Blanqueamiento de tinciones dentarias Pregunte a una persona corriente cémo le gus- taria mejorar su sonrisa y la respuesta mas habitu: sera: «con dientes més blancos y brillantes». E bido que respondemos de una forma mas positiva a las personas cuya sonrisa es sana y deslumbrante. Este capitulo trata de la manera como la odontolo- gfa, mediante el blanqueamiento puede satisfacera los pacientes que desean tener una sonrisa més blanca. La mayorfa de dientes recién formados tiene un esmalte grueso y uniforme. Esta capa de esmalte modifica el color base de la centina subyacente lo que crea un aspecto blanco lechoso™. Para muchos de nuestros pacientes, esta imagen blanca y lumi- nosa es caracteristica de la juventud, la salud y el atractivo fisico. En relacién a esta imagen miden el agpecto de sus propios dientes. Por desgracia, para algunos, sus dientes, com- parados con dicha imagen, parecen sucios y teni- dos. A veces se manchan y tifien antes de erupcio- nar, casi siempre con la edad, y por una © més ra- zones genéticas, ambientales, médicas o dentales. Los problemas més frecuentes son los cambios de color superficiales, debidos al tabaco, al café o té 0 alos alimentos con mucho colorante. Los dientes, con microfisuras son particularmente susceptibles de estas manchas. La tincién también se produce por la penetracién en la estructura dentaria de un agente de tincién, como un férmaco sistémico, una ingesta excesiva de fluoruros durante el desarrollo, del esmalte y de la dentina, y por productos deriva- dos del metabolismo, como bilirrubina, deposita- dos en los tuibulos dentinarios durante la enferme- dad hepatica, traumatismos dentarios (principal- mente la descomposicién de la hemoglobina), 0 pigmentos liberados por farmacos y materiales usados en tratamientos dentales. El desgaste y adelgazamiento del esmalte, producido por la edad, materiales de limpieza demasiado abrasivos oun cepillado agresivo, alimentos y bebidas acidos (citricos) 0 la bulimia también pueden disminuir por disoluciénel poder de recubrimiento del es- malte blanco, lo que deja mas al descubierto la dentina cuyo matiz.es mas oscuro”, La intensa tincién de uno o de varios dientes puede ser un problema estético importante. Si no se trata, esta tincidn tiende a producir producir di- ficultades sociales y psicoldgicas en pacientes sen- sibles. Otros capitulos han descrito algunas técni- s de la odontologfa para satisfacer el deseo de los pacientes de tener unos dientes mas blancos, como coronas, composite, carillas, inlays y onlays. Para el paciente adecuado, con un diagnéstico, selec~ cidn del caso, plan de tratamiento y atenci6n a la técnica apropiados, el blanqueamiento puede ser el enfoque mas simple, menos invasivo y menos cos- toso cuando se trata de blanquear los dientes. En ocasiones, una sesién en la consulta basta para cambiar radicalmente el aspecto de un paciente. Si se considera como ayuda a otros tratamientos an- tes de corregir la tincidn y otros problemas estéti- cos, el blanqueamiento extiende su promesa a un grupo todavia mayor de pacientes que buscan dientes mas atractivos. Blanqueamiento de dientes vitales Los primeros esfuerzos por blanguear los dientes se remontan a mas de un siglo de antigite- dad y se centraban en la buisqueda de un agente blanqueador efectivo para pintar los dientes ten dos. Como describe Zaragoza en una historia de- tallada®, Abbot introdujo en 1918 el precursor de la combinacién utilizada actualmente para blan- 255256 Perel Tratamientos estéticos quear los dientes: perdxido de hidrégeno y una reaccidn acelerada producida por aparatos que li beran calor alos dientes. La historia reciente de este procedimiento com- prende el blanqueamiento de dientes vitales que se hizo cada vez més popular en los afios 70 cuando un ntimero creciente de odontélogos comprobaron, los resultados satisfactorios obtenidos en tinciones producidas por la ingestién de tetraciclinas durante los estadios criticos de desarrollo de los dientes Sibien muchos de los mecanismos por los cua~ les el blanqueamiento elimina la tincién no se comprenden completamente, el proceso bésico implica casi con certeza la oxidacién durante la cual los tejidos se liberan de las moléculas que pro: ducen la tincién (colorantes orginicos). El uso de aparatos de luz y calor parece acelerar la reaccién de oxidacién. Durante los veinte aiios siguientes, el blanquea- miento en la consulta resulté titil para este y otros, problemas. Mas recientemente, los odontélogos empezaron a combinar el blanqueamiento en la consulta con el tratamiento que sigue el paciente en su casa, Esta combinacién es cada vez més po- pular tanto entre los odontélogos como entre los pacientes, en particular a causa de la facilidad y el bajo coste del blanqueamiento vital nocturno. ‘A principios de los 90, el blanqueamiento gand, nueva relevancia a los ojos del piblico gracias a los introducidos con agresivas campafias publicitarias, ‘materiales preparados para usarse sin la evalua y control del odontslogo”. La amplia aceptacién de estos productos puede considerarse como algo pre- ocupante dada la posibilidad de diagnéstico erré- neo, uso del blanqueador para alteraciones inapro- piadas, férulas mal ajustadas y resultados antiestéti- cos 0 dolorosos. Los materiales de blanqueamiento mal aplicados pueden empeorar la situacién inicial, ctear un cambio de color no uniforme o afectar ne- gativamente las restauraciones existentes. La dispo- nibilidad de estos productos implica la responsabi- lidad adicional que incumbe al odontélogo de in- formar a la poblacién de lo bien que funciona el blanqueamiento aplicado por el profesional, y de que este éxito se debe al tipo de tincién en si misma, su causa, al tiempo durante el cual el agente cons- tante de la tincién ha penetrado en la estructuras, dentarias ya otros factores para los cuales son deci- sivos el consejo y el control del odontélogo. ién Por lo general, una buena exploracién visual sugerird la etiologia de la tincién y, por consi- guiente, si el blanqueamiento es el tratamiento apropiado. El diagnéstico deberfa incluir fotogra~ fias y radiografias previas al tratamiento y una profilaxis en profundidad para eliminar las man- chas superficiales que se pueden sumar a la tin- cidn intrinseca. Hay que comprobar todas las res- tauraciones que existen y en que estado se hallan, y prestar una atencién especial a los materiales con los cuales estan realizadas. La historia médica deberia centrarse en el diagnéstico de problemas 0 férmacos sistémicos que puedan haber afectado 0 que afecten el color de los dientes. Unas pregun- tas sobre habitos determinardn la posible contri- bucidn del tabaco, bebidas y alimentos. Hay que establecer el color base, comprobar el estado de los dientes y la boca en general, y la sensibilidad dentaria en particular. Etiologia de las tinciones Manchas extrinsecas Las manchas més frecuentes de los dientes vitales son el resultado de bebidas o alimentos de color fuerte. El tabaco produce una tincién de marrén amarillento a negro, normalmente en el tercio cervi- cal de los dientes y principalmente en las superficies linguales. Al mascar tabaco, éste se deposita a me- nudo en el esmalte y produce una tin més oscura, y la marihuana puede provocar anillos claramente delimitados alrededor dela parte cervi- cal de los clientes cerca de los margenes gingivales (zona amelocementaria). El café y el té pueden pro- ducir tinciones intensas entre marrén y negro. Estas manchas, como las producidas por alimentos de co- lor fuerte, son muy dificiles de quitar de pozos, fisu- ras, surcos o defectos del esmalte. Puede intentar blanquearlas sielesmalte parece ligeramente tenido, tuna vez que ha recurrido a las técnicas convencio- cién incluso nales de eliminacién superficial Tinciones intrinsecas La tincién més dificil de eliminar con el blan- queamiento son las manchas endégenas, como las intrinsecas que se producen cuando un agente de tincién penetra en la estructura del diente, gene- ralmente durante la formacién de éste. Sin embar- go, dado que el esmalte y la dentina son tejidos po-Girirw10 12, Blanqueamiento de tinciones dentarias rosos, la. base cientifica del blanqueamiento. de dientes vitales es vilida. Un factor significativo para comprender y evaluar las técnicas blanquea~ doras es saber cémo se producen las tinciones. Tinciones por tetraciclinas. Fl éxito del blan- queamiento en tinciones amarillas 0 marrones causadas por tetraciclinas fue decisivo para que esa técnica ocupase su lugar en el campo emergente de laestética dental. En los afios cincuenta’, gracias a la primera identificacién fidedigna referida en un estudio de pacientes con fibrosis quistica de Swachman y cols." se conocis el efecto devastador sobre la formacién dentaria hasta de sdlo un gra- mo de tetraciclinas. En 1970, Cohen y Parkins pu- blicaron un método para blanquear la dentina te~ Aida en adultos jévenes con fibrosis quistica que se habjan sometido a tratamiento con tetraciclinas". Los resultados fueron prometedores y los odont logos preocupados por la estética empezaron a aplicar las técnicas blanqueadoras a otras manchas ytinciones. Los dientes son més susceptibles de tefirse por tetraciclinas durante su formacién, es decir, desde el segundo trimestre en el titero hasta los 8 afos de edad. Se cree que las particulas de tetraciclina se in- corporan a la dentina durante la mineralizacién de Jos dientes, Segtin Mello”, el mecanismo probable por el cual las moléculas de tetraciclina se unen a la dentina implica la quelaci6n con el calcio, que da lu- gar a ortofosfato de tetraciclina, causa de las tincio- nes dentarias. Cuando los dientes teftidos por tetra- ciclinas estén expuestos a la luz del sol, gradualmen- tesu color se vuelve gris oscuro © marrén, Cohen y Parkins" sugieren que la diferenre exposicién a la luzesla razén por la cual las superficies vestibulares de los incisivos se oscurecen mientras que los mola- res permanecen amarillos durante més tiempo, Aunque la FDA publicé, hace mas de 25 afos, un aviso acerca del uso de dichos antibisticos en el tratamiento de mujeres embarazadas y nifios, por desgracia todavia se ven casos de tinciones por te- traciclinas. La intensidad de las tinciones depende del tiem- po ylla duracién de la administracién y del tipo de tetraciclina administrada (se han patentado mis. de 2,000 variantes). A causa de estos factores, las tinciones por tetraciclinas son muy variables en cuanto a su alcance, tincién, profundidad y locali- 257 zacién, Es necesaria la fluorescencia para un diag- néstico y una descripcién precisos, pero la mayo- ria de los casos se engloban en las tres categoria principales de afectacién por tetraciclinas, pro- puestas por primera vez por Jordan y Boksman en. 19842”, Cada categoria tiene un pronéstico diferen- teen cuanto al éxito del blanqueamiento: 1, La tincidn de primer grado por tetraciclinas es amarillo gris clara, leve pero distribuida uni- formemente por la corona sin bandas, 0 con- centrada localmente, Puede tratarse mediante blanqueamiento vital con buenos resultados, normalmente en menos de cuatro sesiones de blanqueamiento en Ja consulta 0 en una serie de blanqueamiento en casa controlado por el odontélogo (figs.12-1 Ay B). 2. Latincién de segundo grado por tetraciclinas es amarilla o gris mas oscura o més extensa sin bandas. Aunque este tipo responde al blan- queamiento vital, pueden ser necesarias cinco ‘© més sesiones en la consulta para conseguit un resultado satisfactorio. Una combinacién de blanqueamiento en la consulta y en casa es la técnica de eleccion (figs.12-2 A y B). Bl blanqueamiento en casa por sf solo Hevarfa de 2a6 meses. La tincién de tercer grado por tetraciclinas pro- duce tinciones intensas, de color gris oscuro o azul, normalmente con bandas. Si bien el blan- queamiento puede aclarar algo estos dientes, es posible que las bandas sigan siendlo visibles incluso después de un tratamiento amplio. A menudo son necesarias técnicas de recubri- miento con opaquers para conseguir resulta- dos mas satisfactorios (figs.12-3 Ay B) 4, Las tinciones de cuarto grado por tetracicli- nas, aunque no son una de las categorias ori- ginalmente propuestas por Jordan y Boks- man”, incluyen aquellas tinciones que algu- nos odontélogos encuentran demasiado os- curas para intentar el blanqueamiento vital"” (fig. 12-4). No obstante, estas tinciones tal ver no sean demasiado oscuras para intentar el blanqueamiento a menos que exista un co- lor azul gris en la encta. Tinciones por minociclina. Dado que las te- traciclinas se incorporan a la dentina durante la258 Paarell, Tratamientos estéticos Figura 12-1 Estes un buen ejemplo dettincién de primer Figura 12-1 B_ Blanquear las tinciones por tetraciclina de grado por tetraciclina, que eshabitualmentedecoloramarillo _ primer grado produce normalmente un buen resultado como © gris claro, ligera y uniformemente distribuide porlacorona el de la fotografia, logrado gracias a una combinacién de un sin bandas y sin concentrarse de forma localizada. tratamiento en la consulta y un blanqueamiento en casa du- rante 3 semanas. Figura 12-2A._Lattincién amarilla més oscurae intensa que Figura 12-2 B_ Aunque responde al blanqueamiento vital, vemos en este caso es tipica de la tincién por tetraciclina de por lo general son necésarios 5 0 més tratamientos en la con= segundo grado. sulta, como aqui, para conseguir un buen resultado en casos de tineidn de segundo grado por tetraciclina Fignra 12-3. La tinelin de tercer grado portetracclinage-__ Figura 12-3 ste es un ejemplo delo que puede conseguir- nefalmente no responde bien al blangueamiento. Segin las se con miltiples tratamientos en la consult. Si bien se blan- nnecesidacles del paciente, se podsfa conseguir un mejor resul- _quearon los dientes en cierto grado, todavia se ven las bandas, tado con carillas de porcelana. y elcolor general no seria satisfatorio para la mayoria de los pacientes. Sin embargo, algunos preferirin blanguear sus ‘dientes al maximo antes que colocarse carla.Garin0 12, Blanqueamiento de tinciones dentarias 259 Figura 12-4. stees un buen ejemplo delo que se ha denomi- nado tinci6n de cuarto grado por tetracicina, tan oscura que posiblemente el blangaeamiento logre un resultado suficiente para agradar al paciente, Podemos persuadir alos pacientes de realizar uno de los métodos de carillas para conseguir un color mis blanco delos dintes mineralizacién de los dientes, parece que los adul- tos cuyos dientes ya se han formado pueden usar estos antibidticos sin riesgo de tinciones. Sin em- bargo, se ha encontrado que un derivado semisin- tético de las tetraciclinas produce tincién de los dientes de adolescentes que tomaron este farmaco para el acné intenso'. A diferencia de las tetrac nas, la minociclina se absorbe en el conducto gas- Lrointestinal y se combina poco con el calcio. Los, investigadores creen que la pigmentacién dentaria se produce por la capacidad de la minociclina de guelarse con el hierro y formar complejos insolu- bles. Un estudio de Dodson y Bowles" sugiere que el pigmento dela minociclina, producido en los te- jidos, es el mismo que el de la radiacién UV 0 muy similar a él, Puesto que la minociclina se usa para Figura 12-5 A Esta mujer ingirié varias dosis de minocicl ‘nas para un problema facial. Poco después, empez6 a notar el ‘oscuirecimiento de sus dientes, que continus hasta alcanzar el color de la fotografia, Ela afirma que sus dientes eran «bian- oss hasta ese momento, diferentes infecciones, asi como contra el acné, es, de esperar que vea usted cada vez més casos de este tipo de tinciéns y en la historia médica del pacien- te, deberfamos incluir cuestionarios referentes a st. uso. Aunque estas tinciones pueden responder al blanqueamiento, tal vez las bandas de tinciones in- tensas sugieran la necesidad de carillas para obte- ner un resultado satisfactorio. E] tratamiento de- penderé del grado de blanqueamiento deseado por el paciente. ‘Algunos pacientes adultos han acudido a la con- sulta con dientes tefiidos similaresa los de la pa~ ciente de la figura 12-5 A. En todos los casos, los pacientes afirmaron que los dientes se habian ter do después de empezar a tomar minociclina. Aun- que la tincién responde algo al blanqueamiento, no hay garantias de que el resultado final sea el co- Jor anterior de los dientes del paciente. La paciente de la figura 12-5 B consiguié un color claro. No obstante, al final escogié las carillas para lograr un color mucho mis claro. Tinciones por fluorosis. Black y McKay’, en 1916, dieron la primera descripeién clinica de la fluorosis, si bien la funcién de los fluoruros en la etiologia de estos defectos no se descubrié hasta 15 afios més tarde, En areas donde el agua potable tiene un contenido de fluoruros en exceso de 1 a 2 ppm, los nifios pueden ingerir un exceso de flor durante su desarrollo y la amelogénesis (calcifica cién del esmalte). Se cree que la elevada concentra cidn de fluoruros produce una alteracién metabé- Figura 12-5 B. Se usaron 6 tratamientos en la consulta més tun mes de tratamiento en casa con una férula para conseguir este resultado,260 lica en los ameloblastos, lo que da lugar a una ma- triz.defectuosa y a una calcificacion incorrecta del esmalte, La exploracién histolégica de los dientes afectados mostrar un esmalte con una segunda capa hipomineralizada y porosa por debajo de una capa superficial bien mineralizada. Esta hipoplasia del esmalte se conoce como fluorosis endémica del esmalte o esmalte moteado. En general, hay dos ti- pos de lesisn: tincién y defectos superficiales. Los dientes afectados presentan habitualmente una su- perficie glaseada y pueden ser de un color blanco papel con zonas amarillas 0 marrones (y a veces negras). La tincién no tiene un patrén definido y puede hallarse en cualquier zona de los dientes. En algunos casos, como refiere Arens!, las superficies vestibulares presentan hoyos. Si el moteado es lo bastante intenso, el esmalte puede parecer tiza sin el glaseado y el brillo de un diente normal. Como afirman Bailey y Christen’, la alteracin se hace més grave con una mayor concentracién de ion fluor. El blanqueamiento puede ser una modalidad efectiva para las tinciones asociadas con fluoro sis. Obtiene mejores resultados en tinciones sim- ples por fluorosis, es decir, pigmentacién marron en una superficie lisa del esmalte. Tiene menos éxito en la fluorosis opaca, en la que son visibles manchas grises o blancas sobre la superficie del esmalte o cuando hay manchas blancas u opacas, 6 tinciones de varios colores (figs. 12-6 A y B). Aungue el blanqueamiento aclarard las manchas blancas, también blanquearé el color del resto del diente, lo que hace menos llamativas las manchas blaneas. En estos casos y en aquellos en que las tinciones van acorhpafadas de hoyos y otros de- Parte, Tratamientos estéticos fectos de la superficie, el blanqueamiento se con- sidera mas bien un tratamiento itil antes de apli- car el composite o las carillas. El blanqueamiento no debe usarse nunca en dientes sensibles en los cuales la fluorosis ha producido una pérdida no- table de esmalte. Las restauraciones de enmasca ramiento son una alternativa mejor Tincién por patologia o tratamientos denta- les. La caries dental es una causa importante de pigmentacién y se puede producir un halo blanco yopaco o una tincién gris. A veces se presenta una tincién marrén o incluso negra por la degradacién bacteriana de los restos de comida en zonas de ca- ries o de obturaciones en descomposici6n, Dichos problemas deben corregirse antes de intentar el blanqueamiento. En algunos casos, la reparacién y la limpieza correcta haran innecesario el blanquea- miento, ‘A menudo las restauraciones también producen tinciones. Las restauraciones degradadas que tifien, los dientes, como materiales acrilicos, ionémeros de vidrio o composites pueden hacer que los dien- tes parezcan mis grises 0 teftidos, Las restauracio- nes metélicas, como las amalgamas o incluso la plata y el oro, pueden reflejarla tincién a través del esmalte y deberian reemplazarse por materiales menos visibles como el composite, antes del blan- queamiento porque las tinciones por metales no se blanquean’. Ademds, en algunos casos, una vez que se han realizado estos cambios, es posible que el blanqueamiento ya no sea necesario, No obstan- te, sino se pueden reemplazar las amalgamas, el composite 0 las carillas pueden ser alternativas preferibles. Figura 12-6AyB_ Cuando se blanguean las manchas hipocalciicadas (A) los dientes quedan mis blancos. Observe cémo las zonas hipocaleificadas pueden quedae también mas blancas y, en algunos casos, resullan todavia mas evidentes (B)Capiru.o 12. Blanqueamiento de tinciones dentarias 261 Losaceites, yoduros, nitratos, selladores de con- ductos radiculares, pins y otros materiales usados en las restautraciones dentales pueden producir tinciones. El tiempo durante el cual estas sustan- cias han penetrado en los tiibulos dentinarios de- terminard la cantidad de tincidn residual y afecte 14, en consecuencia, el éxito del blanqueamiento, Los tinciones metélicas son las més dificiles de el minan, ya que s6lo se eliminan mecénicamente. Tincién por patologias sistémicas. Si bien existe un gran mimero de patologias congénitas 0 de la infancia que producen tincién dentaria (tin- tes organicos), la mayorfa son raras e infrecuentes. El blanqueamiento puede ser bastante efectivo en Ja tincién producida por la infiltracién de la den nna durante el desarrollo. Algunos ejemplos son: 1. Los dientes temporales azul verdosos 0 marro- nes de nifios que han padecido ictericia grave durante la lactancia, Las tinciones son el resul- tado de la tincién posnatal dela dentina a cau- sa de la bilirrubina o la biliverdina, Los dientes caracteristicamente marrondceos por destruccidn de un ntimero excesivo de eri- trocitos a causa de la eritroblastosis fetal, re- sultado de la incompatibilidad maternofetal del factor RH. 3, Los dientes marrén viokiceos de las personas con porfirismo, una patologia extremadamen- te rara que causa una excesiva produccién de pigmento. tras patologias producen tinci6n de los dientes al interferir con la formacién de la matriz o la calci- ficacién del esmalte, Pueden aparecer hipoplasias 0 hipocalcificaciones con alteraciones _genéticas, como la amelogénesis imperfecta y las fisuras abio- alveolo-palatinas 0 con patologias adquiridas como pardlisis cerebral, afectacién renal grave y fuertes alergias. Las lesiones cerebrales, neurol6gicas y otras traumaticas también pueden interferir con el desarrollo normal del esmalte. A veces, los déficit de-vitaminas Cy D y de calcio y fsforo dan lugar a hipoplasias del esmalte si se dan durante el perfodo de formacién, EI blanqueamiento es normalmente un tratamiento menos adecuado que el composite, las carillas o las coronas en estos problemas que afectan la estructura del esmalle. Tincién debida a la edad. Con el envejeci- miento dela poblacién del mundo occidental, cada ver tendremos mas pacientes de edad avanzada. Ya no esperamos perder los dientes cuando envejece- ‘mos como les pasaba a nuestros bisabuelos, y en una sociedad orientada a la juventud, la mayoria no aceptan los cambios de color, forma y textura delosd elenvejecimiento. El tipo y el grado de dichos cam- bios dependerin de un mezcla de genética, uso y buso, y habitos. Los aos de-tabaco y café tienen un efecto de tincién acumulativo, y éstas y otras tinciones se van haciendo mis visibles por las ine- vitables fisuras y otros cambios de la superficie del diente, dentro de su estructura cristalina y en la dentina y la pulpa subyacentes. Ademas del des- gaste y Jos traumatismos dentales, las amalgamas y otras restauraciones realizadas aftos atrés pueden empezar a degradarse. Incluso evitando al maximo dichos problemas y prestindoles atencién, es probable que nuestros dientes se vayan tifendo cuando envejecemos, tanto por desgaste natural como por la exposicién a las agresiones normales del entorno. El primer cambio que se produce es normalmente un adelga~ zamiento del esmalte. Esto puede dar lugara que la superficie vestibular del diente parezca plana con un cambio progresivo de color debido a la pérdida de la capa de esmalte transhticido. Al mismo tiem- po que el esmalte empiezaa adelgaz formacién de dent canismo de proteccién natural del diente en la dentina y la pulpa. Esta mayor masa de dentina empieza también a oscurecerse. La combinacién de un esmalte adelgazado y una dentina oscureci- da crea un diente de aspecto mas envejecido. Si es- tos tipos de problemas se dan en un individuo jo- ven, las carillas conseguirdn un mejor resultado a largo plazo. Para muchas de las tinciones en pacientes de edad avanzada, el blanqueamiento en casa puede ser una opcién terapéutica segura y efectiva. Ade- mas, a menos que el esmalte esté demasiado des- gastado, es posible lograr un tratamiento eficaz:me- diante un blanqueamiento en la consulta o combi- nado. Para muchos pacientes geridtricos, el tiempo necesario en el sillén dental, el coste re vyamente bajo y la ausencia de traumatismos que implica el blanqueamiento hace de él un recurso es- jentes que casi inevitablemente acompafian r5e, se inicia la na secundaria mediante un me-262 pecialmente atractivo. Otra razén por la cual el blanqueamiento puede ser efectivo en las personas de edad avanzada es que en la mayoria de los casos, Ja pulpa se ha retraido, lo que posibilita el uso de temperaturas de blanqueamiento mis elevadas. Contraindicaciones del blanqueamiento de dientes vitales con las técnicas aplicadas en la consulta Los siguientes problemas pueden sugerir el uso de otros métodos para mejorar la estética o tal vez sea mas adecuado el blanqueamiento en casa con- trolado por el odontélogo: 1, Pulpas sumamente grandes, lo que puede au- mentar la sensibilidad. 2. Otras causas de hipersensibilidad como las su- perficies radiculares expuestas o la hiperemia transitoria asociada con el movimiento denta~ rio ortodéntico Pérdida grave de esmalle. Dientes con fisuras del esmalte grandes 0 mi- croscépicas. Dientes en extremo oscuros, especialmente aquellos con tincién en bandas. 6. Dientes con manchas blancas u opacas. Si bien el blanqueamiento no eliminaré estas manchas, puede aclarar el resto dela estructura dentaria y seguidamente cabe eliminar las manchas blan- cas mediante microabrasién 0 composite. Dientes con restauraciones que deben simular el diente 0, en especial, dientes con restaura- ciones de composite o carillas. 8. Restauraciones grandes, Koa y cols. que los materiales blanqueadores nunca deben entrar en contacto con los materiales restaura- dores. Su estudio de los agentes quimicos blan- queadores demostr6 que los materiales restau- radores del color del diente se volvian mas rugosos, en grado méximo en el ionémero de vidrio y minimo en la portelana. (V. también diversos estudios citados en la seccién sobre blanqueamiento en casa que dejaban los dien- tes expuestos mis tiempo a los agentes quimi- cos, aunque éstos eran menos invasivos.) Pacientes perfeccionistas. El blanqueamiento no es perfecto, como pueden serio las carillas Esto es especialmente cierto para las tinciones ae Paerel Tratamientos estéticos intensas. Con las tinciones mé: traciclina .curas por te- , por ejemplo, la mayor parte del blanqueamiento se produciré en la mitad inci- sal de los dientes. Se puede incrementar slo parcialmente el efecto sobre la superficie res- tante con una solucién blanqueadora selectiva y aplicacién de calor. Para estos y otros pacientes, puede usted com- probar que estn indicados un enfoque de blan- queamiento combinado y técnicas restauradoras, como el composite, las carillas o las coronas. Por ejemplo, los pacientes con lesiones de clase V, que estén socavadas y son sensibles, pueden encontrar demasiado desagradable el blanqueamiento tanto ena consulta como en casa. En estos casos, una al- ternativa es cubrir las zonas sensibles con un dique de goma o un sustituto (Den-Mat o Ultradent) du- rante el blanqueamiento y poner un composite li- geramente més claro en las zonas cervicales, espe- rando que el resto del diente «coger» el color. Nivel de expectativas Es posible que el paciente «perfeccionista» se dé por satisfecho a menos que los dientes se parezcan al concepto de una «estrella de Hollywood). Sin embargo, otros se contentaran con un blanguea- miento sélo leve del color de sus dientes (figs. 12-7 Ay B). Resulta esencial formarse una idea exacta del nivel de color que su paciente espera. En este aspecto, las imagenes por ordenador pueden ser de una ayuda considerable. SECUENCIA DEL TRATAMIENTO. Latincién simple, por lo general, se puede tratar de forma efectiva con el blanqueamiento en la con- sulta. La tincién de un tinico diente precisaré habi- tualmente un instrumento para su blanqueamien- to aislado en la consulta, mientras que la tincién generalizada va a necesitar un tratamiento amplio en Ja consulta y/o en casa. La clasificacién deberfa basarse en el tipo de tincién y en el hecho de que Esta sea generalizada o localizada. ‘Tinciones localizadas. Los dientes con tincio- nes en una o més zonas suelen tratarse de forma di-Goinu10 12. Blanqueamiento de tinciones dentarias Figura 12-7 AyB Muchos pacientes quedan stisfechos incluso con un resultado minim (A), puts de dos tratamientos blangueadoresen la consulta (B). ferente que las tinciones generalizadas. Aunque el recontorneado del diente logra, en ocasiones, que las tinciones desaparezcan, si éstas s6lo estén en las, capas mas extensas del esmalte, blanquear las tin ciones més oscuras con tratamientos cortos y repe- tidos es, por lo general, el tratamiento de eleccién. El aislamiento selectivo del diente con el dique de goma es el mejor método para tratar este problema (fig. 12-8). Los dientes que han suftido lesion traumiticas pueden blanquearse a veces en la con- sulta, en casa o combinando ambas técnicas. La co- locacién selectiva también puede ser efectiva con dientes dafiados por traumatismo (igs. 12-9 Aa), Tinciones generalizadas y amarillas. Los dientes que se Vuelven amarillos por la herencia 0 Ja edad pueden mejorar con el blanqueamiento realizado tanto en la consulta como en casa. En la mayoria de los casos, el blanqueamiento de los dientes deberia intentarse antes que cualquier otro tratamiento, excepto el de los tejidos blandos Secuencia del tratamiento 1, Tratamiento de los telidos blandos (profilaxis). 2, Blanqueamiento de los dientes. 3. Reevaluacién/consideraciones restauradoras. Tratamiento restaurador. Porlo general, trate una arcada cada vez. Esto per- mite comparar la efectividad del tratamiento. Sin embargo, algunos pacientes disponen de poco tiem- po o quieren aprovechar al maximo sus visitas, y en ¢s08 casos considere la posibilidad de blanquear am- basarcadas al mismo tiempo (figs. 12-10 aC). a paciente estaba contenta des BLANQUEAMIENTO COMBINADO Cuando se combina el blanqueamiento con la odontologia restauradora, calcule qué ntimero de tratamientos blanqueadores, en la consulta o en’ casa, van a ser necesarios para conseguir un resul- tado aceptable a fin de determinar cudndo empe- zard el tratamiento restaurador. Habitualmente, esto se produce de 2 a 3 semanas después del tlti- mo tratamiento blangueador, Para el blanquea- miento sélo en la consulta, es de unas 2 semanas, pero si se han incluido tratamientos en casa, aniada 4 semanas més. Casi siempre se requieren 8 sema- nas desde el inicio del blanqueamiento combina- Figura 12-8 Colocacién del dique de goma, El blanquea rmiento selectivo en la consulta se consigue colocando con cuidado el diquede goma para exponer solo los dientes que se vana blanquear264 Paarell, Tratamientos estéticos Figura 12-9 A Esta mujer acudié con un tinci6n cervical en un diente todavia vital previamente traumatizado. Figura 12-9B_ Seaislacl diente conel dique de gomay se trata con perdxido de hidedgeno al 35 % combinado con calor. Figura 12-9 C_ El pulido con piedra pémez y el blanquea :iento de la superficie externa con calor restauraron con &i- to el olor del diente dela paciente. do. Algunos pacientes estén contentos con el régi- men de blangueamiento, pero otros para comple- tarlo querrin composites 0 carillas. Blanqueamiento combinado con coronas Cuando se proponga colocar coronas, pero pri- ‘mero hay que blanquear los dientes adyacentes, es- pere como minimo de 2 a 3 semanas antes de to- mar el color de las coronas definitivas. Si tiene que tomar el color antes de ver el resultado final del blanqueamiento, escoja un color més claro y pre~ parese para oscurecer las coronas si es necesario lograr un color final homogéneo. Debemos avisar al paciente de que puede ser preciso el blanquea- miento adicional en casa o en la consulta al cabo de ‘uno © varios afios para mantener los dientes ady. centes del mismo color que las nuevas coronas. Blanqueamiento combinado con ortodoncia Por lo general es preferible blanquear los dientes antes de iniciar la ortodoncia si hay que adherir brackets ceramicos 0 metilicos, ya que el adhesivo impregna el esmalte y dificulta el blanqueamiento. No obstante, es aceptable realizar primero la orto- doncia, quitar los brackets y limpiar los dientes del material adhesivo antes del blanqueamiento. En este caso, hay que usar un Prophy-Jet (Dentsply, Int.) seguido de un grabado suave para asegurarse de que no quedan restos de adhesivo en los dientes. También es posible llevar a cabo una técnica combinada cuando se emplea un posicionador or- todéntico removible para mover los dientes (orto- doncia elistica) (fig. 12-10 D). Puede aftadirse la solucién blanqueadoraa una o ambas arcadasen el posicionador ortodéntico transparente. También cabe crear un espacio en la férula entre las arcadas para que el paciente respire (fig. 12-10 E).. Blanqueamiento combinado con periodoncia Antes de intentar el blanqueamiento, hay que tratar los problemas de tejidos blandos para con- trolar y eliminar la inflamacién. No obstante, si existe una pérdida avanzada de hueso y la cirugia significard elevar el tefido dejando al descubierto la superficie radicular, puede ser recomendable llevar a cabo un blanqueamiento en la consulta con una proteccién adecuada mediante el dique de goma antes de realizar el tratamiento periodontal, ya que resultaré mejor para el tejido aguantar el dique en la unién amelocementaria que exponer las superti- cies radiculares cervicales a la solucién blanquea- dora. En caso de que el paciente ya tenga las raices ex- puestas, puede ser necesario cubrir dichas éreasGwrit012. Blanqueamiento de tinciones dentarias 265 Figura 12-10 A Este ejecutivo atareado queria blanquear Figura 12-108 Para ahorrar tiempo, se colocé un dique de sus dientes lo mas rpidamente posible. gomaen ambas arcadas. Figura 12-10€ El blanqueamiento realizado en la consulta Figura 12-10 D_ Se ahade la solucién blanqueadora al posi- logré este resultado. cionador ortodéntico adicional Figura 12-10 Sihay que alinear y blanquear ambas arca~ das, se puede dejar un espacio en el retenedor para que el pa- ciente respire, Este aparato especial de tratamiento dual re- presenta tin ahorro de tiempo real para el paciente,266 con un material artificial (Ultradent 0 Den-Mat) y sellar los defectos con composite a fin de evitar cualquier filtracién de la solucién blanqueadora que dafiaria la superficie radicular. Blanqueamiento combinado con composite Hay que recomendar a los pacientes que tienen un ntimero considerable de restauraciones adheri- das que cualquier restauraci6n defectuosa o infil- trada debe restaurarse antes del blanqueamiento en la consulta. Sin embargo, esto podria significar cambiar las restauraciones dos veces 0, como mini- mo, algunas carillas, para igualar el color final varias semanas después del siltimo tratamiento blanqueador. Un plan de tratamiento alternativo consistirfa en grabar los margenes defectuosos y se liar los defectos con composite para evitar la filtra- cién de la solucién blanqueadora concentrada en los dientes afectados. (Debido a la baja concentra- cién de solucién blanqueadora, esto no seria un problema con el blanqueamiento en casa controla- do por el odontélogo.) En os dientes oscuros, marcados 0 manchados, el blanqueamiento puede ser un tratamiento com- plementario titil para mejorar los resultados de los, composites 0 las carillas. Pero un estudio de Tor- neck y cols.” comprobé que el blanqueamiento de dientes bovinos con peréxido reducia la adhesion de la resina fotopolimerizable tanto si se aplicaba antes como después del grabado. Estos autores su- girieron que el perdxido residual en los tibulos dentinarios interferfa con la adhesién y que ni si- guiera el aclarado con agua durante un minuto eli- minaba este perdxido residual. No obstante, como comentaron Torneck y cols."’, diversos estudios han demostrado que hacer rugos perar de | dfaa2 semanas elimina la reduecién de Ja adhesién. Torneck recomienda esperar més de 7 dias después del blanqueamiento antes de inten- tar cualquier restauracisn adherida, Pero Barghi* demostré que usar una solucién acuosa y un ad- hesivo dentinario con acetona podria permitir con éxito una adhesién inmediata. El recubri- miento parcial con técnicas overlay (como se des: criben en la pag. 310) puede ser en ocasiones el tratamiento estético de eleccién para combinar la antigua restauraci6n con el resultado del nuevo blanqueamiento, el esmalte 0 es- Tratamientos estéticos Parte Blanqueamiento en niftos Los niftos con dientes tenidos pueden ser unos buenos candidatos para el blanqueamiento, pero hay que formular algunas advertencias. Las pulpas de gran tamaiio de los niftos pueden producir una mayor sensibilidad cuando se lleva a cabo el blan- queamiento en la consulta, y hay que ser especial- mente cuidadosos cuando se trata de evitara irrita~ cidn de la pulpa, incluso prescindiendo del uso del calor, Si un nifo tiene un numero adecuado de dientes para poder colocar una férula, tal vez sea preferible el blanqueamiento en casa, controlado por el odontélogo, Sin embargo, sera necesario ha cer entender al nifio que una higiene bucal defectuo- sa en casa dejara placa en los dientes, lo que dismi- nuye el efecto del blanqueamiento. Es imperativo ce- pillar los dientes antes del blanqueamiento en casa. Los comprimidos 0 soluciones reveladores de placa pueden ser herramientas ditiles para que aquellos que sean poco meticulosos con el cepillado, com- prueben lo que estin dejando, ¥ debe usted prevenir al nifio ya sus padres que el blanqueamiento tendré que repetirse cuando erupcionen los nuevos dientes. Blanqueamiento en pacientes de edad avanzada Los pacientes de edad avanzada son candidatos excelentes al blanqueamiento, en especial para su- primir el color amarillento que puede aparecer con Ja edad, pero sus dientes deben estar en principio li- bres de defectos y restauraciones. De hecho, como a menudo las pulpas se han retraido, habitualmente se produciran poca o ninguna sensibilidad durante el proceso de blanqueamiento. Esto significa que pod usted utilizar fotooxidacién o calor como una técnica de eleccidn. Los pacientes de edad avanzada pueden soportar més calor cuando se usa el [llumi- nator (Union Broach), a luz blanqueadora o incluso liser, lo que permite resultados mas répidos. EI blanqueamiento en la consulta ser, en la ma- yoria de los casos, la técnica escogida por estos pa- cientes que desean tener los dientes mas blancos. ‘Aunque es posible que tengan mas tiempo para el blanqueamiento en casa, puede que su paciencia no esté en condiciones de soportar todo lo que implica el blanqueamiento con una férula, Ademas, si existe algtin problema con los tejidos intraorales, el blan- queamiento con férula puede estar contraindicado.Gieinu.0 2. Blanqueamiento de tinciones dentarias 267 El sindrome de boca seca, la patologia periodontal o la pérdida de hueso avanzada son otras tantas alte- raciones que pueden influir en la eleccidn de la téc- nica blanqueadora, Si comprueba usted que los teji- dos blandos de su paciente se irritan con el blan- gueamiento con férula, recurra al blanqueamiento enlaconsulta con la protecci6n del dique de goma. Técnicas para el blanqueamiento de dientes vtales en la consulta Lactiologia delas tinciones da lugara una diferen- cia en las técnicas usadas para el blanqueamiento de dientes vitales, pero los procedimientos que tienen por objeto preparar y proteger la boca son idénticos. No importa qué forma de perdxido de hidrégeno concentrado o aparato de blanqueamiento seemplee, resulta esencial proteger los tejidos blandos. © Preparacién 1. Registre la tincidn, con una cémara instanté- nea y/o de 35 mm, si es posible usando una constante como una lengiieta de la gufa de co- lores en la fotografia. Esto proporciona una base de datos excelente y un registro previo al tratamiento que seré titil para determinar el seguimiento necesario, Dado que el blanquea- miento puede suponer un cambio gradual y reciente, los pacientes a menudo olvidan el aspecto anterior de sus dientes y se sorprenden cuando ven lo tenidos que estaban realmente. 2. Compruebe la vitalidad de los dientes, su sensi- bilidad y la reparacién y sustituci6n que usted Figura 12-11 Seusa un marcador de alcohol (Masel) para sefalaren el dique de goma la colocacién exacta de los dien- tes,evitando que haya filtaci6n, considers necesarias en la fase diagndstica Esto se deberia concentrar en cualquier patolo- gfa periapical u otras posibles, en caries, restau- raciones defectuosas y cualquier agrandamien- to de la pulpa que pudiese indicar unos dientes posiblemente mas sensibles de lo habitual a los cambios de temperatura que intervienen en el blanqueamiento en la consulta. Las radiografias yllas pruebas pulpares térmicas y eléctricas son los tnicos medios de responder a las preguntas acerca del tamaito y la vitalidad pulpares, que a su yez ayudarén a determinar los procedimien- tos que se deben usar en el blanqueamiento. La luz ultravioleta es el tinico método definitive para diagnosticar las tinciones por tetraciclinas los depésitos de tetraciclinas son fluorescentes. Las técnicas de transiluminaci6n le permitirén mirar los dientes desde angulos diferentes y ob- servar la opacidad, la profundidad y las capas de cualquier tincidn. La transiluminacién tam- bién puede revelar microfisuras, zonas descalc ficadas o hipocalcificadas y zonas excesivamen- te calcificadas; todas ellas pueden afectar el co- Jor y/o aportar informacién esencial para el diagnéstico de los factores causales Elimine todas las manchas superficiales yla pla- ca dental con un Prophy-Jet (Dentsply) 0 un aparato similar. Las pastas de profilaxis norma~ les, incluso las mejores, no son lo bastante fuer~ tes para eliminar tinciones muy incrustadas. [Aisle y proteja los dientes y la boca (figs. 12-11 ‘AalH), Aplique Oraseal (Ultradent) a la encia, por vestibular, lingual ¢ interproximal, para Figura 12-11 B_ Se aplica material tipo masilla Oraseal (UL. tradent) por vestibular y lingual para protegerel tjido blando dela posible fltracion a través del dique de goma,268 Paarell, Tratamientos estéticos s Figura 12-11 D_ Se limp Pigmento _ perficiales yel exceso de Oraseal, Figura 12-11 © Mediante seda dental encerada nos asegu oma estd colocado en un: aque con piedra pomez ramos de que el dique de alla tinciones su 1 emple. no fluya hacia el diente cualquier residuo, en espe posicién para cortecta, Es eda blan Figura 12-11 Cabe optar por una téenica que consisteen Figura 12-11 F_ Se aclara profundamente ntes con cido fosférico al 32 % durante 5a dientes. bles, puede utilizarse dcido fos- fcido de los grabar los di 10 seg. Silos dientes son sen férico al 10% o saltars Figura 12-11 G Se dobla y se coloca una gasa himeda y Figura 12-11 H_ También se aplica una gasa encima de la fria por debajo del dique para proteger el labio del exceso de _parte inferior del dique para que absorba la solucién que pue calor da filtrarse al colocarse sobre los dientes superiores yal mismo otejaellabio inferior del exceso de calor. tiempo para qGitu.o 12, Blanqueamiento de tinciones dentarias 269 proteger los tejidos blandos. Hay que aislar con dique de goma los dientes que se van a blanquear, y todos los dientes deben ligarse con seda dental encerada, Forme una bolsa protectora con los angulos del dique de goma poniendo Oraseal en las supertficies interpro- ximales s6lo en las zonas gingivales a fin de conseguir un sellado adicional que evite la fil- tracién, Ponga también Oraseal sobre las amalgamas existentes para sellar y ayudar a aislar del calor que se generar con el instru- mento de blanqueamiento (v: fig. 12-11 B). Si se rasga el dique, intente reparar el defecto con un sustituto del dique de goma (Den-Mat, Ul- tradent) (figs. 12-12 Aa). Se nin a Cee ‘que nose ajusa lo suficiente, consdere a posibilidad de usar Realice los pasos necesarios para proteger al in sustituto del dique de goma (Den-Mat, Ultradent). paciente de los materiales blanqueadores, la luz 0 el calor utilizados. Explique en detalle la necesidad de que el paciente lleve gafas de se- guridad hasta que se le diga que se las puede quitar. Proteja las manos y la ropa del paciente con un material plastico. Para proteger el labio superior y los tejidos adyacentes del paciente, ponga un trozo de gasa empapada con agua fria debajo del dique de goma (v. fig, 12-11 G). Ponga también una gasa saturada de agua fria sobre cualquier clamp metélico y el labio infe- rior por encima del dique de goma cuando blanquee los dientes superiores (v. fig. 12-11 H), Mantenga htimedas estas gasas durante el proceso de blanqueamiento a fin de proteger los labios de las altas temperaturas generadas porlaluzdel blanqueamiento. Puesto quelein- Figura 12-121 Polimerice cada diente como para unares- teresa contar con los reflejos del paciente com- _‘Faciénestindar de composite (60 sep) pletamente intactos para tener feed-back si existe filtracién en los tejidos o si el calor se hace demasiado intenso, no use anestesia local para el blanqueamiento. En el paciente poco habi- tuado cuya sensibilidad es un importante pro- blema, es mejor recurrir al blanqueamiento con férula 0 en casa (v, pags. 275 a 280) 0 use un compuesto blanqueador que no lesione los tejidos siel dique de goma filtra. También pue- de considerar la posibilidad de emplear clamps no metilicos para sujetar el dique de goma. Estos productos reducirén cualquier posible sensibilidad ocasionada por el calor conduci- do por los clamps metélicos. También pueden ado un poco o si cree Figura 12-12 C Bl resultado acabado muestra el sustituto del dique de goma alrededor dela parte cervical de los dientes ser titiles para prevenir la fractura si hay que que ahora estén istos para el blanqueamiento,270 colocar el clamp en una corona de cerdmica (Wedjets, Hygienic Corp.). 6. Proteja al personal insistiendo en los guantes de goma quirirgicos y las gafas de seguridad para todos los que participen del blanquea- miento en la consulta. 7. Prepare los dientes con piedra pémez para eli- minar cualquier resto de sellador del dique 0 tincién, Aclare en profundidad. ~) Aplicacién de los materiales blanqueadores La aplicacién del material blanqueador varfa segiin la etiologia y la intensidad dela tincién, Por lo general, todos los métodos de aplicacién se ba- san en la combinacién de alguna forma de un agente blanqueador de peréxido de hidrégeno (H,O,) aplicado sobre los dientes y un aparato iniciador o catalizador, ya sea una Kimpara de ca lor indirecto, una luz intensa, una unidad de calor directa de estado sdlido o un catalizador enzimé tico para acelerar la reaccién quimica (H,0, > H,0 +0). Friedman"? defiende el uso de una limpara de foco que concentra sus rayos en la superficie ves- tibular del diente, ya que considera que la luz es tan titil como el calor. Hodosh y cols.”* recomien- dan un aparato de calor de estado sélido contro- lado por un reostato, ya que precisa menos tiem- po —sugieren que normalmente no son necesa- ios més de 10 min para mejorar notablemente el color— y el control fino de la temperatura, admi- Paatell, Tratamientos estéticos nistrado mediante unos bastones especialmente disefiados, permite el blanqueamiento y el au- mento de la temperatura en surcos, depresiones y zonas tan pequefias como un alfiler. Cuando la herramienta blanqueadora deseada es una tinica punta de metal, resulta util usar una con tempera~ turas controladas (fig. 12-13) El Illuminator (Union Broach, v. fig. 12-13) es un instrumento blanqueador que combina una luz y una vara activadoras para blanquear dientes vitales y no vitales. Un sensor permite conseguir una temperatura precisa de Ia luz, elevandola 0 reduciéndola cuando es necesario, a fin de man- tener las temperaturas predeterminadas, No obs- tante, su mayor ventaja consiste en disponer tan- to de luz blanqueadora como de una vara indivi- dual. Esto significa que puede lograrse el color homogéneo de cualquier diente o dientes mas os- curos con el calor extra de Ja vara blanqueadora después del blanqueamiento general en la con- sulta. La luz tiene dispositivos de seguridad como pitidos de monitorizacién y apagado auto~ mitico. Algunos fabricantes sugieren usar una luz de polimerizacién para acelerar el proceso de blan- queamiento (Shofu) (figs. 12-14 A a I). Otras téc- nicas en la consulta emplean el laser como acele- rador. Sin embargo, estas técnicas necesitan que alguien lo sujete sobre el diente que se va a blan- quear. Una limpara para blanqueamientos puede simplificar este procedimiento al permitir que un Figura 12-13 ELinstrumento deblanguea: miento Illuminator (Union Broach) con luz y varia de activacién se usa para el blan ‘queamiento tanto de dientes vitales como no vitals,Gieiruw0 2, Blanqueamiento de tinciones dentarias 271 Figura 12-144. ELkit Shofa representa un método de blan- Figura 12-14 B_ Se pone Oraseal para que el tejido qu miento algo diferente al anterior. protegido dela filtracién quimica ui 12-14. Mezcle 3 gotas de liquido con una cuchara- Figura 12-14 C. Se limpian los dientes con piedra pomez Fi asa de polvo para eliminarlos estos de Oraseal. d Figura 12-148 Elgelcombinado se aplica de7 a9 min, Figura 12-14 F_ Un procedimiento éptimo consiste en usar tuna luz de polimerizacién de 2 4 min por diente (lea las ins- trucciones del producto).272 Figura 12-14 G Después de la oxidacidn, se aclara abun- dantemente el gel auxiliar (en la mayorfa de los casos) monitorice el resultado, Los procesos alternativos utilizan la luz de léser, combinada con diferentes soluciones blanqueado- ras. Las instrucciones variardn segtin qué aparato de liser se use. Ya sea con léser 0 con un blanquea- miento convencional en la consulta, existe deter- minado ntimero de pacientes que no quieren «de- beres» en casa o que rechazan llevar una férula du- rante varias horas en casa. El hecho de disponer de estos tratamientos en la consulta es sin duda atrac- tivo para ejecutivos ocupados y otras personas que comparten esta filosofia Sea cual sea el método escogido en la consulta, siempre hay que tener cuidado de evitar la lesién pulpar térmica. La mayor 0 menor comodidad del paciente puede servir de gufa para aumentar 0 Paatell, Tratamientos estéticos disminuir la temperatura administrada. Una sen- cilla regla general consiste en ajustar la tempera tura varios grados por debajo de aquella con la cual el paciente experimenta incomodidad (si bien debe usted conocer a su paciente, ya que no faltan algunos dispuestos a sufrir estoicamente y en silencio por su deseo de tener los dientes blan- 0s). Ademds de la decision del odontélogo de usar calor 0 un aparato catalizador, lo cual es una cuestién de preferencias, existen varias diferen- cias que se deben tener en cuenta en el blanquea- miento segtin la etiologéa y la intensidad de la tin 6 1. El ntimero de tratamientos necesarios seré diferente. En los dientes teitidos por café, téu otras sustancias, se puede conseguir una cla- ra mejorfa en sdlo 1 0 2 visitas. Esto también es vilido para los dientes con leves tinciones por fluorosis. En los dientes con tincién por tetraciclinas, normalmente son_necesarias 3 visitas o més, incluso si se combinan con la técnica de blanqueamiento en casa con féru- la, Creemos que resulta psicolégicamente més conveniente preparar al paciente para una secuencia mds larga y comprobar cmo se desarrolla el proceso, con un tratamiento cada 2.a.4 semanas. 2. La solucién también variaré segtin la intensi- dad dela tincién. Para la mayoria de blanquea- mientos, se usa perdxido de hidrdgeno con tuna concentracién del 30 al 35 %. Figura 12-1411 Antes del blanqueamiento, Resultados después de un tratamiento de Figura 12-141 blanqueamiento,Gavinno 12, Blanqueamiento de tinciones dentarias Un enfoque conservador consiste en inten- tar blanquear primero con luz/calor o sin ellos, no sin grabar. Sino logra los resultados desea~ dos, grabe con una aplicacién de 5 seg sobre Jas superficies vestibulares y linguales con éci- do fosférico al 35 % y realice el blanqueamien- to como se ha descrito. Microabrasién. En casos de intensa tincién del esmalte sdlo en dientes aislados, puede usarse Prema (Premier), una combinacién de Acido clorhidrico (dcido muristico) y piedra pémez con abrasién mecdnica que grabaré el esmalte ligeramente para eliminar mas fécil- mente la tincidn. Otra alternativa es usar tec nologia abrasiva por aire (American Dental Technologies, Sunrise o Kreativ Inc.). Aunque la abrasién por aire durante varios segundos puede eliminar ciertas tinciones, hay que pre- parar la superficie del esmalte si la técnica no tiene éxito. Cabe usar también «Macro-Abra- sion» de Heywood, con fresas de diamante 0 carburo de agarre por friccién con discos de pulir Soflex'"” Lamanera de aplicar la solucién blanqueadora sobre los dientes puede ser diferente. Para las tinciones extrinsecas 0 por tetraciclina distri buidas de manera més uniforme, la solucién blanqueadora normalmente se aplica con una gasa empapada sobre los dientes. Para las tin ciones por fluorosis, més heterogéneas, pince- ledirectamente la solucién sobre el diente a fin de concentrarse en el patron de la tincién. En la mayoria de procedimientos, todos los dien- tes alectados no deberfan blanquearse simul: tdneamente. Para determinar el efecto del tra- tamiento, hay que dejar algunos dientes sin tratar, como controles. El tratamiento debe empezar en los dientes més tenidos y seguir con los menos teniidos, mientras se mantienen los minimamente tenidos como control. Las tinciones amarillas 0 amarillo marronosas son mis ficiles de eliminar que el gris y las mitades, incisales de los dientes se blanquean més répi- damente que las cervicales por tener una den- tina més delgada. En casos de tincién por fluo- rosis, los dientes no afectados pueden usarse como controles. En las tinciones por tetracicli nas y otros problemas, los dientes inferiores resultan titiles como control 273 La aplicacién de Ia solucién blanqueadora es idéntica para las tinciones extrinsecas e intrinse- cas, por tetraciclinas, minociclinas y otras causas sistémicas de tincién consistente y homogénea, Hay tres pasos bsicos. 1. Después de aclarar y secar los dientes, como en los pasos preparatorios descritos (dique). ponga sobre los dientes secos un trozo de gasa de algodén cortada con el tamaiio adecuado y empapada con perdxido de hidrégeno al 35 % (figs. 12-15 A y B). Si usa una pasta densa, no ser necesaria la gas: 2. Ponga una luz blanqueadora a unos 33 cm de los dientes que se han de blanquear y dirija la luz directamente sobre ellos. Empiece con 46,1 °C (redstato a 5) y aumente la temperatu- ra mientras el paciente no tenga sensibilidad La temperatura de blanqueamiento recomen- dada para los dientes vitales va de 46,1 °C a un maximo de 60 °C; sin embargo, temperaturas ligeramente inferiores a 46,1 °C también blan- quearan los dientes, aunque mas lentamente (figs. 12-15 Cy D). 3. Si usa perdxido de hidrégeno liquid, tenga siempre htimeda, con agente blanqueador, la gasa sobre los dientes que se desea blanquear, anadiendo solucién blanqueadora con un al- godén 0 mediante goteo, y mantenga el con- tacto de dichos dientes con el agente blanque- ador y el calor/la luz durante 30 min. Entonces retire la gasa y aclare los dientes con una can- tidad abundante de agua templada antes de quitar con cuidado la gasa y el dique de goma (fig. 12-15 E). A continuacién, haga que el pa- ciente se cepille y se enjuage los dientes en pro- fundidad (fig. 12-15 F). Para tinciones intrinsecas no uniformes como por fluorosis y otras alteraciones en las cuales slo estin afectados algunos dientes, o algunas zonas, de los dientes se encuentran mas afectadas que otras, la aplicacién de la solucién blanqueadora It- quida precisa un esfuverzo extra para el tratamiento de las zonas mds tefiidas. Sirven los mismos tres pasos bisicos. 1, Después del aclarado y el secado, como en los 3's preparatorios descritos, use un aplica-274 Perel, Tratamientos estéticos Figura 12-154 Secortay se ponesobrelosdientes una gasa Figura 12-15B_Aproximadamente cada 5 min, se aplic inica capa de 2 x 2 para aplicar la soluci6n, los dientes el peréxido de hidrégeno al 35 9 (Union Broach) ‘el gel blanqueador concentrado para mantenerlos bien sa turados durante todo el tratamiento. Figura 12-15 Elilluminatorblanqueador se mantieneco- Figura 12-15 D_Se une la varilla blanqueadora al Illumsina~ nectado durante 30 min con un sensor colocado justo porde- tor que se controls también con la Jectura LED. Las tempera bajo y delante dela arcada que se vaa blanquear. Se programa _turas que empiezan a 60" C pueden aportar, cuanclo sea ne el lector LED para que la temperatura correcta empiece a _sario, un calor adicional a un diente mas oscuro. 43,3-48,1 °C y se incremente de modo gradual mientras siga para el paciente, gura12-15F Pedimosala paciente que se epille los dien- Figura 12-15 E Después de 30 min o después de acabar el sto de Oraseal después de quitar blanqueamiento de cada uno de los dientes, pueden retirarse tes para eliminar cualquie la gasa yel dique de goma eldique de gomaGpiruto 2, Blanqueamiento de tinciones dentarias dor con la punta de algodén para aplicar una solucién fresca de perdxido de hidrégeno al 35.96 a la zona teniida o al esmalte de los dien- tes expuestos a través del dique de goma. Deje la solucién durante 5 a 10 min. 2, Vuelvaa aplicar la mezcla, y esta vez emplee de forma intermitente, hasta 5 min, la vara blan- queadora para conseguir calor adicional en las zonas afectas. 3, Repita esta secuencia de blanqueamiento y ca- lor con luz hasta conseguir el color deseado, entonces neutralice pasando un algodén con hipoclorito sddico al 5,25 9% y enjuagando con abundante agua templada antes de retirar el dique de goma y cualquier exceso de Ora Acabado Si ha grabado los dientes, entonces ptlalos con ruedas de acabado Shofu de tira amarilla. En los, tratamientos que se prolongan varias semanas, es, posible que usted quiera aplicar un sellado protec tor provisional entre las visitas de seguimiento para descartar tinciones extrinsecas. Berman® usa NaF al 30% (que se elimina con aplicaciones subsi- guientes de H,O,) 0 un barniz (que se elimina con cloroformo). También sugiere recubrir el diente con una fina capa de sellado transparente al final de la secuencia de blanqueamiento. Después del tlti- ‘mo tratamiento, para lograr un intenso brillo del esmalte pula con una rueda de pulido rotatorio im- pregnada (Shofu) (fig. 12-15 G) Hay que informar al paciente de que los dientes pueden presentar aspecto de tiza a causa de la des- hidratacién y oscurecerse en los dias que siguen al tratamiento, aunque van a quedar con un color mis blanco que el inicial. Algunos pacientes expe- rimentan una mayor sensibilidad al fro durante 10 2 dias y deberian guardarse del ambiente frio y abstenerse de bebidas o alimentos frios. La mayo- riaaliviardn las molestias de esta fase tomando dos comprimidos de dcido acetilsalicflico, acetamino- fn, 0 ibuprofeno cada 4 a 6 horas. Aconseje a los pacientes tn blanqueamiento anual de «retoque> para eliminar cualquier nueva tincién. Se ha encontrado que la longevidad del cambio de color dentario es muy variable entre los pacien- tes. Esto puede deberse, en parte, a la incapacidad de los pacientes para recordar el cambio. Rosens- tiel y cols.” refieren que sélo 1 de cada 10 adultos 275 Figura 12-15 G Si geabamos los dientes, pueden pulirse sua- vyemente con una rueda de pulir de Shotu, jévenes que se sometieron a un blanqueamiento vital fue capaz de ver los efectos del tratamiento al cabo de I mes, aunque la colorimetria podia toda- via detectar el cambio. La mejor prueba clinica de que se produce el cambio de color es comparar el canino superior con el inferior. Las fotografias de antes del tratamiento son especialmente impor- tantes para que tanto el paciente como usted pue- dan comparar estas zonas y determinar el cambio de color (figs. 12-15 He I). BLANQUEAMIENTO CON FERULA (BLANQUEAMIENTO VITAL NOCTURNO) Fl blanqueamiento con férula consiste en unas técnicas blanqueadoras que el paciente utiliza fue- ra de la consulta dental. Con una férula realizada por el odontélogo, el paciente puede aplicar el ma~ terial blanqueador a los dientes afectados mientras esté en su oficina, realiza alguna actividad, condu- ce el coche o casi en cualquier situacién de la vida diaria, EI blanqueamiento vital nocturno ha logrado un éxito notable, ya que en 9 de cada 10 pacientes los dientes se blanquean en 2.a 6 semanas de apli- cacién’®, Existen tres formas basicas de blanquea- miento con férula que implican diferentes niveles de participacién y supervisién del odontélogo. ‘Muchos pacientes que desean un resultado répido. y efectivo prefieren un enfoque combinado en el cual el blanqueamiento en la consulta se refuerza y se prosigue con las sesiones de blanqueamientoParrell, Tratamientos estéticos Figura 12-15] Antes del blanqueamiento en la consulta, con férula, proceso que el odontdlogo controla de cerca, Sin embargo, algunos pacientes prefieren s6lo el blanqueamiento con férula, pero confiando en el diagnéstico y la monitorizacién del odonts- logo. Y por iiltimo existe una tendencia creciente a los blanqueadores que se venden en farmacias sin receta, previstos para usarse en casa sin supervi- sin profesional. A continuacién se discuten las tres formas de blanqueamiento con férula: Blanqueamiento intenso con férula Blanqueamiento vital nocturno monitorizado por el odontélogo y combinado con el blanquea- miento en la consulta. Elmétodo que combina una sesidn de blanquea- miento en la consulta con soluciones blanqueado- ras més potentes mediante un aparato de calor/luz para acelerar la reaccién quimica y una secuencia de tratamientos con férula controlados por el odontélogo proporciona el resultado més efectivo hasta la fecha". Si se selecciona correctamente el paciente, y el tratamiento aplicado y el cumpli- miento por parte del paciente son 6ptimos, los re sultados del blanqueamiento intenso/con férula monitorizado por el odontélogo proporciona la técnica blanqueadora mas predecible. E blanquea- miento intenso consigue resultados inmediatos. La creacién de una férula que se ajuste a la boca del paciente aumenta la eficiencia y la seguridad de las, sesiones de blanqueamiento en casa. El hecho de que las sesiones de blanqueamiento con férula que emplean una solucién més suave sean continuas permite refrescar el blanqueamiento cuando el Figura 12-15 1 Después de un tratamiento de blanquea: miento en la consulta, efecto blanqueador empieza a disminuit, como su- cede en todos los procesos blanqueadores. | Indicaciones del blanqueamiento intensojcon férula de los dientes vitales Muchas de las alteraciones para las cuales esta indicado el blanqueamiento en la consulta también se tratan con el blanqueamiento intenso/con féru- Ja, aunque el paciente debe saber que la parte del blanqueamiento con férula depende de una solu- cién blanqueadora mas suave. Para tener éxito es esencial cumplir con el régimen prescrito. Las in- dicaciones més frecuentes del blanqueamiento en situaciones intrinsecas/extrinsecas son: 1. Dientes amarillos o tefidos de primer grado y de segundo grado moderado. 2. Tinciones por tetraciclinas marrones y/o ama- rillas moderadas, tinciones intrinsecas (ama- rillas y marrones asi como gris claro a mode- rado), aunque el éxito depende de la intensi- dad y capacidad delos dientes para absorber el agente blanqueador asi como del cumplimier to del paciente. 3. Pacientes que no son candidatos al blanquea- miento en la consulta por hipersensibilidad dentaria, restricciones de horario, considera~ clones econémicas u oposicién psicolégica a la colocacién del clique de goma ) Contraindicaciones del blanqueamiento intenso/con férula de los dientes vitales 1. Dientes extremadamente hipersensibles como se describen en las contraindicaciones delGiru0 12. Blanqueamiento de tinciones dentarias 277 blangueamiento, pero también hipersensibili- dad transitoria que puede parecer a conse- cuencia de una aplicacién prolongada. Por ejemplo, en ciertos pacientes, el perdxido de urea al 15 % potenciado o un peréxido de hi- drdgeno al 10 % producen sensibilidad denta- ria sie lleva la férula mas de 1 a3 horas al dia Sustittiyalos por una menor cohcentracién de peréxido de carbamida (del 5 al 10 9). 2, Otras reacciones de hipersensibilidad, como sensacién de quemaz6n, irritacién de gargan- ta, néuseas, irritaci6n o edema, Pueden indi- car reacciones alérgicas. La falta de cumplimiento, ya sea por incapa dad o por falta de voluntad de llevar la férula las horas (de 1 a 3) necesarias al dia, 4, Tincién intensa, incluyendo casos para los cuales cualquier blanqueamiento se considera ineficaz, a no ser como tratamiento colateral. 5, Dientes con grandes restauraciones. Diversos estudios han sugerido que los productos de blanqueamiento en la consulta y con férula producen degradacién de las superficies del composite’, si bien otros autores no es- tan de acuerdo con esto™. El coste de sustituir las restauraciones puede ser un factor adicio- nal Preparacién del paciente para el blanqueamiento monitorizado con férula En primer lugar utilice el proceso apropiado para el diagndstico y la preparacién con objeto de realizar el blanqueamiento de los dientes tefiidos. Tome fotografias en color para tener un ele- mento de comparacién respecto a la sesién inicial. Esto es especialmente titil ya que el pa- ciente tiene més control al decidir cuando es necesario volver a aplicar el blangueamiento. Se toma una impresidn con alginato u otro material apropiado, de la arcada que se va a tratar, se vacfa con yeso piedra, y se recorta. Con el recortado adecuado del modelo, la fé- rula al yacfo se adaptara completamente al modelo con una cantidad minima de arrugas, Se puede usar arcilla de modelar 0 cualquier otro compuesto para rellenar las zonas retenti- vyas, Ademis, es posible que usted desee incor~ porar un espaciador para crear un depésito. Se emplea una férula de plistico tipo férula nocturna para recubrir completamente los dientes que se han de tratar y para que sea minima la exposici6n de las encfas a la solu- i6n blanqueadora, Se realiza con una mé- quina al vacio. Segtin Haywood”, el mejor material protésico es flexible y transparente de 0,875 mm (Soft-Tray, Ultradent Products, Inc.). Los materiales delgados también redu- cenal minimo las posibilidades de problemas articulares u oclusales. También puede con- seguirse el blanqueamiento selectivo recor- tando cuidadosamente la férula para incluir slo los dientes que se han de blanguear (fi- guras 12-16 Ay B). ‘Adem, es necesario el recortado adecuado para evitar en lo posible las lesiones de los teji- dos blandos. En particular, hay que eliminar Figura 12-16AyB__ Tambien cabe realizar un blanqueamiento selectivo mediante una férula eliminando zonas concretas de éta.278. con un bisturi o un cuchillo caliente la parte palatina y gran parte dela férula que recubre el tejido gingival mientras el material estd toda- via sobre el modelo, y con unas tijeras, un dis- co de diamante o una fresa de carburo para re- cortar acrilico, cuando la férula ya se ha sepa- rado del modelo, Hay que ajustar més la férula en el momento de probérsela al paciente. Re- corte el margen cervical de los dientes, con ob- jeto de mantener el material blanqueador en contacto con la superficie dentaria y lejos de los tejidos blandos. Ensefie al paciente la manera de aplicar una gota de solucién en el espacio apropiado alre~ dedor de cada diente segiin las zonas para blanquear, como se indica en las instrucciones escritas que le han sido entregadas. El régimen mis habitual es entre I y 4 horas diarias en un perfodo de 4 semanas a 6 meses (para las tin- ciones por tetraciclinas). Algunas compai recomiendan llevar la férula hasta 20 horas all dia cambiando el gel blanqueador cada 2 a 4 horas, pero no se ha estudiado adecuada- mente esta exposicisn tan prolongada de los tejidos blandos a los materiales blanqueado- res. Por esta razén, algunos odontélogos reco- miendan sesiones cuya duracién sea sélo de 45 mina 1 horaal dia, Sin embargo, la mayorfa sugieren de La 3 horas diarias con una aplica- cién © cambiando la solucién durante ese tiempo. Un régimen propuesto es realizar la primera sesién la tarde del mismo dia en que se aplica en la consulta el blanqueamiento in- tenso, con sesiones subsiguientes cada noche durante 3 semanas. Otro régimen consiste en llevar la férula una noche de cada dos durante 6 semanas. Lamayorfa de blanqueamientos con férula utili zan perdxido de carbamida al 10-15 % en lugar del peréxido de hidrégeno al 35 % que se emplea en Jos blanqueamientos realizados en la consulta. No obstante, diversas companias fabrican un equipo de blanqueamiento en tres partes que empieza con una solucién al 5 0 al 6 % que aumenta al 10 0 al 12 % y, por tiltimo, al 15 0 al 17 9. La ventaja con- siste en reducir la posible sensibilidad del paciente empezando con concentraciones menores de pe- r6xido de hidrégeno. Cuanto mayor sea la concen- Parte ll, Tratamientos estéticos traci6n del peréxido de urea y més denso el mate- rial, més répidos seran los resultados y el paciente tendré que llevar la férula durante menos tiempo Segiin nuestra experiencia, las soluciones mas vis- cosas funcionan mejor; se mantienen mejor en la férula y parece que proporcionan el tiempo nec sario para que el H,O, se difundan dentro del dien- te, ya que la viscosidad probablemente evita que la saliva estropee el H,O,. La difusién total en el es- malte puede permitir que el diente se blanquee de forma mis eficaz y en profundidad. E Jas soluciones al 15 96 funcionan mas répidamente que una solucién al 5 %, y los geles densos, por lo general, acttian mejor que los menos densos; los dispersivos con pigmento son mejores que aque- llos que no lo contienen. La combinacién de blanqueamiento en la con- sulta con tratamiento en casa significa que existe una degradacién escasa o nula del efecto blanquea- dor que se observa casi siempre después del primer blanqueamiento en la consulta, ya que el blanquea- miento en casa empieza inmediatamente y conti- nifa durante las 2 semanas posteriores. Se reducen los costes del blanqueamiento en consulta que exi- el paciente decide cuando hay que aumentar el blanqueamiento y la exposi- cidn de los tejidos blandlos al agente blanqueador es minima (figs. 12-17 Aa). resumen, Monitorizacién por parte del odontélogo del blanqueamiento realizado sdlo en casa Algunos pacientes prefieren el tratamiento en casa como tinico recurso, o se adaptan mejor a él En muchos casos, la principal preocupacién es el coste. El paciente, aunque reconozea la necesidad de que el profesional diagnostique y monitorice el caso, qiifere evitar al maximo los costes del trata- miento en la consulta. Otros pacientes pueden te- ner aversi6n al dique de goma o no quieren pasar en el sillén del odontélogo los 60 a 90 min que pre- cisa el tratamiento. Para proporcionar al paciente un blanquea miento en casa, hay que centrarse en tres caracte- risticas: a) diagnosticar y evaluar la idoneidad del blanqueamiento, determinando si seré efectivo para la tinci6n especifica del paciente; b) descartar las contraindicaciones al uso del blanqueamiento por patologia dentaria o de la cavidad oral; c) jus-Giirwo rR, Blanqueamiento de tinciones dentarias 279 Figura 12-17 A Esta mujer presentaba los dientes superio- ese inferiores con tinci6n amarillenta, tar con precisién la férula para reducir al minimo la exposicién del tefido al agente blanqueador, que esla principal preocupacién de las férulas no indi- vidualizadas de los equipos de blanqueamiento, y d) monitorizar los posibles cambios adversos de Jos tejidos blandos, dientes y restauraciones. Blanqueamiento en casa sin supervisién dental (istemas de venta en farmacias sin receta médica) ‘Cuando, a finales de los afios ochenta, apareci6 la técnica de blanqueamiento vital con férula, la publicidad de los productos no se apoyaba en sufi- cientes pruebas provenientes de la investigacién o de la experiencia clinica. Como subraya Haywood. en una historia detallada de la influencia de la Food and Drug Administration sobre el blanqueamiento Figura 12-17 B Primero selllevé a cabo un blanqueamiento de los dientes inferiores en Ia consulta, seguido de un blan- {queamiento con férula durante 3 semanas. en casa®, antes de que la FDA intentase controlar los productos de blanqueamiento en casa que esta- ban de venta sin receta médica, no habfa ningyin control ético sobre la publicidad dirigida al puibli- co, Se compraban todo tipo de equipos y de pro- ductos que, en muchos casos, estaban contraindi- cados para el problema que se intentaba resolver. ‘Aungue algunos pedian consejo a sus odontélogos, antes de empezar el plan de tratamiento adquirido, muchos otros no lo hacfan. La controversia acerca del blanqueamiento en casa ha resultado interesante y en muchos aspectos Util para la odontologia. En 1991, la FDA decidié que el uso del perdxido de carbamida en la forma propuesta para el blanqueamiento en casa implic: ba introducir un nuevo farmaco y, por lo tanto, es- taba sujeto al correspondiente proceso de aproba- Figura 12-17 C ‘Tres semanas después, se realiz6 en la con- sulta el primer blanqueamiento de la arcada superior con pe- réxido de hidedgeno al 35 % y ol Illuminator blanqueador. Observela posicin dela gasa Figura 12-17 D Se hicieron dos blanqueamientos mas de Ia arcada superior en la consulta, con lo que se consiguid un blanquetmiento uniforme de los dientes superiores e infe-280 Partel, Tratamientos estéticos cidn, No hacia distincién entre el blanqueamiento en casa aportado por el adontélogo y los equipos de blanqueamiento en casa que el consumidor podia comprar en un gran almacén, (El peréxido de hi- drdgeno al 35 9 empleado para el blanqueamiento en la consulta se consideraba «pasado de moda» por haber sido utilizado durante largo tiempo para este objetivo.) A rafz de esta regulacién, se forzé a los fabricantes a reconsiderar sus amuncios sobre la eficacia de los materiales blanqueadores 0 a de- mostrar la seguridad de dichos materiales. En con- secuencia, muchos pequefios fabricantes cerraron porque no disponfan de los recursos para hacerlo, y probablemente los productos de inferior calidad fueron retirados del mercado. La regulacién tam- ign obligé a los fabricantes de los materiales ven- didos directamente a los odontélogos a examinar si sus productos cumplian los nuevos estindares farmacoldgicos. a FDA ha reconsiderado, al parecer, su posi- cidn, en especial respecto a las distinciones entre Jos agentes de blanqueamiento en casa para st uso bajo supervision dental y aquellos que estan en venta al puiblico. Los posibles efectos negati- vos incluirian un mercado restringido de provee- dores del odontdlogo, con la desaparicion de ma- teriales adecuados pero menos costosos. Sin em- bargo, se han logrado muchos efectos positivos, como el hecho de que el priblico se haya hecho mas consciente de los riesgos del blanqueamien- to en casa sin supervisién, una mayor inversién para investigar en este campo, el hecho de que muchos odontdlogos generales hayan reconoci- do la necesidad de estar al corriente de la biblio- grafia sobre investigacién clinica y de laboratorio por el bien de sus pacientes, y una mayor impli- cacién de las organizaciones dentales en los de- bates puiblico: Los apartados anteriores han descrito la ventaja de que el odontélogo intervenga en el blanquea- miento en casa: el correcto diagnéstico y la deci sién sobre el tratamiento apropiado, deteccion y tratamiento de los efectos colaterales, y el uso de materiales més potentes 0 viscosos. Otras razones gue indica Haywood" son: 1. Se puede confeccionar una férula més fina, blanda y ajustada para aumentar la comodi- dad del paciente y reducir en lo posible los efectos colaterales debidos a la irritacién delos tejidos blandos 0 de los dientes. 2. No somete a la persona a los peligros de usar agua hirviendo para fabricarse uno mismo la ula, 3. Ajuste de la oclusidn de la férula para reducir al minimo cualquier posible problema de la articulacién temporomandibular. MANTENER LOS RESULTADOS DEL BLANQUEAMIENTO Aungue el blanqueamiento en la consulta y en casa pueden producir resultados efectivos, la ven- taja de Ja segunda técnica es que permitiré reto- ques © nuevos tratamientos si son nec Siempre y cuando la férula siga ajustando adecua- damente, es posible proporcionar al paciente una serie adicional de tratamientos de blanqueamiento cada cierto mimero de afios © cuando sea nece- sario, Haywood estima que pueden pasar unos 3 afios hasta que sea necesario volvera blanquear®. BLANQUEAMIENTO DE DIENTES NO VITALES EN LA CONSULTA El diente sin tejido pulpar es a menudo un can- didato excelente para el blanqueamiento. El hecho de que el diente ya no sea vital, elimina inme mente una de las principales preocupaciones del blanqueamiento en la consulta, es decir, que el: lor intenso dare la pulpa. Mientras que igualmente debemos mantenernos dentro de los limites del rango normal de calor por la posible reabsorci6n dentinaria externa, la posibilidad de usar tempera- turas mids elevadas sin producir molestias al pa- iente le permitir: blanqueamiento efectivo. No obstante, en muchos pacientes, se pueden usar férulas disefiadas de for- ma individualizada, Garretson'® blanque6 por primera vez dientes no vitales en el cambio de siglo x1x al xx. La pre- sencia de cimaras sin tejido pulpar inspir6 a odon- télogos como Pearson” el uso de productos qu micos con capacidad blanqueadora y de liberacién de oxigeno para conseguir la misma activacién del blanqueamiento que el calor al tratar dientes iata- lograr més répidamente un no vi-Cheirao 2, Blanqueamiento de tinciones dentarias 281 Dejaba el agente blanqueador, Superoxol, en ‘mara pulpar durante 3 dias. La técnica de Nut- ting y Poe” dio un paso mas: se sellaron Superoxol y perborato sddico en la cémara pulpar durante Es importante el rango de posibilida- des de elecciGn en el tratamiento de dientes no vi- tales, ya que la tincidn puede ir de leve a extrema, uma semana. Etiologia de la tincién. Si bien los dientes no vitales estin sometidos a tinciones externas y de otro tipo, es probable que la principal tincién del diente no vital se deba a la misma camara pulpar, por la degeneracisn pulpar con hemorragia o sin ella. La hemorragia pulpar produce probablemen- te una tincién més intensa que la degeneracién pulpar no acompaiiada de hemorragia. De hecho, segiin Ingle", la mayor cantidad de tincién se ob- servaen el diente anterior traumatizado, Nutting y Poe" también mencionan el tejido pulpar necrsti- co con hemorragia pulpar como el factor que con mis frecuencia es responsable de la tincién denta- ria. Un traumatismo suficientemente grave para producir la muerte pulpar también puede causarla rotura de vasos sanguineos en el interior de la cé- mara pulpar. La sangre que proviene de dichos v 308 se dirige a la camara dentinaria donde los he- maties de la sangre sufren hemélisis, por lo cual se libera hemoglobina. Esta hemoglobina se sigue de- gradando, libera hierto, que forma un compuesto negro (sulfuuro de hierro) al combinarse con el sul- furo de hidrogeno, El tejido necrético resultante contiene por la degradacién de las proteinas diver- sos productos que dan lugar a la tincién familiar gris negruzca del diente Después de la necrosis pulpar, la causa més fre- cuente de tincin es un tratamiento incompleto de conductos de modo que quedan restos pulpares en, el diente, Los restos de tejido pulpar, el tejido resi- dual en los cuernos pulpares, el material de obtu- pueden producir tine Spasser ha observado que los cambios de color también pueden ser debidos a un sellador de con- ductos con eugenol, bilsamo de Canada o plata precipitada. Puesto que los dientes no vitales care- cen de liquide histico, elliquido puede penetrar en ellos més fécilmente que en los dientes vitales, ‘Cualquiera que sea la causa, el grado de tincién esté directamente relacionado con el tiempo que transcurra entre la necrosis pulpar y el tratamien- racién y los farmac to, Cuanto mas tiempo permanezcan en la cdmara pulpar los factores que causan la tincién, més pe- nétrarin en los ttibulos dentinarios y mayor sera la tincién, la cual, cuando es de larga duracién, cons- tituye el mayor reto a un tratamiento con éxito. Contraindicaciones al blanqueamiento de dientes sin tejido pulpar con peréxido de hidrégeno concentrado (35 %) Sigue siendo tan cierto como cuando Nutting y Poe lo afirmaron hace 20 anos” la seleccién pru- dente de los casos resulta vital para un resultado estético satisfactorio, El requisito principal del blanqueamiento es que exista una obturacién ade- ada de los conductos radiculares. Las contrain- dicaciones incluyen: 1. Una pequefia cantidad de dentina remanent, 2. Restauraciones grandes. Es posible que no haya suficiente estructura dentaria para que el blanqueamiento merezca la pena. 3. Restauraciones de composite o resinas acrii- cas, ya que como sefialan Cohen y Parkins", a técnica blanqueadora probablemente produce una deshidratacién temporal. Sin embargo, esto puede ser un problema solo si su paciente no quiere 0 no necesita la sustitucién de sus restauraciones después del blanqueamiento. Fisuras y esmalte hipoplisico o muy socavado. 5, Tincidn por sales metdlicas, en especial ama gama de plata. Los tibulos dentinarios de los dientes estén virtualmente saturados con las aleaciones y ningdin blanqueamiento con los productos disponibles mejoraré significativa- mente la calidad estética de esos dientes. SIGNOS DE RIZOLISIS EXTERNA Técnicas para el blanqueamiento de dientes sin tejido pulpar La eleccién de la técnica de blanqueamiento en la consulta 0 en el domicilio y con ello de la solu- cién blanqueadora dependert del grado de tin- cién, En cualquier técnica, el objetivo es permitir que el agente blanqueador libere oxigeno en una concentracién que sea lo bastante elevada para pe-282 netrar en los tiibulos dentinarios teftidos y neutra- lizarla tinci6n (fig. 12-18 A) Preparacién (pasos comunes 1-8) Los procedimientos preparatorios son similares tanto si empleamos las técnicas de blanqueamiento ena consulta como en el domicilio. if Aisle el o los dientes. Para proteger los tejidos blandos de la soluci6n blanqueadora céustica, use un dique de goma bien ajustado de mate- rial grueso. Es importante el tamaiio del agu- jero perforado; un agujero demasiado peque- ‘Bo hard que el dique se rasgue. Dado que los desgarrones pueden permitir la filtracién, es preciso retirar el dique desgarrado, y hay que encontrar y corregir la causa de la rotura. Los sustitutos del dique de goma (Den-Mat, Ultra- dent) también pueden aplicarse por la parte externa del dique alrededor del cuello del diente para sellar mas, especialmente si existe cemento expuesto por una recesién gingival importante. Si se desea, se coloca una ligadura alrededor del diente, pero normalmente no es ario. Antes de colocar el dique hay que fa con Oraseal (Ultradent) como medida de precaucién contra la lesién del teji- do periodontal si parte del material blanquea- dor se filtra por el dique. Después de sellar el dique, puede aplicarse lubricante con un algo- dén a las superficies vestibular y lingual. Hay que ser muy meticuloso, asegurandose de que el tejido esta completamente protegido. Una vez colocado el dique puede aplicarse mas lu- bricante en los espacios interdentales con un pequeio instrument de plistico, También de- bemos tener mucho cuidado de asegurarnos que la solucién no esté en contacto con el labio, Jo que daria lugar a una lesién antiestética con un edema extenso, (No obstante, estas lesiones curan generalmente sin cicatriz.) Después del aislamiento, hay que limpiar meti- culosamente el diente. Debemos excavar cual- quier caries coronaria cualquier restauracién infiltrada Cree una apertura lingual de tamaio suficien- te para asegurar un acceso adecuado a toda la camara pulpar y al orificio del conducto radi- cular, Seidler neck recubrir la en sugiere usar una fresa redonda Parrel Tratamientos estéticos del n.° 8 para la entrada inicial en la camara y para eliminar el tejido necrético. Hay que usar una fresa mas pequetia en los incisivos inferio- res y en aquellos dientes cuya recesi6n pulpar se compruebe radiograticamente. Elimine todos los restos y la capa superficial de dentina del interior de la cémara pulpar con tuna fresa de bajas revoluciones. La nueva capa permite que penetre més facilmente el material blanqueador. Puesto que la dentina se blanque- ard tanto como el esmalte, cuanto mas maduro sea el diente y més dentina presente, mas dura~ dero seré el efecto blanqueaclor, Por esto, pre~ serve tanta centina como le sea posible. En dientes tratados endodénticamente, el ma- terial de obturacion de conductos debe elimi- narse hasta una profundidad de 2 a3 mm api- cales respecto a la linea cervical. Esta distancia se puede extender sila recesién gi vera, Ingle’ obturacién de los conductos radiculares hasta un nivel muy por debajo de la altura dela encia vestibular, si bien Grossman'® sugiere que la obturacién de los conductos se extienda s6lo hasta el margen gingival (fig. 12-18 B) Elimine con una fresa cualquier tincion super ficial visible en el lado de la preparacisn, En este momento, debemos comprobar y asegu- rar el sellado apical Hay que limpiar toda la preparacidn con ace- tona o xilol para disolver cualquier material graso y faclitar la penetracién del agente blan- queador en los tiibulos. Después secaremos con aire la cé Recubra el material de obturacién de los con- ductos con 2 mm de cemento de fosfato de zinc, cemento de policarboxilato, ionémero de vidrio o Cavit, ya que los agentes blanqueado- res pueden afectar el material de obturacién de los conductos. Nunca hay que intentar el blanqueamiento de un diente sin un sellado completo del conducto radicular, ya que el agente blanqueador podria escaparse a través de un material poroso de obturacién de con- ductos y producir graves molestias al paciente, Si ocurre esto, seré necesaria una sedacién profunda para enmascarar el dolor y eliminar el agente blanqueador, y obturarlos conductos para volver a la situaci6n inicial gival es se- ‘ecomienda retirar el material deCairaco 12. Blanqueamiento de tinciones dentarias 283 Figura 12-18 A Esta mujer joven era consciente de la tin- ign de su incisivo central 9, 10. i 2, Técnica de blanqueamiento no vital en la consulta (fig. 12-18 ©) Llene la cémara pulpar sin tensién con fibras de algodén y cubra la superficie vestibular con hebras de fibras de algodén para mante- nerla solucién blanqueadora Ponga H,O, en la preparacién mediante una jeringa con una aguja de acero inoxidable. Descargue la solucin lentamente, saturando en profundidad el algodén dentro de la cé- mara pulpar y sobre la superficie vestibular; elimine inmediatamente cualquier exceso. Ya que el perdxido de hidrégeno tiende a des- componerse répidamente, la mejor forma de asegurar que la solucién es lo mas potente posible es usar una solucién fresca para cada tratamiento. Mire siempre la fecha de cadu- cidad de la etiqueta y descarte la solucién cuando esté caducada. A fin de activar la accién blanqueadora del frmaco para que se difunda el agente blan- queador en los tiibulos dentinarios, exponga eldiente a una fuente de calor con una kimpa- rade foco modificada o un instrumento espe- cial para blanqueamientos (Union Broach) (fig. 12-18 D). La lampara debe estar a unos. 33 em de la cara del paciente, y protegida ésta con gafas de seguridad, mascarilla y gasa continuamente empapada de agua frfa sobre loslabios, Después de 5 min de exposicién a la luz y al calor, retire el algodén y sequela camara, Lle- ne de nuevo la camara de algodén y cubra la Figura 12-18 B_ Después de realizar una apertura de acceso de un tamafo adecuado, se elimina la gutapercha hasta un poco por debajo dela linea gingiva Obturaci6n tridimensional Direecibn delos tubulos, dentinarios Varilla blanqueedora Figura 12-18 C Una varila de blangueamiento con calor activa la Solucién blanqueadora de peréxido de hidesigeno en un diente endodonciado y preparado (De Cohen S, Burns R {dirs Pathways ofthe pulp, 6'ed, St Louis: Mosby,1994).284 superficie vestibular con unas cuantas hebras de fibras de algodén. Sature el algodén con agente blanqueador, y vuelva a aplicar, du- rante 5 min, la luz con el instrumento para blanqueamientos a la gasa de algodén satura- da, Retire la fuente de luz y el algodén, 13. Repita este proceso de tratamientos de 5 min unas 4 a6 veces 0 un total de 20 a 30 min con tun nuevo algodén saturado con agente blan- queador fresco para cada tratamiento. Pueden lograrse algunas mejoras en casos difi- ciles sellando HO, 0 perborato sédico humedeci- do con HO, sobre una bolita de algodén y dentro de la cdmara pulpar en los intervalos entre las visi- tas de blanqueamiento, Blanquee los dientes algo mis del color final deseado para compensa el lige- ro oscurecimiento que se producira (fig. 12-18 E). Técnica de blanqueamiento fuera de la consulta (0 blanqueamiento en casa) (fig. 12-19) Siga los mismos pasos preparatorios explicados anteriormente (del 1-8). 9. Sobre una loseta de vidrio, prepare una pasta blanqueadora de monohidrato de peroxibo- rato (Amosan) o de perborato s6dico y sufi- ciente perdxido de hidrégeno (35 %) para conseguir una pasta blanca densa 10. Llene toda Ia preparacidn con la pasta blan- queadora, dejando el espacio adecuado para poner una restauracién provisional y sear, Aseguirese de que el sellado es efectivo, ya quela Pharell, Tratamientos estéticos pasta puede dafar el tejido si se filtra en la cé- mara pulpar. Un método consiste en aplicar cuidadosamente un disolvente (Prep Dry) al- rededor del margen del esmalte y poner una mezcla de dureza media de Cavit para cerrar el rea, Si el paciente percibe quemazén de la lengua, aclare con agua hasta que desaparezca la sensaci6n. 11, Pida al paciente que vuelva al cabo de 5 dias. i el grado de blanqueamiento no es suficiente,re- pita todo el proceso, También en estos c recomienda blanquear un poco més de lo de- seado, ya que los dientes tienden a oscurecerse ligeramente después del blanqueamiento final $08 se Acabado Bl acabado es idéntico después del blanquea- miento con cualquiera de las técnicas. Retire el algodén o la pasta blanqueadora y limpie toda la preparacién con acetona o xilol. Seque con aire la parte interna y toda la corona blangueada a fin de penetar y sellar los tibu- los dentinarios y mantener la translucider, del diente. Use varias capas de adhesivo dentina- rio transparente para evitar las tinciones coro- narias recurrentes. 3. Grabe las paredes del esmalte con dcido fosf6- rico al 35 % para asegurar una buena adhesion mecénica. Ponga toda la restauracién de una vezy dele un acabado adecuado para asegurar tuna buena adaptacién marginal Figura 12-18 D_ La varlla blanqueadora de Union Broach calienta el diente para acelerar el proceso blanqueador. Se re= pitié 8 veces una secuencia de 1 min de aplicacién y 10 seg sin aplicacién a 60 °C, Figura 12-18 E- Después del blanqueamiento, el diente no vital de la paciente se asemeja mucho alos otros dientes.Giru10 12. Blanqueamiento de tinciones dentarias 285 4. Apligue un adhesivo dentinario y antes de obturarla cavidad polimerice con composite del color més blanco que sea estéticamente compatible con el diente. Use composite con un buen adhesivo dentinario y, antes de res- taurar la zona final, grabe las paredes de es- malte, El mejor material es un hibrido de mi: crorrelleno 0 que se pueda pulir, ya que con- sigue una superficie pulida que se asemeja a la superficie de esmalte adyacente, En las fi- ‘guras 12-20 A y B, se ve un resultado tipico. Planificacién del tratamiento continuado Debe usted usar su juicio clinico para decidir si, volviendo a blanquear, conseguiré mejorar el re- sultado, Si el diente mejora significativamente, es obvio que la solucién escogida contenia el disol- vente apropiado para la tincién, y si volvemos a blanquear es probable que el diente siga mejoran- do, Al contrario, si no se consiguieron resultados, es posible que no se consiga blanquear la tincién. En estos casos puede ser ventajoso emplear 1 0 2 partes de HCI, como un disolvente adicional, an- tes de abandonar el procedimiento por no efectivo. Intente como minimo de 3 a 4 visitas. También debe usted usar su juicio clinico en cuanto al tiempo que el diente permaneceré més blanco, Spasser" comenta que los factores determi- nantes incluyen la cantidad y la profundidad de las, fisuras externas del esmalte, y la integridad del se- llado marginal de la restauracion. Hayashi” refiere gue la tincidn también puede volver a producirse Figura 12-20 A_Este diente no vital con un fuerte color gris, ‘marrén es un candidato al blanqueamiento, 4 | - Obturacign tridimensional Direeci6n de los tubulos

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