LAMPIRAN 1

OBSERVASI KEPATUHAN HAND HYGIENE

OBSERVER UNIT/INST
TGL OBSERVASI RUANG/ LANTAI

PROFESI PROFESI PROFESI

KODE KODE KODE
WAKTU JAM S/D WAKTU JAM S/D WAKTU JAM S/D
Opp Indication HH Action Opp Indication HH Action Opp Indication HH Action
1.  Bef-pat.  HR 1.  Bef-pat.  HR 1.  Bef-pat.  HR
 Bef-asept  HW  Bef-asept  HW  Bef-asept  HW
 Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed
 Aft-pat  gloves  Aft-pat  gloves  Aft-pat  gloves
 Aft.p.surr.  Aft.p.surr.  Aft.p.surr.
2.  Bef-pat.  HR 2.  Bef-pat.  HR 2.  Bef-pat.  HR
 Bef-asept  HW  Bef-asept  HW  Bef-asept  HW
 Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed
 Aft-pat  gloves  Aft-pat  gloves  Aft-pat  gloves
 Aft.p.surr.  Aft.p.surr.  Aft.p.surr.
3.  Bef-pat.  HR 3.  Bef-pat.  HR 3.  Bef-pat.  HR
 Bef-asept  HW  Bef-asept  HW  Bef-asept  HW
 Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed
 Aft-pat  gloves  Aft-pat  gloves  Aft-pat  gloves
 Aft.p.surr.  Aft.p.surr.  Aft.p.surr.
4.  Bef-pat.  HR 4.  Bef-pat.  HR 4.  Bef-pat.  HR
 Bef-asept  HW  Bef-asept  HW  Bef-asept  HW
 Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed
 Aft-pat  gloves  Aft-pat  gloves  Aft-pat  gloves
 Aft.p.surr.  Aft.p.surr.  Aft.p.surr.
5.  Bef-pat.  HR 5.  Bef-pat.  HR 5.  Bef-pat.  HR
 Bef-asept  HW  Bef-asept  HW  Bef-asept  HW
 Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed
 Aft-pat  gloves  Aft-pat  gloves  Aft-pat  gloves
 Aft.p.surr.  Aft.p.surr.  Aft.p.surr.
6.  Bef-pat.  HR 6.  Bef-pat.  HR 6.  Bef-pat.  HR
 Bef-asept  HW  Bef-asept  HW  Bef-asept  HW
 Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed
 Aft-pat  gloves  Aft-pat  gloves  Aft-pat  gloves
 Aft.p.surr.  Aft.p.surr.  Aft.p.surr.
7.  Bef-pat.  HR 7.  Bef-pat.  HR 7.  Bef-pat.  HR
 Bef-asept  HW  Bef-asept  HW  Bef-asept  HW
 Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed
 Aft-pat  gloves  Aft-pat  gloves  Aft-pat  gloves
 Aft.p.surr.  Aft.p.surr.  Aft.p.surr.
8.  Bef-pat.  HR 8.  Bef-pat.  HR 8.  Bef-pat.  HR
 Bef-asept  HW  Bef-asept  HW  Bef-asept  HW
 Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed
 Aft-pat  gloves  Aft-pat  gloves  Aft-pat  gloves
 Aft.p.surr.  Aft.p.surr.  Aft.p.surr.
LAIN -LAIN LAIN -LAIN LAIN -LAIN
1 Kuku Panjang  Ya 1 Kuku Panjang  Ya 1 Kuku Panjang  Ya
(>5mm)  Tidak (>5mm)  Tidak (>5mm)  Tidak
2 Kuku memakai  Ya 2 Kuku memakai  Ya 2 Kuku memakai  Ya
Kuteks  Tidak Kuteks  Tidak Kuteks  Tidak
3 Kuku palsu  Ya 3 Kuku palsu  Ya 3 Kuku palsu  Ya
 Tidak  Tidak  Tidak
4 Memakai  Ya 4 Memakai Cincin  Ya 4 Memakai Cincin  Ya
Cincin  Tidak  Tidak  Tidak
5 Memakai Jam  Ya 5 Memakai Jam  Ya 5 Memakai Jam  Ya
Tangan  Tidak Tangan  Tidak Tangan  Tidak
6 Memakai  Ya 6 Memakai Gelang  Ya 6 Memakai  Ya
Gelang  Tidak  Tidak Gelang  Tidak
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM OBSERVASI

OBSERVER diisi nama jelas yang melakukan observasi

TANGGAL OBSERVASI diisi tanggal observasi dilakukan, tanggal – bulan - tahun
UNIT/INSTALASI diisi unit/instalasi saat observasi dilakukan, contoh : IRNA C
RUANG/LANTAI diisi ruang/lantai saat observasi dilakukan, contoh : GPS Lt. 6
PROFESI diisi menurut klasifikasi berikut
1. Perawat/ Bidan 1.1. Perawat
1.2. Bidan
2. Dokter 2.1. Dokter umum
2.2. Dokter spesialis
2.3. Dokter konsultan
3. Peserta didik 3.1. Co-Ass/PPDS
3.2. Siswa kebidanan/keperawatan
3.3. Siswa
4. Petugas lain 4.1. Terapis (Fisioterapis, okupasional terapis,
audiologis, terapis wicara)
4.2. Teknisi (radiologist, cardiology technician,
operating room technician, laboratory technician,
etc)
4.3. Lainnya ( Ahli gizi, pekarya, pekerja sosial, dan
profesi lain yang terlibat di pelayanan pasien)
KODE diisi oleh petugas entry data
WAKTU OBSERVASI diisi waktu memulai observasi di ruangan terpilih, sampai dengan waktu selesai melakukan
observasi. Contoh : Mulai Jam 9.30 s/d Jam 10.00
Opp Opportunity : Kesempatan subjek yang diobservasi melakukan HH
Indication Indikasi yang membutuhkan HH
bef.pat : sebelum kontak dengan pasien
bef.asept : sebelum melakukan tindakan aseptik
aft.b.f : setelah terkena cairan tubuh pasien
aft.pat : setelah kontak dengan pasien
aft.p.surr : setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
HH Action Respon terhadap indikasi yang membutuhkan HH, dapat berupa aksi positif dengan
melakukan Handrub atau Handwash, atau aksi negatif dengan meninggalkan Handrub atau
Handwash.
HR: Beri tanda bila petugas melakukan Handrub dengan menggunakan disinfektan handrub
berbahan dasar alcohol.
HW: Beri tanda bila petugas melakukan Handwash dengan menggunakan sabun dan air
Missed : Beri tanda bila petugas tidak melakukan HR atau HW.
Gloves : Beri tanda bila petugas menggunakan sarung tangan namun tidak melakukan HR
atau HW