Затверджую

_____________________________

(найменування підприємства)

_____________________________
____________

(посада, підпис)

"__ " __________20_ _ р.

Наряд-допуск №

на проведення газонебезпечних робіт

1. Цех (виробництво)_________________________________________

2. Місце проведення роботи_____________________________________________

(дільниця тощо)

3. Характер робіт, що підлягають виконанню ____________________________

4. Відповідальний за подготовчі роботи ____________________________

(посада, ПІБ)

5. Відповідальний за проведення робіт __________________________________

(посада, ПІБ)

6. Заходи з підготовки об’єкта до проведення газонебезпечних робіт і черговість їх

проведення____________________________________________

Схеми, ескізи (найменування)__________ додаються

7. Заходи, які забезпечують безпечне проведення робіт ____________________

8. Засоби індивідуального захисту і режиму роботи _______________________

9. Начальник цеху ___________________________________________________

(прізвище, підпис, дата)

10. Заходи погоджені:

з газорятівною службою _________________________________________

(прізвище, підпис, дата)

зі службою з охорони праці_________________________________________

(прізвише, підпис, дата)

із взаємопов’язаними цехами ____________________________________________

(найменування суміжного цеху, прізвище, підпис, дата)

11. Склад бригади і відмітка про проходження інструктажу

З умовами робіт
ознайомлений,
№ Дата і час ПІБ членів інструктаж отримав, Інструктаж провів
Професія
п/п проведення робіт бригади підпис посада, ПІБ, підпис

12. Аналіз навколишнього повітряного середовища перед початком і в період проведення робіт:

Компоненти,
Дата і час
Місце які Допустима Результати Підпис особи, яка
відбору
відбору проб підлягають концентрація аналізу проводила аналіз
проб
визначенню

13. Заходи з підготовки безпечного проведення робіт згідно з нарядом-допуском виконані

Відповідальний за подготовчі роботи Відповідальний за проведення газонебезпечних

___________________________ робіт _________________________________

(прізвище, підпис, дата, час) (прізвище, підпис, дата, час)

14.1. Можливість проведення робіт

підтверджую:_______________________________________________________________

підписи представників газорятувальної служби та служби з охорони праці, час, дата)

14 2. До виробництва робіт допускаю.

Начальник зміни_________________________

(підпис, час, дата)

15 Термін дії наряда-допуску продовжений

Результат Можливість проведення робіт підтверджую

аналізу
Дата і час повітряного Представник
проведе- середовища Відповідальний ГРС або
Начальник Началь-
ння робіт (лабораторного за проведення служби з
зміни ник цеху
чи робіт охорони
автоматичного) праці

16. Робота виконана в повному обсязі, наряд-допуск закрито

___________________________________________________________________________

(підпис особи відповідальної за проведення робіт, начальника зміни, час, дата)