INSUFICIENŢA CARDIACĂ

Definiţie
Terminologie
 IC dreaptă
 IC stângă
 IC globală
 IVS
 IC congestivă
 IC refractară/ ireductibilă
 IC hipodiastolică
Cauze
 Valvulopatii sau boli ce opun rezistenţă la ejecţie
 Valvulopatii sau boli ce opun rezistenţă la umplerea ventriculară
 Boli de miocard
 Valvulopatii sau boli ce determină o supraîncărcare de volum
 Boli extracardiace ce cresc Dc şi nevoile tisulare de oxigen
 Iatrogene

Insuficiență cardiacă acută sau… cronică?

Tablou clinic

IC stângă:
Simptome:
• dispnee de efort sau repaus, astm cardiac, EPA
• oboseală şi slăbiciune
• respiraţie Cheyne Stockes
• tusea cardiacă
• hemoptizii
Semne fizice:
• cardiomegalie
• tulburări de ritm
• puls mic, uneori alternant
• raluri de stază
• revărsate pleurale, mai ales pe dreapta
• accentuarea ZII la pulmonară
• IM funcţională

Clasificarea NYHA bazată pe severitatea simptomelor și activitatea fizică

IC dreaptă
Simptome:
 oboseală
 dureri în hipocondrul drept balonări abdominale
Semne fizice:
 semn Hartzer
 galop atrial şi ventricular drept suflu de IT şi IP
 turgescenţa venelor jugulare, uneori cu reflux hepato-jugular hepatomegalie de stază, cu pulsaţii sistolice
 ascită
 edeme membrele inferioare
 revărsat pericardic
 subicter,
 cianoză

Paraclinic

 Radiografia toracică:
• semne Rx caracteristice bolii de bază;
• cardiomegalie (ICT>0,5);
• semne de HTP.
 Electrocardiograma:
 nespecifică;
 hipertrofia atrială sau ventriculară;
 sechele de infarct miocardic, anevrism ventricular;
 aritmii cardiace, blocuri atrioventriculare;
 semne de toxicitate digitalică sau diselectrolitemii.
 Monitorizarea Holter ecg:
 ESV;
 episoade de TV nesusţinută (50-80%).
 Ecocardiografia:
 cea mai importantă examinare paraclinică în IC;
 defineşte cauza structurală a IC;
 dilatare cardiacă/ hipertrofie ventriculară;
 tulburările de kinetică parietală;
 diferenţiază disfuncţia sistolică de cea diastolică.
 Examene de laborator:
 hemoleucograma;
 dozarea electroliţilor şi evaluarea funcţiei renale;
 evaluarea funcţiei hepatice;
 profilul lipidic şi glicemia,TSH.
 Explorări invazive:
 coronarografia şi cateterismul cardiac;
 biopsia miocardică.

PRIORITĂȚI – îngrijirea pacientului cu Insuficiență Cardiacă

1. Îmbunătățirea contractilității miocardice și perfuziei sistemice
2. Reducerea surplusului volemic
3. Prevenirea complicațiilor
4. Informarea pacientului privind boala, prognosticul dar și necesitatea urmării tratamentului pe viitor
5. Prevenirea recurențelor
OBIECTIVE la externare
1. Asigurarea unui debit cardiac adecvat
2. Absența complicațiilor
3. Obținerea unui nivel optim de activitate
4. Înțelegerea de către pacient a bolii, prognosticului și a strategiei terapeutice

Tratamentul insuficienţei cardiace

 MIJLOACE TERAPEUTICE
 Scăderea muncii inimii prin repaus fizic,emoţional
 Restricţia de sare
 Creşterea contractilitaţii cordului prin inotrop pozitive
 Terapie depletivă: diuretice, sângerare, evacuarea revărsatelor pleuro-pericardice, hemofiltrarea
 Creşterea debitului sistolic si scăderea presiunii capilare pulmonare cu droguri vasodilatatoare
 Tratament cauzal
 Măsuri cu caracter special: contrapulsaţia aortică cu balon, inima artificială, terapia de resincronizare prin stimulare
biventriculară, transplant cardiac.

Măsuri care determină scăderea muncii inimii prin repaus fizic, emoţional
 Efortul fizic adaptat la clasa NYHA
 Sedarea bolnavului
 Asigurarea unui bun somn de noapte
Restricţia ingestiei de sare
 1000 mg Na = 44 mEq Na = 2,5 g NaCl
 Clasa I, II NYHA (3-3,5 g NaCl/24 h)
 Clasa III NYHA (2,5 g NaCl/24 h)
 Clasa IV NYHA şi IC refractară (<1g NaCl/24 h)

Măsuri de luat în considerare

Asigurarea repausului fizic

- în poziție semișezândă, mai ales în cazul pacienților cu dispnee accentuată
- când este posibil, se va încuraja pacientul în vederea efectuării de activități fizice ușoare alternând cu perioadele de
repaus
Asigurarea repausului psihic și emoțional
- ameliorarea dispneei și fatigabilității (ca urmare a ↓consumului de oxigen)
- încurajarea pacientului și câștigarea încrederii
Urmărirea modificărilor în starea generală a pacienților – confuzie, letargie, dezorientare, anxietate, care
pot fi expresia unei perfuzii cerebrale alterate

• Asigurarea igienei zilnice, cu eforturi minime, inclusiv menținerea tegumentelor curate și uscate
• Menținerea într-o poziție ridicată a membrelor inferioare, cu evitarea presiunii sub articulația genunchiului, reducând
astfel staza venoasă și risul formării de trombi și a unei eventuale embolii
→ se va încuraja activitatea activă, dar și pasivă pentru prevenirea escarelor
• Evitarea constipației – reacție vaso-vagală, care poate reduce și mai mult debitul cardiac, dar se poate solda și cu
sincopă ± traumatism cranio-cerebral, agravând prognosticul

Tratamentul insuficienţei cardiace

 Creşterea contractilităţii cordului prin droguri inotrop pozitive:
 Digitala
 Amine simpatomimetice sintetice: Dopamina, Dobutamina
 Inhibitori de fosfodiesterază: Amrinona, Milrinona

A. DIGOXIN
Efectele digitalei:
•acţiune inotrop pozitivă
•acţiune bradicardizantă
•acţiune dromotrop negativă
•acţiune batmotropă pozitivă
•uşor efect diuretic
 •creşte consumul de O2 al miocardului .

 Preparate digitalice:
 Digoxina – cpr = 0,25 mg; fiole = 0, 5 mg
 Acetil digoxina –cpr = 0,20mg (Lanoxin, Lanicor, Novodigal)
 Metildigoxina (Lanitop), cpr = 0,10 mg
 Digitoxina - cpr = 0,10 mg , sol alcoolică 1‰, 1 mg = 50 picături
• Doze echivalente: 0,25 mg Digoxin = 0,20 mg Acetil digoxina = 0,10 mg Metildigoxina.

 Indicaţii:
 Fia cu răspuns ventricular rapid +cardiomegalie
 IC: cardiomegalie, galop VS, raluri de stază, FE VS<40%
 Eşecul tratamentului cu vasodilatatoare şi diuretice sau restricţii în folosirea lor

 Contraindicaţiile digitalicelor – insuficienţa cardiacă asociată cu:

 IMA în ritm sinusal
 Bloc AV de grad II,III
 Stenoza mitrală în ritm sinusal
 CMHO
 Stenoza aortică
 Sindromul de nod sinusal bolnav
 CPC în ritm sinusal
 IC hipodiastolică din pericardita constrictivă sau amiloidoza cardiacă
 IC cu DC crescut din CPC, hipertiroidia, fistula arterio-venoasă.

 Posologie:
 Farmacocinetică:
Nivelul optim terapeutic al digoxinemiei: este de 1-2 ng/ml
• per os: - absorbţie 55-75%
• acţionează la 15-30 min, efectul maxim la 1,5-5 ore
• T1/2 =36-48 ore
• eliminare - renală, fiind puţin metabolizată hepatic

Mod de administrare:
• Digoxin: 1cp = 0,25 mg, 1f = 0,5 mg (2ml);
• Încărcare:
 Per os → Rapid: 0,5 mg prima doză, apoi la 12 şi 24 ore câte 0,25 mg → până la 1 mg în primele 24 ore, apoi 0,25-
0,5 mg/zi
→ Lent: zilnic, câte un comprimat, timp de 14 zile
 i.v. → 0,5mg-0,75mg lent (10 min) şi diluat în glucoză 33%; la 6-8 ore se poate repeta 0,25 mg până la1,25-1,5 mg
în prima zi de administrare
Întreţinere:→ 0,25 mg/zi, per os, 4 – 5 zile/săpt.

 Toxicitatea digitalică:
 Manifestări digestive: anorexie, greaţă, vărsături, diaree
 Manifestări neurologice: oboseală, confuzie, cefalee, insomnie, vedere în galben
 Manifestări cardiace: orice aritmie cardiacă (cu excepţia Fia):
• ESV→45%
• blocuri gradul II,III→23%
• TPSV prin reintrare joncţională→22%
• evadări joncţionale→16%
• tahisistolie atrială→13%
• TV→10%
• bradicardie sinusală, oprire sinusală→3%
 Tratamentul toxicităţii digitalice:
 Întreruperea digitalei;
 Administrarea de K - i.v. sau per os, 3-6g/zi;
 Anticorpi antidigoxină(1f = 40 mg)→ perfuzie 80 - 120mg;
 Pentru blocuri AV→ cardiostimulare electrică temporară;
 Aritmii ventriculare: TV, ESV→Xilină sau Fenitoină.

 TERAPIA DEPLETIVǍ
1. DIURETICE
Efecte:
• ↓ volumul sangvin circulant
• ↓ presiunea venoasă sistemică
• ↓ presiunea din capilarul pulmonar
2. SÂNGERAREA (FLEBOTOMIA)
Indicaţii:
• IC refractară
• IC cu poliglobulie (Sdr. Eisenmenger, CPC)
• EPA
3. EVACUAREA REVĂRSATELOR
Tratamentul insuficienţei cardiace

Măsuri de luat în considerare

Tratamentul medicamentos – conform indicațiilor
• Diuretice de ansă – Furosemid
Reacții adverse: hipopotasemie, alcaloză metabolică, hipocalcemie, hipomagneziemie, hiperuricemie, hiperglicemie,
hipovolemie ± hipotensiune arterială și hiponatremie, alergie
• Diuretice tiazidice – Hidroclorotiazida, Indapamida
Reacții adverse: hipopotasemie, hiponatremie, hiperuricemie, hiperglicemie, hiperlipidemie, hipercalcemie
• Diuretice economisitoare de potasiu – Spironolactona, Eplerenona
Reacții adverse: hiperpotasemie, acidoză metabolică, ginecomastie, hiperplazie de prostata

• Monitorizarea zilnică a diurezei

↓ diurezei ca urmare a perfuziei renale deficitare
↑ diurezei sub tratament diuretic (de obicei diuretice de ansă)
• Notarea lichidelor ingerate – restricția hidrică este recomandată pacienților cu insuficiență cardiacă congestivă, în funcție
de diureză. De asemenea, se limitează consumul de sare
• Cântărirea zilnică a pacientului – evaluarea tratamentului diuretic →
↓ponderală prin eliminarea surplusului volemic
• Monitorizarea electroliților sangvini sub tratament diuretic → aritmii cardiace potențial fatale (eg, hipopotasemia –
fibrilație ventriculară, torsada vârfurilor)

Tratamentul insuficienţei cardiace

C. TRATAMENTUL VASODILATATOR
Clasificare:
 Venoase:
• Nitroglicerina
• ISDN
• ISMN
 Arteriale:
• Hidralazina
• Nifedipin
 Mixte:
• Nitroprusiat
• Fentolamina
• Trimazosin
• Prazosin
• IECA

 β BLOCANTELE
•scad consumul de oxigen prin efect bradicardic
•ameliorează relaxarea diastolică
•protejează miocardul de acţiunea toxică a catecolaminelor
•cresc densitatea β receptorilor miocardici (“up regulation”)
•scad vasoconstricţia simpatică
•ameliorează FE şi reduc dimensiunile VS
•diminuează simptomele
•scad riscul de moarte subită şi cresc supravieţuirea
Posologie:
•Metoprolol: 25-150 mg/zi în 2-3 prize;
•Carvedilol: 3,125-12,5 mg x 2-3/zi
•Bisoprolol: 1,25-5 mg x 2/zi
•Betaxolol: 10 mg x 1/zi
•Propranolol: 15-30mg/zi.

Informarea pacientului la externare

 • Informare privind boala și necesitatea tratamentului pe termen lung
• Implicarea membrilor familei în procesul de informare
• Încurajarea pacientului privind efectuarea exercițiilor fizice, fără a provoca dispnee intensă, precum și implicarea in
programe de recuperare
• Automonitorizarea semnelor și simptomelor
- adresarea serviciului medical în caz de agravare a simptomelor, creștere în greutate
- dacă este posibil, se poate instrui pacientul să își crească doza de diuretic dacă observă o creștere în greutate de >
2 kg în 3 zile (schemă flexibilă)
• Vaccinare anti-gripală și anti-pneumococică
• Întreruperea fumatului

EDEMUL PULMONAR ACUT

Definiţie: inundarea alveolelor pulmonare cu fluid.
Clasificare:
 EPA cardiogen:
• afectarea contractilităţii miocardice: IMA, CMD
• creşterea presarcinii: SM, mixom atrial, colmatarea protezei mitrale, CMR
• creşterea postsarcinii: criza hipertensivă, SAo, CMHO, colmatarea protezei aortice
• creşterea frecvenţei cardiace peste capacitatea de compensare.
 EPA necardiogen:
 pneumonii
 toxice, gaze de luptă inhalate
 intoxicaţii cu pesticide
 aspiraţia pulmonară a conţinutului gastric
 CID
 şoc traumatic
 pancreatită acută
 ascensiunea la mare altitudine
 supradozaj de narcotice
 embolie pulmonară
 eclampsie
 cardioversie – foarte rar
 circulaţie extracorporeală

Patogenie:
 creşterea presiunii hidrostatice în capilarul pulmonar peste presiunea coloid-osmotică a plasmei (28mm Hg)
 scăderea presiunii coloid-osmotice (hipoproteinemii), drenajului limfatic, presiunii hidrostatice interstiţiale
 creşterea permeabilităţii membranei alveolo-capilare

Clinic:
 senzaţie de sufocare, moarte iminentă
 dispnee cu ortopnee
 tuse cu expectoraţie spumoasă, aerată, rozată
 cianoză
 pacientul stă în şezut sau ortostatism
 respiraţie zgomotoasă, polipnee cu bătăi ale aripilor nazale, cu retracţii intercostale, supraclaviculare
 piele rece, cianotică, transpiraţii reci.

Stetacustic:
pulmonar:
• wheezing
• sibilante (edem bronşic)
• subcrepitante fine
cardiac:
• tahiaritmii
• galop ventricular
• accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II
• suflu de IM funcţională
• hipotensiune, şoc cardiogen
• ↑ TA la normotensivi

Tratament
 Măsuri nespecifice de urgenţă
 Identificarea şi tratarea cauzelor precipitante
 Identificarea şi tratarea bolii de fond

I. Măsuri nespecifice de urgenţă:

poziţie şezândă cu picioarele atârnate la marginea patului
oxigenoterapie pe sondă sau mască cu 4-8 l/min.
puncţie venoasă periferică sau centrală
Administrarea de droguri i.v. în următoarea succesiune:
 Furosemid
 Morfină
 perfuzie cu Nitroglicerină sau Nitroprusiat
 Digoxin
 Dopamină
 Dobutamină
 Aminofilin

Furosemid → 40 – 60 mg diluat într-o fiolă de Aminofilin (10 ml = 240 mg);

Morfină → se diluează în 10 ml glucoză 33% şi se administrează 3– 5 mg i.v. lent (1 mg / min); se poate repeta
la 15 min de 2 – 3 ori;
 dacă este normotensiv→ Nitroglicerină 40–80 μg/min;
 dacă este hipertensiv → Nitroprusiat de Na 40 μg/min;

Digoxin iv. lent(10-15 min) diluat în glucoză 33%

Înainte digitalizat→0,25 mg iv
Fără digitalizare→0,5 mg iv