięcie
Utopienie - śmierć, w wyniku utonięcia.
Utonięcie - uduszenie, do którego dochodzi w wyniku zamknięcia dróg oddechowych
cieczą.
Przytopienie - „prawie utonięcie" niezakończone bezpośrednio śmiercią.-
.Utonięcie suche" - na skutek odruchowego kurczu głośni woda nie dostaje się poniżej
krtani.
„Śmierć w wodzie" - zgon podczas kąpieli spowodowany różnymi zmianami
chorobowymi, najczęściej układu krążenia lub mechanizmami odruchowymi.
Skutki utonięcia: i
• hipowentylacja,
• daremna perfuzja,
• przeciek płucny,
• hipoksemia,
• hiperkarbia,
• kwasica prowadząca do zatrzymania krążenia.
Hipotermia - często w przypadku utonięć w naturalnych zbiornikach wodnych.
Postępowanie
• Szybkie wyciągnięcie ofiary na brzeg.
• W przypadku bezdechu - sztuczne oddychanie (już w wodzie).
• W przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa szyjnego - szczególna ostrożność przy
wydobywaniu ofiary z wody (stabilizacja kręgosłupa w osi już w wodzie).
• Udrożnienie dróg oddechowych przez uniesienie brody bądź wysunięcie bro-. dy' lub
żuchwy.
• Resuscytacja krążeniowooddechowa.
• Monitorowanie czynności życiowych.
• Tlenoterapia czynna lub bierna.
• -Zaburzenia świadomości - wskazanie do intubacji.
• Wentylacja CPAP lub PEEP.
• Odessanie drzewa oskrzelowego.
• Zabezpieczenie przed dalszą utratą ciepła.
• Farmakoterapia zgodna ze wskazaniami medycznymi.
• Po tonięciu w wodzie słodkiej - Furosemid 20-40 mg.
Resuscytacja bez prób usunięcia zaaspirowanej wody

Do dróg oddechowych dostaje się 100-200 ml wody, która nie stanowi problemu podczas
wentylacji, a istnieje niebezpieczeństwo dodatkowego zachłyśnięcia się wodą przelaną z
żołądka. Ponadto 10-20% utonięć to tzw. utonięcia suche -woda nie przedostaje się do płuc
z powodu kurczu głośni w' początkowej iazie tonięcia. Brak wskazań do profilaktycznego
podawania kortykosteroidów.
W przypadku tonięcia głównym czynnikiem determinującym przeżycie pacjen
ta jest niedotlenienie spowodowane brakiem wentylacji pod wodą. Hipoksja
w 80% jest spowodowana aspiracją wody do dróg oddechowych (utonięcie mo
kre). U 20% ofiar tonięcia dochodzi do skurczu krtani bez aspiracji wody do dróg
oddechowych. .
Nie ma klinicznego znaczenia, w jakiej wodzie (słonej czy słodkiej) topi się ofiara.
Znaczenie kliniczne ma okres przebywania pod wodą oraz czas i nasilenie hipoksji.
Rokowanie
Tabela 8.12.
Klasa GCS Opis Rokowanie
A 15 przytomny w pełnym kontakcie 100% przeżycia
przytomny (alert)
B 9-13 stupor, reakcja na ból, prawidłowy 90% przeżycia bez ubytków
otępiały (blunted) oddech neurologicznych
C 6-8 „śpiączka, brak reakcji na ból, 70% przeżycia
śpiączka (comatose) nieprawidłowe oddychanie
C1 5 sztywność z odkorowania 55% przeżycia bez ubytków
neurologicznych
C2 4 sztywność odmóźdżeniowa, < 50% przeżycia
hiperwentylacja, szerokie źrenice
C3 3 brak reakcji na ból, pacjent wiotki, < 5% przeżycia
bez oddechu
Powikłania
• Zapalenie płuc.
• Obrzęk płuc. _________
• ARDS.
• Zatrzymanie krążenia.
• Uszkodzenia neurologiczne.
Hospttaltzflcfa j
• Każdy pacjent z objawami klinicznymi utonięcia wymaga obserwacji przez 24 'Y
godziny w warunkach szpitalnych.
"
9 Zadania lekarza zespołu
ratunkowego na miejscu
zdarzenia
• Zapewnienie bezpieczeństwa zespołowi i wszystkim osobom znajdującym się w strefie

wypadku.
• Ocena liczby ofiar i konieczności wezwania pomocy.
• Nadzorowanie wydobycia ofiary z zagrożonej strefy, pojazdu itp.
• Wdrożenie (jeśli istnieją wskazania) czynności resuscytacyjnych.
• Udrożnienie dróg oddechowych.
• Zatamowanie krwotoku.
• Zabezpieczenie ofiary - usztywnienie kręgosłupa w celu ochrony rdzenia krę gowego
przed urazem wtórnym.
• Rozpoczęcie tlenoterapii.
• Wprowadzenie do żył obwodowych minimum dwóch kaniul o maksymalnej
(osiągalnej) średnicy.
• Pobranie krwi w celu wykonania próby krzyżowej.
• Leczenie wstrząsu.
• Ochrona przed działaniem temperatury (wysokiej/niskiej).
• Wstępne badanie poszkodowanego. Podanie środków przeciwbólowych (lub/i
• sedatywnych) krótko działających w celu zapewnienia możliwie największego
komfortu pacjentowi w trakcie stabilizacji złamań i przenoszenia na nosze.
• Dokładna ocena pacjenta w karetce (stan świadomości, parametry życiowe).
• Transport do szpitala.
Kolejność postępowania z ofiarą wypadku

:i
1. Wrażenie ogólne.
2. Ocena świadomości. ij
3. Stabilizacja kręgosłupa.
Ą. Orpna ABC--------------------- ------------ H ------------------------------------------------------------------------
drożność dróg oddechowych (A j-airway),
oddech (B - breathing) - częstośćj i głębokość oddechów, wysiłek oddechowy,
duszność, bezdech; w przypadku zaburzeń świadomości lub oddychania - tlert
12-15 l/min; intubacja, jeśli konieczna, krążenie (C - circulation) - tętno na
tętnicy szyjnej i promieniowe}: obecność, częstość, napięcie; zabarwienie,
wilgotność skóry, zatamowanie krwotoku, i
114 Zadania lekarza zespołu ratunkowego na miejscu zdarzenia
5. Badanie w przypadku urazu „od głowy do stóp":

• głowa - badanie kos'ci czaszki od potylicy,
• szyja - kręgosłup, tchawica (przemieszczenie), żyły szyjne, założenie kołnierza
ortopedycznego,
• klatka piersiowa - ruchomość klatki, badanie palpacyjne, ocena krwawień, obecność
urazów penetrujących, ocena oddechu, osłuchiwanie, opukiwanie (jeśli szmery są
ściszone), tony serca, '
• brzuch,
• miednica - stabilność (przez delikatne uciśnięcie talerzy biodrowych i spojenia
łonowego),
• kończyny dolne,
• kończyny góiuc,
• plecy.
6. Decyzja o transporcie:
Szybki transport
• uraz głowy z zaburzeniami świadomości,
• zaburzenia oddychania (niedrożność, intubacja, wentylacja mechaniczna).
• uraz klatki piersiowej (odma. niestabilna klatka piersiowa, krwawienie do jamy
opłucnej),
• tamponada osierdzia,
• podejrzenie krwotoku wewnętrznego,
• złamanie kości miednicy,
• złamanie dwóch kości udowych,
• wstrząs,
• uraz u kobiety w ciąży.
• uraz z zadziałaniem dużej energii (wyrzucenie poszkodowanego z pojazdu, silnik
w przedziale pasażerskim, upadek z wysokości powyżej 3 metrów itp.)-
Wywiad SAMPLE
S - symptoms - objawy
A - allergies - alergie
M - medications - przyjmowane leki
P - past medicai history/pregnancy - przebyte choroby/ciąże
L - last meal - ostatni posiłek
E - events perceding the incident - wydarzenia poprzedzające wypadek
Ocena świadomości AVPU A -
alert - przytomny
V - responds to Verbal stimulus - reagujący na głos P -
responds to Painful - reagujący na ból U - unresponsive -
nieprzytomny
Postępowanie w ambulansie
• tlen 12-15 l/min przez maskę,
• intubacja (wg wskazań) i wentylacja 400-600 ml,
• 2 wkłucia i.v. maksymalnej grubości.
„Łańcuch ratunkowy" 115
• ocena parametrów życiowych,

• ocena według GCS, jeżeli poniżej 8 pkt. - intubacja
• krystaloidy 20 ml/kg mc./godz. (0,9% NaCl lub mleczan Ringera).
9.1. „Łańcuch ratunkowy"

Kolejne ogniwa łańcucha ratunkowego: pierwsza pomoc, kwalifikowana pierwsza pomoc,
kwalifikowany transport, szpitalny oddział ratunkowy (SOR) specjalistyczne leczenie
szpitalne i rehabilitacja tworzą sekwencję ściśle powiązanych ze sobą zdarzeń, które
decydują o możliwości przeżycia pacjenta. Sprawne działanie
..« uor.cc
wpływa na skrócenie czasu leczenia pacjenta, a także na końcowy efekt tego leczenia, czyli
odzyskanie zdolności do pracy i ograniczenie kalectwa. Niewątpliwe korzyści finansowe
które wielokrotnie rekompensują nakłady poniesione na funkcjonowanie SMR. odnosi
budżet państwa. Według danych z 1998 roku które uwzględniały liczbę rannych w
wypadkach drogowych, Niemcy oceniali kosn" jednej ofiary śmiertelnej na około 700
tysięcy marek, jednocześnie wzrost efektywności niemieckiej służby ratowniczej pozwolił
skrócid czas leczenia i zaos>c-ę-dzic około miliona dni intensywnej terapii. Według Dattaro
w USA roczne obciążenia budżetu bezpośrednio związane z leczeniem obrażeń i tzw.
koszty pośrednie (utrata dni pracy, utrata potencjalnych lat życia, odszkodowania i renty)
wynoszą 75-100 mld dolarów. Poszczególne ogniwa .łańcucha ratunkowego" mają ^pewnie
pacjentowi w stanie nagłego zagrożenia życia profesjonalną pomoc zespołów ratown.ctwa
medycznego (ZRM). Podstawowym zadaniem sprawnie działającej pomocy przedszpitalnej
jest jak najszybsze dotarcie na miejsce zdarzenia specjalistyczne postępowanie na tym
miejscu oraz szybki i pewny transport do odpowiedniego szpitala, przygotowanego na
przyjęcie pacjenta. Sprawnie działająca pomoc przedszpitalna ma spełniać rolę, jak
obrazowo przedstawił Ahnefeld przedłużonego ramienia kliniki". Szpital, a w szczególności
SOR. jest miejscem, w którym jest kontynuowana specjalistyczna terapia wcześniej
rozpoczęta przez ZRM Standardy leczenia w opiece przedszpitalnej i SOR muszą być w
pełni kompaty-
„Złota godzina"
Bezpośrednią zależność międzyczasem a prawdopodobieństwem przeżycia poszko-
dowanego po ciężkim urazie określa powszechnie używany termin .złota godzina Termin
ten odnosi się do pierwszych 60 minut, począwszy od momentu zadziałania urazu do czasu
udzielenia specjalistycznego (najczęściej chirurgicznego) leezenia. Pacjenci z ciężkimi
obrażeniami ciała leczeni od początku w sposób fachowy przez wyszkolony personel i
przetransportowani do szpitala w ciągu godń-ny mają największą szansę na przeżycie.
Szacuje się, że 85% ofiar śmiertelnych z powodu urazów mogłoby być uratowanych pod
warunkiem otrzymania właściwe, pomocy medycznej w okresie .złotej godziny", zwanej
także godziną szansy
W kolejnych badaniach Cowley, Lemei i Moscari nie uzyskali danych ani dla
zdecydowanego poparcia, ani podważenia koncepcji „złotej godziny". Jednakże Cowley,
powołując się na publikacje I.ernera, wskazywał, że po każdych kolejnych 30 minutach
trzykrotnie wzrasta śmiertelność pacjentów po urazach. Z kolei Trunkey i wsp. wysunęli
propozycję, żeby dla osób z obrażeniami mózgu obowiązywał okres 4 godzin, a dla
ciężkich krwotoków - 20 minut. Obecnie coraz częściej próbuje się stosować pojęcie
„złotej godziny" w przypadku innych stanów nagłych, takich jak np. zawał mięs'nia
sercowego, udar mózgu, stan astmatyczny lub stan padaczkowy.
Ryc. 9.1. Łańcuch ratunkowy.
Pierwsze ogniwo - pierwsza pomoc/kwalifikowana pierwsza pomoc

Pierwsza pomoc na miejscu nagłego zdarzenia, zarówno pochodzenia zewnętrznego, jalrT
wewnętrznego, udzielana -przez świadków, trw: pieiwszycli leagujacych-(first responder),
odgrywa bardzo ważną rolę, jeśli chodzi o szansę przeżycia poszkodowanego. Świadek
zdarzenia, wykorzystując środki łączności, nadaje sygnał ..na ratunek", który aktywuje
służby ratownictwa medycznego, 'jednak dopiero podjęcie przez przygodne osoby, a także
ratowników GOPR, WOPR i Straży Pożarnej podstawowych czynności resuscytacyjnych
(basie life support - BLS), a w przypadku urazu - podstawowych czynnoś"ci ratunkowych
wurazach (basie trauma life support - BTLS) zwiększa liczbę przeżyć. W badaniach
Wyatta i wsp.,
„Łańcuch ratunkowy" 117
którzy analizowali zgony w następstwie urazów w populacji dzieci i dorosłych na terenie

Szkocji, około 70% zgonów następowało przed przybyciem zespołu ratownictwa
medycznego, mimo że czas dojazdu był zgodny z obowiązującymi standardami. Badania
nad postępowaniem w nagłym zatrzymaniu krążenia, przeprowadzone przez Rasmusa i
wsp., wskazują z jednej strony na niewielki odsetek przypadków podejmowania
podstawowych czynności resuscytacyjnych przez świadków zdarzenia i niski poziom
wiedzy społeczeństwa w tym zakresie, a z drugiej strony - znaczący wpływ udziału
podejmowanych czynności ratunkowych przez świadka zdarzenia na wzrost przeżycia
pacjentów w stanach zagrożenia życia.
Drugie ogniwo - medyczne czynności ratunkowe
Drugim ogniwem „łańcucha ratunkowego" jest kwalifikowana pomoc medyczna
udzielana przez ZRM, tj. zespoły ambulansów podstawowych „P" i specjalistycznych „S"
oraz zespoły Lotniczego Pogotowia Ratunkowego - „HEMS" (Helicopter Emergency
Medical Services). Zespół ratownictwa medycznego wyposażony w specjalistyczny sprzęt
i leki działa zgodnie ze standardami zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u
dorosłych i dzieci (advanced life support - ALS/pediatric ad-vanced life support - PALS)
oraz zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych w obrażeniach u dorosłych i dzieci
(advanced trauma life support - ATLS i pediatrie advanced trauma life support - PATLS).
W związku z tym, że ZRM dojeżdża na miejsce zdarzenia w pewnym odstępie czasu od
wystąpienia nagłego zdarzenia, najczęściej pozostaje do wykorzystania niewiele minut ze
„złotej godziny", dlatego w warunkach przedszpitalnych mówimy raczej o „platynowych
dziesięciu minutach". Stanowią one czas potrzebny na dokonanie segregacji, podjęcie
decyzji terapeutycznych, wdrożenie czynności ratowniczych i rozpoczęcie transportu po-
szkodowanych. Sytuacją najkorzystniejszą byłoby ograniczenie do 5 minut czasu
przeznaczonego na jednego poszkodowanego w stanie krytycznym na miejscu zdarzenia.
W tym czasie należy przeprowadzić badanie „od głowy do stóp" z uwzględnieniem:
• wstępnej oceny chorego (ogólne wrażenie, stan świadomości, ocena układu od-
dechowego i krążenia - zgodnie ze schematem postępowania ABC); tylko nie-
drożność- dróg oddechowych i zatrzymanie krążenia mogą przerwać ocenę wstępną,
• szybkiego badania urazowego (ocena poszczególnych okolic ciała) lub badania
miejscowego (izolowane obrażenia danej części ciała).
Wszystkie te czynności powinny zająć nie więcej niż 2 minuty. Na tym etapie
powinno się uzyskać wystarczającą ilość informacji, aby zakwalifikować chorego bądź do
natychmiastowego transportu do szpitala zgodnie z zasadą „bierz i pędź" („scoop and
Ttrrr)v terdfdo postępowania na miejscu zdarzenuTzgodnegóTż~żasadą „zostań i działaj"
(„stay and play").
Jeżeli to możliwe, ZRM zbiera wywiad zgodnie ze schematem SAMPLE (symptomy,
alergie, medykamenty |stosowane leki), przebyte choroby/ciąża, ostatni posiłek,
ewentualne dodatkowe wydarzenia poprzedzające wypadek).
Medyczne czynności ratunkowe wdrożone na miejscu zdarzenia rozpoczynają proces
leczenia, który powinien być kontynuowany podczas transportu i w szpitalnym oddziale
ratunkowym. Na tym etapie lekarz nie stawia ostatecznego roz-
poznania, a jego gtównym celem jest zapobieganie s'mierci możliwej do uniknięcia.

Postępowanie na miejscu zdarzenia ma doprowadzić do zapewnienia podstawowych
czynnos'ci życiowych zgodnie z regułą ABC i przygotowania pacjenta do transportu.
Każda czynnos'ć, która nie jest czynnos'cią ratującą życie, powinna być pominięta. W
przypadku postępowania z osobami, które doznały obrażeń, obowiązuje zasada oceny stanu
neurologicznego (D - disability) oraz badanie urazowe i unieruchomienie złamań (E -
exposure, F - fractures). Bez względu na stan poszkodowanego i presję jak najszybszego
dotarcia do szpitala każdy pacjent, a w szczególności po urazie, wymaga bezwzględnego
zaopatrzenia, a pośpiech nie może być usprawiedliwieniem natychmiastowego
przewożenia go do szpitala bez dokonania wstępnej oceny jego stanu. Analiza
najczęstszych błędów popełnianych w opiece przedszpitalnej stawia na pierwszym miejscu
niewłaściwe zapewnienie drożnos'ci dróg oddechowych.
Trzecie ogniwo - kwalifikowany transport
Kwalifikowany transport to szybkie dotarcie do poszkodowanego, a następnie bezpieczne
przewiezienie go, z prowadzeniem wszelkich działań podtrzymujących życie, do
włas'ciwego i przygotowanego do tego celu szpitala, nie zawsze jednak znajdującego się
najbliżej miejsca zdarzenia. Wybór środka transportu zależy od stanu pacjenta, możliwości
i czasu dotarcia na miejsce, dlatego w niektórych sytuacjach alternatywę dla transportu
naziemnego stanowi transport lotniczy. Zespól obecny na miejscu może wezwać
śmigłowiec ratunkowy, którego użycie skraca czas dotarcia poszkodowanego do
właściwego ośrodka. Szpital wybrany przez ZRM należy jak najwcześniej powiadomić o
rodzaju i stopniu ciężkości obrażeń oraz przewidywanym czasie dowiezienia chorego.
Proces przygotowania i transportu chorego przedstawia schemat ACCEPT (A - asses the
situation, C - control the situation, C - communication, E - evaluate the need for transfer, P
- package and prepare, T - transportation). W języku polskim skrót ten oznacza: ocenę
sytuacji, opanowanie sytuacji, porozumienie, łączność, ocenę konieczności transportu,
przygotowanie poszkodowanego do transportu, transport. Podczas transportu personeT
ZRM zapewnia stałą kontrolę funkcji życiowych i podejmuje działania w razie pogorszenia
ich stanu. Czynności podczas transportu można sprowadzić do kolejnych liter alfabetu:
M - monitoring (obserwacja tętna, ciśnienia tętniczego krwi, EKG, natlenienia, oddechu
i stanu przytomności),
N - nursing (odpowiednie ułożenie, zabezpieczenie przed utratą ciepła),
O - oxygenation (tlenoterapia, sztuczna wentylacja),
PR - pain relief (znoszenie bólu poprzez dożylne podawanie leków przeciwbólowych),
S - sedation (uspokojenie przytomnego pacjenta), ______________________________
~~T - transportation (przewiezienie pacjenta „na sygnale" lub bez jego użycia w
zależności od wskazań).
Aby sprostać tym wymaganiom, każdy środek transportu musi spełniać standardy
rozmiaru, wyposażenia medycznego, oświetlenia i łączności.
Czwarte ogniwo - leczenie ratunkowe/szpitalny oddział ratunkowy/ /oddziały
szpitalne/rehabilitacja
Postępowanie przedszpitalne u pacjentów z obrażeniami o.u.n. 119
Oczywistość kontynuacji w szpitalu terapii rozpoczętej w okresie przedszpitalnym

podkreślał Ahnefeld, przedstawiając obrazowo ambulans ZRM jako samodzielnie
działający oddział szpitalny, który stanowi niejako .wysunięte ramię" szpitala. Szpitalny
oddział ratunkowy jest miejscem, w którym w ramach ścisłych standardów postępowania
każdemu pacjentowi w stanie nagłego zagrożenia życia powinna być udzielona pomoc w
zakresie koniecznym, aby „zatrzymać śmierć". Głównym zadaniem SOR jest wdrażanie
najnowocześniejszej terapii tak w warunkach przedszpitalnych, jak i w okresie wczesnego
leczenia szpitalnego. W tym celu ma on, oprócz wczesnej diagnostyki i stabilizacji stanu
pacjenta, integrować działania między ZRM a szpitalem.
Poprawa w zakresie jakości udzielania pomocy w stanach nagłego zagrożenia życia jest
możliwa między innymi dzięki zdefiniowaniu, usystematyzowaniu i analizie pojęć
przyjętych w medycynie ratunkowej. Ahnefeld w koncepcji .łańcucha ratunkowego"
zobrazował postępowanie w stanach nagłych, przedstawiając jego ogniwa jako
poszczególne elementy rozwiniętej służby ratownictwa medycznego. Tym samym wskazał
potencjalne obszary badań i możliwości poprawy wyników leczenia. Działania ratownicze
podejmowane zgodnie z ogniwami „łańcucha ratunkowego" zwiększyły przeżycie
pacjentów w stanie nagłego zagrożenia życia zarówno pochodzenia wewnętrznego, j a k i
zewnętrznego. Pacjent w stanie zagrożenia życia jest pozbawiony wielu mechanizmów
obronnych, a każda zwłoka w udzieleniu pomocy zmniejsza szanse skutecznego leczenia.
Ujęty w ścisłe ramy postępowania „zorganizowany pośpiech" podczas sekwencji działań
zgodnych z koncepcją „łańcucha ratunkowego" ma na celu wypełnienie reguły „złotej
godziny" i w efekcie sprostanie regule 3R Trunkeya:
• right patient (właściwy pacjent),
• right place (właściwe miejsce),
• right time (właściwy czas).
Realizacja wymienionych celów zależy zaś od stopnia wyszkolenia całego personelu SMR.
9.2. Postępowanie przedszpitalne u pacjentów z

obrażeniami o.u.n.
Postępowanie na miejscu wypadku:
• ocena stanu pacjenta, .
• ocena stanu świadomości,
• utrzymanie prawidłowej wentylacji.
• intubacja, gdy GCS < 8 pkt.,
-•—tlcnotcrapia, -----------------------------------------------
• otrzymanie normowolemii,
• utrzymanie ciśnienia tętniczego skurczowego na poziomie 120-140 mm Hg,
• utrzymanie ciśnienia tętniczego średniego na poziomie 90 mm Hg.
• przeciwdziałanie drgawkom.
Postępowanie w czasie transportu:
• ułożenie na plecach z uniesionym tułowiem pod kątem 20-30°,
• głowa ustawiona strzałkowo.

Transport maksymalnie szybki, ale bez gwałtownych zahamowań i wstrząsów.
Monitorowanie:
• stan świadomos'ci wg GCS,
• EKG, •
• ciśnienie krwi,
• częstos'ć pracy serca, «
pulsoksymętria.
Nie stosować:
• steroidów (wyjątek: uraz rdzenia kręgowego),
• roztworów glukozy.
Skale stosowane w ocenie stopnia ciężkości obraień
Tabela 9.1. Skala oceny głębokości zaburzeń świadomości, GSC (Glasgow Coma Scalę)
Reakcja Punktacja
Otwieranie oczu spontaniczna 4
na polecenie 3
na ból 2
brak reakcji 1
Odpowiedź słowna zorientowany 5
splątany 4
21e odpowiedzi 3
niezrozumiale słowa 2
brak odpowiedzi 1
Odpowiedź ruchowa spełnia polecenia 6
lokalizuje ból 5
reakcja ucieczki 4
reakcja zgięciowa (odkorowanie) 3
reakcja wyprostna (odmóżdżenie) 2
brak reakcji 1
GCS - modyfikacja pediatryczna

Reakcja słowna {u dzieci powyżej 2. roku życia):
• zachowana orientacja 5
• splątanie 4
• nieodpowiednie słowa 3
Postępowanie przedszpitalne u pacjentów z obrażeniami o.u.n. 121
• niezrozumiałe dźwięki •'

brak odpowiedzi
Modyfikacja u dzieci poniżej 2. roku życia w zakresie odpowiedzi słownej;
• adekwatne słowa lub uśmiechy, koncentrowanie się i podążanie za przedmiotem 5
• płacze, ale daje się uspokoić 4
• bez przerwy rozdrażnione 3
• niespokojne, pobudzone 2
• milczy 1
Tabela 9.2. Skala oceny zespołu dysfunkcji wielonarządowej MODS wg Gorisa (multiple
organdisfunciion scorej
Określenie stopnia 1
dysfunkcji narządu
Układ oddechowy oddech spontanicz- wentylacja mecha- wentylacja mecha-
ny PaCyFiO;, > 300 niczna niczna
Pacyno, > 250 PaCyR02 < 250
z/bez PEEP 5 z PEEP > 5
Nerki kreatynina do kreatynina powyżej hemodializa lub diali-
2 mg/100 ml 2 mg/100 ml za otrzewnowa
(170 umol/l) (170 Mmol/I)
Wątroba bilirubina 2 mg/dl bilirubina 2-5 mg/dl bilirubina 6 mg/dl

(34 umol/l) i AspAT (34-101 umol/l) lub (102 umol/l) lub
w normie AspAT nieprzekra- AspAT przekraczają-
czający 3 x wartości cy 3 « wartość prawi-
prawidłowej dłową
Krew płytki w normie, leu- płytki 50 tys./mm3 skaza krwotoczna
kocyty w normie i/lub leukocyty i leukocyty < 2,5 tys.
30-60 tys./mm3 lub > 60 tys./mm3
Przewód pokarmowy bez krwawienia krwawienie bez po- krwawienie wymaga-
trzeby transfuzji jące transfuzji
Układ krążenia prawidłowe ciśnienie hipotensja reagująca Hipotensja niereagu-
tętnicze bez leków na nawodnienie lub jąca na nawodnienie
presyjnych dopaminę lub dopaminę
< 10 u.g/kg mc/min > 10 pg/kg mc/min
lub małe dawki NTG lub duże dawki NTG
Ośrodkowy układ skala GCS 12 lub skala GCS 9-11 skala GCS 8 i mniej
nerwowy I więcej
NTG - nitrogliceryna
Tabela 9.3. Skala oceny neurologicznej CPC (cerebral performance scores)

Punktacja Ocena neurologiczna
1 stan prawidłowy lub maty deficyt neurologiczny
2 łagodny lub umiarkowany deficyt neurologiczny
3 ciężki deficyt neurologiczny
4 przewlekły stan wegetatywny
5 śmierć mózgu
Tabela 9.4. Skala niewydolności wielonarządowej, APACHE II (acute physiology and chronić health
evaluation II)
Punktacja 0 1 2 3 4
Temperatura 36,0-38,4 34,0-35,9 32,0-33,9 30,0-31,9 < 29,9 >

38,5-38,9 39,0-40,9 41,0
MAP mm Hg 70-109 50-69 110- 130-159 <49 >
129 160
HR 70-109 55-69 110- 40-54 140- <39 >

139 179 180
RR 12-24 10-11 6-9 35-49 <5 >50
25-34
A-aP02 (Fi02 > 0,5) lub PaOz <200 200-349 350-499 55- >500
mm Hg (Fi02 < 0,5) >70 60 <55
61-70
pH 7,33-7,49 7,5-7,59 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15
7,6-7,69 >7,7
Na (mEq/l) 130-149 150-154 120-129 111-119 < 110 >

155-159 160-179 180
K (mEq/l) 3,5-5.4 3,0-3,4 2,5-2,9 6,0-6,9 <2,5
5,5-5,9 >7,0
Kreatynina (mg/dl) 0,6-1,4 <0,6 1,5- 2,0-3,4 > 3,5
1,9
HCT (%) 30,0-45,9 46,0-ł9,9 20,0-29,9 <20

50,0-59,9 >60
....................................................................... -- ■
Leukocytoza 3,0-14,9 15-19,9 1,0-2,9 < 1.0 >

40,0
GCS 15 - aktualne GCS

Obrażenia klatki piersiowej 123
Wpływ wieku
Wiek (w latach) <44 45-54 55-64 65-74 >75
Punktacja 0 2 3 5 6
Wpływ chorób przewlekłych

Choroba Marskość NYHA IV Przewlekły Przewlekła Zmniejszona AIDS
wątroby zespól serca dializotera- odporność
płucnego z pla
hiper-kapnlą
Zabieg 2
planowy
Zabieg 5
nagły
9.3. Obrażenia klatki piersiowej

Uraz mechaniczny klatki piersiowej może być przyczyną obrażeń zamkniętych bądź'
otwartych. Do tych pierwszych należą: wstrz.\s'nienie, stłuczenie, ściśnięcie klatki
piersiowej bądź' złamanie czy pęknięcie elementów kostnych. Obrażenia otwarte to rany
s'ciany klatki piersiowej, rany penetrujące i otwarte złamania.
Obrażenia zewnętrzne w ramach pierwszej pomocy zazwyczaj należy zaopatrzyć
opatrunkiem. Wykonywanie opatrunków wymaga rygorystycznego przestrzegania zasad
aseptyki i antyseptyki. Ranę jatową należy chronić przed infekcją wtórną. Nieumiejętne
wykonywanie opatrunku lub zbyt częste jego zmienianie powoduje upośledzenie i
wydłużenie procesów gojenia. Stłuczenie klatki piersiowej powstaje wskutek
bezpośredniego działania silnego urazu na dużą powierzchnię unieruchomionej klatki
piersiowej. Objawy polegają na powstaniu licznych wybroczyn i podbiegnięć krwawych w
s'cianie klatki piersiowej. Podobne zmiany obserwuje się w miąższu płuca. Dominującym
objawem jest ból nasilający się podczas oddychania i kaszlu, czasem z towarzyszącym
krwiopluciem. Pojawia się wysięk w jamie opłucnej.
Ściśnięcie klatki piersiowej powstaje wskutek nagłego jej zgniecenia w płaszczyźnie
strzałkowej bądź' czołowej, a także w wyniku działania fali powietrza lub wody.
Następstwem jest wyciśnięcie krwi z żył dużych do małych, ich pękanie oraz powstanie
wybroczyn i wylewów';w obszarze gornef potowy ciała ifttrrlczTie objawy zależą od
siły urazu, czasu jego trwania, rozległości i umiejscowienia wylewów (płuca, serce,
mózg, gałki oczne - podspojówkowe i do siatkówki). Groźniejszymi powikłaniami są
zatory powietrzne, pęknięcia (rozerwania) dużych naczyń lub jam serca. W skrajnych
przypadkach rozwija się wstrząs urazowy. Leczenie w niepowlkłanym ściśnięciu ma
charakter objawowy. Zakres leczenia jest warunkowany umiejscowieniem i
nasileniem objawów. W przypadku Istnie-
nia powikłań zakres czynnos'ci leczniczych zależy od rodzaju tych powikłań. W

późniejszym okresie mogą wystąpić powikłania zapalne (bakteryjne) narządów, w których
powstały wylewy krwi.
Złamania żeber (zamknięte) powstają wskutek działania bezpośredniego tępe--go
urazu na małą powierzchnię ściany klatki piersiowej. Dochodzi do przerwania ciągłos'ci
tkanki kostnej w następstwie znacznego ugięcia, napięcia czy pociągania układu kostnego.
Złamania żeber objawiają się silnym, kłującym bólem w klatce piersiowej, nasilającym się
podczas ruchów oddechowych czy kaszlu z różnym stopniem utrudnienia oddychania.
Złamania mogą wystąpić w obrębie pojedynczych lub licznych żeber. Zmiany mogą być
jednostronne lub obustronne. Poje-Hvnr~e rłamunia jphpr ?nzvvvrz3' n *e sanowi0 zdrożeni?,
dis ż,Tcia chorego. Złamane żebro może uszkodzić naczynia s'ciany klatki piersiowej i
przyczynić się do powstania krwiaka opłucnej lub w następstwie rozdarcia tkanki płucnej
do odmy opłucnowej.
Złamanie żebra rozpoznawane jest na podstawie miejscowej bolesności. która nasila się
przy ruchach oddechowych klatki piersiowej. Złamania mnogie, a zwłaszcza
wielomiejscowe, mogą prowadzić do wyłamania tzw. okna. Wyłamane części żeber
wykonują tzw. ruch opaczny, czyli przeciwny w stosunku do pozostałej częs'ci klatki
piersiowej. Zmiany ograniczone do jednej połowy klatki piersiowej prowadzą do
powłóczenia uszkodzonej części klatki piersiowej. Szczególnie groz'nym rodzajem
złamania żeber są zmiany wielomiejscowe licznych żeber, co prowadzi do utraty przez
klatkę piersiową elastyczności niezbędnej do wykonywania ruchów oddechowych. W
przypadku nasilonych obrażeń tego typu dochodzi do powstania tzw. wiotkiej klatki
piersiowej.
Objawem tych powikłań jest gwałtowne narastanie niewydolności oddechowej. Są to
ciężkie obrażenia klatki piersiowej. Postępowanie przedszpitalne to przede wszystkim
czasowa stabilizacja żeber rękami w celu zapobiegnięcia tzw. ruchom opacznym klatki
piersiowej, nasilającym niewydolność oddechową.
Leczenie polega na zapewnieniu wydolności oddechowej, zniesieniu dolegliwości
bólowych, poprzez podanie leków przeciwbólowych i przeciwkaszlowych oraz wyłączenie
nowokainowe nerwów międzyżebrowych. Unieruchomienie czy ograniczenie ruchów
ściany klatki piersiowej w okolicy złamania jest mniej polecane. Opatrunek elastyczny
powoduje nasilenie zaburzeń wentylacji płuc z jednoczesnym utrudnieniem utrzymania
opatrunku. W przypadku rozległego uszkodzenia rusztowania klatki piersiowej z
nieprawidłową ruchomością należy zastosować oddech kontrolowany z nadciśnieniem
oddechowym. Leczenie chirurgiczne złamań żeber polega na założeniu na odłamy wyciągu
poprzez ich podwieszenia (rama Drewsa) czy zespolenie żeber. Rozległe obrażenia
narządów klatki piersiowej wymagają specjalistycznego leczenia operacyjnego
(torakotomia).
Kolejnym obrażeniem klatki piersiowej jest złamanie mostka. Najczęstszą przyczyną
jest bezpośrednie zadziałanie urazu na mostek. Do złamania-dochodzi zazwyczaj na
granicy rękojeści i trzonu mostka bądf złamaniu ulega sam trzon mostka. Nierzadko
towarzyszy temu przerwanie ciągłości jedno- lub obustronnych przednich odcinków żeber.
Objawem jest ból w okolicy złamania o niezbyt dużym natężeniu oraz zniekształcenie w
miejscu złamania przedniej powierzchni mostka. Leczenie zazwyczaj jest objawowe i
ogranicza się do podania środków
przeciwbólowych i przeciwkaszlqwych. Złamanie z przemieszczeniem wymaga na-

stawienia ręcznego lub operacyjnego. Współistniejące krwawienie do śródpiersia wymaga
wykonania mediastynoskopii i drenażu przestrzeni zamostkowej.
Rozedma podskórna powstaje w wyniku przedostawania się powietrza .do tkanki
podskórnej. Zazwyczaj towarzyszy odmie zamkniętej. Wyglądem przypomina obrzęk
powłok. Najwyraźniej jest zaznaczona w najwyżej położonych częs'ciach ciała. Podczas
ucisku wyczuwalny jest chrzęst przypominający chrzęst s'niegu. Zazwyczaj nie powoduje
wyraz'nych następstw klinicznych. W przypadku rozedmy o dużym zakresie i objawów
ucisku na górne drogi oddechowe może zajs'ć konieczność wykonania intubacji tchawicy
lub wytworzenia ha niej czasowej przetoki (trachccstcrp.ii). W cięższych TZTrT??.dk?.ch
n
rooop.u'e sip wui^nnanip Iir7nvrh nakłuć tkanki podskórnej objętej rozedmą. Na ogół
jednak nie wymaga leczenia.
W następstwie złamania mostka bądź żeber czy też dużych sił oddziałujących na klatkę
piersiową może dojs'ć do nagłego wtargnięcia powietrza do jamy opłucnej i powstania
urazowej odmy opłucnowej. Pod pojęciem odmy opłucnowej rozumie się obecność
powietrza lub gazu w jamie opłucnej, które mogą pochodzić z przerwania ciągłos'ci s'cian
w jakimkolwiek miejscu w układzie oddechowym (np. pęknięcie płuca, oskrzeli,
tchawicy), przedziurawienia przełyku lub s'ciany klatki piersiowej, czy też może to być
gaz uwolniony w przebiegu przemian chemicznych drobnoustrojów rozwijających się w
samej jamie opłucnej. W zależności od etiologii odmę dzieli się na: samoistną, pourazową
i jatrogenną. Z kolei odmę pourazową można podzielić na: otwartą zastawkową i
zamkniętą.
Odma otwarta powstaje wówczas, gdy uraz działający na s'cianę klatki piersiowej
spowoduje ranę drążącą do jamy opłucnej. Im większy jest ubytek w powłokach klatki
piersiowej, tym cięższe są zaburzenia oddechowe spowodowane zapadnięciem płuca po
stronie rany oraz rytmicznym przemieszczaniem się s'ródpiersia, synchronicznym z akcją
oddechową (tzw. trzepotanie śródpiersia). Ten wahadła wy ruch śródpiersia
przemieszczającego się w czasie wdechu w stronę zdrową, a przy wydechu na stronę,
która uległa obrażeniu, powoduje nie tylko upośledzenie przewietrzania płuca po stronie
zdrowej i powstanie zjawiska „powietrza wahadłowego", wędrującego z drzewa
oskrzelowego strony zdrowej do chorej i z powrotem, ale ma również ujemny wpływ na
krążenie. Pozostaje to w związku z przemieszczeniem dużych pni żylnych, gorszym
wypełnianiem się krwią żylną prawego przedsionka, zmniejszoną pojemnością wyrzutową
serca i upośledzeniem krążenia wieńcowego. W związku z tym powstaje i szybko nasila
się niedomoga krążeniowo-oddechowa, mogąca prowadzić do wczesnego zgonu chorego.
Rozpoznanie tej postaci odmy jest łatwe; rana powłok jest widoczna, zaś charaktery-
styczny syk powietrza jest zazwyczaj słyszalny. Pierwsza pomoc polega na założeniu
opatrunku typu flater. Ostateczne leczenie polega na zamknięciu operacyjnym rany
powłok klatki piersiowej, z następczym kilkudniowym drenażem jamy opłucnej w celu
rozprężenia płuca.
Odma zastawkowa, określana niekiedy jako odma dusząca, odma z nadciśnieniem,
odnia prężna, powstaje wówczas, gdy wskutek wytworzenia mechanizmu zastawkowego
powietrze przedostaje się w okresie wdechu do jamy opłucnej, lecz przy wydechu nie
może jej opuścić. Wynikiem tego jest stały i postępujący
I
wzrost ciśnienia w jamie opłucnej, zapadnięcie płuca, skrajne przemieszczenie s'ródpiersia

w stronę zdrowi) i związane z tym znaczne upośledzenie wymiany gazowej w zdrowym
płucu. Najczęstszą przyczyną odmy zastawkowej jest przerwanie ciągłos'ci tkanki płucnej
lub drobnych czy s'rednich oskrzeli bez towarzyszącej rany powłoki.
Obra? kliniczna
• ból i szybko narastająca duszność,
• wdechowe ustawienie .chorej" połowy klatki piersiowej,
• wysoki odgłos opukowy,
• zniesienie szmeru oddechowego,
• poszerzenie żył szyjnych,
• wygładzenie międzyżebrzy, powłóczenie chorą połową klatki piersiowej,
• sinica, wstrząs.
W postępowaniu przedszpitalnym obowiązuje jak najszybsze rozpoznanie odmy
wentylowej i jak najszybsze jej zniesienie. W celu doraz'nego opanowania odmy należy
wkłuć grubą igłę z założonym na wolny koniec gumowym palcem od rękawiczki,
przedziurawionym w szczycie, W II międzyżebrzu od przodu w linii środkowo-
obojczykowej. Istnieją też troakary do doraz'nego opanowania odmy opłucnowej, mające
tę zaletę, że można w sposób bezpieczny dokonać nakłucia jamy opłucnej, a wbudowany w
troakar system zaworów doraźnie i „automatycznie" obniża ciśnienie w jamie opłucnej
(zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym).
W warunkach szpitalnych zakłada się do komory od mowę j drenaż ssący. W
przypadku nierozprężania się płuca i podejrzenia przetoki oskrzelowo-opłucnowej należy
wykonać torakotomię z resekcją uszkodzonego miąższu płucnego.
Odma zamknięta - najłagodniejsza odmiana odmy pourazowej. Dochodzi do niej
wskutek drobnego uszkodzenia miąższu płucnego z następczym przeciekiem powietrza do
jamy opłucnej, który jednak szybko ustaje. Miewa często charakter odmy płaszczowej, a
zależnie od zrostów - podstawnej lub szczytowej. Brak zazwyczaj wyraz'niejszych
objawów upośledzenia czynności oddechowej.
Klasyczne objawy odmy opłucnowej to:
• odgłos opukowy bębenkowy,
• brak szmeru oddechowego,
• wzmożone drżenie piersiowe..
Rozpoznanie najczęściej zostaje ustalone na podstawie wymienionych objawów oraz
badania radiologicznego. Leczenie może być w początkowym okresie zachowawcze
(reżim pozostawania w łóżku, gimnastyka oddechowa), zwłaszcza gdy
komora odmy jest niewielka (do 1 S% ohjęrośri płnra Inh rln 9 r-m <i7(»rnkn<ri nń
ściany klatki piersiowej). Przy większej komorze odmowej lub też wówczas, gdy odma
nie wykazuje skłonności do zmniejszania się, należy wykonać powtarzane nakłucia
lub drenaż i odessać powietrze.
Częstym powikłaniem występującym w przebiegu odmy jest krwiak opłucnej z
domieszką lub bez domieszki powietrza {haemopneumothorax lub haemothojca).
Wskazania, zasady i sposoby drenażu jamy opłucnej

Podstawowym celem drenażu opłucnowego jest usunięcie z klatki piersiowej powietrza,
krwi lub płynu; dzięki rozprężeniu płuca i zniesieniu przesunięcia śród-piersia
powodującego zaburzenia hemodynamiczne zostaje przywrócona prawidłowa czynność
układu krążenia i oddychania. Drenaż opłucnowy jako pierwszy wykonał Hipokrates. który
zastosował przyżeganie i rurkę metalową w leczeniu ropniaka opłucnej. Idea drenażu
ipłucnowego odżyła jednak dopiero w latach 60. XIX wieku dzięki Hunterowi, który
zastosował do tego celu igłę hipodennal-ną. W 1875 roku Playfair wprowadził drenaż z
zastawką podwodną (za odkrywcę tej metody uchodzi niemiecki internista Gotthard Bulau,
który od 1875 r. leczył w ten sposób ropniaki opłucnej). W 1876 roku Hewett opisał
zamknięty system ciągłego drenażu w leczeniu ropniaka opłucnej. Płuco o prawidłowej
sprężystos'ci jest utrzymywane w stanie pełnego rozprężenia przez ruchy klatki piersiowej
ni zewnątrz oraz napięcie powierzchniowe między opłucną ścienną i opłucną płucną; w ten
sposób powstaje ujemne ciśnienie wynoszące od -2 cm H20 pod koniec wydechu do -7 cm
H20 pod koniec wdechu. Każda rana urazowa lub chirurgiczna naruszająca ciągłość ściany
klatki piersiowej, a także każdy zbiornik powietrza lub płynu w jamie opłucnej znosi
panująca, w niej ujemne ciśnienie i upośledza rozprężenie płuca. Aby odessać zawartość
jamy opłucnej, konieczny jest szczelny układ drenażu, na który składają się 3 elementy:
1. Dren opłucnowy, umożliwiający usunięcie powietrza, krwi lub wysięku z minimalnym
oporem przepływu.
2. Jednokierunkowa zastawka, którą zwykle stanowi koniec drenu zanurzony pod poziom
płynu, umożliwiająca wydostawanie się powietrza z jamy opłucnej i zapobiegająca jego
wstecznemu zasysaniu podczas wdechu.
3. Butla, w której gromadzi się odsysana krew lub wysięk.
Wskazaniami do drenażu opłucnowego są: odma opłucnowa, ropniak opłucnej, krwiak
opłucnej, chylothorax, operacje torakochirurgiczne, niektóre operacje kardiochirurgiczne.
W zależności od wskazania dren wprowadza się przez:
1) U przestrzeń międzyżebrową w lin ii środkowoobojczykowej,
2) V-Vlll przestrzeń międzyżebrową w l i n i i pachowej środkowej,
3) w przypadku ograniczonego zbiornika powietrza lub płynu miejsce wprowadzania drenu
wyznacza się w zależności od umiejscowienia zbiornika. Rodzaj drenu - preferuje się dreny
sztywne, o średnicy 28-36 F (dla dorosłych) i 2-26 F. (dla dzieci), stosuje się również dreny
gumowe lub lateksowe z wyciętymi bocznymi otworami w ścianie.
Systemy butli drenażowych:
1. Systemy drenażu biernego (grawitącyjnęgoji: .........._ ...._________ ... __....... _
a. System jednobutlowy - koniec drenu jest zanurzony w jałowej, szklanej lub
plastikowej butli na głębokość 2 cm pod poziom jałowej wody lub 0,9% roztworu
NaCl. Butla spełnia zadanie zbiornika oraz zastawki jednokierunkowej. Dren
odpowietrzający pozwala na swobodny wypływ powietrza z butli do atmosfery.
System jednobutlowy uwidacznia jednocześnie zmiany ciśnienia
wewnątrzopłucnowego oraz przeciek powietrza przez dren
pod warunkiem, że wszystkie połączenia są szczelne. Wahania poziomu płynu w drenie

odzwierciedlają zmiany ciśnienia w jamie opłucnej. Wady systemu: w butli
wypełniającej się stopniowo krwią lub wysiękiem koniec drenu zanurza się coraz
głębiej pod poziom płynu, stwarzając coraz większy opór przepływu; w przypadku
drenażu dużych ilos'ci powietrza i krwi w butli powstaje piana utrudniająca dokładny
pomiar objętości drenażu; jeśli butla zostanie umieszczona powyżej chorego, może
dojs'ć do wstecznego przepływu płynu z butli do jamy opłucnej (można temu zapobiec
za pomocą specjalnej zastawki antyrefluksowej). b. System dwubutlowy - jest
pozbawiony wad systemu jednobutlowego. Krew lub Wysięk gromadzi się w pierwszej
butli, a powietrze przepływa do drugiej butli, w której znajduje się zastawka
podwodna; zapewnia to stały poziom zanurzenia drenu. Dren odpowietrzający w
drugiej butli umożliwia swobodną ucieczkę powietrza do atmosfery. Powietrze w
pierwszej butli podlega sprężaniu i poruszając się zgodnie z wahaniami oddechowymi,
tworzy rodzaj zastawki powietrznej, utrudniając rozprężenie się płuca. Usunięcie
powietrza z jamy opłucnej wymaga dodatkowej pracy oddechowej, co może mieć
szczególnie duże znaczenie u dzieci. Ponadto w tym systemie został wyeliminowany
mechanizm syfonowy zastawki podwodnej, co dodatkowo zmniejszyło skuteczność
drenażu. Podłączenie czynnego ssania do tjutli zwiększa różnicę ciśnień, a tym samym
skuteczność drenażu.
2. Systemy drenażu ssącego - ssanie zwiększa różnicę ciśnień między jamą opłuc
nej a butlą drenażową dzięki czynnemu usuwaniu powietrza z butli i wytwa
rzaniu w niej ujemnego ciśnienia. Urządzenia ssące stosowane do drenażu
opłucnowego powinny mieć następujące cechy: utrzymywanie podciśnienia
w zakresie od 0 do -60 cm H20, możliwość uzyskania dużego przepływu
(20 l/min przy ciśnieniu -10 cm H20), zapewnienie stałego ujemnego ciśnie
nia w układzie, usuwanie drenowanego powietrza do atmosfery dzięki dreno
wi odprowadzającemu, nawet gdy ssanie nie działa. Rodzaje urządzeń ssących:
a. System trójbutlowy - najbezpieczniejszą metodą regulowania ciśnienia ssa
nia jest dołączenie butli kontrolnej między zastawkę podwodną a źródło
ssania. Butla ta. określająca siłę ssania, jest połączona z drenem odpowietrza
jącym zestawu dwubutlowego oraz ze źródłem ssania; jest ona zaopatrzona
w dren, którego jeden koniec jest otwarty do atmosfery, a drugi zanurzony
w płynie wypełniającym butlę. Głębokość zanurzenia tego drenu wynosi
około 20 cm. Po podłączeniu do źródła ssania powietrze jest zasysane
z układu drenażowego oraz z atmosfery poprzez wspomniany dren. Głębo
kość zanurzenia tego drenu określa wysokość ujemnego ciśnienia w ukła
dzie. Główne wady systemu: złożoność budowy, hałas powodowany przez
zasysane powietrze, brak możliwości odpowietrzenia, na wypadek gdyby
ssanie zawiodło.
b. System czterobutlowy - zawiera dodatkową butlę z zastawką wodną połączo
ną z zestawem trójbutlowym. Dodatkowa butla zawierająca odpowietrznik
zabezpiecza układ przed wzrostem ciśnienia powietrza w. razie awarii ssania.
3. Zestawy drenażowe niezawierające zastawki podwodnej. Niektóre zestawy dre
nażowe zawierają zamiast zastawki podwodnej zwykłą zastawkę płatkową. Hei-
mlich opisał prostą zastawkę, której cienkie płatki rozchylają sic ! :y przecieku
powietrza lub płynu i następnie zamykają się, zapobiegając przepływowi wstecznemu.

W zestawach Argylc Sentinel Seal i Thora-Klex zamiast ssących zestawów butlowych
zastosowano mechaniczne zastawki typu s'rubowego o różnej średnicy połączenia ze
źródłem ssania. Umożliwiają one jednak przepływ tylko ograniczonych objętości
powietrza. Niektóre zestawy, np. Pleur-evac, mają precyzyjnie wykalibrowane
zastawki sprężynowe, zaprojektowane w celu drenowania dużego przecieku powietrza.
Zestawy niezawierające zastawki podwodnej mają wiele zalet: mniejsze rozmiary,
ciche funkcjonowanie, łatwość transportu. Czas trwania drenażu: odma optucnowa - 3-
5 dni od chwili całkowitego rozprężenia się płuca i ustania przecieku powietrza przez
dren, rop-niak opłucnej - 3 dni od chwili całkowitego ustąpienia wypływu treści ropnej,
przy radiologicznym obrazie rozprężenia płuca, krwiak jamy opłucnej, stan po
torakotomii - dren usuwa się, gdy dobowa objętość drenowanego płynu wyniesie mniej
niż 100 ml, nie ma przecieku powietrza i w obrazie radiologicznym płuco jest
całkowicie rozprężone.
Powikłania drenażu opłucnowego: uszkodzenie płuca, krwawienie z tętnicy
międzyżebrowej, uszkodzenie śledziony, wątroby, żołądka, jednostronny obrzęk
gwałtownie rozprężającego się płuca (wysięk powinien być usuwany stopniowo, nie
szybciej niż 1 litr w ciągu pierwszych 30 min), zakażenie jamy opłucnej.
Odma śródpiersia powstaje wskutek uszkodzenia górnych dróg oddechowych. W
przypadku gdy nie występuje mechanizm wentylowy, odma ta nie zagraża życiu. W
przeciwnym przypadku dochodzi do ucisku na duże naczynia żyl-ne śródpiersia. Leczenie
polega na wkłuciu igły pod rękojeść mostka w okolicy jego wcięcia.
Wynaczynienie krwi do wolnej jamy opłucnej prowadzi do powstania krwiaka jamy
opłucnej. Powikłanie to może towarzyszyć odmie opłucnowej. Rozpoznanie zostaje
postawione na podstawie obecności stłumienia odgłosu opukowe-go, osłabienia szmeru
oddechowego, duszności, niedokrwistości lub wstrząsu krwotocznego. Leczenie polega na
nakłuciu i ewentualnie drenażu jamy opłucnej.
Tamponada serca powstaje wskutek krwawienia do wnętrza nieuszkodzonego worka
osierdziowego z pękniętych jam serca lub naczyń w części znajdującej się wewnątrz
worka osierdziowego. Objawy przebiegają zazwyczaj gwałtownie i wynikają z
gromadzenia się krwi, która powoduje ucisk na serce. Prowadzi to do zmniejszenia rzutu
sercowego i niedokrwienia mięśnia serca, aż do ustania czynności. Objawy tamponady
serca to tzw. triada Becka, czyli:
• wzrost ciśnienia żylnego,
• brak lub osłabienie tonów serca,
• spadek ciśnienia tętniczego.
Leczenie doraźne polega na nakłuciu worka osierdziowego. W tym celu wyznacza się
trójkątną przestrzeń po stronie lewej, pomiędzy brzegiem mostka a łukiem żebrowym, w
którą pod kątem 45° dokonuje się nakłucia worka osierdziowego i aspiracji krwi
strzykawką. W sytuacji kiedy nie udaje się odessać krwi z worka osierdziowego, gdy po
pierwszym nakłuciu szybko ponownie narastają objawy tamponady serca oraz gdy po
drugim nakłuciu ponownie występuje tamponada
serca, leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne, polegające na otwarciu worka

osierdziowego i zaopatrzeniu uszkodzeń. Ewentualny towarzyszący krwotok z
uszkodzonego naczynia krwionośnego wymaga założenia szwu naczyniowego. Ponadto
leczenie operacyjne stosuje się w przypadku towarzyszącego narastającego krwiaka jamy
opłucnej, podejrzenia uszkodzenia przełyku lub lewej kopuły przepony.
Szczególnie ciężkimi obrażeniami klatki piersiowej są uszkodzenia przewodu
piersiowego, serca, aorty, rozerwanie przepony czy przełyku. Wszystkie te urazy wymagają
doraz'nego zaopatrzenia chirurgicznego. W czasie planowania postępowania leczniczego
konieczne jest rozważenie konieczności bronchoskopii czy pilnej torakotomii nierzadko z
drenażem opłucnej. Wszystkie obrażenia klatki piersiowej z rozerwaniem powłok
wymagają kontroli chirurgicznej i sprawdzenia przebiegu kanału rany oraz poszukiwania
ewentualnego drążenia rany do jamy opłucnej. Postępowanie z ranami w obrębie ściany
klatki piersiowej nie odbiega od ogólnie przyjętych zasad.
Powikłania obrażeń klatki piersiowej mogą być wczesne i póz'ne. Do wczesnych należy
przede wszystkim wstrząs oligowolerniczny. W póz'niejszym okresie choroby istnieje
ryzyko rozwoju zespołu niewydolności oddechowej (ARDS - adult respiratory distress
syndrome). W celu uniknięcia, a przynajmniej zmniejszenia ryzyka powikłań powszechnie
przestrzeganą regułą stalą się profilaktyka przeciw-zakrzepowa z wykorzystaniem heparyn
małocząsteczkowych. Problem dowozu tlenu do tkanek przy zwiększonym
zapotrzebowaniu jest jednym z głównych czynników w patofizjologii urazów klatki
piersiowej. Ból i strach poszkodowanego dodatkowo zwiększają zapotrzebowanie na tlen.
Podstawą wczesnej pomocy jest tlenoterapia oraz skuteczne postępowanie przeciwbólowe
przez podanie opioidów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Zatem istotne jest
zwalczanie bólu, leczenie środkami uspokajającymi, zapewnienie bezpieczeństwa i
poczucia komfortu psychicznego. W miarę konieczności nie należy zwlekać z
wykorzystaniem intubacji i oddechu mechanicznego.
Odma prężna (zastawkowa)

• zaburzenia oddychania,
• objawy niedotlenienia, duszność,
• napięte żyły szyjne zewnętrzne,
• tchawica przesunięta na stronę zdrową,
• brak szmeru pęcherzykowego l u b szmer ściszony,
• wzmożony wypuk po stronie uszkodzonej,
• słyszalne tony serca,
• gwałtownie pogarszający się stan chorego do nagłego zatrzymania krążenia włącznie,
• nagłe zatrzymanie krążenia w mechanizmie PEA.
Postępowanie
Odbarczenie odmy prężnej (zastawkowej):
• nakłucie wenflonem lub igłą (o maksymalnej grubości) II przestrzeni między
żebrowej w linii środkowo-obojczykowej, pod kątem 90° do klatki piersiowej
nad III żebrem po stronie uszkodzenia,
• ocena stanu pacjenta,

• monitorowanie EKG, cis'nienia tętniczego, tętna, saturacji,
• wykonanie drenażu podwodnego,
• powiadomienie SOR.
Ryc. 9.2. Nakłucie jamy opłucnej w odmie, górna krawędź żebra.
Tamponada serca
• gwałtowne pogorszenie stanu pacjenta,
• tchawica w linii środkowej,
• napięte żyły szyjne zewnętrzne,
• szmer pęcherzykowy symetryczny,
• wypuk prawidłowy,
• tony serca stłumione lub ich brak,
• przyspieszona czynnos'ć serca,
• spadek ciśnienia tętniczego lub amplitudy,
• zanikanie tętna w czasie wdechu,
• nagłe zatrzymanie krążenia w mechanizmie PEA,
Postępowanie
• nakłucie worka osierdziowego w przestrzeni pomiędzy wyrostkiem mieczyko-watym a
łukiem żeber pod kątem 45° w kierunku lewego barku,
• ocena stanu klinicznego,
• " monitorowanie EKG, ciśnienia tętniczego, tętna, saturacji,
Haemothorax
• tchawica w linii środkowej,
• żyły szyjne zapadnięte,
• ściszone szmery pęcherzykowe po stronie uszkodzonej,

• stłumiony wypuk po stronie uszkodzonej,
• spadek ciśnienia tętniczego,
• przyspieszenie czynności serca.
Postępowanie
• nakłucie klatki piersiowej w okolicy VI międzyżebrza,
• ocena stanu klinicznego,
• założenie dwóch dojs'ć dożylnycho maksymalnej (osiągalnej) grubości,
• przetaczanie krystaloidów 20 ml/kg mc./godz.
• monitorowanie EKG, ciśnienia tętniczego, tętna, saturacji,
powiadomienie SOF..
Ryc. 9.3. Nakłucie jamy opłucnej do drenażu płynu, górna krawędź żebra.
Wiotka klatka piersiowa

• wzmożony wysiłek oddechowy,
• niesymetryczne unoszenie się klatki piersiowej,
• objawy niedotlenienia.
Postępowanie
• stabilizacja klatki piersiowej,
• tlenoterapia 12-15 l/min,
• rozważenie intubacji i wentylacji mechanicznej z zastosowaniem PEEP,
• monitorowanie EKG, ciśnienia tętniczego, tętna, saturacji,
Złamanie {fractura) 133
9.4. Złamanie [fractura)

Złamaniem nazywamy przerwanie ciągłości tkanki kostnej, obejmujące cały jej przekrój.
Nadłamanie lub pęknięcie to przerwanie ciągłości tkanki kostnej obejmujące część jej
przekroju. Mechanizm złamania zależy od miejsca i kierunku przyłożenia siły urazowej.
Wyróżnia się dwa zasadnicze mechanizmy:
• bezpośredni - gdy siła urazu działa bezpośrednio na kość;
• pośredni - gdy siła urazu działa poprzez inną kość. staw, ścięgno itp.
Z punktu widzenia medycyny ratunkowej najistotniejszy wydaje się podział złamań na
złamania otwarte (z przerwaniem ciągłości skóry) i zamknięte (z zachowaniem ciągłości
skóry).
Kliniczne objawy złamania mogą być:
1) ogólne - przyspieszenie tętna, oddechu, spadek ciśnienia, utrata świadomości, wstrząs
urazowy, zator, niedowład;
2) odcinkowe - zblednięcie lub zaczerwienienie skóry;
3) miejscowe bezpośrednie - zniekształcenie (de/ormatio), tarcie odłamów (crepita-tto).
ruchomość patologiczna (mobilitas anormalis);
4) miejscowe pośrednie - ból (clo(or), ubytek funkcji (/unctio laesa), patologiczne
ułożenie (positio pathologica), obrzęk (oedema), krwiak (haematoma).
Stwierdzenie objawów zawartych w punkcie 3 daje praktycznie możliwość po-
stawienia rozpoznania wstępnego złamania kości (zwłaszcza na miejscu wypadku, kiedy
nie ma możliwości weryfikacji radiologicznej)^
Najczęstszym badaniem pomocniczym (i właściwie ostatecznie weryfikującym)
stosowanym w rozpoznawaniu złamań jest ocena radiologiczna. Z zasady konieczne jest
zdjęcie rtg w trzech projekcjach: przednio-tyinej lub tylno-przedniej. bocznej lub osiowej.
W celu oceny niektórych kości (np. kręgosłupa) wykonuje się zdjęcia pod różnymi kątami
lub czynnościowe, np. w zgięciu, przeproście itd. Ponadto w miarę potrzeb wykonuje się
zdjęcia warstwowe, porównawcze chorej i zdrowej kończyny, badanie USG, arteriografię,
badania artroskopowe, radioizotopowe, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny.
Pierwsza pomoc po złamaniach polega na założeniu tymczasowego unieruchomienia,
zgodnie z dwoma prawami, określonymi jako reguła Potta:
1) przy złamaniu kości długiej należy unieruchomić co najmniej dwa sąsiednie stawy;
2) przy uszkodzeniu stawu należy unieruchomić kości tworzące staw.
Do unieruchomienia tymczasowego mogą służyć typowe szyny Kramera (należy je
„domodelować" - nigdy nie wolno tego wykonywać na chorej kończynie, wymościć watą i
owinąć bandażem), Thomasa oraz pneumatyczne. W razie ich braku stosuje się
improwizowane unieruchomienia deseczkami, drążkami, laskami, np. przy złamaniach
kończyny górnej najlepiej przybandażować ją do tułowia (staw ramienny unieruchamia się
w pozycji pośredniej, łokciowy w zgięciu do 90°. nadgarstek w niewielkim wyproście, a
stawy palców w niewielkim zgięciu - zawsze powinny być widoczne opuszki palców, w
celu kontroli ukrwienia unieruchomionej kończyny). Przy złamaniach kończyny dolnej
jako szynę można wy-
korzystać kończynę zdrową (staw biodrowy i kolanowy unieruchamia się w nie-

wielkim zgięciu, a stopę w zgięciu do 90°). Najwięcej trudności .sprawiają
złamania kręgosłupa, gdyż trudno unieruchomić uszkodzony jego odcinek. Pierw-
szej pomocy należy udzielić w taki sposób; aby nie dopus'cić do wtórnego prze-
mieszczenia złamania i ucisku na rdzeń kręgowy. Chorego najlepiej transporto-
wać na twardym podłożu, takim jak nosze, deska, drzwi itp.. z niewielkim
wałkiem pod okolicą lędźwiową. Rannego zawsze należy przywiązać do noszy,
aby nie dopuścić do ruchów ciała. W przypadku uszkodzenia kręgosłupa szyjne-
go, aby zapobiec ruchom bocznym, unieruchamia się go wraz z głową woreczka-
mi z piaskiem, prowizorycznym kołnierzem sporządzonym z waty i bandaży, a
przy ich braku można zastosować obureczriy wyciąg za głowę chorego. W prze-
noszeniu chorego zawsze powinno uczestniczyć kilka osób, by nie dopuścić do
przemieszczenia w miejscu złamania lub zwichnięcia i uszkodzenia rdzenia kręgo-
wego. Przy uszkodzeniach rdzenia kręgowego niezwykle ważne jest jak najszybsze
przewiezienie chorego do ośrodka specjalistycznego.
Przy złamaniach otwartych bardzo ważne jest pierwotne zaopatrzenie rany i
miejsca krwawienia grubą warstwą jałowego opatrunku i zawinięcie bandażem.
Po przewiezieniu chorego do szpitala, nie zdejmując opatrunku, wykonuje się ba-
danie radiologiczne, a opatrunek pierwotny zdejmuje się w sali operacyjnej, gdzie
dokonuje się ostatecznego zaopatrzenia rany i złamania.
■ !
9.5. Krwawienie (sanguinatio)

Krwawienie jest to wydostanie się krwi; jv pełnym składzie poza obręb łożyska
naczyniowego. O krwotoku mówimy wówczas, kiedy ilość krwi, która wydostała
się poza obręb łożyska naczyniowego, przekracza objętość 500 ml. Wstrząs krwo-
toczny to zagrożenie dla życia, występujące przy utracie około 30% objętości
krwi krążącej.
Wśród objawów wstrząsu, które występują niezależnie od przyczyny, wyróżnia
się:
• niepokój, apatię,
• skórę bladą, chłodną, pokrytą potem,
• przyśpieszoną częstość oddechu itachypnoe),
• spadek ciśnienia tętniczego krwi poniżej 80 mm Hg do nieoznaczalnego włącz-
nie,
• przyśpieszenie tętna do nieoznaczalnego włącznie.
Istnieje kilka podziałów krwawień, najczęściej stosowane to:
• krwawienia w zależności od rodzaju krwawiącego naczynia: tętnicze, żylne,
włośniczkowe,
• krwawienia w zależności od miejsca wypływu krwi: zewnętrzne i wewnętrzne.
Podziały te są szczególnie przydatne w ustaleniu rozpoznania, udzieleniu
pierwszej pomocy oraz ostatecznym leczeniu, które w przypadku krwawień ze-
wnętrznych nie jest trudne i polega najczęściej na potoieniu krwawiącego chore-
go (w celu zapobiegnięcia omdleniom), uniesieniu kończyny ponad poziom serca,
założeniu opatrunku uciskowego na ziejącą ranę. Taką ranę, bez większego ubyt-
Zespól zmiażdżenia (crush syndrome) 135
ku tkanek, można zamknąć opatrunkiem przylepcowym typu „motylek" lub .roz-

gwiazda". Niewątpliwą zaletą takiego opatrunku jest to, że nie obejmuje on okręż-
nie kończyny, co zawsze pociąga :a sobą ryzyko upośledzenia krążenia. Następnie
należy założyć ńa kończynę opatrunek uciskowy. Opatrunek taki wykonuje się z
kilku warstw jałowej gazy albo z użyciem serwet, które następnie należy przy-
mocować opatrunkiem kłosowym (opatrunek okrężny może nasilać krwawienie).
W żadnym razie nie należy kłaść waty ani ligniny na ranę z powodu póżYiiejśzych
trudności przy Usuwaniu ich z rany i jej otoczenia. W przypadku gwałtownego
krwawienia na kończynie można zastosować opaskę pneumatyczną Esmarcha.
Obecnie do tamowania krwotoków nie stosuje się staży. W przypadku zranień
głowy, klatki piersiowej, brzucha i miednicy oraz kiedy okolica zranienia wskazu-
je na możliwość zakażenia narządów powietrznych (płuca) lub miąższowych, na-
leży nakładać wyjątkowo masywne opatrunki, pilnować, aby nie uległy one prze-
moczeniu, gdyż w tej sytuacji istnieje realna groz'ba zakażenia z zewnątrz. Dobrą
ochronę stanowi warstwa celofanu włożona pomiędzy dwie warstwy gazy. Usuwa-
nie ciał obcych z rany oraz ostateczne tamowanie krwawienia (podwiązanie, pod-
kłucie krwawiących naczyń) powinno się przeprowadzić w warunkach sali opera-
cyjnej w szpitalu. Za dopuszczalne uznaje się jednak chirurgiczne opracowanie
rany, w tym podkłucie, podwiązanie, a nawet zszycie*'uszkodzonych naczyń na
miejscu wypadku (jeśli posiada się zestaw do „małej chirurgii" i z zachowaniem
zasad aseptyki), zwłaszcza w przypadku znacznego krwotoku oraz gdy inne sposo-
by zatamowania krwawienia okazały się nieskuteczne, a stan chorego gwałtownie
się pogarsza.
Zdecydowanie więcej problemów diagnostycznych występuje w przypadku po-
dejrzenia krwotoku wewnętrznego. W takiej sytuacji należy zapewnić choremu
całkowity spokój, ochładzać zranioną okolicę, podawać drogą dożylną roztwory
krystaloidów, roztwory koloidów oraz zorganizować jak najszybszy transport na
oddział chirurgiczny w celu podjęcia leczenia specjalistycznego.
9.6. Zespół zmiażdżenia (crush syndrome)

Początkowo stan, ogólny chorych po urazie zmiażdżenia jest zadowalający, pierw-
sze objawy zwykle występują po kilku godzinach i rozwijają się powoli. Zespół
ten spowodowany jest postępującym zatruciem organizmu produktami rozpadu,
głównie tkanki mięśniowej (związkami kwasu mlekowego, fosforowego, jonami
potasu oraz mioglobiną). Przenikają one do krwiobiegu i uszkadzają w pierwszej
kolejności nerki, przedostając się do cewek nerkowych, w których wywołują zmia-
ny zwyrodnieniowe oraz martwicę komórek nabłonka. Powstaje ostra niezapalna
niewydolność nerek (zwana dawniej zespołem dolnego nefronu). Objawy ogólne
zespołu zmiażdżenia to:
• "wstrząs urazowy,
• obrzęk uwolnionych kończyn, które początkowo są blade, zasinlone i chłodne,
• obecność pęcherzy w miejscu największego ucisku na tle zasinienia lub zaczer-
■ wienienia,
• ograniczenie lub zniesienie ruchów kończyn z powodu obrzęków, bolesności
lub niedowładów,
136 Zadania lekarza zespotu ratunkowego na miejscu zdarzenia
• zaburzenia czucia,
• niepokój lub stany lękowe.
• objawy niewydolności nerek, występują zwykle po 1-3 dniach od urazu (oli-guria lub
anuria),
• wzrost poziomu mocznika, sodu i związków fosforowych w surowicy, narastanie
kwasicy metaboticznej,
• bóle w okolicy lędz'wiowej,
• porażenna niedrożność jelit.
• upośledzenie czynności wątroby,
• zgon z powodu mocznicy (śmiertelność może sięgać 60%).
Leczenie obejmuje przede wszystkim wczesną, intensywna nłynoterapie. Istotna jest
kontrola diurezy i badanie moczu ze względu na postępujące uszkodzenie nerek. W
leczeniu ostrej niezapalnej niewydolności nerek z wyboru stosuje się dializoterapię.'
9.7. Obrażenia kręgosłupa

Najczęściej dotyczą:
• ofiar wypadków komunikacyjnych,
• osób po upadkach z wysokości powyżej 3 m,
• topielców przy brzegu, osób po próbach samobójczych przez powieszenie,
• porażonych prądem,
• osób podlegających innym zdarzeniom niepozwalającym wykluczyć urazu kręgosłupa.
Objmvy
• zaburzenia czucia,
• niedowład lub paraliż kończyn,
• ból w miejscu urazu kręgosłupa,
• brak odruchów głębokich,
• objaw Babińskiego dodatni,
• ciepła, zaróżowiona skóra,
• porażenie mięśni zwieraczy.
Postępowanie
• unieruchomienie głowy - stabilizacja kręgosłupa szyjnego,
• udrożnienie dróg oddechowych (luksacja żuchwy),
• podanie tlenu,
• założenie kołnierza ortopedycznego.
• intubacja według wskazań:
• bez odginania głowy,
• z wykorzystaniem manewru Sellica.
• przez nos,
• zastosowanie kamizelki ratowniczej - tylko wtedy, gdy stan pacjenta jest stabil
ny,
Postępowanie we wstrząsie pourazowym 137
• zastosowanie deski ortopedycznej i stabilizatorów głowy,

• uraz odcinka piersiowego, lędz'wiowego lub miednicy:
• użycie noszy podbierakowych,
• użycie materaca próżniowego,
• założenie dwóch dróg dożylnych,
• bolus krystaloidów 20 ml/kg mc./godz.,
• oszczędzający transport,
• leczenie przeciwobrzękowe - Solu-Medrot 30 mg/kg mc. i.v.
9.8. Postępowanie we wstrząsie pourazowym

Objawy
• ubytek lub brak tętna na tętnicy promieniowej,
• tętno nitkowate, powyżej 120/min,
• blada, wilgotna skóra,
• nawrót włośniczkowy ponad 2 sekundy,
• zapadnięte żyły szyjne zewnętrzne.
• zaburzenia s'wiadomos'ci.
Duże ryzyko krwotoku wewnętrznego
• uraz klatki piersiowej (wiotka klatka, odma prężna, krwotok do jamy opłuc nej),
• obrona mięs'niowa brzucha, wzdęcie brzucha, bolesnośc uciskowa,
• złamanie kości miednicy,
• złamanie kości udowych.
Postępowanie
• tlen 12-15 l/min,
• dwa duże dojścia dożylne,
• bolus krystaloidów 20 ml/kg mc./godz.,
• transport na desce ortopedycznej,
• monitorowanie EKG, cis'nienia tętniczego, tętna, saturacji.
10Postępowanie diagnostyczno--lecznicze
w szpitalnym oddziale
ratunkowym
W skład szpitalnego oddziału ratunkowego wchodzą obszary (wg Rozporządzenia

MZ z 10.03.2007 f.):
1) obszar segregacji medycznej i przyjęć,
2) obszar resuscytaćyjno-zabiegowy,
3) obszar obserwacji i wybudzeń, .
Ą) obszar krótkotrwałej intensywnej terapii,
5) obszar ambulatoryjno-konsultacyjny,
6) obszar diagnostyczno-laboratoryjny,
7) zaplecze administracyjno-gospodarcze,
8) zaplecze zespołów wyjazdowych,
9) zaplecze wyjazdowe.
W pierwszym obszarze pacjenci podlegają segregacji ze względu na ich stan

ogólny. Tutaj następuje szybkie i wczesne określenie rozmiaru zagrożenia. Wyróżnia
się pięć kategorii, które warunkują szybkość udzielanej pomocy i diagnostyki.
Kategoria oznaczona jako czerwona to pacjenci wymagający natychmiastowej po-
mocy, np.: z urazem wielonarządowym, we wstrząsie, nieprzytomni, w stanie pa-
daczkowym czy chorzy po zatrzymaniu krążenia. Materiał do badań laboratoryj-
nych pobierany jest w tych przypadkach nie po to, by postawić ostateczne
rozpoznanie, a raczej po to, by określić głębokos'ć zaburzeń homeostazy i zebrać
dane do oceny skuteczności leczenia. Następna kategoria to żółta - osoby wyma-
gające ptfmocy w ciągu 10 minut, np.: ból w klatce piersiowej sugerujący niedo-
krwienie mięśnia sercowego, zator tętnicy płucnej, rozwarstwienie aorty, silny ból
brzucha w wyniku pęknięcia tętniaka brzusznej części aorty, ciężka duszność, za-
burzenia świadomości, podejrzenie posocznicy lub zapalenia opon mózgowo-
rdzeniowych, złamania kości długich. Do kategorii zielonej zalicza się chorych
cierpiących z powodu ciężkich bólów, ciężkich infekcji, urazów głowy z utratą
przytomności. Pacjenci ci wymagają pomocy w ciągu 30 minut. Kategoria niebie-.
ska to osoby z drobnym urazem, bólem ucha czy migrenowymi bólami głowy ~.
wymagają badania w ciągu godziny. Ostatnia kategoria to kategoria biała. Są to
głównie pacjenci, którzy powinni trafić eto swojego lekarza rejonowego.
Na. obszar diagnostycznoJaboratoryjny składają się: 1) obszar-diagnostyki

obrazowej - z aparatem rtg, tomografem komputerowym i aparatem do badań
ultrasonograficznych (USG),
140 Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w szpitalnym oddziale ratunkowym
2) obszar laboratoryjny - z analizatorami parametrów do natychmiastowego oznaczenia

(hematokryt, elektrolity, gazometria, morfologia, glukoza),
3) pracownia toksykologiczna.
Po zebraniu wywiadu i badaniu przedmiotowym lekarz ma zwykle wystarczającą ilość
informacji, aby zaproponować wstępną diagnostykę różnicową. Najpierw bierze się pod
uwagę najpoważniejsze przyczyny. Następnie przeprowadza się różnicowanie mniej
pilnych przyczyn skarg pacjenta. Tak powstaje lista chorób, które mogły skłonić pacjenta
do szukania porady. Na podstawie tej „listy" dobiera się rodzaj badań dodatkowych. W
oddziałach ratunkowych powinno się wykonywać jedno badanie o największej
specyficzności. Nie zawsze trzeba dążyć do Dostawienia ostatecznego rozDOznania. W
wielu przypadkach ważniejsza jest pewność, że pacjent nie ma choroby zagrażającej życiu.
W Stanach Zjednoczonych około 40% pacjentów zgłaszających się do oddziałów
ratunkowych z powodu bólów brzucha pozostaje bez dokładnej diagnozy przy wypisie.
Obrażenia głowy i szyi

Większość przypadków to błahy uraz (ocena w skali Glasgow 15-14 punktów), lecz u
poszkodowanych, u których występują czynniki ryzyka, mogą się rozwinąć groz'ne dla
życia powikłania.
Czynniki ryzyka wystąpienia powikłań u chorych po błahym urazie głowy:
• leczenie antykoagulantami,
• koagulopatia,
• stan po spożyciu alkoholu lub innych środków odurzających,
• alkoholizm,
• wcześniej rozpoznana choroba neurologiczna (np. padaczka, otępienie),
• podeszły wiek.
Piętnaście procent pacjentów z błahym urazem głowy wymagało w późniejszym czasie
interwencji neurochirurgicznej. Dlatego u pacjentów z czynnikami ryzyka lub z objawami
ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego konieczne jest wykonanie
badania TK głowy. U innych pacjentów wskazane jest badanie radiologiczne czaszki w
projekcji PA i bocznej, chociaż niektórzy specjaliści podważają sens tego badania, gdyż
jakiekolwiek zmiany wykryte na zdjęciach i tak będą wskazaniem do wykonania
tomografii, a czas spędzony w pracowni rtg będzie czasem niepotrzebnie straconym.
Z urazami głowy często współistnieją urazy odcinka szyjnego kręgosłupa i rdzenia
kręgowego. U pacjentów zgłaszających ból karku, nieprzytomnych czy wykazujących w
badaniu przedmiotowym objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego pierwszym badaniem
jest rtg odcinka szyjnego kręgosłupa w projekcji bocznej (konieczne uwidocznienie
wszystkich siedmiu kręgów szyjnych). Badanie to, obok rtg klatki piersiowej i miednicy,
jest również złotym standardem postępowania u chorych z urazem wielonarządowym.
Chorym, u których rozważa się zabieg neurochirurgiczny, powinno się wykonać
tomografię komputerową (TK) kręgosłupa szyjnego.
Badania laboratoryjne wskazane są w zależności od rozległości urazu i współ-
istniejących chorób.
Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w szpitalnym oddziale ratunkowym 141
Obrażenia klatki piersiowej

Z badań obrazowych wykonuje się rtg klatki piersiowej w projekcji PA, jeżeli to możliwe,
w pozycji stojącej. Pozwala ono uwidocznić: odmę opłucnową, płyn w jamie opłucnej,
poszerzenia cienia s'ródpiersia, lokalizację rurki intubacyjnej i cewników naczyniowych.
Należy pamiętać, że nie powinno się czekać na badania rtg i tym samym opóz'niać
leczenia w przypadku ewidentnej odmy prężnej.
Podejrzenie urazowego uszkodzenia aorty wymaga weryfikacji za pomocą radiogramu
klatki piersiowej i echokardiografii przezprzełykowej. Trzeba jednak mieć s'wiadomos'ć,
że ujemne wyniki tych badań nie wykluczają pęknięcia tętnicy głównej. Decydujące
znaczenie ma aortografia.
Diagnostyka urazów serca opiera się na echokardiografu (najlepiej przezprzełykowej),
elektrokardiografii i oznaczeniu aktywnos'ci enzymów sercowych - kinazy kreatyninowej
(CK), jej izoenzymu (CK-MB) i ostatnio troponiny sercowej. Trzeba pamiętać, że CK i
CK-MB nie pochodzi tylko z rozpadających się komórek mięs'nia sercowego. Uważa się,
że większe znaczenie od wartos'ci bezwzględnych ma wskaz'-nik CK-MB/CK (powyżej
5%), lecz u pacjentów z uszkodzeniem obejmującym tylko mięs'nie szkieletowe
zauważono, że wartość tego wskaz'nika może być podwyższona. Wiele prospektywnych
badań wykazuje, że u pacjentów stabilnych hemodynamicznie rzadko stwierdza się
stłuczenie serca. Objawami stłuczenia serca w badaniu elektrokardiograficznym są
zaburzenia rytmu lub zmiany odcinka ST (jego podwyższenie lub obniżenie).
Występowanie tych nieprawidłowości potwierdza rozpoznanie, jednak ich nieobecność nie
wyklucza stłuczenia serca. Oceniając elektrokardiogram, trzeba pamiętać, że zawał,
niedokrwienie lub zaburzenia rytmu mogły doprowadzić do urazu.
Gazometria i badanie równowagi kwasowo-zasadowej (rkz) jest wskazane u pacjentów
niestabilnych hemodynamicznie, z dusznością lub zaburzeniami świadomości.
Obrażenia jamy brzusznej

Urazy tępe występują pięciokrotnie częściej niż inne urazy penetrujące.
Ultrasonografia pozostaje podstawową metodą diagnostyczną u pacjentów, którzy
doznali urazu. Ocenia się narządy miąższowe i sprawdza, czy w jamie otrzewnej nie ma
płynu. Badanie to powinno być wykonane metodą wybiórczej ultrasonografii u ofiar
urazów (FAST - focused abdominal sonography for trauma). Trwa ono około trzy minuty.
Należy również pamiętać, że powtórnie wykonane USG w istotny sposób zwiększa
czułość tej metody w diagnostyce obrażeń narządów jamy brzusznej.
Innym badaniem przydatnym szczególnie w urazach postrzałowych jest reg jamy
brzusznej. Można uwidocznić obecność gazu pod kopułami przepony, a także
zlokalizować miejsce położenia pocisku. Samo badanie radiologiczne nie jest czułe.
Prawidłowy obraz nie wyklucza obecności poważnych następstw urazu. Gdy widoczne są
objawy niedrożności, obecności płynu w jamie otrzewnej lub zaotrzewnowo - konieczne
są inne badania.
Urografia jest wskazana u poszkodowanych, u których stwierdza się krwiomocz.
Badanie TK powinno się wykonywać u chorych z podejrzeniem krwawienia. Pozwala

ono na określenie miejsca krwawienia, uwidocznienie płynu śródotrzew-nowego i
zaotrzewnowego. Czułość tego badania wynosi 95%. Minimalna objętość'krwi, którą
można zobaczyć, to 250 ml. Tomografia przeciwwskazana jest u pacjentów niestabilnych
hemodynamicznie i u tych, którzy wymagają pilnej laparotomii.
Do wad badania tomografii komputerowej zalicza się koszt, czasochłonność oraz
zależność od jakości aparatu lub doświadczenia obsługi.
W przypadku wątpliwości możliwe jest diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej.
Wskazaniem do tego badania jest podejrzenie krwawienia śródotrzewnowego. Nie
powinno się wykonywać płukania u chorych niestabilnych, wymagających
natychmiastowej laparotomii i u tych, u których już podjęto decyzję o laparotomii. Do
względnych przeciwwskazań należy zaliczyć ciążę, wcześniejsze operacje brzucha, wiek
dziecięcy oraz niemożność opróżnienia pęcherza moczowego i żołądka. Zatetami badania
są: szybkość, mała liczba powikłań, niezawodność i cena. Czułość płukania w przypadku
krwotoku svynosi 97%. Fałszywie ujemne wyniki otrzymuje się u osób wcześniej
operowanych l u b u tych, którzy chorowali na zapalenie otrzewnej. W badaniu tym można
przeoczyć urazy przepony, jelit i pęcherza moczowego niedającc krwawienia.
Podsumowując, wydaje się, że większą użyteczność ma USG jamy brzusznej w
połączeniu z płukaniem jamy otrzewnej niż samo badanie TK.
Interpretacja wyników diagnostycznego płukania jamy otrzewnej. Wynik
dodatni:
• aspiracja krwi powyżej 10 ml. ,
• wypływ płynu przez cewnik Foleya czy sondę żołądkową,
• po płukaniu duży wypływ krwi,
• w płynie po aspiracji - liczb a erytrocytów > 100 tys./ml (w przypadku postrzału > 5
tys./ml), liczba leukocytów > 500/mI, aktywność amylazy > 175 IU,
• w płynie znajduje się mocz, kat, żółć, części otrzewnej.
Wynik ujemny:
• w płynie po aspiracji - liczba e r y n . - ytów < 50 tys./ml, liczba leukocytów
< 100/ml, aktywność amylazy < 75 IU.
Obrażenia wielonarządowe
Uraz wielonarzadowy to obrażenie co najmniej dwóch narządów danej ojcolicy ciała.
Mnogie obrażenia ciała - jednoczesne obrażenia co najmniej dwóch okolic ciała, z których
obrażenie każdej stanowi wskazanie do hospitalizacji i wymaga leczenia specjalistycznego.
Urazy i obrażenia stanowią pierwszą przyczynę zgonów w grupie osób między 1. a 44.
rokiem życia, 1-5% ofiar wypadków znajduje się w stanie zagrożenia życia.
Wysokie ryzyko poważnego urazu w zależności od mechanizmu urazu. 1.

Wypadki komunikacyjne:
• wypadek komunikacyjny przy prędkości pojazdu powyżej 50 km/h,
• potrącenie pieszego przy prędkości pojazdu powyżej 30 km/h i wiek młodszy niż 12
lat lub starszy niż 65 lat,
• odrzucenie pieszego przez samochód na odległość większą niż 4 metry,
• wypadnięcie z pojazdu,
• s'mierć innych osób w samochodzie,
• przedłużony powyżej 20 minut okres zaburzeń s'wiadomos'ci. 2. Inne
wypadki:
• penetrujący uraz głowy, szyi, tułowia, pachwiny i uda,
• oparzenia powyżej 20% powierzchni ciała,
• amputacje powyżej stawu skokowo-goleniowego lub nadgarstka,
• porażenie kończyny w wyniku urazu,
• upadek z wysokości powyżej 4 metrów,
• tonięcie,
• urazy, które nastąpiły na bagnach czy pustyniach.
Ogólnie urazy można podzielić na: urazy tępe i urazy penetrujące. Ma to znaczenie przy
doborze rodzaju badań obrazowych. Nie powinno się przewozić pacjentów do zakładu
radiologii, gdy są niestabilni hemodynamicznie.
• Urazy tępe:
• rtg klatki piersiowej w projekcji PA, kręgosłupa szyjnego w projekcji bocz
nej i miednicy w projekcji PA; boczne zdjęcie kręgosłupa szyjnego wykonu
je się jako pierwsze. Ma to znaczenie przy zapewnianiu drożności dróg od
dechowych (czułość 90-95%). W rtg klatki piersiowej ocenia się płuca,
serce, śródpiersie i przeponę, a także umiejscowienie cewników naczynio
wych czy rurki intubacyjnej. Na radiogramie miednicy poszukuje się obec
ności ewentualnych złamań, które mogą być z'ródłem dużej utraty krwi.
• Urazy penetrujące:
o rtg narządów znajdujących się w pobliżu rany - poszukiwanie odłamków czy
pocisków. Gdy w takiej projekcji nie udaje się uwidocznić kul, a na ciele nie
znajduje się rany wylotowej, konieczne jest wykonanie badania radiologicznego
całego tułowia.
W ostatnim czasie zyskało na znaczeniu badanie za pomocą spiralnej tomografii
komputerowej. Jest ona szczególnie przydatna we wstępnej diagnostyce pacjentów z
mnogimi obrażeniami ciała, nieprzytomnych i zaintubowanych, a także u osób z tępymi
obrażeniami naczyń mózgowych (angio-CT) oraz ocwartymi urazami szyi. Spiralna TK
stanowi bezcenną pomoc w diagnostyce chorych z obrażeniami kręgosłupa, zwłaszcza
takimi, które nie powodują niedowładów lub porażeń. Trudno je rozpoznać w trakcie
wstępnego, a nawet i powtórnego badania fizykalnegb, rutynowy radiogram boczny
kręgosłupa szyjnego w pierwszej fazie diagnostyki obejmuje tylko jeden odcinek i często
jest zły technicznie..
Do badań, laboratoryjnych krytycznych w SOR zalicza się:

• stężenie hemoglobiny, hematokryt,
• stężenie glukozy,
• elektrolity.
• gazometria,
• markery sercowe.
Oznaczenie stężenia elektrolitów, mocznika i kreatyniny czy glukozy można

wykonywać w zalcżnos'ci od istniejących obrażeń, a także od współistniejących chorób.
Należy rozważyć wykonanie badania elektrokardiograficznego. Trzeba pamiętać, że
zawał mógł doprowadzić do wypadku, lecz również mógł powstać w jego wyniku. EKG
jest też ważnym testem przy podejrzeniu stłuczenia serca.
Ostry ból w klatce piersiowej

Przyczyny stanowiące zagrożenie życia:
• niedokrwienie mięs'nia sercowego,
• zatorowóść płucna,
• rozwarstwienie aorty,
• tamponada serca,
• prężna odma opłucnowa,
• perforacja przełyku.
Przyczyny poważne, niestanowiące jednak bezpośredniego zagrożenia życia:
• stabilna dusznica bolesna,
• odma opłucnowa,
• zapalenie płuc,
• schorzenia w obrębie jamy brzusznej.
-— . -*
Ocenia się, że 7-34% pacjentów z bólem w klatce piersiowej ma zawał mięs'nia
sercowego.
Najbardziej popularnym badaniem u chorych zgłaszających ból w klatce piersiowej jest
badanie elektrokardiograficzne. Sześćdziesiąt procent osób z zawałem mięśnia sercowego
ma zmiany dotyczące odcinka ST, ale aż u 20% cierpiących z powodu zawału EKG
odczytuje się jako prawidłowe. W pierwszych sześciu godzinach od początku bólu
elektrokardiogram ma większą wartos'ć diagnostyczną niż enzymy sercowe (CK, CK-MB,
troponina). Nie należy jednak odstępować od oznaczania ich aktywności w surowicy - ma
to znaczenie prognostyczne. Konieczne jest kilkukrotne oznaczenie biochemicznych
markerów uszkodzenia komórek mięśnia sercowego. Dostępne są szybkie testy
przyłóżkowe, które oznaczają CK-MB, troponinę. Wynik można otrzymać po około 20
minutach, jednak najbardziej wiarygodny wynik daje połączenie danych z wywiadu, EKG,
aktywności CK-MB i troponiny. Należy zwrócić uwagę, że aż 12% pacjentów z zawałem
mięśnia sercowego ma ujemne wyniki testów.
Innym badaniem, z dodatkowych badań zalecanych w przypadku bólu w klatce
piersiowej, jest jej radiogram. Najlepszym rozwiązaniem byłoby zdjęcie przyłóżkowe w
dwóch projekcjach PA i bocznej.
Jeżeli objawy sugerują, że przyczyną dolegliwości w klatce piersiowej są choroby
narządów jamy brzusznej, wskazane jest wykonanie USG jamy brzusznej.
Zator tętnicy płucnej można potwierdzić kilkoma metodami (scyntygrafia per-fuzyjna,
konwencjonalna angiografia tętnic płucnych, angiografia płuc techniką tomografii
komputerowej - CTPA, echokardiografia); coraz powszechniej za podstawowe narzędzie
uznaje się CTPA. Coraz więcej jest danych potwierdzających, że jeśli dobrej jakości
badanie CTPA nie wykazuje skrzepliny, można bezpiecznie
odstąpić od leczenia przeciwzakrzepowego. Według British Thoracic Society (BTS)

podejrzenie zatorowości jest zasadne, jeśli stwierdza się duże czynniki ryzyka i stanu
chorego nie można inaczej wytłumaczyć. Ryzyko kliniczne jest wysokie, jeśli chory
spełnia oba warunki, umiarkowane, jeśli jeden, a małe, jeśli żadnego. Małe kliniczne
prawdopodobieństwo zatorowości i negatywny wynik oznaczenia poziomu D-dimerów w
surowicy uzasadnia odstąpienie od badań obrazowych. Nie powinno się wykonywać
oznaczenia D-dimerów u chorych z dużym prawdopodo bieństwem klinicznym
zatorowości płucnej.
Duże czynniki ryzyka:
• duże operacie w obrębie jamy brzusznej lub miednicy,
• aloplastyka stawu kolanowego lub biodrowego,
• intensywna opieka pooperacyjna,
• późny okres ciąży,
• cięcie cesarskie,
• połóg,
• złamania kończyn dolnych,
• żylaki kończyn dolnych,
• nowotwory złośliwe narządów jamy brzusznej lub miednicy zaawansowane lub z
przerzutami,
• ograniczone poruszanie się,
• hospitalizacja,
• pobyt w ośrodku opieki długoterminowej,
• potwierdzona przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.
Bóle brzucha
Około 5% wszystkich pacjentów zgłaszających się do szpitalnego oddziału ratunkowego
cierpi z powodu bólów brzucha, z tego 15-30% pacjentów wymaga interwencji chirurga.
Do badań wskazanych w diagnostyce tej dolegliwości należy zaliczyć: rtg, USG i TK
jamy brzusznej. Na radiogramie poszukuje się poziomów płynu w jelitach, obecności gazu
pod kopułami przepony, zwapnień w drogach żółciowych i moczowych, a także w
naczyniach (tętniaki aorty). W badaniu USG ocenia się narządy miąższowe, drogi
żółciowe i moczowe, aortę i narządy miednicy.
W rękach doświadczonego specjalisty ultrasonografia jest badaniem o dużej czułości i
specyficzności (odpowiednio 75-90% i 97-100%). Jednak wiele danych wskazuje, że
badaniem o większej dokładności jest TK. Na przykład czułość i specyficzność w
przypadkach zapalenia wyrostka robaczkowego to odpowiednio 87-100% i 89-97%. Ale
trzeba pamiętać, że jest to badanie drogie, czasochłonne i przeciwwskazane u dzieci oraz
kobiet w ciąży.
Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykonuje się przy podejrzeniu, że do-
legliwości zlokalizowane w brzuchu mogą być spowodowane chorobą narządów
znajdujących się powyżej przepony.
Do badań laboratoryjnych pomocnych w diagnostyce bólów brzucha należą:
• Leukocytoza z rozmazem. W większości przypadków zapalenia wyrostka robacz
kowego, pęcherzyka żółciowego i procesów zapalnych miednicy mniejszej leu-
kocytoza wynosi 12-15 tys./yl z przesunięciem wzoru odsetkowego w lewą

stronę. Większa wartość leukocytozy występuje zwykle u pacjentów z perfora-
cją przewodu pokarmowego, zapaleniem otrzewnej, ostrym zapaleniem trzustki
czy sepsą. Należy pamiętać, że u chorych starszych lub leczonych immunosu-
presyjnie wartos'ć leukocytozy może być prawidłowa lub mniejsza.
• Hematokryt i stężenie hemoglobiny - wskazane u pacjentów z krwawieniem,
odwodnionych lub z niedokrwistością. U chorych z ostrym krwawieniem
wskaz'niki te będą początkowo niezmienione, ale póz'niej na podstawie ich
pierwszego oznaczenia będzie można oszacować ilość straconej krwi. U pacjen-
tów z krwawieniem przewlekłym już pierwsze badanie powinno wykazać
zmiany.
• Testy ciążowe - poziom goiiadotropiny kosmówkowej (ahCG) w moczu - po-
winny być wykonywane każdej kobiecie w wieku rozrodczym z ostrymi bóla-
mi brzucha, zwłaszcza w podbrzuszu.
• Badanie ogólne moczu - w osadzie obecność leukocytów powyżej 10 sugeruje
infekcję, obecność erytrocytów nasuwa podejrzenie infekcji, guza lub kamicy.
W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego, ropnia zaotrzewnowego czy
zapalenia wsierdzia 10-15% pacjentów ma ropomocz bez infekcji w drogach
moczowych.
• Stężenie elektrolitów w surowicy - wskazane u chorych z wymiotami i biegun-
ką.
• Testy wątrobowe (poziom bilirubiny, AspAT, A1AT) - wskazane u osób z żół-
taczką, podejrzeniem kamicy żółciowej lub zapalenia wątroby.
Nie wolno zapominać o elektrokardiogramie u pacjentów z bólami zlokalizo-
wanymi w nadbrzuszu.
Zaburzenia rytmu pracy serca

Przyczyny:
• naczyniowo-sercowe - zespół chorego węzła zatokowego (tachy - brady). zespół
preekscytacji, choroba wieńcowa, wady zastawkowe serca,
• metaboliczne - hipokaliemia, hiperkaliemia, hipoksja,
• endokrynologiczne - nadczynność tarczycy, pheochromocyioma,
• infekcyjne - sepsa.
• nerwica,
• toksyczne - zatrucie tytoniem, alkoholem, kofeiną, kokainą, amfetaminą, atro-
piną, preparatami naparstnicy.
Podstawowym badaniem służącym do diagnostyki zaburzeń rytmu jest elektro
kardiogram.
- Gdy pacjent ma duszność lub poszerzenie żył szyjnych, powinno się wykonać
rtg Matki piersiowej.
Gazometria Jest wskazana u chorych z dusznością, sinicą, hipotonią tub w
przypadku nieprawidłowości stwierdzanych w badaniu przedmiotowym układu
oddechowego.
Potrzebnym testem jest także oznaczenie stężenia elektrolitów w surowicy,

zwłaszcza u osób przyjmujących diuretyki, preparaty naparstnicy lub cierpiących
z powodu niewydolności nerek.
Utrata przytomności
Przyczyny:
• sercowo-naczyniowe.
• sytuacyjne - przy mikcji, defekacji, kaszlu, próbie Valsalvy,
• ciąża - niedokrwistość, ciąża ektopowa.
• neurologiczne - Tl A, udar mózgu, padaczka, uraz głowy.
• metaboliczne,
• toksyczne - leki: hipotensyjne, przeciwarytmiczne, trankwilizatory; zatrucia:
alkohol, opiaty,
• psychogenne - histeria.
Badania wskazane u osób nieprzytomnych:
• morfologia krwi - przy podejrzeniu niedokrwistości lub krwawienia; •
• stężenie elektrolitów - szczególnie pacjenci zażywający diuretyki lub odwod-
nieni;
• stężenie glukozy we krwi;.
• obecność toksyn - dostępne są aparaty do szybkiej diagnostyki przyłóżkowej
wykrywające w moczu: amfetaminę, opiaty. marihuanę, trójcykliczne leki prze-
ciwdepresyjne. Czas oczekiwania na wynik wynosi około 15 minut. Należy
wspomnieć także o Q.E.D. (quantitative etanol detector) służącym Ąo wykry-
wania alkoholu w s'linie. Wyniki są możliwe do odczytu po 2-5 minutach w
zależności od rodzaju testu;
• test ciąźowy;
• EKG;
• TK głowy - wskazana u nieprzytomnych z objawami ogniskowego uszkodzenia
ośrodkowego układu nerwowego, objawami oponowymi, drgawkami, przedłu-
żającymi się zaburzeniami świadomości po utracie przytomności.
Zatrucia
Obecnie są dostępne szybkie testy immunoenzymatyczne pozwalające na oznaczę
nie dużej liczby leków i środków odurzających. Jednak postępowanie, które pro-
wadziłoby do wykonywania wszystkich dostępnych testów, pomnażałoby niepo-
trzebnie koszty. Istnieją charakterystyczne objawy zatruć, dzięki którym można
ukierunkować dalszą diagnostykę. Są to między innymi:
• charakterystyczny zapach - kwaśny zapach acetonu występuje w zatruciu alko-
Jiolami, chloroformem; zapach rozpuszczalnika świadczy o obecności par
związków otgaaicznych naftaliny; zapach czosnku - zatrucie arszenłkiem. fos-
forem,''falett; zftfach gorzkich migdałów - cyjankami; związki rtęci, disulfiram
wytwMtaJą zapach siarkowodoru; zapach starześłi {Gauttkeit* pttatbenĄ pnja-
#*P§ w zi^rbcfiich sattcylanaml. W przeprowadzonych badaniach zauważo-
no, że liczba prawidłowych rozpoznań była powiązana z występowaniem po-
148 Postępowanie diagmstyczno-lecznicze w szpitalnym oddziale ratunkowym
pularniejszych zapachów. Ponieważ właściwe rozpoznanie może się wiązać z szybkim

rozróżnianiem zapachu, zalecono, aby lekarzy zapoznawano z zapachami
występującymi mniej powszechnie;
• kolor skóry - skóra wiśniowo-różowa w zatruciu CO, sucha - w zespole anty-
ćholinergicznym, sina - u pacjentów z methemoglobinemią, żółta - w zatruciu
grzybami lub czterochlorkiem węgla;
• rozszerzenie z'renic - objaw zatrucia amfetaminą, atropiną, leki przeciwhistami-nowe,
kofeina, kokaina, dopamina. LSD. inhibitory MAO, metanol, nikotyna, leki
przeciwdepresyjne;
• zwężenie z'renic - objaw zatrucia barbituranami, klonidyną, etanolem, alkoholem
izopropylowym, nikotyną, opioidami, związkami fosfoorganicznymi, fency-klidyną,
fenotiazyną.
Badania laboratoryjne mają na celu wykluczenie choroby niezwiązanej z zatruciem,
identyfikację trucizny, zebranie danych prognostycznych i ukierunkowanie leczenia.
Do badań tych należą:
• morfologia krwi - zatrucie żelazem, toefiliną, węglowodorami powoduje leuko-cytozę;
• stężenie elektrolitów i luka anionowa [Na* - (HCOj + Cl")] - zwiększona luka sugeruje
kwasicę metaboliczną. Przyczyny wzrostu luki anionowej; kwas acetylosalicylowy,
metanol, mocznica, kwasica ketonowa, fenformina, paraldehyd, żelazo, izoniazyd,
kwas mlekowy, etanol, glikol etylenowy. Etanol i głodzenie mogą prowadzić do
kwasicy ketonowej; żelazo, izoniazyd i etanol mogą wywoływać kwasicę mleczanową;
• gazometria i równowaga kwasowo-zasadowa - długotrwała kwasica niewyjaśnionego
pochodzenia nasuwa przypuszczenie zatrucia salicylanami, metanolem lub glikolem
etylenowym,
• mocznik i kreatynina - rzadko występuje ostra nefrotoksyczność; badania te mają
raczej na celu ujawnienie istniejącej wcześniej niewydolności nerek, okre sienie
skuteczności leczenia, gdy toksyna może uszkadzać nerki;
• stężenie glukozy;
• testy toksykologiczne - szybkie testy prżyłóżkowe omówiono w części poświęconej
utratom przytomności, wykonywane są one jako badanie przesiewowe, mające pomóc
w ukierunkowaniu dalszych poszukiwań. Do dalszych badań toksykologicznych należy
przygotować: 10 ml krwi heparynizowanej, 10 ml krwi bez antykoagulantów, 2 ml
krwi z dodatkiem fluorku sodu w szczelnie zamkniętej probówce w celu oznaczenia
stężenia etanolu, około 50 ml próbki moczu; jeżeli pacjent wymiotuje - należy pobrać
około 50 ml treści żołądkowej. Materiał ten powinien być pobrany przed podaniem
jakichkolwiek leków;
• rtg klatki piersiowej - należy wykonać u pacjentów narażonych na wdychanie gazów
drażniących płuca (chlor, węglowodory), a także u osób, u których trucizny mogą
wywołać obrzęk płuc (salicylany, heroina);
• zdjęcie rtg jamy brzusznej jako dodatkowy, bardzo cenny środek diagnostyczny,
wykazuje obecność tabletek (preparaty żelaza), wodzianu chloralu, zagęszczenia
metaliczne w zatruciach rtęcią, ołowiem i innymi metalami ciężkimi, pre-
paraty jelitowe niektórych leków (potas, aspiryna), pakiety z narkotykami

(przemytnicy), połknięte baterie;
• EKG - ocena rytmu serca i ewentualne zagrożenie wystąpieniem arytmii (wy
dłużenie odstępów PQ, QRS, QT).
Bóle głowy
Ból głowy jest dolegliwością powszechną u dorosłych i często przyczyną zgłoszeń na
oddział ratunkowy. Przeważnie jest skutkiem niegroźnych zaburzeń niewyma-gających
leczenia, rzadziej następstwem poważnych chorób wewnątrzczaszko-wych.
Do bólów głowy, które mogą stanowić zagrożenie życia, zalicza się:
• nagły, pierwszy w życiu ból głowy,
• najsilniejszy w życiu ból głowy,
• ból głowy po wysiłku,
• początek bólu głowy w wieku podeszłym,
• szybko narastający ból głowy,
• ból głowy z gorączką, wysypką i sztywnością karku.
• ból głowy z dolegliwość :.i mi l u b objawami neurologicznymi, np. niedowładem,
dwojeniem, objawem Babińskiego,
• ból głowy z zaburzeniami s'wiadomos'ci,
• ból głowy z tarczą zastoinową,
• ból głowy u chorego na nowotwór złośliwy lub zakażonego HIV.
Do badań przydatnych w diagnostyce ostrych bólów- głowy należą:
• morfologia krwi z rozmazem - wskazana u osób gorączkujących lub z podejrzeniem
niedokrwistości,
• TK - u chorych z objawami ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu
nerwowego, objawami oponowymi, silnymi bólami o nagłym początku lub z
towarzyszącymi drgawkami,
• nakłucie lędz'wiowe - w przypadku podejrzenia zapalenia opon mózgowo--
rdzeniowych,
• pomiar ciśnienia tętniczego.
Drgawki
Co dwudziesta osoba przynajmniej raz w życiu doświadcza napadu drgawek. Napady
drgawek są przyczyną 0,3% zgłoszeń na oddział ratunkowy. W Wielkiej Brytanii rocznie
do szpitala przyjmuje się około 27 tysięcy pacjentów z podejrzeniem drgawek, z czego
rzeczywiste napady padaczkowe są rozpoznawane w 20-40%.
Przyczyny:
• idiopatyczne,
• toksyczne,
• urazowe,
• nowotwory,
• infekcje,
• naczyniopochodne,
• metaboliczne: hiponatremia. hipoglikemia, mocznica, hipoksja. hiperkapnia,
hipokalcemia.
• endokrynologiczne: zarówno niedoczynność, jak i nadczynność tarczycy, cho-
roba Addisona,
• położnicze-, rzucawka.
W sytuacji zagrożenia tycia ważniejsze od badań dodatkowych jest opanowa-
nie stanu nagłego. Jedynym wyjątkiem jest oznaczenie stężenia glukozy we krwi.
które należy wykonać u wszystkich pacjentów z zaburzeniami świadomości.
W przypadku napadu drgawek należy wykonać:
• morfologię i rozmazem;
• oznaczenie stężenia elektrolitów (także wapnia i magnezu, gdy stwierdza się
objaw Chvostka i Trousseau);
• gazometrię i badanie Równowagi kwasowo-zasadowej - po napadzie grand mai
pH krwi może się zmniejszyć do 7.05 (do wartości prawidłowych zwykle wraca
po około godzinie);
• oznaczenie stężenia leków przeciwpadaczkowych, jeśli drgawki występowały
już wcześniej, co pozwala sprawdzić, czy chory przestrzega zaleceń lekarskich;
• oznaczenie stężeniu alkoholu i wykonanie prób czynnościowych wątroby;
• TK głowy - u osób z objawami ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu
nerwowego, u osób, u;których napad wystąpił pierwszy raz w życiu lub był po-
przedzony urazem; \
• badanie elektroencefalograficzne (EEO) - szczególnie przydatne u dzieci i ludzi
młodych z pierwszyrri napadem drgawkowym; zapis EEG ujawnia zmiany pa-
daczkopodobne u 34% pacjentów i\ pierwszym napadem drgawek, jeśli zosta-
nie wykonane w ciąga pierwszych %\ godzin, odsetek ten sięga 51%;
• badanie EKG - wskazane po każdej utracie przytomności i pierwszym napa-
dzie drgawek, zwłaszcza jeśli doszło do nich w czasie wysiłku albo chory jest
osobą w podeszłym wieku (istotne odchylenia od normy w badaniu EKG
stwierdza się u 5% pacjentów z omdleniami).
Udar mózgu
Na rutynową diagnostykę laboratoryjną składa się: pełna morfologia krwi obwo-
dowej, oznaczenie stężenia elektrolitów, glukozy, kreatyniny, czasu protrombino-
wego oraz czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT).
Najważniejszym badaniem jest TK głowy - czułość w udarze niedokrwiennym
t krwotocznym wynosi ponad 90%. Około 95% krwawień śródczaszkowych. uda-
rów krwotocznych 1 krwawień podpajeczynówkowych jest widoczne w pierw-
szym badaniu. Trzeba jednak pamiętać, źe zmiany niedokrwienne ujawniają się
po 24 godzinach od powstania.
Jako kolejne z badań należy wymienić EKG - migotanie przedsionków usposa-
bia do zatorów.
Duszność
Przyczyny:
• płucne - ciała obce. uraz, astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba
płuc (POChP), nowotwór, gruźlica, zapalenia płuc, zator tętnicy płucnej,
• pozapłucne - choroba wieńcowa, wady zastawkowe serca, zaburzenia rytmu,
niewydolność serca, tamponada, kwasica metaboliczna, uraz głowy, zatrucie le-
kami, niedokrwistość, methemoglobinemia.
Do badań, które powinny być. wykonane, należą:
• rtg klatki piersiowej,
• EKG,
• gazometria i równowaga kwasowo-zasadowa,
• morfologia krwi.
Bóle podbrzusza u kobiet

U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym powinno się oznaczyć zawartość gona-
dotropiny kosmówkowej (hCG) w surowicy lub w moczu. Czułość tego badania
jesf bliska 100%. Już w 10. dniu po zapłodnieniu mofńa wykryć gonadotropinę
kosmówkową w surowicy, natomiast w moczu kilkanaście dni póz'niej. Istnieją
szybkie testy do oznaczania tego hormonu. Czas oczekiwania na wynik waha się
w granicach 20-40 minut.
Z innych badań należy wymienić morfologię krwi, badanie ogólne moczu.
Trzeba się starać, aby mocz nie był zanieczyszczony treścią pochwową lub ż oko-
licy odbytu.
U pacjentek w stanie stabilnym wykonuje się USG jamy brzusznej (przez po-
włoki i w miarę możliwości przezpochwowe). Kobiety w stanie niestabilnym wy-
magają szybkiej resuscytacji i konsultacji ginekologicznej - wskazana jest diag-
nostyka inwazyjna (kuldocenteza). Czułość tego badania wynosi 70-95%. W
przypadku pękniętej ciąży ektopowej pojawia się krew bez skrzepów. Choroby
infekcyjne natomiast sugeruje wyciek ropy.
11 Rana postrzałowa
W ciągu ostatnich lat w naszym kraju obserwuje się znaczny wzrost liczby wypadków i
aktów przestępczych z użyciem broni palnej i materiałów wybuchowych, w których
wyniku dochodzi do powstawania obrażeń postrzałowych i de-tonacyjnych.
W ciągu roku jest zatrzymywanych kilkaset osób podejrzanych o nielegalne posiadanie
broni palnej i jest odzyskiwanych ponad 100 tys. sztuk amunicji. Przestępcy natomiast
kradną rocznie (mys'liwym, osobom prywatnym, instytucjom państwowym, strażnikom i
pracownikom ochrony) około 500 sztuk różnego rodzaju broni. Dane Komendy Głównej
Policji wskazują również, że z każdym rokiem ros'nie liczba instytucji i osób prywatnych,
w których posiadaniu znajduje się broń palna.
Należy pamiętać, iż rany postrzałowe mogą powstawać nic tylko w wyniku działań
przestępczych, ale i przypadkowo podczas niewłaściwego obchodzenia się z legalnie
posiadaną bronią palną, np. podczas polowań lub prób samobójczych.
Z przytoczonych danych wynika, że w chwili obecnej na terenie naszego kraju
znajduje się ogromna, rosnąca z każdym rokiem, liczba broni palnej (legalnej bądź'
nielegalnej), co zwiększa znacznie prawdopodobieństwo powstania ran postrzałowych,
które będą wymagały zaopatrzenia przez zespoły ratunkowe pogotowia.
Rana postrzałowa ze względu na swoją specyfikę powstawania i zaburzenia
ogólnoustrojowe z nią związane stanowi szczególne wyzwanie dla lekarzy.
Zapamiętaj
W przypadku ran postrzałowych dochodzi nie tylko do uszkodzeń narządów i
tkanek znajdujących się na drodze pocisku, lecz także do uszkodzeń i zaburzeń
czynnos'ci narządów i tkanek odległych, będących w strefie oddziaływania tzw.
czasowej przestrzeni pulsującej, spowodowanej wzajemnym oddziaływaniem
pocisku i tkanek.
• Bezpośrednim zagrożeniem dla życia rannych z obrażeniami postrzałowymi

jest uszkodzenie ważnych życiowo narządów, gwałtowne narastanie zaburzeń
krążeniowooddechowych oraz rozwijający się wstrząs pourazowy.
!
• Tylko bardzo szybko i właściwie udzielona pomoc doraz'na na miejscu zdarze-
nia, szybki bezpieczny transport rannego do właściwego szpitala oraz szybka
kwalifikacja do ewentualnego zabiegu chirurgicznego decydują o końcowym sukcesie
leczniczym.
\ Rana postrzałowa (tmlrms sclopetarium) jest następstwem oddziaływania róż-
nego rodzaju pocisków bojowych (kul pistoletowych, karabinów maszynowych, pocisków
artyleryjskich, bomb lotniczych, min i innych) lub ich części na tkanki i narządy
organizmu.
i
i
Podział ran postrzałowych według Jelańskiego

1. W zależności od rodzaju pocisku:
• kulowe,
• odłamkowe.
2. W zależnos'ci od kanału postrzałowego:
• ślepe (istnieje tylko otwór wlotowy, kanał rany kończy się ślepo, pocisk pozostaje w
ciele),
• przestrzał (posiada otwór wlotowy, kanał rany oraz otwór wylotowy),
• styczne (rana w kształcie rowka przebiegającego w skórze),
• mnogie,
• złożone (jeden pocisk rani kilka części ciała).
3. W zależności od umiejscowienia:
• głowa, czaszka, klatka piersiowa itd.
4. Z uszkodzeniem i bez uszkodzenia kości:
• złamania z niedużą raną,
• złamania z odłamem sterczącym ponad skórą.
• złamania z rozległą raną skóry bez głębokich uszkodzeń tkanek miękkich,
• złamania z rozlegtymi uszkodzeniami tkanek miękkich,
• złamania postrzałowe (najcięższe)*.
Rana postrzałowa swoim wyglądem może przypominać ranę kłutą, szarpaną lub
miażdżoną, jednak ze względu na mechanizm powstawania oraz obszar uszkodzonych
tkanek jest ona od nich zupełnie różna i znacznie poważniejsza co do rokowania.
Klasyfikacja ran postrzałowych opracowana przez Robina M. Couplan-da z

Międzynarodowego Czerwonego Krzyża
Klasyfikację ran przeprowadza się na podstawie oceny ich sześciu parametrów:
• E - wlot w cm
• X - wylot w cm
• C - obecność jamy
• F - złamania
• V - uszkodzenia ważnych struktur i narządów
• M - obecność ciał obcych
Klasyfikacja ta wyróżnia trzy stopnie rany w zależności od rozległości uszkodzeń oraz
cztery typy ran w zależności od rodzaju uszkodzonych struktur:
1. ST - tylko tkanki miękkie
2. F - złamania
3. V - uszkodzenia struktur życiowo ważnych
4- VF - uszkodzenia struktur życiowo ważnych z obecnością złamań
Połączenie stopni ciężkości oraz typów pozwała na zaliczenie rany tio jednej z
dwunastu kategorii, mających odniesienie kliniczne.
Wystrzelony pocisk ma dużą energię kinetyczną, która sprawi*, ze siła jego od-
działywania na tkanki jest ogromna w stosunku do jego niewielkiej masy.
* 40% ran postrzałowych współistnieje ze złamaniem kości.

Rana postrzałowa 155
Balistycy uważają, że tzw. żywa siła pocisku, czyli zespół jego cech balistycz-
nych, zależy od:
• prędkości pocisku w chwili ranienia,
• masy, kształtu, kalibru i budowy pocisku,
• charakteru przejścia pocisku przez tkanki (stabilne lub niestabilne).
Masa i prędkość pocisku decydują bezpośrednio o wielkości jego energii kine-
tycznej, którą można obliczyć ze wzoru:
■ c _ mV2
Z wzoru tego wynika, iż podwojenie masy pocisku spowoduje podwojenie jego

energii, natomiast podwojenie prędkości daje wzrost energii proporcjonalnie do
kwadratu prędkości. Nie powinien więc dziwić fakt, iż proces doskonalenia raże-
nia broni strzeleckiej idzie w kierunku zwiększania prędkości początkowej poci-
sku kosztem zmniejszenia jego kalibru i masy. W powszechnym użyciu są tzw. po-
ciski szybkie o prędkości początkowej przekraczającej 1000 m/s.
W powstawaniu obrażeń i ich wielkości znacznie większe znaczenie niż pręd-
kość początkowa ma prędkość pocisku w chwili uderzenia w tkanki. Oczywiście
zależy ona w sposób znamienny od prędkości początkowej, jednak na jej wielkość
ma także wpływ droga przebyta przez pocisk oraz ilość pokonywanych przez nie-
go barier i ewentualnych rykoszetów. Wielkość obrażenia i obszar tkanek uszko-
dzonych przez działanie pocisku są zależne od wielkości energii przekazywanej
tkankom przez pocisk.
Wartość tej energii można obliczyć ze wzoru:
—
'-k przekazana l*H " wej — V ^j )
gdzie:
Ek pr«k»iana ~ energia kinetyczna przekazywana tkankom przez pocisk
M - masa pocisku
VweJ - prędkość pocisku podczas zetknięcia z tkankami
VwyJ - prędkość pocisku po wyjściu z tkanek
Z tego wzoru wynika, że największe zniszczenie i uszkodzenie tkanek występuje

w przypadku postrzału ślepego, w którego przebiegu cała energia pocisku zostaje
przekazana tkankom. Z tego powodu producenci broni, oprócz zwiększania
prędkości początkowej pocisków, dążą do produkcji amunicji, która będzie przeka-
zywać całą swoją energię tkankom np. przez odkształcanie pocisku.
Po uderzeniu pocisku w tkankę dochodzi do procesu jej miażdżenia oraz do
chwilowego promienistego przemieszczania się tkanki, biorącego swój początek
w miejscu styku tkanki i pocisku. To zachowanie się tkanek można obrazowo po-
równać do zachowania się wody podczas skoku do niej człowieka. W wyniku
miażdtenia powstaje stały kanał tany postrzałowej (kanał postrzałowy, jama stała),
którego ściany tworzą uszkodzone tkanki niezdolne do życia. Wewnątrz jego światła
znajdują się fragmenty tkanek, skrzepy krwi i ciała obce (nitki ubrania, włosy,
częs'ci naboju itp.) zawleczone przez energię pocisku. W wyniku promienistego

przemieszczania się tkanek natomiast, tuż za pociskiem, pojawia się tzw. chwilowa jama
rany (czasowa jama wybuchowa, czasowa jama pulsacyjna), której średnica może być do
kilkunastu razy wici i niż średnica pocisku (w zależności od prędkości pocisku). Ta
czasowa jama rany powoduje wzrost ciśnienia hydrodynamicznego w tkankach, za tym
wzrostem jakby echo pojawia się ciśnienie ujemne o mniejszej sile, za którym pojawia się
ponownie nieco mniejszy wzrost ciśnienia itd. Te wahania ciśnienia trwają zaledwie setne
części sekundy, powodują jednak uszkodzenia tkanek odległych od kanału postrzałowego
(m.in. rozrywanie tkanek w płaszczyznach czołowych i strzałkowych) oraz przepychanie
powietrza i ciał obcych na znaczne odległości od kanału rany.
Pu piitjściu pucisku i ustaniu ruchów chwilowej jamy rany, w ranie postrzałowej
można wyróżnić trzy obszary uszkodzenia:
• kanał rany z obecnością rozległych warstw widocznej martwicy pierwotnej,
• obszar tkanek stłuczonych z zaburzeniami ukrwienia,
• obszar tkanek, w którym doszło do wstrząsu molekularnego.
W dwóch ostatnich obszarach, będących wynikiem działania chwilowej jamy rany.
rozwija się po kilku godzinach (a nawet dniach) od zranienia martwica póz'na.
Przenikaniu pocisku przez środowisko półpłynne, jakie stanowi wv '<szość tkanek
organizmu, towarzyszą zjawiska hydrodynamiczne, które uszkadzają tkanki (nawet w
znacznej odległości od kanału rany) poprzez silne wstrząsanie.
Im większa jest zawartość wody w tkankach, tym silniejsze będzie oddziaływanie
hydrodynamiczne pocisku, wynikające z nieściśliwości cieczy. W środowisku płynnym
efekt przejścia pocisku jest podobny do wybuchu (ciśnienie działa równomiernie we
wszystkich kierunkach). Z tego powodu w wyniku postrzału wątroby lub śledziony
powstają znaczne uszkodzenia tych narządów. W przypadku kiedy płyn znajduje się w
zamkniętym zbiorniku, po postrzale dochodzi do rozsadzenia (rozerwania) jego ścian. W
taki sposób dochodzi np. do rozsadzenia czaszki po postrzale mózgu, rozerwania ścian
wypełnionego serca, pęcherza moczowego, żołądka, pęcherzyka żółciowego.
Zapamiętaj
Narząd całkowicie wypełniony treścią płynną nie musi być bezpośrednio trafiony
pociskiem, aby ulec rozerwaniu. Może dojść do jego uszkodzenia w wyniku
działania chwilowego kanału rany (jamy czasowej).
Postrzał tkanek o dużej zawartości powietrza (w związku z jego znaczną
ściśliwością) spowoduje, iż efekt działania wybuchowego pocisku jest mniejszy.
W przypadku postrzału kości efekt działania pocisku będzie zależał od jej rodzaju:
• kość zbita przy bezpośrednim trafieniu pociskiem przyjmuje znaczną część
jego energii i uszkodzenie tej kości ma charakter złamania wieloodłamowego;
podłużne pęknięcia kości powstające.nawet w znacznej odległości od miejsca
bezpośredniego urazu są wynikiem działania chwilowego kanału rany;
• kos'ć gąbczasta (dos'ć miękka) zwykle nie traci ciągłości anatomicznej, ale ulega
perforacji z rozchodzącymi się gwiez'dziście pęknięciami.
W wyniku złamania postrzałowego mogą powstawać pociski wtórne, będące efektem
rozpadu pocisku pierwotnego lub kos'ci (odłamy kostne). Pociski wtórne, przemieszczając
się, powodują powstawanie dodatkowych uszkodzeń narządów oraz licznych głębokich
zachyłków w tkankach wokół kanału rany.
Przy omawianiu ran postrzałowych należy wspomnieć o specjalnym rodzaju amunicji,
tzw. pociskach gumowych, używanych przez policję podczas zamieszek np. na
stadionach. Obrażenia spowodowane tymi pociskami są raczej niewielkie, a ich obraz jest
podobny do ran tłuczonych zadawanych gumową pałką lub pięścią. Postępowanie w
przypadku takich ran jest typowe, lednak w przebiegu nieszczęśliwych zdarzeń, np.
rykoszetu takiego pocisku, może dojść np.:
• do obrażeń gałki ocznej (nawet do całkowitego jej zniszczenia),
• u mężczyzn do uszkodzenia jądra lub obu jąder.
W tych przypadkach niezbędne jest niezwłoczne udzielenie pomocy specjalistycznej.
Należy także wspomnieć o obrażeniach wywołanych pociskiem .ostrym" uderzającym i
zatrzymywanym przez kamizelkę kuloodporną. Po uderzeniu pocisk na powierzchni
kamizelki kuloodpornej oddaje całą swoją energię kinetyczną, w wyniku czego może
dochodzić do poważnych tępych obrażeń ściany i narządów klatki piersiowej oraz do
obrażeń wtórnych (np. głowy) spowodowanych odrzuceniem ciała osoby trafionej.
Zapamiętaj
Opis rany postrzałowej zawarty w dokumentacji medycznej może mieć bardzo duże
znaczenie w orzecznictwie sądowo-medycznym.
W dokumentacji medycznej powinny być bardzo dokładnie opisane:

• otwory powstałe po postrzale,
• ich liczba,
• kształt,
• ich topografia.
W opisie otworów po postrzale powinny się znajdować szczegóły:
• czy otwór jest okrągły, czy owalny?
• czy brzeg rany jest regularny, czy postrzępiony?
• czy w jego okolicy występują otarcia skóry i ślady prochu?
Otarcie skóry oraz ślady prochu w okolicy brzegu rany postrzałowej świadczą, iż może
to być rana wlotowa, a postrzał był dokonany z bliskiej odległości. Rana wylotowa jest
przeważnie (choć nie zawsze!) większa od rany wlotowej, ma ona nieregularny,
postrzępiony brzeg.
Śmierć rannego w wyniku postrzału może nastąpić natychmiast po nim lub w kilka
chwil później. Może ona być spowodowana uszkodzeniem:
• serca lub dużych naczyń,
• mózgu,
• pnia mózgu lub rdzenia kręgowego.
-------------------------------U
-------------------------------■
Jeżeli ranny przeżyje początkowe minuty po postrzale, to do jego s'mierci może
dojs'ć w ciągu kolejnych minut podczas:
• rozpoznawania obrażeń,
• prowadzenia resuscytacji,
• przewozu do odpowiedniego szpitala,
• udzielania specjalistycznej pomocy lekarskiej - czyli w ciągu .złotej godziny".
Obrażeniami mogącymi doprowadzić do śmierci chorego w tym okresie mogą
być m.in.:
• tamponada serca,
• krwotok wewnętrzny (spowodowany pęknięciem śledziony, raną wątroby lub
uszkodzeniem naczyń trzewnych),
• krwawienie do jamy opłucnej połączone z odmą.
Najważniejszymi punktami w opiece nad rannym po postrzale są:
• szybka ocena jego stanu ogólnego, ,
• rozpoczęcie resuscytacji i stabilizacji stanu,
• ustalenie priorytetów! w zaopatrywaniu i wczesne rozpoczęcie leczenia
specjalistycznego oraz; diagnostyki w warunkach szpitalnych.
Postępowanie z chorym po postrzale

Wywiad
Podczas zbierania wywiadu (jeżeli to moiliwe, od chorego lub świadków zdarze-
nia, policji i in.) poza standardowymi pytaniami należy dodatkowo zapytać:
• Ile słyszano wystrzałów?!
• Ile powstało ran postrzałowych? ;
• Czy chory upadł po otrzymaniu postrzału?
• Jaki typ broni został uży^y i z jakiej odległości strzelano?
• Kiedy postrzelony jadł ostatni posiłek? Czy przed postrzałem przyjmował leki
lub używki?
Badanie rannego
Podstawowe oględziny umożliwiają natychmiastową ocenę czynników stanowią-
cych bezpośrednie zagrożenie życia rannego. Postępowanie powinno być zgodne
z zasadami ABC postępowania w urazach. Po zadaniu rannemu pytania: Jak się
pani/pan czuje?" dokonuje się oceny drożności dróg oddechowych, kontroluje
oddech, stan układu krążenia i krwawienia. Jeżeli to konieczne, udrażnia się drogi
oddechowe, prowadzi sztuczne oddychanie i wykonuje pośredni masaż serca
zgodnie z zasadami BTLS i ATLS.
W wyniku rany postrzałowej głowy, jeżeli dochodzi do:
• znacznego uszkodzenia mózgu, pnia mózgu.
• lub dużych naczyń,
śmierć może nastąpić natychmiast lub w kilka minut od zranienia.
W przypadkach lżejszych może dochodzić do złamań kości czaszki, oderwane
fragmenty kości stają się wówczas pociskami wtórnymi, powodując uszkodzenie
opon mózgowych, tkanki mózgowej oraz zniszczenie struktur wewnatrzczaszko-
wych. W wyniku działania chwilowej jamy pocisku może dochodzić do uszkodze-

nia pnia m(5zgu, co może spowodować utratę przytomności z towarzyszącą brady-
kardią i zatrzymaniem oddechu.
POSTRZAŁ
Postępowanie planowe w zależności od wskazań
Opatrzenie ran
MIEJSCE ZDARZENIA Zatamowanie krwawienia i krwotoków
AMBULANS Odbarczenie odmy prężnej Walka ze
wstrząsem
SOR
Kontrola stanu rannego

Kontrola opatrunków
Stan rannego stabilny Stan rannego niestabilny
Ocena obrażeń
Badanie fizykalne Zabiegi ratujące życie
USG TK Pilna operacja
Rekonstrukcja
'BMktfMMMB^ft^w^Mnf^JbH I iÂh^£dlH^tf*Łtt
Rye. 11,1. Procedura ratunkowa w postrzale.

Następstwem działania pocisku lub chwilowej jamy czasowej może być

złamanie kości podstawy czaszki i powstanie objawów klinicznych o nim
świadczących:
• Powstanie płynotoku nosowego w wyniku uszkodzenia blaszki sitowej lub stropu
oczodołu.
• Uszkodzenie blaszki sitowej może powodować wystąpienie podbiegnięć krwawych
w obrębie oczodołów - tzw. oczy szopa.
• Krwiak błony bębenkowej.
• Podbiegnięcia krwawe w okolicy wyrostka sutkowego czaszki - objaw Battle'a.
Efektem postrzału może być stłuczenie mózgu, powstające nie tylko po stronie rany
postrzałowej, ale i po stronie przeciwnej w tzw. mechanizmie contrę coup.
Do utraty przytomności po postrzale może dochodzić w wyniku obustronnego
uszkodzenia warstwy korowej lub aktywującego układu siateczkowatego.
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego może być spowodowany pourazowym obrzękiem
mózgu lub narastającym krwiakiem.
Kliniczne objawy wzrastającego ciśnienia wewnątrzczaszkowego:

• rozpierający ból głowy,
• spowolnienie,
• nudnos'ci, wymioty,
• odruch Babińskiego,
• nierówność z'renic,
• nadciśnienie tętnicze oraz bradykardia (fenomen Cushinga),
• zaburzenia św.iadomości,
• śpiączka,
• w ostateczności zgon.
W przypadku postrzałów może dochodzić do powstawania krwiaków śród-

mózgowych, podpajęczynówkowych, podtwardówkowych i nadtwardówkowych.
Na podstawie analizy urazów wojennych, zaistniałych podczas konfliktu w Libanie w
latach 1982-1985, stwierdzono występowanie krwiaków z efektem masy w 20%
przypadków, a z danych National Institutes of Health Traumatłc Coma Datę Bank wynika,
że w 34% wykonanych badań TK z powodu drążących urazów głowy stwierdzono zmiany
hiperdensyjne o objętości ponad 15 ml.
Zapamiętaj
Po postrzale głowy niezmiernie ważne jest jak najwcześniejsze zaopatrzenie obrażL
i przez chirurgiczne zespoły wielospecjalistyczne w centrach urazowych!
Wymaga to od zespołów ratunkowych szybkiego działania na miejscu zdarzenia,
mającego na celu wyrównanie stanu rannego i szybki transport do odpowiedniego
ośrodka specjalistycznego (centrum urazowego).
Uszkodzenie postrzałowe kręgosłupa bardzo często jest związane z uszkodzeniem

rdzenia kręgowego oraz odchodzących od niego nerwów i naczyń. Uszkodzenie rdzenia
kręgowego może być wynikiem bezpośredniego działania pocisku {pocisków wtórnych)
lub czasowej jamy pocisku. Bezpośrednio po uszkodzeniu rdzenia kręgowego dochodzi
do szoku rdzeniowego.
Wstrząs rdzeniowy
Charakteryzuje się:
• całkowitym ustaniem czynności rdzenia,
• porażeniem wiotkim wszystkich mięśni znajdujących się poniżej miejsca
uszkodzenia,
- zniesieniem wszystkich rodzajów czucia ui<ii ûtrzymaniem moczu i stolca.
W trakcie ustępowania tych objawów, co może nastąpić w różnym czasie po
uszkodzeniu, stwierdza się objawy automatyzmu rdzeniowego oraz porażenia
spastycznego.
W chwilę po postrzale okolicy kręgosłupa w odcinku szyjnym lub wysokim

piersiowym w wyniku zaburzenia przewodnictwa w układzie współczulnym może dojść
do wstrząsu neurogennego.
Wstrząs neurogenny
Charakteryzuje się:
• obniżeniem ciśnienia tętniczego w wyniku utraty napięcia naczyniowego,
• bradykardią wynikającą z przewagi działania nerwu błędnego na serce.
Cechą różnicującą ten wstrząs od innych jest, poza wymienionymi wcześniej
objawami, ciepła i dobrze ukrwiona skóra.
Przed stwierdzeniem wstrząsu spowodowanego postrzałem należy wykluczyć inne
przyczyny hipowolemii!
Jeżeli uszkodzenia będą obejmowały poziom Cs-C5 rdzenia kręgowego, dojdzie do

upośledzenia funkcji nerwów przeponowych, a w konsekwencji do zaburzeń oddychania.
Po postrzale w okolicę kręgosłupa może dochodzić do objawów niecałkowitego
uszkodzenia rdzenia kręgowego przebiegających w postaci:
• zespołu rdzeniowego przedniego,
• zespołu Browna-Sequarda.
W przypadku przemieszczenia (po postrzale) odłamów kostnych uciskających
kręgosłup na ograniczonej przestrzeni mogą wystąpić:
• niedowład wiotki na poziomie uszkodzenia mięśni unerwianych prze: korzenie
przednie,
• niedowład lub porażenie spastyczne mięśni unerwianych przez odcinki rdzenia
znajdujące się poniżej miejsca ucisku,
• objawy porażenia korzeni tylnych (przeczulica, ból) w odpowiednim polu ko-
rzeniowym,
• niedoczulica albo zniesienie czucia poniżej miejsca ucisku,

• objawy wegetatywne poniżej miejsca uszkodzenia.
Po postrzale okolicy lędz'wiowo-krzyżowej poniżej poziomu Lj, oceniając stan
chorego, należy brać pod uwagę:
• zespół stożka końcowego,
• zespół ogona końskiego.
W przypadku ran postrzałowych szyi może dochodzić do uszkodzenia ważnych
życiowo struktur anatomicznych. Obrażenia mogą dotyczyć naczyń, dróg oddechowych,
przełyku, tarczycy. W efekcie obrażeń towarzyszących postrzałowi może dojść do
upośledzenia drożności dróg oddechowych poprzez ucisk z zewnątrz (narastający krwiak,
obrzęk) lub w wyniku złamania chrząstki tarczowej, rozerwania chrząstki nalewkowatej,
uszkodzenia i przemieszczenia połączenia pierścienno--tarczowego i rozejścia tarczowo-
tchawiczego.
Wraz z tymi uszkodzeniami mogą wystąpić:
• duszność,
» świst krtaniowy,
• krwioplucie,
• zaburzenia rnowy do dysfonii włącznie,
• ból oraz odma podskórna.
W przypadku uszkodzenia przełyku może dochodzić do bardzo groz'nego. bły-
skawicznie rozwijającego się zapalenia śródpiersia. W wyniku pourazowego połączenia
między przełykiem a drogami oddechowymi może dochodzić do zarzucania treści
pokarmowej do drzewa oskrzelowego i pogłębienia zaburzeń oddychania.
Zapamiętaj
Po uszkodzeniu naczyń okolicy szyi może bardzo szybko dojść do wstrząsu
hipowolemicznego w wyniku znacznej utraty krwi!
Wynaczyniona krew może powodować również:
• zalewanie tchawicy i drzewa oskrzelowego,
• w przypadku powstawania krwiaka - ucisk tętnicy* i drzewa oskrzelowe-1 go oraz
niedrożność.
Uszkodzenie naczyń żylnych może być powikłane zatorem powietrznym, w którego

przebiegu może się pojawić:
• tachypnoe.
• tachykardia,
• hipotensja,
• osluchowo może być stwierdzany szmer maszynowy.
Po uszkodzeniu śródbłonka naczyń może dochodzić do powstawania zakrzepi-cy,
która z kolei może doprowadzić do niedokrwienia mózgu.
W okolicy szyi znajdują się duże sploty nerwowe, które mogą zostać uszkodzone
przy postrzale: splot barkowy, splot szyjny, nerwy: językowoârdłowy, biedny.
dodatkowy, podjęzykowy. Po ich uszkodzeniu mogą się pojawić regionalne ubytki
motoryczne i czuciowe. Uszkodzenie pnia wspołczulnego powoduje pojawienie się zespołu

Homera.
Zespół Homera (po stronie uszkodzenia):

• opadnięcie powieki,
• zwężenie źrenicy,
• zapadnięcie gałki ocznej,
• brak potu.
W przypadku obrażeń postrzałowych klatki piersiowej należy pamiętać, iż poza

obrażeniami przenikającymi, wyhamowaniu pocisku na kamizelce kuloodpornej mogą
towarzyszyć poważne, tępe obrażenia ściany klatki piersiowej i jej narządów!-
Uderzenie pocisku w kamizelkę może wywołać tylko nieznaczne uszkodzenia s'ciany
klatki piersiowej z jednoczesnymi dużymi uszkodzeniami narządów wewnętrznych, np.:
• pęknięcie płuca,
• rozległe stłuczenie tkanki płucnej, pęknięcie,
• stłuczenie serca, *
• uszkodzenie dużych naczyń.
Wyłamanie co najmniej trzech żeber w dwóch miejscach powoduje powstanie
cepowatej klatki piersiowej. Następstwem tych obrażeń jest upośledzenie wentylacji, która
dodatkowo może zostać pogłębiona stłuczeniem płuca współistniejącym ze złamaniem.
Powikłaniem tych zaburzeń może być niedostateczne napełnianie krwią prawego serca,
spadek ciśnienia tętniczego krwi i wzrost ciśnienia żylnego. Takiemu obrazowi mogą
towarzyszyć objawy osłuchowe w postaci trzeszczeń.
Po stłuczeniu płuca dochodzi do naruszenia struktur pęcherzykowo-włośnicz-kowych.
Ich uszkodzenie wywołuje wzrost przepuszczalności śródbłonka naczyń, co w rezultacie
powoduje gromadzenie się płynu (bogatobiałkowego) w śródmiąż-szu i pęcherzykach
płucnych. Opisane zmiany, wraz z towarzyszącym stłuczeniem pluć, wynaczynieniem krwi
do pęcherzyków płucnych, są przyczyną rozwijającej się niedodmy. Obraz uszkodzeń
zostaje pogłębiony w wyniku uwalniania czynników humoralnych (amin katecholow'ych,
serotoniny, histaminy, endotoksyn i innych), co w końcu doprowadza do zespołu
niewydolności oddechowej.
Kliniczne Wykładniki zespołu niewydolności oddechowej:

• postępująca duszność,
• narastająca sinica w wyniku spadku parcjalnego ciśnienia tlenu,
• wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi ze spadkiem pH
' -krwi/- ,./ ;.-;■"
Należy zaznaczyć, ze do rozwoju zespołu niewydolności oddechowej może dojść po.

2-3 dobach po urazie. Aby zapobiec temu zespołowi, niezbędne są:
• niezwłoczne uzupełnianie objętości krwi krążącej,
• zapewnienie prawidłowej wentylacji płuc,
• leczenie narastającej kwasicy.
Po złamaniu mostka w wyniku .tępego postrzału" należy zwrócić uwagę na możliwość

stłuczenia serca i dużych naczyń. Jeżeli u chorego wraz z dolegliwościami bólowymi
klatki piersiowej lub bólami zamostkowymi występują zaburzenia rytmu serca
pochodzenia 'przedsionkowego lub komorowego, zaburzenia przewodnictwa, zmniejszenie
rzutu serca, to można podejrzewać stłuczenie ■serca'. U takich chorych zapis EKG może w
pierwszych chwilach w ogóle nie odbiegać od normy lub przebiegać w postaci tachykardii.
W wyniku postrzału perorującego może dojs'ć do złamania tylko pojedynczego żebra i
uszkodzenia narządów klatki piersiowej. Z uszkodzeniem pierwszego żebra wiąże się
uszkodzenie dużych naczyń. Uszkodzenie postrzałowe tętnic międzyżebrowych, tętnicy
piersiowej wewnętrznej lub naczyń wnęki płuca może doprowadzić do powstania KrwiaKa
optucnej.
Po postrzale klatki piersiowej u chorego mogą dominować objawy krwawienia
wewnętrznego, wstrząsu, zaburzenia oddychania wynikające z wystąpienia różnych postaci
odmy, rozedmy oraz związane z porażeniem nerwów.
Odma po postrzale może być:
• zamknięta, •
• otwarta,
• wentylowa.
W przypadku odmy otwartej dochodzi do istotnych zaburzeń oddychania, gdy
s'rednica otworu, przez który dostaje się powietrze, jest większa niż szpara głos'ni.
W odmie pręinej dochodzi do przemieszczenia śródpiersia i ucisku płuca po stronie
przeciwnej do narastającej odmy. Jeżeli po stronie odmy dojdzie do wzrostu cis'nienia do
wartos'ci 10-20 cm H20, może wystąpić znaczne upośledzenie powrotu krwi żylnej do
serca. U rannego ws'ród objawów ostrej duszności pojawia się wówczas:
• znaczne pobudzenie,
• narastająca sinica,
• przyspieszenie czynnos'ci serca,
• przyspieszenie oddechu,
• spadek ciśnienia tętniczego krwi,
• przesunięcie tchawicy w kierunku przeciwnym do odmy,
• nad polami płucnymi odgłos opukowy nadmiernie jawny,
• osłabienie szmerów oddechowych,
• ciche tony serca, rozedma podskórna,
• nadmierne wypełnienie żył szyjnych.
Zapamiętaj
Odbarczenie odmy jest zabiegiem ratującym życie.i powinno być wykonane przed
zaintubowaniem chorego i rozpoczęciem oddechu kontrolowanego!
W odmie zamkniętej mogą wystąpić przyciszone szmery oddechowe i nadmiernie

jawny odgłos opukowy nad płucami po stronie odmy.
Obrażeniom serca w przebiegu postrzału ( j eż e li nie dojdzie do jego rozerwania -

postrzał w fazie rozkurczu komór) może towarzyszyć uszkodzenie osierdzia, w którego
wyniku może dochodzić do krwawienia zewnętrznego, np. do opłucnej - duże uszkodzenie
osierdzia, lub powstanie tamponady worka osierdziowego.
Podczas tamponady dochodzi do powstawania tzw. triady Becka:

• wzrost cis'nienia żylnego,
• spadek ciśnienia tętniczego,
• pojawienie się głuchych tonów serca.
Zapamiętaj
Odma prężna po stronie lewej może swoim obrazem klinicznym przypominać
tamponadę serca, a objawem różnicującym te dwie jednostki chorobowe jest wzrost
ciśnienia żylnego podczas wdechu w przebiegu tamponady serca (objaw
Kussmaula).
Gdy tamponadzie towarzyszy hipowolemia, ciśnienie żylne nie ■wzrasta!
Jeżeli podczas tamponady u chorego gwałtownie narastają objawy zaburzeń he-

modynamicznych, należy wykonać odbarczenie tamponady drogą nakłucia worka
osierdziowego.
Potwierdzenie tamponady serca jest równoznaczne z kwalifikacją do wykonania
sternotomii pośrodkowej lub torakotomii i operacyjnej kontroli śródpiersia.
Zapamiętaj
W przypadku postrzału klatki piersiowej, przebiegającego z uszkodzeniem nerwów
międzyżebrowych od V] nerwu w dół, dochodzi do rzutowania bólu na okolicę
jamy brzusznej (z dodatkowo towarzyszącą obroną mięśniową), co może
wprowadzić badającego w błąd.
Z drugiej strony należy pamiętać, iż postrzały na wysokości nerwu IV i poniżej
uszkadzają przeponę i narządy jamy brzusznej!
Postrzałowe obrażenia jamy brzusznej stanowią około 20% wszystkich obrażeń

postrzałowych, z tej liczby około 10% obrażeń jest śmiertelnych. Najczęstszą przyczyną
śmierci jest utrata krwi w wyniku krwotoku do jamy otrzewnej.
W przypadku postrzałów jamy brzusznej dochodzi do:

• obrażeń powłok jamy brzusznej,
• obrażeń trzewi,
• obrażeń naczyń jamy brzusznej,
• obrażeń wielonarządowych i wielomiejscowych.
W przypadku obrażeń powłok jamy brzusznej może dochodzić do powstawania ran

stycznych i powierzchownych postrzałów, w których wyniku następuje stłuczenie jelit i
narządów jamy brzusznej. W rozległych uszkodzeniach powłok jamy brzusznej może
dochodzić do wytrzewienia.
Zapamiętaj
Nie należy upychać wytrzewionych jelit do jamy brzusznej!
W takich przypadkach należy zabezpieczyć wytrzewione jelita opatrunkami z gazy

mocno nasączonymi roztworem soli fizjologicznej lub pokrytymi wazeliną, a na nie
założyć opatrunki z suchej gazy. Wytrzewienie jelit może powodować, poza zaburzeniami
krążenia, nagle wychłodzenie organizmu i hipotermię, co jest wskazaniem do toczenia
ciepłych płynów. Jeżeli dysponuje się płynami ogrzanymi do 42°C, przed nałożeniem
opatrunku z gazy i wazeliny można nimi przepłukać wytrzewione. jelita.
Postrzały jamy brzusznej w około 50% są skojarzone z uszkodzeniami jelita cienkiego,
w 33% z uszkodzeniami jelita grubego, w 25% z uszkodzeniami wątroby. Postrzałom tym
mogą towarzyszyć także uszkodzenia żołądka, s'ledziony, nerek, trzustki oraz dużych
naczyń:
• środkowego odcinka aorty,
• żyły głównej dolnej,
• pnia trzewnego,
• tętnicy i żyły krezkowej górnej.
• tętnicy i żyły nerkowej,
• tętnic i żył biodrowych,
• tętnicy wątrobowej.
• żyły wrotnej.
Postrzał brzucha często jest związany z powstaniem skojarzonych obrażeń pier-siowo-
brzusznych.
i ii ■
Zapamiętaj
. W zależnos'ci od kierunku działania pocisku obrażenia mogą być piersiowo-
-brzuszne lub znacznie gorzej rokujące brzusznó-piersiowe.
:
Obrażenia tego typu najleźą do najcięższych, są obarczone dużym odsetkiem powikłań
i znaczną śmiertelnością.
W postrzałach jamy brzusznej dochodzi do uszkodzenia przepony i sąsiadujących z nią
narządów (zależnie od fazy oddechu podczas postrzału). Dla rannego niebezpieczeństwo
związane z uszkodzeniem przepony wynika z możliwości krwawienia, zaburzeń
oddychania oraz możliwości przemieszczania się uszkodzonych narządów w obręb klatki
piersiowej. Po postrzale przepony krwawienie z niej nie jest zbyt duże, natomiast
znacznie bardziej grofne bywa krwawienie z narządów z nią sąsiadujących. Krew
gromadzi się wówczas z reguły w jamie opłucnej, co jest przyczyną błędnych
rozpoznań i opóz'nionego właściwego leczenia. Ujemne ciśnienie panujące w jamie
opłucnej powoduje zasysanie treści z jamy otrzewnej, powstałej w wyniku
uszkodzenia narządów jamy brzusznej (krew, żółć. soki żołądkowe, kał).
Bardzo poważne w skutkach może być wyrównanie ciśnień w jamie opłucnej i
jamie otrzewnej, powodujące wraz z hlpowolemlą narastanie zaburzeń krąiento-wo-
oddechowych. Dodatkowo czynność oddechowa może zostać zaburzona przez
odruchową czkawkę - efekt podrażnienia przepony.
Zapamiętaj
W postrzałach jamy brzusznej z narastającymi objawami hipowolemii, wstrząsu z
towarzyszącymi objawami otrzewnowymi, bezwzględnym wskazaniem jest szybki
transport rannego do właściwego centrum urazowego.
Obrażenia postrzałowe kończyn górnych i dolnych mogą przebiegać tylko z

uszkodzeniem tkanek miękkich lub mogą być powikłane uszkodzeniami naczyń i nerwów
oraz złamaniami kości. W przypadku tych zranień w pierwszej kolejności powinny być
zaopatrzone krwawienia. Ich zaopatrzenie rozpoczyna się od miejscowego oczyszczenia
rany i założenia opatrunku uciskowego w miejscu krwawienia. Po tych czynnościach w
przypadku współistniejącego złamania postrzałowego zakłada się szynę unieruchamiającą.
Chory powinien być przewieziony możliwie szybko do szpitala w celu dalszej diagnostyki,
rewizji rany i ostatecznego zaopatrzenia przez chirurgów.
Zagrożeniami po postrzale kończyn mogą być:

• złamanie wieloodłamowe przebiegające z uszkodzeniem dużych naczyń i
nerwów,
• niedokrwienie kończyny spowodowane uszkodzeniem naczyń lub narastającym
obrzękiem podpowięziowym wywołującym ucisk na naczynia (zespół ciasnoty
podpowięziowej),
• powstanie zakrzepicy naczyń w wyniku uszkodzenia śródbłonka naczyń żylnych;
zakrzepica może powodować uwolnienie materiału zatorowego,
• stłuczenie i przerwanie ciągłos'ci nerwów doprowadzające do porażeń i
niedowładów kończyn.
Amputacje urazowe przy postrzałach z broni ręcznej zdarzają się rzadko, częściej
dochodzi do nich w wyniku wybuchów min i pocisków artyleryjskich.
Leczenie na miejscu zdarzenia
Zapamiętaj
Każda rana postrzałowa wymaga zgłoszenia na policję. Podczas ratowania życia
rannego ratownicy powinni pamiętać o ostrożnym obchodzeniu się z materiałem
dowodowym i zabezpieczeniu go do celów późniejszego śledztwa.
1. Szybka ocena stanu przytomności, drożności dróg oddechowych, obecności

tętna/oznak krążenia i ewentualnie wdrożenie sztucznego oddychania oraz po-
średniego masażu serca, jeśli to konieczne.
2. Wstępna stabilizacja stanu rannego:
"• Jeśli konieczne, unieruchomić odcinek szyjny kręgosłupa oraz unikać skrajnych
ruchów i ułożeń głowy.
• Ocena w skali Glasgow - jeżeli mniej niż 8, należy rozważyć intubację
(wczesna intubacja w przypadku postrzału okolicy szyi i klatki piersiowej).
. • Tlenoterapla (Fi02 > 40%).
• Opanowanie krwotoków.
• Założenie do żył powierzchownych kończyn górnych dwóch cewników na-

czyniowych G14 (przepływ przy wlewie kroplowym grawitacyjnym 173 ml/min)
lub G16 (przepływ - 108 ml/min).
• Przed rozpoczęciem masywnego toczenia płynów krwiozastępczych należy pobrać
krew na próbę krzyżową i grupę krwi - próbka powinna zostać dostarczona do
szpitala razem z rannym.
• Odpowiednia i adekwatna terapia płynowa. W przypadku terapii płynami należy
pamiętać, że zarówno hipowolemia, jak i przewodnienie chorego mogą mieć
tragiczne skutki.
• Leki przeciwbólowe: fentanyl. morfina, etamina, metamizol, tramadol.
• W przypadku pobudzenia chorego można podać również midazolam w dawce 0,03-
0,3 mg/kg im.., uaaicimić we. wlewie 0,06-0,3.mg/Ug mc./gcdz.
• Obniżanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego poprzez:
a hiperwentylację (obecnie nie jest zalecana w warunkach przedszpital-nych). aż do
uzyskania wartos'ci ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla 28-35 mm Hg, co
powoduje skurcz naczyń mózgowych i pomaga obniżyć cis'nienie
wewnątrzczaszkowe (przedłużona hiperwentylacja może doprowadzić do
zmniejszenia perfuzji mózgowej);
© można zastosować 20% mannitolu w dawce 1 g/kg mc. w ciągu 20 min oraz
furosemid 1 mg/kg mc;
o w przypadku zwolnienia tętna poniżej 48/min należy dożylnie podać atropinę w
dawce 0,5-0,1 mg;
o można rozważyć rozpoczęcie wczesnego leczenia neuroprotekcyjnego, np.
piracetam w dawce do 300 mg, siarczan amantadyny do 400 mg;
s w przypadku wystąpienia drgawek lub prężenia wskazane jest podanie luminalu,
diazepamu lub droperydolu;
s podczas transportu zalecane jest uniesienie tułowia poszkodowanego o 15-30° po
zapewnieniu drożności dróg oddechowych.
• Badanie całej klatki piersiowej oraz natychmiastowe leczenie odmy prężnej i
tamponady serca z narastającymi zaburzeniami hemodynamicznymi.
• Zabezpieczenie ran ssących klatki piersiowej przez nałożenie bezpośrednio na ranę
jałowego opatrunku i zamknięcie odmy opatrunkiem typu flater.
• W przypadku obrażeń kręgosłupa bez współistniejących uszkodzeń o.u.n. wskazane
są duże dawki metyloprednizolonu. Chory w ciągu 15 min powinien otrzymać
dawkę 30 mg/kg mc, a następnie we wlewie dożylnym 5,4 mg/kg mc./godz. przez
następne 23 godziny.
o Rany powinny być zaopatrzone w sposób jałowy, krwotoki zabezpiecza się
opatrunkami uciskowymi.
• Unieruchomienie złamań.
Każdy poszkodowany po postarzałe (nawet tylko powłok) powinien być hospi-
talizowany.
• Podczas przygotowania do transportu i podczas transportu należy unikać
gwałtownego czynnego i biernego poruszania rannym.
• Należy rozważyć założenie kołnierza Schanza.
• Podczas usuwania powietrza z materaców próżniowych należy unikać miejscowego
ucisku np. przedmiotami znajdującymi się w kieszeniach rannego.
Fâna postrzałowa 169
• Transportować rannego możliwie bez wstrząsów, jeżeli to konieczne przy

całkowitym unieruchomieniu poszkodowanego.
Zapamiętaj
Każdą ranę postrzałową należy traktować jako ranę pierwotnie zakażoną
drobnoustrojami chorobotwórczymi, które wnikają do niej wraz z pociskiem,
ciałami obcymi z ubrania i skóry poszkodowanego w chwili zranienia.
Równoczes'nie ze zranieniem dochodzi do rozwoju zakażenia w ranie. Na szybki

rozwój flory bakteryjnej w ranie postrzałowej mają dodatkowo wpływ pourazowa
martwica tkanek oraz zaburzenia ukrwienia tkanek w obszarze wstrząsu molekularnego.
Dodatkowo resztkowe ukrwienie tkanek zakłóca narastający obrzęk, który nasila objawy
głodu tlenowego w komórkach. Dlatego też należy walczyć z przekonaniem o jałovvos'ci
pocisku, wynikającej z działania wysokiej temperatury spalania prochu i działania gazów
prochowych podczas wystrzału, i wraz z leczeniem miejscowym wdrażać terapię ogólną
antybiotykami o szerokim zakresie działania.
Mimo powszechnie stosowanych przcciwtężcowych szczepień ochronnych w
przypadku rany postrzałowej należy się liczyć z możliwością zakażenia rany bez-
tlenowymi bakteriami Clostridium tetani i rozwojem tężca.
Należy podać:
• osobom uodpornionym wcześniejszymi szczepieniami - 1 ml anatoksyny w
pierwszych 24 godzinach od zranienia, jako dawkę przypominającą;
• osobom nieszczepionym, szczepionym tylko jednorazowo, gdy od szczepienia
upłynęło 5 lat lub po upływie 24 godzin od zranienia - surowicę i anatoksynę, w
różnych miejscach ciała; dawka surowicy dla osoby dorosłej wynosi 3000 j.m./w
2 ml płynu; ilość tę powinno się wstrzykiwać w dwóch dawkach; pierwsze
podanie 0,4 ml, drugie, wykonane po godzinie, 1,6 ml.
Omówione zagadnienia nie wyczerpały tematu ran postrzałowych i ich powikłań.

Sygnalizują one jedynie, jakim wyzwaniem może być dla lekarzy i zespołów ratunkowych
pacjent z raną postrzałową. Uświadamiają, iż jedna niewielka rana może się wiązać z
poważnymi co do rokowania obrażeniami wielonarządowymi. które mogą być przyczyną
bardzo groz'nego stanu osoby poszkodowanej. Należy ją we właściwy sposób
zabezpieczyć i dostarczyć do odpowiedniego centrum urazowego.
12 Zatrucia - postępowanie
przedszpitalne i
wczesnoszpitalne
W środowisku człowieka znajduje się wiele łatwo dostępnych substancji chemicznych -

leków, preparatów ochrony roślin, środków używanych w gospodarstwie domowym,
przemyśle chemicznym, toksycznych substancji zawartych w roślinach dziko rosnących,
uprawnych lub ozdobnych - hodowanych w domu, które mogą się stać przyczyną zatrucia
w przebiegu nieszczęśliwego zdarzenia (zatrucie niezamierzone - przypadkowe) lub mogą
zostać wykorzystane do świadomego zatrucia (zatrucie zamierzone - intencjonalne).
Zatrucie tlenkami węgla i tzw. gazami pożarowymi to częsta przyczyna zatrucia osób
znajdujących się w palących się pomieszczeniach. Osobne zagadnienie stanowią zatrucia
przewlekle lub ostre narkotykami i alkoholami.
Najczęściej zdarzają się zatrucia niezamierzone, do których zwykle dochodzi w miejscu
zamieszkania. W dużej mierze dotyczą one małych dzieci do 5.-6. roku życia. W tej grupie
najczęstsze.są zatrucia doustne i przez skórę, znacznie rzadsze są zatrucia wziewne, a
najrzadziej zdarzają się zatrucia parenteralne (szczególnie dożylne). W przeciwieństwie do
zatruć przypadkowych zatrucia zamierzone, na ogół dokonywane w celach samobójczych
w okresie załamania psychicznego, są znacznie rzadsze. Najczęstsze są zamierzone zatrucia
lekami, szczególnie środkami przeciwbólowymi oraz preparatami nasennymi i
psychotropowymi. Zatrucia w celach samobójczych przebiegają z reguły najciężej i część z
nich kończy się śmiercią. Zatrucia lekami stanowią ponad 40% wszystkich przypadkowych
za-
Barbiturany
Benzodlazepiny 22%
Opłaty
15%
40%.
7%
Ryc. 12.1. Najczęstsze przyczyny zatruć.
172 Zatrucia - postępowanie przedszpitalne i wczesnoszpitalne
truć zdarzających się u małych dzieci i aż w 75% mogą mieć przebieg niebezpieczny dla
życia.
Toksycznos'ć większości substancji chemicznych jest okres'lana w sześciostopniowej
skali:
1) nadzwyczaj toksyczna (pierwszy stopień),
2) silnie toksyczna (drugi stopień),
3) średnio toksyczna (trzeci stopień),
4) słabo toksyczna (czwarty stopień),
5) praktycznie nietoksyczna (piąty stopień),
6) nieszkodliwa (szósty stopień).
Mni.;„ :^l„„t. ~....-.<~:.c ...................................... „*-,„ i- ... --..— J_: - t--ij- —i--Ł ____________________->- -\- - --'- «
Ł\GlCł.y j\,vŁri»-viv »,M !VJI.H. u«ugC, c\. w i.noa\ji,ic is.aik.ia ouu3i.rtin.ja i_ucuuv_iud. — glU-kOZa,
sól
kuchenna (NaCl) czy nawet woda - powszechnie uważane za nieszkodliwe, spożyte w
nadmiarze mogą wywołać poważne zaburzenia w organizmie człowieka, a nawet zgon.
Oprócz dokonywania kategoryzacji substancji, określania stopnia ich toksyczności,
laboratoria często podają przybliżoną wielkość dawki trucizny, która może stanowić
zagrożenie dla zdrowia i życia człowieka. Są to tzw. dawki toksyczne i dawki śmiertelne.
W przypadku ciał stałych lub ciekłych są to wartości wagowe w przeliczeniu na masę ciała
człowieka. W przypadku gazów lub par podawane są ich stężenia (dopuszczalne,
toksyczne i śmiertelne) w powietrzu w określonej jego objętości. W przypadku
nadzwyczaj toksycznej substancji (pierwszy stopień toksyczności) wystarczy zażyć jej
szczyptę (ok. 0,25 grama), by narazić się na utratę życia. Przypuszczalnie śmiertelna
dawka substancji silnie toksycznej (drugi stopień toksyczności) wynosi około 4-5 gram,
czyli tyle, ile się jej zmieści na łyżeczce do herbaty; dawka śmiertelna substancji średnio
toksycznej jest odpowiednio większa i wynosi około 30 gram, a słabo toksycznej
- 500 gram.
Charakter zatrucfa oraz jego przebieg - ostrość początku, szybkość ujawniania się
pełnego obrazu klinicznego, dalszy postęp i ewentualne powikłania, szybkość ustępowania
poszczególnych objawów, czas powrotu do pełnego zdrowia, utrwalanie się powikłań -
zależą od bardzo wielu czynników, przede wszystkim jednak od: rodzaju trucizny,
przyjętej dawki, jej siły negatywnego oddziaływania na ustrój (zwłaszcza od wpływu na
podstawowy metabolizm organizmu) i oddziaływania na bardzo ważne narządy
(szczególnie oddziaływania destrukcyjnego, powodującego ich niesprawność) oraz od
możliwości samoistnej autodetoksykacji organizmu (szczególnie ważna jest sprawność
czynnościowa narządów, w których zachodzi detoksykacja, a także dzięki którym możliwe
jest ostateczne wydalenie trucizny). Do innych czynników, które bez wątpienia mają
wpływ na charakter i przebieg ostrego zatrucia, należą takie zmienne osobnicze, jak: wiek
osoby zatrutej (dzieci są na ogół bardziej podatne na działanie trucizn, choć są od tej
ogólnej zasady wyjątki; podobnie ludzie starzy są bardziej podatni na powikłania, wyraz'-
nie z większym trudem znoszą zatrucie), ogólny stan jej zdrowia przed zatruciem (zatrucia
osób ciężko chorych mają z reguły poważniejszy przebieg), podatność genetyczna (np.
fawizm), wcześniejsze uzależnienia (alkoholicy są bardziej podatni na oddziaływania
toksyczne wielu substancji). Przebieg zatrucia, objawy kliniczne i rokowanie zależą w
dużej mierze od właściwości fizykochemicznych trucizny
- zdolności rozpuszczania się w wodzie i tłuszczach, drogi wtargnięcia do organi-
Zatrucia - postępowanie przedszpitalne i wczesnoszpitalne 173
zmu, sprawności i „szczelności" skóry, nabłonków i innych błon komórkowych.

Niejednokrotnie objawy toksyczne ujawniają się jako efekt działania metabolitów
substancji pierwotnie wchłoniętej, co powoduje póz'niejsze ujawnianie objawów i
podejmowanie akcji ratowniczej, np. w zatruciu metanolem czy glikolem etylenowym.
Przebieg ostrych zatruć jest zróżnicowany. Może on być łagodny, lekki, średniociężki i
bardzo ciężki - śmiertelny. Wszystko zależy od patomechanizmów, które trucizna
uruchamia, oddziałując na ustrój: od siły, z jaką to czyni, od rodzaju ważnego narządu czy
układu, na który oddziałuje, a także od sprawności i szybkości reakcji mechanizmów
obronnych. Bardzo ważna jest droga wchłaniania substancji toksycznej. Trucizny wziewne
działają znacznie szybciej niż wchłaniające się inną drogą, a ich dynamika działania jest
większa. Wdychany cyjano-wuuui zaczyna działać w ciągu kilkudziesięciu sekund,
połknięte cyjanki (sodowy, potasowy) muszą ulec dysocjacji pod wpływem kwasu,
wchłonąć się do krwiobiegu, co wymaga czasu, którego upływ osłabia dynamikę zatrucia.
Szczególnie szybko i gwałtownie działają trucizny podane dożylnie. Substancje oddziału-
jące na podstawowe mechanizmy homeostazy (oddychanie tkankowe, równowagę
kwasowo-zasadową środowiska wewnętrznego) powodują, że przebieg zatruć jest niemal
od początku ciężki i prawdopodobieństwo tragicznego ich zakończenia jest duże.
Jeśli substancja trująca wpływa na podstawowe funkcje bardzo ważnego narządu, np.
na czynność elektryczną serca sterującą jego pracą, to przebieg zatrucia bywa szczególnie
drastyczny. Niektóre zaburzenia rytmu serca są, jak wiadomo, śmiertelne. Substancje
depresyjnie działające na ośrodkowy układ nerwowy w znaczącej większości nie
uszkadzają go (barbiturany mają nawet - w pewnym sensie - oszczędzający wpływ na
neurony), jednak mogą być niebezpieczne dlatego, iż powodują śpiączkę, zwiotczenie
mięśni i wynikającą stąd niewydolność oddechową.
Początek wielu ostrych zatruć często bywa raptowny, z szybkim rozwijaniem się
pełnego obrazu klinicznego, np. wziewne zatrucie silnymi truciznami - cyjan-' kami,
siarkowodorem, tlenkami azotu). Przebieg zatrucia może być też jednak powolny, a
czasem wręcz utajony, jak tq jest w zatruciu muchomorem sromotniko-wym.
Objawy zatrucia mogą się utrzymywać krócej lub dłużej i w różnym tempie
ustępować. Niektóre z nich mogą się utrzymywać długo - kilka tygodni albo bardzo długo,
sprawiając, że zatrucie staje się schorzeniem przewlekłym (np. zatrucie parakwatem).
Zdarza się to jednak bardzo rzadko.
Rozpoznanie zatrucia
W wykrywaniu ostrego zatrucia jako przyczyny złego stanu chorego jak zwykle bardzo
ważną rolę odgrywa dobrze przeprowadzony wywiac|j Istotne są wszelkie dane na temat
okoliczności, w jakich doszło (lu b mogło dojść) do zatrucia; ważny jest opis miejsca, w
którym przebywała ofiara zatrucia (kuchnia, łazienka, garaż), konieczne jest sporządzenie
listy substancji potencjalnie toksycznych, szczególnie powszechnie uznawanych za
niebezpieczne, o zapachu (rozpuszczalniki, środki ochrony roślin) i wyglądzie budzącym
podejrzenie, także leków, które mogły się znalez'ć w bliższym i dalszym otoczeniu osoby
zatrutej (puste opakowania po lekach sugerują ich zażycie). Należy zabezpieczyć resztki
pokarmów (zatrucie grzy-
bami) i napojów (zatrucie alkoholami, s'rodkami ochrony roślin, cyjankami). Prób

ki wszystkich notencjalnie niebezpiecznych substancji należy zachować do
dalszych badań toksykologicznych. ■
Stwierdzenie, czy istotnie doszło do przypadkowego zatrucia substancją che-
miczną u dorosłej, trzeźwej osoby, nie nastręcza większych trudności ani kłopo-
tów, jeśli znana jest nazwa tej substancji. Jeśli na firmowym opakowaniu nie ma
znaków ani napisów ostrzegawczych, prawdopodobnie substancja ta nie jest tok-
syczna. Żeby upewnić się, czy istotnie ma się do czynienia z trucizną, warto się
porozumieć z najbliższym ośrodkiem ostrych zatruć, gdzie są gromadzone obszer-
ne bazy danych z opisami większości substancji, które mogą być toksyczne. Zda-
rza się jednak, ze nazwa substancji nie jiest znana. Wtedy konieczne jest zebranie
bardzo dokładnych wywiadów, przeprowadzenie szczegółowego badania przed-
miotowego oraz wykonanie rozmaitych badań laboratoryjnych,-w tym toksykolo-
gicznych, identyfikujących obecność trucizny w organizmie (we krwi, moczu, po-
płuczynach żołądka) lub/i analiz wykazujących morfologiczne i biochemiczne
skutki jej działania.
Najczęstsze objawy kliniczne w przebiegu zatrucia

• Śpiączka.
• Niewydolność oddechowa - bezdech;
• niedrożność dróg oddechowych,
o działanie na ośrodek oddechowy (np. narkotyki),
• działanie na mięśnie oddechowe (środki ochrony roślin),
• toksyczny obrzęk płuc (środki gazowe, ciecze lotne).
• Zmiany skórne (np. pępherze w zatruciu barbituranami).
• Obniżenie lub podwyższenie temperatury ciała.
• Drgawki.
• Zapach z ust (alkohol, cyjanki). ji
• Zaburzenia rytmu serca, wstrząs. U
Poważne kłopoty diagnostyczne pojawiają się w przypadku, gdy ostre zatrucie
naśladuje inną chorobę, a osoba zatruta oraz jej otoczenie nie bardzo są zoriento-
wani co do rzeczywistej możliwości kontaktu z substancją trującą. Szczególnie do-
tyczy to małych dzieci, które niedostatecznie pilnowane mają dostęp do leków
czy innych toksycznych preparatów.
Często u dzieci, ale również u dorosłych łatwo można pomylić objawy chorób
(zwłaszcza neuroinfekcji) lub urazu układu nerwowego z zatruciem lekami psy-
chotropowymi lub narkotycznymi. Dopiero szeroko zakrojona diagnostyka daje
szansę postawienia trafnego rozpoznania. Problemem diagnostycznym są także
zdarzenia złożone, np. zatrucie alkoholem - szczególnie predysponujące do nasi-
lenia lub wystąpienia choroby wieńcowej, nawet z ostrą niewydolnością 1 zawa-
łem, czy zatrucia lekami i środkami ograniczającymi świadomość z możliwością •
doznania urazu -w tym urazu ośrodkowego układu nerwowego (krwiak śród-
czaszkowy, szczególnie podnamiotowy).
Zatrucia - postępowanie przedszpitalne i wczesnoszpitalne 175
Tabela 12.1. Najczęściej obserwowane zatrucia środkami farmaceutycznymi i narkotykami - objawy

i następstwa
Substancje: Przykład Droga Efekty zatrucia/konsekwencje
kategoria nazwy wchłaniania zdrowotne
i nazwa potocznej
typ canabls
Haszysz (I) boom, gangster, palony, euforia, spowolnione myślenie i czas reakcji,
hash, hemp, hasz potykany dezorientacja, osłabienie koncentracji 1
równowagi, chroniczny kaszel, częste infekcje
dróg oddechowych, osłabienie pamięci i
Marihuana (1) ganja, grass, palona, zdolności uczenia się, przyspieszone tempo
Mary Jane, blunt, połykana pracy serca, niepokój, ataki paniki, zwiększanie
joints, re-(er, skunk, tolerancji, nałóg
herb, marycha,
trawka
antydepresanty
Barbiturany amytal.seconal, red połykane, redukcja poziomu bólu i niepokoju,
(II, III, V) birds, yel-lows wstrzykiwane zmniejszenie zahamowań, wolniejszy puls i
oddech, niższe ciśnienie, gorsza koncentracja,
dezorientacja, zmęczenie, osłabienie koordynacji
Benzodiazepi -ny Ativan, Valium, połykane
i pamięci, zapaść, zatrzymanie oddechu,
(bez fluni- Xanax, Li-
nałóg; barbiturany - opanowanie, często ekscy-
trazepamu) (IV) brium, pigułki
tacja, gorączkowość w zachowaniu, irytacja,
nasenne
zawroty głowy, bełkotliwa mowa;
Flunitrazepam ' R2, Mexican, połykane, beznodiazepiny - wrażenie opanowania;
(IV) Valium, Rohyp- wciągane llunitrazepam - zatrzymywanie moczu, omamy
nol, pigułki za- wzrokowe, niepamięć obejmująca czas
pomnienia przebywania pod wpływem leku; GBH -
nudności, wymioty, ból głowy, zmniejszenie
GHB Gamma-hydro- połykane refleksu, ataki apoplektycz-ne, śpiączka,
xybutyrate, liqgid śmierć; methaqualone - euforia na przemian z
ecstasy, Georgia depresją, zmniejszony refleks, bełkotliwa
home boy mowa, śpiączka
halucynogeny
Ketamina (III) ketalar SV, cat wstrzykiwana, przyspieszone tempo pracy serca i wzrost
Valium, witamina połykana, ciśnienia, osłabienie funkcji motorycznych i
K palona pamięci, nudności, wymioty, paraliż; ketamina -
w dużych dawkach delirium, zapaść
PCP i analogi Phencyclidlne, wstrzykiwana,
oddechowa;
dv") pigutm pokoju, połykana,
PCP - możliwe zmiany ciśnienia i pulsu, panika,
angeldust palona
agresja, gwałtowność w zachowaniu, utrata
łaknienia
176 Zatrucia - postępowanie przedszpitalne i "wczesnoszpitalne
Tabela 12.1 cd.

I nazwa potocznej
LSD (I) kwas lizergowy, połykana zmienne stany uczuciowe i percepcji, nudności,
kwas, yellow chroniczny rozstrój umysłowy, trwałe
sunshines uszkodzenia percepcji (flashback); LSD i
meskalina - wzrost temperatury ciała, ciśnienia i
Meskalina (I) peyotl, mesc, połykana, palona tętna, utrata łaknienia, osłabienie, drgawki
cactus
Psylocybian (I) magiczny grzybek, połykana

grzybek
opiaty i pochodne morfiny
Kodeina (II, Tylenol, Cody wstrzykiwana, zmniejszenie czucia bólu, nudności, euforia,
III, IV) połykana dezorientacja, utrata przytomności, śpiączka,
tolerancja i uzależnienie; kodeina - mniejsze
Fentanyl (II) Apache, China girl, wstrzykiwany, działanie przeciwbólowe, zapaść oddechowa;
tango and cash palony, wciągany heroina - oszołomienie widoczne w sposobie
poruszania się
Heroina (I) brown sugar,. wstrzykiwana,
skunk, white horse, palona,
smack, wciągana
diacetylomorfi-na
Morfina (II, III) Ftocanol, Miss wstrzykiwana,

Emma, white palona,
stuff,. wciągana
Opium {II, Laudanum, black połykane, palone

III, V) stuff, hop
typ amfetaminowy (stymulanty)
Amfetamina (ii) LA, black beau-ties, wstrzykiwana, przyspieszone tempo pracy serca i wzrost
Speer palona, wciągana, ciśnienia oraz metabolizm, tkliwość lub
połykana podekscytowanie, zwiększenie energii,
zmniejszenie masy ciała, uszkodzenie serca;
amfetamina - szybki oddech, halucynacje,
Kokaina (II) candy, crack, wstrzykiwana,
drgawki, utrata koordynacji, irytacja, nerwowość,
snów palona,
panika, paranoja, impulsywne zachowania,
wciągana
agresywność, uzależnienie;
MDMA (meta- DOB, DOM, połykana kokaina - wzrost temperatury, bóle w klatce
dioksy-met- MDA, Adam, piersiowej, uszkodzenie układu oddechowego,
amfetamina) (I) ectasy, Eve, nudności, bóle brzucha, ataki apopleksji; bóle
STP, X, XTC głowy, niedożywienie; MDMA - halucynacje,
wzmożenie percepcji i wrażliwości na dotyk,
zwiększona empatia;
Ogólne zasady postępowania w zatruciach 177
Tabela 12.1 cd.

I nazwa potocznej
Metamfetami-na fire, glass, spe-ed, wstrzykiwana, metamfetamina - agresja, zachowania

(II) ice palona, wciągana, psychotyczne, utrata pamięci, uszkodzenia
potykana neurologiczne i kardiologiczne, uzależnienie
Nikotyna snuff, spit, to- palona, wciągana

bacco
Inne
Anaboliki (III) testosteron, wstrzykiwane, nadciśnienie, wzrost stężenia cholesterolu, cysly i

Anadrol, Oxan-drin, połykane, poprzez rak wątroby, rak nerek, wrogość i wzmożona
Durabolin skórę agresja, trądzik, przedwczesne zahamowanie
wzrostu, u mężczyzn: rak gruczołu krokowego,
zmniejszenie wytwarzania plemników,
powiększenie piersi, u kobiet: nieregularne
miesiączkowanie, zarost
Małe kleje, gazy, roz- inhalowane zmniejszenie zahamowań, bóle głowy, nudności i
„delirranty" puszczalniki wymioty, bełkotliwa mowa, zmniejszenie
koordynacji ruchowej, odrętwienie, zmniejszenie
masy ciała, depresja, skurcze i drgawki,
osłabienie pamięci, zniszczenia w układzie
nerwowym, nagła śmierć
12.1. Ogólne zasady postępowania w zatruciach

Wybór sposobu leczenia ostrego zatrucia jest uzależniony przede wszystkim od rodzaju
substancji toksycznej - jednej lub kilku (bywają zatrucia mieszane, szczególnie zatrucia
lekami, ws'ród których niemal zawsze zachodzą interakcje), od jej toksyczności (podanej
przez laboratoria), przyjętej i prawdopodobnie wchłoniętej dawki (ważny jest czas, jaki
upłynął od momentu pierwszego kontaktu z trucizną), miejsca jej pierwotnego
oddziaływania (nagromadzenia) i wchłaniania (skóra, żołądek, płuca).
. Postępowanie z osobą, u której doszło do zatrucia, polega na:
• usunięciu poszkodowanego ze strefy zagrożenia, ze zwróceniem szczególnej uwagi na
bezpieczeństwo ratowników. W przypadkach szczególnych konieczna jest interwencja
profesjonalnych służb ratowniczych, m.in. w zatruciach gazami (np. siarkowodorem),
• szybkim ustaleniu rodzaju trucizny,
• zapewnieniu podstawowych funkcji życiowych,
• eliminacji trucizny z organizmu pacjenta,

• zastosowaniu specyficznych lub niespecyficznych odtrutek dostępnych we
wczesnej fazie udzielania pomocy,
• przewiezieniu chorego do specjalistycznego ośrodka terapeutycznego.
W przypadkach ciężkich zatruć należyj wdrożyć jak najszybciej metody inten
sywnej terapii obejmujące: i!
• zapewnienie podstawowych funkcji życiowych (układu oddechowego, krążenia i
o.u.n.),
• tlenoterapię,
• mechaniczną wentylację płuc,
• terapię zaburzeń rytmu serca (elektryczna stymulacja, kardiowersja),
• farmakoterapię krążenia,
• eliminację trucizny jeszcze niewchłoniętej - leczenie przyczynowe pierwotne:
zmywanie skóry i płukanie oczu, dekoncaminacja przewodu pokarmowego,
• eliminację trucizny już wchłoniętej - leczenie przyczynowe wtórne:
• metoda zachowawcza: wymuszona diureza, hiperwentylacja,
• metody „agresywne": pozaustrojowa eliminacja trucizn i ich metabolitów:
dializa otrzewnowa, hemodializa, hemoperfuzja, plazmafereza, hemofiltra-
cja,
• stosowanie specjalistycznych, specyficznych odtrutek,
• leczenie żywieniowe.
Usuwanie trucizny z przewodu pokarmowego

(płukanie żołądka)
Połknięta trucizna, jeśli jeszcze pozostaje w żołądku, powinna być z niego jak naj-
szybciej usunięta. Najprostszą metodą pozbywania się jej jest prowokowanie wy-
miotów. Współczesne badania wykazują, że warto prowokować wymioty lub/i wy-
konywać płukanie żołądka, jeśli połknięta trucizna pozostaje w nim nie dłużej niż
jedną godzinę. Jeśli jednak od zażycia trucizny upłynęło więcej czasu, to w
większości przypadków ani wymioty, ani płukanie żołądka nie przyniosą spo
dziewanych korzyści.
Próbę usunięcia trucizny z żołądka należy podjąć przez wymuszenie wymiotów
po podaniu do wypicia kilku, jedna po drugiej, stosunkowo niedużych porcji
czystej wody (po ok. 5 ml/kg mc). W razie braku efektywności tej metody płucze
się żołądek wodą wprowadzaną przez założoną sondę żołądkową (najlepiej przez
nos). Płukanie prowadzi się małymi objętościami płynu, odsysając popłuczyny z
żołądka np. dużą strzykawką. Płucząc żołądek z użyciem sondy, należy tak postę-
pować, by nie prowokować wymiotów, co niestety zdarza się dość często, gdy po-
daje sie zbyt duże objętości płynu, a' nie odciąga popłuczyn lub zbyt agresywnie
manipuluje sondą. W przypadku gdy osoba jest przytomna i współpracująca, płu- '
kanie żołądka można wykonać w domu; jefli są zaburzenia świadomości, chory
jest pobudzony - płukanie powinno być wykonane w warunkach szpitalnych
lub w odpowiednio wyposażonym gabinecie zabiegowym. Jeżeli osoba zatruta ma
zaburzenia świadomości, płukanie żołądka należy wykonać po znieczuleniu (seda-ej
i) i zaintubowantu dotchawiczym - konieczna jest wówczas współpraca z ane-
Ogólne zasady postępowania w zatruciach 179
stezjologiem. Intubacja dotchawicza w znieczuleniu ogólnym chroni chorego

przed zachłyśnięciem i aspiracją treści żołądkowej do dróg oddechowych oraz uła-
twia sprawne wykonanie zabiegu. Statystyki dowodzą, że w czasie płukania żołąd-
ka w około 10% przypadków dochodzi do zachłyśnięcia, co może prowadzić do'
groz'nego zachłystowego zapalenia płuc. Osoba zatruta, pobudzona psychorucho-
wo (jeśli nie ma wskazań do intubacji dotchawiczej), powinna być przed płuka-
niem żołądka uspokojona. W tym celu stosuje się zwykle środki trankwilizujące,
takie jak diazepam czy oksazepam. Płukanie żołądka u małego dziecka, szczególnie
u niemowlęcia, bywa niebezpieczne, grozi bowiem perforacją przełyku (powikłanie
to zdarza się w ok. 1% przypadków). Decyzja o płukaniu powinna być w tej
sytuacji podjęta przez lekarza i należy ten zabieg wykonać w warunkach
szpitalnych przy współpracy z anestezjologiem.
Przeciwwskazania do płukania żołądka
• zatrucie środkami żrącymi, węglowodorami (benzyna),
• ryzyko perforacji przewodu pokarmowego, krwotoku,
• brak odruchów (przeciwwskazanie względne - zabieg możliwy po wykonaniu
intubacji tchawicy),
• inne przypadki, w których wykonanie zabiegu może pogorszyć stan pacjenta,
• zwiększone ryzyko u chorych w stanie pobudzenia. "
Powtkłania
• zachłystowe zapalenie płuc,
• kurcz głośni,
• mechaniczne uszkodzenie gardła, przełyku, żołądka,
• hipoksja, hiperkapnia,
• zaburzenia wodno-elektrolitowe.
Podanie węgla aktywowanego

Większe możliwości w zakresie usuwania trucizn niż samo płukanie żołądka,
szczególnie w zakresie zmniejszania stopnia ich wchłaniania, przynosi stosowanie
doustne lub przez sondę węgla aktywowanego (tzw. węgla lekarskiego) po zakoń-
czeniu płukania żołądka. Na powierzchni węgla może się w krótkim czasie osa-
dzić (zaabsorbować) znacząca ilość trucizny (w niektórych przypadkach nawet
75% lub więcej dawki znajdującej się w żołądku). Są jednak substancje, szczegól-
nie zjonizowane związki chemiczne, takie jak kwasy nieorganiczne, zasady, sole
cyjanowe, sole łelaza oraz inne związki nieorganiczne, które źle absorbują się na
węglu. Węgiel aktywowany podaje się doustnie w postaci gęstej zawiesiny wod-
nej, często z dodatkiem substancji przeczyszczającej (najlepiej sorbitolu) w dawce
1-2 g/kg mc. Węgla nie podaje się w sytuacjach, gdy planuje się wykonanie ga-
stroskopu
Przeciwwskazania do podawania węgla aktywowanego
• chory nieprzytomny,
• chory zamroczony,
• zatrucie kwasem,
• zatrucie zasadą,
• zatrucie metalami ciężkimi,

• zatrucie węglowodorami,
• brak zgody chorego.
Gastroskopia
Endoskopię stosuje się do usuwania preparatów związków metali ciężkich (arsenu, żelaza,
rtęci), zażytych w dawkach śmiertelnych, a także toksycznych ciał stałych, między innymi
bardzo niebezpiecznych baterii (ogniw prądotwórczych) zawierających silne sole
zasadowe. W przypadku zatrucia substancjami żrącymi powinno się wykonać także
wczesną endogastroskopię w celu oceny miejsca i rozległos'ci
u^kouiciua ściany pucwuuu pukamiuwcgu uiai icictpu ki wawicuići.
Odtrutki
Bardzo ważnym sposobem leczenia niektórych ostrych zatruć jest podawanie specjalnych
odtrutek. Podanie odtrutki nie może być jednak jedyną formą leczenia zatrucia.
ACETYLO CYSTEINA
Przy ostrym uszkodzeniu wątroby spowodowanym przez acetylaminochinon (pa-
racetamol) - 140 mg/kg mc. co 4 godz./dobę, następnie po 70 mg/kg mc.
ALKOHOL ETYLOWY
W zatruciach metanolem, glikolem etylenowym - 20-30% przez sondę lub 10% dożylnie
(55 ml etanolu absolutnego + 500 ml 0,9% roztworu soli fizjologicznej). U alkoholików i
dializowanych dawka o 1/3 większa. Należy utrzymać poziom etanolu we krwi
l/2"%o(140 mg/kg mc. co 4 godz./dobę, następnie po 70 mg/kg mc).
FOMEPIZOL, ANTIZOL
W zatruciach metanolem, glikolem etylenowym (zamiast alkoholu etylowego) 15 mg/kg
mc. (do 1 g) dożylnie, następnie 10 mg/kg mc. co 12 godzin.
ATROPINA
W zatruciach pestycydami, głównie fosforoorganicznymi i karbaminianami - po 0,5-1 mg
co 5-10 min w celu opanowania wydzieliny w drogach oddechowych i bradykardii.
I. Azotan(III) amylu.
II. Azotan(lll) sodu.
III. Dimetyloaminofenol(4-DMAP).
IV. Kelocjanor (wersenian dikobaltowy - Dicobalt, EDTA).
V. Tiosiarczan sodowy (Natrium thiosul/urfcum).
W zatruciach związkami cyjanowymi:
I. Do wdychania 2-4 krople na waciku, powtarzać co Kilka minut.
II. Dożylnie 10 ml 3% roztworu.
Postępowanie w najczęściej występujących zatruciach 181
III. 3-4 mg/kg mc. dożylnie.

IV. 300-600 mg dożylnie, następnie 50 ml 40% glukozy (powtórzyć po 5 min).
V. 25%, 50 ml dożylnie (po uprzednim podaniu azotanów).
BENZYLOPENICYLINA
W zatruciu muchomorem sromotnikowym - 250 mg/24 godz., w dawkach podzielonych.
BROMOKRYPTYNA (Parlodel)
W złośliwym zespole neuroleptycznym - 5 mg co 4-12 godzin, potem przez 3 dni co 8-12
godzin.
GLUKAGON
W zatruciach P-blokerami, blokerami kanału wapniowego - 5 mg/kg mc. i następnie 1-5
mg/godz.
NALOKSON
W zatruciu narkotykami opiatowymi (morfina, fentanyl) - pierwsza dawka powinna
wynosić 400 pg domięs'niowo, 800 Mg podskórnie, 2 mg donosowo lub 1-2 mg
dotchawiczo. Silne zatrucie opioidami może wymagać miareczkowania naloksonu do
dawki całkowitej nawet 6-10 mg. Czas działania naloksonu wynosi 45-70 minut,
natomiast depresja oddechu po przedawkowaniu opioidów może trwać 4-5 godzin.
FLUMAZENIL (Anexate)
W zatruciach benzodiazepinami - zalecana dawka wstępna wynosi 0,3 mg podane
dożylnie. Jeśli w ciągu 60 sekund nie uzyskano zadowalającego powrotu stanu
s'wiadomos'ci, Anexate może być podawany wielokrotnie aż do odzyskania przytomności
przez pacjenta lub do podania dawki całkowitej 2 mg. Jeżeli senność nawraca, użyteczne
okazuje się podawanie wlewów dożylnych z szybkością 0,1-0,4 mg na godzinę. Szybkość
wlewu powinna być dobier.-na indywidualnie, w zależności od pożądanego stopnia
świadomości.
12.2. Postępowanie w najczęściej występujących

zatruciach
Zatrucie alkoholem etylowym (alkohol spożywczy)
Jest to najczęstsze zatrucie, coraz częściej występujące takżty w wieku dziecięcym i
okresie dorastania. O stopniu zatrucia decydują: dawka alkoholu oraz szybkość jego
spożycia. Dawka śmiertelna wynosi 300-400 ml czystego alkoholu (etanolu) spożytego w
ciągu godziny. Napoje alkoholowe zawierają zazwyczaj od 4% (piwo) do 60% (wódka)
czystego alkoholu etylowego. Mała tolerancja alkoholu jest charakterystyczna dla dzieci,
kobiet i chorych na padaczkę. Alkohol etylowy wpływa wyraz'nie na komórki
ośrodkowego układu nerwowego, co w początkowym okresie objawia się ogólnym
pobudzeniem, póz'nicj działaniem porażającym głównie
ośrodek oddechowy i uktad krążenia. Mogą przy tym występować wszystkie stadia
znieczulenia ogólnego. Często występuje niebezpieczeństwo hipoglikemii (zahamowanie
tworzenia glukozy), zwłaszcza u dzieci i osób przewlekle nadużywających alkoholu,
kwasicy metabolicznej, hipokaliemii (zwiększona diureza), hipotermii (rozszerzenie
naczyń obwodowych przy braku reakcji na warunki otoczenia i wychłodzenie). Możliwe są
również napady drgawkowe pochodzenia mózgowego. Zatrucie alkoholem może nasilić
objawy choroby wieńcowej, łączyć się z urazami układu nerwowego lub zespołem
„antabusowym".
Objawy
Do najczęstszych objawów zgłaszanych oraz obserwowanych u osób. u których doszło do
zatrucia alkoholem etylowym, należą-.
• objawy ogólne: typowa woń alkoholu z ust [foetor alcoholicus), przy czym objaw ten
czasami może nie występować.
• objawy zatrucia uzależnione głównie od stężenia alkoholu we krwi:
• stadium 1 - pobudzenia (stężenie we krwi l-2%o): euforia, odhamowanie,
podniecenie ruchowe, zaburzenia równowagi i koordynacji ruchowej, zapalenie
spojówek, sucha, gorąca skóra, utrata samokontroli, niekiedy z napadami szalu, pod
koniec okresu występują zaburzenia artykulacji (mowa belka tliwa), wzrok
osłupiały, zaburzenia akomodacji, widzenie podwójne, rozszerzenie źrenic, zawroty
głowy z uczuciem wirowania i utrudniony chód aż do zataczania się;
• stadium 1! - senności (stężenie we krwi 2-2,5%o)-. zmącenie świadomości, po
obudzeniu często postawa agresywna, źrenice wąskie lub prawidłowe, ta-chykardia,
osłabienie odczuwania dotyku, czasami zwiotczenie mięśni;
• stadium 111 - zamroczenia (stężenie we krwi 2,5—4%o): utrata świadomości,
adynamia, osłabienie odczuwania bólu, bezwiedne oddawanie moczu i stolca,
źrenice szerokie wolno reagujące, tachykardia, spadek ciśnienia krwi, oddech
maszynowy, czasem hipotermla, hipoglikemia;
• stadium IV - asfiksji (stężenie we krwi > 4%o): głęboka s'piączka, brak odruchów,
źrenice szerokie, bez reakcji! na światło, sinica, zatrzymanie oddechu, depresja
układu krążenia, hipoterrriia.
Rozpoznanie
Rozpoznania zatruciem etanolem dokonuje się po:
• rozmowie ze świadkami i obserwacji otoczenia w celu określenia ilości, stężenia i rodzaju
wypitego alkoholu,
• stwierdzeniu charakterystycznego przebiegu klinicznego.
• uwzględnieniu możliwości zatrucia mieszanego (leki nasenne, środki psychotropowe,
alkohol metylowy),
• wykluczeniu urazu czaszkowo-mózgowego, hipoglikemii, niewydolności wieńcowej -
jako podstawowej przyczyny ciężkiego stanu klinicznego.
Postępowanie
Postępowanie z osobą, u której doszło do zatrucia, polega na ochronie przed ozie- *
bieniem, urazami i zachłyśnięciem:
• stadium I: przy typowych objawach można pozostawić pod opieką w domu
lub skierować do izby wytrzeźwień; w przypadku objawów nietypowych lub
Postępowanie w najczęściej występujących zatruciach "183
podejrzenia dodatkowych obciążeń, np. choroba wieńcowa, padaczka, cukr:> ca -

obserwować w warunkach szpitalnych, skierować na leczenie ambulatoryjne;
• stadium II: wskazane leczenie szpitalne;
• stadium 111 i IV: przewiezienie do szpitala specjalistycznego (toksykologicznego).
Dzieci zatrute alkoholem, nieprzytomne, z drgawkami lub zaburzeniami oddechowymi
muszą być hospitalizowane w każdym przypadku.
Zatrucie alkoholem metylowym (metanol)

Do zatrucia dochodzi zazwyczaj przypadkowo, po wypiciu rozpuszczalników z metanolem,
odmrażaczy ttp. Metanol wchłania się również drogą oddechową i pr:ez skórę. Właściwości
toksyczne mają metabolity - głównie kwas mrówkowy, który podrażnia błonę śluzową
przewodu pokarmowego, oddziatuje na ośrodkowy układ nerwowy (podobnie jak w
przypadku zatrucia etanolem, jednak bez znacznego odurzenia), powoduje kwasicę
metaboliczną i toksyczne uszkodzenie wzroku. Dawka śmiertelna wynosi 30-250 ml,
chociaż obserwowano zgony po wypiciu już 15 ml alkoholu metylowego oraz wyleczenie
po wypiciu 600 ml metanolu. Objawy zatrucia metanolem mogą być częściowo
maskowane często łącznie spożytym alkoholem etylowym.
Objaury .
Występują po okresie utajenia, w 6-24 godzin po spożyciu, a ich nasilenie zależy
głównie od ilości spożytego alkoholu.
Zazwyczaj obserwuje się:
• zawroty głowy, bóle głowy, bóle brzucha,
• nudności i wymioty,
• światłowstręt, zaburzenia widzenia aż do ślepoty, rozszerzenie źrenic bez reak-
. ej i na światło.
W ciężkich przypadkach:
• stany splątania, zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności, czasami drgawki
pochodzenia mózgowego,
• duszność, przyspieszenie oddechu, zatrzymanie oddechu.
• czasami zwolnienie (bradykardia) lub przyspieszenie (tachykardia) tętna.
Może również wystąpić ostre zapalenie trzustki, uszkodzenie nerek oraz obrzęk mózgu.
Rozpoznanie
Wywiad - należy znaleić pojemnik (np. butelkę) z alkoholem podejrzanego pochodzenia,
jednoczesne występowanie objawów zatrucia alkoholem z cechami oddechu kwasiczego i
zaburzeniami widzenia. .
Postępowanie
Udzielanie pierwsze] pomocy osobie, u której doszło do zatrucia alkoholem metylowym:
• w razie podejrzenia zatrucia, nawet mimo braku objawów klinicznych ze
' względu na długi okres bezobjawowy, przewieźć podejrzanego do szpitala,
• zachować pojemnik z trucizną, poinformować policję,

• w razie utraty przytomności ułożyć chorego w pozycji bocznej ustabilizowanej,
• jeśli chory reaguje na polecenia, wywołać wymioty,
• w razie potrzeby przeprowadzić płukanie żołądka, jeśli, alkohol został spożyty przed
upływem 2-4 godzin.
• podać doustnie wysokoprocentowy napój alkoholowy (w ciągu 30 minut podać 40%
roztwór alkoholu etylowego w dawce 1,5-2,0 ml/kg mc, a następnie u pijących
przewlekle 0,4 ml/kg mc. na godzinę, u niepijących zaś" 0,2 ml/kg mc. na godzinę)
który kompetycyjnie wypiera metanol z dehydrogenazy alkoholowej, w wyniku czego
nie powstają szkodliwe metabolity. Wskazany jest przewóz do szpitala wykonującego
hemodializy.
Zatrucie tlenkiem węgla

Tlenek węgla (CO) jest gazem bezbarwnym, bezwonnym, bez smaku oraz wybuchowym.
Powstaje przy niezupełnym spalaniu węgla lub gazu ziemnego w warunkach
niedostatecznego dopływu tlenu. Zatrucia występują przypadkowo wskutek wdychania
gazów spalinowych (w przemyśle, gazowniach itd.) albo mają charakter samobójczy przez
wdychanie spalin samochodowych (często równocześnie ze spożyciem alkoholu lub leków
nasennych). Tlenek węgla może być również produktem spalania gazu ziemnego. Tlenek
węgla charakteryzuje się 250-krotnie większym powinowactwem do hemoglobiny niż tlen,
w wyniku czego dochodzi do zablokowania transportu tlenu z płuc do tkanek, co
powoduje hipoksję (niedotlenienie), niedającą się wyrównać przez mechanizmy
kompensacyjne.
Zatrucie CO wywołuje kwasicę metaboliczną z bezpośrednim uszkodzeniem
mięśnia sercowego, zmniejszeniem pojemności minutowej serca oraz niekiedy
z upośledzeniem czynności oddechowej (zastój w płucach) i uszkodzeniem ośrod
kowego układu nerwowego. W przebiegu zatrucia może również wystąpić obrzęk
mózgu. '■,
Na stopień zatrucia wpływają:
• czas ekspozycji na tlenek węgla,
• stężenie tlenku węgla we wdychanym powietrzu,
• wielkość wentylacji minutowej (objętość powietrza, którą wdycha się w ciągu każdej
minuty).
W trzecim tygodniu po zatruciu, szczególnie u osób z zaawansowaną miażdżycą, może
się rozwinąć ciężki postępujący zespół otępienny z pogarszaniem się sprawności
ruchowej, który może doprowadzić do zgonu w następstwie uszkodzenia układu
nerwowego.
Objawy
Nasilenie objawów zależy od ilości wchłoniętego tlenku węgla, wieku, masy ciała,
stężenia hemoglobiny tlenkowęglowej (CO-Hb).
Przy małym stężeniu (CO-Hb 10-20%): przymglenie świadomości, niepamięć
wsteczna, zaburzenia wzrokowe, zawroty głowy, bóle głowy, uczucie odurzenia,
nudności, jasnoczerwone zabarwienie skóry. Przy średnim stężeniu (CO-Hb 30-50%):
przymglenie świadomości aż do utraty przytomności, wzmożenie odruchów ze ścięgien,
wymioty, hiperwentylacja, nadciśnienie. Przy dużym stężeniu (CO-Hb > 50%); utrata
przytomności, napady drgawek toniczno-kljnicznych. kur-
cze prostowników, hipowcntylacja, sinica, wstrząs z tachykardią i spadkiem ciśnienia

tętniczego.
Rozpoznanie
Rozpoznanie na podstawie danych zebranych w typowym wywiadzie jest łatwe. Należy
jednak pamiętać, że w przypadkach zatrucia samobójczego może współistnieć zatrucie
tlenkiem węgla i s'rodkami nasennymi lub innymi związkami. Należy wykluczyć
dodatkowe obrażenia i inne zatrucia.
Postępowanie
Udzielanie pierwszej pomocy osobie, u którei doszło rln zatrucia tlenkiem węgia,
polega aa.
• wyniesieniu osoby ratowanej z pomieszczenia, w którym występuje tlenek węgla, z
zapewnieniem własnego bezpieczeństwa (w razie potrzeby akcję ratowniczą
przeprowadzi straż pożarna z zastosowaniem sprzętu ochrony układu oddechowego),
• zapewnieniu oddychania mieszaniną o jak największym stężeniu tlenu,
• unikaniu obciążenia wysiłkiem fizycznym osoby zatrutej,
• w razie utraty przytomności - ułożeniu w pozycji bocznej ustabilizowanej,
• ochronie ratowanego przed wyziębieniem,
• przewiezieniu pod opieką lekarza na oddział intensywnej terapii z możliwością terapii
hiperbarią tlenową.
Zatrucie pestycydami fosfborganicznymi

Substancje z tej grupy zazwyczaj są rozpuszczalne w wodzie, dobrze rozpuszczalne w
tłuszczach i lipidach, odznaczają się niejednakową, przeważnie znaczną toksycznością.
Powszechnie są stosowane do zwalczania szkodników (np. chlorotion, di-chlorfos,
demeton, iazinon, enolofos, fozalon, foschlor, fonofos, glifosat, gusation, izofenfos,
malathion, metamidofos, mefosfolan, metasystox). Do zatrucia może dojs'ć po spożyciu
już 10-20 mg tych związków, a zgon może nastąpić po spożyciu 300 mg. Wskutek
zatrucia przypadkowego (inhalacja, kontakt skórny) lub samobójczego dochodzi do
przejściowego lub nieodwracalnego zahamowania czyn-nos'ci enzymu
acetylocholinoesterazy i opóźnienia lub wstrzymania rozkładu acetylocholiny, w
następstwie czego następuje wewnątrzpochodne zatrucie acetylocholiną. Powoduje to
miejscowe lub układowe objawy nadmiernego pobudzenia układu cholinergicznego
(przywspółczulnego). Dominuje obraz muskaryno podobny (nasilenie pozazwojowej
aktywności przywspólczulnej w obrębie mięśniówki gładkiej np. jelit, oskrzeli, źrenicy,
gruczołów wydzielniczych), obok którego występuje obraz zatrucia nikotynopodobnego
(nasilenie działania acetylocholiny na motoryczną płytkę końcową, z trwałą depolaryzacją
mięs'ni szkieletowych i nerwowo-mięs'niowym porażeniem oddechu, zaburzeniami
os'rodkowego układu nerwowego).
Objawy
Pierwsze objawy mogą wystąpić w ciągu kilkunastu minut po zatruciu droga wziewną lub
po 2-4 godzinach po zatruciu, do którego doszło drogą pokarmową. Do najczęstszych
objawów zgłaszanych oraz obserwowanych u osób, u których doszło do zatrucia
związkami fosfoorganicznymi. należą:
• objawy miejscowe (np. po opryskaniu skóry, działaniu par itp.) - zaczerwienienie

spojówek, zaczerwienie skóry,
• objawy ogólne: zaburzenia akomodacji, zwężenie z'renic, łzawienie, ślinotok, pienista
wydzielina z ust, wydzielina z nosa, nudności, wymioty, kolka jelito wa, biegunka,
bezwiedne oddawanie moczu, drżenia włókienkowe mięs'ni, splątanie, zaburzenia
świadomości (przytomność jest zazwyczaj długo zachowana), sinica, zwiotczenie
[mięśni, bóle łydek, bradykardia (czasami tachykardia), blok przedsionkowo-
korhorowy, wstrząs, drgawki pochodzenia ośrodkowego.
Rozpoznanie
• wywiad zebrany od chorego i od osób postronnych,
• woń czosnku z ust,
• niebieskie wymiociny (po zatruciu drogą pokarmową),
• typowa symptomatologia z triadą objawów przewodnich: śpiączka z drgawkami,
zwężenie źrenic, obrzęk płuc.
Postępowanie
Postępowanie z osobą, u której doszio do zatrucia, polega na;
• zachowaniu zasad ochrony osobistej (przy truciznach kontaktowych): zakładanie
rękawiczek, przewietrzanie pomieszczenia, usunięcie zanieczyszczonej (skażonej)
odzieży, przemycie skóry wodą i mydłem, ewentualnie z wodorowęglanem sodu
(neutralizacja trucizny),
• ułożeniu chorego w pozycji bocznej ustabilizowanej,
• szybkim podaniu dużej dawki siarczanu atropiny - takiej, po której uzyska się
przyspieszenie czynności serca (niweluje działanie muskarynowe, ale nie niko-
tynopodobne, dlatego nadal może się utrzymywać nerwowo-mięśniowe porażenie
oddechu!).
• w razie potrzeby stosowaniu wspomagania wentylacji.
Uwaga: nie stosować nigdy oddychania usta-usta lub usta-nos!
W każdym przypadku, w którym podejrzewa się zatrucie, wskazana jest hospitalizacja,
ponieważ w przebiegu odtruwania zawsze niezbędne jest intensywne leczenie kliniczne.
Poszkodowanego należy przewozić do szpitala pod opieką lekarza. Po przewiezieniu
chorego usunąć z pojazdu (karetki) ślady substancji toksycznej.
Zatrucie gazami drażniącymi

Do zatrucia gazami drażniącymi (dymy, gazy, mgły, pyły) dochodzi w wyniku
wdychania trujących substancji chemicznych zawartych w powietrzu, występujących
w przemyśle (np. amoniak, kwas solny), rolnictwie (tlenki azotu) i gospodarstwach
domowych (chlor w środkach czystości), ale także podczas stosowania środków
owadobójczych oraz w przypadku rozszczelnienia pojemników i cystern w wyniku
wypadków komunikacyjnych. Mechanizm działania uszkadzającego zależy od
rodzaju substancji (zwłaszcza od rozpuszczalności w wodzie i w tłuszczach), dawki i
czasu ekspozycji.
Substancje dobrze rozpuszczalne w wodzie (amoniak, formaldehyd) osadzają się
na wilgotnych powierzchniach błon śluzowych (również oczu), wywołując miejscowe
objawy podrażnienia, niekiedy oparzenia chemicznego. Substancje
s'rednio rozpuszczalne w wodzie (np. S02) głęboko penetrują do oskrzeli i oskrze-lików,

powodując podrażnienie błony s'luzowej i skurcz oskrzelików.
Substancje łatwo rozpuszczalne w tłuszczach (np. tlenki azotu) powodują
uszkodzenie nabłonka pęcherzyków płucnych z toksycznym obrzękiem płuc.
Objawy
Objawy zatrucia gazami drażniącymi to najczęściej:
• objawy ogólne: ból głowy, wymioty, nudności, pieczenie za mostkiem, zapalenie
tchawicy, kaszel z podrażnienia, duszność, zazwyczaj podrażnienie błon śluzowych,
• objawy specyficzne dla określonych substancji.
Rozpoznanie
• wywiad (ekspozycja na gazy spalinowe),
• obraz kliniczny.
Postępowanie
• usunąć osobę poszkodowaną ze strefy zagrożenia, zachowując własne bezpieczeństwo,
w razie potrzeby we współpracy ze sr-rażą pożarną,
• przeprowadzić odkażenie przez: usunięcie odzieży, w razie potrzeby opłukanie lub
przemycie skóry, przepłukanie wodą podrażnionych błon śluzowych (zwłaszcza oczu),
• zapewnić choremu odpoczynek, wyeliminować wysiłek fizyczny,
• przewiez'ć osobę poszkodowaną w pozycji leżącej lub półsiedzącej do szpitala w celu
dalszej obserwacji lub na oddział intensywnej terapii.
Zatrucie cyjankami
Do zatrucia cyjankami (dawka śmiertelna wynosi 150-500 mg) dochodzi najczęściej
przypadkowo, np. przez wdychanie gazów spalinowych (przy spalaniu tworzyw sztucznych
.lub oparów kwasu cyjanowodorowego w galwanizerniach), rzadko przez- spożycie
gorzkich migdałów (zwłaszcza dzieci), albo też w celach samobójczych, np. przez spożycie
soli cyjanku (zazwyczaj pracownicy laboratoriów chemicznych) bądź nitroprusydku sodu
(personel szpitalny). Ze względu na duże powinowactwo jonu cyjankowego ze związkami
hemu. zatrucia wziewne często po kilku minutach, zaś zatrucia doustne zazwyczaj po
niewielu godzinach prowadzą do zablokowania oksydazy cytochromowej i w konsekwencji
zablokowania zużywania, tlenu przez tkanki, zahamowania oddychania komórkowego,
porażenia oddechu, zatrzymania krążenia i do śmierci.
Objawy
Do najczęstszych objawów zgłaszanych oraz obserwowanych u osób, u których do-
szło do zatrucia cyjankami, należą:
• początkowo: podrażnienie błon śluzowych, drapanie w gardle, pieczenie jery-
• ka, zapalenie spojówek, stany pobudzenia, nierówne bicie serca, jasnoczerwone
zabarwienie skóry, bóle głowy, rozszerzenie źrenk,
• później: duszność, lęk przed uduszeniem sic, przyspieszony oddech, szybkie tęt-
no, zaburzenia świadomości, utrata przytomności, drgawki toniczno-kloniczne.
szare zabarwienie skóry twarzy, porażenie oddechu.
Rozpoznanie
Wywiad.
Objaw wiodący: zapach gorzkich migdałów w wydychanym powietrzu, jednak nie
przez wszystkich wyczuwany.
Zatrucie związkami cyjanowymi w czasie np. pożaru można podt;ji ■ u chorych
wówczas, gdy:
• pożar dotyczy zamkniętego pomieszczenia,
• w plwocinie, jamie ustnej i przedsionku nosa ofiary zaobserwowano obecnos'ć sadzy, ,
• u chorego pojawiają się liczne objawy neurologiczne,
• występuje hipotonia,
• stężenie kwasu mlekowego we krwi poszkodowanego > 10 rnrriOi/l.
Postępowanie lecznicze
1. Tlen. Jest podstawową odtrutką w zatruciach cyjankami. Jak wykazano
w badaniach eksperymentalnych i klinicznych, reaktywacja oksydazy cytochro-
mowej jest szybsza przy dużych stężeniach tlenu. Ponadto podwyższone ciśnie
nie parcjalne tlenu uaktywnia inne, niewrażliwe na jony cyjankowe, drogi
oksydacji.
Leczenie tlenem powinno się podejmować tak szybko, jak to jest możliwe, na
miejscu zdarzenia, podczas transportu i w szpitalu. W miarę możliwości stosuje się. do
oddychania mieszaniny z jak największym stężeniem tlenu. Leczenie z
wykorzystaniem hiperbarii tlenowej nadal budzi kontrowersje ws'ród badaczy.
2. Związki methemoglobinotwórcze. Substancje takie, jak azotan(lll) amylu, azotan(HI)
sodowy i 4-dimetyloaminofenol działają poprzez utlenianie dwu-\vartos'ciowego żelaza
hemoglobiny do postaci trójwartościowej. Cyjanki wiążą się z methemoglObiną,
tworząc cyjanomethemoglobinę. Ta ostatnia dzięki ro-danazom metabolizowana jest do
tiocyjanianu i methemoglobiny. Dla wtaści-wego działania związków
methemoglobinotwórczych zawartość methemoglobiny w surowicy powinna wynosić
około 20-40%. Należy pamiętać, że sama methemoglobińa, oprócz rozszerzania naczyń
i hipotonii, powoduje także niedotlenienie.
3. Związki tworzące tiocyjaniany. Tiosiarczan sodowy to naturalny substrat dla rodanaz.
W przypadku obecności jonów cyjankowych i tiosiarczanu sodowego rodanazy
powodują tworzenie mniej toksycznych tiocyjanianów, usuwanych następnie z
moczem. Tiosiarczan sodowy jest podawany w dawce 8-16 g dożylnie przez 24
godziny. W USA podaje się dawkę 12,5 g tiosiarczanu sodu w ciągu kilku minut, z
możliwością jej powtórzenia po około 30-60 minutach. Tiocyjaniany działają
szkodliwie na gruczoł tarczowy, którego prawidłowe funkcje ulegają stabilizacji
dopiero po kilku tygodniach.
4. Związki tworzące kompleksy. Hydroksykobalamina jest szybko działającą i skuteczną
odtrutką dla związków cyjanowych. Ponadto, jak wykazano w badaniach
eksperymentalnych i klinicznych, jest najlepiej tolerowana przez zatrutych chorych.
Mimo iż wstrząs anafilaktyczny jest znanym i groźnym działaniem ubocznym
hydroksykobalaminy, nie obserwuje się go nawet przy podawaniu dużych. 15-
gramowych dawek leku. Hydroksykobalamina powoduj-
je ciemnoczerwone zabarwienie moczu chorych przez około 5-7 dni od czasu

zakończenia wlewu. Hydroksykobalamina powoduje także ciemnoczerwone za-
barwienie żyły, przez które odtrutka została podana. Efekt ten jest odwracalny i
bezbolesny.
13 Ostre schorzenia ciężarnych
13.1. Urazy krocza

Urazy krocza powstają najczęściej przy upadkach tzw. okrakiem lub upadkach na
wystające przedmioty. Dochodzi wówczas do otarcia, stłuczenia, powstania krwia-
ka w tkankach miękkich krocza lub rozerwania sromu. Tego rodzaju urazy najczę-
ściej są opisywane w. przypadku urazów występujących w populacji dziecięcej. U
•kobiet dorosłych do najczęstszych przyczyn urazów krocza dochodzi w wyniku
prowadzenia porodu np. z zaniechaniem technik ochrony krocza.
Do uszkodzeń odbytnicy w znacznej większości dochodzi w wyniku urazu kro-
cza, polegającym na całkowitym rozerwaniu sromu, ścian pochwy i odbytu albo
na powstaniu przetok pochwowoodbytniczych. Jeżeli przetoka lub rozerwanie
ścian pochwy i odbytu jest wynikiem świeżego urazu lub rozejścia się szwów chi-
rurgicznych, to operację należy odroczyć do czasu ustąpienia obrzęku i/lub wyle-
czenia stanu zapalnego. Zabiegi w obrębie sromu, pochwy i odbytu należy wyko-
nywać w warunkach szpitalnych.
W przypadku otarcia skóry krocza wystarczy do homeostazy Gelfoam lub Sur-
gigel.
Krwiak tkanek miękkich krocza może się objawiać bólem, obrzękiem, zasinie-
niem; objawom tym mogą towarzyszyć: parcie na stolec, zaburzenia oddawania
moczu (ucisk na cewkę moczową), bóle w podbrzuszu.
Postępowanie doraźne ■
• ocena stanu ogólnego pacjentki,
. • badanie zewnętrznych narządów płciowych,
• badanie per rectum'
• założenie opatrunku uciskowego,
• środki przeciwbólowe,
• założenie cewnika do pęcherza moczowego w każdym wypadku dużego krwiaka
rozprzestrzeniającego się na okolicę łonową, co. grozi niedrożnością cewki
moczowej; krwiaki tego typu ewakuuje się przez nacięcie i drenaż w warun-
kach szpitalnych,
• leczenie zachowawcze niewielkich krwiaków - zimne okłady, w przypadku du-
żych krwiaków konieczne zaopatrzenie chirurgiczne, często w zespole chirur-
gicznoginekologiczno-urologicznym.
13.2. Płtrwszy trymestr ciąży

Każda kobieta w okresie rozrodczym powinna być traktowana jak kobieta będąca
w ciąży, dopóki stan ten nie zostanie wykluczony w wyniku badania przedmioto-
wego i podmiotowego. U osoby przytomnej data ostatniej miesiączki jako objaw

prawdopodobny może być uznana za wskaz'nik istnienia ciąży. Badania specjalistyczne
(objawy pewne) w obliczu masowych strat sanitarnych mogą nie być dostępne.
Objawy poronienia tagTaiającego
• bóle brzucha (we wczesnej ciąży mogą być pobolewania w okolicy krzyżowej i
podbrzuszu),
• czynność skurczowa macicy,
• i/lub krwawienia z dróg rodnych sugerujące rozpoczynające się lub będące w toku
poronienie.
PcslfpOwuiiie w puionieniu £ugTu£a/ącyrn
• podanie środków tokol i tycznych (rip. Fenoterol, Partusisten 0,5 mg 4-8 x dz.),
• zapewnienie pacjentce'maksymalnego spokoju,
• zapewnienie drogi dożylnej (minimum dwie), -
• zabezpieczenie krwi do badań laboratoryjnych i ewentualnych przetoczeń; każde
poronienie jest potencjalnym stanem zagrożenia życia kobiety i tak należy je traktować;
w przypadku poronienia w toku lub poronienia dokonanego działanie
przeciwwstrząsowe (płyny dożylne i środki przeciwwstrząsowe).
Kobietom w pierwszym trymestrze ciąży, u których nie występują wymienione
objawy, należy zapewnić spokój i ewentualnie podać środki rozkurczowe.
13.3. Drugi i trzeci trymestr ciąży

W drugim i trzecim trymestrze ciąży stwierdzenie tego stanu w większości przypadków
nie stwarza,trudności diagnostycznych. Osłuchując tętno od 20. tygodnia ciąży, można
określić dobrostan płodu. Tętno płodu wynosi 140-160 na minutę. Dobrym wskaźnikiem
stanu płodu jest określenie przez samą ciężarną liczby ruchów płodu w danym czasie.
Ruchy płodu są wyczuwane przez matkę od 18. tygodnia ciąży w kolejnej ciąży i od 20.
tygodnia w pierwszej ciąży. Według Sadovsky'ego za normę jest uznawane 5 ruchów na
godzinę. Ruchliwość dziecka w łonie matki jest Uzależniona od wielu czynników, między
innymi od leków zażywanych przez ciężarną. Niepokój osoby opiekującej się ciężarną
powinien wzbudzić brak ruchów przez okres 10-12 godzin.
Objawami wskazującymi na zagrożenie ciężarnej i płodu jest wystąpienie czynności
skurczowej macicy - stawianie się macicy (zagrażający poród przedwczesny), ból w
podbrzuszu często określany jako kłujący, plamienie lub krwawienie z dróg rodnych
(odklejenie łożyska, poród przedwczesny), sączenie się płynu owodniowe-go (pęknięcie
pęcherza płodowego przedwczesne lub o czasie). W trakcie urazów macicy bardzo często
dochodzi do jednoczesnego odklejenia się łożyska i pęknięcia pęcherza owodniowego. W
takiej sytuacji krwawienie z dróg rodnych może być nieadekwatne do objawów utraty
krwi krążącej u ciężarnej. Krwawienie w trakcie przedwcześnie odklejającego się łożyska
jest przede wszystkim krwawieniem wewnętrznym. Taki stan jest zagrożeniem życia dla
matki i dla płodu. Wymaga interwencji medycznej w pierwszej kolejności. Stan ten może
prowadzić do
Drugi i trzeci trymestr ciąży 193
wstrząsu, zaburzeń krzepnięcia u matki, obumarcia płodu. Postępowaniem z wyboru jest

jak najszybsze ukończenie ciąży bez względu na czas jej trwania, zapobieganie i/lub
leczenie wstrząsu oraz koagulopatii. Podanie steroidów zwiększa szanse przeżycia płodu.
Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego przed 37. tygodniem ciąży może być
wynikiem przedwczesnego rozwierania się szyjki, wielowodzia, ciąży mnogiej, zakażenia
dolnego bieguna jaja płodowego, urazu.
• wywiad - pacjentka może zgłaszać objawy nietrzymania moczu,

• pH wydzieliny pochwowej (płyn owodniowy jest zasadowy).
Postępowanie
• pobranie na posiew płynu owodniowego w kierunku p-s trep to koków oraz badanie
USG,
• zlecenie wykonania morfologii i sprawdzenia obecnos'ci białka CRP (większa
swoistość w określeniu zapalenia błon płodowych w stosunku do innych testów),
• prośba o pomoc ginekologa.
kontrolować KTG codziennie

PORÓD temperaturę
morfologię
białko CRP
wymiar dwuciemieniowy
Poród w 36 HBD przy udokumentowanej dojrzałości płuc i przy

wymiarze dwuciemieniowym powyżej 9,5 cm
13.4. Poród przedwczesny

Poród przedwczesny to poród przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży, ale nie wcześniej niż
po 22. tygodniu ciąży i jeśli płód ważył co najmniej 500 g. O przeżyciu i prawidłowym
rozwoju noworodka decyduje jego masa urodzeniowa. U wcześniaków wzrasta
wielokrotnie ilość uszkodzeń narządów ważnych dla życia, w tym układu nerwowego,
oddechowego, krążenia. Ryzyko zgonu noworodka z masą urodzeniowa poniżej 1000 g w
stosunku do noworodka o masie powyżej 2500 g jest ponad 200-krotnie większe.
Objawy
• przedwczesna czynność skurczowa macicy,
• przedwczesne rozwieranie się szyjki macicy.
Postępowanie
• zapewnienie spokoju,
• podanie środków tokolitycznych (p-mimetyki, blokery kanału wapniowego, magnez,
etanol); w trakcie podawania tych leków należy zwrócić szczególną uwagę na
przeciwwskazania, np. zwężenie aorty, nadczynność tarczycy, jaskra,
• podanie matce kortykosteroidów (fosforan betametazonu) w celu zapobiegnięcia
wystąpieniu zaburzeń czynności płuc płodu (zespół błon szklistych); postępowanie takie
stosuje się między 26.-35. tygodniem ciąży podczas porodu przedwczesnego
zagrażającego l u b w toku przez minimum 24-48 godzin.
Rozwiązanie porodu przedwczesnego ze względu na dobro płodu w większości
przypadków powinno się odbywać przez cesarskie cięcie.
Ciąża donoszona
W ciąży donoszonej należy ograniczyć działanie do monitorowania dobrostanu ciężarnej i
płodu. Ocena tętna i ruchów płodu jest dobrym wyznacznikiem tego stanu. W przypadku
braku ruchów płodu powyżej 12 godzin lub przy tętnie płodu poniżej 100 na minutę ciążę
należy bezzwłocznie rozwiązać przez cesarskie cięcie.
Okresy porodu:
1. Występują regularne, bolesne skurcze macicy co 10-15 minut, trwające co najmniej 30
sekund; ból w okolicy krzyżowej; może dojść do odejścia czopa śluzowego,
zamykającego szyjkę macicy; występują coraz silniejsze bóle wzdłuż podbrzusza; gdy
dojdzie do pełnego rozwarcia się szyjki macicy, skurcze są co 2-2,5 minuty. W szparze
sromowej uwypuklają się błony płodowe, następnie główka płodu, pęka pęcherz
płodowy.
2. Pojawiają się skurcze parte - skurcz macicy co 1-2 minuty, trwający około 45-90
sekund. Rodząca odczuwa parcie i sama je wspomaga napinaniem powłok brzusznych.
Za każdym kolejnym skurczem ukazuje się coraz większa część główki. Urodzenie się
główki i jej zwrot ku jednemu z ud matki. Urodzenie barków i reszty ciała płodu.
Poród przedwczesny 195
3. Po- urodzeniu płodu rodząca nie odczuwa żadnych skurczów przez około 10-15 minut.
Po upływie tego czasu pojawiają się skurcze macicy i zostaje wydalone łożysko oraz
reszta wód płodowych.
Postępowanie
• spytaj, czy rodząca już rodziła;
• jeśli jest wieloródką, natychmiast przygotuj się do przyjęcia porodu;
• rozpoczętego porodu .nie można zwolnić ani zatrzymać;
• nie pozwól rodzącej trzymać nóg złączonych ani pójść do toalety - uczucie parcia na
stolec i pęcherz są naturalnymi objawami porodu;
• spodziewaj się wylania dużej ilości wód płodowych;
• jeśli wystąpią wymioty, odwróć głowę rodzącej na bok, tak aby treść wypłynęła
swobodnie na zewnątrz;
• oceń okres porodu;
• w pierwszym okresie przewieź" rodzącą do szpitala w pozycji siedzącej lub leżącej;
• w drugim okresie transport do szpitala może nastąpić tylko w przypadku, gdy szpital jest
blisko;
• sprowadź' fachową pomoc (położna, ginekolog);
• przygotuj miejsce porodu: rodzącą odizoluj od świadków zdarzenia; zachowaj zasady
higieny (aseptyki i antyseptyki) oraz chroń rodzącą i noworodka przed zimnem;
• po urodzeniu dziecka' oczyść palcem delikatnie jamę ustną dziecka z krwi i śluzu; nie
przecinaj pępowiny;
• po urodzeniu dziecka matkę okryj i oczekuj na urodzenie się łożyska; powinno to
nastąpić w czasie nie dłuższym niż 1,5 godziny od urodzenia dziecka;
• pp urodzeniu łożyska owiń je czystym materiałem lub włóż w plastikowy worek, połóż
na równym poziomie z dzieckiem, tak aby krew nie odpływała od dziecka do łożyska;
• pilnując cały czas właściwego ułożenia łożyska, matkę z dzieckiem i łożysko
przetransportuj do szpitala;
• w warunkach domowych i ulicznych dokonuje się przecięcia pępowiny, gdy są dostępne
wyjałowione nożyczki, tasiemki lub zaciski; należy poczekać, aż ustanie tętnienie
pępowiny, 2-3 cm od pępka dziecka zawiązać pierwszą tasiemkę, około 1 cm
od:pierwszej zawiązać drugą tasiemkę; pępowinę przecina się między tasiemkami.
Krwotok po wydaleniu łożyska

Przyczyną krwotoku po zupełnym wydaleniu łożyska może być atonia macicy lub
koagulopatia. Krwawienie w wyniku atonii macicy występuje po przedłużającym sie
porodzie, w przypadku wielowodzia lub ciąży mnogiej oraz niekompletnego oddzielenia się
łożyska. Ma charakter zazwyczaj powtarzających się rzutów bardzo obfitego krwotoku,
jako wynik opróżniania się macicy wypełnionej krwią.
Postępowanie
• kontrola łożyska,
• ręcznie wyciśnij - chwyt Credego, a następnie uciśnij dno macicy,
• podaj dożylnie preparaty wzmacniające skurcze (oksytocyna, ergometryna -preparat

złożony Syntometrine, 1 ml) lub prostoglandyny (iv. lub doszyjkowo),
• opróżnij pęcherz moczowy,
• zastosuj lód na brzuch położnicy,
• poproś o pomoc ginekologa.
13.5. Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna jest to każda ciąża rozwijająca się poza jamą macicy, 99% tych ciąż
rozwija się w jajowodzie - najczęściej w części bankowej jajowodu, rża-uiitj w cleśui
jajowodu. Inne umiejscowienie ciąży te: jajnikowe, śródmiąższowe i brzuszne
(otrzewnowa). .
Bardzo rzadko dochodzi do donoszenia ciąży jajowodowej, dlatego każdą ciążę
pozamaciczną traktuje się jako zagrożenie życia w wyniku krwawienia do jamy otrzewnej
podczas:
• poronienia trąbkowego,
• pęknięcia jajowodu.
U każdej kobiety w okresie rozrodczym, u której od ostatniej miesiączki upłynęło 6-8
tygodni, należy podejrzewać ciążę, a jeśli występuje krwawienie (plamienie) - ciążę
pozamaciczną. Po jej wykluczeniu należy brać pod uwagę poronienie. Drughi; objawem
pojawiającym się najczęściej z chwilą wystąpienia krwawienia z macicy są bóle
jednostronne w podbrzuszu o charakterze skurczowym. Bóle mogą występować w formie
napadów, które dzielą krótsze lub dłuższe okresy bez-bólowe.
. W przypadku poronienia trąbkowego bóle występują jednostronnie w okolicy
przydatków i/lub cjkolicy odbytu, nasilają się podczas wypróżnienia i oddawania gazów.
Krew w niewielkim stopniu przedostaje się do jamy otrzewnej, większość zbiera się w
postaci krwiaka, umiejscowionego najczęściej w okolicy brzusznego ujścia jajowodu
(krwiak okołojajowodowy). Wypływająca krew do jamy otrzewnej może być przyczyną
wstrząsu z podrażnienia, który może się objawiać nawracającymi nagłymi osłabieniami z
towarzyszącą bladością powłok, zaostrzeniem rysów twarzy, zimnym potem i
przyspieszeniem tętna. Objawy te mogą szybko mijać, nie budząc większego niepokoju u
pacjentki.
W przypadku pęknięcia jajowodu dochodzi nagle bez objawów prodromal-nych do
wystąpienia bólu w podbrzuszu (objawy ostrego brzucha) i szybko rozwijającego się
wstrząsu hipowolemicznego (intensywne krwawienie do jamy otrzewnej).
Każdą kobietę z podejrzeniem ciąży pozamacicznej kieruje się natychmiast do szpitala.
Diagnostyka na oddziale ratunkowym
• oznaczenie HCG (test ciążowy),
• USO miedn'cy przy wypełniony pęcherzu moczowym,
• nakłucie zagłębienia odbytniczo-macicznego,
• laparoskopia.
Ciąża pozamaciczna 197
Łożysko przodujące
Łożysko przodujące znajduje się w dolnej części macicy, pokrywając częs'ciowo lub
całkowicie ujs'cie wewnętrzne szyjki macicy. Występuje z częstością 1 na 200 porodów.
Dotyczy częściej wieloródek i kobiet, u których często wykonywano ły-żeczkowanie
macicy. Powikłania ■ łożyska przodującego to krwawienie w wyniku przedwczesnego
odklejenia łożyska od s'ciany macicy. Krwawienie występuje w ostatnim trymestrze lub
najpóźniej podczas porodu. Powikłanie to stanowi zagrożenie życia matki i płodu.
Dodatkowo może wystąpić krwawienie płodu. Około 70-80% krwawień w drugiej
połowie ciąży jest spowodowanych łożyskiem przodującym.
Postępowanie
• bezwzględne leżenie,
• ocena stanu matki i płodu (nie należy badać przez pochwę i odbyt, tylko
wziernikowanie),
• tokoliza (należy zastosować dożylny wlew fenoterolu),
• morfologia, oznaczenie grupy krwi, USG (zapewnienie krwi do ewentualnego
przetoczenia),
• rozważenie podania betametazonu (w celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu),
• zwrócenie się o pomoc do specjalisty ginekologa.
Przedwczesne oddzielenie łożyska

Przedwczesne oddzielenie łożyska; dotyczy łożyska prawidłowo umiejscowionego.
Odklejenie występuje w ostatnich miesiącach ciąży lub w trakcie porodu, powodując
krwawienie z naczyń matczynych i często płodowych. Dochodzi do wytworzenia krwiaka
pozałożyskowego. Jest to stan zagrożenia życia dla matki i płodu (s'miertelnos'ć płodów
wynosi 70-90%). Krwawienie jest głównie lub wyłącznie
krwawieniem wewnętrznym.
ii
Ob/aury
• silny ból w podbrzuszu, często o charakterze kłującym; szybko narastające po
gorszenie samopoczucia, lęk oraz objawy narastającego wstrząsu hipowolemicz-
nego,
o brak ruchów płodu odczuwanych przez matkę,
• krwawienie z dróg rodnych w 70-80% niewspółmierne do objawów narastającej
hipowolemii,
• macica twarda, napięta, wrażliwa na ucisk.
Postępowanie
• natychmiastowe przewiezienie do szpitala,
• intensywny nadzór ciężarnej (ocena ciśnienia tętniczego, częstości pracy serca,
diurezy) i płodu (kardiotokografia),
• laboratoryjna kontrola układu krzepnięcia (zapobieganie D1C) i równowagi kwasowo-
zasadowej.
• natychmiastowe cesarskie cięcie,

• leczenie wstrza.su i koagulopatii.
13.6. Pękniecie macicy

Jest to najcięższe położnicze uszkodzenie tkanek miękkich. Występuje w 0,05% porodów,
co oznacza, że jest rzadkim powikłaniem. Do pęknięcia macicy dochodzi najczęściej w
obrębie blizny po cesarskim cięciu, wyłuszczenlu mięśniaka lub operacjach wady
rozwojowej macicy. Inne przyczyny to: pęknięcie z rozciągania spowodowane przeszkodzi
niedającą się pokonać (np. wypadnięcie rączki, ustawienie poprzeczne, niewspółmiernos'ć
porodowa); uraz; pęknięcie samoistne (jako wynik np. gruczolistosci macicy, naczyniaka
w obrębie s'ciany macicy lub po sztucznych poronieniach).
Objawy
• często przebiega bez objawów prodromalnych,
• uwagę lekarza powinno zwrócić narastanie wrażliwości uciskowej blizny po po-
przednich zabiegach na jamie brzusznej, szczególnie przy przedłużającym się porodzie,
• u kobiety rodzącej może się pojawić narastający niepokój i strach przed śmiercią,
• może wystąpić silny ból brzucha niezwiązany ze skurczami, który nagle ustępuje, gdy
pęknięcie się dokona,
• objawy wstrząsu krwotocznego.
Przy podejrzeniu pęknięcia macicy poród natychmiast musi być zakończony cesarskim
cięciem z rewizją chirurgiczną jamy brzusznej.
13.7. Wstrząs położniczy

: Wstrząs jest to zaburzeni^ hemodynamiczne, objawiające się
krytycznym zmniejszeniem pojemności minutowej serca, kfóre wtórnie prowadzi do
zaburzeń mikro-krążenia i uszkodzenia tkanek w wyniku niedotlenienia.
Leczenie wstrząsu położniczego nie odbiega od zasad leczenia wstrząsu o innej
etiologii. |
Tabela 13.1. Przyczyny wstrząsu położniczego
Wstrząs Wstrząs Wstrząs pochodzenia Wstrząs

potorwotoczny naczymorachowy otrzewnowego kardtogemy
• Poronienie • Przedhłzanie się • Krwotok dootrzew-

porodu nowy e Pękniecie
• Łożysko przodujące • Leki macicy e e Miawyjplnoic serca
• Pęknięcie macicy • Znieczulenie Wynicowanie ma-
• DIC cicy
Wstrząs położniczy 199
Tabela 13.1 cd.

Wstrząs Wstrząs Wstrząs pochodze- Wstrząs
pokrwotoczny naczynloruchowy nia otrzewnowego kardiogenny
• Przedwczesne od- • Wstrząs endotok- • Forsowna wyko- • Zator płucny (po-
klejenie łożyska syczny nanie rękoczynu wietrzny)
• Krwawienie z pęk- Kristellera • Zator płynem owo-
nięć poporodo- • Forsowne wyko- dniowym
wych nanie zabiegu
• Krwawienie ręcznego, ręko-
w częściowym za- czynu Credego
trzymaniu łożyska • Perforacja w prze-
• Atonia macicy • biegu
• Koagulopatia o Zapalenie wyrostka
robaczkowego
• Skręcenie szypu-ty
guza jajnika
14 Wybrane problemy
pediatryczne w medycynie
ratunkowej
14.1. Stany zagrożenia życia u dzieci

W wieku rozwojowym (0-18 lat) najtrudniejszy pod względem zagrożeń dla zdrowia i
życia jest okres noworodkowy (1-28 dni), niezależnie od tego, czy dziecko urodziło się w
krajach wysoko rozwiniętych, czy w tzw. Trzecim Świecie. U noworodków i niemowląt
zagrożenia są związane głównie z niewydolnością oddechową. Jej zasadniczymi
przyczynami są:
• wczes'niactwo i związany z nim zespól zaburzeń oddychania,
• zamartwica,
• wrodzone i nabyte infekcje,
• wady wrodzone,
• zespół aspiracji smółki (meconium aspiration syndrome - MAS),
• zespół nagłej s'mierci niemowlęcia (sudden infant death syndrome - S1DS).
Noworodki są w znacznym stopniu predysponowane do niewydolności oddechowej -
doprowadzają do niej takie czynniki, jak:
• niesprawna regulacja oddychania - niedojrzałość os'rodka oddechowego u
wcześniaków, podatność ośrodka oddechowego na depresję w wyniku hipo-termii,
hipoglikemii, hipoksemii, leków; możliwość wystąpienia bezdechu w efekcie
drażnienia górnych dróg oddechowych;
• niedrożność dróg oddechowych (wiotkość krtani, wady wrodzone, obrzęk, rzadziej
ciało obce);
• wrodzony lub nabyty brak surfaktantu (zespół zaburzeń oddychania, RDS i ARDS);
• przewodnienie płuc w następstwie porodu drogą cesarskiego cięcia (brak mechanizmu
„wyciskania" płynu płucnego wskutek przechodzenia przez drogi rodne) lub w związku
z drożnym przewodem tętniczym (persistent ductus ar-teriosus - PDA);
• tendencja do powstawania nadciśnienia w krążeniu płucnym (persistent pul-monary
hypertension of the newborn - PPHN);
• zbyt „miękka" klatka piersiowa, niestanowiąca dobrego podparcia dla mięśni
oddechowych;
• brak wystarczającej liczby wysokoenergetycznych (tzw. maratońskich) włókien
mięśniowych w przeponie;
• dwukrotnie większe zużycie tlenu (6 ml/kg mc/min) w porównaniu z organizmem
człowieka dorosłego.
202 Wybrane problemy pediatryczne w medycynie ratunkowej
U dzieci w wieku powyżej roku głównymi przyczynami zagrożenia życia są in-

fekcje, a w krajach rozwiniętych dodatkowo urazy i zatrucia, astma, stan drgaw-
kowy, a także okres pooperacyjny.
Leczenie dzieci w stanie zagrożenia życia powinno się odbywać na oddziałach
intensywnej terapii pediatrycznej i neonatologiczhej. Te ostatnie są zlokalizowane
przy centrach położniczych, w których przyjmuje się dużą liczbę porodów i leczy
liczne patologie położniczb-płodowe.
Rozpoznanie niewydolności oddechowej opiera się na obserwacji klinicznej i
analizie wyników badafi gazometrycznych (optymalnie krwi tętniczej). Pod
względem objawów klinicznych niewydolność oddechową dzieli się na hiperdy-
namiczną, cechującą się-..
• przyspieszeniem częstości oddechów,
• poruszaniem skrzydełkami nosa. wciąganiem międzyżebrzy, zapadaniem się
mostka,
• stękaniem wydechowym,
praż hipodynamłczną, którą cechuje:
• oddech spłycony, zwolniony,
• brak oddechu.
Pod względem objawów gazometrycznych niewydolność oddechową dzieli się
na częściową (tylko hipoksemia) i całkowitą (hipoksemia i hiperkapnia). Należy
pamiętać, że u noworodków, zwłaszcza urodzonych przedwcześnie, ciśnienie par-
cjalne tlenu we krwi tętniczej jest w pierwszych dniach życia niższe w porówna-
niu z okresem póz'niejszym i wynosi około 80 mm Hg. Leczenie niewydolności
oddechowej zależy od stopnia jej nasilenia - przy samej hipoksemii wystarcza tle-
noterapia bierna lub technika stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddecho-
wych (CPAP), w całkowitej niewydolności oddechowej potrzebna jest wentylacja
zastępcza. Niewydolność oddechowa nieleczona może doprowadzić do zatrzyma-
nia oddechu i następnie krążenia. Rozpoznanie zatrzymania oddechu następuje na
podstawie stwierdzenia:
• braku ruchomości klatki piersiowej (bezdech),
• braku przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe.
W pierwszym przypadku jest to tzw. bezdech centralny, gdy brak zupełnie ru-
chów oddechowych klatki piersiowej, w drugim tzw. bezdech zaporowy (obsttuc-
tive apnea), kiedy zapadnięty język, obrzęk krtani (np. zapalny czy uczuleniowy),
ewentualne ciało obce uniemożliwiają przepływ powietrza. Zbliżenie się do twa-
rzy i słuchanie oddechu jest optymalnym sposobem wykrywania jego obecności,
sama obserwacja ruchów klatki może się okazać niewystarczająca. Bezdech lub
oddech niewydolny jest wskazaniem do zastosowania wentylacji zastępczej. Wspo-
maganie oddechu można wykonać bezprzyrządowo (oddech usta-usta lub usta-
usta/nos) bądź za pomocą worka samorozpręźalnego czy respiratora. W tym
ostatnim przypadku należy wcześniej zaintubować pacjenta odpowiednią rurką
dotchawiczą.
Rozpoznanie zatrzymania krążenia opiera się na stwierdzeniu:
• stanu nieprzytomności,
• braku oddechu,
Stany zagrożenia życia u dzieci 203
• braku tętna na dużych tętnicach (u noworodków akcji serca lub tętna <
60/rninutę).
Nie poleca się poszukiwania tętna u dzieci przez laików ze względu na zbyt
długi czas, jaki to zajmuje i pomyłki - zwłaszcza rozpoznanie pulsu wtedy, gdy go
nie ma. Mniejszym błędem jest podjęcie zbytecznego masażu zewnętrznego serca
niż jego zaniechanie. Lekarz ma obowiązek oceny tętna, badanie to nie powinno
zająć więcej niż 10 sekund. Puls sprawdza się u noworodka i niemowlęcia na tęt-
nicy ramiennej - w brufdzie mięśnia dwugłowego ramienia (biceps brachu), bez-
pośrednio po porodzie można ocenić tętno na pępowinie. U dziecka ocenia się
puls na tętnicy szyjnej lub udowej. Jeśli jest nieobecny lub akcja serca u niemow-
lęcia jest wolniejsza niż 60 uderzeń na minutę, należy rozpocząć uciskanie klatki
piersiowej (masaż serca).
Zasady resuscytacji „ABCD" u dzieci

A. Airways - drogi oddechowe. Przywrócenie drożności dróg oddechowych i za
pewnienie dopływu powietrza do płuc. Zwykle (jeśli nie ma ciała obcego) wy
starczający jest manewr wysunięcia żuchwy do przodu i do góry oraz delikat
ne odchylenie głowy do tyłu.
B. Breathing - oddychanie. Sprawdzenie obecności "spontanicznego oddechu
i w puypadku jego braku lub znacznej niewydolności rozpoczęcie wentylacji,
początkowo metodą usta-usta/nos u noworodków i niemowląt, a usta-usta
u dzieci. Dopuszczalne jest prowadzenie wentylacji usta-nos. Następnie należy
kontynuować wentylację-za pomocą maski i worka samorozprężalnego z dopły
wem tlenu. Częstość oddechów powinna wynosić około 12/mlnutę u dzieci
w wieku powyżej 8 lat, 20/minutę u dzieci od 1. do 8. roku tycią, a 30/minutę
u noworodków. Dowodem prawidłowo prowadzonej wentylacji jest unoszenie
się klatki piersiowej przy wdechu oraz przyspieszenie czynności serca.
C. Circulation - krążenie. Przy braku tętna lub głębokiej bradykardii należy roz
począć masaż serca - optymalna technika u niemowląt i noworodków polega
na objęciu obiema dłońmi klatki piersiowej, tak aby kciuki znajdowały się
obok siebie nad mostkiem (poniżej umownej linii łączącej brodawki sutkowe)
i ucisku poprzez .zgniatanie* mostka wgłąb - w kierunku kręgosłupa.
Ryc. 14.1. Polecany sposób masażu serca u noworodka.

Uciskanie klatki piersiowej można przerwać, gdy własna czynność serca . przekracza
100/minutę i wzrasta, zalecany stosunek liczby ucisków serca do oddechów wynosi 3:1 u
noworodków (po każdych trzech uciskach z częstością 100/min jeden wdech). U dzieci
uciska się klatkę piersiową przez ułożenie jed-• nej lub dwóch dłoni na dolnej, połowie
mostka - przy 1 osobie ratującej podaje się 2 oddechy na 30 uciśnięć, a przy 2 ratownikach
2 oddechy na 15 ucisków. D. Driigs - leki. Zasadniczym lekiem pozostaje epinefryna,
którą należy podawać u dzieci w dawce 0,01 do 0,03 mg/kg mc. dożylnie i do jamy
szpikowej, a do-tchawiczo w dawce większej - 0,1 mg/kg. Epinefryna może być ponownie
podana, jeżeli po 3 minutach brak jest efektu w postaci przyspieszenia akcji ser:
— l—1„:--------------A ---- :„ _..„ -------- :« 1—~in„~„„A£ -,„,;û«™—:« A----------------- 1,: \Y/ «-....«„,4i...
słabego działania epinefryny należy wziąć przede wszystkim pod uwagę nieskuteczną
wentylację (zbyt małe objętos'ci, małą podaż tlenu, obecność odmy opłucnowej itp.) lub
kwasicę metaboliczną. U noworodków praktykowana jest zasada. Itóra mówi, że jeżeli
druga dawka epinefryny nie działa, należy podać NaHCOj. Wodorowęglan sodowy jest
także polecany przy grofnej hiperkalie-mii czy hipermagnezemii, w niektórych
zatruciach, np. trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi. Jego dawka to 1-2 ml 4,2%
roztworu/kg mc. u noworodków i 1 ml/kg mc. roztworu 8,4% u niemowląt i dzieci.
Powinna być powtórzona po około 10 minutach, jeżeli nie można wykonać badania
gazometrycz-. nego. Inne leki mogą być zastosowane tylko w konkretnych sytuacjach -
preparaty wapnia przy hipokalcemii, hipermagnezemii, zatruciu blokerami kanału
wapniowego oraz glukoza przy stwierdzonej hipoglikemii. Należy także wymienić
atropinę przydatną w bradyarytmiach związanych z blokiem serca czy wzmożonym
napięciem nerwu błędnego. Lek ten stosuje się w dawce 0,02 •mg/kg mc, może być
podawany także dotchawiczo. Przyczyny bradykardii u dzieci są jedn'3k zwykle
oddechowe, a gdy bradykardia jest bardzo nasilona (< 60/min) lub towarzyszy jej
hipotensja, lekiem z wyboru jest epinefryna.
14.2. Utrata przytomności, obrażenia

jeśli dziecko jest przytomne, ale ma uraz wymagający pomocy medycznej, należy
pozostawić je w pozycji zastanej. Jeśli mamy pewność, że nie doszło do urazu kręgosłupa
i jeśli dziecko jest małe, możemy je zabrać ze sobą do miejsca udzielania pomocy - do
podtrzymania pleców niemowlęcia, drugą ręką podtrzymuje głowę dziecka. Ofiarę należy
przetransportować, jeśli miejsce pobytu stwarza dodatkowe zagrożenie (np. pożar) lub
prowadzenie resuscytacji w danym miejscu jest niemożliwe. W przypadku podejrzenia
urazu głowy lub szyi należy najpierw unieruchomić odcinek szyjny kręgosłupa
kołnierzem. Wśród hospitalizacji dzieci z powodów urazów 75% stanowią pacjenci po
urazach głowy. Ciężkie urazy głowy u dzieci są obarczone śmiertelnością w granicach od
9 do 35% i najczęściej występują u dzieci > 2. roku życia. W porównaniu z pacjentami
dorosłymi u dzieci rzadko stwierdza się krwiaki pod twardówkowe i nadtwardówkowe,
częściej uogólniony obrzęk mózgu. Trwałe ubytki dotyczące układu nerwowego są
rzadsze,
Utrata przytomności, obrażenia 205
Tabela 14.1. Dane z wywiadu a prawdopodobna przyczyna utraty przytomności

Schorzenie w wywiadzie - objaw Prawdopodobna przyczyna
Infekcja, uraz - brak oddechu Zatrzymanie oddechu i krążenia, obrzęk mózgu, ciało
obce w krtani lub tchawicy
Infekcja - gorączka, drgawki Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu, udar

cieplny, drgawki gorączkowe
Drgawki jednostronne, nierówność źrenic Krwawienie wewnątrzczaszkowe, obrzęk, guz mózgu
PariamUa wt2n pc ^g^wâc,,, przSuaWKCWanić IĆKOW
Zastawka komorowo-otrzewnowa Blokada zastawki, obrzęk mózgu
Cukrzyca - sucha skóra, hiperwentylacja, owocowy Hiperglikemia, śpiączka ketonowa

zapach z ust
Cukrzyca - poty, bladość, drgawki Hipoglikemia
Choroba serca - hipotensja Wstrząs kardiogenny
Zaburzenia krzepnięcia (hemofilia) Krwawienie do o.u.n.
Choroba nerek Mocznica, encefalopatia nadciśnieniowa, zator tętnicy

płucnej (rzadko)
Niezborny wywiad, brak serdeczności dla dziecka, Uraz zadany przez opiekuna, zespól dziecka
„stare" blizny maltretowanego
Odwodnienie, drgawki Zatrucie salicylanami
Hipowentylacja, osłabione napięcie mięśni, Zatrucie barbituranami, opioidami

szpilkowało zwężone źrenice
a efekty rehabilitacyjne lepsze, co tłumaczy się teorią plastyczności mózgu. Te i inne

przyczyny utraty przytomnos'ci'zawarte są w tabeli 14.1.
Postępowanie u dzieci po urazach sprowadza się do stabilizacji oddechowej i
hemodynamicznej w celu uzyskania optytnalnej oksygenacji i prawidłowej eliminacji
dwutlenku węgla. Usunięcie ciał obcych, wymiocin oraz wydzieliny z nosa i gardła
zapobiega zamknięciu dróg oddechowych i zmniejsza ryzyko aspiracji. Intubacja
dotchawicza jest konieczna u dzieci, które w wyniku ciężkich urazów głowy oceniane są
poniżej 8 punktów według skali Glasgow (u pacjentów poniżej 5. roku życia stosuje się
pediatryczną skalę Glasgow). Podczas intubacji należy pamiętać o ochronie odcinka
szyjnego rdzenia kręgowego. Intubacja ust-no-tchawicza jest preferowana, zwłaszcza
jeżeli istnieje podejrzenie złamań kości podstawy czaszki. Powinna być ona wykonywana
po zastosowaniu leków sedacyj-nych (w mniejszych dawkach, z powodu możliwości
wystąpienia hipotensji), po podaniu atropiny oraz szybko działających leków
zwiotczających (należy zastosować manewr Sellicka).
Hipotensja u pacjenta z obrażeniami głowy zazwyczaj sugeruje możliwość wy-

stępowania krwawienia do innych narządów; u dzieci krwawienie tylko z ran skóry głowy
może doprowadzić do hipowolemii. Niskie ciśnienie tętnicze krwi zwiększa ryzyko zgonu
u dzieci po urazie. Hipotensję w pierwszej kolejności wyrównuje się za pflmocą
dożylnych wlewów krystaloidów (0.9% NaCl lub roztwór Ringera), następnie
stosowaniem amin katecholowych (głównie dopaminy).
Ze względu na dużą powierzchnię utraty ciepła w stosunku do masy ciała oraz
mniejszą ilość tkanki tłuszczowej u dzieci często występuje hipotermia. Lecząc ją, nie
wolno dopuścić do rozwinięcia się groz'nej dla mózgu hipertermii.
Obrzęk mózgu po urazie leczy się przez prawidłową sedację i kontrolę bólu (np.
morfina czy midazoląm), diuretyki o działaniu osmotycznym jak mannitol oraz uniesienie,
głowy i ciała pacjenta ó około 20-30°, co zmniejsza wewnątrz-czaszkowe ciśnienie żylne.
Pozycję taką należy stosować tylko u pacjentów z dobrym wypełnieniem łożyska
naczyniowego. Nie udowodniono korzyści ze stosowania steroidów u pacjentów po urazie
głowy, podawanie barbituranów jest kontrowersyjne. W leczeniu masywnego obrzęku
mózgu skuteczna może być krótkotrwała hiperwentylacja.
14.3. Zaburzenia oddychania u dzieci

Niewydolność oddechowa rozwija się wtedy, gdy organizm nie może sprostać swoim
potrzebom w zakresie dostarczania tlenu i eliminacji dwutlenku węgla. Jej wystąpieniu
sprzyja nadmierne wytwarzanie C02 i duże zapotrzebowanie na tlen w następstwie
zwiększonego metabolizmu.
W wieku rozwojowym problemy z oddychaniem występują przede wszystkim w grupie
noworodków, a wśród nich najczęściej u wcześniaków. Częstość występowania
niewydolności oddechowej jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego
noworodka, co jest głównie związane z dojrzałością płuc i obecnością surfak-tantu. Tak
więc np. zespół zaburzeń oddychania (ZZO) występuje tylko ii 5% noworodków przy
dojrzałości 35-36 tygodni, ale już u 25% urodzonych między 30. a 34. tygodniem i u 60%
urodzonych przed 30. tygodniem-ciąży. Częstość ta wzrasta do 70% przy masie ciała
mniejszej niż 1000 g i wieku płodowym poniżej 28 tygodni. Dzięki zastosowaniu
przedporodowej steroidoterapii udaje się ją obecnie zmniejszyć średnio o połowę.
Grupa noworodków wywiera znaczny wpływ na całą intensywną terapię dziecięcą, z
neonatologii wywodzi się terapia surfaktantem, tlenkiem azotu, wentylacja
oscylacyjna; u noworodków anestezjolog George Gregory wprowadził do leczenia
technikę CPAP (stałego dodatniego ciśnienia w. drogach oddechowych). Przyczyny
powstania niewydolności w wieku rozwojowym są różne w zależności od grupy
wiekowej (tab. 14.2).
Na podstawie objawów klinicznych niewydolność oddechową dzieli się na hi-
perdynamiczną i hipodynamiczą, a ze względu na pochodzenie na płucną i poza-
płucną (tab. 14.3). ponadto na podstawie badań gazometrycznych na częściową i
całkowitą. Niewydolność hiperdynamiczna objawia się przyspieszeniem oddechów i
nadmiernym wysiłkiem oddechowym (poruszanie skrzydełkami nosa, wciąganie
międzyżebrzy, zapadanie się mostka, stękanie wydechowe jako próba
Zaburzenia oddychania u dzieci 207
Tabela 14.2. Główne przyczyny niewydolności oddechowej w zależności od wieku

Noworodek (1- Niemowlę (1.-12. miesiąc Dziecko
28 dni życia) życia)
1. Zespól zaburzeń oddycha 1. Zapalenie pluć 1. Urazy głowy, górnych dróg

nia (ZZO, RDS) 2. Zapalenie oskrzelików oddechowych, żeber
2. Zapalenie płuc 3. Posocznica, zapalenie 2. ARDS
■3. Przejściowe tachypnoe no- opon mózgowo-rdzenio 3. Posocznica
worodka wych, zapalenie mózgu 4. Astma
4. Bezdechy (zaporowe, cen 4. Choroby nerwowo-mięś- 5. Zapalenie nagłośni
tralne, mieszane) niowe (rdzeniowy zanik 6. Choroby nerwowo-mięś-
5. Posocznica mięśni, miastenia, botu- niowe
6. Wady wrodzone (układu lizm) 7. Obrzęk płuc
oddechowego, układu krą 5. Zapalenie podglośniowe 8. Zator tętnicy płucnej
żenia) krtani
6. Ciało obce w drogach od
dechowych
7. Urazy
Tabela 14.3. Objawy w zależności od przyczyn niewydolności oddechowej

Poziom Przyczyny płucne Przyczyny pozapłucne
Drogi Miąższ Pęcherzyki Ośrodek Mięśnie

oddechowe płucny płucne. oddechowy oddechowe
• Wiotkość krtani, Przepuklina Niedobór sur- Uszkodzenie Porażenie nerwu

wady krtani stan przeponowa, faktantu (RDS, mechaniczne, przeponowego,
zapalny, ziarnina, odma opłuc- ZZO), zmiany wpływ leków, wyczerpanie
pierścień naczy- nowa, rozedma, zapalne - hipotermii, energetyczne
niowy (tchawica), dyspla-zja anoksji mięśni, rdze-
ciało obce oskrzelowo-- niowy zanik
płucna (BPD) mięśni, nad-
mierna wiotkość
klatki piersiowej
Objawy Stridor, wzmożony Tachypnoe, TachypnoS, Bezdechy, hi- Hipowentyla-cja,

wysiłek sinica, nadmierny powentytacja bezdechy
oddechowy, wstrząs wysiłek odde-
bezdechy za- obrzęk płuc chowy, stękanie
porowe, obrzęk wydechowe,
płuc sinica
rozprężenia pęcherzyków płucnych). Hipodynamiczna niewydolność oddechowa to

niedostateczny wysiłek oddechowy - spłycenie i zwolnienie oddechów do bezdechu
włącznie.
Sinica jest objawem obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej poniżej 40
mm Hg i zmniejszenia wysycenia hemoglobiny tlenem (saturacji) poniżej 80-85%. Sine
zabarwienie skóry jest związane z nadmiarem zredukowanej hemoglobiny.
Hipoksemię rozpoznaje się u noworodka przy ciśnieniu parcjalnym tlenu we krwi
tętniczej (Pa02) poniżej 50 mm Hg, u dorosłego poniżej 70 mm Hg.
Hiperkapnię rozpoznaje się przy ciśnieniu dwutlenku węgla we krwi tętni-
------: t~T>~r*r~\ \ ______ ........ *„: cc tn «,.« \J„
~-~j \'"«^-^y rv"rvi —■ "v ...... - -b.
^?l£**rvdoln.OŚĆ odd^cHow?* nnrhnHrpnin rvłncru»<rn TTIO7P rlntvc7.vr rłłnę
lub dróg oddechowych. Patologia dotycząca płuc obejmuje zaburzenia na poziomic
pęcherzyków płucnych, miąższu płucnego czy naczyń płucnych (nadciśnienie płucne).
Patologia dróg oddechowych to głównie zaburzenia ich drożności z powodu przeszkody
wewnętrznej (obrzęk, ziarnina, naczyniak, wydzielina zapalna, skurcz, wiotkość, ciało
obce) czy zewnętrznej (np. ucisk przez pierścień naczyniowy). Zwężenie prowadzi do
wzrostu pracy oddechowej i do wystąpienia tzw. bezdechów zaporowych (obturacyjnych).
Pozapłucna niewydolność oddechowa jest powodowana przez nieprawidłową
regulację oddychania lub niedobór siły mięśni oddechowych. Występuje zwykle w postaci
hipowentylacji lub bezdechów typu centralnego.
Niewydolność oddechowa nazywana jest częściową, gdy w gazometrii krwi tętniczej
występuje tylko hipoksemia (u dorosłych Pa02 < 70 mm Hg, u noworodków < 50 mm Hg),
a jest to niewydolność całkowita, gdy dołącza się hiperkap-nia (PaCOj > 55 mm Hg).
Przy interpretacji tych badań należy zawsze brać pod uwagę zawartość tlenu w
mieszaninie, jaką dziecko oddycha. U pacjenta oddychającego powietrzem'PaOj na
poziomie 60 mm Hg jest normą, ta sama wartość przy wentylacji 100% tlenem świadczy o
poważnych zaburzeniach wymiany gazowej. U noworodków Pa02 zawiera się
fizjologicznie w granicach od 60 do 80 mm Hg i wzrasta stopniowo do 95-97 mm Hg pod
koniec pierwszego roku życia. Ciśnienie parcjalne C02 przez całe życie utrzymuje się na
poziomie 35-45 mm Hg.
Predyspozycje do niewydolności oddechowej

U dzieci podstawowe układy biorące udział w zapewnieniu wymiany gazowej są jeszcze
nie w pełni dojrzałe. Ośrodek oddechowy jest nadmiernie wrażliwy na hi-potermię i
hipoglikemię, a także paradoksalnie na niedobór tlenu, co powoduje, że z powodu
niedotlenienia może dojść do bezdechów, jak np. po zamartwicy porodowej lub w
następstwie wstrząsu septycznego.
Za bezdech uważa się zaprzestanie oddychania na 15-20 sekund lub każde

krótsze, któremu towarzyszy bradykardia. : •
Niedojrzałe płuca cechuje niedobór tkanki łącznej - kolagenu i elastyny, co prowadzi

do zapadania się dróg oddechowych, naczyń krwionośnych i limfatycz-nych i
występowania 3 tendencji:
a) do niedodmy,
b) do nadciśnienia płucnego,
c) do obrzęku pluć.
U noworodków urodzonych przed 37. tygodniem ciąży występuje pierwotny niedobór
surfaktantu. Surfaktant cechuje się ponadto krótkim czasem półtrwania - około 16 godzin,
jego niedobór wtórny jest związany z utratą lub brakiem wytwarzania przez pneumocyty.
Mięs'nie oddechowe noworodków i niemowląt są nie w pełni dojrzale, w przeponie jest
mało włókien wysokoenergetycznych. Klatka piersiowa zbudowana z chrzestnych żeber
łatwo się zapada w czasie próby pogłębienia oddechu.
Tabela 14.4. Parametry oddechowe u noworodka i dziec'.a w wieku 3 lat

Parametr Noworodek Dziecko 3-letnie
Masa ciała 3,0 kg 13 kg ..........
Częstość oddechów/min -50 -24
Objętość oddechowa (VT) - 20 ml - 110 m!
Wentylacja minutowa 1 l/min 2,5 l/min
Czynnościowa pojemność zalegająca (FRC) - 80 ml 490 ml
Pa02 60-90 mm Hg 80-97 mm Hg
Skala Sllvermana pozwala obiektywnie ocenić u noworodka stopień nasilenia

niewydolnos'ci oddechowej na podstawie objawów klinicznych (stopień 0 - pacjent
wydolny oddechowo, stopień l - lekka niewydolność oddechowa, stopień 11 - ciężka
niewydolność oddechowa).
Tabela 14.5. Skala Silvermana

Stopień 0 Stopień I Stopień II
Przednia ściana klatki Synchroniczne ruchy z Niesynchroniczne ruchy Ruch przeciwny do

piersiowej nadbrzuszem przy wydechu nadbrzusza
Międzyżebrza Brak zapadania się przy Nieznaczne zapadanie się Wyraźne zapadanie się
wdechu przy wdechu przy wdechu
Mostek Brak zapadania się przy Nieznaczne zapadanie się Wyraźnie zapadanie się
wdechu przy wdechu przy wdechu
Skrzydełka nosa Brak ruchu przy wdechu Lekkie ruchy przy Wyraźne ruchy przy
wdechu wdechu
Wydech Niesłyszalny Stękanie wydechowe Głośnie stękanie wy-
słyszalne stetoskopem dechowe
Zasady leczenia niewydolności oddechowej

U dzieci z powodu małych rezerw szybkos'ć narastania niewydolności oddechowej jest
większa niż u dorosłych. Zaburzenia oddychania pojawiają się jednak u nich wtedy, gdy
nie dochodzi jeszcze do uszkodzenia narządów i dlatego śmiertelność (pod warunkiem
wczesnego rozpoczęcia leczenia) jest niższa w porównaniu z dorosłymi chorymi.
Podstawowe zasady leczenia, bez względu na rodzaj patologii, są następujące:
• Należy zawsze znać procentową zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej i
utlenowanie krwi u każdego pacjenta, u którego stosuje się >21% tlenu.
• W czasie terapii obowiązuje stałe monitorowanie pacjenta za pomocą co najmniej
pulsoksymetru, optymalnie także monitora EKG i oddechu.
• Leczenie powinno się stopniować, zaczynając od tlenoterapii biernej poprzez nCPAP
do wentylacji zastępczej; faza CPAP może być pominięta, gdy objawy szybko
narastają.
• Nadmierna hipoksemia (< 40 mm Hg) i hiperkapnia (> 60-70 mm Hg) są tak samo
niebezpieczne jak hiperoksemia (> 100 mm Hg) i hipokapnia (< 30 mm Hg).
• Prawidłowa ruchomos'ć klatki piersiowej podczas wentylacji zastępczej najlepiej
informuje o tym, czy pacjent otrzymuje odpowiednią objętos'ć oddechową (objętość
wdechowa).
• Każde zaintubowane dziecko musi mieć utrzymywane dodatnie cis'nienie w drogach
oddechowych w czasie całego cyklu oddechowego (albo poprzez CPAP, albo PEEP
przy wentylacji zastępczej), wyjątek może dotyczyć dzieci w stanie astmatycznym oraz
z wadą serca znacznie ograniczającą płucny przepływ krwi.
• Metody poprawiające utlenowanie (np. podwyższenie PEEP, Fi02) nie obniżają PaCOj i
odwrotnie - poprawa eliminacji C02nie zawsze wpływa korzystnie na utlenowanie.
• Zaintubowany i podłączony do respiratora pacjent kontynuuje zwykle wtasne
oddychanie, brak oddechu świadczy przeważnie o mechanicznej hiperwenty-lacji,
rzadziej jest to efekt leków czy uszkodzenia mózgu; korzystna jest synchronizacja
oddechu własnego z zastępczym, a przynajmniej brak .kłócenia się" z respiratorem.
• W czasie leczenia niewydolności oddechowej na odziale intensywnej terapii ułożenie
dziecka na brzuchu powoduje zmniejszenie liczby bezdechów i w większości
przypadków także wzrost utlenowania krwi, nawet w najcięższych postaciach
niewydolności oddechowej, np. w przebiegu ARDS.
Etapy leczenia niewydolności oddechowej

• Tlenoterapia bierna
Wskazania do nie} są następujące:
• hipoksemia (PaOj < 50-60 mm Hg) bez hiperkapnii,
• bezdechy z bradykardią,
• upośledzenie transportu tlenu do tkanek (Hb < 5 g/l, hipotensja, niski rzut serca).
Przeciwwskazaniem są niektóre wady serca (hipoplazja lewego serca, krytyczna

stenoza aortalna) z przepływem krwi uzależnionym od drożnos'ci przewodu tętniczego
Botalla, który zamyka się pod wpływem podwyższenia PaOj. Tlenoterapię stosuje się za
pomocą budki tlenowej, maski twarzowej lub bezpośrednio do inkubatora.
Utrzymywanie stałego stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej niezależnie od
wentylacji minutowej pacjenta zapewnia przede wszystkim budka tlenowa lub
inkubator, w mniejszym stopniu maska, nie zapewnia cewnik nosowy. Jeżeli pomimo
tlenoterapii nasila się hipoksemia, wysiłek oddechowy lub bezdechy oraz dołącza się
hiperkapnia, należy przejść do następnego etapu leczenia.
• Technika CPAP (continuous positive airway pressure)
Jest to metoda utrzymująca stale dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych w czasie
samodzielnego oddychania pacjenta. To dodatnie ciśnienie jest często także nazywane
PEEP (dodatnie ciśnienie na końcu wydechu), chociaż podczas CPAP jest ono zawsze
powyżej zera. Dzięki temu podwyższeniu ciśnienia dochodzi do zwiększenia średnicy
dróg oddechowych, powiększenia czynnościowej pojemności zalegającej (FRC) i
wzrostu powierzchni wymiany gazowej. Zmniejsza się tachypnoe, poprawia
utlenowanie J^rwi tętniczej, zmniejsza się skłonność do bezdechów. Główne wskazania
to hiperdynamiczna niewydolność oddechowa, także nawracające bezdechy z
bradykardią, a w badaniach ga-zometrycznych hipoksemia z ewentualną niewielką
hiperkapnia. Technikę CPAP stosuje się w chorobach przebiegających z obniżeniem
wartości FRC, jak zespół zaburzeń oddychania, obrzęk płuc, zapalenie płuc, przejściowe
tachy[>-noe noworodków. Jest także przydatna przy zwężeniu światła dróg oddecho-
wych (wady wrodzone, wiotkość krtani, aspiracja smółki), porażeniu nerwu
przeponowego i w procesie odzwyczajania od respiratora. Ze względu na konieczność
ograniczenia oporu dla przepływu gazów preferowana jest nosowa technika CPAP
(nCPAP). Połączenie z drogami oddechowymi można uzyskać za pomocą krótko
obciętej rurki intubacyjnej założonej na głębokość około 1 cm do jednego nozdrza lub
dwóch kaniul nosowych (nasal prongs). Rurka do nCPAP powinna być o 0,5 mm
szersza od tej, którą używa się dla danego dziecka do intubacji. Intubacja dotchawicza w
celu prowadzenia CPAP jest niewskazana ze względu na konieczność założenia rurki o
mniejszym przekroju, co zwiększa opór oddechowy, a stosowanie dotchawiczej
odmiany CPAP nie powinno trwać dłużej niż 30-60 minut (np. w procesie
odzwyczajania od wentylacji, przed decyzją o ekstubacji). Typowa wartość
dodatniego ciśnienia to 4-6 cm H20, a przepływ gazów 6-12 l/min, większy przy
nadmiernych wahaniach ciśnienia podczas oddychania. Najmniejszy wydatek
energetyczny w czasie CPAP występuje wtedy, gdy wahania ciśnienia są
minimalne.
Tachypnoe;, znaczny wysiłek oddechowy, niska (< 88%) saturacja są wskaza-
niem do podwyższenia ciśnienia (maksymalnie 10 cm H20), natomiast dobra
tolerancja CPAP z powtetrzera (HO,.- 0.21) i ciśnieniem 2-3 cm H,D wskazuje na
mocłtwott rezygnacji z tej metody. Podczas terapii dzieci mogą otrzymywać
pokarm (zgłębnik), korzystnejest ukośne (15-20°) ułożenie ciała z głową wyżej, .co
ułatwia pracę przepony. Powikłania CPAP to nadmierne rozdęcie płuc,
odma opłucnowa (bardzo rzadko), połykanie powietrza, zatkanie kaniul wydzieliną,

uszkodzenie ftuzówki nosa.
• Wentylacja zastępcza
Wskazania do prowadzenia wentylacji zastępczej są następujące:
• kliniczne:
o całkowity brak oddechu, narastające bezdechy,
o znacznie wzmożony wysiłek oddechowy pomimo tlenoterapii.i ewentu
alnie CPAP: '
• gazometryczne.-
o narastająca hiperkapnia z PaC02 > 60-70 mm Hg i kwasica oddechowa
(pH < 7,15-7,20), o hipoksemia z Pa02 < 50 mm Hg mimo maksymalnej
tlenoterapii biernej
lub o CPAP z 80% tlenem i cis'nieniem dodatnim około 8 cm H20.
Podstawowe rodzaje wentylacji stosowane u dzieci

Przy masie ciała mniejszej niż 20 kg jest stosowana głównie wentylacja czasowo zmienna
(wydech następuje po upływie nastawionego czasu) z programowanym (kontrolowanym,
ograniczanym) ciśnieniem wdechu (time-cycled, pressure-limi-ted, ew. pressure
controlled), prowadzona za pomocą respiratorów ze stałym przepływem gazów. Wadą tej
metody jest brak pomiaru objętości wdechowej przez większość respiratorów.
Ze względu na skłonność do niedodmy podczas wentylacji praktycznie zawsze stosuje
się dodatnie ciśnienie na końcu wydechu. Wentylacja o programowanym ciśnieniu może
być stosowana także u większych dzieci czy dorosłych pod warunkiem wykorzystywania
odpowiednich respiratorów. Jest uważana za korzystniejszą od wentylacji o
programowanej objętości, przede wszystkim w leczeniu ZZO i ARDS. W innych
przypadkach (astma, pozapłucna niewydolność oddechowa) można u dzieci stosować
wentylację objętościową (czasowo zmienną o programowanej objętości, bądź*
objętościowo zmienną).
Niezależnie od podziału ze względu na sposób zmiany fazy wdech/wydech wyróżnia się
też metody wentylacji charakteryzujące się specyficzną cechą, jak np. synchronizacja z
oddechem własnym (S1MV, PTV), przedłużony czas wdechu (wentylacja z odwróconą
fazą - 1RV), wysoka częstotliwość (HFV) itd. Najbardziej typowe metody wentylacji
zastępczej stosowane u dzieci są następujące:
• Przerywana wentylacja obowiązkowa (1MV - intermittent mandatory ventila-
tion). Prowadzi się ją głównie za pomocą tzw. stałoprzepływowych respiratorów
(Bear, Babylog, Infant Star, Sechrist, SLE). Oprócz częstości wdechów mecha
nicznych, nastawiane jest ciśnienie szczytowe i czas trwania wdechu, między
wdechami podawana jest w sposób ciągły mieszanka gazów z nastawianym
przepływem, Fi02 i wartością PEEP. Dzięki temu pacjent może oddychać mię
dzy wdechami mechanicznymi, korzystając z przepływu, w respiratorach bez
stałego przepływu (np. Siemens Servo 900) musi inicjować podanie strumienia
gazu dzięki przekroczeniu progu wyzwalania (trigger). Wentylacja 1MV jest nie
zależna od własnej aktywności pacjenta, co stwarza możliwość niekorzystnego
nakładania się oddechu własnego i zastępczego. Gdy brak jest spontanicznej czynności
oddechowej, 1MV staje się automatycznie wentylacją IPPV (Intermit-tent positive
pressure ventilation), czyli wyłącznie za pomocą wdechów mechanicznych
podawanych pod cis'nieniem dodatnim, bez udziału pacjenta.
• Synchronizowana przerywana wentylacja obowiązkowa (S1MV - synchronised
intermittent mandatory ventilation).
Jest odmianą IMV wzbogaconą o synchronizację wdechów mechanicznych z
samodzielnymi. Oddechy zastępcze o liczbie nastawionej przez operatora są, przy
optymalnym ustawieniu czulos'ci, wyzwalane przez wdech dziecka, na który respirator
„czeka" w tzw. okienku czasowym. Wykrywanie wdechu następuje dzięki rejestracji
spadku ciśYiienia (wyzwalacz cis'nieniowy). bądź' przepływu gazów wywoływanego
wdechem (wyzwalacz przepływowy), lub poprzez analizę ruchów klatki piersiowej czy
jamy brzusznej (kapsuła Graesby). Gdy w „okienku czasowym" nie pojawił się wdech
własny dziecka, respirator podaje swój wdech po upływie czasu trwania „okienka".
Metoda SIMV jest więc przy prawidłowym działaniu połączeniem oddechów
spontanicznych i wspomaganych.
• Wentylacja wyzwalana przez pacjenta (PTV - patient triggered ventilation,
A/C - assisted/controlled ve.ntilation).
W tej metodzie wszystkie (lu b prawie wszystkie) wdechy dziecka zapoczątkowują
(wyzwalają) wdechy z respiratora. Nastawiany jest przepływ gazów, Fi02, czas wdechu,
cis'nienie szczytowe (PIP) i na końcu wydechu (PEEP) bądz' też częstos'ć awaryjnej
wentylacji na wypadek bezdechu. Metoda PTV jest oparta na podobnym sposobie
detekcji oddechu własnego jak w SIMV bądz' pomiarze zmian impedancji podczas
ruchów oddechowych za pomocą monitora oddechu sprzężonego z respiratorem
(metoda SAVI - synchronized assisted ventilation of infants - respiratory Sechrist).
Podobnie jak poprzednia może być metodą o programowanym cis'nieniu l u b objętos'ci
oddechowej. Kliniczna przydatność wentylacji PTV polega na zmniejszeniu pracy
oddechowej w porównaniu z IMV i także na przyspieszeniu odłączania od respiratora.
Ostatnie badania wieloośrodkowe nie wykazały ewidentnej przydatności tej metody w
porównaniu z IMV czy SIMV podczas całego procesu leiizenia oddechowego.
• Wsparcie ciśnieniowe (PS - pressure support bądz' PSY - pressure support ven-
tilation).
Jest to odmiana wentylacji PTV, w której pacjent wyzwala wdechy z respiratora o
nastawionym wcześniej ciśnieniu szczytowym PIP. W tej technice zmienna jest jednak
nie tylko częstość oddechów w zależności od aktywności pacjenta, ale także czas
wdechu, który jest limitowany elektronicznie przez analizę wielkości przepływu
gazów, ciśnienia PIP i stosunku czasu trwania wdechu do wydechu. Głównym
czynnikiem wymuszającym zmianę fazy na wydech jest zmniejszenie się przepływu
gazów wraz z napełnianiem się płuc.
• Wentylacja o wysokiej częstotliwości (high freąuency ventilation - HFV).
Ta grupa metod cechuje się częstotliwością wdechów w granicach 60-1800/min.
Należą do niej wentylacja przerywanym ciśnieniem dodatnim o wysokiej częstotliwości
(HFPPV - high frequency positive pressure ventila-tion), wentylacja strumieniowa
(dyszowa) o wysokiej częstotliwości (HFJV -high freąuency jet ventiiation) oraz
wentylacja oscylacyjna (HFO). Metoda
HFPPV jest możliwa do zastosowania z użyciem typowych respiratorów, jedy-

nie liczba oddechów musi wynosić co najmniej 60/Ynin. U niektórych pacjen-
tów zwiększa sw dzięki niej synchronizacja z respiratorem oraz poprawia utle-
nowanie krwi i eliminacja C02. Wentylacja typu „jet" jest prowadzona za
pomocą specjalnej rurki intubacyjnej z zatopionym cienkim przewodem pro-
wadzącym strumień wdechowy gazów w okolicę jej zakończenia. Często jest
kojarzona z wentylacją 1MV. Głównym zastosowaniem HFJV są zespoły ucieczki
powietrza (air leak syndromes): odma opłucnowa, śródpiersiowa, rozedma śród-
miąższowa, przetoka oskrzelowo-opłucnowa. Wentylacja oscylacyjna podaje
liczbę oddechów (bądź' drgań wywoływanych przez specjalną membranę) od
420 do 3000/min (8-50 Hz), a charakterystyczną cechą jest obecność zarówno
aktywnego wdechu, jak i wydechu. Terapia za pomocą HFO okazała się bardzo
przydatna w bardzo zaawansowanych postaciach niewydolności oddechowej w
następstwie zespołu aspiracji smółki (MAS) czy nadciśnienia płucnego
(PPHN), mniej w całościowej terapii zespołu zaburzeń oddychania.
Powikłania wentylacji zastępczej

Uraz ciśnieniowy, lub ściślej objętościowy (volutrauma). powstający w następ-
stwie zbyt dużej objętości wdechowej, a także zwiększone stężenie tlenu w mie-
szaninie oddechowej są głównymi czynnikami doprowadzającymi do uszkodzenia
płuc. U wcześniaków długotrwała wentylacja wywołuje dysplazję oskrzelowo--
płucną (BPD), a w każdym wieku zbyt duże parametry mogą powodować wystą-
pienie rozedmy śródmiąższowej, odmy opłucnowej, śródpiersiowej czy otrzewno-
wej oraz depresję układu krążenia. Zapobieganie jest tu ważniejsze od leczenia,
które z kolei na przykład \y dysplazji oskrzelowo-płucnej (steroidy) obarczone jest
poważnymi objawami niepożądanymi (opóźnienie rozwoju, zakażenia).
Odzwyczajanie od respiratora i j
Odzwyczajanie od respiratora nadal pozostaje sztuką, często jest nadmiernie opóz'-
niane w obawie o brak wystarczającej siły dziecka do samodzielnego oddychania,
jest to zwykle związane z oporem dla przepływu gazów, jaki powoduje obecność
rurki w tchawicy. Z tego powodu poleca się ekstiibację bezpośrednio przy niewiel-
kich parametrach IMV lub SIMV i stosowanie dodatkowo techniki CPAP w okre-
sie przejściowym. Decyzja o ekstubacji powinna nastąpić w okresie ustępowania
choroby zasadniczej, przy tolerancji przez dziecko niskich parametrów wentylacji, a
zwłaszcza pontzej 30% tlenu w powietrzu wdechowym. Przydatne może być sto-
sowanie aminoftłiny w celu pobudzenia ośrodka oddechowego.
Jednostki chorobowe i ich leczenie 215
14.4. Jednostki chorobowe i ich leczenie Zespół
zaburzeń oddychania (ZZO, RDS)

W zespole zaburzeń oddychania oprócz niedoboru surfaktantu obserwuje się nie-
dobór tkanki łącznej w miąższu płucnym i nadmierne uwodnienie płuc. Wystę-
powaniu tego zespołu sprzyjają także: cukrzyca u matki, zamartwica. hipotermia.
Objawy (tachypnoe, nadmierny wysiłek oddechowy,, stękanie wydechowe) zaczynają
się w ciągu pierwszych godzin życia. W badaniu rtg stwierdza się niedodmę do-
tyczącą zwykle obu płuc, które przybierają obraz .tłuczonego szkła" lub nawet
.mlecznych" płuc. Na ich tle widoczna jest zwykle tchawica i oskrzela tworzące
.bronchogram powietrzny". W zaawansowanym ZZO mogą się pojawiać błony
szkliste w pęcherzykach płucnych^ gdy na skutek długotrwałego niedotlenienia
przez ściany naczyń krwionośnych przechodzą do ich światła składniki osocza
(„zespół szklistych błon"). Na podstawie obrazu radiologicznego wyróżnia się cztery
stadia ZZO (od niewielkiej szarości do zupełnie mlecznych płuc). Ważnym ele-
mentem terapii jest dodatnie ciśnienie PEEP, w lżejszych przypadkach stosowane
tylko w metodzie CPAP, a po intubacji w czasie wentylacji typu 1MV czy SIMV.
Jego wysokość powinna być 5-6 cm H20, w skrajnych wypadkach nawet 8-10 cm.
Niektórzy autorzy sugerują optymalną wartość PEEP równą 10% stosowanego
stężenia tlenu (np. 5 cm H20 przy 50% zapotrzebowaniu na tlen).
Zespół zaburzeń oddychania typu dorosłego

(adult (acute) respiratory distress syndrome - ARDS)
Zespół ten jest nazywany płucem wstrząsowym, respiratorowym, poperfuzyjnym,
a także niekardiogennym obrzękiem płuc. Może wystąpić w każdym wieku, także
u noworodka. Jest wtedy nazywany wtórnym ZZO albo ZZO hipoperfuzyjnym.
Związany jest z uszkodzeniem pęcherzyków płucnych i narastaniem ich niedo-
dmy oraz zaburzeniami w mikrokrążeniu płucnym. Pojawienie się nadmiernej
liczby granuloćytów w naczyniach włosowatych płuc i ich aktywacja - także czę-
ściowo wobec śródbłonka naczyń powoduje jego uszkodzenie i w efekcie przedo-
stawanie się osocza do światła pęcherzyków i śródmiąźszu płucnego. Prowadzi to
do destrukcji surfaktantu, zmniejsza podatności płuc, a zwolnienie przepływu i
zastój krwi wywołują krzepnięcie wewnątrznaczyniowe i nadciśnienie płucne.
Tabela 14.6. Czynniki uszkadzające płuco w sposób bezpośredni i pośredni

Czynnie peapośtedfit Czynnik pośredni
Uraz kbMkf pierakMiej 1 pkłce Uraz wMmrzątktwy
Mpkeieja MJBMlBlłjttBWa} Uiazojewy .
Tom«Gto . fnOBOGetfllCA
Zapalenia pjuc HOflPtw IPI crewrflfeziiy
"toksyczna gazy Zator tfuazezowy
Krążenie pozausłrojowe
Do ARDS doprowadzają czynniki bezpośrednio i pośrednio działające na płuca (tab.

14.6). Radiologicznie widoczne są zacienienia w obrazie płuc, gazometrycz-nie obserwuje
się narastającą hipoksemię, a początkowo stwierdzana hipokapnia przechodzi w
hiperkapnię.
W leczeniu ARDS stosowane są:
• wsparcie typu CPAP i PS z użyciem wysokich (5-15 cm H20) wartości PEEP,
• wentylacja mechaniczna o typie czasowo zmiennym z regulowanym ciśnieniem,
rzadziej objętością i także wysokimi wartościami PEEP,
• pozycja na brzuchu (prone position).
W terapii ARDS próbowano także wykorzystać wentylację oscylacyjną z wysokim
średnim ciśnieniem w drogach oddechowych (MAP). Przy towarzyszącym nadciśnieniu
płucnym korzystne jest włączenie do leczenia tlenku azotu, który jest pierwszym środkiem
selektywnie rozszerzającym naczynia płucne. Spośród innych środków farmakologicznych
często są potrzebne aminy katecholowe do poprawy rzutu serca, leki sedacyjne, ważnym
elementem terapii jest odpowiednie żywienie. Podaż surfaktantii oraz hormony steroidowe
są zaliczane do terapii eksperymentalnych, ostatnio pojawiły się doniesienia o
przydatności małych dawek tych ostatnich w długo trwającym ARDS u dorosłych.
Astma oskrzelowa, zapalenie oskrzelików

Zwężenie dróg oddechowych i duże rozdęcie pęcherzyków płucnych są wspólne dla obu
tych chorób, z których pierwsza jest związana z nadmierną reakcją skurczową tchawicy i
oskrzeli w związku z alergią, a druga z zakażeniem wirusowym. W obu chorobach do
czasu wyczerpania się zapasów energii u dziecka występuje hipoksemia i hipokaptiia, po
czym dochodzi do hiperkapnji i kwasicy oddechowej. Jest to zwykle ostatni sygnał
ostrzegający przed całkowitym zatrzymaniem oddechu i zmuszający do agresywnego
działania. Środki rozszerzające oskrzela: epinefryna (np. 0,01 mg/kg mc. podskórnie co 20
min) oraz inne p-mimetyki, podawane drogą dożylną i wziewną, a także aminofilina są
podstawowymi elementami terapii farmakologicznej. W astmie i stanie astmatycznym
dodatkowo podaje się hormony steroidowe (metyloprednizolon od 0,5 do 1,0 mg/kg mc. co
6 godz. t.v.). Stosowanie wentylacji mechanicznej jest potrzebne głównie z powodu nara-
stania wysiłku oddechowego, sinicy, pojawienia się bezdechów i zaburzeń świadomości.
Preferowanym typem wentylacji jest metoda 1PPV lub 1MV o programowanej objętości
(10-15 ml/kg mc), konieczne jest stosowanie długich przerw między wdechami, a w
krytycznych chwilach mechaniczne uciskanie na klatkę piersiową jako wspomaganie
wydechu. Podczas wentylacji konieczne jest zwykle stosowanie sedacji (np. midazolam 4
Mg/kg mc/min bądź ketamina 2,5 mg/kg mc./godz. i fentanyl 1 Mg/kg mc./godz). Do
nietypowych form terapii należy stosowanie siarczanu magnezu (powoduje relaksację
mięśniówki i sedację), a wziew-nie halotanu lub izofluranu bądź' mieszaniny tlenu i helu
(heliox) w celu zmniejszenia oporu dla przepływu gazów.
Niedrożność górnych dróg oddechowych

W tych często dramatycznych przypadkach szybkie zastosowanie wsparcia oddechowego
typu CPAP lub wentylacji z użyciem worka i maski może pozwolić zyskać na czasie do
momentu wykonania intubacji czy tracheotomii i uratować chorego. Bardzo podstępnie
przebiega niewydolność? oddechowa w zapaleniach nagłośni (epiglottitis) czy
podgłośniowych zapaleniach krtani. Intubacja odpowiednio cienką rurką i krótkotrwała
wentylacja zastępcza są prostą metodą ratunkową, jednak długotrwałe utrzymywanie się
prawidłowych wartos'ci PaC02 w badaniach gazometrycznych często wpływa na
niepotrzebne opóźnienie interwencji. Obserwacja kliniczna jest w tych przypadkach
ważniejsza od badania PaC02, a poziom dwutlenku powyżej 45 mm Hg często pojawia się
już w momencie wyczerpania się energetycznego u dziecka i poprzedza zatrzymanie
oddechu oraz krążenia.
Przejściowe tachypnoe noworodka (TTN)

Występuje częściej u noworodków donoszonych i jest związane z nadmiernym
uwodnieniem płuc. Cesarskie cięcie wykonane bez czynności skurczowej macicy i
zamartwica sprzyjają jego wystąpieniu. W przypadkach tych płyn płucny nie jest w
dostatecznej ilości „wyciśnięty" ani zresorbowany w momencie porodu. Inną przyczyną
może. być opóz'nione zaciśnięcie pępowiny po porodzie, czego skutkiem jest
hiperwolemia u płodu. Nadmiar wody pojawia się w śródmiąższu płucnym i doprowadza
do ucisku na drogi oddechowe. Klinicznie obecny jest zwykle wzmożony wysiłek
oddechowy z tachypnoe 80-120 oddechów/min, w badaniach dodatkowych kwasica
oddechowa i hipoksemia niewielkiego stopnia. W rtg stwierdza się powiększenie sylwetki
serca, często także cechy śródmiąższo-wego i pęcherzykowego obrzęku płuc. Objawy
ustępują zwykle w czasie 24-48 godzin, rzadko doprowadzają do konieczności stosowania
wentylacji zastępczej, częściej potrzebne jest wsparcie typu CPAP.
Zapalenie płuc
W tej grupie wiekowej wyróżnia się zapalenia wrodzone i nabyte, a na podstawie czynnika
sprawczego bakteryjne, wirusowe i grzybicze, rzadziej pierwotniakowe. Wrodzone
zapalenie płuc charakteryzuje się wystąpieniem objawów w pierwszych 24 godzinach
życia, głównie wywołują je paciorkowce grupy B (Streptococ-cus agalactiae) oraz flora
Gram-ujemna - Escherichia coli i Klebsiella pneumcmiae. W przypadku zakażeń nabytych
dominuje flora zależna od środowiska, w jakim przebywa dziecko. Wśród infekcji
grzybiczych większość spowodowana jest przez Candida albicans, w zakażeniach
wirusowych dominuje wirus Herpes simplex. Objawy kliniczne zapalenia płuc są często
podobne do objawów ZZO, zwłaszcza w przypadkach infekcji wrodzonych. Obraz
radiologiczny zapalenia płuc wywołanego przez paciorkowce grupy B może przypominać
obraz zespołu zaburzeń oddychania. Z tego powodu do czasu uzyskania wyników
posiewów i innych badań
laboratoryjnych stosuje się zwykle antybiotyki (penicylinę i aminoglikozyd), jed-

nak gdy rozpoznaje się ZZO. a nie zapalenie płuc, nie pófniej niż w 3. dobie na-
leży je odstawić.
Zespół aspiracji smółki (MAS) i nadciśnienie płucne (PPHINi)

Zespół ten jest związany z niedotlenienięrji wewnątrzmacicznym, w wyniku któ-
rego płód oddaje smółkę do wód płodowjyjh. Dotyczy noworodków donoszonych,
gdyż tylko one są w stanie smółkę zaaspirować do dróg oddechowych, zanim
przestanie działać ośrodek^ oddechowy. Aspirowana smółka powoduje blokadę
dróg oddechowych i obszary niedodmy, a w innych częściach płuc jednocześnie
rozedmy z powodu mechanizmu wentylowego (wpuszczanie powietrza w głąb
dróg oddechowych bez możliwości wydechu), aż do pękania połączeń pęcherzy-
kowo-oskrzelikowych i odmy opłucnowej włącznie. Drażnienie mechaniczne i w
efekcie skurcz naczyń krwionośnych doprowadza do nadciśnienia płucnego, które
jest dodatkowo nasilane na skutek niedotlenienia. Nadciśnienie płucne jest
wywoływane przez wiele czynników (niedotlenienie, hipotermia, kwasica, hipo-
glikemia, nadmierna lepkość krwi wskutek policytemii, a także posocznica, szcze-
gólnie jeżeli czynnikiem etiologicznym są paciorkowce grupy U). Zmniejszenie
przepływu krwi przez płuca doprowadza do hipoksemii często niewspółmiernej
do nasilenia zmian w obrazie radiologicznym płuc. Stopień zaawansowania PPHN
odzwierciedla różnica pęcherzykowo-tętnicza ciśnienia parcjalnego tlenu lub war-
tość tzw. wskaz'nika tlenowego (oxygenation index - Ol). Wyliczany jest on ze
wzoru:
= MAP(średnie ciśnienie w drogach

__ oddechowych) x Fi02x 100
Wartość Ol > 25 sugeruje ryzyko zgonu większe niż 50%, a gdy wartość Ol
przekracza 40, ryzyko zgonu sięga 80%. W nadciśnieniu płucnym jest wykorzysty-
wany cały zestaw metod terapeutycznych - od wentylacji konwencjonalnej do
wentylacji oscylacyjnej, od prostych leków rozszerzających łożysko płucne, jak to-
lazolina czy siarczan magnezu, do tlenku azotu (NO), we wczesnej fazie skuteczna
może być także podaż surfaktantu. Ostateczną możliwością jest pozaustrojowe
utlenowanie krwi.
Urazy i obrażenia wieku dziecięcego

Urazy, największa epidemia krajów wysoko rozwiniętych, stanowią pierwszą przy-
czynę zgonów u dzieci powyżej 1. roku tycia, są też najczęstszą przyczyną hospi-
talizacji ha oddziałach, chirurgii dziecięcej oraznajczęstszą przyczyną porad w ra-
mach ostrego dytwru. Przyczyny urazów u dzieci;
• wypadki komunikacyjne 60%, ■
• upadki z wysokości 25-30%,
• zranienia w miejscu zamieszkania (oparzenia, upadki, zranienia w wyniku pęk

nięcia szyb, przygniecenie, zatrucie) 10-15%.
Następstwa urazów u dzieci w istotny sposób różnią się od następstw obserwowanych u
dorosłych, co wynika z odmiennej anatomii i fizjologii dziecka. Drobna budowa sprawia, że
mniejsze ciało dziecka absorbuje więcej energii na kilogram swej masy niż organizm
dorosłego. Słabiej rozwinięta podściółka tłuszczowa i mniejsza masa mięśniowa powodują,
iż narządy wewnętrzne dziecka są bliżej położone, dlatego wskutek tępego urazu częściej
dochodzi do uszkodzeń wielu narządów. Głowa dziecka ma względnie dużą masę w
stosunku do reszty ciała, co sprzyja częstszym jej urazom. Tkanka mózgowa jest bardziej
krucha z powodu nie-ukończonej mielinizacji, a przestrzeń podpajęczynówkowa i objętość
płynu mozgo wo-rd zen iowego są proporcjonalnie mniejsze. Elastyczność czaszki u dzieci
po-niżi-j ' roku życia umożliwia wgniecenie kości i powrót do poprzedniego kształtu z
jednoczesnym uszkodzeniem naczyń i tkanki mózgowej. Uktad wegetatywny u dzieci jest
bardziej labilny, co sprzyja wymiotom z następczym odwodnieniem i zaburzeniami wodno-
elektrolitowymi. Drogi oddechowe dzieci mają mniejszą średnicę, w związku z tym w
przypadku obrzęku łatwiej dochodzi do upośledzenia ich drożności. Żebra u dziecka są
bardziej elastyczne, co przy słabiej rozwiniętych powłokach predysponuje częściej do
stłuczenia płuca niż do złamania żeber. Odmienna niż u dorosłego budowa kości odpowiada
za odrębne formy złamań, inny przebieg ich gojenia, następstwa, powikłania i sposób
leczenia.
Schemat początkowego postępowania w urazach jest taki sam jak u dorosłych i
obejmuje czynności zgodne ze schematem ABCDE. Spośród licznych skali urazowych w
pediatrii mają zastosowanie zmodyfikowane na potrzeby populacji dziecięcej:
• skala śpiączki Glasgow (GCS) i jej modyfikacja przez Raimondiego dla dzieci < 3. roku
życia,
• dziecięca skala urazów (PTS).
Dziecko z liczbą punktów w skali GCS równą 8 lub poniżej tej liczby oznacza chorego
nieprzytomnego, najczęściej wymagającego leczenia na oddziale neurochirurgicznym.
Wartość powyżej 11 punktów w skali PTS u dzieci sugeruje czas hospitalizacji do tygodnia,
powyżej 10 punktów do 3 tygodni, a poniżej 10 konieczność hospitalizacji dtutszej niż 3
tygodnie. Wartość poniżej 4 punków w PTS ile rokuje co do możliwości przeżycia.
Wielonarządowe, mnogie i wielomiejscowe

obrażenia ciała
Obrażenia mnogie u dzieci charakteryzują się wysoką śmiertelnością i dużą liczbą
powikłań. Postępowanie przedszpitalne u dziecka z mnogimi obrażeniami ciała
ogranicza słe do utrzymania drożności dróg oddechowych i zapewnienia wentyla-
cji, zatrzymania krwotoku zewnctrznego, unieruchooalenia złamazi i zaopatrzenia
ran Jałowym opatrunkiem. Wykazano bowiem bezspornie, te u dzieci z obraże-
niami mnogimi najlepszy jest transport typu „chwyć i biegnij*. Dziecko takie po-
winno być przewiezione tam, gdzie może uzyskać najlepszą, wielospecjalistyczną
pomoc. Przeżycie dziecka z mnogimi obrażeniami ciała zależy od postępowania w ciągu

pierwszych 20 minut od przyjęcia do szpitala.
Postępowanie n;. szpitalnym oddziale ratunkowym z dzieckiem po urazie jest podobne
jak u dorosłych. .
Ocena wstępna jest zgodna z zasadami ABCDE. U dziecka utrzymanie -drożności
dróg oddechowych utrudnia budowa anatomiczna (mała twarz w stosunku do
mozgoczaszki, krótka szyja i tchawica, duży język i migdałki, wyżej i do przodu położona
krtań i wiotkość kręgosłupa szyjnego). Krótka szyja i wiotkość kręgosłupa szyjnego
nakazują unieruchomienie u każdego dziecka nieprzytomnego szyjnego odcinka
kręgosłupa za pomocą kołnierza szyjnego. Unieruchomienie to utrzymuje się do czasu
wykluczenia uszkodzenia kręgosłupa szyjnego na podstawie badania radiologicznego lub
komputerowego. •
Zapewnienie drożności dróg oddechowych nie zawsze gwarantuje skuteczną
wentylację. Dzieciom przytomnym bez zaburzeń oddychania podaje się tlen, natomiast
pozostałe muszą być sztucznie wentylowane. Podczas oceny wstępnej rozpoznaje się
zaburzenia wentylacji spowodowane odmą prężną lub/i masywnym krwiakiem
opłucnowym. Przy podejrzeniu odmy prężnej zabiegiem ratującym życie jest nakłucie
opłucnej grubą igłą i założenie drenażu opłucnej. Dzieci po zatrzymaniu krążenia oraz
ofiary pożarów wymagają wentylacji czystym tlenem.
Kolejną czynnością po zapewnieniu wentylacji jest ocena wypełnienia łożyska
naczyniowego oraz zatamowanie istniejących ognisk krwotoków lub krwawienia. Każde
miejsce krwawiące należy zaopatrzyć jałowym opatrunkiem uciskowym.
Rozpoznanie wstrząsu u dziecka opiera się przede wszystkim na stwierdzeniu
przyspieszonej akcji serca i oddechu. Z -powodu dużych rezerw fizjologicznych spadek
ciśnienia tętniczego jest objawem póz'nym, często występującym po utracie około 45%
objętości krwi. Rozpoznanie wstrząsu lub jego zagrożenia wiąże się z koniecznością
uzyskania dostępu do naczyń krwionośnych. U dziecka we wstrząsie z zapadniętymi
żyłami obwodowymi założenie drogi dożylnej może napotkać duże trudności. Dlatego
zaleca się w pierwszej kolejności podjąć próbę założenia wkłucia do żyły udowej. U dzieci
poniżej 6. roku życia istnieje możliwość szybkiego, łatwego dostępu do jamy szpikowej
(przednio-przyśrodkowy brzeg piszczeli poniżej 2 cm odjej guzowatości). Tą drogą można
przetaczać krew, preparaty krwiopochodne, leki, płyny infuzyjne z szybkością do 2,5
l/godz. Igła nie powinna być utrzymywana dłużej niż 24 godziny. Innym sposobem
niewymagającym przerywania czynności ratowniczych jest chirurgiczne odsłonięcie żyły
odpiszcze-lowej. Należy pamiętać, że niezależnie od uzyskanego miejsca dostępu
naczyniowego odpowiednią podaż płynów lepiej zapewni kaniula krótka i szeroka niż dłu-
ga i wąska.
Następną czynnością jest wstępne badanie neurologiczne, mające na celu okre
ślenie stanu świadomości dziecka na podstawie skali Glasgow, a u dzieci poniżej
3. roku życia na podstawie jej modyfikacji oraz szerokości źrenic i ich reakcji na
światło. .
Ocenę wstępną kończą oględziny całego dziecka w poszukiwaniu innych obrażeń.
Czynność ta rozpoczyna jednocześnie ponowną ocenę szczegółową. W ramach tej oceny
dcikonuje się badania radiologicznego podejrzanej klinicznie' okolicy ciała. U dzieci
nieprzytomnych badanie radiologiczne zawsze obejmuje kręgosłup szyjny, klatkę
piersiową, miednicę i podejrzaną klinicznie kończynę.
Nieprzytomność u dziecka, a także pogarszanie się jego stanu świadomości są bez-

względnym wskazaniem do badania; komputerowego głowy. Stwierdzenie obecności
krwiaka śródczaszkowego lub złamania kości czaszki z wgnieceniem stanowi wskazanie
do leczenia neurochirurgicznego.
W obrębie klatki piersiowej poszukuje się złamań obojczyków, żeber i mostka oraz
objawów odmy lub krwawienia doopłucnowego. Zdecydowana większość obrażeń klatki
piersiowej wymaga leczenia zachowawczego lub drenażem ssącym (90%). Torakotomię
wykonuje się, pomijając uszkodzenia serca i dużych naczyń, w przypadku utrzymywania
się masywnego krwawienia do jamy opłucnej lub uszkodzenia tchawicy, dużego oskrzela
czy przełyku.
Podczas badania jamy brzusznej stwierdzenie obecności objawów otrzewnowych lub
podejrzenie krwawienia wewnątrzbrzusznego nakazuje podjęcie decyzji o badaniu USG
jamy brzusznej. Ponadto zakłada się sondę do żołądka w celu jego odbarczenia. Badanie
brzucha kończy badanie per rectiim i badanie palpacyj-ne miednicy. Większość urazów
brzucha i miednicy u dzieci wymaga leczenia zachowawczego. Laparotomię wykonuje się
u chorych z uszkodzeniem narządów miąższowych niestabilnych hemodynamiczne, w
przypadku obecności objawów otrzewnowych oraz w ranach drążących do jamy
brzusznej.
W dalszej kolejności należy przeprowadzić oględziny krocza. Krew w ujściu cewki
moczowej, zasinienia, krwiaki w tkance podskórnej w obrębie krocza sugerują
uszkodzenie cewki moczowej. Stwierdzane wyżej zmiany są wskazaniem do założenia
drenażu pęcherza moczowego drogą nakłucia nadłonowego i podjęcia dalszej diagnostyki
układu moczowego. Wskazania co do sposobu leczenia uszkodzeń pęcherza moczowego i
cewki moczowej ustala się wspólnie z urologiem.
W zakresie kończyn poszukuje się uszkodzeń powłok, naczyń, nerwów, złamań kości
długich i krótkich oraz zwichnięć w poszczególnych stawach. Po uzyskaniu stabilizacji
stanu ogólnego, zawsze w znieczuleniu ogólnym, dokonuje się opracowania ran, repozycji
i unieruchamiania złamań.
W przypadku małych dzieci z urazami mnogimi i niejasnym wywiadem co do
okoliczności wypadku zawsze należy podejrzewać zespól dziecka maltretowanego.
Obrażenia czaszkowo-mózgowe
Rozwój komunikacji, większa aktywność sportowa i wcześniejszy udział dzieci w ruchu
drogowym w ostatnim dwudziestoleciu stały się bezpośrednią przyczyną wzrostu liczby
dziecięcych urazów głowy. Obecnie urazy głowy u dzieci stanowią przyczynę 1/3
wszystkich hospitalizacji chirurgicznych. U dzieci starszych, zwłaszcza chłopców,
dochodzi do nich wskutek wypadków komunikacyjnych, natomiast u małych dzieci i
niemowląt są one wynikiem upadku z wysokości najczęściej z winy rodziców bądź'
opiekunów.
Urazy głowy u dzieci mają inny przebieg niż u dorosłych, co wynika z odrębności w
budowie czaszki i o.u.n. Najistotniejsze z tych odrębności to: • mniejsza niż u dorosłych
wartość stosunku objętości mózgowia do czaszki, co powoduje wolniejsze narastanie
objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego;
• większa elastyczność czaszki u niemowląt i małych dzieci, powodująca rzadsze

złamania kości czaszki, ale predysponująca do krwawień z powodu uszkodzenia zatok
żylnych opony twardej;
• wiotkość szyjnego odcinka kręgosłupa, odpowiadająca za krwawienie podtwar-
dówkowe z powodu uszkodzenia naczyń żylnych biegnących od mózgowia do opony
twardej;
• większy niż u (dorosłych przepływ mózgowy krwi. prowadzący do znacznego
przekrwienia mózgu i następczego obrzmienia;
• większa niż u dorosłych podaż tlenu powodująca brak w większości przypadków
niedoborów neurologicznych po ustąpieniu obrzmienia tkanki mózgowej.
Zasady postępowania z dzieckiem po urazie, po uwzględnieniu wyżej opisa
nych odrębnos'ci, są takie same jak u dorpsłych. ,
Wskazaniem do hospitalizacji dzieci po urazie głowy jest
• uraz głowy z utratą przytomności niezależnie od czasu jej trwania,
• występowanie niedoborów neurologicznych nawet przy pełnej świadomości,
• napięte ciemię przednie,
• bóle głowy i powtarzające się wymioty,
• szczelina złamania w obrębie kości czaszki nawet przy dobrym stanie ogólnym dziecka,
• rozległe, skalpowane rany głowy l u b towarzyszące złamaniu kości czaszki,
• upadek z wysokości (u małych dzieci powyżej 50-60 cm),
• zaburzenia krzepliwości krwi w wywiadzie,
• podejrzenie zażycia narkotyków, leków lub alkoholu.
Diagnostyka obrażeń czaszkowo-mózgowych u dzieci

U dzieci wskazaniem do badania radiologicznego i/lub tomografii komputerowej
jest utrata przytomności lub jej podejrzenie, odchylenia w badaniu neurologicz
nym, bóle głowy, nudności, wymioty, apatia, widoczne uszkodzenia owłosionej
skóry głowy, upadek z wysokości większej' niż 60 cm dla dzieci poniżej 3. roku
życia. ! i
U dzieci młodszych, z niezarośniętym ćiemiączkiem, badaniem przydatnym do oceny
krwawienia wewnątrzczaszkowego iejst przeżciemiączkowa ultrasonografia.
1 ;
!!
Leczenie obrażeń cząszkowo-rriózgowych u dzieci
]
i
Bogate unaczynlenie skóry głowy u dzieci może w przypadku zranienia prowadzić do
znacznego wykrwawienia ze spadkiem ciśnienia tętniczego i z obniźe-' nlem mózgowego
ciśnienia perfuzyjnego, z tego powodu konieczna jest staranna hemostaza podczas
zaopatrywania rany na głowie. Niewielkie zranienia powłok miękkich czaszki, którym
nie towarzyszą złamanie koki czaszki, utrata przytomności lub objawy patologiczne ze
strony o.u.n., mogą być zaopatrywane ambulatoryjnie, natomiast rany rozlegle po
opracowaniu chirurgicznym wymagają leczenia szpitalnego.
Krwiaki podczepcowe pojawiają się często w miejscu stłuczenia bezpośrednio po
urazie. Jeśli nie towarzyszą szczelinie złamania, to poza uciśnięciem opaską ela-
styczną nie wymagają leczenia. W przypadku utrzymywania się objawów krwiaka dłużej
niż 7 dni 2aleca się usunięcie go za pomocą nakłucia.
Postępowanie w zlnmaniach kości czaszki u dzieci nie odbiega od ogólnie przyjętych
zasad. U dziecka po urazie czaszkowo-mózgowym obserwuje się nierzadko objawy
ciasnoty s'ródczaszkowej spowodowanej obrzmieniem mózgu na skutek przepełnienia
krwią naczyń mózgowych. W badaniu techniką TK widoczne są spłaszczone rowki tlą
powierzchni mózgu, zaciśnięty układ komorowy i zbiorniki podstawy. Typowym
zjawiskiem u małych dzieci po ustąpieniu obrzmienia mózgu jest brak objawów
prawdziwego obrzęku mózgu. Postępowanie w przypadku obrzmienia mózgu polega na
typowym leczeniu wzmożonego cis'nienia śródczasz-kowego.
Najczęstszym następstwem urazu głowy u dzieci wymagającym leczenia szpitalnego jest
wstrząśnienie mózgu. Rozpoznanie tego stanu u dzieci powyżej 3. roku życia, podobnie jak
u dorosłych, opiera się na stwierdzeniu niepamięci wstecznej i utracie przytomności. U
dzieci młodszych wstrząs'nienie mózgu rozpoznaje się na podstawie takich objawów, jak:
bladość powłok, wymioty i apatia. W wywiadzie rodzice często podają tkliwy plącz dziecka
po urazie. Dziecko po wstrząśnie-niu mózgu powinno leżeć i być obserwowane pod kątem
możliwości wystąpienia wtórnych uszkodzeń mózgu. U dzieci wymiotujących .podaje się
środki przeciw-wymiotne, np. Zofran. przeciwobrzękowe - mannitol 20%, furosemid,
elektrolity w celu wyrównania zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz Hees w celu poprawy
perfuzji naczyniowej.
Stłuczenie, mózgowia jest wynikiem ciężkich urazów mózgowo-czaszkowych i
podobnie jak u dorosłych wymaga leczenia na oddziałach intensywnej opieki medycznej
przy współpracy neurochirurga.
Następstwem urazów głowy u dzieci mogą być również krwawienia wewnątrz-
czaszkowe, przejawiające się pogarszaniem stanu świadomości i narastaniem objawów
ogniskowych. Rozpoznanie i lokalizację krwiaka ustala się na podstawie tomografii
komputerowej mózgu, a u dzieci w pierwszym roku życia w badaniu ultrasonograficznym
przezciemiączkowym. U noworodków i niemowląt prawie wyłącznie występują ostre lub
przewlekłe krwiaki podtwardówkowe. Krwiaki nadtwardówkowe częs'ciej obserwuje się u
dzieci w wieku od 2 do 8 lat, a krwiaki śródmózgowe u dzieci starszych, zwtaszcza
cierpiących na hemofilię. Złamaniom kolei czaszki, zwłaszcza łuski kości skroniowej,
najczęściej towarzyszy krwiak nad-twardówkowy. Rokowanie w krwiakach
nadtwardówkowych jest lepsze niż w krwiakach podrwardówkowych, które najczęściej
współistnieją z większym lub mniejszym uszkodzeniem mózgu.
Obrażenia rdzenia-kręgowego u dzieci

Urazy rdzenia kręgowego są bardzo rzadkie i stanowią około 0.2% wszystkich ura-
zów wieku dziecięcego. Najczęstszą ich przyczyną są wypadki komunikacyjne,
upadki z wysokości, a zwtaszcza skoki do wody, oraz urazy sportowe. U nowo-
rodków, niemowląt i dzieci do 9. roku życia, ze względu na odmienności anato-
miczne, najczęściej dochodzi do uszkodzeń górnego odcinka szyjnego oraz na
wysokości dolnego odcinka piersiowego. Ponadto dla tej grupy wiekowej charak-
terystycznym typem urazu jest uszkodzenie rdzenia, które nie jest widoczne w obrazie
radiologicznym. U dzieci powyżej 9. roku życia częstość, typ i poziom złamań są podobne
do tych, które występują u dorosłych. We wszystkich statystykach urazy rdzenia
występują kilkakrotnie częściej u chłopców. Objawy uszkodzenia rdzenia są zależne od
rodzaju i rozległości jego uszkodzenia. •
Postępowanie przedszpitalne u każdego dziecka nieprzytomnego obejmuje
unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym za pomocą kołnierza oraz utrzymanie
drożności dróg oddechowych i zapewnienie oddechu. Założenie kołnierza poprzedza
wszystkie pozostałe czynności ratownicze. W przypadkach podejrzenia uszkodzenia
kręgosłupa w odcinku piersio\vo-lędz'wiowym transport powinien się odbywać na
twardych noszach. U dziecka po urazie kręgosłupa duże zagrożenie stwarza wtórne
uszkodzenie rdzenia rozwijające się w ciągu kilku godzin po urazie. Dlatego zaleca się
jeszcze w ramach postępowania przedszpitalnego podanie w bolusie metyloprednizolonu
w dawce 30 mg/kg mc, a następnie po 45 minu-' tach rozpoczęcie 24-godzinnego wlewu
dożylnego w dawce 5,4 mg/kg mc./godz. Zaleca się również, aby dzieci z podejrzeniem
urazu kręgosłupa były transportowane jak najszybciej (transport lotniczy) do ośrodków
specjalistycznych.
Obrażenia klatki piersiowej

Izolowane urazy klatki piersiowej występują u dzieci bardzo rzadko. Przeważnie stanowią
one składową urazu wielonarządowego. Śmiertelność w tych urazach wynosi od 10-25%.
Najczęstsze ich przyczyny to wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości, urazy
sportowe i pobicia. Urazy klatki piersiowej dzieli się na tępe i drążące, te ostatnie u dzieci
występują sporadycznie. Do złamania żeber i mostka u dzieci dochodzi niezbyt często ze
względu ha budowę klatki piersiowej, natomiast zgniecenie elastycznej klatki piersiowej w
wymiarze przednio-tyl-nym może doprowadzić do oderwania-oskrzeli głównych.
Uraz klatki piersiowej u dzieci podobnie jak u dorosłych może spowodować wiotką
klatkę piersiową, odmę otwartą, odmę wentylową, rozerwanie miąższu płucnego,
uszkodzenia serca i wielkich naczyń lub naczyń międzyżebrowych. Następstwem urazu
klatki piersiowej może być również uszkodzenie gardła, krtani lub przełyku.
Duszność, tachypnoe, ból w klatce piersiowej, kaszel, asymetria ruchomości klatki
piersiowej, nieprawidłowy odgłos opukowy i szmer pęcherzykowy nad polami płucnymi
oraz obecność odmy podskórnej sugerują uraz klatki piersiowej.
Ustaleniu rozpoznania służy badanie przedmiotowe, badanie radiologiczne klatki
piersiowej oraz badanie ultrasonograficzne. Większość dzieci z urazem klatki piersiowej
jest leczona drenażem ssącym bez konieczności torakotomii.
Obrażenia brzucha i miednicy

Urazy narządów jamy brzusznej występują u 5-8% dzieci hospitalizowanych z powodu
urazu. Najczęściej są następstwem urazu tępego (90%) - wypadki komunikacyjne,
kopnięcie w brzuch, upadek jednopoziomowy podczas zabaw i gier, upa-
dek na kierownicę podczas jazdy na rowerze, upadek z wysokości, przemoc fizyczna,

rzadziej urazu przenikającego - rany postrzałowe, pchnięcie nożem.
Tępy uraz brzucha często prowadzi do uszkodzenia s'ledziony lub wątroby i może być
przyczyną ciężkiego wstrząsu krwotocznego bądź może przebiegać bez istotnych
objawów.
W diagnostyce urazów brzucha istotne znaczenie ma zebranie wywiadu, wskazujące na
mechanizm urazu, oraz ocena wstępna i szczegółowa poszkodowanego dziecka. U
każdego dziecka po urazie z objawami niewyrównanego wstrząsu krwotocznego należy
podejrzewać uraz brzucha z uszkodzeniem narządów miąższowych. Również u każdego
dziecka po urazie, nieprzytomnego należy wykluczyć uraz brzucha. Objawy uszkodzenia
śledziony i wątroby u dzieci są takie same jak u dorosłych, a uszkodzenia te najłatwiej
zdiagnozować za pomocą badania ultrasonograficznego. Wzdęcie i napięcie powłok
brzusznych, ich bolesnos'ć, cechy krwotoku wewnętrznego przy charakterystycznym
obrazie USG najczęściej pozwalają ustalić rozpoznanie. Leczenie urazów śledziony i
wątroby jest leczeniem zachowawczym w przypadkach stabilnych krążeniowe
Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest niestabilność krążeniowa przy prawidłowo
prowadzonej resuscytacji płynowej, narastanie objawów otrzewnowych i urazy
przenikające.
Do uszkodzenia żołądka w wyniku urazów (tępe i przenikające) u dzieci dochodzi
rzadko, a objawy są takie same jak w przedziurawieniu z innej przyczyny. W przypadku
urazu żołądka, któremu towarzyszy uszkodzenie naczyń żołądkowych, do objawów
otrzewnowych dołączają się objawy krwawienia z górnego odcinka przewodu
pokarmowego wraz z objawami ostro narastającej hipowolemii. Ustalenie rozpoznania
ułatwia wykonanie zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej z objęciem przepony, na
którym stwierdza się obecność powietrza w wolnej jamie brzusznej. Urazy żołądka
zawsze wymagają leczenia operacyjnego.
Uszkodzenia dwunastnicy u dzieci należą do rżadkos'ci i najczęściej są spowodowane
urazami tępymi. Objawy są nietypowe i charakteryzują się bólami nadbrzusza,
promieniującymi do plecóW, okolicy lędźwiowej, a w późniejszym okresie do prawego
dołu biodrowego, u chłopców zaś do moszny. Dołączają się do nich objawy niedrożności
górnego odcinka przewodu pokarmowego i stany gorączkowe. W badaniu klinicznym
stwierdza się wzrost napięcia mięśniowego, narastające objawy otrzewnowe. Rozpoznanie
tego stanu stwarza pewne trudności. Najprościej ustalić go za pomocą tomografii
komputerowej. Konieczne jest leczenie operacyjne.
Do urazu trzustki u dzieci dochodzi częściej niż do urazu dwunastnicy, przeważnie w
następstwie upadku podczas jazdy na skręconą kierownicę roweru. Objawy kliniczne
mogą być początkowo niewielkie. "Są to: nudności, wymioty, bóle nadbrzusza
promieniujące do pleców, barków i/lub okolicy lędźwiowej. Gdy uszkodzeniu trzustki
towarzyszy wyciek soku trzustkowego do jamy otrzewnej, bardzo szybko narastają
objawy otrzewnowe i wstrząsowe.
Diagnostyka urazów trzustki opiera się na badaniach biochemicznych (amyla-za w
moczu i w surowicy), badaniu ultrasonograficznym i tomografii komputerowej.
Postępowanie w izolowanych uszkodzeniach trzustki u dzieci stabilnych he-
modynamicznie, bez cech zapalenia trzustki, polega na leczeniu zachowawczym
(ódbarczenie żołądka, zablokowanie wydzielania żołądkowego, podaż sandostaty-ny,
żywienie pozajelitowe, antybiotykoterapia). W przypadku pogarszania się sta-
nu dziecka i narastania objawów otrzewnowych konieczna jest rewizja jamy brzusznej.

Urazy jelita cienkiego powstają w wyniku tępego urazu brzucha i rzadko przebiegają z
obecnością wolnego powietrza w jamie brzusznej. Najczęściej przejawiają się narastającą
bolesnością brzucha, której towarzyszy wzdęcie i osłabienie pery-staltyki. Rozpoznanie
ustala się na podstawie wnikliwej obserwacji chirurgicznej z częstym badaniem
przedmiotowym, badania radiologicznego brzucha wykonanego w pozycji pionowej lub na
leżąco promieniem bocznym oraz badania ultra-sonograficznego. Pojawienie się objawów
otrzewnowych stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego.
Obrażenia jelita grubego i odbytnicy u dzieci występują po ciężkich wypadkach
komunikacyjnych, upadkach z dużej wysokości lub towarzyszą złamaniom bądź"
zmiażdżeniom miednicy. Ponadto do uszkodzenia jelita grubego i odbytnicy może dojść w
wyniku ran kłutych. Podczas zabaw u dzieci zdarzają się urazy odbytnicy typu „wbicia na
pal", natomiast u noworodków i niemowląt podczas zakładania termometru. Uszkodzenia
wewnątrzotrzewnowego odcinka jelita grubego ujawniają się podobnie jak obrażenia
jelita cienkiego. Uszkodzeniom w odcinku zewnątrzoirzewnowym towarzyszy często
ostry ból z uczuciem parcia na stolec, krwista lub ropna wydzielina z odbytu i gorączka.
Leczenie obrażeń jelita grubego i odbytnicy jest trudne, u leczenie chirurgiczne zależy od
lokalizacji i stopnia rozległości uszkodzenia, czasu, jaki upłynął od rozpoznania, oraz
wieku i stanu ogólnego dziecka.
Obrażenia układu moczowego

Wśród uszkodzeń narządów jamy brzusznej urazy układu moczowego stanowią około 10-
18,5% przypadków. Najczęściej są to urazy nerki. Urazy moczowodów, pęcherza i cewki
moczowej należą do rzadkości.
Do urazu nerki dochodzi wskutek upadku, urazu komunikacyjnego lub uderzenia.
Każdy z tych mechanizmów może spowodować stłuczenie nerki, krwiak podtorebkowy,
uszkodzenie miąższu nerki powierzchowne lub głębokie, do rozkawałkowania nerki
włącznie. Około 85% uszkodzeń nerki to uszkodzenia małe, niewymagające interwencji
chirurgicznej, pozostałe 15% to uszkodzenia najcięższe, takie jak rozkawałkowanie czy
oderwanie nerki. Uszkodzenie nerki sugerują ból," otarcia i zasinienie okolicy lędźwiowej
oraz występowanie krwinko- lub krwiomoczu.
Diagnostyka obejmuje dokładne badanie podmiotowe, przedmiotowe, badanie
radiologiczne brzucha z objęciem miednicy, badanie ultrasonograficzne, ultra-
sonografio dopplerowaką oraz u mg taflę i/lub tomografię komputerową. W^ zdecy-
dowanej większości przypadków zalecane jest leczenie zachowawcze, polegające na
obserwacji dziecka w aspekcie sprawności i wydolności układu oddechowo-kr-
ążeniowego, narastania objawów otrzewnowych, zacieku moczowego i diurezy. U
dzieci niestabilnych krążeniowe z podejrzeniem urazu nerki konieczna jest rewizja
okolicy lędźwiowej.
Obrażenia układu kostno-stawowego

Następstwa urazów układu kostno-stawowego u dzieci różnią się zasadniczo od następstw
występujących u dorosłych. Różnice te wynikają z odmiennej budowy anatomicznej i
fizjologii układu kostno-stawowego u dzieci, z których najistotniejsze znaczenie ma
obecnos'ć chrząstek wzrostowych i mocnej, elastycznej okostnej oraz zdolnos'ć do
samoistnej korekcji odłamów. U dzieci spotyka się odrębne formy złamań, inny jest
przebieg gojenia, inne powikłania oraz sposoby leczenia. Do charakterystycznych złamań
wieku dziecięcego należą:
• w obrębie trzonów i przynasad kos'ci długich - złamania podokostnowe (złamanie typu
zielonej gałązki);
• w obrębie nasad - oderwanie części nasady w miejscu przyczepu więzadeł: o złamania
chrzęstno-kostne nasady,
» złamania kompresyjne nasady;
• złamania chrząstki wzrostowej (złuszczenie nasady).
. Obrażenia układu kostno-stawowego u dzieci goją się łatwiej ni: u dorosłych i mają
tendencję do korzystnej przebudowy. Czas zrostu kości dziecięcej jest znacznie krótszy niż
dorosłej, a korzystna przebudowa miejsca złamania w większości przypadków dotyczy
przemieszczenia odłamów do boku. Znaczne przemieszczenia kątowe i przemieszczenia
obrotowe nie podlegają przebudowie. Uszkodzenie chrząstki stawowej wskutek urazu może
powodować częściowe lub całkowite zahamowanie wzrostu kości. Najbardziej wrażliwe na
uszkodzenia są chrząstki wzrostowe położone .blisko kolana i daleko od łokcia". •
Diagnostyka urazów układu kostno-stawowego, podobnie jak u dorosłych, polega na
dokładnym zebraniu wywiadu, badaniu przedmiotowym, które należy wykonać szczególnie
delikatnie, chroniąc dziecko przed bólem, oraz badaniu radiologicznym. U dzieci nie
sprawdza się występowania klinicznych objawów złamania, takich jak np. tarcie odłamów.
Obrzęk w miejscu złamania oraz ograniczenie ruchomości kończyny z powodu bólu
stanowią w pełni uzasadnione wskazanie do badania radiologicznego tej kończyny, które
wykonuje się zawsze w dwóch projekcjach- przednio-tylnej i bocznej. Diagnostyka
radiologiczna układu kostno-stawowego u dzieci jest trudniejsza niż u dorosłych, co wynika
z wieku dziecka, jego obawy przed bólem i badaniem oraz z braku koncentracji i z niepo-
koju małego pacjenta. W ocenie wyników badań radiologicznych należy uwzględnić
obecność chrząstek wzrostowych jąder kostnienia, które pojawiają się w różnych okolicach
w różnym czasie.
Postępowanie lecznicze w urazach układu kostno-stawowego u dzieci polega głównie na
iAf"»nłn TfiryininnuiPfywi, imlinym nit ■■ Hnmstyrh okresie unieruchomienia, unikaniu
zwłaszcza u małych dzieci agresywnych technik w okolicy chrząstek wzrostowych,
leczeniu operacyjnym złamań śródstawowych. W ostatnich latach obserwuje się jednak
coraz częściej tendencję do zakładania zespoleń wewnątrzszplkowych w złamaniach
kości długich z przemieszczeniem, np. w złamaniu trzonu kości udowej z
przemieszczeniem.
Wskazania do leczenia operacyjnego aktualnie stanowią:
• złamania u dzieci z ciężkimi urazamf ośrodkowego układu nerwowego, •
• powikłania neurologiczne lub naczyniowe złamań,
228 .Wybrane problemy pediatryczne w medycynie ratunkowej
• złamania otwarte,
• złamania śródstawowe z przemieszczeniem odłamów,
• złamania niedające zadowalającego ustawienia odłamów w trakcie leczenia za-
chowawczego.
• niektóre złamania, których leczenie operacyjne jest bardziej wskazane niż za-
chowawcze.
Leczenie urazów układu kostno-stawowego zawsze wymaga postępowania prze-
ciwbólowego, w większości przypadków znieczulenia ogólnego. Szycie rozległych ran,
szycie ran twarzy lub innych okolic wstrząsorodnych, repozycja złamań; nastawianie
zwichnięć w obrębie stawów i złuszczeń nasad zawsze wymagają właściwego znieczulenia
ogólnego. Po nastawieniu złamania, zwichnięcia czy złuszcze-nia kończynę należy
unieruchomić w najbardziej fizjologicznej pozycji. Do unieruchomienia wykorzystuje się
opatrunki w postaci tradycyjnych gipsów, gipsów syntetycznych i materiałów
termoplastycznych. Zakładając jakiekolwiek unieruchomienie, należy respektować zasadę
unieruchamiania dwóch sąsiednich stawów w przypadku uszkodzeń w obrębie kości
długiej oraz unieruchomienia kości tworzących staw w przypadku uszkodzenia stawu.
Zakładając unieruchomienie na kończynę z obrażeniami, należy przestrzegać
następujących zasad:
• w zakładaniu unieruchomienia uczestniczą zawsze co najmniej dwie osoby,
• długość unieruchomienia ustala się na zdrowej kończynie,
• przed założeniem unieruchomienia skórę należy ochronić za pomocą opaski z waty,
szczególnie zwracając uwagę na zabezpieczenie wystających elementów kostnych,
• unieruchomienie pozostawia się tak długo, jak potrzeba.
15 Środki uspokajające
i przeciwbólowe podawane na
miejscu zdarzenia
Oczekiwania
• Skuteczne usuwanie lęku i bólu.
• Bezpieczeństwo (uspokojenie i efekt przeciwbólowy zależny od dawki; przy nie-
wielkim wpływie na krążenie i oddychanie).
• Wywołanie zmniejszenia ruchliwości pacjenta.
• Brak interakcji z innymi farmakoterapeutykami i etanolem.
• Możliwos'ć odwrócenia działania (antagoniści).
• Szybkie występowanie działania.
• Szybki powrót świadomości (krótki czas działania).
• Brak objawów niepożądanych (np; ból przy podaniu).
Niesteroidowe leki przeciwbólowe mają ograniczone zastosowanie z tego powodu, że:

• poziom analgezji jest ograniczony tzw. efektem sufitowym (zwiększenie dawki
powyżej pewnej wartości nie zwiększa działania przeciwbólowego).
• z wyjątkiem paracetamolu działają na poziomie obwodowego układu nerwowego
(hamując wytwarzanie prostaglandyny poprzez zahamowanie cyklooksy-genazy), iJ
• powodują zmniejszoną adhezję płytek krwi, zwiększając ryzyko krwawień.
Podstawą terapii przeciwbólowej są opioidy, a preferowaną drogą ich podawania
jest droga dożylna.
Prowadzenie analgezji i sedacji nie jest „zamazywaniem" stanu poszkodowanego.
W tej sytuacji więcej szkody przynosi transport pacjenta z nierozpoznanymi i
nieleczonymi następstwami obrażeń,'które prowadzą do wystąpienia wstrząsu urazowego,
związanego z katecholaminemią i jej następstwami (tachykardia, deficyt tlenowy mięs'nia
sercowego, jego niedokrwienie i niedotlenienie).
Leki przeciwbólowe i uspokajające podaje się na miejscu wypadku i w czasie
transportu. Takiemu postępowaniu musi towarzyszyć leczenie wstrząsu oraz właściwe
monitorowanie czynności życiowych (stan świadomości, ciśnienie tętnicze, częstość tętna,
parametry oddechowe, ewentualnie pulsoksymetria).
Opioidy stosowane w pomocy doraz'nej:
• FENTANYL amp. 1 ml = 0,05 mg, po 2 i 10 ml. Uwaga: istnieje ryzyko kumu
lacji leku.
230 Środki uspokajające i przeciwbólowe podawane na miejscu zdarzenia
MORFINA amp. 1 nil = 10 mg, 1 ml - 20 mg. Zaletą jest efekt uspokajający,

wadą uwalnianie histaminy.
PETYDYNA (Dolargan) amp. 2 ml = 100 mg.
Sedacja - benzodiazepiny
DIAZEPAM (Relanium) amp. 2 ml = 10 mg.
MIDAZOLAM (Dormicum) amp. 1 ml = 5 mg, 3 ml = 15 mg.
FENTANYL
Działanie rj
Krótko działający syntetyczny lek opioidowy; działa około 100-krotnie silniej niż
morfina. Podany dożylnie działa po 30 sekundach. Krótki okres działania poje-
dynczej dawki jest spowodowany szybką redystrybucją do mięśni, tkanki tłuszczo-
wej oraz płuc, czemu towarzyszy zmniejszenie stężenia w osoczu. Powtarzanie da-
wek lub ciągły wlew prowadzi do stopniowego wysycenia tkanek, co powoduje,
że stężenie w osoczu nie maleje gwałtownie, a analgezja i depresja oddychania są
długotrwałe. Nawet w dużych dawkach, w odróżnieniu od morfiny, nie powoduje
uwalniania histaminy. Dzięki temu nie dochodzi do poszerzenia pojemnościo-
wych naczyń żylnych. obniżenia ciśnienia tętniczego i przetaczania zwiększonej
objętości płynów. Nie działa depresyjnie na mięsień sercowy.
Zastosowanie
Stosowany podczas wprowadzenia do znieczulenia ogólnego oraz w małych daw-
kach w celu uzyskania analgezji.
Interakcje
Nasila efekt innych środków działających depresyjnie na o.u.n. (barbiturany, ben
zodiazepiny, neuroleptyki, opioidy). i
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na fentanyl.
Działania niepożądane. \!
Działanie depresyjne na ośrodek oddechowy. Może powodować bradykardię
i sztywność mięśni, a także nudności i \yymioty.
Dawkowanie
50-100 pg do analgezji.
Antidotum
Nalokson.
PETYDYNA (Dolargan)
Działanie
Syntetyczny lek przeciwbólowy z grupy opiordów. Działa przeciwbólowe przeciw-
kaszlowo i depresyjnie na oddychanie. W porównaniu z morfiną jego działanie
jest około 10-krotnłe słabsze, rozpoczyna się nieco wcześniej; trwa krócej. Dzia-
łanie przeciwbólowe rozpoczyna się po około 1 minucie od podania dożylnego,
10 minutach od podania domięśniowego, maksimum otłąga po około S-20 mi-
nutach po podaniu dożylnym, 30-60 minutach po podaniu domięśniowym
Środki uspokajające i przeciwbólowe podawane na miejscu zdarzenia 231
i utrzymuje się przez 2-4 godziny. Petydyna ma działanie spazmolityczne i wago-

lityczne. W odróżnieniu od innych opioidów może powodować rozszerzenie z're-
nic.
Zastosowanie
W analgezji i premedykacji.
Interakcje^
Nasila działanie depresyjne na o.u.n. innych opioidów, leków uspokajających, ane-
stetyków wziewnych, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.
Przeciwwskazania
Terapia inhibitorami MAO (połączenie powoduje stany majaczeniowe, pobudze-
nie, nadciśnienie, gorączkę, drgawki). Ostrożnie należy stosować u pacjentów z
astmą oskrzelową, POCHP, wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym, tachykar-dią
nadkomorową, niewydolnością nerek, marskością wątroby. Nie nadaje się do
stosowania w dużych dawkach do znieczulenia ogólnego.
Działanie niepożądane
Niedociśnienie tętnicze (także spadki ortostatyczne w dawkach terapeutycznych),
depresja oddechowa, kurcz głośni, euforia, dysforia, sedacja, drgawki, zależność
psychiczna, nudności, wymioty. W dawkach 2-2,5 mg/kg mc. i większych wy-
wiera bezpośredni inotropowo ujemny wpływ na mięsień sercowy. Podana dożyl-
nie zmniejsza pojemność minutową serca o 20% i powoduje tachykardię. Stoso-
wana podczas porodu może powodować depresję oddechową u noworodka.
Dawkowanie
W premedykacji i analgezji dożylnie, domięśniowo lub podskórnie 0,5-2 mg/kg
mc.
Antidotum
Nalokspn.
MORFINA
Działanie
Alkaloid opium. Agonista w stosunku do receptorów opioidowych. Krótko działa-
jący lek przeciwbólowy. To działanie przeciwbólowe wzrasta wraz z dawką. Powo-
duje sedację i senność. Może wywoływać euforię lub dysforię. Działa depresyjnie
na układ oddechowy. Powoduje uwolnienie histaminy oraz poszerzenie pojemno-
ści naczyń tylnych. Działa przeciwkaszlowo. Wywołuje zwężenie frenie.
Zastosowanie
Do leczenia bólu przewlekłego i ostrego. Stosowana jako składnik znieczulenia
złożonego, w zawale mięśnia sercowego, w zwalczaniu duszności i kaszlu, w za-
awansowanej, chorobie nowotworowej. U pacjentów poddanych sztucznej wenty-
lacji w celu sedacji i tłumienia własnego oddechu.
Interakcje
Nasila wpływ innych teków działających depresyjnie na o.u.n.
232 Środki uspokajające i przeciwbólowe podawane na miejscu zdarzenia
Przechmuskazania
Nadciśnienie śródczaszkowe u pacjentów oddychających samodzielnie. Ostre zapalenie
trzustki, astma oskrzelowa, ostrożnie w niewydolności nerek.
Działania niedojadane
Bradykardia, niedociśnienie tętnicze. Zwiększenie ciśnienia w drogach żółciowych.
Objawy przedawkowania: senność przy skutecznej analgezji, niedrożność porażenna jelit,
depresja układu oddechowego.
Dawkowanie
Indywidualnie u każdego pacjenta. Optimum - zniesienie bólu bez objawów
przedawkowania. W zawale mięśnie sercowego dożylnie w małych, powtarzanych
dawkach 2-4 mg.
Antagonista
Nalokson.
TRAMADOL (Tramal)
Działanie
Analgetyk działający ośrodkowo. Działa 5-10-krotnre słabiej niż morfina. Nasila
depresyjne działanie innych opioidow, etenolu, leków uspokajających, nasennych i
psychotropowych.
Przeciwwskazania
Zatrucie wymienionymi lekami. Ostrożnie w niewydolności nerek i wątroby.
Działania niepożądane
Zawroty i bóle głowy, nudności, wymioty, suchość w jamie ustnej, pocenie, zmęczenie i
sedacja.
Dawkowanie
W analgezji 50-100 mg lub 1,5 mg/kg mc. dożylnie bądź' domięśniowo.
Antidotum
Nalokson.
15.1. Niebezpieczeństwa związane ze znieczuleniem w

warunkach pomocy doraźnej
• Osłabienie lub zniesienie odruchów z dróg oddechowych (ryzyko wymiotów lub
regurgitacji, a następnie aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych).
• Hipowentylacja - zmniejszenie napędu oddechowego' (u chorych oddychających
spontanicznie).
• Hipotonia (dotyczy pacjentów wykrwawionych i w podeszłym wieku).
• Skurcz krtani i oskrzeli.
• Ograniczenie oceny stanu ogólnego pacjenta (dotyczy to szczególnie pacjentów z
towarzyszącym urazem ośrodkowego układu nerwowego).
16 Organizacja pracy na oddziale
intensywnej terapii
Oddział intensywnej terapii jest oddziałem szpitalnym, w którym są leczeni pacjenci w

stanie zagrożenia życia, spowodowanym potencjalnie odwracalną niewydolnością jednego
lub kilku podstawowych układów organizmu. Jest to najczęściej; niewydolność
oddechowa, krążeniowa, stany po urazach czaszkowa -mózgowych, obrażenia
wielonarządowe, zatrucia. Chorzy tacy wymagają ciągłego monitorowania stanu
klinicznego i w razie potrzeby szybkiego wdrażania czynna s'ci diagnostyczno-
terapeutycznych. W tym celu OIT musi spełniać odpowiednie, s'cis'le okres'lone warunki
lokalowe, personalne, dotyczące sprzętu.
Ryc. 16.1. Stanowisko terapii w OIT.

234 Organizacja pracy na oddziale intensywnej terapii
Usytuowanie OIT w obrębie danego szpitala jest uwarunkowane interdyscyplinarnym

charakterem terapii (np. chory po urazie wielonarządowym może wymagać konsultacji
neurochirurga, ortopedy, torakochirurga, urologa) oraz tym, że pacjenci mogą być
przyjmowani spoza szpitala (bliskos'ć izby przyjęć/szpitalnego oddziału ratunkowego ii
oddziału pomocy doraźnej), z oddziałów szpitalnych i bloku operacyjnego.
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej liczba łóżek na
oddziale powinna stanowić 2-5% ogólnej liczby łóżek w danym szpitalu (przy czym nie
powinna być qna mniejsza niż 4, ani większa niż 16). Wejście na oddział powinno
prowadzić przez śluzę podawcja. do transportu chorych, będącą równocześnie śluzą
umywalkowo-fartuchpwą dla pracowników. Na oddziale powinna być wydzielona
separatka, dostępna również bez konieczności wchodzenia na teren oddziału. Stanowisko
nadzoru}pielęgniarskiego powinno zapewniać bezpośredni kontakt wizualny z wszystkimi
łóżkami, a zwłaszcza możliwość obserwacji twarzy chorego. Powierzchnia pokoi
łóżkowych powinna wynosić:
• pokoju 1-łóżkowego minimum 20,0 m2,
• sali wielotóżkowej minimum 18,0 m3 na 1 łóżko.
Powierzchnia zaplecza (magazynowego, gospodarczego i socjalnego) pomieszczeń
intensywnej terapii powinna być równa jego powierzchni łóżkowej. System zasilania w
energię elektryczną pomieszczeń OIT musi zapewniać ciągłość tego zasilania.
Leczenie w OIT prowadzi lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, a
świadczeń zdrowotnych z zakresu intensywnej terapii może udzielać lekarz posiadający
specjalizację I stopnia lub lekarz będący w trakcie specjalizacji, jeżeli jego praca jest
nadzorowana przez lekarza mającego specjalizację 11 stopnia. W skład personelu OIT
wchodzą również pielęgniarki i fizykoterapeuci. Pielęgniarkami pracującymi w OIT są
zwykle pielęgniarki anestezjologiczne, a ich czynności obejmują: dbanie o higienę ciała
pacjentów, karmienie ich, kontrolę stanu ogólnego, zapobieganie odleżynom, fizykoterapię
układu oddechowego, podawanie leków według zleceń lekarskich. Fizykoterapeuci
utrzymują sprawność układu ruchowego chorych na prawidłowym poziomie, zapobiegając
przykurczom mięśni.
Każdy pacjent zajmuje osobne stanowisko intensywnej terapii, w którym znajduje się
odpowiednie wyposażenie. Jest to przede wszystkim specjalne łóżko z elektronicznym
sterowaniem i materacem przeciwodleżynowym (najlepiej zmiennociśnieniowym) (ryc.
46.1).
W celu prowadzenia ciągłego ^monitorowania funkcji życiowych używa się:
• kardiomonitora - monitorowanie EKG. częstości akcji serca,
• pulsoksymetru - pomiar saturacji krwi tętniczej.
• aparatu do automatycznego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi metodą niein-
wazyjną.
• urządzenia do monitorowania temperatury ciała,
• kapnograru - pomiar stężenia dwutlenku węgla na końcu wydechu,
• zestawu do pomiaru ośrodkowego ciśnienia tylnego.
Organizacja pracy na oddziale intensywnej terapii 235
Badaniu te są nie tylko zasadniczym elementem umożliwiającym diagnostykę i

leczenie, ale również mają za zadanie ocenę skutecznos'ci terapii i informowanie personelu
o pogorszeniu stanu zdrowia pacjenta.
Nie należy zapominać o najbardziej podstawowym sposobie monitorowania, jakim jest
obserwacja (przez stale obecny personel pielęgniarski) i badanie kliniczne. Obserwacja
kliniczna i interpretacja zmian parametrów życiowych są głównym narzędziem oceny
pacjenta w stanie krytycznym, gdyż bezpośrednie komunikowanie się z nim jest bąd£
niemożliwe, bądź bardzo utrudnione przez zaburzenia świadomości lub sedację. •
W celu podtrzymywania podstawowych funkcji życiowych stanowisko intensywnej
terapii musi być wyposażone w:
• z'ródło tlenu, powietrza i próżni,
• zestaw do intubacji i wentylacji ręcznej (worek samorozprężalny),
• respirator (z regulacją stężenia tlenu w zakresie 21-100%) umożliwiający prowadzenie
sztucznej wentylacji płuc,
• sprzęt do szybkich oraz regulowanych przetoczeń płynów (w tym pompy strzy-
kawkowe i infuzyjne),
• urządzenie ssące do wykonywania toalety dróg oddechowych,
• monitory funkcji życiowych.
Sprzęt ten jest potrzebny do wykonywania podstawowych czynności medycznych. Na
oddziale powinien się znajdować defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji oraz
stymulator zewnętrzny, tj. przezskómy, serca.
Inne procedury medyczne prowadzone w OIT są uwarunkowane dostępnością
odpowiedniej aparatury i sprzętu, a ich zastosowanie zależy od wskazań do ich wdrożenia.
Należy wymienić:
• ciągły pomiar ciśnienia tętniczego krwi metodą inwazyjną,
• wziernikowanie dróg oddechowych za pomocą bronchofiberoskopu,
• przyłóżkową diagnostykę rentgenowską z przyłóżkowym torem wizyjnym,
• monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego,
• kontrapulsację wewnątrzaortalną,
• leczenie w komorze hiperbarycznej,
• monitorowanie ciśnienia w tętnicy płucnej (cewnik Swana-Ganza),
• pomiar rzutu serca,
• hemodializa.
W OIT zawsze powinna się znajdować wystarczająca ilość leków, pozwalająca na
prowadzenie terapii w przypadku wystąpienia następujących stanów:
• zatrzymania krążenia,
• reakcji anafilaktycznej,
• nadciśnienia i hipotensji,
• hipertermii złośliwej, «*
ostrej psychozy,
• stanów spastycznych dróg oddechowych,
• digtwek,
• zatruć (antidota).
Poza tym korzysta się z innych leków, np. antybiotyków, płynów do infuzji dożylnych,
preparatów do żywienia dojelitowego i pozajelitowego.
W OIT powinna być możliwość całodobowego wykonywania badań obrazowych i
laboratoryjnych (przede wszystkim badań gazometrycznych, elektrolitowych,
biochemicznych, hematologicznych).
W celu ochrony pacjentów i personelu przed zakażeniem musi być zapewniona
możliwos'ć mycia rąk przed każdym kontaktem z pacjentern i po tym kontakcie,
zachowywania zasad aseptyki podczas wykonywania zabiegów oraz wszystkich czynności
przy chorym (używanie rękawic i okularów ochronnych), umieszczania pacjentów
zainfekowanych w separatkach.
Po przyjęciu do OIT oraz póz'niej w określonych odstępach czasu należy pobierać
posiewy z różnych okolic ciała pacjentów (jama ustna, mocz, drogi oddechowe, kaniula
centralna) oraz w przypadku podejrzenia zakażenia. Ważne jest, by stosowana
antybiotykoterapia opierała się na wynikach badań mikrobiologicznych i była wdrożona
tylko przy klinicznych cechach infekcji.
Niezwykle istotną sprawą jest staranne prowadzenie dokumentacji medycznej.
Wszystkie zmiany stanu klinicznego (w tym ocena neurologiczna) pacjenta, wykonane
badania dodatkowe, przeprowadzone zabiegi, konsultacje, zastosowaną terapię należy
umieszczać w historii choroby pacjenta, a także w pielęgniarskiej dobowej karcie
obserwacji. Karta prowadzona przez pielęgniarki powinna przedstawiać zapis zmian
parametrów fizjologicznych w sposób umożliwiający szybką identyfikację zaburzeń,
zawierać szczegółowy wykaz podawanych leków i pełny bilans płynów.
Przyjęcie pacjenta do OIT może się odbywać w trybie planowym (np. po rozległych
zabiegach chirurgicznych) lub w trybie 'nagłym (np. po nagłym zatrzymaniu krążenia).
Gdy w wyniku zastosowanego postępowania terapeutycznego chory zostanie
wyprowadzony ze stanu zagrożenia życia i nie wymaga dalszego postępowania w zakresie
intensywnej terapii, należy go skierować na inny oddział szpitalny.
OIT nie jest właściwym miejscem dla chorych ocenianych jako nierokujących szans
przeżycia ze względu na charakter ostrego procesu lub chorobę podstawową (np.
terminalne stadia choroby nowotworowej). W przypadku pacjenta umierającego ważne
jest umożliwienie rodzinie dłuższego, niż jest to zwyczajowo przyjęte, kontaktu z chorym,
pod warunkiem że nie utrudnia to opieki nad innymi chorymi. Rodzina powinna być
poinformowana, o zbliżającej się s'mierci chorego i zmianach w trybie postępowania.
W ocenie pracy oddziału można stosować dane oparte na stanie fizjologicznym
chorego i jego zmianach podczas leczenia (skala APACHE II) lub skalach określających
aktywność terapeutyczną (skala TISS).
W celu sprawnego funkcjonowania oddziału ważne jest ustalenie i przestrzeganie:
• zasad bezpieczeństwa i higieny pracy,
• ,dróg komunikacji i systemów przywoławczych,
• standardów i procedur postępowania,
. • sposobu gromadzenia i dokumentowania informacji o chorym,
• zasad przyjęcia i wypisywania chorych.
I
I
Podstawowe techniki terapeutyczne stosowane na oddziale intensywnej terapii 237
Konieczne jest prowadzenie ciągłego szkolenia personelu, co zapewnia sprawność

działania zespołu. Należy prowadzić kursy dotyczące nowych technik postępowania
diagnostycznego i terapeutycznego.
Podsumowując, intensywna terapia prowadzona w OIT polega na:
• ciągłym monitorowaniu podstawowych funkcji życiowych organizmu: inwazyjnie i
nieinwazyjnie,
• trwałym zapewnieniu drożności dróg oddechowych i przedłużonym leczeniu za
pomocą sztucznej wentylacji ptuc,
• prowadzeniu zaawansowanych czynności resuscytacyjnych,
• intensywnym leczeniu, zwłaszcza chorych z objawami ostrej niewydolności
oddechowej lub krążeniowej, chorych w stanach zaawansowanego wstrząsu
urazowego bądź' chorobowego,
• prowadzeniu pełnego sztucznego żywienia chorych.
16.1. Podstawowe techniki terapeutyczne stosowane na

oddzia'e intensywnej terapii
Intensywna terapia dotyczy pacjentów leczonych w stanie zagrożenia życia. Za stan
zagrożenia życia uznaje się sytuacje, gdy z powodu choroby lub innej przyczyny (np.
uraz) dochodzi do ustania lub upośledzenia podstawowych funkcji życiowych
(oddychania, krążenia, czynności o.u.n.). Intensywna terapia polega na
zastąpieniu/wspomożeniu tych czynności odpowiednimi metodami leczniczymi. Wyróżnia
się trzy etapy postępowania:
1. Etap postępowania niespecyficznego, obejmujący postępowanie objawowe z
ewentualnym zastępowaniem pewnych funkcji organirmu metodami sztucznymi.
2. Etap diagnostyczny - próby ustalenia przyczyny, która doprowadziła do stanu
zagrożenia życia.
3. Etap leczenia - podjęcie leczenia przyczynowego.
Na oddziale intensywnej terapii sprawuje się nadzór nad drożnością dróg od-
dechowych. Służą temu:
• metody fizykoterapii,
• aerozoloterapia,
• dbałość o drożność dróg oddechowych; w tym celu m.in. wprowadza się do
■ górnych dróg oddechowych specjalne urządzenia (rurki ustno-gardłowe, rza
dziej nosowo-gardłowe).
W sytuacjach kiedy zespół leczący nie widzi możliwości w spontanicznym utrzymaniu
drożności dróg oddechowych, może wykonać intubację lub tracheotomię.
Intubacja to wprowadzenie rurki do tchawicy; towarzyszy temu uszczelnienie jej za
pomocą mankietu uszczelniającego. Zabieg ten separuje górne drogi oddechowe od
przewodu pokarmowego. W OIT konieczność intubacji może być:
• natychmiastowa (np. w przypadku zatrzymania krążenia),
• nagła (np. w przypadku rozwijającej się niewydolności oddechowej).
• pilna (w przypadku zaburzeń świadomości z niedostateczną ochroną dróg od

dechowych).
Tracheotomia to nacięcie tchawicy (szyja) i umieszczenie w niej przezskórnie
specjalnie skonstruowanej rurki. Wskazania do intubacji to:
• resuscytacja krążeniowo-oddcchowa,
• schorzenia przebiegające z ostrą niewydolnością oddechową, które wymagają leczenia z
zastosowaniem wentylacji mechanicznej,
• schorzenia, v\" których wskazane jest zniesienie napięcia mięśni,
• ochrona dróg oddechowych przed zachlys'nięciem.
• odsysanie wydzieliny z tchawicy i oskrzeli,
• długotrwała wentylacja mechaniczna.
W OIT należy być przygotowanym na wypadek tzw. trudnej intubacji. Poza
doświadczeniem lekarza procedura ta wymaga użycia narzędzi/urządzeń niewyko-
rzystywanych w normalnej praktyce. Należą do nich:
• ponadwymiarowa łopatka laryngoskopu Macintosh.
• łopatka typu McCoya,
• maska krtaniowa przeznaczona do wykonywania intubacji (Fastrach),
• rurka krtaniowa,
• combitube,
• elastyczna prowadnica typu „Eschmann" 700 mm,
• prowadnica podświetlana typu „Trachlight",
• bronchofiberoskop z osprzętem.
W sytuacji wystąpienia objawów niewydolności oddechowej w OIT istnieje możliwość
wspomagania albo zastąpienia czynności oddechowej przez użycie respiratorów.
Wskazaniami do resplroterapii są:
• pojemność życiowa < 10 ml/kg mc,
• Pa02 < 50 mm Hg i PaCO, > 33 mm Hg,
• częstość oddechów > 35/min,
• różnica pęcherzykowo-tętniczego wysycenia O-, > 60 mm Hg.
U pacjentów leczonych w OIT, którzy są zaintubowani lub mają wykonaną tra
cheotomię, istnieje możliwość podłączenia do respiratora i zastosowania wentyla
cji mechanicznej. Najczęstszymi technikami oddechowymi stosowanymi w OIT
(respiroterapia) są: '
.
• oddech przerywanym ciśnieniem dodatnim (IPPV/CMV),
• oddech (synchronizowany) przerywanym ciśnieniem dodatnim (S1MV),
• oddech spontaniczny: ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP).
Dwie ostatnie techniki mogą być skojarzone z:
• wentylacją wspomaganą ciśnieniem (PSV),
• wentylacją wspomaganą przepływem (flow-by).
PSV i flow-by są technikami pracującymi w trybie oddechu wspomaganego.
Wentylacja kontrolowana jest wdrażana wtedy, gdy stwierdza się bezdech lub kiedy
własny rytm oddechowy chorego jest niewydolny. Respirator pokrywa
całkowitą wentylację minutową. Ten rodzaj wentylacji wskazany jest u chorych z ciężką
niewydolnością oddechową, hemodynamicznie niestabilnych, z obrażeniami
wielonarządowymi w czasie stabilizacji oraz u wszystkich pacjentów poddanych działaniu
środków zwiotczających mięśnie. Działanie respiratora polega na rytmicznym wytwarzaniu
dodatniego ciśnienia, dzięki któremu następuje wdech. Przerwa w wytwarzaniu
nadciśnienia wyzwala bierny wydech.
Istnieją trzy rodzaje sterowania przejścia fazy wdechowej w wydechową:
• sterowanie ciśnieniem,
• sterowanie objętością,
• sterowanie czasem wdechu.
Ogólnie respiratory należą do jednej z dwóch grup:
• objętościowo zmiennych, kiedy zmiana fazy wdechowej w wydechową następuje po
osiągnięciu zaprogramowanej objętości,
• ciśnieniowo zmiennych, kiedy zmiana fazy wdechowej w wydechową odbywa się po
osiągnięciu zaprogramowanego ciśnienia.
Wentylacja wspomagana zwiększa objętość oddechu chorego o dodatkową objętość,
zachowując własny rytm oddechowy. W tym trybie ważna jest współpraca pacjenta z
respiratorem. Stosowana jest u osób z umiarkowaną niewydolnością oddechową i w trakcie
odzwyczajania od respiratora.
Opieka fizjoterapeuty, częste zmiany ułożenia, jałowe i staranne odsysanie wydzieliny,
dostateczne nawilżanie i ogrzanie gazu oddechowego, możliwie ograniczone stężenie tlenu
są niezbędnymi elementami postępowania w zapobieganiu niedodmie i innym powikłaniom
płucnym podczas stosowania sztucznego odde-. chu.
U części pacjentów wystąpią zaburzenia natlenienia, wymagające prowadzenia
tlenoterapii. U pacjentów, u których oddech jest generowany przez respirator, istnieje
możliwość dokładnego ustalenia składu mieszaniny oddechowej, w tym stężenia tlenu. U
spontanicznie oddychających tlenoterapia jest prowadzona przez urządzenia przydzielone
do jednej z dwóch grup:
• niskoprzepływowe,
• wysokoprzepływowe.
Metoda niskoprzepływowa wykorzystuje przepływy tlenu poniżej wentylacji minutowej
pacjenta. W tej technice tlen można podawać przez:
• wąsy tlenowe (okulary tlenowe),
• proste maski tlenowe.
• maski częściowo zwrotne.
Duże przepływy tlenu (powyżej wentylacji minutowej) wykorzystuje się w metodzie
wysokoprzepływowej. Podaż tlenu może się odbywać przez:
• maski bezzwrotne, •"
maski Veri(uriego,
• namioty tlenowe.
Zdam sie. łe w terapii pacjentów Jest konieczne stosowanie tlenu pod ciśnie-
niem, jest to możliwe dzięki umieszczeniu pacjenta w komórce hiperbarycznej.
Wskazaniami do tego rodzaju terapii są:
• zatrucia tlenkiem węgla,

• zakażania florą beztlenową,
• choroba dekompresyjna.
Na oddziale intensywnej terapii powinna być możliwość wziernikowania dolnych dróg
oddechowych - bronchoskopii. Służy do tego bronchoskop, dzięki któremu możliwa jest
bronchoaspiracja, czyli ewakuacja wydzieliny z drzewa oskrzelowego
(lecznicza/diagnostyczna).
Warunkiem prowadzenia terapii jest dostęp naczyniowy. Może on być zapewniony
przez wprowadzenie kaniuli do żył obwodowych lub żył centralnych. Żyłami centralnymi
określa się'bezpośrednie dopływy żyły głównej górnej, żyły pod-obojczykowe, żyły szyjne
wewnętrzne. Wskazaniami do kaniulacji żył centralnych są:
• możliwość pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego,
• konieczność podawania silnie działających leków, np. amin katecholowycłi, substancji
buforujących (o dużej osmolarności) i chemioterapeutyków,
• żywienie drogą pozajelitową,
• konieczność długotrwałego utrzymywania dostępu dożylnego.
Dożylnie są podawane leki oraz płyny. Roztwory elektrolitowe szybko opuszczają
przestrzeń wewnątrznaczyniową. Aby przywrócić objętość krwi krążącej, trzeba
przetoczyć 3-4-krotną objętość deficytu wewnątrznaczyniowego. Zaletami izotonicznych
roztworów elektrolitowych są: niski koszt, łatwe przechowywanie i dostępność. Szybkość
przetaczania płynów dobiera się tak, by przy najniższych ciśnieniach napełniania uzyskać
maksymalną objętość wyrzutową. U pacjentów z obrażeniami czaszkowo-mózgowymi i
obrzękiem mózgu przydatne mogą być hi-pertoniczne roztwory NaCl (3%), którymi
można uzupełnić objętość wewnątrznaczyniową bez zwiększania przestrzeni
wewnątrznaczyniowej. W początkowej fazie resuscytacji płynamPnie należy stosować
roztworów zawierających glukozę z po wodu trudności w monitorowaniu jej stężenia i
ryzyka hiperglikemii. Roztwory koloidowe zwiększają ciśnienie koloidoosmotyczne
osocza i utrzymują się w krążeniu dłużej niż krystaloidy. Do nich zalicza się: HAES 6% i
10%, dekstran, albuminy ludzkie i preparaty.żelatyny. W przypadku utraty krwi
przekraczającej 20% objętości krwi krążącej przetacza się pacjentowi preparaty
krwiopochodne. Jedna jednostka koncentratu krwinek czerwonych zwiększa zwykle
wskaźnik hemato-krytowy u dorosłego pacjenta w stanie euwolemii o 2-3%, natomiast
osocze świeżo mrożone w dawce 10-15 ml/kg mc. zwiększa stężenie czynników
krzepnięcia o 30%.
Bardzo często w OIT zachodzi konieczność pobierania krwi tętniczej, aby wykonać np.
badanie gazometryczne. W tym celu wprowadza się kaniulę - najczęściej do tętnicy
promieniowej. Oprócz możliwości wykonania gazometrii istnieje również możliwość
monitorowania ciśnienia tętniczego krwi metodą inwazyjną.
Warunkiem sprawowania należytego nadzoru nad pacjentami leczonymi w OIT jest
monitorowanie. Można je podzielić na bezprzyrządowe i przyrządowe. Monitorowanie
bezprzyrządowe nie wymaga używania żadnych urządzeń i polega na badaniu
podmiotowym i przedmiotowym pacjenta - w tym jego stanu świadomości. Stan
świadomości najczęściej ocenia się za pomocą skali Glasgow (GCS). Skala Glasgow
odzwierciedla poziom świadomości pacjenta przez ocenę re-
akcji rnotorycznej, werbalnej i otwierania oczu. Punkty za każdy z trzech ocenianych

składników dodaje się, aby otrzymać łączną punktację. W pełni przytomny i zorientowany
pacjent otrzyma 15 punktów, wiotki pacjent bez żadnej reakcji-rnotorycznej czy werbalnej
- 3 punkty. Z innych skali wykorzystywanych w.ocenie stanu pacjenta wymienia się:
• skalę APACHE 11,
• skalę SOFA,
• skalę MODS.
Na potrzeby sprawozdawczości używa się skali T1SS. W trakcie pobytu pacjent jest
codziennie oceniany według tej skali. Skala T1SS służy do oceny stanu pacjenta i
ustalenia wskazań do przyjęcia na OIT. Wszystkie wykorzystywane procedury
terapeutyczne i diagnostyczne są wyceniane w skali punktowej (od 1 do 5), tworząc bilans
dobowy pacjenta. Należy" też wspomnieć o skalach sedacji. Spośród nich najbardziej
znana jest skala Ramseya. Ocenia stan pacjenta: od pobudzenia spowodowanego
niepokojem (1. stopień) do głębokiej sedacji (4. oraz 5. stopień) i znieczulenia (6.
stopień).
Monitorowanie przyrządowe to możliwos'ć obiektywnej oceny parametrów życiowych
(a nie stanu pacjenta). Rutynowo monitoruje się:
• częstość pracy serca,
• elektrokardiogram z monitorowaniem odcinka ST,
• saturację krwi włośniczkowej,
• cis'nienie tętnicze krwi metodą nieinwazyjną,
• temperaturę ciała,
• diurezę godzinową (po wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego).
U pacjentów wentylowanych mechanicznie monitoruje się parametry oddechowe,
ws'ród których należy wymienić:
• technikę oddechu,
• cis'nienie wspomagania,
• objętość oddechową,
• wentylację minutową,
• ciśnienie wdechowe,
• ciśnienie fazy wdechowej,
• stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej.
W sytuacjach szczególnych zachodzi konieczność monitorowania:
• ciśnienia tętniczego krwi metodą inwazyjną,
• ciśnienia krwi w tętnicy płucnej,
• rzutu serca i wybranych parametrów hemodynamicznych, uzyskiwanych z
cewnika wprowadzonego do tętnicy płucnej (Swan-Ganz).
• ciśnienia wewnątrzczaszkowego,
• metabolizmu (na podstawie dobowej zbiórki moczu, badań biochemicznych krwi).
W OIT jest możliwość wykonywania przez całą dobę badań:
• laboratoryjnych:
• morfologia,
• biochemia,
• gazometria,
• koagulologia,
• bakteriologia,
• obrazowych:
• rtg,
• TK.
W razie konieczności skład konsultacyjny może zostać powiększony o każdego
specjalistę pracującego w szpitalu.
Na oddziale intensywnej terapii jest rrożliwość prowadzenia farmakoterapii.
Leki mogą być podawane aozylnie, podskórnie, domięśniowo (wyjątkowo), doust-
nie, podjęzykowo, doodbytniczo. Sposoby! dożylnego podawania leków-.
• bolus, • i
• miareczkowanie. I
• ciągły wlew, i
• sterowanie przez pacjenta.
Na oddziale intensywnej terapii leczy się również ból. Spośród wielu metod
służących podaniu leków należy wspomnieć o metodach znieczulenia przewodo-
wego technikami ciągłymi:
• znieczulenie spotu ramiennego,
• znieczulenie doopłucnowe,
• znieczulenie przykręgowe,
• znieczulenie zewnątrzoponowe,
• znieczulenie podpajęczynówkowe.
Ważną rolę odgrywa wspomaganie układu krążenia. Należy wspomnieć o inwa-
zyjnych metodach wspomagania układu krążenia, takich jak naprzemienna kon-
trapulsacja wewnątrzaortalna (IABP) oraz elektroterapia. Na elektroterapię składa-
ją się:
• defibrylacja,
• kardiowersja,
• elektryczna stymulacja serca:
• przezskórna,
• endokawitarna.
Defibrylacja to zadziałanie impulsem prądu stałego na mięsień sercowy. Impuls
powoduje jednoczesny skurcz wszystkich włókien mięśnia sercowego. Zdarzenie to
daje szansę na przejęcie czynności przez fizjologiczne ośrodki bodźcotwórcze.
Jedynym wskazaniem do defibrylacji jest migotanie komór. Kardiowersja to
zadziałanie impulsem prądu stałego, zsynchronizowanym z załamkiem R. Zapo-
biega to wyzwoleniu impulsu w szczycie i części zstępującej załamka T. dzięki cze-
mu zmniejsza się ryzyko wyzwolenia migotania komór. Wskazaniem do kardio-
wersji są ttybkie rytmy komorowe i nadkomorowe, przebiegające z:
• utratą praytomności,
• wwriąmro kardiogennym,
• obrcękfero płuc,
• ostrym bólem stenokardialnym.
Wskazaniami do zastosowania czasowej stymulacji elektrycznej serca są:

• ostre bloki przedsionkowo-komorowe w przebiegu np. zawału mięs'nia sercowe-
go.
• zawał mięśnia sercowego ściany przedniej z towarzyszącym zespołem małego
rzutu (zapobiegawczo),
• choroba węzła zatokowego,
• hemodynamicznie istotna bradykardia,
• bradykardia wywołana hiperkaliemią,
• bradykardia związana z wydłużeniem odstępu QT,
• stan po operacjach kardiochirurgicznych.
• niektóre zaburzenia rytmu.- trzepotanie przedsionków, torsade de pointes.
W OIT prowadzi się również leczenie wspomagające czynność nerek lub tera-
pię nerkozastępczą. Do jej wdrożenia muszą być spełnione pewne kryteria:
• oliguria (wytwarzanie moczu < 200 ml/12 godz.),
• anuria (wytwarzanie moczu 0-50 ml/l 2 godz.),
• mocznik > 35 mmol/l,
• kreatynina > 400 mmol/l (N: 50-130 mmol/1),
• K* > 6,5 mmol/l lub gwałtowny wzrost K",
• obrzęk płuc bez reakcji na diuretyki,
• niewyrównana kwasica metaboliczna (pH < 7,1).
• Na* < 110.mmol/l i > 160 mmol/l,
• gorączka > 40°C.
• powikłania mocznicy (encefalopatia, miopatia, neuropatia, zapalenie osier-
dzia).
Terapia nerkozastępczą to: hemodializa stosowana przy spełnieniu dwóch z po-
wyższych kryteriów, ciągła hemofiltracja tętniczo-żylna, ciągła hemofiltracja żylno--
żylna, hemodiafiltracja. Niekiedy CAVH wdraża się u pacjentów, którzy nie mają
rozpoznanej niewydolności nerek. Stosuje się ją zapobiegawczo w celu eliminacji
niektórych substancji, np. mioglobiny w przebiegu zespołu zmiażdżenia czy tok-
syn w przebiegu ostrego zapalenia trzustki.
Chorzy leczeni w OIT znajdują się nierzadko w stanie katabolizmu. Należy
dbać o właściwe ich odżywianie i równowagę kaloryczną. Leczenie żywieniowe
może się odbywać drogą:
• dojelitową,
• pozajelitową
lub mieć charakter mieszany.
Dobowe zapotrzebowanie na:
• białka - Ig/kg mc,
• węglowodany - do 5 g/kg mc,
• tłuszcze - 0,5-1 g/kg mc.
Podstawowy wydatek energetyczny wynosi 20-30 kcal/kg mc/dobę. Ciężki uraz,
zakażenia, niewydolność narządowa zwiększają zapotrzebowanie *¥'yp-kaloryczne od
1,3 do 1.6 razy. a oparzenia powyżej 40% data - dwukrotnie. Jif $■>%>
Stosowane w OIT leki 1 wdrażane techniki terapeutyczne pozwalała ,/',^
4
w wielu przypadkach doprowadzić do wyzdrowienia pacjenta. A ^^^
17 Definicja i podział katastrof
Światowa Organizacja Zdrowia definiuje katastrofę jako zdarzenie powodujące s'mierć,

obrażenia i zniszczenie mienia o takim nasileniu, że do ograniczenia jego skutków nie
wystarczają działania podejmowane rutynowo. Z punktu widzenia służby zdrowia
katastrofa to wydarzenie, w którego wyniku liczba ofiar i problemy medyczne
przekraczają zdolnos'ci i możliwos'ci istniejącego systemu ochrony zdrowia i konieczna
jest pomoc z zewnątrz.
Wyróżnia się następujące rodzaje katastrof:
1. Ze względu na wpływ katastrofy na otaczającą społeczność:
a) proste - struktura społeczności pozostaje nietknięta, np. wypadek kolejowy,
b) złożone - struktura społeczności zostaje rozerwana, np. trzęsienie ziemi.
2. Ze względu na przyczyny:
a) krańcowe lub gwałtowne działanie natury, takie jak: powodzie, erupcje wulkanów,
trzęsienia ziemi, sztormy, burze tropikalne, lawiny ziemne i śnieżne,
b) katastrofy wywołane sztucznie, takie jak: pożary, wybuchy, zniszczenia transportu
na lądzie, zatrucia przez wydzielający się gaz lub szkodliwe chemikalia,
c) klęski njewystępujące na lądzie (katastrofy morskie),
d) chorzy lub choroby epidemiczne,
e) niedożywienie, głód i choroby przez nie powodowa rli;,
0 działania wojenne lub konflikty zbrojne zarówno wewnątrz kraju, jak
i międzynarodowe, w których wyniku cierpi ludność cywilna, g)
terroryzm.
3. Ze względu na liczbę ofiar:
a) małe: 25-99 ofiar śmiertelnych albo 10-49 ofiar wymagających leczenia
szpitalnego,
b) umiarkowane: 100-999 ofiar śmiertelnych albo 50-249 ofiar wymagających
leczenia szpitalnego,
c) duże: ponad 5000 ludzi dotkniętych katastrofą lub 1000 ofiar śmiertelnych albo
ponad 2^0 ofiar wymagających leczenia szpitalnego.
Wypadki masowe i katastrofy wiążą się z wieloma specyficznymi dla wydarzeń
nadzwyczajnych problemami, spośród których na pierwszym miejscu należy wymienić:
mnogość rannych, utrudniony dostęp do nich, realia czasowe udzielania pomocy,
zniszczenia towarzyszące wydarzeniu, panikę, chaos i wiele innych.
Rosnąca częstość, różnorodność i wielkość katastrof wymusiły na społecznościach
lokalnych, krajowych i międzynarodowych organizację środków zaradczych. Spośród
środków podejmowanych w celu ochrony przed katastrofą oraz likwidacji jej skutków
należy wymienić: powoływanie odpowiednich służb ratowniczych, tworzenie planów
zabezpieczenia przed tragicznymi skutkami, monitorowanie zdarzeń, tworzenie bazy
danych oraz prowadzenie szeroko pojętej
edukacji. Zakres podejmowanych dziatań i możliwości obrony na wypadek katastrofy

różnią się znacznie w zależności od kraju i stopnia rozwoju społeczności lokalnej.
17.1. Ogólny zakres czynności zapobiegawczych,

ratowniczych i rekonstrukcyjnych podczas
katastrof
Wszystkie czynności zapobiegawcze, ratownicze i rekonstrukcyjne można ogólnie
podzielić na:
• środki profilaktyczne: utworzenie planów alarmowych i operacyjnych dla możliwych
wypadków masowych i katastrof w regionie, ćwiczenia aplikacyjne, edukacja
ogólnospołeczna;
• polecenia i zarządzenia do natychmiastowego wykonania: określenie zakresu
rozpoznania w obszarze wystąpienia katastrofy, alarmowanie ludności, oznakowanie
strefy bezpośrednich i pośrednich zagrożeń przez służby porządkowe i odpowiednie
rozmieszczenie jednostek ratowniczych, podjęcie akcji ratunkowej;
• odbudowa (środki rekonstrukcyjne): usunięcie szkód spowodowanych katastrofą,
odtworzenie infrastruktury socjalnej, powrót do normalnego stanu.
Pod względem organizacji niesienia pomocy w katastrofie wyróżnia się dwa
podstawowe typy reakcji. W pierwszym włącza się do pomocy służby ratownicze
istniejące w lokalnej społeczności, powołane do codziennej działalności, tj. straż
pożarną, policję, pogotowije ratunkowe, szpitale oraz administrację lokalną i me
dia. Zazwyczaj w większości katastrof prostych ich użycie wystarcza. Jeśli jednak
szkody spowodowane przef katastrofę przekraczają możliwości społeczności lokal
nej, zostaje uruchomiona: pomoc regionalna lub krajowa w ramach Krajowego
Systemu RatowniczoOaśnłczego, włączając w to dodatkowe siły wymienionych
służb ratowniczych oraz administrację centralną, organizacje pozarządowe i woj
sko, j i '■■
Każdy z tych podmiotów realizujących działania ratownicze i pomocnicze ma
różne zadania. :
Zadania zespołów ratownictwa medycjzpego:
• profesjonalne prowadzenie akcji ratowniczej w ścisłym współdziałaniu z innymi
służbami,
• ratowanie życia i zdrowia ludzi oraz zmniejszenie cierpienia jak największej
liczby poszkodowanych.
Zadania policji:
• działania ochronno-porządkowe,
• zwalczanie aktów terroryzmu,
• kisła współpraca z innymi'służbami ratowniczymi.
Ogólny zakres czynności zapobiegawczych, ratowniczych i rekonstrukcyjnych... 247
Zadania sieci szpitali publicznych:

• stalą aktualizacja planów zabezpieczenia na wypadek katastrofy wewnętrznej i
zewnętrznej,
• stałe szkolenie całego personelu,
• systematyczne ćwiczenia na wypadek katastrofy wewnętrznej lub zewnętrznej,
• doskonalenie procedur ratunkowych,
• utrzymywanie rezerw lekowych, materiałowych i łóżkowych.
Zadania administracji - obrony cywilnej:
• monitorowanie zdarzeń,
• permanentne szkolenia,
• udział w ćwiczeniach,
• opracowywanie i stała modyfikacja planów zabezpieczenia ratunkowego na
różnych szczeblach (lokalnych, wojewódzkich, krajowych),
• ścisła współpraca ze służbami ratowniczymi, organizacjami pozarządowymi,
międzynarodowymi oraz mediami,
• doskonała znajomość odpowiednich aktów prawnych, własnego zakresu kom-
petencji (w tym podejmowanie decyzji o uruchomieniu rezerw).
Zadania wojska:
• stałe szkolenia i utrzymywanie gotowości,
• permanentne ćwiczenia,
• zwalczanie aktów terroryzmu,
• działania ochronno-porządkowe,
• szeroko rozumiana pomoc logistyczna,
• pomoc wojskowej służby zdrowia,
• ścisła współpraca z innymi służbami ratowniczymi.
Zadania mediów:
• stała i powszechna edukacja społeczeństwa w zakresie bezpiecznych zachowań
i umiejętnego postępowania ratowniczego,
• informowanie społeczeństwa o możliwych zagrożeniach,
• informowanie o zasadach postępowania w sytuacji katastrofy,
• podawanie rzeczowej informacji o skali wydarzenia i liczbie ofiar,
• ograniczanie zjawiska paniki oraz ukierunkowanie społeczeństwa na działania
pomocowe.
W aspekcie medycznym działania ratownicze podczas katastrof to wysoce pro-
fesjonalny system pomocy udzielanej ofiarom wypadków od miejsca zdarzenia do
szpitala. Prowadzenie akcji ratowniczej podczas wypadków masowych i katastrof
wymaga zaawansowanych przygotowań oraz współdziałania miedzy wieloma róż-
nymi jednostkami - ośrodkami ratowniczymi.
. Za cel zasadniczy przyjmuje się tu sprawne udzielenie pomocy na miejscu zda-
rzenia i późniejsze zapewnienie, w możliwie najkrótszym czasie, wykwalifikowa-
nej pomocy lekarskiej. Medycyna katastrof w zasadniczej swej częśd opiera sie na
strukturach organizacyjnych medycyny ratunkowej, wykorzystuj* »tóe Jej narzę-
dzia i techniki, które jednak znacznie upraszcza. Celem medycyny katastrof jest
ratowanie życia {'zdrowia oraz zmniejszenie cierpienia u tak dużej liczby ludzi,
jak to jest możliwe. Medycyna katastrof nie ma własnych naukowych metod ba-
dawczych, wykorzystuje metodykę i metodologię innych nauk i dyscyplin, np.

medycznych, wojskowych czy ekologicznych. Bazą systemu ratownictwa medycznego są
szpitalne oddziały ratunkowe, których zadaniem w aspekcie klinicznym jest
natychmiastowe podejmowanie i prowadzenie leczenia w stanach nagłych zagrożeń
zdrowia lub życia, niezależnie jd etiologii zagrożenia. Podczas katastrofy wysiłki i
działania organizacyjne obejmują 80% wszystkich działań, natomiast udział medycznych
czynności ratunkowych to 20% pozostałych czynności.
Na podstawie przepisów ustaw o ochronie przeciwpożarowej oraz o Państwowej Straży
Pożarnej obecnie pewne zadania w zakresie ratownictwa medycznego są realizowane w
ramach Krajowego Systemu Ratowniczo-Gas'niczego. Organizowanie ratownictwa
medycznego w ramach tego systemu oznacza nadzór nad ciągłością procedur medycznych
i pełny przepływ informacji o możliwościach wykorzystania potencjału podmiotów
włączonych do systemu. Ponadto proponowane działania zakładają stopniowe budowanie
ratownictwa medycznego przez włączanie do systemu poszczególnych podmiotów
spełniających wymagane kryteria, z zachowaniem pełnej integralności fachowej i
merytorycznej poszczególnych jednostek organizacyjnych.
Niesienie pomocy w obliczu katastrofy nie jest świadczeniem indywidualnym, lecz
wynika ze współpracy jednostek porządkowych, technicznych,' medycznych i
administracyjnych. Spójność tych działań ma gwarantować System Ratowniczo--
Gaśniczy, którego głównymi zadaniami są: prognozowanie, rozpoznawanie-i zwalczanie
pożarów, klęsk żywiołowych lub innych zagrożeń życia i mienia, w tym:
• ratownictwo techniczne.
• ratownictwo medyczne,
• ratownictwo chemiczne i ekologiczne.
Podstawowym ogniwem ratowania i świadczenia pomocy w wypadkach masowych i
katastrofach* jest Centrum Powiadamiania Ratunkowego, które jest zintegrowanym
stanowiskiem zarządzania ratownictwem, mającym wspólny numer telefonu ratunkowego
112 - docelowo dla wszystkich podmiotów ratownictwa. Do zadań centrum należy:
• przyjmowanie wszelkich zgłoszeń o zagrożeniu życia i zdrowia oraz zagrożeniu
środowiska i mienia spowodowanym przez pożary, klęski żywiołowe itp.,
• selekcja i ustalanie priorytetów wyjazdów,
• koordynacja działań podejmowanych przez poszczególne podmioty ratownictwa,
• gromadzenie, archiwizacja i analiza danych dotyczących podejmowanych działań,
• zapewnienie niezbędnych informacji do koordynacji i bieżącego prowadzenia zadań.
Kierowanie działaniem ratowniczym odbywa się na trzech poziomach: 1) interwencyjnym
- realizowanym w strefie zagrożenia lub bezpośrednich działań ratowniczych, w której
istnieje zagrożenie dla zdrowia i życia oraz mienia i środowiska lub prawdopodobieństwo
jego wystąpienia, w celu likwidacji lub usunięcia skutków zdarzenia oraz zapewnienia
bezpieczeństwa ratownikom;
Ogólny zakres czynności zapobiegawczych, ratowniczych i rekonstrukcyjnych... 249
2) taktycznym - realizowanym na granicy strefy zagrożenia lub poza nią w celu

wykonania przyjętej taktyki lub okres'lonej strategii oraz nadzoru nad kierowaniem
interwencyjnym;
3) strategicznym - realizowanym w celu okres'lenia i przyjęcia niezbędnego sposobu
postępowania w likwidowaniu zagrożenia i nadzoru nad kierowaniem taktycznym.
Planowanie powinno być oparte na powiatowych i wojewódzkich planach ra-
towniczych, które muszą w sposób uniwersalny przygotowywać podm'ioty ratownicze
oraz zarządzających na każdy rodzaj katastrofy, bez względu na jej wielkość, specyfikę i
liczbę poszkodowanych.
Dynamika zdarzenia i niepowtarzalny rozwój sytuacji w czasie katastrofy wymaga nie
tylko konsekwencji w organizacji działań ratowniczych, ale przede wszystkim zachowania
spójnos'ci między rodzajem zdarzenia, prognozą jego rozwoju i zagrożeniami, jakie to
zdarzenie stanowi dla społeczności. Kluczem do dobrej organizacji jest wysoki poziofh"
kompetencji ratowników, sprawność przy przydzielaniu zadań i ich wykonaniu oraz
harmonijne koordynowanie działań.
Podsumowując, należy jeszcze raz podkreślić, że katastrofy to zdarzenia stwarzające
realne zagrożenia dla życia, zdrowia l u b mienia w zakresie przekraczającym możliwości
działania służb danego rejonu oraz wymagające wprowadzenia specjalnych zasad
koordynacji i zarządzania, stosowanych w celu opanowania ich skutków. Zazwyczaj są to
zdarzenia powodujące równocześnie znaczne zagrożenia w obszarze porządku
publicznego oraz wymagające zaangażowania znacznych sił ratowniczych, porządkowych
i pomocniczych, niekiedy również służb specjalistycznych.
18 Zagrożenie obszaru kraju w
czasie pokoju
Największe zagrożenie bezpieczeństwa na obszarze kraju stanowi

przechowywanie i przewożenie toksycznych środków przemysłowych (TŚP).
Łącznie na terenie całego kraju w strefach zagrożenia tylko wokół zakładów pracy z
TŚP znajduje się około 3 min ludzi. Przewożenie TSP transportem kolejowym
powoduje zagrożenie dalszych 6,5 min osób.
Awaria w jednej z 35 elektrowni atomowych położonych w pobliżu Polski
może spowodować nawet większe skażenie radioaktywne niż było po awarii elek-
trowni atomowej w Czarnobylu. Powodzią z nagłym zalaniem, po zerwaniu tam
na zbiornikach wodnych, jest zagrożonych około 100 tys. osób mieszkających po-
niżej zbiorników - groz'ba utraty życia, a koniecznością ewakuacji - 500 tys. ludzi
na obszarze około 3 tys. km2.
Większość występujących dotychczas zagrożeń miała charakter lokalny. Na
przestrzeni ostatnich 30 lat tylko kilkanaście katastrof miało większy zasięg, w
tym dwie ogólnokrajowy (awaria reaktora w Czarnobylu, powódź w południowej
częs'ci Polski z tendencją do jej rozszerzania się). Pozostałe przypadki likwidowano
na szczeblu lokalnym lub wojewódzkim.
18.1. Zagrożenie życia i zdrowia

w sytuacjach nadzwyczajnych i stanach nagłych
Określenie .sytuacja nadzwyczajna" oznacza - z punktu widzenia medycznego -
stan, w którym zwykłe codzienne działanie profesjonalnych sił ratowniczych lub
innych jednostek służby zdrowia przeznaczonych do ratowania życia i zdrowia lu-
dzi staje się w określonym miejscu i czasie niewystarczające w stosunku do po-
trzeb.
Sytuacja, w której należy zorganizować nadzwyczajne siły i środki, może po-
wstać po wykryciu lub podejrzeniu jednego lub kilku przypadków choroby szcze-
gólnie niebezpiecznej, np. ospa prawdziwa w 1963 r. we Wrocławiu, albo przy za-
grożeniu życia i zdrowia kilkuset ludzi, jak np. w katastrofie samolotu na lotnisku
Okęcie w warszawie, pożarze w hali Stoczni Gdańskiej podczas koncertu w. 1995
r. (202 oparzonych).
Do stanów nagłych i zagrażających życiu zalicza się:
• utratę przytomnofó.
• zaburzenia świadomości,
• drgawki,
252 Zagrożenie obszaru kraju w czasie pokoju
• nagły ostry ból np. w klatce piersiowej, jamie ustnej,

• zaburzenia rytmu serca,
• ostre i gwałtowne reakcje alergiczne, np. nasilona dusznos'ć, wysypka lub ru-
• mień obejmujący całą powierzchnię skóry,
• zatrucia lekami, środkami chemicznymi czy gazami,
• rozległe pogryzienia lub ukąszenia przez zwierzęta nieszczepione,
• uporczywe wymioty,
• gwałtownie postępujący poród,
• rozległe oparzenia.
• udar Cieplny,
• znaczne oziębienie organizmu,
• porażenie prądem,
• podtopienia, utonięcia,
• próby samobójcze ze znaczną agresją, zwłaszcza u chorych psychicznie,
• upadek ze znacznej wysokos'ci,
• złamanie kończyn dolnych, rozległe rany po urazie uniemożliwiające samodzielne
poruszanie się i inne.
18.2. Katastrofy
W nazewnictwie związanym z sytuacjami nadzwyczajnymi można wyróżnić siedem
terminów określających skalę zdarzeń, które w stopniu wzrastającym można
uporządkować następująco:
odstępstwo < anomalia < incydent < awaria < poważna awaria (wypadek) < katastrofa <
kataklizm.
Przy porządkowaniu nazewnictwa wzięto pod uwagę międzynarodową skalę zdarzeń
jądrowych - 1NES (The International Nuclear Event Scalę) - opracowaną przez zespół
specjalistów powołany przez Międzynarodową Agencję Energii Atomowej (1AEA) oraz
Agencję Energii Jądrowej Organizacji Współpracy _Gospodar-czej i Rozwoju (NEA
ODCE), która w przełamywaniu barier bezpieczeństwa w energetyce jądrowej wyróżniła
siedem poziomów:
0. Odstępstwo (Deviation). Zdarzenie bez znaczenia dla bezpieczeństwa.
1. Anomalia (Anomaly). Zdarzenie naruszające zatwierdzone warunki eksploatacyjne,
bez skutków (skażeń) w obiekcie.
2. Incydent (Incident). Zdarzenie naruszające niektóre bariery bezpieczeństwa, ale
pozostałe, nienaruszone bariery stanowią skuteczną ochronę. Wymagane są działania
naprawcze, np. pracownik otrzymał dawkę napromieniowania przekraczającą roczną
normę.
3. Poważny incydent (Serious incydent). Naruszenie wszystkich barier. Poważne skażenie
w obiekcie. Przypadki ostrej choroby popromiennej u pracowników. Nieznaczne ilos'ci
izotopów uwolnionych na zewnątrz obiektu - napromienienie ludności dawką ułamka
wyznaczonych limitów..
4. Awaria (Accident with out significant off-site risk). Zdarzenie bez znacznego za-
grożenia poza obiektem, w obiekcie kilka procent pracowników napromieniowanych
dawką śmiertelną.
Katastrofy 253
5. Awaria z zagrożeniem poza obiektem (Accident with off-site risk). Poważne

uszkodzenie obiektu jądrowego z uwolnieniem znacznych ilości substancji pro-
mieniotwórczych (setek do tysięcy terabekereli ,3'I).
6. Poważna awaria (Serious accident). Sytuacja, w której uwolnione izotopy pro-
mieniotwórcze są równoważne tysiącom do dziesiątków tysięcy terabekereli 131l.
Wprowadzenie pełnych przeciwdziatań zawartych w planach lokalnych w celu
ograniczenia poważnych skutków zdrowotnych.
7. Wielka awaria (Major accident). Zdarzenie wywołujące uwolnienie co najmniej
dziesiątków tysięcy terabekereli '-"I, powodujące ostre skutki zdrowotne i długotrwałe
efekty środowiskowe na dużym obszarze kraju, a także poza jego granicami, np. awaria
w Czarnobylu.
W powszechnym odbiorze oraz interpretacji medialnej poziom 7 i niekiedy 6 określa
się mianem katastrofy. Granica między wypadkiem a katastrofą jest bardzo wąska, trudna
do zdefiniowania. Liczba ofiar nie zawsze jest decydująca, czasem ważniejsze jest
znaczenie społeczne, np. katastrofa gibraltarska z udziałem generała Sikorskiego.
Katastrofy ze względu na czynnik sprawczy można podzielić na: wywołane siłami
natury lub działalnością człowieka przeciwko prawom przyrody bądź przeciw
człowiekowi. Czynniki sprawcze mogą się oczywiście na siebie' nakładać w różnej
proporcji, np. powódź w dorzeczu Odry w 1997 roku została wywołana żywiołem wody,
ale zalanie 1350 miejscowości i straty, oszacowane na 10 mld PLN, to także wynik
wieloletnich zaniedbań w postaci niedokończenia kompleksowej regulacji stosunków
wodnych w całym dorzeczu, z równoczesnym nieroztropnym rozwojem budownictwa
mieszkaniowego na terenach uprzednio zalewanych. Żywioły, może z wyjątkiem ognia,
jako czynniki sprawcze katastrof były u nas niedoceniane. W naszym obszarze
geograficznym nie ma katastroficznych trzęsień ziemi - kilka razy w stuleciu są
odczuwalne wstrząsy tektoniczne na południu kraju. Niebyt często zdarzają się też trąby
powietrzne, np. 16 czerwca 1987 roku w Białymstoku.
Toksyczne środki przemysłowe (TSP)

Potencjalnie największe zagrożenie dla państw uprzemysłowionych stanowi prze-
chowywanie i przewożenie toksycznych środków przemysłowych. Dotychczas w wyniku
wypadków z udziałem cystern przewożących chemikalia - a zdarza się ich po kilka rocznie
- nie doszło do tragedii. Największe niebezpieczeństwo groziło Białemustokowi, gdy w
1989 roku wykoleiły się 3 cysterny ze 150 tonami chloru.
Skażenia promieniotwórcze
W latach 1950-1963 opady izotopów promieniotwórczych o średnim i długim okresie
rozpadu, na skutek około 300 doświadczeń jądrowych prowadzonych przez wielkie
mocarstwa na półkuli północnej, systematycznie zanieczyszczały w naszym kraju
powietrze, wodę i glebę. W sumie spowodowało to większe szkody niż katastrofa w
Czarnobylu, w której wyniku w granicach Polski tylko skaże-
Tabela 18.1. Liczba elektrowni atomowych w Europie (według danych z 1990 roku)
Państwo Elektrownie czynne
Belgia 7
Bułgaria 5
Czechy - Słowacja 8
Finlandia 4
Francja 55
Niemcy 30
Węgry 0 4
Holandia 2
Rumunia -
Hiszpania 10
Szwecja 12
Szwajcaria 5
Wielka Brytania 39
Jugosławia 1
Były ZSRR 46
RAZEM 228
nie izotopami promieniotwórczymi jodu w pierwszych dniach po wybuchu

znacznie przewyższyło natężenie promieniowania poprzednich ekspozycji oraz na-
stąpiło znaczniejsze skażenie gleby w kilku miejscowościach izotopami ceru.
Ochrona ludności
W celu ochrony ludnos'ci oraz zarządzania w sytuacjach kryzysowych na szczeblu
województwa powołuje się Wydział Zarządzania Kryzysowego, Ochrony Ludności
i Spraw Obronnych, w którego skład wchodzą:
1. Oddział Planowania Ochrony Ludności.
2. Oddział Logistycznego Zabezpieczenia.
3. Centrum Zarządzania Kryzysowego.
4. Oddział Spraw Obronnych.
5. Oddziały Zamiejscowe, j
6. Stanowisko ds. Organizacyjnych i Planowania Kontroli.
Ad 1. Zadania Oddziału Planowania Ochrony Ludności:
• planowanie oraz koordynacja działalności w zakresie ochrony ludności;
• opracowanie i aktualizacja wojewódzkiego planu obrony cywilnej w części do-
tyczącej zadań oddziału oraz nadzór nad opracowaniem planów jednostek sa-
morządu terytorialnego w zakresie:
• działalności szkoleniowej i popularyzacyjnej,
Katastrofy 255
• sprawowania nadzoru nad szkoleniem prowadzonym przez jednostki administracji

samorządowej, instytucje i podmioty gospodarcze;
• tworzenie i przygotowanie do działania formacji obrony cywilnej;
• organizacja systemu ostrzegania i alarmowania ludnos'ci;
• organizacja systemu łącznos'ci na potrzeby wojewody w sytuacjach kryzysowych;
• przygotowanie kompleksowej analizy zagrożeń;
• przygotowanie i koordynowanie ewakuacji ludności;
• koordynacja ochrony dóbr kultury oraz ewakuacji tych dóbr;
• organizacja wojewódzkiego os'rodka szkolenia;
• współdziałanie z Wojewódzkim Sztabem Wojskowym w zakresie odbywania służby w
obronie cywilnej;
• koordynacja i współdziałanie z administracją zespoloną i innymi podmiotami w zakresie
realizacji zadań obrony cywilnej;
• wydawanie zezwoleń podmiotom gospodarczym na nabywanie, przechowywanie i
używanie materiałów wybuchowych;
• zapewnienie współdziałania jednostek organizacyjnych administracji rządowej i
samorządowej w zakresie zapobiegania zagrożeniom;
• współudział w opracowaniu procedur zarządzania kryzysowego;
• obsługa Zespołu Reagowania Kryzysowego Wojewody;
• współpraca z właściwymi organami w zakresie bezpieczeństwa i porządku publicznego.
Ad 2. Zadania Oddziału Logistycznego Zabezpieczenia:
• planowanie oraz koordynacja działalnos'ci w zakresie realizacji zadań oddziału;
• działalność planistyczna logistycznego zabezpieczenia obrony ludnos'ci;
• prowadzenie częs'ci logistycznej wojewódzkiego planu obrony cywilnej ora; nadzór nad
opracowaniem planów jednostek samorządu terytorialnego w tym zakresie;
• planowanie i zaopatrywanie organów i formacji obrony cywilnej w sprzęt, środki i
umundurowanie;
• uzgadnianie i opiniowanie planów zagospodarowania przestrzennego budownictwa oraz
infrastruktury technicznej w zakresie wymogów obronnych i obrony cywilnej;
• zgłaszanie wniosków na realizację świadczeń osobistych i rzeczowych;
• koordynowanie zaopatrzenia w sprzęt i środki indywidualnej ochrony;
• planowanie i realizacja środków finansowych na zadania ochrony, obronne i
obrony cywilnej;
• zabezpieczenie pod względem technicznym funkcjonowania wydziału;
• organizacja wojewódzkiego magazynu interwencyjnego;
• organizacja warsztatu naprawczego sprzętu i pracowni legalizacyjnej urządzeń
dozymetrycznych.
Ad 3. Zadania Centrum Zarządzania Kryzysowego:
• planowanie oraz koordynacja działalności związanej z organizacją systemu za-
rządzania kryzysowego;
• gromadzenie w bazach danych informacji o istotnych zagrożeniach oraz środkach
zapobiegania i przeciwdziałania sytuacjom kryzysowym;
• wdrażanie techniki informatycznej na potrzeby wydziału, gromadzenie i aktualizacja

baz danych oraz określanie i uaktualnianie standardów informacyjnych;
• opracowanie i wdrażanie procedur zarządzania kryzysowego;
• współpraca z organizacjami rządowymi, pozarządowymi oraz instytucjami w celu
stworzenia warunków do koordynacji udzielania i przyjmowania porno-, cy
międzynarodowej i humanitarnej;
• udział w organizacji oraz nadzór nad funkcjonowaniem systemu wykrywania i
alarmowania;
• udział w przygotowaniach kompleksowej analizy zagrożeń;
• współudział w organizacji systemu łącznos'ci na potrzeby sytuacji- kryzysowych; '
• pełnienie funkcji całodobowej służby dyżurno-operacyjnej wojewody, zapew-
nieniającej pó godzinach urzędowania obsługę kancelaryjną urzędu;
• działalność koordynacyjno-operacyjna w sytuacjach noszących znamiona kryzysu oraz
opracowanie wstępnej analizy zagrożeń;
• nadzór nad systemem wczesnego ostrzegania ludności;
• dokumentowanie informacji, podejmowanych decyzji oraz procesu ich powstawania na
potrzeby analizy kompleksowej;
• gromadzenie danych o sytuacji na obszarze województwa oraz przygotowywanie
informacji na ten temat;
• współpraca z instytucjami realizującymi stały monitoring środowiska oraz prowadzenie
monitoringu poziomu radiacji atmosfery;
• współdziałanie i współpraca z Siłami Zbrojnymi oraz administracją zespoloną i
niezespoloną w zakresie wczesnego ostrzegania o zagrożeniach, zapobiegania tym
zagrożeniom oraz zwalczania ich skutków;
• współpraca z organizacjami pozarządowymi w zakresie zapobiegania klęskom
żywiołowym i katastrofom oraz zwalczania i usuwania ich skutków.
Ad 4. Zadania Oddziału Spraw Obronnych:
• planowanie i koordynowanie zadań obronnych:
• obsługa posiedzeń Wojewódzkiego Komitetu Obrony (WKO);
• opracowanie na potrzeby WKO aktów prawnych oraz dokumentów w sprawach
dotyczących obronności;
• nadzorowanie wykonywania zadań ustalonych przez WKO oraz. opracowywanie
informacji o stanie ich realizacji;
• organizowanie szkoleń z zakresu obronności oraz nadzór nad ich realizacją w
jednostkach administracji samorządowej, instytucjach i podmiotach gospodarczych; •
• planowanie i realizacja zadań wynikających z Wojewódzkiego Programu Mobilizacji
Gospodarki (WPMG): •
• przygotowywanie projektów aktów prawnych wojewody określających zasady i tryb
realizacji planów osiągania wyższych stanów gotowości obronnej oraz opracowywanie
i utrzymywanie w aktualności planów przemieszczania i funkcjonowania stanowisk
kierowania;
• realizacja przedsięwzięć wynikających z ustawy o ochronie osób i mienia;
• nadzór nad realizacją alarmowego uzupełniania Sił Zbrojnych;
• dokonywanie analiz i ocen stanu bezpieczeństwa województwa;
Katastrofy 257
• realizacja zadań obronnych określonych w odrębnych ustawach;

• współdziałanie z organami administracji rządowej i samorządowej w zakresie
obronności.
Ad 5. Zadania Oddziałów Zamiejscowych:
• koordynacja realizacji zadań w zakresie ochrony ludnos'ci i obrony cywilnej na
obszarach objętych zasięgiem działania oddziału zamiejscowego, ze szczegól
nym uwzględnieniem utrzymania łączności na wypadek wystąpienia nadzwy
czajnych zagrożeń.
Ad 6. Zadania Stanowiska ds. Organizacyjnych i Planowania Kontroli:
• sporządzanie analiz stanu przygotowań do realizacji zadań w zakresie ochrony
ludności i obrony cywilnej;
• planowanie kontroli realizacji tych zadań na terenie województwa.
Ratowanie zdrowia i życia w stanach nagiego zagrożenia

W celu zapewnienia organizacyjno-prawnych zasad pomocy medycznej ludziom w
stanach nagłego zagrożenia zdrowia l u b życia został powołany; przy ministrze zdrowia
Zespół ds. Ratownictwa Medycznego. Równocześnie zgodnie z obowiązującym stanem
wiedzy organizacyjno-medycznej powstaje System Ratownictwa Medycznego, który jest
integralną częścią systemu bezpieczeństwa publicznego. Sys tern ten tworzą
współpracujące ze sobą podmioty ratownictwa medycznego, a ich działanie-i
współdziałanie opiera się na zasadach określonych ustawą.
1. Zadania Systemu Ratownictwa Medycznego

Działanie systemu ma zapewnić każdemu człowiekowi w stanie nagłego zagrożenia
zdrowia lub życia pomoc, której zakres jest następujący:
• natychmiastowe wezwanie odpowiednich służb z użyciem ujednoliconych środków
łączności ratunkowej;
• niezwłoczne przybycie na miejsce zdarzenia właściwych służb ratunkowych;
• podjęcie na miejscu zdarzenia stosownych medycznych czynności ratunkowych;
• zapewnienie wyspecjalizowanego transportu stosownego do potrzeb poszkodowanego;
• niezwłoczne przyjęcie do najbliższego, odpowiedniego do sytuacji, szpitalnego
oddziału ratunkowego,
• niezwłoczne podjęcie leczenia szpitalnego stosownego do rodzaju zagrożenia zdrowia
lub życia.
W systemie ratowniczym biorą udział poszczególne jednostki tego systemu, tj. zespoły
ratownictwa medycznego (zespoły wyjazdowe), szpitalne oddziały ratunkowe (SOR),
centra powiadamiania ratunkowego (CPR) oraz specjalistyczne oddziały współpracujące z
tymi jednostkami:
1) udzielanie wzajemnej pomocy w celu zachowania ciągłości i skuteczności procedur
ratowniczych na miejscu zdarzenia, w czasie transportu oraz w szpitalnych oddziałach
ratunkowych;
2) łączenie i skuteczne wykorzystywanie możliwości organizacyjnych, technicznych i

logistycznych;
3) stosowanie odpowiedniego zakresu medycznych czynności ratowniczych w ramach
posiadanych uprawnień;
4) monitoring i profilaktyka nagłych zagrożeń.
W celu zwiększenia s'wiadomego współuczestnictwa społeczeństwa w działaniach
Systemu Ratownictwa Medycznego właściwe organy administracji samorządowej i
rządowej są zobowiązane do:
• propagowania w środkach masowego przekazu zasad udzielania pierwszej pomocy;
- i i i
• nauczania podstawowych zasad udzielania pierwszej pomocy na wszystkich poziomach
edukacji; M
• nauczania w ramach rqzszerzonych programów udzielania pierwszej pomocy w
szkoleniach służb publicznych i formacjach takich, jak straż pożarna, policja, straż
miejska, służby ochrony osób i mienia oraz personel obiektów użyteczności publicznej;
• nauczania w ramach rozszerzonych programów udzielania pierwszej pomocy
kierowców pojazdów mechanicznych, wprowadzenia sprawdzianów z pierwszej
pomocy do egzaminów praktycznych na prawo jazdy oraz podczas wstępnych i
okresowych szkoleń w zakresie BHP;
• wprowadzenia rozszerzonych zasad udzielania pierwszej pomocy w resortowych
programach szkoleniowych, w organizacjach i innych podmiotach niosących pomoc
poszkodowanym i zagrożonym;
• wspierania inicjatyw społecznych na rzecz ratowania zdrowia i życia (PCK, LOK i in.).
W celu zapewnienia stałego doskonalenia i skuteczności Systemu Ratownictwa
Medycznego podejmuje się szeroko zakrojone programy badawcze w zakresie medycyny
ratunkowej i medycyny katastrof, w ramach nauk technicznych - zagadnienia
bezpieczeństwa i higieny pracy, drogownictwa i transportu oraz ochrony
przeciwpożarowej, a także w naukach chemicznych i ochronie środowiska, organizacji i
zarządzaniu, naukach ekonomicznych i prawnych oraz w naukach wojskowych.
W celu zapewnienia stałego doskonalenia i skuteczności systemu tworzy się krajowe ł
wojewódzkie programy gromadzenia i opracowywania danych z zakresu medycyny
ratunkowej, medycyny katastrof, traumatologii. kardiologii, epidemiologii, nagłych
zagrożeń i ochrony środowiska oraz skuteczności stosowania technik ratowniczych.
2. Organizacja Systemu Ratownictwa Medycznego

Organizatorem Systemu Ratownictwa Medycznego i jednocześnie jego orga-. nem
kierowniczym i nadzorczym na obszarze kraju jest Prezes Rady Ministrów, natomiast
na obszarze województwa - wojewoda. Nadzór nad Systemem Ratownictwa
Medycznego obejmuje w szczególności:
1) ratownictwo przedszpitalne i działanie szpitalnych oddziałów ratunkowych.
2) systematyczną analizę poziomu wyszkolenia i wyposażenia podmiotów ratow-
nictwa medycznego,
Katastrofy 259
3) ocenę zgodności funkcjonowania poszczególnych podmiotów ratownictwa me-

dycznego z ustawą,
4) analizę dokumentacji przeprowadzonych działań ratowniczych.
Organem opiniodawczym i konsultacyjnym dla Prezesa Rady Ministrów jest
Krajowa Rada Medycyny Ratunkowej, a dla wojewody - Wojewódzka Rada Ra-
townictwa Medycznego. Za koordynację medycznych działań ratowniczych na
szczeblach kraju i województw odpowiada Lekarz Pełnomocnik do Spraw Ratow-
nictwa Medycznego właściwego szczebla.
W skład Systemu Ratownictwa Medycznego wchodzą: Centra Powiadamiania
Ratunkowego, jednostki systemu i podmioty współpracujące z systemem:
1) zakład opieki społecznej,
2) zorganizowane formacje i służby działające na rzecz bezpieczeństwa i porządku
publicznego,
3) placówki naukowo-badawcze,
4) stowarzyszenia, organizacje i inne podmioty, które zgodnie z ustawowymi lub
statutowymi zadaniami są zobowiązane do realizowania zadań ratownictwa
medycznego.
Warunkiem włączenia danego podmiotu do Systemu Ratownictwa Medyczne-
go jest jego podległość jednemu kierownictwu oraz zdolność do:
• wykonywania zadań w ramach Systemu Ratownictwa Medycznego;
• zachowania spójności i ciągłości procedur medycznych;
• działania w koordynacji z innymi podmiotami ratownictwa;
• standaryzacji procedur ratowniczych i wyposażenia sprzętowego;
• zapewnienia właściwej dokumentacji i oceny jakości;
• przestrzegania zasad etyki;
• bycia dyspozycyjnym zgodnie z wymogami Systemu Ratownictwa Medycznego.
Decyzję o włączeniu podmiotu do systemu lub jego wyłączeniu z systemu po-
dejmuje organizator po zasięgnięciu opinii Rady Medycyny Ratunkowej odpo-
wiedniego szczebla.
Zasadniczymi elementami Systemu Ratownictwa Medycznego są centra powia-
damiania ratunkowego, szpitalne oddziały ratunkowe oraz zespoły ratownictwa
medycznego.
3. Zadania i skład Krajowej Rady Medycyny Ratunkowej

Krajowa Rada prowadzi merytoryczną ocenę podmiotów ratownictwa medycz-
nego wszystkich szczebli oraz metod i procedur zapobiegania nagłym zagroże-
niom w zakresie jakości i skuteczności działania. Ponadto prowadzi:
• analizę jakości systemów szkoleniowych, standardów wyposażenia oraz postę
powania w zakresie ratownictwa medycznego;
V analizę i zatwierdzenie programów nauczania ratownictwa medycznego na
wszystkich szczeblach;
• opiniowanie programów i projektów aktów prawnych dotyczących organizacji
i funkcjonowania podmiotów ratownictwa medycznego;
• współpracę z odpowiednimi organizacjami zagranicznymi i międzynarodowy-
mi.
W skład rady wchodzą przedstawiciele:

• Ministerstwa Zdrowia,
• organizatora Krajowego Systemu Ratowniczo-Gaśniczego,
• wojewódzkich Rad Ratownictwa Medycznego,
• wyższego szkolnictwa medycznego, zaangażowani w zagadnienia ratownictwa
medycznego, oraz odpowiednich towarzystw naukowych.
Ponadto w skład Krajowej Rady, jako głos doradczy, wchodzą przedstawiciele
Ministerstwa Obrony Narodowej. Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Admini- • stracji,
stowarzyszeń, formacji i służb zaangażowanych w działania ratownicze oraz samorządów i
stowarzyszeń zawodów działających w Systemie Ratownictwa Medycznego. W skład rady
wchodzi nie więcej niż 35 osób, w tym co najmniej połowę stanowią lekarze. Krajową Radę
Medycyny Ratunkowej powołuje i odwołuje w drodze zarządzenia minister zdrowia.
4. Zadania i skład Wojewódzkiej Rady Medycyny Ratunkowej

Zadania rad wojewódzkich medycyny ratunkowej są analogiczne do zadań Krajowej
Rady Medycyny Ratunkowej oczywiście w zakresie ograniczonym db terytorialnej
odpowiedzialności wojewody. Tak więc rady te prowadzą:
• ocenę merytoryczną podmiotów ratownictwa medycznego;
• rozpoznawanie, prognozowanie i wypracowywanie metod zapobiegania nagłym
zagrożeniom;
• analizę skutków nagłych zagrożeń i ocenę skuteczności medycznych działań ra-
tunkowych;
• analizę informacji uzyskanych z krajowych i wojewódzkich programów;
• analizę jakości systemów szkoleniowych oraz standardów wyposażenia i postępowania
w zakresie ratownictwa medycznego;
• współpracę z mediami w zakresie promocji ratownictwa medycznego;
• współpracę z organizatorem systemu ratowniczo-gaśniczego;
• współpracę z organizacjami zagranicznymi i międzynarodowymi.
Wojewódzką Radę Ratownictwa Medycznego powołuje wojewoda. W jej skład
wchodzą przedstawiciele wojewody (pełnomocnik ds. ratownictwa medycznego),
samorządu terytorialnego. Centrum Powiadamiania Ratunkowego, szpitalnych oddziałów
ratunkowych wszystkich poziomów referencyjnych w województwie, Zespołów
Ratownictwa Medycznego, organizatora Krajowego Systemu Ratowniczo--Gaśniczego
szczebla wojewódzkiego, Policji Państwowej, samorządów podmiotów działających w
systemiei stowarzyszeń oraz formacji i służb zaangażowanych w działania ratownicze na
terenie województwa.
5. Personel i jednostki Systemu Ratownictwa Medycznego

W jednostkach Systemu Ratownictwa Medytiiiego jest zatrudniony fachowy i
pomocniczy personel medyczny; są to:
• specjaliści i specjalizujący się w medycynie ratunkowej, a przejściowo również lekarze
innych specjalizacji;
• lekarze ratunkowi i pielęgniarki ratunkowe lub specjalizujące się w medycynie
ratunkowej (przejściowo pielęgniarki ze specjalizacją w anestezjologii, intensywnej
terapii, chirurgii);
Katastrofy 261
• ratownicy medyczni licencjaci;

• inni ratownicy po odpowiednim przeszkoleniu w zakresie udzielania pierwszej pomocy;
• dyspozytorzy ratownictwa medycznego;
• technicy operatorzy sprzętu ratownictwa specjalistycznego;
• kierowcy transportu ratownictwa medycznego.
Na rzecz Systemu Ratownictwa Medycznego działają również pracownicy naukowi i
nauczyciele akademiccy realizujący zadania badawcze i dydaktyczne z za kresu medycyny
ratunkowej i innych dyscyplin medycznych, a także:
• nauczyciele zawodu w medycznych studiach zawodowych z wydziałami ratownictwa
medycznego;
• nauczyciele i uprawnieni instruktorzy ratownictwa medycznego;
• specjaliści innych nauk powołani przez organizatora systemu.
6. Zasady funkcjonowania Systemu Ratownictwa Medycznego Zasady funkcjonowania

systemu oparte są na Ustawie z dnia 8 \vrzes'nia 2006 roku o Państwowym Ratownictwie
Medycznym (DzU Nr 191, poz. 1410), opraco watiej z uwzględnieniem dos'wiadczeń
kilku państw europejskich, które wcześniej wprowadziły podobne rozwiązania I
organizacyjno-prawne i szczycą się ich efektami, głównie niższymi wskaźnikami
s'miertelnos'ci pourazowej w wypadkach komunikacyjnych i nagłych zachorowaniach
zagrażających życiu. Zasadnicze podobieństwo opiera się na integracji działań
ważniejszych podmiotów, polegających na:
1) ujednoliceniu systemu łącznos'ci;
2) dysponowaniu podmiotami Systemu Ratownictwa Medycznego, zależnie od sytuacji,
rodzaju i prognozowanych skutków nagłego zdarrenia;
3) ujednoliceniu metodyki planowania procedur postępowania w zdarzeniach
jednostkowych i masowych.
Dostosowanie Systemu Ratownictwa Medycznego do warunków lokalnych powinno
uwzględniać:
• monitorowanie zagrożeń występujących w województwie i powiecie;
• liczbę mieszkańców i gęstos'ć zaludnienia;
• warunki geograficzno-topograficzne;
• rodzaj lokalnych zagrożeń;
• tworzenie wojewódzkich i powiatowych planów postępowania ratunkowego w
sytuacjach nagłych zagrożeń masowych;
• określenie sposobów dofinansowania podmiotów współdziałających w systemie ze
środków dostępnych lokalnie;
• tworzenie przez lokalne elementy systemu zabezpieczenia medycznego, matę
riałowego i logistycznego na wypadek nagłych zagrożeń masowych.
Organizator Systemu Ratownictwa Medycznego tworzy powiatowe lub między-
powiatowe Centra Powiadamiania Ratunkowego oraz Wojewódzkie i Krajowe Centra
Koordynacji Ratownictwa Medycznego.
Dyspozytor Ratownictwa Medycznego w porozumieniu z lekarzem koordynatorem
Centrum Powiadamiania Ratunkowego dysponuje podmiotami ratownictwa
przedszpitalnego, wysyłając je z ich miejsc stacjonowania do działań w zależnos'ci

od rodzaju i skali nagłego zagrożenia.
Kierownicy podmiotów ratownictwa medycznego są zobowiązani do udziału
w opracowaniu powiatowych i wojewódzkich planów ratowniczych.
W przypadku zdarzeń masowych do działań włącza się siły i środki ratownic-
twa medycznego z obszarów sąsiednich powiatów bądź województw na uprzed-
nio uzgodnionych zasadach współdziałania.
Ministerstwo Zdrowia organizuje całodobowe centrum informacyjne, które
udziela informacji o rozpoznawaniu, leczeniu i rehabilitacji osób, które odniosły
obrażenia na skutek działania środków chemicznych, zakażeń biologicznych i pro-
mieniowania. "
18.3. Praktyczne aspekty medycznych działań

ratowniczych w przypadkach strat masowych
Medyczne działania ratownicze w zdarzeniach masowych w czasie pokoju nie sta-
nowią niestety przedmiotu regularnych badań i analiz. Natura zdarzenia masowe-
go, elementy emocjonalne, socjologiczne i polityczne to czynniki wpływające na
stosunkowo niski poziom wiedzy o rzeczywistym przebiegu akcji ratowniczych.
Obserwacje zdarzeń rzeczywistych, ćwiczeń oraz analiza pis'miennictwa prowadzą
do wniosku, że niejednokrotnie poziom medycznych działań ratowniczych reali-
zowanych w zdarzeniach masowych jest niższy, niż można by oczekiwać w wyni-
ku zaangażowania określonych sił i środków. W większości przypadków nieade-
kwatność działań jest spowodowana trzema podstawowymi czynnikami: brakiem
odpowiedniego przygotowania operacyjnego do tego typu działań, brakiem wła-
ściwego kierowania oraz niezrozumieniem specyfiki zdarzenia masowego.
Przygotowanie, rozumiane jako proces opracowywania właściwych terytorial-
nie planów ratowniczych, powinno się rozpocząć od analizy zagrożeń oraz analizy
zabezpieczenia operacyjnego. Analiza zabezpieczenia operacyjnego, aktualnie re-
alizowana przez jednostki Państwowej Straży Pożarnej, to ogromna praca, ale jest
to przedsięwzięcie niezbędne do dalszych etapów procesu tworzenia planów ra-
towniczych. Właściwie przeprowadzona analiza dostarcza Informacji dotyczących
aktualnych możliwości operacyjnych podmiotów ratowniczych, również w zakre-
sie ratownictwa medycznej o, i stanowi przesłankę dla doraźnych rozwiązań orga-
nizacyjnych oraz racjonaln:go planowanik inwestycji. Opracowany plan ratowni-
czy stanowiący zbiór proc :dur uruchamis nych w zależności od rodzaju i skali
zagrożenia musi być regularnie weryfikowany i w razie potrzeby modyfikowany.
Temu celowi służą, obok szczegółowych analiz działań rzeczywistych, regularne,
dokładnie przygotowane ćwiczenia wymagające współpracy różnych podmiotów
ratowniczych.
Niestety, nadał istnieje przeświadczenie, że ćwiczenia powinny mieć głównie
walor pokazowy, stanowiąc demonstrację siły i raczej nie powinny być poddawane
szczegółowym analizom. Pogląd ten jest nieuprawniony, gdyż dobrze zaplanowane
ćwiczenia pozwalają na ugruntowanie właściwych nawyków ratowniczych.
Praktyczne aspekty medycznych działań ratowniczych w przypadkach strat... 263
tak ważnych wobec konieczności twórczej improwizacji na miejscu zdarzenia rze-

czywistego.
/ . plan ratowniczy nie zapewni odpowiedniego poziomu medycznych dziaian
ratowniczych w zdarzeniach masowych bez właściwego zabezpieczenia lo-
gistycznego. Różnorodne koncepcje organizacyjne logistycznego zabezpieczenia
medycznych działań ratowniczych w zdarzeniach masowych nadal oczekują na
weryfikację i wdrożenie na podstawie odpowiednich rozwiązań legislacyjnych.
Rozważania na temat medycznych działań ratowniczych w zdarzeniach maso-
wych należy poprzedzić przyjęciem pewnych pojęć określających obszar przemy-
śleń. Z medycznego punktu widzenia zdarzenia można podzielić na:
• pojedyncze, kiedy poszkodowany może otrzymać pomoc w pełnym zakresie;
• mnogie, czyli takie, w których większa liczba poszkodowanych może otrzymać
pomoc w pełnym zakresie - wiąże się to często z poważnymi problemami or-
ganizacyjnymi, ale wszystkie osoby wymagające natychmiastowych działań ra-
towniczych (grupa „czerwona") są właściwie zaopatrywane;
• masowe, czyli takie, których natura zmusza do realizacji pewnych kompromi-
sów medycznych, ponieważ liczba poszkodowanych wymagających natychmia-
stowych działań ratowniczych (grupa „czerwona") przekracza możliwości pod-
miotów ratowniczych obecnych na miejscu zdarzenia w danej fazie działań
ratowniczych.
Wynika z tego między innymi, że:
• liczba poszkodowanych nie jest jedynym kryterium określania natury zdarze-
nia;
• bez poszkodowanych w grupie „czerwonej" zdarzenie nie ma charakteru maso-
wego;
• decydujący wpływ na przyjęcie określonych procedur działania ma stosunek
ilości obecnych na miejscu zdarzenia sił i środków do zapotrzebowania na me-
dyczne działania ratownicze realizowane w trybie natychmiastowym;
• natura zdarzenia może ulec zmianie w czasie działań ratowniczych - zdarzenie
masowe może się stać zdarzeniem mnogim.
Oczywiście każde zdarzenie z większą niż jeden"liczbą poszkodowanych jest
zdarzeniem mnogim aż do momentu, w którym w wyniku segregacji medycznej,
rozumianej jako proces określania priorytetów leczniczo-transportowych, nie oka-
że się, że liczba poszkodowanych w grupie „czerwonej", czyli zapotrzebowania na
natychmiastowe działania, ratownicze, przekracza możliwości obecnych w danym
momencie na miejscu zdarzenia podmiotów ratowniczych. Rozróżnienia te mają
zasadnicze znaczenie dla właściwego wykorzystania sił i środków oraz w przypad-
kach procedur wyjaśniających i roszczeniowych.
- Segregacja medyczna
„• Ma zasadnicze znaczenie dła właściwego wykorzystania ograhlczo-
aych i9k»zltw<^ przeprowadzenie Jest we- -.
nmlde«V«»naa^^ : • Jest wyznaczenteas priorytetów, zgodnie; ze
współczesną wiedzą . ; jńłedyeii^!':^vS,'V:^';^
• To ciągły i dynamiczny proces, stwarzający możliwość zmiany Kategorii w

trakcie działań ratowniczych.
• Jest wyznaczaniem priorytetów, ale nie tworzeniem „kolejki", ostateczne
decyzje pozostają problemem moralnym lekarza.
• Proces, którego zasady powinny być proste, skuteczne i dobrze znane wszystkim
uczestnikom działań ratowniczych.
Segregacja medyczna (triage):

Segregacja pierwotna jest realizowana przez pierwszych ratowników przybyłych na
miejsce zdarzenia. Polega ona na oznaczaniu poszkodowanych kolorami, w przypadku
obecności lekarza - z wykorzystaniem koloru czarnego, a jeżeli na miejscu zdarzenia w
czasie segregacji wstępnej nie ma lekarza - osoby niekwalifi-kujące się do resuscytacji są
oznaczane przez ratowników kolorem żółtym.
Zdarzenia masowe w warunkach pokoju mogą dotyczyć różnej liczby poszkodowanych.
Przyjmuje się, że planowanie w przypadku zdarzeń z liczbą poszkodowanych mniejszą niż
40-80 osób jest nieracjonalne. Spośród poszkodowanych w zdarzeniu masowym około
20% wymaga działań leczniczych w trybie natych-. miastowym oraz przygotowania do
transportu, leczenia w czasie transportu i interwencji w warunkach szpitalnych -
praktycznie w postaci działań wymagających otwarcia jam ciała w warunkach jałowych.
Uznanie zdarzenia za masowe wymaga wdrożenia określonych procedur ratow"
niczych, w myśl których między innymi u osób bez tętna i oddechu nie rozpoczyna się
czynności resuscytacyjnych i zostają one uznane przez lekarzy za zrrtarłe. Zasada ta ma
bardzo ważne znaczenie w sytuacjach, w których na miejsce zdarzenia jako pierwsze
przybywają służby ratownicze nieuprawnione do udzielania pomocy na
poziomie'lekarskim, oraz w sytuacjach, kiedy poszkodowani znajdują się w strefie
zagrożenia .niedostępnej dla lekarzy pomocy doraźnej.
Zgodnie z polskim ustawodawstwem akcją ratowniczą z udziałem podmiotów
krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego (praktycznie we wszystkich 'zdarzeniach
mnogich i masowych) dowodzi funkcjonariusz Państwowej Straży Pożarnej odpowiedniej
rangi i do niego należy między innymi wyznaczenie strefy zagrożenia oraz:
• miejsca zgrupowania poszkodowanych z grupy „zielonej";
• punktu medycznego, stanowiącego zazwyczaj miejsce zgrupowania poszkodowanych z
grupy „żółtej", w którym, po zaopatrzeniu, oczekują oni na transport definitywny, z
założeniem, że poszkodowani z grupy „czerwonej" po udzieleniu pomocy na miejscu
zdarzenia są niezwłocznie transportowani do szpitali;
• miejsca składowania zwłok - poszkodowanych zmarłych w czasie działań ra-
towniczych i zwłok utrudniających prowadzenie działań ratowniczych (inne ciała
zmarłych pozostają na miejscu do celów dochodzeniowych), a także zapewnienie
nadzoru zachowania odpowiedniego szacunku wobec śmierci;
• punktu przyjęcia sił i środków - w tym zespołów ratownictwa medycznego; właściwe
wyznaczenie tego miejsca, zapewniające płynny i bezkolizyjny ruch ambulansów, ma
duże anaczenie organizacyjne;
• lądowiska dla śmigłowca.
Praktyczne aspekty medycznych działań ratowniczych w przypadkach strat.., 265
Ratownicy PSP nie są uprawnieni do realizacji transportu medycznego poszko-

dowanych. Transport poszkodowanych, szczególnie w stanie ciężkim, często wymaga ich
przygotowania poprzez odpowiednie działania lekarskie. Ratownicy PSP natomiast, jako
przedstawiciele jedynej profesjonalnej formacji ratowniczej o zasięgu powszechnym, są
zobowiązani do ewakuacji poszkodowanych ze strefy zagrożenia. W tym rozumieniu
ewakuacja jest procedurą o znaczeniu priorytetowym, zawsze realizowaną w trybie
natychmiastowym. Ustalenia te jednoznacznie określają zakres odpowiedzialności
ratownika za życie i zdrowie poszkodowanego, między innymi ze ewentualne urazy i
obrażenia wtórne powstałe w czasie przemieszczania.
W zdarzeniu masowym już w strefie zagrożenia pojawia się konieczność: segregacji
poszkodowanych w celu włas'ciwego wykorzystania przeważnie niewystarczających sił i
środków. Działający w strefie zagrożenia wyszkoleni ratownicy PSP nie-upoważnieni do
stwierdzenia zgonu oznaczają osoby bez tętna i oddechu kolorem żółtym (w nocy za
pomocą światła), nadając im drugorzędny priorytet transportowy. Osoby poruszające się o
własnych siłach są wyprowadzane i grupowane w punkcie medycznym lub miejscu
wyznaczonym dla grupy „zielonych", pozostali z oznakami życia są ewakuowani za
pomocą standardowych noszy lub technik alternatywnych poza strefę zagrożenia.
Obserwacje i analizy ćwiczeń oraz zdarzeń rzeczywistych wykazały, że próby
stosowania zasady grupowania poszkodowanych w tzw. obszarze zgrupowania po-
szkodowanych, przemieszczania ich do tzw. strefy segregacji, a następnie dalszego
przemieszczania do strefy udzielania pomocy dla grupy .czerwonej", „żółtej" oraz
„zielonej" po to, by po wstępnym zaopatrzeniu ponownie przemieszczać ich do „strefy
transportu", kończyły się niemożliwym do opanowania chaosem i poważnymi błędami
medycznymi.
Specyfiką polskiego ratownictwa jest dostępność lekarzy z załóg zespołów ra-
towniczych na miejscu zdarzenia, Daje to możliwość realizacji zadań związanych z
segregacją poszkodowanych na najwyższym poziomie. Pierwszy lekarz przybyły na
miejsce zdarzenia (lub osoba o kompetencjach w zakresie ratownictwa medycznego
wyższych niż kompetencje kierującego działaniami ratowniczymi) powinien objąć
obowiązki koordynatora medycznych działań ratowniczych stale współpracującego z
kierującym działaniami ratowniczymi.
W przypadku niestwierdzenia istnienia strefy zagrożenia lekarz ten powinien dokonać
pełnego rozpoznania liczby poszkodowanych oraz rodzaju obrażeń, zlecając jednocześnie
ratownikom obecnym na miejscu zdarzenia wykonanie medycznych działań ratowniczych
określonych ich kompetencjami i zobowiązaniami. Standard wyszkolenia ratowników
Państwowej Straży Pożarnej zapewnia możliwość udrażniania dróg oddechowych
metodami bezprzyrządowymi oraz z użyciem rurki ustno-gardłowej i urządzenia ssącego,
wentylacji kontrolowanej, tleno-terapii 100% tlenem, tamowania krwotoków
zewnętrznych, unieruchamiania złamań i zwichnięć oraz zapewniania komfortu
termicznego. Umiejętności te mogą być niezwykle przydatne w procesie zaopatrywania
poszkodowanych z grupy „czerwonej" i „żółtej".
W razie zaistnienia strefy zagrożenia segregacja osób ewakuowanych odbywa się na
granicy tej strefy i obszaru udzielania pomocy medycznej. Osoby ewakuowane powinny
być układane w sposób umożliwiający swobodny do nich dostęp
w celu udzielenia kwalifikowanej pomocy medycznej, a więc w odległości około

1,5 metra od siebie. Poszkodowani są kwalifikowani do odpowiednich grup segre-
gacyjnych, a przybyłe na miejsce zdarzenia zespoły ratownictwa medycznego zaj-
mują się udzielaniem fachowej pomocy medycznej osobom wskazanym przez ko-
ordynatora. Przy właściwej organizacji zabezpieczenia miejsca zdarzenia nie ma
konieczności dodatkowego grupowania poszkodowanych .czerwonych" w specjal-
nie wybranym punkcie. Zespół lub zespoły ratownictwa medycznego zajmują się w
pierwszej kolejności wyznaczonymi osobami z grupy .czerwonej", przygotowując
ich do transportu do szpitala zgodnie z zasadami sztuki medycznej. Przed
przybyciem na miejsce sił ii środków przewidzianych w planie ratowniczym na
wypadek zdarzenia mnogiego lub masowego zespoły ratownictwa medycznego po-
winny, na polecenie koordynatora, udzielać" kwalifikowanej pomocy medycznej
kolejnym poszkodowanym i grupy .czerwonej", przygotowując ich do transportu.
W tej fazie działań koordynator dokonuje rozpoznania potrzeb w zakresie ratow-
nictwa medycznego u pozo|stałych poszkodowanych. Może się bowiem zdarzyć, że
osoby zakwalifikowane uprzednio do grupy .zielonej" lub .żółtej" z powodu aktu-
alnych objawów będą wymagać zakwalifikowania do grupy o priorytecie leczni-
czo-transportowym wyższego rzędu.
Po wdrożeniu odpowiednich dla poszkodowanych z grupy „czerwonej" proce-
dur leczniczych, a przed rozpoczęciem transportu definitywnego przeprowadza się
segregację wtórną - z użyciem dokumentacji medyt:;nej. Wynik segregacji wtórnej
jest uzależniony od reakcji poszkodowanych na wdrożone procedury lecznicze i
często różni się od wyników segregacji pierwotnej. Niektórzy poszkodowani w
rezultacie skutecznego leczenia np. wstrząsu kwalifikują się do grupy „żółtej", inni
zas', mimo wdrożonego intensywnego postępowania leczniczego, giną na miejscu
zdarzenia.
Należy pamiętać, że pojawiająca się w piśmiennictwie zasada przypisywania
poszkodowanych poruszających się o własnych siłach („chodzących") do grupy
„zielonej" ma ograniczone zastosowanie - praktycznie tylko we wczesnej fazie or-
ganizacji działań ratowniczych, kiedy ro kierujący działaniami ratowniczymi, czę-
sto za pomocą sprzętu głos'no mówiącego, gromadzi poszkodowanych poruszają-
cych się samodzielnie w określonym miejscu w celach porządkowych. Często
bowiem okazuje się, że poszkodowany poruszający się o własnych siłach może, ze
względu na odniesione obrażenia lub stan zdrowia, kwalifikować się do grupy
„żółtej" (np. złamanie otwarte przedramienia) lub „czerwonej" (np. oparzenie dróg
oddechowych, wstrząs).
Praktyczna zasada opieki nad poszkodowanymi z grupy .zielonej" polega na
zgrupowaniu ich w pozycji siedzącej w taki sposób, aby opiekujący się nimi ra-
townik miał możliwość stałej obserwacji ich twarzy. Należy przyjąć, ze poszkodc*.
wanl z grupy .zielonej* są w wyniku stresu psychicznego zagrożeni zachowaniami
irracjonalnymi, a warunki oceny stanu zdrowia w zdarzeniu masowym nie po-
zwalają na jednoznaczne wykluczenie obrażeń wewnętrznych. Vff celu zachowania
porządku w grupie .zielonych" i uniknięcia przypadków dezorganizacji niezbędna
może być pomoc służb porządkowych. •
Właściwa konstrukcja i wyposażenie ambulansu zespołu ratownictwa medycz-
nego umożliwia wyniesienie sprzętu medycznego, aparatury i leków w celu zasto-
sowania ich w ramach medycznych procedur ratowniczych. Stacjonowanie ambu-
Praktyczne aspekty medycznych działań ratowniczych w przypadkach strat... 267
lansów przybyłych na miejsce zdarzenia powinno być wyznaczane według

kryteriów płynności i bezpieczeństwa ruchu. Obserwowana często tendencja do
wjeżdżania na teren obszaru pomocy medycznej lub, co gorsza, w strefę zagroże-
nia, jest zjawiskiem nieprawidłowym, niemającym żadnego uzasadnienia medycz-
nego ani organizacyjnego.
Po wdrożeniu procedur medycznych przygotowujących poszkodowanych do
transportu są oni przewożeni do szpitali w kolejności wyznaczonej przez koordy-
natora medycznych działań ratowniczych w porozumieniu, w miarę możliwości, z
lekarzami obecnymi na miejscu zdarzenia. W zależności od konstrukcji środka
transportu, obrażeń poszkodowanych oraz możliwości wyznaczonego szpitala
można zadecydować o transporcie więcej niż jednego poszkodowanego. Konsy-
lium lekarskie pozwala na maksymalnie racjonalne określenie rzeczywistych szans
na przeżycie poszczególnych poszkodowanych, niestety często jest to zadanie
trudne ze względu na silne napięcie psychiczne uczestników działań ratowniczych.
Osoby żyjące, ale uznane za nierokujące przeżycia, w sytuacji aktualnych moż-
liwości organizacyjnych systemu ratowniczego są kwalifikowane do grupy .żółtej",
a nie, jak wynika z niektórych doniesień, do grupy .czarnej". Osoba dająca oznaki
życia nie może być uznana za zmarło natomiast ograniczenie nieefektywnych wy-
siłków w warunkach zdarzenia masowego realizowane jest przez nadanie jej dru-
gorzędnego priorytetu leczniczo-transportowego. Rozwój systemu transplantacji
organów może mieć wpływ na procedury segregacyjne.
W celu maksymalnie efektywnego wykorzystania sił i środków w razie zgonu
poszkodowanego w czasie transportu do szpitala zespół ratownictwa medycznego
powinien wrócić na miejsce zdarzenia, przekazać zwłoki do punktu składowania
zwłok i ponownie włączyć się do akcji ratowniczej.
Przypadki zaburzeń emocjonalnych i psychicznych wśród ratowników wymaga-
ją niezwłocznej interwencji, polegającej na wyłączeniu takiej osoby z akcji. Należy
traktować takie zdarzenie jak uraz fizyczny uniemożliwiający, co prawda, dalszy
udział w danej akcji, nieprzekreślający jednak przydatności ratownika do służby.
Obrażenia odniesione przez ratowników powinny być zaopatrywane w pierw-
szej kolejności, a wszelkie objawy przemęczenia, zwłaszcza osób pracujących w
ubiorach i sprzęcie ochronnym, powinny powodować natychmiastowe wyłączenie
z akcji ratowniczej. Jednym z celów procesu szkolenia jest wpojenie ratownikom
zasady profesjonalnej analizy możliwości działania w sytuacjach, które ze swej
natury powodują bardzo silne napięcia psychiczne oraz skłonność do działań
heroicznych i nieracjonalnych.
Wdrażane w naszym kraju regulacje prawne stanowią podstawę rozwiązań
umożliwiających zabezpieczenie logistyczne medycznych działań ratowniczych
w przypadkach zdarzeń o charakterze mnogim 1 masowym przez Państwową Straż
Pożarną. Powinna ona docelowo mieć możliwość kierowania na miejsce zdarzenia
namiotów ewakuacyjnych wraz z osprzętem oraz przewidzianym normatywem ze-
stawem noszy, opatnmiońw, sprzętu do rtenoterapil. szyn do unieruchamiania, ko-
ców i śpiworów. .
Pojawienie sie, po wdtołeniu proponowanych regulacji, na miejscu zdarzenia
mnogiego lub masowego zespołu ratownictwa medycznego PSP wraz z wyposaże-
niem umożliwia stworzenie właściwych warunków oczekiwania poszkodowanych
268 Zagrożenie obszaru kraju w. czasie pokoju
z grupy „żółtej" na transport definitywny. Oświetlony i ogrzewany namiot oraz nadzór

lekarski po wdrożeniu procedur ratowniczych umożliwiają uniknięcie „transferu
katastrofy" do najbliższego szpitala. Tylko w szczególnych przypadkach w namiocie
ewakuacyjnym znajdują się poszkodowani z grupy „czerwonej"
- praktycznie wtedy, kiedy warunki miejscowe uniemożliwiają przeprowadzenie
medycznych procedur ratowniczych lub gdy dalsza ekspozycja na warunki atmo-.
sferyczne w oczekiwaniu na pilny transport do szpitala grozi wychłodzeniem.
Należy pamiętać, że kierujący działaniami ratowniczymi, na mocy przysługujących mu
uprawnień, ma prawo przejąć w czasowe użytkowanie środki transportu
- wykorzystując np. autobus komunikacji międzymiastowej jak punkt medyczny
lub środek transportu poszkodowanych. W takich sytuacjach ścisłą współpraca le
karza z oficerem PSP może się okazać niezwykle ważna.
Efektywne kierowanie działaniami ratowniczymi wymaga oczywiście niezawodnego
systemu łączności między ratownikami oraz możliwości komunikacji, głównie głosowej, z
poszkodowanymi i zagrożonymi uczestnikami zdarzenia. Niestety, te problemy nie zostały
jeszcze rozwiązane w sposób zadowalający.
Ani kierujący działaniami ratowniczymi, ani koordynator medycznych działań
ratowniczych nie mogą być obarczani odpowiedzialnością za koordynację działań poza
miejscem zdarzenia. Właściwie funkcjonujące Centrum Powiadamiania Ratunkowego
powinno prowadzić stałą analizę możliwości poszczególnych placówek ochrony zdrowia
włączonych do systemu oraz podmiotów współpracujących z systemem. Wszelkie
działania ratownicze powinny być oparte na właściwych terytorialnie planach
ratowniczych, stanowiących zbiory procedur uruchamianych w zależności od rodzaju i
skali zagrożenia.
W aspekcie ratownictwa medycznego w zdarzeniach masowych bardzo istotną
informację stanowi dostępność sal operacyjnych oraz personelu gotowego do wykonania
zabiegów ratujących życie. We wczesnym okresie akcji ratowniczej, gdy. czynnik czasu
odgrywa decydującą rolę w walce o przeżycie poszkodowanych z grupy „czerwonej",
informacje przesyłane o liczbie tzw. wolnych łóżek szpitalnych są praktycznie
bezużyteczne.
Otrzymując od personelu służb ratowniczych informacje o zdarzeniu zakwali-
fikowanym jako masowe, Centrum Powiadamiania Ratunkowego uruchamia odpowiednie
procedury i rozpoczyna jednocześnie koordynację medycznych działań ratowniczych poza
miejscem zdarzenia. Po otrzymaniu od koordynatora medycznych działań ratowniczych
informacji na temat zapotrzebowania na pilne zabiegi z zakresu różnych specjalności
medycznych, CPR kieruje zespoły ratownictwa medycznego do poszczególnych szpitali.
W sytuacjach przewidzianych planem ratowniczym, gdy odległość od miejsca
zdarzenia do szpitala mogącego udzielić pomocy poszkodowanemu uzasadnia użycie
statku powietrznego jako środka transportu zespołu ratownictwa medycznego lub warunki
miejscowe uniemożliwiają działanie środków transportu kołowego, CPR wyznacza
odpowiednie siły i środki.
Podobne zasady dotyczą poszkodowanych z grupy „żółtej" i „zielonej" - brak
konieczności interwencji w trybie natychmiastowym nie zmniejsza wymogów do-
tyczących jakości działań, ze szczególnym uwzględnieniem właściwej dokumentacji. W
zasadzie wszystkie osoby poszkodowane w wyniku zdarzenia powinny trafić do
szpitalnego oddziału ratunkowego, gdzie mogą być definitywnie przeba-
Przygotowanie zespołów ratownictwa medycznego do działań w zdarzeniach... 269
dane i poddane leczeniu lub zwolnione. W praktyce jednak nie ma możliwości

pozbawienia osoby w dobrym stanie ogólnym fizycznym i psychicznym, bez widocznych
obrażeń, a więc osoby z grupy .zielonej", a czasem również z grupy „żółtej", swobodnego
przemieszczania, również opuszczenia miejsca zdarzenia. W takich przypadkach
szczególnego znaczenia nabiera włas'ciwa dokumentacja, pos'wiadczająca decyzję
poszkodowanego uczestnika zdarzenia. Dokumentacja ta może być podstawą oceny
działań na potrzeby statystyczne, naukowe oraz w związku z ewentualnymi procedurami
roszczeniowymi.
Dotychczasowe rozważania dotyczyły modelu zdarzenia mnogiego lub masowego,
gdzie dominującym problemem medycznym były obrażenia spowodowane urazami
mechanicznymi i termicznymi. Zdarzenia wymagające dekontaminacji dużej liczby
poszkodowanych nadal stwarzają poważne problemy organizacyjne i aktualnie w polskim
ratownictwie cywilnym nie obowiązuje jednolita procedura dotycząca tego typu
problemów. W razie zapotrzebowania na działania z zakresu dekontaminacji należy
wykorzystywać możlivvos'ci techniczne Państwowej Straży Pożarnej, w szczególności
jednostek ratownictwa chemicznego.
Decyzję o uznaniu zdarzenia za masowe podejmuje, na podstawie wyników pierwotnej
segregacji, dowódca lub kierownik pierwszej jednostki ratowniczej przybyłej na miejsce
zdarzenia. Moment podjęcia tej niezwykle ważnej decyzji musi być włas'ciwie
udokumentowany, szczególnie w Centrum Powiadamiania Ratunkowego, które na jej
podstawie uruchamia procedury przewidziane w planie ratowniczym. Tak długo, jak
zdarzenie ma charakter masowy, sytuacja prawna ratowników jest szczególna - są oni
upoważnieni do podejmowania określonych wyborów w zakresie działań medycznych
podporządkowanych zasadzie ratowania możliwie jak największej liczby osób. Z tego
powodu dziatUnia nakierowane na ratowanie życia mogą być nieoptymalne z punktu
widzenia sztuki medycznej, a mimo to nie stanowią podstawy do zastrzeżeń i roszczeń.
Jednak w czasie trwania akcji ratowniczej dysproporcja między dostępnymi siłami i
środkami a zapotrzebowaniem na działania ratownicze zmniejsza się, osiągając poziom, na
którym zdarzenie można uznać za mnogie, co gwarantuje każdemu poszkodowanemu
otrzymanie optymalnej pomocy medycznej. Moment, w którym na mocy decyzji
koordynatora medycznych działań ratowniczych zdarzenie traci charakter masowy, musi
być również dokładnie udokumentowany.
Właściwa organizacja systemu ratowniczego może zapewnić odpowiednią wy-
trzymałość wszystkich ogniw „łańcucha przeżycia", zmniejszając do minimum liczbę
„zgonów do uniknięcia".
18.4. Przygotowanie zespołów ratownictwa

medycznego do działań w zdarzeniach masowych i
katastrofach
Każdy rodzaj zdarzenia mający znamiona wypadku masowego, katastrofy czy awarii, rifk
w rozumieniu liczby poszkodowanych, dynamiki ich napływu, jak i warunków
atmosferycznych, terenowych i technicznych wykracza znacznie poza
zwykłe, rutynowe możliwości organizacyjno-operacyjne zespołów ratownictwa me-

dycznego biorących udział w akcji ratowniczej. Wszystkie rodzaje takich zdarzeń
mają swoją specyfikę, która determinuje skalę potrzeb i trudności koniecznych do
pokonania. Skuteczność działań ratowniczych w katastrofie jest głównie pochod-
ną przepływu informacji oraz prawidłowej organizacji i zarządzania dostępnymi
siłami i środkami. Ma to bardzo ważne znaczenie, biorąc pod uwagę, że katastrofa
to z założenia bezwzględny deficyt sił i środków w stosunku do potrzeb wymaga-
jących natychmiastowej realizacji, to konieczność działania w środowisku chaosu
i funkcjonowania w olbrzymim stresie.
Przygotowanie zespołów ratownictwa medycznego do działań w warunkach
wypadku masowego czy katastrofy powinno być realizowane w czterech płaszczy
znach: 0
• przygotowanie personelu - określenie zadań, obowiązków i powinności;
• wyposażenie zespołów ratownictwa medycznego;
• procedury;
• ćwiczenia.
Przygotowanie personelu
Ratownictwo medyczne jest służbą, która w przypadkach zdarzeń o charakterze
masowym i katastrof spełnia rolę pomocniczą. Wiodącą rolę odgrywa zazwyczaj
Państwowa Straż Pożarna lub rzadziej policja (np. akt terroru), jednak ze względu
na specyfikę działań z zakresu ratownictwa medycznego zawsze na miejscu prowa-
dzenia akcji ratowniczej musi być przedstawiciel służby zdrowia (koordynator me-
dycznych działań ratowniczych) kierujący siłami i środkami ratownictwa medycz-
nego oraz pełniący rolę kompetentnego doradcy strażaka czy policjanta
dowodzącego akcją.
W pragmatyce działań ratowniczych przyjęte jest, że obowiązki takiego koordy
natora obejmuje lekarz pierwszego zespołu ratownictwa medycznego, który przy
był na miejsce zdarzenia, lub lekarz wyznaczony przez dyspozytora medycznego
CPR. '
i :|
Do podstawowych zadań koordynatora j medycznych działań ratowniczych na-
leżą w szczególności:
• nadzorowanie ratownictwa medycznego w zakresie pomocy lekarskiej i przed-
lekarskiej prowadzonej przez podmioty ii ratowników systemu na miejscu zda-
rzenia i podczas transportu; I
• prowadzenie segregacji rozumianej jakc określanie priorytetów terapeutycznó--
transportowych lub ewentualny nadzór {nad nią;
• realizowanie procedur otganizacyjno-medycznych wynikających z rodzaju zda-
rzenia i liczby poszkodoWanych oraz wybór czasu i miejsca hospitalizacji po-
szkodowanych lub zagrożonych utratą życia i_ zdrowia;
• przedstawienie kierującemu działaniem ratowniczym opinii dotyczących za-
bezpieczenia uczestników działań ratowniczych pod względem medycznym;
• wykorzystanie .możliwości sprzętowych i transportowych podmiotów realizują-

cych ratownictwo medyczne oraz innych podmiotów biorących udział w dzia-
łaniu ratowniczym;
• współdziałanie z punktami informacyjnymi placówek służby zdrowia w zakre-
sie informacji dotyczących liczby i stanu poszkodowanych, rozwoju i potrzeb
działań z zakresu ratownictwa medycznego;
• realizowanie innych zadań wynikających z potrzeb działań ratowniczych lub .-■■
poleceń kierującego działaniem ratowniczym.
Zadania te nie oddają w pełni całego, dużo większego zakresu problemów, obo-
wiązków oraz zobowiązań, przed którymi staje koordynator ratownictwa medycz-
nego.
Faza osiągnięcia gotowości

Jest to zazwyczaj bardzo krótki czas od momentu otrzymania od dyspozytora me-
dycznego CPR zlecenia wyjazdu do chwili dotarcia na miejsce zdarzenia. Psy-
chiczne przygotowanie się do objęcia funkcji kierującego silami i środkami w wa-
runkach nadzwyczajnych - olbrzymiego stresu, pjesji czasu i znacznych
ograniczeń ma ogromne znaczenie. Na tym etapie informacje przekazane drogą ra-
diową od dyspozytora medycznego o rodzaju wypadku, obecnos'ci (lub braku) na
miejscu zdarzenia służb wiodących, szacowanych stratach sanitarnych, potencjal-
nych zagrożeniach, sugerowanych drogach dojazdowych i kierunkach ewakuacji,
ilości dysponowanych dodatkowych zespołów ratownictwa medycznego, rezerwo-
wanym na potrzeby prowadzenia akcji kanale radiowym są niezbędne i mają pod-
stawowe znaczenie dla dalszego rozwoju zdarzeń.
Faza rozpoznania
Jeśli na miejscu wypadku masowego (katastrofy) nie ma służb wiodących (PSP, po-
licja) koordynator medyczny przyjmuje dodatkowo obowiązek rozpoznania zagro-
żeń, wyznaczenia strefy niebezpiecznej oraz jej oznakowania, a także organizacji
ruchu drogowego (jeśli konieczne) - są to czynności wynikające z nadrzędnej za-
sady prowadzenia działań ratowniczych nadającej bezpieczeństwu największe zna-
czenie. Opanowanie emocji własnych, objęcie wzrokiem całego obszaru wypadku
lub katastrofy oraz raport drogą radiową do dyspozytora medycznego przed roz-
poczęciem działań ratowniczych stanowi operacyjną podstawę tego, co nastąpi
potem!
Składając wstępny meldunek KMDR musi używać zwięzłego, wyrazistego języ-
ka (bez skrótów lub radiowego żargonu), musi być opanowany i nie krzyczeć do
mikrofonu. Dzięki temu dyspozytor medyczny otrzyma treściwy i jasny obraz sy-
tuacji.
Najważniejszymi elementami komunikatu radiowego są następujące infor-
macje:
• miejsce zdarzenia (problemy z dojazdem?);
• rodzą] wypadku (wypadek mnogi, masowy, katastrofa?);
• zagrożenia oraz określenie strefy niebezpiecznej;
• jeśli w grę wchodzą substancje niebezpieczne:

• typ materiału: gaz, płyn, postać stała.
• nazwa materiału, jego oznaczenie lub numer identyfikacyjny i/lub dane spedytora
bądź' właściciela (jeżeli są możliwe do identyfikacji na cysternach albo
pojemnikach z bezpiecznej odległości), *•
• aktualny stan substancji; stabilny, substancja paruje, płynie, płonie;
• przybliżona liczba poszkodowanych;
• rodzaj obrażeń i ich specyfika (oparzenia, oparzenia chemiczne, zatrucia, dzieci,
kobiety ciężarne);
• rodzaj wymaganej pomocy;
• inne zależne od typu zdarzenia (topografia, widoczność, lokalne warunki atmosferyczne
itp.). • .'
Rozpoznanie (zdefiniowanie) zdarzenia jako wypadek masowy lub katastrofa ma
olbrzymie znaczenie, gdyż implikuje taktykę i strategię dalszych działań me--dyczno-
organizacyjnych oraz zmienia w zdecydowany sposób uwarunkowania prawne dotyczące
procesu decyzyjnego w zarządzaniu, a także, w procedurach ratowniczych.
Jeśli zdarzenie zostanie zakwalifikowane do kategorii wypadku masowego.lub
katastrofy, to poszkodowani, u których brak oznak życia, są uznawani w procesie wstępnej
segregacji za zmarłych. Nie rozpoczyna się w tych przypadkach zabiegów
resuscytacyjnych, gdyż wymaga to zaangażowania co najmniej 2 ratowników,-z szansą na
sukces 1:1000 w przypadku trwania resuscytacji przez 30 minut. Poszkodowani, u których
doznane obrażenia w sposób niewzbudżający wątpliwości wskazują na złe rokowanie,
uznani za .prawdopodobnie nie do uratowania", powinni być kwalifikowani do grupy o
niższym priorytecie terapeutyczno-transpor-towym (kolor żółty). Zaangażowanie
relatywnie, dużych sił i środków do ratowania tych poszkodowanych (często licznych) jest
związane z pozbawieniem szans na przeżycie bardzo wielu pozóstałych-oczekujących na
pomoc i znajdujących się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia (kolor czerwony*
W przypadku gdy na miejscu zdarzenia są już służby wiodące, podstawowym
obowiązkiem KMDR jest nawiązanie kontaktu z kierującym działaniami ratunkowymi w
celu ustalenia priorytetów postępowania, prognozy rozwoji. sytuacji oraz określenia
kierunków działań.
Najważniejsze uzgodnienia dotyczące miejsca zdarzenia to:
• granica strefy zagrożenia (jeśli ustalona);
• punkt segregacji na granicy strefy zagrożenia;
• strefa segregacji (jeśli brak strefy zagrożenia);
• punkt koncentracji sił i środków oraz drogi dojazdowe i kierunek ewakuacji;
• przybliżona liczba poszkodowanych;
• sektor dla grupy .zielonej";
• sektor kwalifikowanej pomocy medycznej lub szpital polowy (jeśli rozmiar zdarzenia
tego wymaga);
• sektor zgonów (jeśli konieczny).
Faza medycznych działań ratowniczych

W zależnos'ci od wielkos'ci strat sanitarnych, dostępnych sił i środków oraz specyfiki
zdarzenia KMDR musi podjąć decyzję, ile zespołów ratownictwa medycznego zostanie
zaangażowanych do udzielania kwalifikowanej pomocy medycznej na miejscu zdarzenia,
ile będzie potrzebnych do transportu poszkodowanych, a także czy rozmiar wypadku
uzasadnia wykorzystanie namiotów ewakuacyjnych (w dyspozycji PSP) oraz zapasów
nienaruszalnych, a zatem utworzenie szpitala polowego. Jeśli sytuacja tego wymaga,
KMDR wyznacza spos'ród personelu medycznego szefów poszczególnych sektorów oraz
osobę odpowiedzialną za segregację medyczną bądź sam ją przeprowadza.
Jak już wczes'niej wspomniano, wypadek masowy czy katastrofa to bezwzględny
deficyt sił medycznych, dlatego też prawidłowy przydział zadań dla personelu
medycznego oraz wykorzystanie możliwos'ci ratowników PSP, których wysoki poziom
wyszkolenia pozwala na wykonanie takich czynnos'ci, jak: tamowanie krwotoków,
utrzymanie drożności dróg oddechowych bezprzyrządowo i za pomocą rurki ustno-
gardłowej, tlenoterapia bierna i za pomocą worka samorozprężalnego oraz
unieruchamianie złamań i zwichnięć, ma zasadnicze znaczenie. Jednostki ratowniczo-
gaśnicze mają w swoim wyposażeniu zestawy PSP-R1 (zawierają one m.in. rurki ustno-
gardłowe, tlen medyczny, worek samorozprężalny, gazy opatrunkowe i bandaże, kołnierze
ortopedyczne, ssak ręczny), długie deski ortopedyczne oraz komplety szyn Kramera.
Zarówno potencjał ludzki, jak i sprzętowy oferowany przez PSP powinien być
koniecznie uwzględniony w procesie decyzyjnym KMDR!
Do zadań dyspozytora medycznego należy między innymi zbilansowanie liczby

dostępnych bloków operacyjnych oraz miejsc na oddziałach intensywnej terapii, a także
mobilizacja szpitalnych oddziałów ratunkowych. Dzięki temu koordynator medyczny
może uzyskać niezbędne infotmacje dotyczące tego, gdzie transportować konkretnego
poszkodowanego z uwzględnieniem wskazań terapeutycznych. Zapobiega to wystąpieniu
zjawiska tzw. eksportu katastrofy do szpitala (zazwyczaj najbliższego miejscu zdarzenia).
Zadaniem KMDR lub wyznaczonego przez niego ratownika do segregacji (tria-ge) jest
odnalezienie, zbadanie i oznaczenie każdego poszkodowanego stosownie do jego potrzeb
terapeutyczno-transportowych. Dzięki temu możliwe jest zidentyfikowanie wszystkich
tych, którzy wymagają natychmiastowej pomocy i transportu ze wskazań życiowych
(oznaczonych kolorem czerwonym) - będą oni przekazywani w pierwszej kolejności
zespołom ratownictwa medycznego lub w sektorze kwalifikowanej pomocy medycznej
(szpitalu polowym) przygotowywani do transportu. W nielicznych przypadkach
(katastrofa kolejowa, katastrofa budowlana dużego, wie.loklatkowego i
wielokondygnacyjnego budynku) może się okazać konieczne wyznaczenie kilku punktów
lub stref segregacji, a co za tym idzie, wyznaczenie odpowiedniej liczby ratowników
odpowiedzialnych za wstępną segregację. W tych przypadkach, przy drastycznym
deficycie sił i środków ratownictwa medycznego, należy bezwzględnie rozważyć w
procesie wstępnej segregacji wsparcie strażaków-ratowników PSP.
Poszkodowanymi, którzy zostali oznaczeni w procesie wstępnej segregacji kolo

rem żółtym, mogą i powinni się zająć strażacy-ratownicy PSP pod nadzorem me
rytorycznym i przy wsparciu delegowanego w tym celu przez KMDR ratownika
medycznego lub pielęgniarki, natomiast wszyscy poszkodowani oznaczeni kolo
rem zielonym muszą oczekiwać w pozycji siedzącej w wyznaczonym sektorze
w sposób umożliwiający ciągłą obserwację ich twarzy przez ratownika odpowie
dzialnego za ten sektor (w kolejności: strażak-ratownik PSP, pielęgniarka, ratownik
medyczny). W tym sektorze pierwszej pomocy mogą udzielać strażacy-ratownicy
PSP, ochotnicy lub sami poszkodowani sobie nawzajem. Włączenie tych poszko
dowanych, którzy nie odnieśli żadnych obrażeń, ale uczestniczyli w zdarzeniu, do
\Vykonywania podstawowych czynności związanych z udzielaniem pierwszej po
mocy innym, ma zdecydowanie korzystny Wpływ psychologiczny i może zapobiec
wystąpieniu chaosu w tym sektorze. i
Nalety podkreślić, że segregacja medyczna jest procesem ciągłym. W grupie
„zielonych" czy „żółtych" mogą się zdarzyć przypadki wymagające ze względu na
pogarszający się stan lub niedoszacowanie (undertriage) rekategoryzacji do wyż-
szej grupy.
Również w grupie „czerwonej", w wyniku często występującego zjawiska prze-
szacowania (overtriage) lub zastosowania skutecznych zabiegów ratowniczych,
mogą się znalez'ć poszkodowani, których po powtórnym badaniu można i powinno
się przypisać do grupy o priorytecie niższego rzędu.
KMDR bądź' lekarz przez niego wyznaczony, zarządzający sektorem kwalifikowa-
nej pomocy medycznej (szpitalem polowym), odpowiada za powtórne zbadanie
poszkodowanych (wtórna segregacja), wydanie zleceń podległemu mu personelo-
wi medycznemu oraz podjęcie decyzji co do docelowego oddziału szpitalnego
(bloku operacyjnego bądź' OIT) dla każdego z rannych.
Do przewozu rannych wymagających tylko pomocy ambulatoryjnej (kolor zie-
lony) moina użyć innych środków transportu niż ambulanse. Mogą to być auto-
busy komunikacji miejskiej, taksówki (korporacje taksówkarzy wielokrotnie zgła-
szały gotowość wsparcia w tego typu zdarzeniach), prywatne samochody lub, w
ostateczności, pojazdy innych służb (straż miejska, policja itp.). Ratownik sektora
koncentracji sił i środków (najczęściej kierowca zespołu KMDR) odpowiada za
ustawienie ambulansów w miejscu parkowania tak. aby w sposób swobodny i
bezpieczny określony typ zespołu mógł dojechać do punktu, w którym odbierze
poszkodowanego i uzyska informacje dotyczące szpitala, do którego jest on kiero-
wany.
Ze względu na rygorystyczne wymogi procedur dochodzeniowo-śledczych policji
i prokuratury zwłoki nie powinny być przemieszczane, lecz tylko okrywane folią w
miejscu ich zidentyfikowania, tak aby widok (często zmasakrowanych) ciał nie
działał negatywnie na ratowników biorących udział w akcji. Tylko w przypadku,
gdy specyfika akcji ratowniczej tego wymaga lub do zgonu doszło w czasie
udzielania pomocy, na przykład w szpitalu polowym, możliwe jest przenoszenie
zwłok i tworzenie sektora zgonów, jeśli jednak zostanie podjęta decyzja o organi-
zacji takiego sektora, to należy pamiętać, aby: był on zlokalizowany w miejscu
mało widocznym, zwłoki były ułożone w pozycji naturalnej oraz przykryte czarną
folią, a cały sektor był dozorowany przez funkcjonariusza policji, straży miejskiej
bądf strażaka - rola KDR. Jeśli do zgonu doszło w trakcie transportu, zespół ra-
townictwa medycznego powinien natychmiast powrócić na teren akcji ratowniczej i

przekazać zwłoki do sektora zgonów oraz zgłosić swą gotowos'ć do dalszych działań.
KMDR musi na bieżąco prowadzić kartę dokumentacji koordynatora medycznego
zawierającą takie informacje, jak: dane poszkodowanego bądź' numer jego karty
segregacyjnej, płeć, wiek, przyznany priorytet terapeutyczno-transportowy (kolor) oraz
nazwę szpitala, do jakiego został skierowany. Oczywiste jest, że zespoły ratownictwa
medycznego prowadzą dokumentację medyczną (karty zlecenia wyjazdu, skierowania do
szpita\a bądź ambulatorium) każdego transportowanego pacjenta.
Niezwykle ważne jest ciągłe prognozowanie wielkości zasobów i s'rodków (ZRM)
niezbędnych do prawidłowej obsługi akcji ratowniczej.
W każdym wypadku masowym lub katastrofie następuje taki moment, w którym można
zacząć redukować nadmierną ilość zespołów i wycofywać je z działań ratowniczych.
Pozwala to na skrócenie do minimum czasu, w którym obszar leżący w zakresie Centrum
Powiadamiania Ratunkowego obsługującego zdarzenie (lub sąsiednich CPR -
wspomagających) ma krytyczny deficyt zasobów. Ciągła analiza sytuacji oraz
prognozowanie jej rozwoju są bezwzględnie konieczne do prawidłowej oceny bieżącego
zapotrzebowania na ZRM. *'•
Jeśli czas trwania akcji ratowniczej wydłuża się (jak to jest w przypadku katastrofy
budowlanej), KMDR musi zadbać także o potrzeby podległego mu personelu. Dostępność
gorących czy zimnych napojów, prowiant, ciepła odzież, a także rotacja załóg ambulansów
powinny być również przez niego uwzględnione.
Faza zakończenia działań ratowniczych

W tej fazie do zadań KMDR należy wypełnienie dokumentacji dotyczącej zgonów (karty
informacyjne) oraz zadbanie o utylizację odpadów medycznych, a także wyznaczenie
osoby lub osób do przeszukania miejsca zdarzenia pod kątem sprzętu zagubionego przez
ZRM.
W porozumieniu z dyspozytorem medycznym koordynator powinien zbilansować
ogólną liczbę poszkodowanych z podziałem na grupy, według przyznanych priorytetów
terapeutyczno-transportowych (kolorów). Bardzo ważne jest, aby wraz ze wszystkimi
poszkodowanymi, którym udzielano pomocy na miejscu zdarzenia, szpitale i ambulatoria
otrzymywały właściwą dokumentację medyczną (karta se-gregacyjna i skierowanie do
szpitala), gdyż pozwala to na zarejestrowanie poszkodowanych, którzy nie byli włączeni w
proces segregacji (lub mu podlegali), lecz dotarli do szpitalnych oddziałów ratunkowych,
izb przyjęć czy ambulatoriów samodzielnie, przygodnymi środkami transportu. Jest to
zjawisko dość częste i z tego względu jednostki służby zdrowia powinny natychmiast takie
przypadki zgłaszać dyspozytorowi medycznemu.
Wyposażenie zespołów ratownictwa medycznego

Każdy zespół ratownictwa medycznego powinien posiadać wyposażenie, które
umożliwi mu podjęcie prawidłowych działań na miejscu wypadku masowego lub
katastrofy. Ilos'ć sprzętu; leków, materiałów i wyrobów medycznych pozostających w

wyposażeniu ambulansu powinna pozwolić na udzielenie pomocy 4-5 poszkodowanym
(kolor czerwony). Stąd między innymi konieczność podjęcia decyzji przez KMDR, ile
zespołów zaangażować do udzielania kwalifikowanej pomocy medycznej na miejscu
zdarzenia, a ile wykorzystać do transportu rannych. Oczywiście, w fazie medycznych
działań ratowniczych obowiązuje zasada wymienności sprzętu i zespoły rozpoczynające
transport zabezpieczonego poszkodowanego do szpitala pozostawiają ratownikom
działającym na miejscu sprzęt własny - taki sam, jaki otrzymali wraz z pacjentem.
Niestety, zalecany przez NFZ standard wyposażenia ambulansu wydaje się bardzo
niewystarczający.
Koordynator medyczny musi być wyraz'nie oznakowany, tak aby w sposób jed-
noznaczny był identyfikowany przez wszystkich uczestników akcji ratowniczej. Do tego
celu służy kamizelka z elementami odblaskowymi i napisem „Koordynator medyczny".
Pożądane jest, aby w ambulansie była również kamizelka dla ratownika odpowiedzialnego
za przeprowadzenie segregacji medycznej z napisem „Triage".
Każdy zespół ratownictwa medycznego powinien posiadać zestaw co najmniej 20-30
kart segregacyjnych. W przypadku większej liczby poszkodowanych zespoły kolejno
przybywające na miejsce przekazują swoje zestawy segregacyjne do KMDR. To samo
dotyczy karty dokumentacji koordynatora medycznego. Choć proponowanych jest wiele
typów kart segregacji medycznej, to jednak zawsze zawierają one te same zasadnicze
elementy - część umożliwiającą szybką, wstępną segregację i nadanie priorytetu
terapeutyczno-transportowego (kolory) oraz część przeznaczoną na adnotacje dotyczące
danych poszkodowanego, zidentyfikowanych obrażeń, ekspozycji na substancje
chemiczne, radiacyjne czy biologiczne, podstawowych parametrów życiowych,
wykonanych cz^mno&i ratowniczych oraz podanych leków.
Każda karta segregacji medycznej ma także indywidualny numer, zdecydowanie
ułatwiający bardzo trudny i czasochłonny proces identyfikacji poszkodowanych- Karty są
wykonane zazwyczaj z materiałów wodoodpornych oraz odpornych na uszkodzenia
mechaniczne. Obecnie najczęściej stosuje się karty segregacyjne, których konstrukcja
pozwala jedynie na rekategoryzację poszkodowanego, jeśli są ku temu wskazania, do
grupy o priorytecie wyższego rzędu (patrz ryc. 18.1). Obecność lekarzy na miejscu
zdarzenia, a co za tym idzie możliwość tam pełniejszej diagnostyki i wdrożenia
zaawansowanych procedur medycznych, a także występowanie opisanego wcześniej
zjawiska „undertriage" spowodowały, iż zaproponowano typ karty segregacyjnej
umożliwiającej zmianę priorytetu na niższy niż przyznany we wstępnej segregacji. W tego
typu kartach nie ma elementów odrywanych, a określenie priorytetu polega na
odpowiednim złożeniu karty (patrz ryc. 18.2). W przypadku użycia kart pierwszego typu
rekategoryzacja w dół związana jest z przyznaniem uowej karty, a co za tym idzie
przyznaniem nowego numeru identyfikacyjnego. Może to powodować, i zapewne będzie,
chaos w rejestracji, a następnie w identyfikacji poszkodowanych.
Podczas ciągłego procesu segregacji jest możliwa zmiana priorytetu terapeutyczno-
transportowego ńa niższy z zachowaniem numeru identyfikacyjnego oraz wszystkich
dokonanych wcześniej adnotacji.
Przygotowanie zespołów ratownictwa medycznego do działań w
zdarzeniach... 277
■ PODSTAWOWE PARAMETRY ŻYCIOWE 1 LECZENIE ■

jorfera Srófemrfć Od** Tętno na l. Nawrót Ciśnienie
promcniWGj kaptlamy tcłnścze
pdna
zatuwa
neprzyłmcy
gafc.
pHna
rwpfiyiomfly
Nr 01103 pena
iaburwra
\k\1Mi muMim goctina k* postać dawtu
5tan bezpośredniego zagrożenia tycia
® 1.
Poważne obrażenia, stabilny 2.
Drobne obrażenia, chodzi 3.
4.
5.
6.
razwista
l'Włl**H«M
aaes rowpemraść
km w.
wagi: ouczetaia
11
o prTwłeM* schorzeją o
fiosowne Ida
f. Rana
powierzchowna w
M
£]|b
Kfifiiaftftfiflfififtg
Ryc. 18.1. Karta segregacji medycznej.
Linie graniczne między kolorowymi paskami kodowymi są perforowane, dzięki czemu można je
łatwo oderwać. Najniższy, nieoderwany pasek oznacza nadany w trybie segregacji wstępnej priorytet
terapeutyczno-transportowy.
Niezbędnym wyposażeniem są również, z przyczyn oczywistych, nasobne s'rod ki

łącznos'ci radiowej oraz nagłowne latarki.
Procedury
Każda stacja ratownictwa medycznego powinna mieć wypracowane i znane

wszystkim pracownikom procedury działania w przypadku zdarzeń masowych
Byc. 18.2. Karta segregacji medycznej.
i katastrof. Nawet najlepsza instrukcja jest bezwartościowa, jeśli nie zna jej perso-
nel, który ma ją wykonać.
Brak jasnycK i precyzyjnych algorytmów postępowania, a także incydentalny
charakter zdarzeń masowych powodują, że personel zespołów ratowniczych, jak i
Centrum Powiadamiania Ratunkowego zazwyczaj w pierwszej i drugiej fazie
działają chaotycznie, w sposób improwizowany - często w znacznym stopniu he-
roiczny i nieracjonalny. Obserwowane jest często zjawisko, które można nazwać
.syndromem Napoleona", kiedy to kilka psób maj swoją wizję, jak powinno wyglą-
dać zarządzanie sitami i środkami w waruhkach wypadku masowego czy katastro-
fy, i każda z nich próbuje przejąć kontjrolę nad sytuacją. Pogłębia to Jedynie
chaos, powoduje dezorientację pozostałego personelu, zaburza prawidłowy prze-
pływ informacji, przeciąża łącza radiowej i telefoniczne oraz generuje konflikty,
a skuteczność działań ratowniczych drastycznie spada.
Opracowanie procedur dla każdej komórki organizacyjnej, która będzie zaanga-
żowana w akcj« ratowniczą (również pion techniczny, apteka i magazyn leków,
pion gospodarczy itp.). kiprowoik jednostki powinien zlecić powttimtrmi w tym
celu zespołowi. Skład ilościowy oraz jakościowy zespołu powinien być tik dobra-
ny, aby gwarantował stworzenie jasnych procedur, opartych na riajnowszych osią-
gnięciach medycyny ratunkowej oraz medycyny katastrof i dostosowanych do po-
Segregacja medyczna 279
tencjału oraz możliwości organizacyjno-operacyjnych jednostki. Co najmniej raz

w roku zespół ten powinien przeprowadzić analizę procedur oraz dokonać stosow-
nych korekt - jeśli są wskazane.
Ćwiczenia
Bardzo niewielki odsetek lekarzy, ratowników medycznych czy pielęgniarek ma
wystarczającą wiedzę oraz naturalne zdolności i predyspozycje do działań w
warunkach zdarzeń masowych. Pozostały personel, na podstawie procedur i od-
powiednich ćwiczeń, powinien w efektywny sposób uczyć się postępowania w
kryzysowej sytuacji, jaką niewątpliwie jest działanie w warunkach wypadku
masowego czy katastrofy.
Niezwykle ważne jest, aby ćwiczenia, tak aplikacyjne (sztabowe), jak i te w te-
renie, były realizowane rzetelnie. Założenia do ćwiczeń oraz ich przebieg nie po-
winny być znane uczesrnikom działań symulowanych. Ćwiczenia te prowadzi się
po to, aby uczyć się na błędach, a nie po to, by pokazać mediom i społeczeństwu,
że jesteśmy przygotowani na każdą ewentualność. Ćwiczenia są po to, aby korygo-
wać błędy, bo na to już nie ma miejsca w rzeczywistych działaniach ratowniczych.
Błędy rozpoznane podczas ćwiczeń, skorygowane w procesie szkoleń i tworzenia
procedur powodują w zdecydowany sposób, że zmniejsza się liczba przypadków
śmierci możliwej do uniknięcia.
18.5. Segregacja medyczna

Niezbędna do właściwego zrozumienia problemu segregacji jest znajomość defini-
cji podstawowych pojęć: katastrofy i wypadku masowego.
Katastrofa to nagłe zdarzenie, w którego wyniku powstają poważne szkody w
środowisku oraz zaburzenia normalnego funkcjonowania dotkniętej społeczności,
wymagające pomocy z zewnątrz. Wypadek masowy natomiast jest to zdarzenie, w
którym występuje duża liczba ofiar.
Organizacja działań medycznych na miejscu katastrofy przebiega według ściśle
określonych i powszechnie przyjętych zasad. W rhiejscu zdarzenia zostają wyróż-
nione strefy bezpieczeństwa.
• Strefa pierwsza (gorąca) - niebezpieczna, miejsce bezpośredniego zdarzenia. Na
granicy tej"strefy działają służby porządkowe, które uniemożliwiają wstęp oso-
bom postronnym.
• Strefa bezpieczna (zimna) - miejsce przygotowań do działań ratowniczych.
Gdy istnieje ryzyko powstania wtórnych zagrożeń, jest wyznaczana strefa po-
średnia (ciepła), dająca większy margines bezpieczeństwa.
Każde zdarzenie o charakterze masowym podlega ocenie pod względem: •'
warunków bezpieczeństwa (zwłaszcza obecności substancji niebezpiecznych), •.
liczbyposzkodowanych, •. charakteru i ciężkości obrażeń.
• warunków pogodowych.
• dostępności personelu medycznego.

• dostępności środków transportu. •-
• możliwości leczniczych miejscowych placówek służby zdrowia.
Termin segregacja (triage) oznacza podział poszkodowanych na grupy z
uwzględnieniem stopnia ciężkości obrażeń, szans przeżycia, a także na podstawie
oceny pilności udzielenia pomocy i ewakuacji. Z definicji tej wynika, że segregacja
jest procesem ciągłym, który trwa aż do opuszczenia miejsca zdarzenia przez
ostatnie ofiary. Najważniejszym celem segregacji jest stworzenie szansy przeżycia
jak największej liczbie ofiar.
Lekarz pierwszego ambulansu przybyłego na miejsce zdarzenia powinien roz-
począć segregację i przejąć rolę koordynatora medycznego do czasu przybycia ko-
ordynatora medycznych działań ratowniczych. Koordynatorem medycznych działań
ratowniczych jest lekarz, przeszkolony w zakresie prowadzenia działań
ratowniczych w zdarzeniach masowych i katastrofach, który nie bierze bezpośred-
niego udziału w leczeniu ofiar, ale kieruje medyczną stroną akcji ratunkowej. Ko-
ordynator medycznych działań ratowniczych podlega oficerowi Państwowej Straży -
Pożarnej, który pełni funkcję koordynatora działań ratowniczych.
Do zadań koordynatora medycznych działań ratowniczych należą:
• współpraca z Centrum Powiadamiania Ratunkowego, stacjami pogotowia ra-
tunkowego, szpitalami;
• określenie zapotrzebowania na personel medyczny, sprzęt i środki transportu;
• potwierdzanie na bieżąco informacji o możliwościach leczniczych szpitali i
przekazywanie ich osobom odpowiedzialnym za ewakuację;
• dysponowanie wszystkimi zasobami medycznymi na miejscu zdarzenia;
• rozdzielanie zadań przybywającym na miejsce zdarzenia zespołom medycznym.
Prowadząc segregacje ofiar katastrofy, ocenia się:
• stan świadomości,
• drożność dróg oddechowych,
• wydolność układu oddechowego,
• czynność układu krążenia,
• rodzaj obrażeń,
• ewentualne skażenia.
W praktyce wyróżnia się cztery podstawowe rodzaje segregacji.
Segregacja codzienna jest prowadzona na oddziale ratunkowym. Naczelnym
celem jest tu dokonanie wczesnej oceny pacjenta i wczesne wdrożenie właściwego
leczenia. Szczególną uwagę poświęca się najciężej chorym osobom, nawet jeśli
szanse utrzymania ich przy życiu są niewielkie.
Segregacja w wypadkach 1 zdarzeniach masowych dotyczy sytuacji, kiedy
lokalny system ratunkowy jest obciążony bardziej niż zwykle, ale nie dochodzi
do jego przeciążenia. Najważniejszym celem jest wyłonienie grupy poszkodowa-
nych w stanie krytycznym i intensywne leczenie tych ofiar. Poszkodowani z obra-
żeniami niezagrażającymi życiu podlegają segregacji codziennej, która zostanie
przeprowadzona po zaopatrzeniu chorych w stanie ciężkim.
. Segregacja w katastrofach dotyczy zdarzeń, w których pomoc przekracza
możliwości lokalnego systemu zabezpieczeń. Służy ona wyłonieniu grupy poszko-
Segregacja medyczna 281
dowanych, wobec których zastosowanie działań medycznych daje szanse na przeżycie.

Segregacja w warunkach szczególnych znajduje zastosowanie w zdarzeniach, kiedy
istnieją dodatkowe czynniki zagrożenia, np. doszło do użycia broni masowego rażenia. W
tych okolicznościach konieczna jest, oprócz postępowania standardowego, dekontaminacja
poszkodowanych i odzież ochronna dla ratowników.
Zasadą segregacji jest podział poszkodowanych na cztery grupy oznakowane od-
powiednim kodem kolorowym, określającym stopień zagrożenia życia i pilność udzielenia
pomocy. Poszkodowani oznaczeni kodem czerwonym znajdują się w stanie
bezpośredniego zagrożenia życia. Wymagają oni natychmiastowej pomocy i szybkiego
transportu do szpitala. Kod żółty oznacza, że u poszkodowanego występują poważne
"obrażenia, które wymagają pilnego leczenia i transportu do szpitala, jednak stan chorego
na miejscu zdarzenia jest stabilny. Poszkodowani z tej grupy otrzymują pomoc w drugiej
kolejności. Kod zielony przypisuje się poszkodowanym z drobnymi, niezagrażającymi
życiu obrażeniami, które mogą być zaopatrzone w dalszej kolejności. Często wielu
poszkodowanych z tej grupy nie wymaga leczenia szpitalnego. Kodem czarnym oznacza
się ofiary zdarzenia, które zmarły w czasie jego trwania bądź' podczas udzielania pomocy.
Największy problem dla personelu medycznego stanowią poszkodowani w sta
nie ciężkim, których szanse na przeżycie, pomimo zastosowania czasochłonnych
procedur, są niewielkie. Proponuje się przypisanie im kodu czerwonego i przyję
cie postawy wyczekującej. :■ '
Należy zwrócić uwagę, że stan poszkodowanych ulega dynamicznym zmianom.
Oznacza to, że np. poszkodowany oznaczony kodem zielonym może po pewnym czasie
wymagać przypisania go do grupy „żółtej".
Postępowanie segregacyjne na miejscu zdarzenia ułatwia znajomość systemu se-
gregacyjnego START - Simple Triage and Rapid Treatment (prosta segregacja i szybkie
leczenie). Jest on prosty, łatwy do zapamiętania, szybki w użyciu i nie wymaga od osoby
przeprowadzającej segregację dużego doświadczenia.
Każda ofiara zdarzenia masowego powinna być zaopatrzona w kartę segregacji, która
zawiera przyznany kod, opis obrażeń, informacje o wdrożonym leczeniu oraz podstawowe
dane o poszkodowanym.
Karty segregacji spełniają następujące role:
• ułatwiają organizację działań ratunkowych w zdarzeniach masowych;
• umożliwiają policzenie wszystkich ofiar zdarzenia;
• umożliwiają monitorowanie stanu poszkodowanych;
• zapewniają przekazanie informacji o poszkodowanych personelowi szpitali, do których
są oni transportowani;
• umożliwiają późniejszą identyfikację ofiar w szpitalach.
Na polskim rynku są już dostępne zestawy segregacyjne. Zostały opracowane w dwóch
niezależnych wersjach, które w razie potrzeby wzajemnie się uzupełniają. Jedna z nich
zawiera opaski segregacyjne, a druga - karty segregacyjne.
Ewakuację ofiar z miejsca zdarzenia prowadzi się zgodnie z wynikami przepro-
wadzonej segregacji. Nadzór nad tą częścią działań sprawuje Centrum Powiadamiania
Ratunkowego, które podejmuje decyzje o rodzaju, sposobie i kierunku
transportu. Stosowanie się do zaleceń CPR pozwala uniknąć przeniesienia katastrofy z

miejsca zdarzenia do szpitala.
Kiedy możliwos'ci ewakuacji poszkodowanych są ograniczone, istnieje konieczność
zorganizowania na miejscu katastrofy punktu leczenia ofiar. Miejsce, w którym może się
znajdować punkt medyczny, wskazuje Państwowa Straż Pożarna poza strefą zagrożenia,
PSP zapewnia też zaplecze logistyczne punktu. W dobrze zorganizowanym punkcie
znajdują się sektory dla poszczególnych grup segregacji.
Sprawnie przeprowadzona akcja ratunkowa w zdarzeniu masowym czy katastrofie
wymaga pełnego zaangażowania i ścisłej współpracy wszystkich służb publicznych
biorących udział w działaniach. Należy jednak pamiętać, że zebranie odpowiedniej liczby
personelu nawet o bardzo wysokich kwalifikacjach nie zastąpi taktyki działań. Sprawne
funkcjonowanie systemu powiadamiania, łączności, zarządzania, segregacji, leczenia i
transportu jest podstawą sukcesu. Słabe funkcjonowanie jednego z tych elementów może
skazać na niepowodzenie całą akcję ratunkową.
18.6. Zabezpieczenie medyczne imprez masowych

Zabezpieczenie imprez masowych należy do grupy najtrudniejszych problemów
związanych z planowaniem i organizacją działań służb porządkowych i ratowniczych.
Zasady tego zabezpieczenia są określone w ustawie o bezpieczeństwie imprez masowych z
dnia 22 sierpnia 1997 roku (DzU z 1997 r. Nr 106, poz. 680). W kolejnych artykułach tej
ustawy zostały określone:
• warunki bezpieczeństwa imprez masowych;
• tryb wydawania zezwoleń na przeprowadzanie imprez masowych;
• zasady odpowiedzialności organizatorów imprez masowych za szkody wyrządzone w
miejscu oiganizacji imprezy masowej i w związku z nią;
• zasady odpowiedzialności organizatorów imprez masowych i ich uczestników w
przypadku naruszenia przez nich przepisów ustawy;
• uprawnienia organizatorów masowych imprez sportowych związane z ich organizacją;
• zasady postępowania przy gromadzeniu i przetwarzaniu informacji dotyczących
bezpieczeństwa masowych imprez sportowych.
Według ustawy .Bezpieczeństwo imprezy masowej polega na spełnieniu przez
organizatora imprezy wymogów w zakresie:
• bezpieczeństwa osób obecnych na imprezie w czasie jej trwania,
• ochrony porządku publicznego,
• zabezpieczenia pod względem medycznym,
• a także stanu technicznego obiektów budowlanych wraz ze służącymi tym obiektom
instalacjami i urządzeniami technicznymi, w szczególności przeciwpożarowymi i
sanitarnymi".
W ustawie tej zostały zdefiniowane hasła:
Impreza masowa - jest to impreza sportowa, artystyczna lub rozrywkowa, na której
liczba miejsc dla osób na stadionie, w innym obiekcie niebędącym budynkiem lub na
terenie umożliwiającym przeprowadzenie imprezy masowej wynosi
Zabezpieczenie medyczne imprez masowych 283
nie mniej niż 1000, a w przypadku hali sportowej lub innego budynku umożliwiającego
przeprowadzenie imprezy - nie mniej niż 300; W grupie imprez masowych zostały
wyszczególnione:
• impreza masowa o podwyższonym ryzyku - jest to impreza masowa, w czasie której
(jak wynika z posiadanych informacji i dotychczasowych doświadczeń dotyczących
zachowania osób uczestniczących) istnieje obawa wystąpienia aktów przemocy lub
agresji. W przypadku organizacji takiej imprezy na stadionie, w innym obiekcie
niebędącym budynkiem lub na terenie umożliwiającym przeprowadzenie imprezy
masowej liczba miejsc dla osób uczestniczących wynosi nie mniej niż 300, a w
przypadku hali sportowej lub innego budynku umożliwiającego przeprowadzenie
imprezy - nie mniej niż 200;
• masowa impreza sportowa - to impreza masowa mającą na celu współzawodnictwo
sportowe lub popularyzowanie kultury fizycznej.
Czas trwania imprezy masowej - to okres od chwili udostępnienia obiektu lub terenu
uczestnikom imprezy masowej do chwili opuszczenia przez nich tego obiektu lub terenu.
Zabezpieczenie imprezy masowej - to ogół skoordynowanych przedsięwzięć
podejmowanych przez organizatora imprezy, wójrą^ burmistrza, prezydenta miasta,
starostę, wojewodę, policję. Państwową Straż Pożarną i inne jednostki organizacyjne
ochrony przeciwpożarowej, służbę zdrowia, a w razie potrzeby przez inne włas'ciwe służby
i organy.
Organizator imprezy masowej - to osoba prawna, osoba fizyczna lub jednostka
organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, przeprowadzająca imprezę masową.
Regulamin obiektu lub imprezy masowej - to przepisy wydane przez właściciela,
posiadacza, użytkownika obiektu, zarządzającego obiektem lub organizatora imprezy
masowej, zawierające zasady zachowania się osób obecnych na imprezie i korzystania
przez nie z obiektu lub terenu, a także znajdujących się tam urządzeń.
Teren zamknięty - to teren zamknięty w rozumieniu przepisów prawa budowlanego
oraz teren będący w trwałym zarządzie jednostek podległych, podporządkowanych lub
nadzorowanych przez ministra sprawiedliwości oraz ministrów właściwych: do spraw
oświaty i wychowania, do spraw szkolnictwa wyższego oraz do spraw kultury fizycznej i
sportu.
W myśl ustawy .nie są imprezami masowymi imprezy odbywające się w teatrach,
operach, operetkach, filharmoniach, kinach, muzeach, bibliotekach, domach kultury i
galeriach sztuki, a także imprezy organizowane w placówkach oświatowych, imprezy
sportowe organizowane wyłącznie dla sportowców niepełnosprawnych, imprezy
organizowane w ramach współzawodnictwa sportowego dzieci i młodzieży oraz imprezy
rekreacyjne.
W artykule piątym ustawy o bezpieczeństwie imprez masowych zostały określone
obowiązki organizatora imprezy masowej ....zapewnienia bezpieczeństwa osobom
obecnym na imprezie oraz porządku podczas trwania imprezy. Organizator imprezy
masowej zapewnia:
• spełnienie wymogów określonych w przepisach, prawa, w szczególności w przepisach

prawa budowlanego, przepisach sanitarnych i przepisach dotyczących ochrony
przeciwpożarowej;
• służbę porządkową i informacyjną odpowiednio wyszkoloną i wyposażoną, wyraźnie
wyróżniającą się elementami ubioru oraz powołuje kierownika- do spraw
bezpieczeństwa, kierującego tymi służbami;
• pomoc medyczną oraz zaplecze higieniczno-sanitarne;
• drogi ewakuacyjne oraz drogi umożliwiające dojazd pojazdom służb . ratowniczych
i policji;
• warunki zorganizowania łączności między podmiotami biorącymi udział w
zabezpieczeniu imprezy;
• sprzęt ratowniczy i gaśniczy oraz środki gaśnicze niezbędne przy zabezpieczeniu
działań ratowniczo-gaśniczych;
• w razie potrzeby pomieszczenie dla służb kierujących zabezpieczeniem".
W myśl obowiązujących przepisów prawnych na organizatorze imprezy masowej
spoczywa obowiązek zapewnienia bezpieczeństwa osobom obecnym na imprezie, w tym
również obowiązek zapewnienia im pomocy medycznej.
Niestety, do dnia dzisiejszego planowanie zabezpieczenia medycznego imprez
masowych nie jest regulowane przez żadne akty wykonawcze do ustawy o bezpie-
czeństwie imprez masowych.
Sama ustawa zaleca jedynie opiniowanie planu zabezpieczenia medycznego i
ratowniczego przez miejscowego kierownika stacji pogotowia i komendanta straży
pożarnej, nie zawiera ona jednak żadnej wskazówki co do sposobu realizacji tego
zabezpieczenia.
Planowanie zabezpieczenia medycznego imprez masowych

Przed przystąpieniem do opracowywania planów zabezpieczenia medycznego imprezy
masowej należy określić przede wszystkim charakter tej imprezy.
Ogólnie imprezy o charakterze masowym można podzielić na:
• imprezy sportowe.
• imprezy kulturalno-rozrywkowe,
• koncerty rockowe i technoparty,
• zgromadzenia i demonstracje,
• zgromadzenia religijne,
• zdarzenia okazjonalne.
Charakteryzując imprezę masową, należy określić m.in.:
• przewidywaną liczbę uczestników,
• rodzaj imprezy/zgromadzenia,
- • miejsce i czas jej trwania, •
• charakterystykę otoczenia i ewentualnych zagrożeń zewnętrznych.
Niestety, w wymienionej wcześniej ustawie nie ma s.rczegółowych informacji o
zabezpieczeniu medycznym imprez masowych, o współpracy służb w trakcie jej
trwania oraz szybkos'ci zmiany procedur zabezpieczenia imprezy masowej w przypadku

powstania w jej trakcie strat masowych.
Ustawa nie narzuca konieczności przedstawiania planów modyfikacji zabezpieczenia
medycznego w przypadku typowego przebiegu imprezy masowej oraz zmiany typu
zabezpieczenia i rodzaju wykonywanych procedur, a także uruchomienia rezerw
zabezpieczenia medycznego w przypadku wystąpienia strat masowych.
W trakcie planowania zabezpieczenia medycznego imprez masowych należy brać po
uwagę dwa typy zdarzeń i wynikające z nich typy działań medycznych:
1. Zachorowania i obrażenia powstające w trakcie przebiegu imprezy, typowe dla
pomocy dorażYiej, które będą zaopatrywane rutynowo, np.:
• zasłabnięcia i omdlenia, .
• bóle głowy,
• skręcenia,
• skaleczenia,
a także schorzenia poważniejsze:
• ostre incydenty kardiologiczne,
• niewydolność oddechowa,
• poważne obrażenia.
2. Ciężkie zachorowania i obrażenia będące następstwem np. katastrofy, powstają
ce w trakcie trwania imprezy, wymagające wdrożenia procedur rutynowych
dla medycyny katastrof.
Przed przystąpieniem do planowania zabezpieczenia medycznego należy:
• Wyznaczyć osobę, która będzie odpowiedzialna za koordynację działań ratowniczych.
• Zebrać maksymalną ilość informacji dotyczących samej imprezy: o Kto
jest organizatorem?
• Kto jest odpowiedzialny za całość bezpieczeństwa w trakcie imprezy?
• Gdzie odbywa się impreza (budynek, otwarta przestrzeń)? , •
Jaki jest charakter imprezy (sportowa, religijna itp.)?
• Jaka jest planowana liczba uczestników?
• Jaki jest planowany czas trwania imprezy?
• Jaki jest planowany czas zabezpieczenia medycznego?
• Czy zabezpieczenie medyczne swoim zakresem ma obejmować tylko miejsce
imprezy, czy też miejsca gromadzenia się uczestników przed imprezą i po imprezie
(dworce, parkingi itp.)?
• Na podstawie doświadczeń z imprez o podobnym charakterze należy określić:
zakres wymaganej pomocy, rodzaj zagrożeń szczególnych podczas trwania imprezy
(alkohol, narkotyki), obecność osób niepełnosprawnych i starszych oraz dzieci.
• Czy,czynniki .klimatycŁne moofc^rtć wpływ na zachorowania w trakcie imprezy
oraz ha dz.iafańTeêsRJą^^^tunkowych?
• Na jakte zaplecze-logistyczne i wsparcie można liczyć w przypadku zdarzeń
masowych?
Opracowanie graficzne planów zabezpieczenia

Znajomość planów budynku oraz map terenu, na których będzie się odbywała impreza,
pozwala nie' tylko na zaplanowanie rozlokowania odpowiednich struktur zabezpieczenia
medycznego, ale również dróg ewakuacji medycznej. Pozwala też przewidzieć,
przynajmniej częściowo, utrudnienia w przeprowadzeniu ewakuacji w sytuacjach np. strat
masowych. Ułatwia również zaplanowanie swobodnego dostępu do punktów medycznych
ambulansów medycznych i wytyczenie dróg ewentualnego ich swobodnego
przemieszczania się w trakcie trwania imprezy.
Czas trwania zabezpieczenia medycznego i trwania imprezy

Czas ten ma bardzo' duże znaczenie, ponieważ pozwala zaplanować, zapewnić i
odpowiednio rozdzielić niezbędną ilość służb i środków podczas trwania imprezy. Liczba
wymaganych sił i środków będzie się zmieniała w zależności od etapu imprezy:
• W trakcie napływania i gromadzenia się uczestników imprezy liczba wymaganych sił i
środków służby zdrowia będzie się stopniowo zwiększała, osiągając wysoki poziom
wraz z początkiem imprezy.
• Następnie po okresie pewnego stabilnego (wysokiego) poziomu podczas trwania
imprezy wymagana liczba sił i środków będzie wzrastała, osiągając swoje maksimum
pod koniec imprezy.
Ten wzrost będzie spowodowany wpływem różnych czynników, takich jak:
• Czas trwania imprezy - zwiększenie zmęczenia uczestników.
• Warunki atmosferyczne (imprezy plenero\ye) lub wydolność układu wentylacyjnego -
imprezy w obiektach zamkniętych.
• Wpływ środków odurzających przyjmowanych przez uczestników.
• Narastająca agresja wśród uczestników.
Po tym czasie, w trakcie opuszczania przez uczestników terenu imprezy zapo-
trzebowanie na zabezpieczenie medyczne zmniejsza się i wówczas istnieje możliwość
zwolnienia niektórych zespołów ratunkowych, które jednak powinny przez pewien okres
nadal utrzymywać gotowość do działania lub działać w ramach normalnego
zabezpieczenia np. miasta.
Współpraca z innymi służbami porządkowymi i

organizacjami społecznymi
W przypadku planowania zabezpieczenia medycznego imprezy masowej należy brać pod
uwagę współpracę z innymi służbami porządkowymi, jak: policja, straż pożarna, firmy
ochrony mienia i organizacje społeczne, np. PCK, biorącymi udział w tym zabezpieczaniu.
W niektórych specyficznych sytuacjach w zabezpieczanie tych imprez mogą być również
zaangażowane: WOPR, GOPR czy też Żandarmeria Wojskowa. Wszystkie te służby i
organizacje powinny znać wzajemnie zakresy
swoich obowiązków oraz zasady współpracy i komunikowania się podczas trwania

imprezy.
Rodzaj zabezpieczenia medycznego

W przypadku imprezy masowej, w której przewidywany jest udział mniej niż 2 tysięcy
osób i nie jest to impreza tzw. podwyższonego ryzyka, w zabezpieczeniu medycznym
uczestniczą zespoły mogące udzielać pierwszej pomocy przedmedycz-nej oraz
organizowany jest punkt pierwszej pomocy medycznej. W praktyce na każdy tysiąc
uczestników wyznaczony jest zespół dwóch ratowników.
W przypadku zabezpieczania imprezy z liczbą uczestników przekraczającą 2 tysiące
należy dodatkowo zorganizować punkt pomocy medycznej z lekarzem lub ambulans
również z lekarzem.
W przypadku imprezy masowej, w której liczba uczestników może siągać 5 tysięcy
osób, wyznacza się zespoły ratowników (po 2 ratowników na każdy tysiąc uczestników),
punkty medyczne z lekarzami oraz należy przygotować karetkę o standardzie R. Jeżeli
liczba uczestników imprezy wynosi około 10 tysięcy osób, należy dodatkowo zapewnić
karetkę transportową.
Punkty medyczne w zależnos'ci od zapotrzebowania mogą być prowadzone przez
lekarza bądź' pielęgniarkę, a do współpracy powinno być wyznaczonych dwóch
ratowników. Punkty te powinny być rozlokowane wokół gromadzących się uczestników
imprezy lub pomiędzy nimi. Powinny mieć zapewniony dostęp do drożnych szlaków
komunikacyjnych. Należy je uruchomić przed rozpoczęciem imprezy, a zamknąć ich
działalność po opuszczeniu przez uczestników terenu imprezy.
W każdym punkcie powinien się znajdować zapas płynów do picia, łóżka polowe oraz
koce, powinno być również miejsce zapewniające minimum prywatności i intymności.
Powinien on też być odpowiednio, w sposób czytelny, oznakowań-'.
Polowe punkty medyczne (szpital polowy) są rozwijane w przypadku imprez
plenerowych, na których spodziewana liczba uczestników przekracza 100 tysięcy i
przewidywane są utrudnienia komunikacyjne. W skład takiego punktu wchodzi:
• obszar segregacji,
• ambulatoriom wraz z łóżkami obserwacyjnymi,
• obszar dla odpoczywających,
• obszar ewakuacji do szpitali,
• obszar logistycznego zabezpieczenia punktu.
Założenie takiego punktu pozwoli odciążyć zespoły transportowe i pobliskie szpitale od
chorych z drobniejszymi urazami czy chorobami. Punkty te mogą być rozwijane z użyciem
namiotów, a obsługa medyczna nie musi być związana z zespołami karetek pogotowia. To
rozwiązanie pozwala na odciążenie zespołów karetek pogotowia, szczególnie gdy w danym
rejonie ich liczba nie jest duża. Wszystkie punkty medyczne oraz zespoły ratowników
powinny mieć odpowiednią
łączność ze sobą oraz możliwość przesuwania części ich obsady do miejsc bardziej
obciążonych w trakcie trwania imprezy. Punkty nigdy nie powinny pozostawać bez
obsady.
Dobra organizacja zabezpieczenia medycznego imprezy masowej wymaga od-
powiedniego przygotowania dróg dojścia i ewakuacji poszkodowanych. Planowanie
przebiegu tych dróg i ich zabezpieczenia powinno być przeprowadzone we współpracy ze
służbami porządkowymi. Rozlokowanie zespołów ratowniczych i dróg ich dojścia do
poszkodowanych powinno być zaplanowane w taki sposób, aby mogły one dotrzeć pieszo
do najdalszych sektorów w ciągu około 5 minut. Drogi ewakuacyjne powinny umożliwić
szybki transport poszkodowanego do punktu medycznego lub karetki pogotowia. Do
najtrudniejszych zadań zespołów ratowniczych będzie należało dotarcie do osób
wymagających pomocy, a znajdujących się w tłumie.
W przypadku imprez plenerowych duże znaczenie będzie miał udział pieszych
zespołów, np. harcerzy czy ratowników medycznych PCK działających w odpowiednich
sektorach. Do ich zadań poza działaniami poszukiwawczo-ratowniczyml będą należały
działania profilaktyczne, np. roznoszenie wody do picia podczas upałów.
Drogi dla karetek powinny być odizolowane od ruchu pieszych i wzmożonego ruchu
kołowego.
Zakres udzielanej pierwszej pomocy

Zakres udzielania pomocy medycznej podczas trwania imprezy masowej powinien
obejmować trzy podstawowe elementy:
• pierwszą pomoc na miejscu zdarzenia;
• leczenie na miejscw zdarzenia;
• transport do odpowiednich szpitali.
Pomoc medyczna w trakcie zabezpieczania imprezy masowej powinna obejmo4
wać: .
• pomoc w drobnych obrażeniach:
• bóle głowy, zębów,
• otarcia,
• tamowanie krwawień,
• zakładanie opatrunków,
• zaopatrywanie złamań,
• podstawowe zabiegi ratujące życie (BLS i BTLS):
• ocena podstawowych parametrów życiowych,
• resuscytacja bezprzyrządowa;
• zaawansowane zabiegi ratujące życie (ALS, ATLS, ACLS), m.in:
• intubacja,
• wykonanie dostępu dożylnego oraz podaż płynów i leków,
• defibrylacja,
• kardiowersja,
• przezskórna stymulacja serca.
Cały personel medyczny odpowiedzialny za zabezpieczenie medyczne imprezy

masowej powinien być kierowany przez jedną osobę, ['owinna ona mieć do pomocy
zastępcę, który będzie odpowiedzialny za logistyczne zabezpieczenie służb medycznych
podczas trwania imprezy.
Osoba wyznaczona na stanowisko kierownika zabezpieczenia medycznego powinna:
• być specjalistą medycyny ratunkowej, anestezjologii lub chirurgii;
• mieć doświadczenie w organizowaniu zabezpieczenia medycznego imprez masowych;
• być przeszkolona w organizacji i prowadzeniu działań ratowniczych w przypadku
katastrofy;
• posiadać umiejętność i dos'wiadczenie w zarządzaniu personelem medycznym;
• wykazywać umiejętność w kierowaniu działaniami w terenie;
• posiadać umiejętność szybkiego podejmowania decyzji;
• znać możliwości oraz siły i środki służb medycznych na terenie działania.
Należy pamiętać, iż podczas trwania imprezy masowej w każdym momencie może
dojść do zdarzenia, w wyniku którego w krótkim czasie powstanie duża liczba chorych i
rannych. W tej sytuacji zgromadzone służby medyczne nie będą w stanie udzielić im
wystarczającej rutynowej pomocy, zwłaszcza gdy część personelu medycznego dozna
obrażeń i sama będzie wymagała pomocy. W takiej sytuacji służby medyczne muszą się
przestawić z działań zakresu medycyny ratunkowej na zakres i schematy działań:
medycyny katastrof. W zakres tego postępowania wchodzą następujące etapy: j
• zarządzanie i utrzymanie porządku;
• zapewnienie bezpieczeństwa;
• przekazywanie informacji;
• segregacja medyczna;
• w przypadku wystąpienia skażeń - dekontaminacja;
• leczenie na miejscu zdarzenia;
• ewakuacja.
W przypadku przygotowywania zabezpieczenia medycznego imprezy masowej należy
zawsze przyjmować założenie, iż „każda impreza masowa to potencjalna katastrofa".
Pozwoli to na odpowiedhie przygotowanie planów i ludzi do prawidłowego i
zorganizowanego działania nawet w sytuacjach ekstremalnych.
19 Broń biologiczna i
bioterroryzm
Zastosowanie broni biologicznej stało się atrakcyjnym sposobem działania dla

grup terrorystycznych z całego świata, a atak bioterrorystyczny uważa się za jeden
z najgroźniejszych, mogących paraliżować funkcjonowanie całego miasta lub re-
gionu danego kraju.
Taka sytuacja wymaga stworzenia skutecznego systemu obrony przed bioterro-
ryzmem oraz przed rozprzestrzenianiem szczególnie niebezpiecznych chorób za-
kaźnych. Powiadamianie i współpraca w przypadku zagrożenia atakiem bioterro-
rystycznym odbywa się na szczeblu lokalnym i centralnym. Na poziomie
lokalnym wymiana informacji i współpraca zachodzi między inspektoratami sani-
tarnymi i centrami zarządzania kryzysowego oraz władzami lokalnymi i służbami
publicznymi (straż pożarna, policja). Na szczeblu centralnym natomiast powiada-
mianie i zarządzanie, jest realizowane poprzez Krajowe Centrum Koordynacji Ra-
townictwa i Ochrony Ludności, Główny Inspektorat Sanitarny, Komendę Główną
Policji, Szefostwo Obrony Cywilnej Kraju oraz Ministerstwo Zdrowia i Minister-
stwo Spraw Wewnętrznych i Administracji.
Obecnie jest planowane wdrożenie systemu wykrywania i identyfikacji czyn-
ników zagrożenia biologicznego oraz stworzenie skutecznego nadzoru i stałego
monitoringu epidemiologicznego, którego zadaniem będzie szybka i rzetelna ana-
liza danych wskazujących na wzrost zachorowalności w określonym rejonie oraz
szeroki i sprawny obieg informacji. Przewiduje się. że codzienne raporty o zacho-
rowaniach powinny być przekazywane według prostego schematu z przychodni do
powiatowych, a stąd do wojewódzkich stacji sanitarno-epidemiologicznych. Zakłada
się również utworzenie przy każdej wojewódzkiej stacji sanitarno-epidemio-
logicznej zespołów rozpoznania biologicznego, których zadaniem będzie pobiera-
nie próbek materiału zakaźnego lub podejrzanego, właściwe jego zabezpieczenie i
dostarczenie do odpowiedniego laboratorium mikrobiologicznego.
Planowane jest także utworzenie dwupoziomowej sieci laboratoriów mikrobio-
logicznych. Na pierwszym poziomie mają się znaleźć laboratoria w wojewódzkich
stacjach sanitarno-epidemiologicznych, które muszą zostać doposażone do pozio-
mu BSL-2. Ich zadaniem ma być szybka wstępna identyfikacja patogenów z pre-
cyzyjnym ustaleniem ich lekowrailiwosci. Na drugim poziomie muszą się znajdo-
wać laboratoria referencyjne, dysponujące najnowocześniejszymi technikami
identyfikacji patogenów i posiadające standard co najmniej BSL-3 {aktualnie jest
jedno takie laboratorium - w Puławach). Powinny zostać jeszcze utworzone dwa
o takim standardzie, a w przyszłości również jedno laboratorium rałkrobioiogkz-
ne o poziomie BSL-4.
292 Broń biologiczna i bioterroryzm
Opracowane założenia przewidują zorganizowanie w każdym województwie

oddziałów zakaźnych odpowiednio wyposażonych, zapewniających możliwość ho-
spitalizacji pacjentów z chorobami wysoce zakainymi.
W ostatnim okresie wzrosło ryzyko użycia czynników biologicznych jako broni
biologicznej przez zorganizowane grupy terrorystyczne i tzw. kraje .osi zła". Niezmiernie
ważną sprawą dla każdego lekarza jest wiedzieć, jak rozpoznawać i leczyć ofiary
zastosowania broni biologicznej.
Źródła historyczne dostarczają wielu przykładów zastosowania broni biologicznej od
początków naszych dziejów, aczkolwiek XX wiek zaznaczył się jako okres wzmożonej
produkcji i częstszego wykorzystywania broni biologicznej jako arsenału wojennego.
Pomimo sygnowania przez 103 kraje Konwencji o Zakazie Badań nad Bronią
Biologiczną w 1972 roku uważa się, że w niektórych krajach kontynuuje się badania nad
tym rodzajem broni. Ten fakt oraz zaostrzające się konflikty w wielu obszarach świata
wywołują narastające poczucie zagrożenia atakiem biologicznym wśród społeczeństw
różnych krajów.
Broń biologiczna postrzegana jest przez terrorystów jako broń, która ma pewną
przewagę nad innymi rodzajami broni, a charakteryzuje się:
• możliwością wywołania dużych strat osobowych;
• relatywnie niskim kosztem produkcji;
• zdolnością autoreprodukcji niektórych czynników biologicznych u zainfekowanych
osób, a przez to szybkim rozprzestrzenianiem się na nowe ofiary;
• trudnością wykrywania wkrótce po użyciu;
• podobieństwem objawów początkowych do pospolitych chorób endemicznych;
• możliwością łatwegoj efektywnego uwalniania czynników biologicznych z za-
stosowaniem prostego sprzętu rozpylającego.
Czynniki biologiczne uważane obecnie za najbardziej prawdopodobne do zastosowania
podczas wojny lub ataku terrorystycznego:
Wirusy
• wirus ospy prawdziwej {ospa prawdziwa);
• wirusy.gorączki krwotocznej (wirusowa gorączka krwotoczna);
• wirusy zapalenia mózgu (wirusowe zapalenie mózgu).
Bakterie
• Bacilius anthracis (wąglik),
• Yersinia pestis (dżuma),
• Francisella tularensls (tularemia),
• BncceUa species (bruceloza),
• Coxiella bumetti (gorączka Q).
Toksyny
• gronkowcowa enterotoksyna B,
• toksyna rycynowa,
• toksyna botulinowa,
• mikotoksyny trichocetenowe.
Broń biologiczna i bioterroryzm 293
Wirus ospy prawdziwej

Ostatni zanotowany przypadek ospy przypada na rok 1977, a w roku 1980 choroba ta
została uznana przez Światową Organizację Zdrowia za wyeliminowaną. Od tego czasu
rutynowa immunizacja przeciwko ospie nie była dłużej zalecana. Sytuacja ta sprawiła, że
obecna światowa populacja jest podatna na tę niebezpieczną chorobę.
Ospa prawdziwa jest wysoce zakaźną chorobą, jej wirusy są łatwe do rozpylenia. Tylko
niewielka liczba wirionów jest potrzebna do wywołania choroby. Większy atak z użyciem
wirusów ospy jako broni biologicznej mógłby wywołać światową pandemię.
Obraz kliniczny choroby objawia się gorączkowym stadium zwiastunowym, złym
samopoczuciem (1-5 dni). Po kilku dniach inkubacji pojawia się osutka plamista
rozpoczynająca się od dłoni, twarzy i przedramion, która póz'niej zajmuje kończyny dolne
i na końcu tułów. Zmiany skórne ewoluują od plam i grudek do krost, które dalej
pokrywają się strupami. W odróżnieniu od ospy wietrznej zmiany o charakterze krost
osiągają to stadium jednocześnie. Człowiek pozostaje zakaźny od wystąpienia wysypki do
stadium odpadnięcia strupów. Śmiertelność populacji nieszczepionej sięga 30%. Każdy
pacjent podejrzany o zachorowanie na ospę i wszystkie osoby mające kontakt z
zakażonym po stadium wysypki powinny się poddać ścisłej kwarantannie z izolacją.
Pracownicy służby zdrowia mający kontakt z takimi osobami powinni zakładać maski
filtrujące.
' Obecnie nie ma efektywnego, specyficznego leczenia ospy, dlatego leczenie
wspomagające jest podstawą postępowania terapeutycznego. D^szystkie osoby, które były
eksponowane na kontakt z zakażonym lub na ospową broń terrorystyczną, powinny być
natychmiast szczepione. Szczepionka jest wysoce skuteczna, ale u małego odsetka
zaszczepionych osób może wywołać reakcje poszczepienne i komplikacje. Aktualnie
rządy niektórych krajów podejmują decyzje o przywróceniu produkcji szczepionki. W
Stanach Zjednoczonych nadal są utrzymywane specjalne zapasy szczepionki w liczbie
około 7 milionów dawek.
Wirusy gorączki krwotocznej

Wirusowa gorączka krwotoczna jest wywoływana przez wirusy należące do czterech
głównych rodzin:
• Arenawirusy (Lassa, Junin, Machupo, Guanarito, Sabia);
• Bunyawirusy (Doliny Rift, Congo-Crimean);
• Filowirusy (Marburg, Ebola);
• Flawowirusy (żółtej febry, Denga).
Ograniczone epidemie wywołane przez te wirusy były związane z dużą umieralnością,
a szczególnie przez wirusy z rodziny filowirusów (do 90%). Większość wirusów jest
wysoce infekcyjna aerozolowo (dawka od 1 do 10 cząsteczek). Wspólną cechą tej grupy
wirusów jest możliwość wywołania gorączki krwotocznej z towarzyszącymi zmianami
naczyniowymi. Okres inkubacji wynosi od 4 do 21 dni. Początkowy okres choroby
charakteryzuje się gorączką, bólami mięśniowymi, dreszczami.i wyczerpaniem. W
późniejszym stadium dochodzi do koagulopatii (wzrost przepuszczalności naczyń),
dysfunkcji wątroby i nerek oraz do zaburzeń neurologicznych i wstrząsu.
Obecnie nie ma skutecznego, specyficznego leczenia, chociaż rybawiryna jest użyteczna

w leczeniu gorączki Lassa, Congo-Crimean, Doliny Rifj i gorączki boliwijskiej. Pacjenci
powinni być hospitalizowani z maksymalnie ograniczonym ich przemieszczaniem w celu
zapobiegania dalszym urazom uszkodzonych naczyń obwodowych. Transport powietrzny
jest przeciwskazany ze względu na potencjalny ujemny wpływ szybkich zmian ciśnienia
środowiskowego na łamliwe ściany naczyń włosowatych płucnych. Powinno się unikać
iniekcji dożylnych, a przy rozsianej wewnątrznaczyniowej koagulacji jest wskazana terapia
antykoagulacyjna.
Niezawodna i wiarygodna szczepionka jest aktualnie niedostępna, chociaż wcześniej
stosowane szczepionki znacznie zredukowały liczbę zachorowań na żółtą febrę czy
argentyńską gorączkę krwotoczną.
Wirusy zapalenia mózgu

Wirusy z rodaju alfawirusów mogą wywoływać:
• wenezuelskie końskie zapalenie mózgu;
• wschodnie końskie zapalenie mózgu;
• zachodnie końskie zapalenie mózgu.
.Wirusy te cechują się dużą zakaz'nością i mogą zostać łatwo rozpylone. Zakażenie tymi
wirusami powoduje wystąpienie gorączki, bólów głowy i mięśni w początkowym okresie.
W póz'niejszym stadium choroby pojawiają się zaburzenia ze strony układu nerwowego w
postaci otępienia, dezorientacji, niedowładów, klo-nicznych skurczów mięs'ni i porażeń
nerwów czaszkowych. Odsetek śmiertelności jest w granicach od 50 do 75%, a 30%
uratowanych osób ma zaburzenia neurologiczne.
Nie ma specyficznego leczenia wirusowego zapalenia mózgu. Powinno się prowadzić
terapię wspomagającą - leczenie objawowe, polegające na zwalczaniu gorączki, objawów
neurologicznych i mięśniowych, z zachowaniem równowagi wod-no-elektrolitowej,
kwasowo-zasadowej oraz gazometrycznej.
Dostępne są szczepionki przeciw wirusowemu zapaleniu mózgu.
Wąglik (Bacillus anthmcis) Laseczka wąglika może

wywoływać trzy postacie choroby:
• skórną;
• żołądkowo-jelitową;
• płucną.
Postać płucna jest najgroz'niejszą postacią, która może powodować ogromne straty.
Inhalacja ponad 8000: przetrwalników może być dawką śmiertelną. Okres inkubacji wynosi
od 1 do 6 dni. Początkowy okres charakteryzuje się gorączką, złym samopoczuciem,
bólami mięśniowymi i niewykrztuśnym kaszlem. W póz'-niejszym stadium (po kilku
dniach) dołączają się dolegliwości ze strony układu oddechowego w postaci duszności,
świstu; krtaniowego i narastającego bólu w klatce piersiowej. W ciągu 24 godzin dochodzi
do wstrząsu i zgonu.
W leczeniu stosuje się cyprofloksacynę l u b inny fluorochinolon u każdej dorosłej
osoby z podejrzeniem wziewnej postaci wąglika. Po biologicznym ataku terrorystycznym
należy zakładać (do czasu przeprowadzenia laboratoryjnej oceny le-kowrażliwości), że
zastosowane szczepy są oporne na penicyliny i tetracykliny. Po
Broń biologiczna i bioterroryzm 295
ustaleniu \vrażliwos'ci izolatu 8. anthracis w badanym przypadku wszystkim cl u'* rym

oraz osobom wymagającym zastosowania profilaktyki po narażeniu na zakażenie należy
podać najłatwiej dostępny, najskuteczniejszy i najmniej toksyczny antybiotyk.
Leczenie wstępne:
• cyprofloksacyna - 500 mg p.o. co 12 godzin.
Leczenie optymalne po udowodnieniu wrażliwości szczepu:
• amokcycylina - 500 mg p.o. co 8 godzin,
• doksycyklina - 100 mg p.o. co 12 godzin.
Czas trwania leczenia wynosi 60 dni.
Szczepionka przeciwwąglikowa jest dostępna głównie dla żołnierzy, weterynarzy i osób
zajmujących się handlem zwierzętami (podawana w 6 kolejnych dawkach).
Dżuma (Yersinia pestis) Yersinia pestis może wywoływać kilka

postaci klinicznych:
• dymieniczną.
• septyczną, *''
• płucną.
Jest łatwa do rozpylenia i wysoce zakaz'na drogą oddechową. Dawka około 20 000
bakterii jest dawką śmiertelną. U nieleczonych pacjentów z postacią septyczną i płucną
umieralność osiąga 100%. Okres inkubacji wynosi około 2-3 dni. Początkowe dolegliwości
to gorączka, dreszcze i nudności. Bardzo szybko (w ciągu 24 godz.) dołącza się kaszel z
krwiopluciem, duszność i sinica. Rozwija się sepsa, skaza krwotoczna i wstrząs. Dla postaci
dymienicznej charakterystyczne jest uogólnione powiększenie węzłów chłonnych.
W leczeniu zalecana jest streptomycyna 30 mg/kg mc/24 godz. i.m. w 2 dawkach
podzielonych. Przy dżumowym zapaleniu opon mózgowych leczenie uzupełnia się o
chloramfenikol, a w ramach profilaktyki poekspozycyjnej stosuje się cy profloksacynę lub
doksycyklinę przez 7 dni.
Licencjonowana szczepionka jest dostępna w USA dla osób z grup wysokiego ryzyka.
Zachorowanie na dżumę wymaga zastosowania kwarantanny.
Tularemia (Franclsella tularensls) Tularemia może

występować w dwóch postaciach:
• wrzodowo-gruczołowa (umieralność 7-10%),
• tyfoidalna (umieralność 35%).
Zakażenie może wywołać 50 komórek bakteryjnych, które przeniknęły przez
skórę, błony śluzowe lub wskutek wdychania. Bakteria jest stabilna, łatwa do roz-
p"yle*nia. W początkowym okresie choroby występuje gorączka, złe samopoczucie,
osłabienie, ból okolicznych węzłów chłonnych. Póz'niej dołącza się kaszel, krwio-
plucie, bóle klatki piersiowej i duszność. Może się rozwinąć niewydolność odde
chowa. Bez odpowiedniego leczenia pacjenci mogą przez długi okres zgłaszać zle
samopoczucie i wyczerpanie. ;?->■
W leczeniu stosuje się streptomycynę (alternatywnie gentamycynę), która jest

podawana pozajelitowo przez okres od 10 do 14 dni. W ramach profilaktyki po-
ekspozycyjnej zaleca się podawanie doksycykliny lub tetracykliny przez 2 tygodnie.
Szczepionka dla tularemii jest dostępna w USA jako nowy lek będący w trakcie badań
klinicznych.
Bruceloza (Brucella):
Brucelozę wywołują różne gatunki Brucella. Cztery gatunki są patogenne dla czło
wieka: •'. *
• Brucella melitensis,
• Brucella suis,
• Brucella abortus,
• Brucella canis.
Dawka infekcyjna wynosi od 10 do 100 Bakterii. Bakterie te Są bardzo zakaz'ne w
aerozolu. Śmiertelność u człowieka jest niska. Objawy brucelozy nie zależą od formy
ekspozycji. Okres inkubacji wynosi od 3 dni do 2 miesięcy. Początkowy okres
charakteryzuje się gorączką, złym samopoczuciem, bólami mięśniowymi i stawowymi.
Mogą wystąpić zakażenia układu moczowo-płciowego i wątroby. Choroba może trwać
tygodniami lub miesiącami.
W leczeniu zaleca się kojarzenie doksycykliny i ryfampicyny podawanych przez 6
tygodni. Pacjenci mogą przebywać w standardowych zabezpieczeniach (bez izolacji), jeśli
nie ma otwartych zmian chorobowych.
Licencjonowana szczepionka jest niedostępna.
Gorączka Q (Coxiella burnetti) Coxiella burnetti jest wewnątrzkomórkowym

drobnoustrojem o dużej zakafności, łatwym, do zastosowania w potencjalnym
atak\f*bioterrorystycznym. Może pozostawać zakaźny na obiektach nieożywionych i w
powietrzu przez długi okres. Dawka infekcyjna wynosi od 1 do 10 komórek. Umieralność
ogólna jest niska.
Okres inkubacji wynosi od 14 do 26 dni. Początek choroby charakteryzuje się gorączką,
bólami głowy i mięśni, dreszczami, brakiem łaknienia i wyczerpaniem. PóżYiiej pojawia
się kaszel i ból klatki piersiowej. Oprócz zapalenia płuc może wystąpić zapalenie wątroby i
zapalenie wsierdzia.
Leczenie gorączki Q polega na antybiotykoterapii (tetracykliny lub makrolidy bądź"
chloramfenikol). W ramach profilaktyki poekspozycyjnej stosuje się doksy-cyklinę lub
tetracyklinę przez 5 dni. Pacjenci mogą być hospitalizowani przy standardowych środkach
ostrożności.
Dostępna jest licencjonowana szczepionka.
Enêrotoksyna gronkowcowa B
Jest to egzotoksyna wytwarzana przez Staphylococcus aureus. Jest jedną z wielu toksyn
gtonkowcowych i pospolicie wywołuje zatrucia pokarmowe. Bardzo stabilna, a przez to
łatwa do wyprodukowania i rozpylenia. Wydaje się, że aerozolowa dawka śmiertelna to
1,7 (ig na osobę. Umieralność z powodu intoksykacji entero-toksyną jest niska.
Broń biologiczna i biolerroryzm 297
Pierwsze dolegliwości pojawiają się po 3-4 godzinach od inhalacji toksyny, a są to:

gorączka, ból głowy, nudności, wymioty, biegunka oraz zaburzenia ze strony układu
oddechowego. Objawy te mogą się utrzymywać przez kilka dni.
Leczenie zwykle jest objawowe i polega głównie na obniżaniu temperatury ciała i
wyrównywaniu gospodarki płynowej. Pacjent może być hospitalizowany w standardowych
warunkach leczniczych.
Szczepionka jest niedostępna, chociaż w USA opracowano kilka rekombinowa-nych
szczepionek, które znajdują się w fazie doświadczalnej.
Toksyna botulinowa
Toksyna jest wytwarzana przez bakterie Clostridium botulinum i jest jedną z naj-
groźniejszych toksyn znanych człowiekowi. Dawka toksyczna wynosi tylko 0,001 mg/kg
masy ciała. Mechanizm działania toksyny polega na blokowaniu przewodnictwa nerwowo-
mięśniowego. Toksyna botulinowa jest łatwa w produkcji, chociaż ma małą stabilność w
środowisku.
W pierwszym okresie (po 24 godz. l u b kilku dniach od ekspozycji) pojawia się
zamazane widzenie, podwójne widzenie, zaburzenia mowy, trudności w przełykaniu i
opadanie powiek. Rozwija się porażenie wiotkie prowadzące do zgonu wywołanego
niewydolnością oddechową.
Leczenie botulinizmu jest leczeniem wspomagającym i ogranicza się do intensywnej
opieki medycznej. Wspomaganie oddechowe (intubacja i wentylacja) jest najważniejsze.
dostępna jest końska antytoksyna. Antytoksyna jest skuteczna, jeśli zostanie podana
przed wystąpieniem objawów klinicznych.
Toksyna rycynowa
Toksyna jest otrzymywana z ziaren rącznika Ricinui communis. Chętnie wykorzystywana
jako broń biologiczna z powodu dostępności surowca i łatwej produkcji. Przyczyną
śmierci w wyniku ekspozycji inhalacyjnej jest uszkodzenie i obrzęk tkanki płucnej oraz
zajęcie pęcherzyków płucnych. Dawka śmiertelna przy iniekcji domięśniowej wynosi
około 500 mg.
Początkowe objawy są w postaci nudności, wymiotów, bólów brzucha i biegunki.
Póz'niej dołącza się gorączka, tachykardia, koagulopatia, krwawienie z układu
pokarmowego, obrzęk płuc i zapaść, naczyniowa prowadząca do wstrząsu i zgonu, który
następuje zwykle po 3-7 dniach od ekspozycji.
Nie ma leczenia specyficznego, bezpośredniego przy intoksykacji rycyną. Terapia
sprowadza się do leczenia objawowego.
Mikotoksyna trlchocetenowa
Toksyna ta jest wytwarzana przez różne gatunki grzybów. Toksyczność na drodze
inhalacyjnej jest mała. Droga przezskórna jest dużo bardziej niebezpieczna. Jest toksyną
bardzo stabilną, łatwą do wyprodukowania w warunkach prostej technologii.
Przy skórnej ekspozycji pojawia się rumień, obrzęk, a nawet nekroza. Oczna
ekspozycja powoduje ostre podrażnienie oka i uszkodzenie rogówki, natomiast in-
toksykacja drogą doustną wywołuje złe samopoczucie i biegunkę. Większa ekspo-
zycja powoduje osłabienie, krwawienie z układu pokarmowego, wymioty, śpiączkę i zapaść

sercowo-naczyniową.
Obecnie nie ma leczenia specyficznego. W przypadku ekspozycji skórnej jest zalecana
jak najszybsza dekontaminacja.
Wykaz sytuacji stanowiących epidemiologiczne oznaki ukrytego ataku

bioterrorystycznego (według CDC po przystosowaniu do aktualnej sytuacji w Polsce)
1. Duża liczba niewyjaśnionych zachorowań, zespołów chorobowych lub zgonów w
zbliżonym czasie o podobnym obrazie klinicznym, dotyczących w szczególności
występowania zmian na,skórze i/lub błonach śluzowych, objawów uszkodzenia układu
nerwowego, układu oddechowego, przewodu pokarmowego lub uszkodzeń
wieloukładowych.
2. Pojawienie się niezwykłych chorób wśród ludności.
3. Nagły, nieoczekiwany wzrost zachorowalności i umieralności z powodu znanych
chorób lub zespołów.
4. Zaobserwowanie nieskuteczności leczenia w rutynowej terapii chorób występujących
powszechnie.
5. Nawet pojedynczy przypadek choroby spowodowany egzotycznym czynnikiem u
osoby, która nie opuszczała Polski.
6. Wystąpienie zachorowań w nietypowym dla nich sezonie i terenie geograficznym.
7. Wystąpienie licznych nietypowych dla danego czynnika zakaz'nego objawów
chorobowych.
8. Podobne genetycznie typy czynników etiologicznych wyizolowanych z różnych z'ródeł
odległych w czasie i terenie.
9. Niezwykły (atypowy) czynnik zakaz'ny genety-inie zmodyfikowany lub uzyskany z
nieczynnych z'ródet.
10. Niewyjaśniony wzrost zachorowań na chorobę endemiczną.
11. Wystąpienie jednoczesne zachorowań na podobne choroby w ogniskach nie-
połączonych terytorialnie w kraju lub za granicą.
12. Nietypowy sposób transmisji chorób (aerozol, woda, żywność).
20 Mechanizmy psychospołeczne
zachowań pomocnych naocznego
świadka w sytuacji nagłego
zdarzenia
Czynniki psychospołeczne leżące u podstaw zachowań pomocnych są dość złożone.

Większos'ć autorów jest zgodna, iż obserwacja nagiego zdarzenia wywołuje silną reakcję
emocjonalną u przygodnego świadka. Pobudzenie to jest nieprzyjemne i s'wiadek jest
motywowany do jego zmniejszenia. Wybierze wówczas taką reakcję na zaistniałą sytuację,
która najszybciej i najpełniej zredukuje jego negatywny stan emocjonalny (przywróci
równowagę psychiczną), przy możliwie najniższym poziomie kosztów.
Jedna z najważniejszych teorii psychologii społecznej, teoria wymiany społecznej,
potwierdza, że często działamy powodowani dążeniem do maksymalizacji zysków i
minimalizacji kosztów. Według tej teorii dobro własne decyduje o udzieleniu pomocy;
angażujemy się w pomoc w sytuacji, gdy zyski z nią związane przewyższają ewentualne
koszty. Przy tym formą nagrody może być zmniejszenie własnego dyskomfortu
wywołanego cudzym cierpieniem lub uznanie i pochwały ze strony otoczenia (tab. 20.1).
Pomagając innym, czuję się sam lepiej. Skuteczne zachowania pomocne wpływają na
zwiększenie samooceny. Jest to możliwe nie tylko dlatego, że akt udzielania pomocy jest
wartością samą w sobie, lecz i dlatego, że pozwala przypisać sobie różne pozytywne cechy
(takie jak odwaga, szlachetność, życzliwość, zdolność do poświęceń, umiejętności itp.).
Wśród kosztów udzielenia pomocy autorzy wymieniają konieczność poświęcenia czasu,
energii, zasobów, bezpośrednie zagrożenie własnego zdrowia i życia, ryzyko przenoszenia
infekcji wirusowych i bakteryjnych w trakcie resuscytacji oddechowej czy kontaktu z krwią,
niebezpieczeństwo fizyczne, strata czasu, wysiłek, zażenowanie, wstręt oraz uczucie
nieadekwatności w przypadku niepowodzenia. Koszty osobiste nieudzielenia pomocy
obejmują głównie obwinianie siebie za bezczynność, utrzymywanie się nieprzyjemnego
pobudzenia związanego ze spostrzeganym nieszczęściem ofiary, krytykę społeczną,
obwinianie przez ofiarę, a w niektórych krajach nawet oskarżenie o popełnienie
przestępstwa.
Badania Piliavina wskazują, że przy początkowym uświadomieniu sobie przez świadka
wysokich kosztów udzielenia i nieudzielenia pomocy najbardziej prawdopodobną reakcją
jest reinrerpretacja poznawcza. W szczególności świadek będzie najpierw próbował obniżyć
spostrzegane koszty nieudzielenia pomocy. Podobnie jak w proponowanym przez Lazarusa
procesie radzenia sobie z subiek-
300 Mechanizmy psychospołeczne zachowań pomocnych naocznego świadka...
Tabela 20.1. Teoria zysków i strat

Udzielenie pomocy Nieudzielenie pomocy
• Krótkotrwała strata czasu (np. spóźnienie • Poczucie winy
się na spotkanie) • Obniżenie samooceny
• Odroczona strata czasu (np. konieczność • Dezaprobata ze strony pozostałych
stawienia się w sądzie) świadków, którzy pośpieszyli z pomocą
• Bezpośrednie zagrożenie dla własnego • Prawna odpowiedzialność (w niektórych
zdrowia i życia (np. interwencja w przy krajach obywatel nieudzielający pomocy
padku napadu) może mieć wytoczony proces sądowy)
• Ryzyko przenoszenia infekcji wirusowych • Obwinianie przez ofiarę
i bakteryjnych w trakcie resuscytacji od
dechowej czy kontaktu z krwią
• Wysiłek, wstręt, zażenowanie
• Prawna odpowiedzialność w przypadku,
I
gdy spowodujemy pogorszenie stanu

rannego
• Uczucie nieadekwatności w przypadku
niepowodzenia
• Osoba, której udzieliliśmy pomocy, staje
się od nas zależna
• Odroczone zagrożenie dla własnego ży
cia (np. szukanie zemsty przez napastni
Koszty
ka, któremu pokrzyżowaliśmy plany)
• Redukcja negatywnego stanu emocjonal u Uniknięcie krótkotrwałej straty czasu

nego • Uniknięcie długotrwałej straty czasu .
• Poprawa samooceny • Uniknięcie bezpośredniego zagrożenia
• Uznanie ze strony pozostałych świadków dla własnego zdrowia i życia
• Uniknięcie prawnej odpowiedzialności za '• Uniknięcie odroczonego zagrożenia dla
nieudzielenie pomocy własnego zdrowia i życia
• Czasami rozgłos i stawa • Uniknięcie dalszej zależności ofiary
o Niekiedy postawienie przestępców przed od naszej osoby
sądem • Uniknięcie odpowiedzialności prawnej za
przyczynienie się do pogorszenia stanu
Zyski
zdrowia rannej osoby"
tywnym zagrożeniem, reinterpretacja kosztów nieudzielenia pomocy łagodzi kon-

flikt wewnętrzny świadka, likwidując jego nieprzyjemny stan emocjonalny.
Obniżenie kosztów nieudzielenia pomocy może nastąpić w wyniku redefinicji .
sytuacji w taki sposób, aby pomoc okazałą się niepotrzebna (.Ta sytuacja nie jest
naprawdę poważna"), albo rozproszenia odpowiedzialności (.Na pewno ktoś inny
będzie jeszcze interweniował") lub też poniżenia ofiary (.Ma to, na co zasłużył"). W
efekcie przy wysokich kosztach udzielenia pomocy i obniżonych kosztach nie-
udzielenia jej, interwencja jest mniej prawdopodobna.
Może się również zdarzyć, iż świadek stojący w obliczu konfliktu między wysor
kimi kosztami udzielenia i wysokimi kosztami nieudzielenia pomocy nie będzie
potrafił skutecznie zinterpretować kosztów. Wówczas prawdopodobna staje się po-
moc pośrednia (np. wezwanie karetki pogotowia).
Mechanizmy psychospołeczne zachowań pomocnych naocznego świadka... 301
' ' _______________________
! '■
Istnieją specyficzne warunki, w których pojawiają się szybkie, impulsywne i

.irracjonalne"; zachowania pomocne świadka, które nie uwzględniają potencjalnych
kosztów. Przypuszczalnie wiąże się to z większym pobudzeniem, które zakłóca szeroką i
.racjonalną" analizę kosztów oraz powoduje zwężenie zakresu uwagi świadka.
Charakterystycznym aspektem jednoznacznych i poważnych wypadków jest to, że
wywołują duże pobudzenie i silnie koncentrują uwagę na tragicznej sytuacji ofiary. Analiza
kosztów nabiera wówczas niewielkiego znaczenia i świadek nie poświęca jej uwagi.
W omawianej teorii przewija się motyw troski o własną osobę. Odwrotnie ma się rzecz
z hipotezą empatii-altruizmu, która zachowania pomocne traktuje jako akty czysto
altruistyczne, motywowane empatią i współczuciem. Jedynie w ramach tego stanowiska
można wyjaśnić akty całkowitego poświęcenia dla innych, kiedy ktoś oddaje własne życie,
aby ratować życie nieznajomej mu osoby.
Zachowania prospołeczne są uwarunkowane wieloma czynnikami. Zarówno
osobowościowe, jak i sytuacyjne zmienne mogą zahamować lub nasilić gotowość do
niesienia pomocy. Jesteśmy bardziej skłonni pomagać osobom podobnym do nas np. pod
względem wyglądu zewnętrznego, poglądów, wieku itp.
Do grupy zmiennych indywidualnych badacze zaliczają płeć. Chociaż kobiety i
mężczyźni nie różnią się pod względem stopnia altruizmu, to jednak preferują inne formy
pomagania. Mężczyźni są bardziej skłonni pomagać w sposób heroiczny i rycerski, kobiety
wybierają formy pomocy wymagające długotrwałych poświęceń i wyrzeczeń.
Na pomaganie wpływa także nasz nastrój. Z badań wynika, że zarówno dobry, jak i zły
nastrój bardziej sprzyja naszej gotowości do zachowań altruistycznych niż stan
obojętności. Dobre samopoczucie sprawia, że dostrzegam\ijdobre strony u innych osób i
jesteśmy bardziej pozytywnie do nich nastawieni. Nieudzielenie pomocy oznaczałoby
zburzenie naszego dobrego samopoczucia. Badacze odkryli wpływ efektu „czujesz się
dobrze, czynisz dobrze" na zachowanie człowieka w wielu okolicznościach.
Złe samopoczucie, zgodnie z hipotezą redukcji negatywnego stanu emocjonalnego,
skłania do szukania sposobów pokonania własnego smutku i przygnębienia, na przykład
poprzez udzielenie pomocy drugiemu człowiekowi..Ludzie, po-: magając komuś, pragną
pomóc samym sobie - pozbyć się własnego smutku i przygnębienia.
Do społecznych uwarunkowań zachowań prospołecznych należy typ środowiska, a
dokładnie - czy jest to środowisko miejskie, czy wiejskie. Stwierdzono, że w małym
mieście, na wsi szanse na uzyskanie pomocy są znacznie większe niż w większym mieście.
Przeprowadzane eksperymenty (inscenizowano wypadki złamania nogi z broczącą
krwią - sztuczna krew) wykazały, że w przypadku małego miasteczka połowa
przechodniów zatrzymywała się i oferowała pomoc. W dużym mieście tylko 15%
przechodniów było gotowych zająć się rannym. Wychowanie w małym mieście kształtuje
przyjazne nastawienie do innych, co sprawia, że ludzie są bardziej ufni i altruistyczni. W
dużym mieście ludzie są wychowywani w przekonaniu, że nie można ufać obcym. Poza
tym wielkie miasto stanowi określone zjawisko, które rządzi się swoimi własnymi
prawami.
To zjawisko próbuje wyjas'niać między innymi hipoteza przeciążenia miejskiego

Stanleya Milgrama, zgodnie z którą mieszkańcy miasta są poddawani różnego rodzaju
stymulacji, dlatego też, aby uniknąć nadmiaru bodz'ców, zamykają się w sobie i
ograniczają kontakty z innymi ludźmi (np. służą tym celom takie zachowania, jak:
minimalizowanie konwersacji, unikanie rozmów z codziennie widzianymi
współpasażerami, np. w windzie, tramwaju, zakładanie domofonów, ignorowanie pijanych
leżących na chodniku itp., dzięki temu możemy zapanować nad przeciążeniem
sensorycznym; jest to termin oznaczający, że otrzymuje się więcej bodz'ców od
posiadanych możliwos'ci ich „przetrawienia"). Przykładem tego mogą być też nasze
zachowania w zatłoczonych s'rodkach lokomocji miejskiej. Gdy odległość między
poszczególnymi osobami zostanie z konieczności zredukowana, wówczas staramy się
patrzeć „ponad głową", utrzymywać sztywną, nieruchomą postawę ciała, odwracać się
bokiem itp.
Badania ujawniają, iż obecność innych obserwatorów zmniejsza gotowos'ć do
pos'pieszenia z pomocą. Im większa liczba s'wiadków zdarzenia, tym większe praw-
dopodobieństwo, że żF|jlen z nich nie podejmie interwencji. Zjawisko to nazwano efektem
widza. W sytuacji, kiedy nikt inny poza s'wiadkiem nie widzi wypadku, ponosi on
stuprocentową odpowiedzialność za podjęcie interwencji; kiedy pomocy może udzielić
więcej niż jedna osoba, odpowiedzialność ulega rozproszeniu. Obecność innych osób
niweluje poczucie odpowiedzialności. Inni są traktowani jako ci, którzy lepiej się znają na
zasadach udzielania pomocy, są bliżej, dysponują lepszymi warunkami. Im silniejsze
rozproszenie odpowiedzialności (dające się czasami zmierzyć liczbą świadków), tym
słabsza tendencja do udzielania pomocy (rzadziej pomoc jest udzielana).
Waga oraz jednoznaczność nagiego wypadku mogą również wpłynąć na zachowania
pomocne. Poważniejsze i bardziej jednoznaczne sytuacje zwiększają gotowość do
udzielenia pomocy. Kiedy sytuacja nie jest jednoznaczna, może się pojawić zjawisko
kumulacji ignorancji, polegające na tym, że świadkowie, obserwując wzajemnie swoją
obojętność, wnioskują, iż sytuacja jest niegroz'na i nie wymaga interwencji. Gdy nie mamy
pewności, co oznacza dane zdarzenie, sprawdzamy, co robią inni; zachowanie innych ludzi
służy nam za źródło wiedzy, o co naprawdę chodzi w tej sytuacji. Mamy wówczas do
czynienia z sytuacją następującą. Otóż obok nas, jako jedną z osób, która mogłaby
zareagować, widzimy kogoś, kto się od nas specjalnie nie odróżnia. Ów ktoś dostrzega nas
oczywiście w ten sam sposób. Myślimy o sobie wzajemnie: stoi obok nas osoba (taka jak
ja) i nie reaguje, nie wygląda na to, aby ten człowiek był głupszy, mniej sprawny, mniej
zaradny itp. Może więc tylko mnie się wydaje, że trzeba tu udzielić pomocy. Jeśli spróbuję
to zrobić, to co sobie o mnie ci z boku pomyślą? A oni myślą dokładnie to samo. Efekt?
Nikt (albo większość) nie udziela pomocy.
Najogólniej rzecz ujmując, kumulacja ignorancji polega na wzajemnym wprowadzeniu
się w błąd, gdy na podstawie braku widocznych reakcji i oznak niepokoju ze strony
świadków obserwujący dochodzą do przekonania, że sytuacja nie jest groźna i nie wymaga
interwencji. Gdy nie wiemy, co oznacza dane zdarzenie, np. czy wydobywający się dym
świadczy o pożarze, patrzymy, co robią inni. Jeśli wzruszają tylko ramionami i odchodzą,
to najprawdopodobniej pomyślimy, że nic strasznego się nie dzieje. Jeśli natomiast
wyglądają na przerażonych i krzyczą „pali się", natychmiast stwierdzamy, że w budynku
wybuchł pożar.
Czynnikiem warunkującym działania pomocne są również cechy ofiary. Bardziej

jesteśmy skłonni pomagać osobom podobnym do nas (pod względem ubioru, wieku,
wyglądu, poglądów, przynależności grupowej, rodziny itp.). Im większe podobieństwo
osób potrzebujących pomocy do nas, tym częstsze udzielanie tej pomocy.
Należy wspomnieć o jeszcze jednym.czynniku, tzw. anonimowości (nazywanej też
efektem liberalizacji w grupie). W różnych sytuacjach możemy być w różnym stopniu
rozpoznawalni. Im mniejsza możliwos'ć rozpoznania nas (a więc wzrost anonimowości),
tym rzadziej zachowujemy się pomocnie. W takich sytuacjach rośnie natomiast ilość
przemocy, wzrasta liczba zachowań nastawionych na wyrządzenie krzywdy.
Do zachowań pomocnych (należy do nich np. także zgoda na pobranie narządów osób
bliskich) skłonią nas wszystkie takie działania i argumenty, które zmniejszają naszą
anonimowość i nie pozwolą na liczenie na to, że ktoś to zrobi. Inaczej mówiąc argumenty,
które pokazują naszą indywidualną odpowiedzialność za dalszy bieg wydarzeń. Na
przykład do zachowań prospołecznych skłaniają nas argumenty, które ujawniają, że
dysponujemy szczególnie dogodnymi warunkami do zaspokojenia czyjejś potrzeby. Istotne
jest pokazanie, że występują szczególnie dogodne warunki działania. Mogą nimi być
właściwości samego narządu (zgodność tkanek, krwi itp.) bądź' to, że w sytuacji, gdy czas
jest bardzo ważny, my możemy wydać zgodę natychmiast (pokazanie naszych własnych
możliwości i ich wpływu na los potrzebującego). Wreszcie dużą rolę odgrywa bezpośredni
apel do nas.
Zachowaniom prospołecznym natomiast nie sprzyjają sytuacje, gdy potrzeba drugiego
człowieka nie jest jednoznaczna bądź' jej nie widać albo gdy mamy do czynienia z
rozproszeniem odpowiedzialności lub anonimowością.
Innym czynnikiem jest stopień odpowiedzialności, jaki przypisujemy danej osobie za to,
że znalazła się w sytuacji, w której trzeba jej udzielić pomocy. Przykładem może być
człowiek leżący na ulicy. Często mijają go przechodnie przyjmując, że leżący jest pijany i
jest to wystarczający powód, by nie udzielać pomocy czy nie okazać zainteresowania.
Należy też wspomnieć o zasadzie odwzajemniania (nazywanej regułą wzajemności).
Cialdini w swej książce Wywieranie wpływu na ludzi obszernie to opisuje. Ilustruje tę
zasadę następującym przykładem. Dotyczy on sekty Hare Kriszna. W swoim czasie w USA
borykali się z trudnościami finansowymi, ponieważ nie znajdowali wielu chętnych do
ofiarowywania im datków. Opracowali wówczas prostą, aczkolwiek bardzo skuteczną
technikę prowadzenia zbiórek, korzystającą z zasady odwzajemniania.
. Otóż członkowie sekty, prowadząc działania najczęściej na lotniskach i dworcach,
zatrzymywali przechodniów ofiarowując im mały prezent (książki, czasopisma, kwiat).
Skuteczność techniki polegała na tym, by obdarowany zechciał przyjąć T5w .darmowy"
podarek. Gdy przyjął, następowała druga faza działania: prośba o datek na rzecz sekty.
Była to technika dość skuteczna, datki sypnęły się jak z „rogii obfitości". Skuteczność brała
się stąd, że obdarowany czuł się zobowiązany do odwzajemnienia. Najszybszym i
najprostszym odwzajemnieniem był odpowiedni datek.
Wydawałoby się najprostszym rozwiązaniem nie przyjąć .podarunku". W wie-

lu sytuacjach i przy dużej dozie determinacji obdarowującego nie jest to takie
proste. Dlatego też przechodnie nauczeni obecnie doświadczeniem, starają się nie
dać zaangażować i z daleka omijają wyznawców sekty, co jest tym łatwiejsze, że
z powodu swego wyglądu łatwo wyróżniają się oni z tłumu.
Łatane" i Darley ujmują akt udzielenia pomocy jako korkowy rezultat procesu
podejmowania decyzji. Uważają, iż do podjęcia decyzji o przyjściu z pomocą ko-
nieczne jest spełnienie pięciu warunków. Potencjalny wybawca musi:
1) zauważyć zdarzenie; pośpiech, roztargnienie zmniejszają prawdopodobieństwo
udzielenia pomocy drugiemu człowiekowi; badania wskazują, że zaabsorbowa-
nie uwagi drastycznie zmniejsza podatność na sygnały docierające z zewnątrz,
również na informujące o tym, że ktoś potrzebuje pomocy; gdy na przykład je-
steśmy spóżYiieni na ważne spotkanie, gdy biegniemy zatłoczonym chodni-
kiem, możemy nie zauważyć kogoś przewracającego się w bramie;
2) zinterpretować je jako nagły wypadek; kiedy sytuacja nie jest jednoznaczna,
może się pojawić zjawisko skumulowanej ignorancji;
3) zaakceptować swoją odpowiedzialność za dalszy rozwój sytuacji; w tym mo-
mencie może wystąpić zjawisko rozproszenia odpowiedzialności: gdy są inni
ludzie, jednostka traci silne poczucie osobistej odpowiedzialności za rozwój
wypadków; po co mam się narażać na niebezpieczeństwo, skoro obecnych jest
wiele osób, które mogłyby przyjść ofierze z pomocą;-
4) wiedzieć, jak pomóc, gdy widzi przewracającą się na' ulicy kobietę, wnioskuje,
że jest poważnie chora; pojawia się pytanie, co powinno się wówczas zrobić,
czy kobieta ma atak serca, czy zemdlała z jakiegoś innego powodu; jeśli świad.
kowie tego zdarzenia nie wiedzą, jak mają pomóc, to nie będą mogli tego uczy-
nić;
5) podjąć decyzję o pomocy.
Niespełnienie jednego z tych warunków prowadzi do zaniechania interwencji
(tab. 20.1).
Schwartz uważa, iż główną motywacją leżącą u podstaw udzielania pomocy w
sytuacji kryzysowej jest poczucie moralnego zobowiązania. Nagrodą za podjęcie
interwencji jest wówczas podwyższona samoocena w wyniku zastosowania się do
własnych standardów moralnych. Przestrzeganie tych zasad w postępowaniu po-
zwala czuć,się przyzwoitym (wartościowym, dobrym) człowiekiem. Udzielam po-
mocy, chcąc być wiernym sobie (swoim zasadom) i dzięki temu utrzymywać sa-
mopoczucie w pożądanym stanie.
Istnieje jeszcze jeden sposób wyjaśniania zachowań pomocnych, odwołujący
się do norm społecznych, które nakazują danej społeczności udzielanie sobie po-
mocy. Spostrzeżenie, że ktoś potrzebuje pomocy, aktywizuje naszą wiedzę o tym,
iż takie normy istnieją i co nakazują. Ponadto uświadamiamy sobie, jakie kary i
jakie nagrody wiążą się ze spełnieniem bądf niespełnieniem związanych z nimi
oczekiwań.
Należy też wziąć pod uwagę normę wzajemności, zgodnie z którą powinniśmy
postępować tak, jak inni postępują wobec nas. Pomaganie komuś to inwestycja w
przyszłość, gwarancja, że któregoś dnia, gdy będziemy potrzebować pomocy,
ktoś" inny nam jej udzieli. W sytuacji narastania konfliktów w świecie i doświadczania
cierpień przez coraz większą liczbę ludzi, istotna staje się konieczność zrozumienia
warunków niezbędnych do wzajemnego udzielania sobie pomocy.
Piśmiennictwo
1. Davle$ C. i wsp. (red.): Nagłe stany w kardiologii. Via Medica, Gdańsk 2002.
2. Gasa^riskl W.: Interwencje w stanach nagłych. W: Medycyna rodzinna (red.
B. Latkowski, W. Lukas). Wyd. Lek. PZWL. Warszawa 2005.
3. Gugała G. i wsp.: Podstawy ratownictwa medycznego dla funkcjonariuszy
państwowe) straży pożarnej i innych ratowników krajowego systemu ratowni-
czo-gaśniczego. Wydawnictwo Przemysłowe WEMA Sp. z o.o., Warszawa 2004.
4. Hołyński J. (red.): Organizacja zaopatrzenia medycznego w medycynie ratun-
kowej i katastrof. Akademia Medyczna, Katedra Anestezjologii i Intensywnej
Terapii, Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof w Łodzi. AM,
Łódź" 2000.
5. Jakubaszko J. (red.): Medycyna ratunkowa. Wyd. Med, Urban &. Partner, Wro-
cław 2003.
6. Jakubaszko J. (red.): Medycyna ratunkowa winku dziecięcego. Wyd. Med.
Urban &. Partner, Wrocław 2003.
7- Jakubaszko ). (red.): Podręczny atlas zabiegów ratunkowych u dzieci. Wyd.
Med. Urban &. Partner, Wrocław 2003.
8. KiopotowskiJ. S.: Stany zagrożenia życia spowodowane ostrymi zatruciami lub
czynnikami fizycznymi. W: Ostre stany zagrożenia życia w chorobach we-
wnętrznych (red. F. Kokot). Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2003.
9. Kokot F. (red.): Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych.
Wyd. Lek. PZWL. Warszawa 2003.
10. Kurek M. (red.): Stany nagłe w alergologii. Medical Tribune Group, Warszawa
2004.
11. Lieh-Lai M.. Asi-Bautiita M., Ling-McGeorge: Stany naglące w pediatrii. Uniwer-
sitas, Kraków 1997.
12. Pajszczyk-Kieszkiewlcz T.: Wybrane problemy położniczo-ginekologiczne. W:
Medycyna rodzinna. Repetytorium (red. J. B. Latkowski, W. Lukas). Wyd. Lek.
PZWL, Warszawa 2007.
13. Rasmus A. i wsp. (red,): Medycyna ratunkowa i medycyna katastrof. Dział
Wyd. i Poligr. Uniw. Med.. Łódź" 2004.
14- Zawadzki A. (red.): Medycyna ratunkowa i katastrof. Wyd. Lek. PZWL, War-
szawa 2006.
Skorowidz
Acetylocysteina. zatrucia 180 Bioterroryzm 291-298 Blok Contrę coup, mechanizm 160
Ajmalina, przeciwarytmicznie przedsionkowo-komorowy. Coxiella burnetti 296
45,46 całkowity 43 Crush syndrome 135, 136
Aktywność elektryczna bez tęt- - stopnia, 1 42 Cushinga fenomen 160
na 18 - - II 42, 43 Cyjanek, zatrucia 187-189
Algorytm zaburzenia czynności -* - III 43 Częstoskurcz, komorowy, algo
serca, postępowanie, brady- Ból(e), brzucha 145. 146 rytm postępowania 59. 60
kardia 58 - głowy 149 ----bez tętna 17
- - - częstoskurcz z zespołami - klatki piersiowej 144, 145 - - torsades de pointes 41
komorowymi, szerokimi 59 - podbrzusza u kobiet 151 - - wytyczne 69
- - - - wąskimi 60 Bradykatdia, algorytm postępa z zespołami QRS szeroki
- - - migotanie przedsionków wania 58 mi 40
61 - wytyczne 69 - nadkomorowy 39
Alkohol, etylowy 180-184 - zatokowa 39 - - etapowy 39
- metylowy 180-183 Bromokryptyna, zatrucia 181 - - nawrotny 39
- spotywczy 180-184 Bronchoskopia 240 - - wytyczne 69
Amfetamina, zatrucia 176 Broń biologiczna 291-298- - przedsionkowy wieloognisko-
Amiodaron, przeciwarytmicznie Brucella 296 Bruceloza 296 wy 38
45 Brzuch, bóle 145, 146 - z węzła przedsionkowo-komo-
- resuscytacja 24. 25 - obrażenia u dzieci 224-226 rowego 40
Anaboliki, zatrucia 177 Butle drenażowe 127. 128 Czynnik uszkadzający płuco,
Anexate, zatrucia 181 Antizol, bezpośredni 215
zatrucia 180 Antydepresanty, Centrum. Powiadamiania Ra- - pośredni 215
zatrucia 175 Aspiracja smółki tunkowego 248 Czynność, ratunkowa 117, 118,
218 Aspiryna, choroba serca - Zarządzania Kryzysowego 246
niedokrwienna 29 255. 256 - rekonstrukcyjna podczas ka-
- zawał mięśnia sercowego 33 Choroba(y). serca niedokrwien- tastrof 246
Astma oskrzelowa 94, 216 na 29, 30 - ri||uscytacyjna, dorosłych 64-69
- definicja 94. 95 - - farmakoterapia 29, 30, 33, - - - elektryczna bez tętna 69
- intubacja 96 - - - podstawowa 64-68
- stan astmatyczny 95 Ciąża, donoszona 194, 195 - - - zaawansowana 68-69
- - farmakoterapia 95, 96 - pozamaciczna 196-198 - zapobiegawcza podczas katastrof
- wentylacja sztuczna 96 - schorzenia ostre 191 246
Asystole 17. 18 pęknięcie macicy 198
- ventricularis 18 - - poród przedwczesny Cwiczenie(a) personelu, zdarze-
- ventriculorum cordis 18 194-196 nia masowe 279
Asystolią. wytyczne 69 - - urazy krocza 191
Atak bioterrorystyczny. oznaki - - wstrząs położniczy 198, Defibrylacja, stan nagły zagro-
epidemiologiczne 298 199 żenia życia 49-51
Atropina, resuscytacja 23, 24 - trymestr, drugi 192, 193 --- definicja 49, 50
- zatrucia 180, 181 pierwszy 191. 192 --- synchronizowana 52-54
- - trzeci 192, 193 Ciśnienie, ------ bezpieczeństwo 53, 54
Bacillus anthracis 294, 295 śródczaszkowe. rana --------powikłania 52
Barbiturany, zatrucia 175 postrzałowa 160 - - - zasady wykonywania 52
Battle'a objaw 160 Becka - tętnicze, udar mózgu 75-77 „Delitianty" małe. zatrucia 177
triada 165 Beloc, choroba - wewnątrzczaszkowe, rana po Diagnostyka obrażeń głowy
serca niedokrwienna 33 strzałowa 160 u dzieci 222
- zawał mięśnia sercowego 34 - zylne 165 Clostridium, Digoksyna. przeciwarytmtcznie
Benzodiazepiny, zatrucia 175 botulinum 297 47. 48
Benzylopenicylina, zatrucia - tetanl 169 Continuous Dobutamlna, obrzęk płuc 35.
181 Positlve Airway - wstrząs kardlogenny 35, 36
Pressure 211.212
310 Skorowidz
Dobutrex 35. 36 Dolargan, terapia Fentanyl. terapia przeciwbólowa Impreza masowa, zabezpieczenie
przeciwbólowa 230, 231 Dopamina. 230 medyczne 282-289
obrjęk płuc 35 - zatrucia 176 Insukus cerebri 71-83
- wstrząs kardicjgenny 35. 36 Fibrillatio ventriculorum cordis 17. International Nuclear Event Scalę
Drenaż jamy opłucnej 127-132 18 252. 253
- ssący 128 Drgawki, Flagellatio vetriculorum cordis 17 Intubacja, astma oskrzelowa 96
badania 150 Flumazenil, zaburzenia świado- - oddział intensywne; terapii 237.
- przyczyny 149, 150 mości 87 238
- udar mózgu ?9p 80 Drogi, - zatrucia 181 - trudna 238
ewakuacji, impreza masowa 284 Flunitrazepam. zatrucia 175 - wskazania 21
- oddechowe, niedrożność Fomepizol, zatrucia 180 - zmniejszenie częstości powikłań
217-219 Fractura 133, 134 21,22
Francisella tularensis 295. 296 lschaemic heart disease 29, 30
- - niewydolnos'ć u dzieci 207
Furosemid, obrzęk płuc 35
---- obturacja 100-103
---- udrażnianie przyrządowe Jama, brzuszna, obrażenia 141, 142
Gardło, obrzęk alergiczny 97 - - - postrzał 165
21, 22 Gasttoskopia. zatrucia 180 Gaz
- podawania leków w resuscytacji - opłucnej, drenaż 127-132
drażniący, zatrucia 186.
26. 27 krwiak 129
187 Glukagon. zatrucia 181
- - dcisjpikowę 27 V - ustna, obtzęk alergiczny 97
Glukoza, zaburzenia, przemiany,
- - dotchawicze 27 Jelita wytrzewione 166
udar mózgu 78
Dusznos'ć 151. 162 - - stężenia, śpiączka 87
Dysfunkcja narządu, skala oce Kardiowersja 52-54
Głowa, ból 149
ny 121 - bezpieczeństwo 53, 54
- obrażenia 140
Działania, interwencyjne 248 - powikłania 52
- - u dzieci 221. 222 Gorączka,
- strategiczne 249 - zasady wykonywania 52 Karta
krwotoczna 293, 294
- taktyczne 249 segregacji medycznej
- Q296
Dżuma 295 276-278, 281
Katastrofa, Centrum Powiada-
Haemothorax 131. 132
EKG. krzywa prawidłowa 29 miania Ratunkowego 248
Halucynogeny. zatrucia 175. 176
Elektrostymulacja. metody 54 ----kierowanie 248, 249
Haszysz, zatrucia 175
- rodzaje 54 - - zadania 248
Hemodylucja. udar mózgu 81, 82
- czynności działania 246
- wskazania 54 Etektroterapia. Heparyna, udar mózgu 80. 81
- definicja 245
Zagrożenie życia Heroina, zatrucia 176
49-55 -,- defibrylacją Hiperkapnia 208 - Krajowy System Ratowniczo--
Hipoksemia 208 Gaśniczy 246. 248
49-51
Hipotensja 101-103 - Międzynarodowa Skala Zda-rzeń
----synchronizowana 52-54 Jądrowych 252, 253
Enterotoksyna gronkowcowa B Hipotermia 105, 106, 1II
Hipowolemia. wstrząs kardiogenny - ochrona ludności 254-257
296, 297 Epinefryna, - podział 245
35
resuscytacja 23, 24
Homera zespół 163 - ratowanie życia 257-262
- wstrząs, anafilaktyczny 97. 98 - segregacja 280, 281
- - kardiogenny 36 - skażenie promieniotwórcze 253,
Impreza masowa, definicja 282,
Etapy leczenia niewydolności 254
283
oddechowej 210-212 Europejska - drogi ewakuacji 284 - środki toksyczne 253
Radą Resuscytacji. - o podwyższonym ryzyku 283 - zespół ratownictwa medycznego
zalecenia 53, 54, 63-69 - organizacje społeczne 286. 287 246
----czynności, podstawowe - organizator 283 Ketamina. zatrucia 175
64-68 - plan zabezpieczenia 286 Klasyfikacja ran postrzałowych
------- zaawansowane 68, 69 - punkt medyczny 287 154 Klatka piersiowa, ból ostry
- regulamin obiektu 283 144,
Farmakoterapia, resuscytacja - służba porządkowa 286, 287 145
23-27 Faza. działań - sportowa 283 - obrażenia 123-132. 141
- szpital polowy 287 - - u dzieci 224
medycznych
- teren zamknięty 283, 284 - uciskanie 19
273-275
- wiotka 124
- - zakończenie 275 Kodeina, zatrucia 176
- osiągnięcia gotowości 271 Kokaina, zatrucia 176
- rozpoznania 271, 272 Komora, hiperbaryczna 239.
Fenomen Cushinga 160 240
- serca, migotanie 17, 18
Skorowidz 311
komora, serca, trzepotanie 17 -Łańcuch ratunkowy' Morfina, zawał mięśnia sercowego

- - wiotka 132 115-119 Łożysko, krwotok po 33. 34 Mostek, złamanie 124, 125
---- zatrzymanie 18 wydaleniu Mózg. udar 71-83, 150
Kończyna(y), rana postrzałowa 195, 196 _ oddzielenie - - krwotoczny 72
167 Krajowy System Ratowniczo-- przedwczesne -------- czynniki ryzyka 72
Gas'niczy 246 197. 198 ~ -------- objawy 72
- zadania 248 przodujące 197 ---- leczenie 79-82
Krążenie krwi, zatrzymanie 17 - - niedokrwienny 71
-----mechanizmy 17, 18 Macica, pęknięcie 198 Magnez, obrzęk 79
Kręgosłup, obrażenia 136, 137 resuscytacja 24-26 Marihuana, - - postępowanie, diagnostycz
Krocze, uraz u ciężarnych 191 zatrucia 175 Masaż serca, ne 73-75
Krtań, obrzęk alergiczny 97 noworodków 203 ------- ogólne 72. 73
Krwawienie, pierwsza pomoc - powikłania 19 ------- przedszpitalne 71
134. 135 Krwiak jamy Mechanizm, contrę coup 160 ------- terapeutyczne 75-83
opłucnej 129 Krwotok, ~ psychospołeczny, świadek
- - - wczesnoszpitalne 71
mózgowy 72-83 wypadku 299-305 - - powikłania ?6
- - czynniki ryzyka 72 - zatrzymanie krążenia 17, 18
- - objawy 72 Medycyna ratunkowa dzieci
Naczynia duże. stłuczenie 164
201
- - postępowanie, diagnostyczne Nadciśnienie płucne 218 Nakłucie
- jednostki chorobowe 215-
73-75 worka osierdziowego
228
- - - ogólne 72, 75 165 Nalokson, zaburzenia świado-
- obrażenia 204-206
- - - powikłania 76 mości 87 •i zatruciu 181 Napad
- resuscytacja 203, 204
terapeutyczne 75-83 padaczkowy, udar mózgu 79-80
~ utrata przytomności
- podpajęczynówkowy 83 Narkotyki, zatrucia 175-177
204-206
- po wydaleniu łożyska 195. Niedrożność górnych dróg od-
- zaburzenia oddychania
196 dechowych 217-219 Niemiarowość
206-209
Kussmaula objaw 165 zatokowa 38 Niewydolność,
- - leczenie 210-214
oddechowa 163
Meskalina, zatrucia 176
Lek(i). choroba serca niedokrwienna - - dzieci 201-204
Metamfetamina. zatrucia 177
29, 30, 33, 34 Metanol, zatrucia 183. 184 --------całkowita 208
--------częściowa 208
- - blokujące receptor 6-adre- Methemoglobina 188
- - - hiperdynamiczna 202
nergiczny 34 Metoprolol, choroba serca nie
dokrwienna 34 - - - hipodynamicz-na 202
- - przeciwbólowe 30
- diagnostyczne, śpiączka 87
_
zawał mięśnia sercowego 34 - - - pochodzenia płucnego 208
- - zaburzenia świadomości 87 Miąższ płucny, niewydolność' - - - pozapłucna 208
oddechowa u dzieci 207 - - - zasady resuscytacji 203, 204
- katecholaminergiczne 36. 37
Miednica, obrażenia u dzieci - - ostra 96. 97
- niesteroidowe 229
224-226 ---- udar mózgu 77, 78
- o działaniu neuroprotekcyj-nym.
Mięsień, oddechowy, niewydolność - wtelonarządowa. skala oce
udar mózgu 82
u dzieci 207 ny 122
- przeciwarytmiczne 43-48
- serca, zawał 30-33 Nikotyna, zatrucia 177
- przeciwbólowe 229
Migotanie, komór serca 17. 18, Nitrogliceryna, choroba seica
- przeciwpłytkowe, udar mózgu 80 niedokrwienna 29
- resuscytacja '.>*>-27 41
- przedsionków 38. 39 - obrzęk płuc 35
---- drogi podawania 26. 27 _ - zawał mięśnia sercowego 33
- algorytm postępowania 61
- trombolityczne. udar mózgu Norepinefryna, obrzęk płuc 35
~ - wytyczne 69
81.82 - wstrząs kardiogenny 35, J6
Mikotoksyna trichocetenowa
- wstrząs kardiogenny 35-37
297, 298
- zawał mięśnia sercowego 33, Objaw. Battle'a 160
Modyfikacja pediatryczna, itak-cja
. 34 słowna 120. 121 - Kussmaula 165
---- obrzęk płuc 35 Monitorowanie funkcji życio- Objętość oddechowa, wytycz
LeVonor 35 wych, bezprzyrządowe 240. ne 64
Lidokaina, przeciwarytmicznie 44. 241 Obrażenle(a), dzieci 204-206. 218.
45 - przyrządowe 241 Morfina, 219
- resuscytacja 24, 25 choroba serca niedokrwienna 30 - - brzucha 224-226
Lorazepam. zaburzenia świado - obrzęk płuc 35
mości 87 - pochodne, zatrucia 176
LSD, zatrucia 176 ~ terapia przeciwbólowa 231, 232
312 Skorowidz
Obrażenie(a), dzieci, czaszkowe Oddział, ratunkowy, postępowa- Ośrodkowy układ nerwowy, za-
-mózgowe 221. 222 nie diagnostyczno-lecznlcze pobieganie uszkodzeniu 92
------ diagnostyka 222 139 Owady błonkoskrzydłe, użądle-
-------leczenie 222. 22} - Spraw Obronnych 256, 257 nie 98
--- klatki piersiowej 224 - Zamiejscowy 257 " Odma. Oznaki, epidemiologiczne, atak
--- miednicy 224-226 Jamy opłucnowej 125 blotenorystyczny 298
----rdzenia kręgowego 223. - otwarta 125, 164 - śmierci, brak wskazań do re-
224 - prężna 130. 131, 164 suscytacji 18. 19
- - układu, kostno-stawowego - fi&lplersia 129
227. 228 - zamknięta 126, 164
- - - moczowego 226 - zastawkowa 125, 126, 130. Padaczka 93, 94
--- wielonarządowe 219-221 131 Parametry oddechowe dzieci
- głowy 140 Odruchy wywołane z pnia mó- 209 •
- jamy brzusznej 141. 142 zgu, śpiączka 91 Parlodel, zatrucia 181
- klatki piersiowej 123-133. - - zaburzenie świadomości Pestycydy fosfborganiczne, za-
141 91 trucia 185, 186
- kręgosłupa 136, 137 Odstępstwo, skala zdarzert ją- Petydyna, terapia przeciwbólo-
- krwawienie 134, 135 drowych 252 wa 230, 231
- o.u.n. 119-123 Odtrutki 180: 181 Pęcherz płodowy, pęknięcie
- szyi 140 Odżywianie, oddział intensyw- przedwczesne 193
- wielonarządowe 142-144 nej terapii 243 Pęcherzyk płucny, niewydol-
- wstrząs pourazowy 137 Ofiara wypadku, kolejność dzia- ność oddechowa dzieci 207
- złamanie 133-134 łań 113-115 Pień mózgu, odruchy, śpiączka
- zmiażdżenie 135, 136 - .łańcuch ratunkowy" 91
Obrzęk, gardła 97 115-119 - - zaburzenia świadomości
- jamy ustnej 97 - obrażenia, klatki piersiowej 91
- krtani 97 123-133 Płuca, astma 94-96
----leczenie 100 - kręgosłupa 136. 137 - czynnik uszkadzający 215
- mózgu 79 - krwawienie 134. 135 - nadciśnienie 218
- naczynioruchowy, leczenie - - o.u.n. 119-123 - obrzęk w zawale mięśnia ser-
100 ----wstrząs pourazowy 137 cowego 34. 35
- pluć, zawai mięśnia sercowego - złamania 133-134 - zapalenie 217. 218
34. 35 - zmiażdżenia 135. 136 - zatorowość 104 Płukanie
- Quinckego 97 Ogniwo łańcucha ratunkowego, żołądka 178. 179 Pobudzenie,
Obszar diagnostyczno-laborato- czwarte 118, 119 komorowe, przedwczesne 40
ryjny 139. 140 - drugie 117. 118 - węzłowe, przedwczesne 40
Obturacja dolnych dróg odde- . - pierwsze 116, 117 Podbrzusze, bóle u kobiet 151
chowych. leczenie 100-103 - trzecie 118 Pomoc, doraźna, niebezpieczeń-
Ocena świadomości AVPU i (4 OparzenfeCa/ 106 stwo znieczulenia 232
Ochrona ludności, zadania ze- - chemiczne 110 - Impreza masowa 288, 289
społów 254-257 - leczenie 108, 109 - ofiara wypadku 116, 117
Odczyn alergiczny, wstrząs ana- - podział 110 ----teoria, strat 300
filaktyczny 99 - - ciężkie 107 --------zysków 300
Oddech, niewydolność 163 - - lekkie 108 Poród przedwczesny 194-196
---- ostra 86. 87 średnie 108- Postępowanie, diagnostyczne,
- zaburzenia, u dzieci - przyczyny 106-110 Oploidy, udar mózgu 73-75
206-214 terapia przeciwbólowa - - ogólne 72. 73
Oddział. Intensywne) terapii 229-232 Opium, zatrucia 176 powikłania 76
233 Oskrzela, astma 94-96. 216 ---- terapeutyczne 75-83
etapy postępowania z pa - - definicja 94. 95 - oddział ratunkowy 139
cjentem 237 - Intubacja 96 - ofiara wypadku 113
- - leki 235 - stan astmatyczny 95 - - przedszpltalne 119-123
----przyjęcie pacjenta 236 farmakoterapia 95. 96 w ambulansie 114. 115
- - wyposażenie 234. 235 - wentylacja sztuczna 96 - zatrucia 171
- Logistycznego Zabezpieczenia Oskrzeliki, zapalenie 216 - - objawy 174-177
255 Osoba nieprzytomna, postępo- - przyczyny 171
- Planowania Ochrony Ludno- wanie ogólne 92, 93 - - rodzaje 181-189
ści 254. 255 - zadławienie, wytyczne 64 - zasady ogólne .177
- ratunkowy 118, 119 Ośrodek oddechowy, niewydol Powiktanle(a). masaż serca 19
badania laboratoryjne kry ność u dzieci 207- - udar mózgu 75, 76
tyczne 143. 144
Skorowidz 313
Predyspozycje, niewydolność Ratownictwo medyczne, zespól, Schorzcnie(a) ciężarnych, try

oddechowa dzieci 208, 209 ćwiczenia 279 mestr ciąży, drugi 192, 193
Procedury, ratunkowe 29 ---- procedury 277-279 ---- pierwszy 191. 192
-----choroba serca niedo - - wyposażenie 275-277 - - trzeci 192, 193
krwienna 29. 30 - - zadania 246 - urazy krocza 191
- - - farmakoterapia 33, 34 Rdzeń kręgowy, obrażenia u - wstrząs położniczy 198. 199
- - leki przeciwarytmiczne 43-48 dzieci 223. 224 Segregacja medyczna 263, 279
- - rana postrzałowa 159 - wstrząs 161 - codzienna 280
- - wstrząs kardiogenny 35- Reakcja, anafilakcyczna, zatrzy- - katastrofy 280, 281
37 manie krążenia 103. 104 - pierwotna 264
zaburzenia, przewodnic - wagalna 101 - warunki szczególne 281; 282
twa 42, 43 Reanimacja 17 - zdarzenia masowe 280 Serce,
- - - rytmu serca 37-41 Receptor (5-adrenergiczny. leki choroba niedokrwienna
- - zawał mięśnia sercowego 30- blokujące 34 29, 30
33 Rehabilitacja 118, 119 - komora 17, 18
-------- farmakoterapia 33, 34 " Respirator, odzwyczajanie 214 - masaż 19
--------obrzęk płuc 34. 35 Respiroterapia 238 - schemat układu bodżcoprze-
---- zdarzenia masowe Resuscytacja, dorosłych, czyn- wodzącego 49
277-279 Przedsionek serca, ności, podstawowe 64-68 - stłuczenie 164
migotanie - - - zaawansowane 68-69 - tamponada 129-131
38, 39 - dzieci 20) - zaburzenia, czynności 57-61
- - wytyczne 69 - - zasada .ACCD- 203. 204 - - - algorytm, postępowania,
- trzepotanie 38 --------drogi oddechowe 203 bradykardia 58
- - wytyczne 69 --------krążenie 203. 204 ----- częstoskurcz 59. 60 -----
Przepływ mózgowy, udar niedo- --------leki 204 migotanie przedsionków 61
krwienny, leki 80-82 Przerwanie --------oddychanie 203 - - - - uniwersalny 57
resuscytacji 18 Przewodnictwo, - farmakoterapia 23-27 - - rytmu 37-41. 146, 147
zaburzenia 42, - krążeniowooddechowa 17- - zawał 30-32
43 Przewód pokarmowy, 19 - - farmakoterapia 33. 34
usuwanie - - brak wskazań 18. 19 Skala, oceny stopnia ciężkości
trucizn 178, 179 Psylocyblan, - - mechanizmy zatrzymania obrażeń 120-123
zatrucia 176 Pulseless electrical krążenia 17. 18 - Silvermana 209
activity 18 - - powikłania 19 - zdarzeń Jądrowych 252
- - przerwanie 18 Skażenie promieniotwórcze
Quinckego obrzęk 97 - - wskazania 18
253. 254 Stan zagrożenia życia,
- toniecie 112 astma oskrzelowa 94-96
Rada Medycyny Ratunkowej, Rlclnus communis 297 - dzieci 201
Kra/owa 259, 260 Rozedma podskórna 125 ----jednostki chorobowe
- Wojewódzka 260 Rozrusznik serca, wędrowanie 215-228
Rana postrzałowa, definicja 38 : Rytm, tdlowentrykularny ----obrażenia 204-206
153 41 - resuscytacja 203, 204
- klasyfikacja 154 - komorowy, przyspieszony 41 - - utrata przytomności 204-
- postępowanie z chorym - - samorodny 41 206
158-169 - węzła przedsionkowo-komo- - - zaburzenia oddychania 206-
- - badania 158 rowego 40 209
---- procedura ratunkowa 159 ---- przyspieszony 40 - - - leczenie 210-214
---- wywiad 158 - złącza przedsionkowo-komo- - elektroterapla 49-55
Ratownictwo medyczne, sys rowego, zaburzenia 39 - - defibrylacja 49-51
tem, organizacja 258, 259
- - - synchronizowana 52-54
---- zadania 257 SAMPLE. wywiad 114 - elektrostymulacja 54, 55
- zdarzenia masowe 262-271 Sangulnatio 134, 135 Schemat, - hipotermia 105. 106
- - faza. działań medycznych 273- układu bodzcoprze-wodzącego 49
- nagły 251. 252
275 - VIP 99 - niewydolność oddechowa 96,97
- - - - zakończenia 275 - wstrząs anafilaktyczny 99 - oparzenia 106-110
osiągnięcia gotowości Schorzenie(a) ciężarnych, ciąża - padaczka 93, 94
271 pozamaciczna 196-198 - śpiączka 83-93
--------rozpoznania 271, 272 - ostre 191 - tonięcie 111
- przygotowanie personelu - pęknięcie macicy 198
270, 271 - poród przedwczesny
- zespół 246 194-196
314 Skorowidz
Stan zagrożenia życia. udar. Świadek wypadku, mechanizm Tlenoterapia. bierna 210. 211
cieplny 110. 111 psychospołeczny zachowań 299- - oddział intensywnej terapii
---- mózgu 71-83 305 239
- w czasie pokoju 251 - wskazania 22
- wstrząs anafilaktyczny 97- Tachyarytmie, wytyczne 69 Toksyczność substancji che
104 Tachycardia ventriculorum 17 micznych 172
- zaburzenia świadomości 83- Tachykardia zatokowa 38 Toksyna, botulinowa 297
93 Tachypnoe noworodka przejściowe - rycynowa 297 Tonięcie
- zatorowość płucna 104 217 Tamponada serca 129-131 111-112 Torsades de pointes
Stanowisko, ds. Organizacyjnych i - odbarczenie 165 18
Planowania Kontroli 257 Technika, CPAP 211, 212 - częstoskurcz komorowy 41
- intensywnej terapii 234 - terapeutyczna, oddział inten- Tracheotomia 238 Tramadol.
---- sprzęt medyczny 234. 235 sywnej terapii 237-244 terapia przeciwbólowa 232
Staphylococcus aureus 296. - - - bronchoskopia 240 Tramal, terapia przeciwbólowa
297 Stłuczenie, naczyń dużych - - - intubacja 237. 238 232 Transport, ofiary wypadku
164 - - - - trudna 238 114
- serca 164 - - - komora hiperbacyczna 239. - - kwalifikowany 118
Stopień ciężkości obrażeń, skala 240 - po postrzale 169 Triada Becka
oceny 120-123 Stosunek liczby - - - respiroterapia 238 165 Trucizna, płukanie żołądka
uclśnięć do - - i- tlenoterapia 239 178. 179 Trzepotanie, komór
wdechów, wytyczne 64 - - r tracheotomia 238 serca 17
Strefa bezpieczeństwa 279 - - - wentylacja, kontrolowana - przedsionków 38
Stymulanty, zatrucia 176, 238. 239 - - wytyczne 69
177 System, butli - - - - wspomagana 239 Tularemia 295. 296
drenażowych Temperatura ciała, zaburzenia, Typ, amfetaminowy, zatrucia 176.
127. 128 udar mózgu 78, 79 ; ; 177
- Ratownictwa Medycznego 257- Teoria, strat 300 - canabis, zatrucia 175
262 - zysków 300
- - jednostki 260. 261 Terapia, intensywna, oddział Uciskanie, klatki piersiowej 19
- - organizacja 258, 259 szpitalny 233 Udar, cieplny 110-111
personel 260. 261 - - - etapy postępowania - mózgu 71-83. 150
- - zadania 257 z pacjentem 237 - - krwotoczny 72
- - zasady funkcjonowania --------leki 235 - - - czynniki ryzyka 72
261, 262 - - - przyjęcie pacjenta 236 - - - objawy 72
Sytuacja(e) nadzwyczaj na(e). za- - - - wyposażenie 234. 235 - - leczenie 79-82
grożenie życia 251. 252 - - - żywienie 243 - - niedokrwienny 71
Szpital polowy, impreza masowa - nerkozastępcza 243 - - - leczenie 75
287 - przeciwbólowa 229 - - postępowanie, diagnostycz
Szyja, obrażenia 140' - - opioidy 229-232 ne 73-75
- tlenem 22. 210, 211, 239 -------- ogólne 72, 73
Śmierć, oznaki 18. 19 Teren zamknięty, impreza ma - - - przedszpitalne 71
Śpiączka 83-94 sowa 283 - - - terapeutyczne 75-83
- diagnostyka 88-92 Test, ciążowy 146 - - - wczesnoszpitalne 71
- - ocena, oddechu 89 - toksykologiczny 148 - - powikłania 76
- - - źrenic, neurologiczna 90 - wątrobowy 146 Tętnica szyjna, Udrożnienie przyrządowe dróg
- - odruchy wywołane z pnia wytyczne do oddechowych 21, 22
mózgu 91 sprawdzania tętna 63 - tlenoterapia 22
- postępowanie wstępne 86- Tężec 169 - wskazania do intubacji 21
88 Tiamina. zaburzenia świadomości - zalety 21
- przyczyny 84. 85 87 - zmniejszenie częstości powi
- - podział mnemotechniczny 85 Tiocyjaniany 188 kłań 21. 22
Środki, farmaceutyczne, prze Tlen, choroba serca niedo- Ukąszenie(a) 98-100
ciwbólowe 229-232 krwienna 30 - leczenie 99, 100
---- uspakajające 229-232 - obrzęk pluć 35 - objawy 98
- - zatrucia 175-177 - postępowanie lecznicze w za- - owady błonkoskrzydłe 98
- przemysłowe 253 truciach 188 Układ, bodźcoprzewodzący ser
- toksyczne 253 - wstrząs kardiogenny 35 ca, schemat 49
- zawał mięśnia sercowego 33 - kostno-stawowy, obrażenia
Tlenek węgla, zatrucia 184, u dzieci 227, 228
185
Skorowidz 315
Układ, moczowy, obrażenia Wodorowęglan sodowy, resu- Zagrożenie(a) w czasie pokoju

u dzieci 226 scytacja 24, 25 251
U.raz(y). głowy, ryzyko powi- Worek osierdziowy, nakłucie - imprezy masowe, zabezpie
kłań 140 165 czenie 282-284
- - u dzieci 221. 222 Wskazania, intubacja 21 ------ czas trwania 286
- klatki piersiowej 123-132, - resuscytacja 18 Wsparcie - - planowanie ?84-286
141 ciśnieniowe 213 Wstrząs, ------ rodzaj 287. 288
- krocza, u ciężarnych 191 anafilaktyczny 97, 98 ------ współpraca z Innymi
- .od głowy do stóp", badania - kardiogenny 35-37 służbami 286. 287
114 - - leki katecholaminergicz- -------zakres pomocy 288. 289
- wieku dziecięcego 218. 219 ne 36. 37 - katastrofa 252
- wielonarządowy, tępy 143 - krwotoczny 134. 135 - - ochrona ludności
----penetrujący 143 - neurogenny 161 254-257 •
Utrata przytomności 147 - położniczy 198, 199 ----ratowanie życia 257-262
- u dzieci 204-206 - rdzeniowy 161 - - skażenie promieniotwórcze
- - przyczyna prawdopodob 253. 254
- SAM PLE 114 - - środki toksyczne 253
na 205 - pourazowy 137 - segregacja medyczna
---- schorzenie 205 Wywiad, zaburzenia świadomo- 279-282
Usuwanie trucizny, płukanie ści 86. 87 - stan nagły 251. 252
żołądka 178. 179 - straty masowe 262-269
Użądlenie(a) 98-100 Yerslnia pestis 295 - sytuacja nadzwyczajna 251,
- leczenie 99. 100 252
- objawy 98 Zabezpieczenie medyczne, zda- - zespót ratownictwa medycz-
- owady błonkoskrzydłe 98 rzenia masowe 282 nego 269-275
- - czas trwania 286 ----ćwiczenia 279
Ventilate Infusate Pressure sup- --- personel medvczhy 270. ----ptocedury 277-279
port 99 Vulnus 271 - - Wyposażenie 275-277
sclopetarium 153 --- planowanie 284. 285 Zalecenia Europejskiej Rady Re
- - - opracowanie graficzne suscytacji 53, 54. 63-69
Wapń, resuscytacja 26 Warunki 286 - czynności, podstawowe
szczególne, segregacja --- szpital polowy 287 64-68
281. 282 Wazopresyna, - - współpraca z innymi służ - - zaawansowane 68. 69
resuscytacja 24, bami 286, 287 Zapalenie, oskrzelików 216
26 Wąglik 294, 295 - - zakres pomocy 288. 289 - płuc 217. 218
Wentylacja, kontrolowana 238, Zaburzenie(a), ciśnienia tętni- Zasadny), leczenia niewydolno-
239 . czego krwi. udar mózgu ści oddechowej 210-214
- stosowana u dzieci 212-214 75-77 - resuscytacji .ABCD" dzieci
- - o wysokiej częstotliwości - oddychania, u dzieci 203, 204
213. 214 206-214 Zarorowość płucna 104
- - przerywana 212. 213 ------ jednostki chorobowe Zatrucie(a) 147-149. 171
- - synchronizowana 213 215-228 - acetylocysteina 180
- - wsparcie ciśnieniowe 213 ------ leczenie 210-214 - alkohol, etylowy 181-183
- - wyzwalana przez pacjenta - — objawy 207 metylowy 183, 184
213 ------ predyspozycje 208, - - spożywczy 181-183
- sztuczna, astma oskrzelowa 209 - amfetamina 176
96 ------ przyczyny 207 - anaboliki 177
- wspomagana 239 - przemiany glukozy, udar mó- - anexate 181
- wytyczne 69 ' zgu 78 - antizol 180
- zastępcza 212 - przewodnictwa 42. 43 - antydepresanty 175
--- powikłania u dzieci 214 - rytmu, złącze przedsionkowo- - atropina 180. 181
Werapamil. przeclwarytmlcz- •komorowe 39 - barbiturany 175
nie 46. 47 Węgiel -------serca 37-41. 146, 147 - benzodiazepiny 175
aktywowany, zatrucia "• 179. algorytmy postępowa - benzylopenicylina 181
180 . Węzeł przedslonkowo- nia 57-61 - bromokryptyna 181
komoro- - świadomości 83-93 - cyjanek 187-189
wy. rytm przyspieszony 40 ilościowe 83 - .delirianty" małe 177
Wirus, gorączki krwotocznej - - Jakościowe 83 - fentanyl 176
293. 294 - temperatury ciała, udar mó - flumazenil 181
- ospy prawdziwej 293 zgu 78-79 - flunitrazepam 175
- zapalenia mózgu 294 Zadławienie u osoby nieprzy- - fomepizol 180
tomnej, wytyczne 64
316 Skorowidz
Zatrucie(a). gastroskopia 180 Zatrzymanie, krążenia, rozpo- Zespół, ratownictwa medycznego,

- gaz drażniący 186, 187 znanie 202, 203 miejsce wypadku, obrażenia,
- glukagon 181 Zawal mięśnia sercowego wstrząs pourazowy 137
- halucynogeny 175. 176 30-33 - ----------złamanie 133-134
- haszysz 175 - bez zatamka Q 31 - - - - zmiażdżenie 135.
- heroina 176 - farmakoterapia 33, 34 136
- ketamina 175 - obrzęk pluć 34. 35 - zaburzeń oddychania 215
- kodeina 176 - powikłania 30 ----typu dorosłego 215. 216
- kokaina 176 - rozpoznanie 30 Złamanie(a), kości podstawy
- LSD 176 - ściany, dolnej 32 czaszki, rana postrzałowa 160
- marihuana 175 - - przednio-bocznej 31 - mostka 124. 125
- meskalina 176 - - tylnej 32 - pierwsza pomoc 133. 134
- metamferamina 177 Zdarzenia masowe, segregacja - żebra 124
- metanol 183. 184 medyczna 279-282 Złącze przedsionkowo-komoro-we,
- nalckson 18! - zabezpieczenie 282-289 zaburzenia rytmu 39
- narkotyki 175-177 - zespół ratownictwa medycznego .Złota godzina" 115-119
- nikotyna 177 269-279 Zmiażdżenie, zespół 135. 136
- objawy 174-177 Zespół, aspiracji smółki 218 Znieczulenie, niebezpieczeństwo
- odtrutki 180. 181 - dysfunkcji wielonarządowej 121 232
- opium 176 - Homera 163 Związek, methemoglobinotwór-czy
- parlodel 181 - komorowy 39 188
- pestycydy fosfoorganiczne 185. - niewydolności oddechowej 163 - tworzący, kompleksy 188.
186 - QRS 39, 40 189
- płukanie żołądka 178. 179 - ratownictwa medycznego 246 ---- tiocyjaniany 188
- przyczyny 171 - - miejsce wypadku 113
- psylocybian 176 - - - kolejność działań 113- Żebra, złamanie 124 Żołądek,
- stymulanty 176, 177 115 płukanie 178. 179 Żyła. centralna,
- środki, farmaceutyczne 175-177' - - - .łańcuch ratunkowy" 115-119 resuscytacja 26, 27
- tlenek węgla 184, 185 - - - obrażenia, klatki piersiowej - obwodowa, resuscytacja 26
- węgiel aktywowany 179. 180 123-133
- zasady ogólne 177 - - - - kręgosłupa 136. 137 Źrenica, ocena neurologiczna.
Zatrzymanie, komór serca 17. - - - - kiwawienie 134", 135 śpiączka 90
18 o.u.n. 119-123 ---- zaburzenia świadomości
- krążenia 17 90
- - reakcja nnafilaktyczna
103, 104

Gaszyński W - Intensywna Terapia I Wybrane Zagadnienia Medycyny Ratunkowej. Repetytorium

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Gaszyński W - Intensywna Terapia I Wybrane Zagadnienia Medycyny Ratunkowej. Repetytorium

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Redaktor ds. publikacji medycznych: mgr Hanna Dubrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Dariusz Miroński

Wydawnictwo Lekarskie PZWL 00-

Skład i łamanie: GABO s.c, Milanówek

2. Przyrządowe udrażnianie dróg oddechowych .......................................................... 21

4. Procedury ratunkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................ ..-,.... 29

5. Elektroterapia w stanach nagłego zagrożenia życia ................................................. 49

6. Algorytmy w zaburzeniach czynności serca.................................................................. 57

7. Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji prowadzenia podstawowych czynności

8. Wybrane stany zagrożenia życia ................................................................................. 71

9. Zadania lekarza zespołu ratunkowego na miejscu zdarzenia ......................... 113

10. Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w szpitalnym oddziale ratunkowym ... 139

11. Rana postrzałowa ........................................................................................................... 153

12. Zatrucia - postępowanie przedszpitalne i wczesnoszpitalne.............................. 171

13. Ostre schorzenia ciężarnych.............................................................................. 191

14. Wybrane problemy pediatryczne w medycynie ratunkowej.............................. 201

15. Środki uspokajające i przeciwbólowe podawane na miejscu

16. Organizacja pracy na oddziale intensywnej terapii ...................................... 233

17. Definicja i podział katastrof ......................................................................................... 245

18. Zagrożenie obszaru kraju w czasie pokoju ................................................................. 251

19. Broń biologiczna i bioterroryzm................................................................................... 291

20. Mechanizmy psychospołeczne zachowań pomocnych naocznego

A/C (assisted/controlled ventilation) - wentylacja kontrolowana

EMD (electromechanical dissociation) - rozkojarzenie elektryczno-mecha-

PALS (pediatrie advanced life support) - pediatryczne czynności ratunkowe

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Gaszyński

Od absolwenta uczelni medycznej oczekuje się umiejętności zachowania się w sytuacjach

7. Poznanie organizacji pracy zespołów ratownictwa medycznego w Rzeczypospolitej

III. Intensywna terapia:

IV. Opanowanie następujących umiejętności lekarskich i czynności

Resuscytacja - przywrócenie za pomocą metod ratunkowych spontanicznego krążenia krwi

1.1. mechanizmy zatrzymania krążenia

B. Migotanie komór serca (fibrillatio ventriculoruifl cordis),

• trzepotanie komór serca (flagellatio vetriculorufn cordis),

• torsades de pointes - szybkie, chaotyczne pobudzenia poszczególnych włókien

C. Aktywność elektryczna bez tętna (PEA - pulseless electrical activity), rozko-jarzenie

1.2. Wskazania do resuscytacji

1.3. Brak wskazań do resuscytacji

1.4. Powikłania masażu serca

Zmniejszenie częstości powikłań

Podczas resuscytacji zawsze pierwszeństwo mają czynności ABC (A - udrożnienie dróg

Lidokaina Lignocainum amp. 2 ml 1-1,5 mg/kg,

• Najbardziej skuteczna przy zatrzymaniu krążenia z powodu pobudzenia nerwu błędnego

• Wydłuża odstęp QT.

• Polecany przy długo utrzymującym się migotaniu komór i częstoskurczu torsa-des de

Drogi podawania leków w resuscytacji

1. Żyły obwodowe - najczęściej wykorzystywana droga podawania leków:

Prawidłowa krzywa EKG

4.1. Niestabilna choroba niedokrwienna serca

Farmakoterapia w niestabilnej chorobie

3. LEKI PRZECIWBÓLOWE (gł. MORFINA 3-5 mg iv., dawkę 3 mg można powtarzać w

4.2. Zawał mięśnia sercowego

2. Zawał ściany przednio-bocznej.

Zawał bez załamka Q.

Zawał ściany dolnej.

4. Zawał ściany tylnej.

Farmakoterapia w zawale mięśnia sercowego (MONA)

Obowiązuje unieruchomienie chorego 1 transport w pozycji leżącej. Wskazane stałe

4.3. Leki stosowane w niestabilnej chorobie

Leki blokujące receptor p-adrenergiczny

Leki te mogą wpływać na zmniejszenie objawów niedokrwienia (redukcja bólu)