-1-

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDAR NEGARA HUSADA PROVINSI LAMPUNG
NOMOR …….TAHUN ….

TENTANG
……………………………………………
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RSUD BANDAR NEGARA HUSADA,

Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………………….……….;

b.bahwa ………………………………………………………………………..;
c.bahwa ……………………………………………………..…………………;
Mengingat : 1.Undang-Undang……………………………………………………………..;
2.Peraturan
Pemerintah………………………………………………………..;
3. Dan seterusnya……………………………………………………………….
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : ……………………………………………………………………………………..
BAB I
KETENTUAN UMUM
…………………………………………
Pasal 1
(1)……………………………………………………………………………….
(2)……………………………………………………………………………….
BAB II
(dan seterusnya)
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Ditetapkan di Jati Agung

pada tanggal …………………………

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA

Diundangkan di Jati Agung

pada tanggal …………………………
KEPALA BAGIAN TATA USAHA,

NAMA
 -2-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDAR NEGARA HUSADA
Nomor : …………………………………….

TENTANG
………………………………………..

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDAR NEGARA HUSADA

PROVINSI LAMPUNG

Menimbang : a. bahwa……………………………………………………………
……………………………………………………………………;
b. bahwa……………………………………………………………
……………………………………………………………………;
c. dan seterusnya………………………………………………….;

Mengingat : 1. Undang-undang………………………………………………
2. Peraturan Pemerintah……………………………………….
3. Dan seterusnya……………………………………………….

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR

TENTANG……………………………
……………………………………………………………………….
KESATU : ……………………………………………………………………….

KEDUA : …………………………………………………………………….

KETIGA : …………………………………………………………………….

KEEMPAT : …………………………………………………………………….

Ditetapkan di Jati Agung

pada tanggal …………………………

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
 -3-

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDAR NEGARA HUSADA

PROVINSI LAMPUNG

SURAT EDARAN
NOMOR : ………………………………

TENTANG

………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………….

………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.

Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
 -4-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

Jati Agung, Tanggal, Bulan, Tahun

Kepada
Nomor : …………………………….. Yth. ………………………………………
Sifat : …………………………….. ………………………………………
Lampiran : ……………………………..
Perihal : …………………………….. di_
………………………………

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.

Tembusan:
1. ……………….
2. ……………….
 -5-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

SURAT PERINTAH
NOMOR : ………………………………….

Nama (yang memberikan perintah) : …………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : ………………………………………………………………………
b. Jabatan : ………………………………………………………………………
:
Untuk

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

Ditetapkan di…………………….
Pada tanggal……………………….

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
 -6-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

SURAT IZIN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDAR NEGARA HUSADA PROVINSI LAMPUNG
NOMOR : ………………………………….

TENTANG
…………………………………………….

Dasar : a. ………………………………………………………………….

b. ………………………………………………………………….

MEMBERI IZIN :

Kepada : ………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Untuk : ………………………………………………………………………

Ditetapkan di…………………….
Pada tanggal……………………….

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
 -7-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ………………………………….

TENTANG
…………………………………

Pada hari ini…………, Tanggal…………….., Bulan……………., Tahun………………,

bertempat di ………………………………, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………….. Pihak kesatu (1)
2. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………….. Pihak kedua (2)

Pasal…….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………(isi perjanjian)

Pasal…….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

Penutup
Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.

PIHAK KE 2 PIHAK KE 1

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

MATERAI
RP. 6.000

NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Saksi-saksi :
1. ………..(tanda tangan)
2. ………..(tanda tangan)
3. dst
 -8-

NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
…………………………………………………………………………….
NOMOR :……………………………
DAN
………………………………………….
NOMOR : ……………………..

……………………………………………………………………………………………… dan
………….………………………….., yang dalam hal ini disebut sebagai “Para pihak”.

Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara kedua belah
pihak :

1. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………….. Pihak kesatu (1)
2. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………….. Pihak kedua (2)

Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan .

Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administrative yang berlaku.
Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut :

Pasal 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA

Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama …………………………………………..untuk

………………………, pada bidang-bidang sebagai berikut :

1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………

Pasal 2
……………………………………..
Dst

PIHAK KE 2 PIHAK KE 1

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

MATERAI
RP. 6.000

NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
 -9-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ………………………………….

Dasar : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ………………………….

Pangkat / gol : ………………………….
NIP : ………………………….
2. Nama : ………………………….
Pangkat / gol : ………………………….
NIP : ………………………….
Untuk : 1. ………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………

Ditetapkan di…………………….
Pada tanggal……………………….

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
 -10-

Peraturan Menteri Keuangan No.07/PMK.05/2008 Tentang Perubahan

Kedua atas Peraturan Menteri Keuangan No. 45/PMK.05/2007 tentang
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai
Negeri dan Pegawai Tidak Tetap.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : …………………………………

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah :

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah :

3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji :

Menurut PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi :
c. Gaji :
d. Tingkat menurut Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Kendaraan yang dipergunakan :

6. a. Tempat berangkat :
b. Tempat tujuan :

7. a. Lama Perjalanan Dinas :

b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :

8. Pengikut :
Pangkat / Gol. Jabatan Keterangan
Nama

1.
2.
3. Ada
4. Ada
5. 5.
6. 6.
7. 7.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :

10. Keterangan lain-lain :

DITETAPKAN DI : …………………………
PADA TANGGAL : …………………
Mengetahui :
KEPALA DINAS KESEHATAN DIREKTUR
PROVINSI LAMPUNG RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG

NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR

PANGKAT PANGKAT
GOL GOL

APRILANI YUSTIN
FICARDO
 -11-

I. Berangkat dari : Bandar Lampung

(tempat Kedudukan)
Ke : Jakarta
Pada Tanggal : 3 September 2018

II. Tiba di : Jakarta Berangkat dari : Jakarta

Pada Tanggal : 3 September 2018 Pada Tanggal : 8 September 2018
Kepala : Direktur Utama Ke : Bandar Lampung
RSUD. Dr. H. Abdul Pimpinan / Kepala : Direktur Utama
Moeloek RSUD. Dr. H. Abdul Moeloek

dr. Hery Djoko Subandriyo,

MKM dr. Hery Djoko Subandriyo, MKM
NIP:19610426 199603 1 NIP:19610426 199603 1 001
001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Ke :
Pimpinan / Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Ke :
Pimpinan / Kepala

V. Tiba kembali : Bandar Lampung Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar atas perintahnya
Pada tanggal : 8 September 2018 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pejabat yang memberi perintah dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

VI. Catatan lain-lain :

 -12-

VII. P E R H A T I A N :
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan,
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

SURAT KUASA
NOMOR : ………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

MEMBERI KUASA

Kepada :

a. Nama : ………………………………………………………………………
b. Jabatan : ………………………………………………………………………
c. NIP : ………………………………………………………………………
:
Untuk

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

DIREKTUR
NAMA JABATAN RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
 -13-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : ……………………………… Yth. ………………………………………
Sifat : ……………………………… …………………
Lampiran : ……………………………… di_
Perihal : Undangan …………………………

………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

Hari : ………………………………………
Tanggal : ………………………………………
Pukul : ………………………………………
Tempat : ………………………………………
Acara : ………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………….

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.

Catatan:
1. ……………….
2. ……………….
-14-
 -15-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : ………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat / Golongan : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat / Golongan : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ………………………………………..…………Nomor

…………………………………………… terhitung ……………telah nyata menjalankan tugas
sebagai………………..di……………………..

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi
pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
 -16-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : ……………………………… Yth. ………………………………………
Sifat : ……………………………… …………………
Lampiran : ……………………………… di_
Perihal : Panggilan …………………………

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

……………………………………………………………………………………………
pada :

Hari : ………………………………………
Tanggal : ………………………………………
Pukul : ………………………………………
Tempat : ………………………………………
Menghadap
Kepada : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Untuk : ………………………………………

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
 -17-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

NOTA DINAS

Kepada : ………………………………………
Dari : ………………………………………
Tanggal : ………………………………………
Nomor : ………………………………………
Sifat
Lampiran : ………………………………………
Hal : ………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….

JABATAN……..
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
 -18-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

TELAAHAN STAF

Kepada : ………………………………………………………..
Dari : ………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………………..
Nomor : ………………………………………………………..
Lampiran : …………………………………………………………
Hal : …………………………………………………………

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

JABATAN……..
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
 -19-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

PENGUMUMAN
NOMOR :…………………………….

TENTANG
…………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….

Ditetapkan di…………………….
Pada tanggal……………………….

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
 -20-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

LAPORAN

TENTANG
……………………………………………

I. Pendahuluan

A. Umum / latar belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan

III. Hasil yang dicapai

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup

Ditbuat di…………………….
Pada tanggal……………………….

Jabatan ……….
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
 -21-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

REKOMENDASI
NOMOR :…………………………….

TENTANG
…………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….
a. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………….

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
 -22-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth. ………………………………………
…………………
di_
…………………………

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ………………………………..

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Diterima tanggal, ………………………

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,

NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Nomor telepon : …………………

 -23-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

NOTULEN

Sidang / Rapat : …………………………………………………………….

Hari / Tanggal : …………………………………………………………….

Waktu : …………………………………………………………….

Acara : 1. ………………………….
2. ……………………………
3. Penutup …………………..
Pimpinan rapat : …………………………………………………………….

Ketua : …………………………………………………………….

Sekretaris : …………………………………………………………….

Pencatat : …………………………………………………………….

Peserta : …………………………………………………………….

Kegiatan : …………………………………………………………….

1. Kata pembukaan : …………………………………………………………….

2. Pembahasan : …………………………………………………………….

3. Peraturan : …………………………………………………………….

PIMPINAN RAPAT
Nama Jabatan,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
 -24-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

MEMO
Dari : ……………………..…………………………………………………………….
Kepada : ……………………..…………………………………………………………….

ISI ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
 -25-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ……………………..…………………………………………………………….
Tanggal : ……………………..…………………………………………………………….
Waktu : ……………………..…………………………………………………………….
Tempat : ……………………..…………………………………………………………….
Acara : ……………………..…………………………………………………………….

NO NAMA JABATAN / PANGKAT TANDA TANGAN KET

1.

2.

3. dst

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
 -26-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

DAFTAR HADIR
BULAN :……………
MINGGU :……………

NO NAMA JABATAN / PANGKAT TANGGAL KET

P S P S P S

1.

2.

KA. BAG TATA USAHA

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
 -27-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor : ……………………………………..

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bandar Negara Husada Provinsi Lampung, dengan ini
memberikan penghargaan kepada :

Nama : ……………………..…………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………..………………………………
NIP : ……………………..………………………………………
Jabatan : ……………………..…………………………………
Instansi : ……………………..………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
 -28-

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

SERTIFIKAT
Nomor : ……………………………………..

Diberikan kepada :

Nama : ……………………..…………………………………
NIP : ……………………..………………………………………
Instansi : ……………………..………………………………………

Sebagai / Atas partisipasinya dalam …………………………………… yang diselenggarakn

oleh …………………… dari tanggal ……..s.d …………bertempat di………………………….

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
-29-
-30-