INFORMED CONSENT

Nomor : /SOP/PK/II/2021
No. Revisi : 00
SOP Tanggal : FEBRUARI 2021
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS Rismawaty DolokSaribu,SKM

KENTARA NIP. 1972052220062003

1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien dan atau
keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap dirinya serta resiko yang berkaitan dengannya
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan informed consent
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor Tahun 2021 tentang Pelayanan Klinis
Puskesmas Kentara
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun 2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat & Bahan:
Langkah-
a. Kertas form informed concent
langkah
b. ATK (Alat Tulis Kantor)
c. Kartu Rekam Medis
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter
b. Bidan
c. Perawat
3. Langkah-langkah
a. Petugas menentukan diagnosa dan tindakan yang akan dilakukan
b. Petugas menjelaskan penyakit dan tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien
c. Petugas menjelaskan resiko / dampak tindakan yang akan dilakukan
dan juga resiko jika tidak dilakukan tindakan
d. Petugas meminta persetujuan pasien setelah memahami dan
menyetujui tindakan yang akan dilakukan melalui surat persetujuan
e. Petugas meminta keluarga pasien / pasien menandatangani blanko
informed consent
 f. Petugas / dokter menandatangani blanko informed consent
g. Petugas melakukan tindakan medis
h. Petugas mencatat jenis tindakan yang telah dilakukan ke dalam
Rekam Medis pasien
1. BaganAlir
Petugas menjelaskan
Petugas menentukan
penyakit dan tindakan yang
diagnosa dan tindakan
akan dilakukan kepada
yang akan dilakukan
pasien

Petugas meminta persetujuan Petugas menjelaskan resiko /

pasien setelah memahami dan dampak tindakan yang akan
menyetujui tindakan yang akan dilakukan dan juga resiko
dilakukan melalui surat jika tidak dilakukan tindakan
persetujuan

Petugas meminta keluarga pasien / Petugas / dokter

pasien menandatangani blanko menandatangani blanko
informed consent informed consent

Petugas mencatat jenis

Petugas melakukan
tindakan yang telah
tindakan medis
dilakukan ke dalam
Rekam Medis pasien

8. Hal-hal yang Dalam pengisian informed concent, harus sesuai mengenai identitas
perlu diperhatikan
pasien, diagnosa, dan tindakan medis yang akan dilakukan

9.Unit Terkait 1. Ruang pemeriksaan umum

2. Ruang kesehatan gigi dan mulut
3. Ruang pemeriksaan KIA – KB dan imunisasi
4. Ruang tindakan dan gawat darurat
10. Dokumen 1. Rekam medis pasien
terkait
2. Form informed consent
11.Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
histori perubahan diberlakukan