Jl. Raya Klp Manunggal, Kp. Rawa Ragas RT 017/008 Bojong Klapanunggal, Kab. Bogor 16710.

IOK: 455.5/208/00025/DPMPTSP/2020Telp 021-80472498, Hp: 08111145127,

Email: Klinikkeluargabunda@gmail.com

FORMULIR IDENTITAS PASIEN

NOMOR REKAM MEDIS Diisi oleh petugas

NAMA PASIEN
NIK KTP
TEMPAT TGL LAHIR __ /__ /____
JENIS KELAMIN  PRIA  WANITA  LAINNYA
TELEPON HP: RUMAH:
KEWARGANEGARAAN  WNI  WNA, / sebutkan…………………….
AGAMA ISLAM PROTESTAN KHATOLIK BUDHA HINDU LAINNYA
PENDIDIKAN Belum sekolah SD SMP SMA D3 D4/S1 S2 S3
PEKERJAAN Petani  Swasta PNS TNI/POLRI
Pensiunan Tidak Bekerja  Lain-lain
ALAMAT KTP Jalan/Kp. ………………………… / Perum: ……………………………..
Blok/No: ………RT/ RW: ..…./….. Kel/Desa:……………Kec……………
Kota/Kab:…………………………..Provinsi:………………….
ALAMAT DOMISILI Jalan/Kp. ………………………… / Perum: ……………………………..
Blok/No: ………RT/ RW: ….../….. Kel/Desa:……………Kec……………
Kota/Kab:…………………………..Provinsi:………………….
SUKU  Sunda  Betawi Jawa Minang Batak Tionghoa lainnya
BAHASA SEHARI-HARI  Bahasa Indonesia  Sunda  Jawa  Lainnya
RUJUKAN  Sendiri  Di rujuk dari:………………………………………………..
RENCANA  Konsul Dokter  Perawatan luka  Cek Laboratorium

UNTUK PASIEN ANAK < 17 TAHUN JUGA MENGISI DATA BERIKUT:

NAMA ORTU/WALI
ALAMAT DOMISILI Jalan/Kp. ………………………… / Perum: ……………………………..
ORTU/WALI Blok/No: ………RT/ RW: ….../….. Kel/Desa:……………Kec……………
Kota/Kab:…………………………..Provinsi:………………….
TELP/ HP ORTU/WALI
TANGGAL/ JAM:

(…………………………………..)
Tanda Tangan, Nama Jelas