LEMBAR EVALUASI ANTIBIOTIC TIME OUT (ATO)

(Diisi Untuk Melanjutkan Terapi Empirik)

Nama Pasien
No RM
Ruangan
Diagnosis Klinis
Parameter Infeksi
(Klinis, Radiologis, Laboratorik dan
Mikrobiologi)
Antibiotik Saat Ini
Usulan Antibiotik Selanjutnya
Dosis dan Durasi AB Selanjutnya
Alasan Pemilihan AB yang Diusulkan
Tegal, .......

(Nama dan TTD DPJP)

Lembar Persetujuan Pemakaian Antibiotik

Dengan mempertimbangkan aspek pemakaian antibiotik yang rasional dan

bijaksana, Tim Pengendalian Resistensi Antimikroba RSIA Pala Raya
menyetujui/tidak menyetujui pemilihan jenis antibiotik :
Jenis Antibiotik :
Dosis dan Durasi :
Dan mengusulkan perubahan Nama/Jenis AB berikut,
Jenis Antibiotik :
Dosis dan Durasi :

Tegal, ...........................................

(Nama dan TTD Tim PRA)

 LEMBAR EVALUASI AUTOMATIC STOP ORDER(ASO)

(Diisi Untuk Melanjutkan Terapi Definitif)

Nama Pasien
No RM
Ruangan
Diagnosis Klinis

Parameter Infeksi
(Klinis, Radiologis, Laboratorik dan
Mikrobiologi)
Antibiotik Saat Ini
Usulan Antibiotik Selanjutnya
Dosis dan Durasi AB Selanjutnya
Alasan Pemilihan AB yang Diusulkan

Tegal, .......

(Nama dan TTD DPJP)

Lembar Persetujuan Pemakaian Antibiotik

Dengan mempertimbangkan aspek pemakaian antibiotik yang rasional dan
bijaksana, Tim Pengendalian Resistensi Antimikroba RSIA Pala Raya
menyetujui/tidak menyetujui pemilihan jenis antibiotik :
Jenis Antibiotik :
Dosis dan Durasi :
Dan mengusulkan perubahan Nama/Jenis AB berikut,
Jenis Antibiotik :
Dosis dan Durasi :

Tegal, ...........................................

(Nama dan TTD Tim PRA)

 LEMBAR PERMINTAAN ANTIBIOTIK RESTRIKSI

(Diisi Untuk Meminta Antibiotik Golongan 2 dan 3)

Nama Pasien
No RM
Ruangan
Diagnosis Klinis

Parameter Infeksi
(Klinis, Radiologis, Laboratorik dan
Mikrobiologi)
Antibiotik Saat Ini
Usulan Antibiotik Selanjutnya
Dosis dan Durasi AB Selanjutnya
Alasan Pemilihan AB yang Diusulkan

Tegal, .......

(Nama dan TTD DPJP)

Lembar Persetujuan Pemakaian Antibiotik

Dengan mempertimbangkan aspek pemakaian antibiotik yang rasional dan
bijaksana, Tim Pengendalian Resistensi Antimikroba RSIA Pala Raya
menyetujui/tidak menyetujui pemilihan jenis antibiotik :
Jenis Antibiotik :
Dosis dan Durasi :
Dan mengusulkan perubahan Nama/Jenis AB berikut,
Jenis Antibiotik :
Dosis dan Durasi :

Tegal, ...........................................

(Nama dan TTD Tim PRA