TRATAMENTELE LOCO-REGIONALE ÎN CANCER:

CHIRURGIA ŞI RADIOTERAPIA

Tratamentele în cancer- clasificare

Principiile tratamentului chirurgical în cancer
- perspectiva istorică
- rolurile chirurgiei în managementul pacientului cu cancer
- locul chirurgiei în strategia terapeutică globală

Plan de management pacient oncologic

I. Suspiciunea diagnostică- semne de “alarmă”

II. Certificarea diagnosticului de cancer – biopsie- examen HP
III. Stabilirea extensiei reale a bolii- stadializare
IV. Încadrarea prognostică şi terapeutică- evaluarea preterapeutică
V. Tratament oncologic: activ/paliativ/ de susţinere
VI. Evaluarea răspunsului la tratament
VII. Urmărire şi evaluare periodică

Tratamentele “active” în cancer

I. Tratamente loco-regionale:
Chirurgia
Radioterapia
II. Tratamente sistemice:
Chimioterapia citotoxică
Terapiile biologice:
- terapiile moleculare ţintite
- hormonoterapia cancerelor
- imunoterapia în cancer
Terapia genică

Principiile chirurgiei în cancer

ROLUL CHIRUGIEI ÎN MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU CANCER

Chirurgia

 Istoric, chirurgia este cel mai vechi tratament şi, până recent, singurul cu şanse de vindecare a pacienţilor cu cancer.
 Tratamentul chirurgical al cancerelor a evoluat considerabil în ultimile decade de la o terapie curativă unică la o
secvenţă esenţială în panoplia terapiilor oncologice
 Chirurgul, frecvent reprezintă “punctul de intrare” pentru pacienţii suspectaţi cu cancer sau nou-diagnosticaţi cu
cancer

Rolurile chirurgiei în managementul pacientului oncologic

În lumina acestor date, chirurgia prezintă 5 roluri în managementul pacienţilor cu cancer:

- prevenţia cancerului (criptorhidism)
- screening (genetic testing)
- diagnostic - confirmarea histologică
- stadializare – precizarea extensiei reale a bolii
- tratament - activ (curativ)
- paliativ (simptomatic)

Rolurile chirurgiei
 Prevenţia cancerelor
 Diagnostic și stadializare
 Tratament:
Curativ: Extirparea tumorii primare si adenopatiilor loco-regionale
Paliativ: Chirurgia citoreductivă
Rezecţia bolii metastatice
Urgenţele oncologice
Chirurgia de paliaţie propriu-zisă
Reconstrucţie şi reabilitare

I. PREVENIREA CANCERELOR

Roluri profilactice ale chirurgiei în cancerele cu predispoziție ereditară

 CANCERUL DE COLON - Colectomia profilactică la pacienţii cu polipoză colică sau, ocazional, sau la pacienţii cu risc
familial de cancer de colon nepolipozic (sindromul Lynch II).
 CANCERUL MAMAR SI OVARIAN - Chirurgia profilactică reduce riscul de cancer mamar şi ovarian la femeile cu mutaţii
ale genelor BRCA 1 (san) si BRCA 2 (ovar).
 CANCERUL GASTRIC - la pacienţii cu antecedente familiale de cancer gastric difuz (cu mutaţii ale genei CDH1),
gastrectomia totală poate fi recomandată pentru prevenţia cancerului gastric. Pacienţii trebuie preveniţi asupra
complicaţiilor gastrectomiei totale (diareea, dumping, pierderea ponderală şi dificultatea de nutriţie)
 CANCERUL TIROIDIAN – la pacienţii cu sindromul neoplaziilor endocrine multiple (MEN) tip 2, particular la rudele
pacienţilor cu sindroame MEN-2A şi 2B, care prezintă un risc crescut de carcinom tiroidian medular.
Sindromul MEN tip 2: - carcinoame tiroidiene medulare
- feocromocitom adrenal
- hiperplazie paratiroidiană, gena responsabilă fiind o proteină-receptor tirozinkinazic
transmembranară: RET.

SFATUL GENETIC
• Deoarece mutaţiile genelor ce determină cancerele ereditare și familiale sunt rare în populație (<1%), istoricul
familial este cea mai bună metodă de a identifica persoanele purtătoare de mutaţii în cancerele ereditare și cu
predispoziție genetică

1. Polipoza adenomatoasă familiala ( FAP)

 Estimated penetrance for adenomas >90%
 Risk of extracolonic tumors (upper GI, desmoid, osteoma, thyroid, brain, other)
 CHRPE (Congenital hypertrophy of retinal pigment epithelium) may be present
 Untreated polyposis leads to 100% risk of cancer
 Gena APC

Prevenția cancerului în polipoza familială adenomatoasă

 Proctocolectomie profilactică cu ileostomie terminală
 Colectomie totală cu anastomoză ileorectală
 Rectoproctectomie totală cu ileostomie definitivă

2. Sindromul cancerului de colon non polipozic (HNPCC) trăsături clinice

 Early but variable age at CRC diagnosis (~45 years)

 Tumor site in proximal colon predominates
 Extracolonic cancers: endometrium, ovary, stomach, urinary tract, small bowel, bile ducts, sebaceous skin
tumors

Roluri profilactice ale chirurgiei

 Colectomia profilactică la pacienţii cu polipoză colică sau, ocazional, sau la pacienţii cu risc familial de cancer de colon
nepolipozic (sindromul Lynch II).
 Chirurgia profilactică reduce riscul de cancer mamar şi ovarian la femeile cu mutaţii ale genelor BRCA 1 (sân) si
BRCA2 (ovar).
 Pacienţii cu sindromul neoplaziilor endocrine multiple (MEN) tip 2, particular la rudele pacienţilor cu sindroame
MEN-2A şi 2B. prezintă un risc crescut de carcinom tiroidian medular. Sindromul MEN tip 2: -carcinoame tiroidiene
medulare
- feocromocitom adrenal
- hiperplazie paratiroidiană, gena responsabilă fiind o proteină-receptor tirozinkinazic transmembranară : RET.
 La pacienţii cu esofag Barett (extensia mucoasei de tip joncţiune eso-gastrică), în special la cei cu displazie de grad
crescut se poate practica rezecţia esofagiană profilactică.
 La pacienţii cu antecedente familiale de cancer gastric difuz (cu mutaţii ale genei CDH1), gastrectomia totală poate fi
recomandată pentru prevenţia cancerului gastric. Pacienţii trebuie preveniţi asupra complicaţiilor gastrectomiei
totale (diareea, dumping, pierderea ponderală şi dificultatea de nutriţie)
 Orhidopexie sau, ocazional, orhiectomie la pacienţii cu testicul ectopic, 10% din tumorile testiculare survin pe testicul
ectopic. Orchidopexia este în general recomandată în primul sau al doilea an de viaţă. Totuşi, această procedură nu
aboleşte total riscul de cancer testicular.

PROFILAXIA CANCERULUI MAMAR

Sindromul cancerelor mamare și ovariene ereditare

● The majority (90%) of hereditary breast and ovarian cancers are associated with mutations in two genes:
breast cancer type 1 and 2 susceptibility genes (BRCA1 and BRCA2).
● Less commonly, breast cancer is due to other hereditary cancer
syndromes, such as Li-Fraumeni and Cowden syndromes, which are related to mutations in the TP53 and PTEN genes.

PROFILAXIA CANCERULUI TIROIDIAN

3. Sindromul neoplaziilor endocrine multiple (MEN) tip II

Roluri profilactice ale chirurgiei

 CANCERUL DE COLON- Colectomia profilactică la pacienţii cu polipoză colică sau, ocazional, sau la pacienţii cu risc
familial de cancer de colon nepolipozic (sindromul Lynch II).
 CANCERUL MAMAR Chirurgia profilactică reduce riscul de cancer mamar şi ovarian la femeile cu mutaţii ale genelor
BRCA 1 (san) si BRCA2 (ovar).
 CANCERUL ESOGAGIAN- la pacienţii cu esofag Barett (extensia mucoasei de tip joncţiune eso-gastrică), în special la
cei cu displazie de grad crescut se poate practica rezecţia esofagiană profilactică.
 CANCERUL GASTRIC -la pacienţii cu antecedente familiale de cancer gastric difuz (cu mutaţii ale genei CDH1),
gastrectomia totală poate fi recomandată pentru prevenţia cancerului gastric. Pacienţii trebuie preveniţi asupra
complicaţiilor gastrectomiei totale (diareea, dumping, pierderea ponderală şi dificultatea de nutriţie)
 CANCERUL TIROIDIAN –la pacienţii cu sindromul neoplaziilor endocrine multiple (MEN) tip 2, particular la rudele
pacienţilor cu sindroame MEN-2A şi 2B. prezintă un risc crescut de carcinom tiroidian medular. Sindromul MEN tip 2:
- carcinoame tiroidiene medulare
- feocromocitom adrenal
- hiperplazie paratiroidiană, gena responsabilă fiind o proteină-receptor tirozinkinazic transmembranară
: RET.
 CANCERUL DE TESTICUL- Orhidopexie sau, ocazional, orhiectomie la pacienţii cu testicul ectopic, 10% din tumorile
testiculare survin pe testicul ectopic. Orchidopexia este în general recomandată în primul sau al doilea an de viaţă.
Totuşi, acesată procedură nu aboleşte total riscul de cancer testicular.

Gene pentru testare

 BRCA1/2: Breast and Ovarian

 MLH1, MSH2, MSH6, PMS2: Colon/Endometrial/Stomach/Ovarian
 PTEN: Breast/Endometrial/Thyroid
 P53: Breast, Brain, Sarcoma, Leukemia, Adrenal Cortical Cancer
 APC/MYH: Colon, colon polyps
 CDH1: Breast/Stomach
 P16: Melanoma/Pancreatic
 And others!
 This is why family history is so important!

Roluri profilactice ale chirurgiei

 CANCERUL DE COLON- Colectomia profilactică la pacienţii cu polipoză colică sau, ocazional, sau la pacienţii cu risc
familial de cancer de colon nepolipozic (sindromul Lynch II).
 CANCERUL MAMAR Chirurgia profilactică reduce riscul de cancer mamar şi ovarian la femeile cu mutaţii ale
genelor BRCA 1 (san) si BRCA2 (ovar).
 CANCERUL ESOGAGIAN- la pacienţii cu esofag Barett (extensia mucoasei de tip joncţiune eso-gastrică), în special la
cei cu displazie de grad crescut se poate practica rezecţia esofagiană profilactică.
 CANCERUL GASTRIC -la pacienţii cu antecedente familiale de cancer gastric difuz (cu mutaţii ale genei CDH1),
gastrectomia totală poate fi recomandată pentru prevenţia cancerului gastric. Pacienţii trebuie preveniţi asupra
complicaţiilor gastrectomiei totale (diareea, dumping, pierderea ponderală şi dificultatea de nutriţie)
 CANCERUL TIROIDIAN –la pacienţii cu sindromul neoplaziilor endocrine multiple (MEN) tip 2, particular la rudele
pacienţilor cu sindroame MEN-2A şi 2B. prezintă un risc crescut de carcinom tiroidian medular. Sindromul MEN tip 2:
- carcinoame tiroidiene medulare
- feocromocitom adrenal
- hiperplazie paratiroidiană, gena responsabilă fiind o proteină-receptor tirozinkinazic transmembranară
 CANCERUL DE TESTICUL- Orhidopexie sau, ocazional, orhiectomie la pacienţii cu testicul ectopic, 10% din tumorile
testiculare survin pe testicul ectopic. Orchidopexia este în general recomandată în primul sau al doilea an de viaţă.
Totuşi, acesată procedură nu aboleşte total riscul de cancer testicular.

II. ROLUL DIAGNOSTIC AL CHIRURGIEI

2. Chirurgia cu scop de diagnostic

 Puncţia aspirativă cu ac subţire (fine needle aspiration cytology- (FNA) – involving aspirating tissue fragments
through a needle guided into area in which disease is suspected; aspiration of cell-cytology.
 Biopsia cu ac cu dispozitiv de rezecţie (core needle biopsy)- the retriveral of a small core of tissue, ussing a specially
designed “core-cutting”, the specimen is usually sufficient for histologic diagnosis of most tumor types. 14-gauge
needles.

III. Chirurgia cu rol diagnostic - proceduri bioptice

Biopsii deschise:

 Biopsia incizională – excizia numai a unei porţiuni de tumoră sau segment dintr-o tumoră voluminoasă
 Biopsia excizională- totală extirparea întregului ţesut în totalitate cu limite în ţesutul sănătos (excizia R0)
 Chirurgia laparoscopica pentru diagnostic si stadializare
 Laparatomia
 Limfadenectomia cu rol prognostic – ganglionul “santinelă” (SNB).

Principii care stau la baza tuturor biopsiilor chirurgicale

 Locul biopsiei trebuie ales astfel încât cicatricea ulterioară să poată fi excizată printr-o procedură chirurgicală
definitivă; localizarea optimă a sediului biopsiei este vitală.
 Ţesutul extirpat trebuie să fie reprezentativ pentru întreaga leziune, implicând şi prelevarea mai multor mostre
atunci când se impune;
 Evitarea zonelelor hemoragice necrotice sau cert infectate;
 Manipularea atentă a formaţiunii tumorale pentru evitarea contaminării ţesuturilor sănătoase (pensarea pediculilor
vasculari, schimbarea câmpurilor), se vor evita zdrobirea sau morselarea frgmentului bioptic;
  Fragmentele bioptice trebuie să includă şi o zonă de ţesut sănătos peritumoral.
 Biopsia unei tumori profunde impune evitarea posibilităţii de implantare directă a celulelor maligne eliberate din
ţesutul tumoral;
 Se vor evita biopsiile repetate la nivelul aceleaşi leziuni; se va face tot efortul de a obţine material adecvat după
prima prelevare bioptică;
 Drenajul cu tuburi a plăgii de biopsie trebuie evitat pe cât posibil, iar efectuarea acestuia prin contraincizie este
prohibit;

III. Chirurgia de stadializare

Stadializarea reprezintă stabilirea extensiei anatomice a bolii maligne la fiecare individ.

p TNM

Laparatomia și chirurgia laparoscopică de stadializare:

- cancer ovarian
- cancer esofagian
- cancer gastric
- cancer pancreatic
- cancer hepatic
- cancer prostatic

Chirurgia cancerului de ovar- rol în stadializare!

Timp 1 Examinarea cavităţii peritoneale

Dacă ascita este prezentă se recoltează lichid pentru citologie.
În caz contrar se efectuează spălături din pelvis, spaţii parieto-colice, ambele cupole diafragmatice.
Timp 2 Examenul extemporaneu
Dacă tumora este malignă şi femeia nu doreşte copii se practică histerectomia totală şi salpingo-ovarectomia; dacă
tumora nu este extinsă dincolo de ovar se poate renunţa la histerectomie.
Timp 3 Examinarea atentă a peritoneului pelvin
Leziunile evidenţiate se extirpă în limita posibilului, şi se biopsiază leziunile ce nu pot fi extirpate.
Dacă nu există leziuni, se prelevă mostre de peritoneu de pe: pereţii laterali pelvini, vezica urinară, recto-sigmoid şi
fundurile de sac peritoneale (Douglas).
Timp 4 Examinarea spaţiilor parieto-colice
Se extirpă orice leziune vizibilă.
În absenţa leziunilor se prelevă câte un câmp de 1 x 3 cm din peritoneul fiecărui spaţiu.
Timp 5 Examinarea epiplonului (inclusiv a celui supracolic)
Se extirpă orice tumoră vizibilă.
Dacă nu sunt prezente leziuni, se înlătură obligatoriu epiplonul infracolic.
Timp 6 Examinarea şi palparea ambelor cupole diafragmatice, suprafeţei splinei şi ficatului
Leziunile evidenţiate se extirpă în limita posibilului, şi se biopsiază leziunile ce nu pot fi extirpate.
Dacă nu există leziuni se prelevă un câmp de peritoneu de 1 x 2 cm de pe hemidiafragmul drept (numai peritoneu, atenţie
la pneumotorax !).
Timp 7 Examinarea colonului (de la rect spre cec)
Se rezecă sau se biopsiază orice leziune suspectă a intestinului sau mezenterului (dacă se impune se efectuează rezecţia
de ansă).
Timp 8 Examinarea intestinului subţire (de la valva ileo-cecală la ligamentul Treitz sau invers)
Se rezecă sau se biopsiază orice leziune suspectă.
Timp 9 Dacă după aceste proceduri nu mai rămân leziuni reziduale de peste 1-2 cm, se prelevă mostre din ganglionii
pelvini şi para- aortici.

Aspect intraoperator de cancer ovarian epitelial avansat, cu implanturi tumorale multiple care implică suprafața
peritoneală a abdomenului superior.

IV. Rolurile terapeutice ale chirurgiei

Rolul chirurgiei în tratamentul pacienţilor cu cancer include 6 domenii:
I. CURATIVĂ:
 chirurgia definitivă pentru tratamentul tumorilor primare, chirurgia singură sau integrate cu alte modalităţi
adjuvante.
- radicală
- conservatorie
II. PALIATIVĂ:
1. chiurgia de citoreducţie (reducere a volumului tumoral)- citoreducţie ( ex. cancerul ovarian)
2. rezecţia chirurgicală a metastazelor (metastazectomie) cu intenţie curativă ( ex. metastazele pulmonare la pacienţii
cu sarcoame, metastazele hepatice de la un cancer colo-rectal)
3. chirurgia urgențelor oncologice.
4. chirurgia paliativă
5. chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare

A. Rolul curativ al chirurgiei tumorii primare

Radicală - extirparea în totalitate a organului cu tumoră (R0)

Conservatorie - excizia tumorii cu limite de rezectie în ţesutul sănătos- principiul R0
Intervenţii conservatorii

Alegerea chirurgiei conservatorii se face conform unor criterii precise susţinute de rezultatele unor studii comparative cu
chirurgia nonconservatorie care au demonstrat că:
 supravieţuirea fără recidivă şi supravieţuirea globală sunt echivalente la acelaşi stadiu de boală;
 chirurgia conservatorie în limite de siguranţă obţine un control loco- regional echivalent;
 conservarea are un impact real asupra imaginii corporale, confortul şi calitatea vieţii pacienţilor;
 în caz de recidivă locală după chirurgia conservatorie, reintervenţia radicală este posibilă cu rezultate echivalente.

Chirurgia radicală curativă

Principalele intervenţii radicale curent utilizate în chirurgia oncologică sunt:

 laringectomia şi faringo-laringectomia;
 mastectomia radicală modificată;
 lobectomia sau pneumectomia cu evidare ganglionară;
 esofagectomia cu esofagoplastie;
 gastrectomia totală şi duodenopancreatectomia;
 hemicolectomia dreaptă sau stângă;
 rezecţia anterioară de rect;
 amputaţia abdominoperineală;
 cistectomia radicală cu derivaţie;
 prostatectomia radicală;
 histerectomia radicală cu anexectomie bilaterală;

Disecţia ganglionară axilară- ganglionul “santinelă”

Disecţia ganglionară axilară (ALND):
Impact redus, dar semnificativ asupra supraviețuirii Limfedemul
Infecție (celulită), a peretelui toracic Leziuni ale nervilor / modificări senzoriale Alte complicatii
▪ Ganglionul santinelă (SLNB):
Evaluare intraoperatorie Mai puține complicații
Abordarea echipei (medicina nucleară, chirurgie și patologie)
Protocoale patologice și justificarea
Macro-/micrometastazelor și a celulelor tumorale izolate (ITC)
Potential pentru rezultate fals pozitive
Impactul asupra patologie dept
ALND în continuare necesară

Factori de risc pentru potenţialul metastatic al unei tumori complet rezecabile:

când este necesar tratamentul adjuvant?

❑ Numărul ganglionilor loco-regionali invadaţi (status N).

❑ Mărimea tumorii (T:2cm)
❑ The involvement of regional lymph nodes is often, but not always, a harbinger for increased risk of distant metastasis.
❑ Agresivitate crescută, prognostic nefavorabil, potenţial ↑ de metastazare.
❑ (1) Gradul de diferenţiere tumorală (G)
❑ (2) Profunzimea invazei în compartimentele anatomice.
❑ (3) Invazia vasculară (V1) şi limfatică (L1).

Factorii prognostici în tumorile localizate (stadiile I şi II)

1. Stadiul bolii cel mai important factor prognostic

2. Grad de diferențiere histologic G1,G2> G3,G4 la 5 ani
3. Localizarea tumorii: colon > rect
4. Prezentarea clinică
5. Pacienţii cu tumori cu pierderea alelică a cromozomului 18 prognostic↓
6. Alţi factori: Ki67, PCR, TS, DPD (dihidropirimidin dehidrogenaza)

4. Rolul terapeutic al chirurgiei

Rolul chirurgiei în tratamentul pacienţilor cu cancer include 2 domenii:

I. CURATIVĂ:
- chirurgia definitivă pentru tratamentul tumorilor primare, chirurgia singură sau integrată cu alte modalităţi adjuvante.
- radicală
- conservatorie
II. PALIATIVĂ:
1. chiurgia de citoreducţie (reducere a volumului tumoral)- citoreducţie ( ex. cancerul ovarian)
2. rezecţia chirurgicală a metastazelor (metastazectomie) cu intenţie curativă ( ex. metastazele pulmonare la pacienţii
cu sarcoame, metastazele hepatice de la un cancer colo-rectal)
3. chirurgia urgentelor oncologice.
4. chirurgia paliativă
5. chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare
B. Chirurgia paliativă

Terapia paliativă ar trebui să fie luată în considerare pentru un pacient cu dovezi de malignitate pe scară largă și nici o
speranță de vindecare prin terapie rezectională.
Obiectivele tratamentului: îmbunătățirea semnificativă a calității vieții și reducerea simptomelor care vor permite
pacientilor sa reia activitățile zilnice normale pe cât posibil.
EXEMPLE:
- Înlătură obstrucţia intestinală,
- Îndepărtarea de tumori pentru a controla durerea sau hemoragia, introducerea unei jejunostome permite nutriție
adecvată.
- Obstructie biliara- stent sau - coledocojejunostomie
- Obstructie esofagiana - tub de stent, gastrostomie
- Cancer de san avansat – mastectomie de salvare.

Chirurgia în situaţii paliative

1. Chirurgia de citoreducţie (chirurgie pentru boala reziduală) inclusiv procedurile tip “second-look”
2. Chirurgia bolii metastatice
3. Chirurgia urgenţelor oncologice
4. Chirurgia de implantare de catetere si chimioterapie intraperitoneală
5. Chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare

3. Chirurgia urgenţelor oncologice

 Tratamentul hemoragiilor exanghinatorii

 Sindroamele ocluzive
 Perforaţiile
 Drenajul abceselor
 Decompresia SNC

4. Chirurgia de paliaţie

 De combatere a durerii
 De oprire a hemoragiilor cronice
 Chirurgia “de toaletă”
 Combatere a sepsisului

5. Proceduri chirugicale speciale

Chirurgia de acces vascular:

A. Acces vascular: catetere percutane

B. Indwelling cuffed catheters
C. Catetere port a cat cu cameră implantabilă

5. Chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare

Tehnici de chirurgie sunt în curs de rafinare ca ajutor în reconstrucția și reabilitarea pacienților cu cancer
după tratament definitiv
Abilitatea de a reconstrui defecte anatomice poate îmbunătăți funcția substanțial și aspectul cosmetic
Dezvoltarea de lambouri libere folosind tehnici anastomotice microvasculare

Funcția pierdută, în special a extremităților, de multe ori poate fi restabilită prin abordări chirurgicale. Aceasta include liza
contractură sau muscle transposition pentru a restabili funcția musculară, care au fost lezate de intervenții chirurgicale
anterioare sau radioterapie.

Rolul chirurgiei în cancer- rezumat

Chirurgul este parte a echipei multidisciplinare

Rolul chirurgiei în managementul cancerului:

- prevenţia cancerului (criptorhidism)
- screening (genetic testing)
- diagnostic based on a histologically confirmed diagnosis
- stadialzare - the classification of the anatomic extent of cancer in an individual.
Tratamentul chirurgical:
- chirurgia tumorii primare
- chirurgia metastazelor
- chirurgia de citoreducţie
- chirurgia paliativă
- chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare
- chirurgia de acces vascular
- chirurgia urgenţelor oncologice