GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA

PLACENTA PREVIA
CIE-10: O44
Placenta previa sin hemorragia O44.0
Placenta previa con hemorragia O44.1

I DEFINICIÓN
Es la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero. Se clasifica en:
•• Oclusiva: no permite el parto vaginal.
•• No oclusiva: permite el intento de parto vaginal.
II. FRECUENCIA
En embarazos únicos es de 2.8 por 1000 gestaciones y de 3.9 en embarazos gemelares. La pla-
centa previa se asocia con acretismo placentario en el 5% de los caos sin antecedente de cesárea
y en el 40% de casos con antecedente de tres cesáreas.
III CLÍNICA
El hecho más característico es la hemorragia indolora de sangre roja y brillante, de presentación
insidiosa, escasa o abundante, recurrente según avanza la gestación.1, 2
IV DIAGNÓSTICO
Anamnesis: características de la hemorragia, factores causales, etc.
Exploración obstétrica externa (maniobras de Leopold). Es característico encontrar un útero
relajado e indoloro. Con frecuencia hay alteraciones de la estática fetal.
Ecografía: La ecografía transvaginal y ecografía abdominal para localizar la placenta. El em-
pleo de tocolíticos ante la aparición de dinámica uterina y fetos no viables. El hallazgo de una
placenta previa, parcial o marginal, antes de la semana 24 debe interpretarse con precaución, más
aún si la paciente está asintomática; debe realizarse un seguimiento ecográfico hasta el tercer
trimestre, antes de establecer un diagnóstico definitivo.
Cardiotocografía: para comprobar el bienestar fetal.
Especuloscopía: permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y confirmar o descartar
otras causas locales de hemorragia.
Tacto vaginal: no se recomienda realizar.
Exámenes Auxiliares: Hemograma completo, Grupo Sanguíneo y factor Rh, Perfil de coagulación,
Glucosa, Urea y Creatinina, Examen completo de Orina, pruebas cruzadas y depósitos de sangre.
V DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se deben considerar todas aquellas causas de hemorragia durante la segunda mitad de la ges-
tación: Desprendimiento Prematuro de Placenta, Rotura Uterina, lesiones vaginales o cervicales
(pólipos, neoplasias, lesiones traumáticas, etc.), rotura de vasa previa y seno venoso marginal.
VI MANEJO DE LA GESTACIÓN: HOSPITALIZACIÓN
a. El tratamiento conservador está indicado cuando:
–– La hemorragia no es grave.
–– El estado hemodinámico materno es estable.
–– La edad gestacional es inferior a 36 semanas o hay inmadurez pulmonar fetal.

42
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA

–– Feto vivo, sin signos de pérdida del bienestar, ni malformaciones incompatibles con la vida.
–– No existen otras complicaciones médicas u obstétricas del embarazo que contraindiquen
la prolongación de la gestación.
El manejo se basa en el control intrahospitalario, a través de:
–– Estabilización hemodinámica: Abrir una vía venosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión con
Solución Salina 0,9 % 1000 cc a 60 gotas/minuto.
–– Control del bienestar fetal.
–– Maduración pulmonar con corticoides en fetos ≤ 34 semanas.
–– Reposo.
–– Evitar los tactos vaginales.
–– Mantener el hematocrito materno ≥ 30 % y la hemoglobina ≥ 10 g %
Una vez cedida la hemorragia, si el estado materno-fetal es adecuado, podemos plantear-
nos el manejo ambulatorio tras 48-72 horas de ausencia de hemorragia, siendo importante que
la paciente acuda al hospital si presenta un nuevo episodio hemorrágico, por pequeño que sea.
b. Si la hemorragia compromete el estado hemodinámico materno y/o fetal, el tratamiento
será la culminación de la gestación, con independencia de la edad gestacional.
VII MANEJO DEL PARTO 3
En pacientes con placenta previa sintomática y tratamiento conservador expectante, se finalizará
la gestación de forma electiva en la semana 37.
a. En pacientes con placenta previa asintomática:
b. Cesárea electiva a las 37-38 semanas, si es “oclusiva”.
c. Si es una placenta “no oclusiva”, se puede esperar al inicio del parto y decidir la vía del parto
en función de la evolución del caso.
d. Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes alternativas (parto vaginal
o cesárea) en función del tipo de placenta previa que presente. Igualmente debe conocer la
posibilidad de precisar una transfusión.
e. Se debe disponer de sangre y pruebas cruzadas en cantidad suficiente.
f. Cesárea: El lugar de la incisión será aquél que mejor evite la inserción placentaria y permita
la extracción rápida y atraumática del feto.
g. Parto vaginal: Se permitirá la evolución del parto si este transcurre sin hemorragia o con
sangrado mínimo y el estado materno y fetal no se altera. Debe realizarse monitorización
materno-fetal continua, si el cuello uterino es favorable, debe realizarse la amniorrexis para
facilitar el descenso de la cabeza fetal y que comprima el borde placentario y disponer de
sangre, pruebas cruzadas y quirófano preparado.
VIII MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO 4, 5, 6
Las medidas médico-quirúrgicas utilizadas ante una hemorragia masiva tras la extracción placen-
taria son:
•• Masaje uterino
•• Uterotónicos: oxitocina, ergotínicos, prostaglandinas (E1)
•• Legrado del lecho placentario
•• Taponamiento uterino
•• Aplicación de suturas hemostáticas
•• Suturas circulares en el lecho placentario
•• Ligadura de uterinas o hipogástricas
•• Histerectomía: Tanto la placenta previa como sobre todo el acretismo placentario son las
causas más frecuentes de histerectomía obstétrica por hemorragia masiva.4-6

43
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA

VIII FLUXOGRAMA

Antecedente de Sangrado por

vía vaginal
Útero blando FACTORES ASOCIADOS:
■ Gran Multiparidad
■ Edad > 35 años
■ Antecedentes de LU, Endometritis,
Evaluar estado general: Cesáreas, Miomectomías
■ Exámenes auxiliares ■ Período Inter. Genésico corto
■ Hemograma, Hb, Hto ■ Antecedente de Placenta Previa
■ Grupo Rh, perfil de ■ Situaciones Anómalas
coagulación
■ Ecografía pélvica

Estabilidad NO Manejo del Shock Cesárea

Hemodinámica Hipovolémico

SI

Evaluación
Fetal

NO Edad NO Evaluar Posición

SFA Gestacional Placentaria por
< 35 ss Ecografía

SI
SI

Hospitalización Placenta
Maduración Pulmonar Fetal NO
Cesárea Marginal o de
Evaluación Inserción Baja
y Monitorización Fetal

SI SI

Signos de NO Parto
Alarma Vaginal

Controles
Obstétricos

44