FORM OBSERVASI KEBERSIHAN TANGAN

PUSKESMAS KEBONAGUNG
Tanggal :
Waktu mulai/selesai :
Durasi :
Unit :
Observer :
Petugas Petugas
Opp. Indication HH Action Opp. Indication HH Action Opp. Indication HH Action Opp. Indication HH Action
bef-pat. HR bef-pat. HR bef-pat. HR bef-pat. HR

1 bef-asept. HW 5 bef-asept. HW 1 bef-asept. HW 5 bef-asept. HW

aft-b.f.  missed aft-b.f.  missed aft-b.f.  missed aft-b.f.  missed

aft-pat.  gloves aft-pat.  gloves aft-pat.  gloves aft-pat.  gloves

aft.p.surr. aft.p.surr. aft.p.surr. aft.p.surr.

bef-pat. HR bef-pat. HR bef-pat. HR bef-pat. HR

2 bef-asept. HW 6 bef-asept. HW 2 bef-asept. HW 6 bef-asept. HW

aft-b.f.  missed aft-b.f.  missed aft-b.f.  missed aft-b.f.  missed

aft-pat.  gloves aft-pat.  gloves aft-pat.  gloves aft-pat.  gloves
aft.p.surr. aft.p.surr. aft.p.surr. aft.p.surr.

bef-pat. HR bef-pat. HR bef-pat. HR bef-pat. HR

3 bef-asept. HW 7 bef-asept. HW 3 bef-asept. HW 7 bef-asept. HW
aft-b.f.  missed aft-b.f.  missed aft-b.f.  missed aft-b.f.  missed
aft-pat.  gloves aft-pat.  gloves aft-pat.  gloves aft-pat.  gloves
aft.p.surr. aft.p.surr. aft.p.surr. aft.p.surr.

bef-pat. HR bef-pat. HR bef-pat. HR bef-pat. HR

4 bef-asept. HW 8 bef-asept. HW 4 bef-asept. HW 8 bef-asept. HW
aft-b.f.  missed aft-b.f.  missed aft-b.f.  missed aft-b.f.  missed
aft-pat.  gloves aft-pat.  gloves aft-pat.  gloves aft-pat.  gloves
aft.p.surr. aft.p.surr. aft.p.surr. aft.p.surr.
 FORM OBSERVASI KEPATUHAN CUCI TANGAN

Sebelum kontak Setelah kena cairan

Sebelum Tindakan
Tanggal dengan pengguna tubuh pengguna
NO Observer Unit Petugas Waktu Capaian Peluang layanan/spesimen Aseptik
Observasi layanan/spesimen

HR WH missed HR WH missed HR WH missed

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
 Setelah kontak
Setelah kontak
dengan pengguna
lingkungan
layanan/spesimen

HR WH missed HR WH missed
 FORM OBSERVASI KEPATUHAN CUCI TANGAN

Sebelum kontak Setelah kena cairan

Sebelum Tindakan
Tanggal dengan pengguna tubuh pengguna
NO Observer Unit Petugas Waktu Capaian Peluang layanan/spesimen Aseptik
Observasi layanan/spesimen

HR WH missed HR WH missed HR WH missed

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
 Setelah kontak
Setelah kontak
dengan pengguna
lingkungan
layanan/spesimen

HR WH missed HR WH missed
 FORM OBSERVASI KEPATUHAN CUCI TANGAN

Sebelum kontak
Tanggal dengan pengguna
NO Observer Unit Petugas Waktu Capaian Peluang layanan/spesimen
Observasi

HR WH missed
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
ATUHAN CUCI TANGAN

Setelah kena cairan Setelah kontak

Sebelum Tindakan Setelah kontak
tubuh pengguna dengan pengguna
Aseptik lingkungan
layanan/spesimen layanan/spesimen

HR WH missed HR WH missed HR WH missed HR WH missed

 FORM OBSERVASI KEPATUHAN CUCI TANGAN

Sebelum kontak
Tanggal dengan pengguna
NO Observer Unit Petugas Waktu Capaian Peluang layanan/spesimen
Observasi

HR WH missed
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
ATUHAN CUCI TANGAN

Setelah kena cairan Setelah kontak

Sebelum Tindakan Setelah kontak
tubuh pengguna dengan pengguna
Aseptik lingkungan
layanan/spesimen layanan/spesimen

HR WH missed HR WH missed HR WH missed HR WH missed

 FORM OBSERVASI KEPATUHAN CUCI TANGAN

Sebelum kontak
Tanggal dengan pengguna
NO Observer Unit Petugas Waktu Capaian Peluang layanan/spesimen
Observasi

HR WH missed
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
ATUHAN CUCI TANGAN

Setelah kena cairan Setelah kontak

Sebelum Tindakan Setelah kontak
tubuh pengguna dengan pengguna
Aseptik lingkungan
layanan/spesimen layanan/spesimen

HR WH missed HR WH missed HR WH missed HR WH missed

 FORM OBSERVASI KEPATUHAN CUCI TANGAN

Sebelum kontak
Tanggal dengan pengguna
NO Observer Unit Petugas Waktu Capaian Peluang layanan/spesimen
Observasi

HR WH missed
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
ATUHAN CUCI TANGAN

Setelah kena cairan Setelah kontak

Sebelum Tindakan Setelah kontak
tubuh pengguna dengan pengguna
Aseptik lingkungan
layanan/spesimen layanan/spesimen

HR WH missed HR WH missed HR WH missed HR WH missed

 FORM OBSERVASI KEPATUHAN CUCI TANGAN

Sebelum kontak
Tanggal dengan pengguna
NO Observer Unit Petugas Waktu Capaian Peluang layanan/spesimen
Observasi

HR WH missed
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
ATUHAN CUCI TANGAN

Setelah kena cairan Setelah kontak

Sebelum Tindakan Setelah kontak
tubuh pengguna dengan pengguna
Aseptik lingkungan
layanan/spesimen layanan/spesimen

HR WH missed HR WH missed HR WH missed HR WH missed

 FORM OBSERVASI KEPATUHAN CUCI TANGAN

Sebelum kontak
Tanggal dengan pengguna
NO Observer Unit Petugas Waktu Capaian Peluang layanan/spesimen
Observasi

HR WH missed
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
ATUHAN CUCI TANGAN

Setelah kena cairan Setelah kontak

Sebelum Tindakan Setelah kontak
tubuh pengguna dengan pengguna
Aseptik lingkungan
layanan/spesimen layanan/spesimen

HR WH missed HR WH missed HR WH missed HR WH missed

 FORM OBSERVASI KEPATUHAN CUCI TANGAN

Sebelum kontak
Tanggal dengan pengguna
NO Observer Unit Petugas Waktu Capaian Peluang layanan/spesimen
Observasi

HR WH missed
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
ATUHAN CUCI TANGAN

Setelah kena cairan Setelah kontak

Sebelum Tindakan Setelah kontak
tubuh pengguna dengan pengguna
Aseptik lingkungan
layanan/spesimen layanan/spesimen

HR WH missed HR WH missed HR WH missed HR WH missed

 FORM OBSERVASI KEPATUHAN CUCI TANGAN

Sebelum kontak
Tanggal dengan pengguna
NO Observer Unit Petugas Waktu Capaian Peluang layanan/spesimen
Observasi

HR WH missed
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
ATUHAN CUCI TANGAN

Setelah kena cairan Setelah kontak

Sebelum Tindakan Setelah kontak
tubuh pengguna dengan pengguna
Aseptik lingkungan
layanan/spesimen layanan/spesimen

HR WH missed HR WH missed HR WH missed HR WH missed

 FORM OBSERVASI KEPATUHAN CUCI TANGAN

Sebelum kontak
Tanggal dengan pengguna
NO Observer Unit Petugas Waktu Capaian Peluang layanan/spesimen
Observasi

HR WH missed
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
ATUHAN CUCI TANGAN

Setelah kena cairan Setelah kontak

Sebelum Tindakan Setelah kontak
tubuh pengguna dengan pengguna
Aseptik lingkungan
layanan/spesimen layanan/spesimen

HR WH missed HR WH missed HR WH missed HR WH missed

 FORM OBSERVASI KEPATUHAN CUCI TANGAN

Sebelum kontak
Tanggal dengan pengguna
NO Observer Unit Petugas Waktu Capaian Peluang layanan/spesimen
Observasi

HR WH missed
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
ATUHAN CUCI TANGAN

Setelah kena cairan Setelah kontak

Sebelum Tindakan Setelah kontak
tubuh pengguna dengan pengguna
Aseptik lingkungan
layanan/spesimen layanan/spesimen

HR WH missed HR WH missed HR WH missed HR WH missed

 REKAPAN OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN

BULAN :

yang harus
dilakukan
TANGGAL UNIT OBSERVER PETUGAS YA TIDAK
(jumlah
momen)
PENGGUNAAN APD
 REKAPAN OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN
BULAN :

yang harus
dilakukan
TANGGAL UNIT OBSERVER PETUGAS YA TIDAK
(jumlah
momen)
PENGGUNAAN APD
BULAN :

yang harus
TANGGAL UNIT OBSERVER PETUGAS dilakukan YA
(jumlah momen)
 REKAPAN OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

YA TIDAK
GUNAAN APD
BULAN :

yang harus
TANGGAL UNIT OBSERVER PETUGAS dilakukan YA
(jumlah momen)
 REKAPAN OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

YA TIDAK
GUNAAN APD
BULAN :

yang harus
TANGGAL UNIT OBSERVER PETUGAS dilakukan YA
(jumlah momen)
 REKAPAN OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

YA TIDAK
GUNAAN APD
BULAN :

yang harus
TANGGAL UNIT OBSERVER PETUGAS dilakukan YA
(jumlah momen)
 REKAPAN OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

YA TIDAK
GUNAAN APD
BULAN :

yang harus
TANGGAL UNIT OBSERVER PETUGAS dilakukan YA
(jumlah momen)
 REKAPAN OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

YA TIDAK
GUNAAN APD
BULAN :

yang harus
TANGGAL UNIT OBSERVER PETUGAS dilakukan YA
(jumlah momen)
 REKAPAN OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

YA TIDAK
GUNAAN APD
BULAN :

yang harus
TANGGAL UNIT OBSERVER PETUGAS dilakukan YA
(jumlah momen)
 REKAPAN OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

YA TIDAK
GUNAAN APD
BULAN :

yang harus
TANGGAL UNIT OBSERVER PETUGAS dilakukan YA
(jumlah momen)
 REKAPAN OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

YA TIDAK
GUNAAN APD
BULAN :

yang harus
TANGGAL UNIT OBSERVER PETUGAS dilakukan YA
(jumlah momen)
 REKAPAN OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

YA TIDAK
GUNAAN APD
BULAN :

yang harus
TANGGAL UNIT OBSERVER PETUGAS dilakukan YA
(jumlah momen)
 REKAPAN OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

YA TIDAK
GUNAAN APD
 REKAPAN OBSERVASI KEPA

BULAN :

yang harus
dilakukan Sebelum kontak dengan
TANGGAL UNIT OBSERVER PETUGAS
(jumlah pengguna layanan/spesimen
momen)

HR WH
BSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

um kontak dengan Setelah kena cairan tubuh Setelah kontak dengan

Sebelum Tindakan Aseptik
na layanan/spesimen pengguna layanan/spesimen pengguna layanan/spesimen

Tidak Tidak Tidak Tidak

HR WH HR WH HR WH
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
Setelah kontak lingkungan

Tidak
HR WH
dilakukan
 REKAPAN OBSERVASI KEPUASAN PASIEN
BULAN : JANUARI

TANGGAL UNIT PETUGASNO RESPONDEN

NILAI UNSUR PELAYANAN

U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8
ASIEN

U9
 REKAPAN OBSERVASI KEPUASAN PASIEN
BULAN : FEBRUARI

TANGGAL UNIT PETUGASNO RESPONDEN

NILAI UNSUR PELAYANAN

U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8
ASIEN

U9
 REKAPAN OBSERVASI KEPUASAN

BULAN : MARET
M

TANGGAL UNIT PETUGAS

NO RESPONDEN
NILAI UNSUR PELAYANAN

U1 U2 U3 U4 U5 U6
VASI KEPUASAN PASIEN

U7 U8 U9
 REKAPAN OBSERVASI KEPUASAN
BULAN : APRIL

TANGGAL UNIT PETUGAS

NO RESPONDEN
NILAI UNSUR PELAYANAN

U1 U2 U3 U4 U5 U6
VASI KEPUASAN PASIEN

U7 U8 U9
 REKAPAN OBSERVASI KEPUASAN
BULAN : MEI

TANGGAL UNIT PETUGAS

NO RESPONDEN
NILAI UNSUR PELAYANAN

U1 U2 U3 U4 U5 U6
VASI KEPUASAN PASIEN

U7 U8 U9
 REKAPAN OBSERVASI KEPUASAN
BULAN : JUNI

TANGGAL UNIT PETUGAS

NO RESPONDEN
NILAI UNSUR PELAYANAN

U1 U2 U3 U4 U5 U6
VASI KEPUASAN PASIEN

U7 U8 U9
 REKAPAN OBSERVASI KEPUASAN
BULAN : JULI

TANGGAL UNIT PETUGAS

NO RESPONDEN
NILAI UNSUR PELAYANAN

U1 U2 U3 U4 U5 U6
VASI KEPUASAN PASIEN

U7 U8 U9
 REKAPAN OBSERVASI KEPUASA
BULAN : AGUSTUS

TANGGAL UNIT PETUGAS

NO RESPONDEN
NILAI UNSUR PELAYANAN

U1 U2 U3 U4 U5
SERVASI KEPUASAN PASIEN

U6 U7 U8 U9
 REKAPAN OBSERVASI KEPUAS
BULAN : SEPTMBER

TANGGAL UNIT PETUGAS

NO RESPONDEN
NILAI UNSUR PELAYANAN

U1 U2 U3 U4 U5
ERVASI KEPUASAN PASIEN

U6 U7 U8 U9
 REKAPAN OBSERVASI KEPUASA
BULAN : OKTOBER

TANGGAL UNIT PETUGAS

NO RESPONDEN
NILAI UNSUR PELAYANAN

U1 U2 U3 U4 U5
SERVASI KEPUASAN PASIEN

U6 U7 U8 U9
 REKAPAN OBSERVASI KEPUA
BULAN : NOVEMBER

TANGGAL UNIT PETUGAS

NO RESPONDEN
NILAI UNSUR PELAYANAN

U1 U2 U3 U4 U5
RVASI KEPUASAN PASIEN

U6 U7 U8 U9
 REKAPAN OBSERVASI KEPU
BULAN : DESEMBER

TANGGAL UNIT PETUGAS NO RESPONDENNILAI UNSUR PELAYANAN

U1 U2 U3 U4
OBSERVASI KEPUASAN PASIEN

U5 U6 U7 U8 U9