UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO.

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA.

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

ESTUDIO DE CASO A PERSONA CON ALTERACIÓN

DEL PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

SECUNDARIO A LESIÓN POR PRESIÓN

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:

ESPECIALISTA DE ENFERMERÍA PERIOPERATORIA.

PRESENTA:

L.E. WENDY GALICIA RAMÍREZ LÓPEZ

ASESOR DE ESTUDIO DE CASO:

LIC. JOSÉ MARTIN HIGUERA PEÑA.

CIUDAD DE MEXICO, 2022.

1|Página
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO.

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA.

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

ESTUDIO DE CASO A PERSONA CON ALTERACIÓN

DEL PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

SECUNDARIO A LESIÓN POR PRESIÓN

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:

ESPECIALISTA DE ENFERMERÍA PERIOPERATORIA.

PRESENTA:

L.E. WENDY GALICIA RAMÍREZ LÓPEZ

ASESOR DE ESTUDIO DE CASO:

LIC. JOSÉ MARTIN HIGUERA PEÑA.

CIUDAD DE MEXICO, 2022.

2|Página
Resumen

3|Página
Agradecimientos

4|Página
Dedicatoria

5|Página
Contenido
Resumen..............................................................................................................2

Agradecimientos...................................................................................................3

Dedicatoria...........................................................................................................4

Introducción..........................................................................................................7

Objetivos...............................................................................................................8

Objetivo general...................................................................................................8

Objetivos específicos...........................................................................................8

Capítulo I. Fundamentación.................................................................................9

1.1 Relevancia......................................................................................................9

Capítulo II. Marco teórico...................................................................................13

2.1 Marco conceptual.........................................................................................13

2.2 Marco empírico.............................................................................................14

2.3 Teoría o modelo de enfermería....................................................................15

2.4 Daños a la salud...........................................................................................16

Capítulo III. Metodología....................................................................................21

3.1 Búsqueda de información............................................................................21

3.2 Metaparadigmas...........................................................................................22

3.3 Material y procedimientos pata la elaboración del estudio..........................23

Capítulo IV. Aplicación del Proceso de Atención...............................................24

4.1 Valoración exhaustiva y focalizada..............................................................24

4.2 Jerarquización de problemas y diagnósticos de enfermería.......................25

4.3 Planes de cuidado........................................................................................26

4.4 Plan de alta..................................................................................................27

6|Página
Capítulo V. Conclusiones y recomendaciones..................................................28

5.1 Conclusiones................................................................................................28

5.2 Recomendaciones........................................................................................29

Referencias........................................................................................................30

Anexos................................................................................................................32

Apéndice.............................................................................................................33

7|Página
Introducción

8|Página
Objetivos

Objetivo general
Realizar un estudio de caso basado en la teoría de Marjory Gordon a una persona
adulta con lesiones por presión estadio 4, aplicando cuidados de enfermería
especializados, para lograr la pronta recuperación de la persona.

Objetivos específicos
 Realizar una valoración exhaustiva y focalizada a la persona en el posoperatorio
con la finalidad de identificar respuestas humanas alteradas.
 Examinar los datos obtenidos para la elaboración de diagnósticos de enfermería
reales, de acuerdo con la jerarquización de los patrones alterados.
 Planificar y ejecutar los cuidados de enfermería especializados.
 Evaluar el alcance de los objetivos planeados.
 Elaborar un plan de alta para dar seguimiento de los cuidados del paciente en el
domicilio.

9|Página
Capítulo I. Fundamentación

1.1 Relevancia
Conceptos

En abril de 2016 el Panel Asesor Nacional sobre Úlceras por Presión (NPUAP, por sus
siglas en inglés) ha revisado la definición y las etapas de las lesiones por presión. La
decisión de cambiar el término úlcera por el término lesión se basó en meses de
discusión, debate vigoroso, comentarios recibidos de partes interesadas e individuos, y
la revisión intensiva de la literatura descrita anteriormente. Una úlcera no puede estar
presente sin una lesión, pero una lesión puede estar presente sin una úlcera. (1) Una
úlcera se define como una ruptura en la piel o la membrana mucosa con pérdida de
tejido superficial, desintegración y necrosis del tejido epitelial y, a menudo, exudado
purulento. (2) Como resultado, se determinó que el término úlcera no describe con
precisión la presentación física de una lesión por presión de etapa 1 o una lesión por
presión de tejido profundo. Una lesión por presión es un daño localizado en la piel y el
tejido blando subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea o relacionado con
un dispositivo médico o de otro tipo. La lesión puede presentarse como piel intacta o
una úlcera abierta y puede ser dolorosa. La lesión se produce como resultado de una
presión intensa y/o prolongada o una combinación de presión con cizallamiento. La
tolerancia de los tejidos blandos a la presión y al cizallamiento también puede verse
afectada por el microclima, la nutrición, la perfusión, las condiciones comórbidas y el
estado de los tejidos blandos (1)

En la guía de práctica clínica del Instituto Mexicano del Seguro Social define las ulceras
como: escara por presión, escara de decúbito y úlcera de decúbito, son lesiones de
origen isquémico localizadas en la piel y en los tejidos subyacentes con pérdida
cutánea, se producen por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno que
pertenece al paciente y otro externo a él. En su desarrollo se conjugan dos
mecanismos: la oclusión vascular por la presión externa y el daño endotelial a nivel de
la micro- circulación. (3)

10 | P á g i n a
Otra definición correspondiente a la Guía de prevención y manejo de ulceras por
presión y heridas crónicas de Albacete dice que es una lesión en la piel y tejidos
subyacentes como consecuencia de la isquemia producida por presión prolongada,
fricción o cizallamiento entre una protuberancia ósea y los tejidos que la envuelven. (4)

La definición del Instituto Nacional del cáncer es una lesión de un área de la piel
causada por presión constante durante mucho tiempo. Esta presión disminuye el flujo
de sangre al área afectada, lo que produce daño y destrucción del tejido. Las úlceras
por presión a menudo se forman en la piel que cubre áreas donde los huesos están
cerca de la piel, como la espalda, la región del cóccix, las caderas, las nalgas, los
codos, los talones y los tobillos. Los pacientes que no se pueden levantar de la cama,
que no pueden cambiar de posición o que permanecen en una silla de ruedas tienen un
riesgo alto de úlceras por presión. Los signos y síntomas incluyen cambios en el color
de la piel, hinchazón, calor, sensibilidad y dolor en el área afectada. Cuando no se
tratan, la piel se agrieta, se ampolla o se rompe y se forma una llaga o úlcera que a
veces produce un líquido parecido a pus. Las úlceras por presión a menudo sanan muy
lento y si no se tratan es posible que dañen los tejidos profundos debajo de la piel,
como la grasa, el músculo y el hueso. También se llama escara de decúbito, escara por
presión, úlcera de decúbito y úlcera de presión. (5)

Úlcera producida por presión prolongada sobre la piel y tejidos cuando se permanece
en una posición durante un período prolongado, como cuando se está en cama. Las
áreas óseas del cuerpo son las más frecuentemente afectadas, volviéndose isquémicas
(isquemia) por la presión sostenida y constante. (6)

Epidemiologia

La prevalencia reportada de UPP a nivel mundial, de acuerdo con la OMS, está entre el
5 y 12%; en el continente americano es del 7%. (7)

La Organización Mundial de la Salud considera las úlceras por presión (UPP) un

indicador de la calidad asistencial, es decir un indicador de la calidad de los cuidados
ofertados, tanto a los pacientes que las presentan como a los que corren riesgo de
presentarlas: personas mayores y encamados.

11 | P á g i n a
En una dimensión mundial se estima que las lesiones por presión afectan a todo el
mundo cada año a la nada despreciable cifra de más de 7,5 millones de personas. (8)

En España no hay datos publicados para comparar; sin embargo, la situación es similar
en otros países, como Italia, prevalencia del 13,1%42 o Brasil, 18,8%43. Lon datos
referidos a Estados Unidos indican que hasta 1 de cada 3 pacientes en situación
terminal atendidos en centros de paliativos (denominados “Hospices”) sufren algún tipo
de heridas, siendo las lesiones por presión hasta un 50% de ellas. Una elevada
proporción de las lesiones por presión son nosocomiales, es decir, se han producido en
una institución sanitaria (hospital o residencia de mayores), frecuentemente la misma
en la que se encuentra el paciente. El porcentaje de LPP nosocomiales alcanza el
72,2%, con un aumento respecto al 65% informado en el anterior estudio nacional del
año 2013. Las cifras son similares en otros países, 78% en Suecia46, 79% en
Canadá47 o un 51% en Alemania. El hecho de que los pacientes desarrollen más
lesiones por presión, cuando están en centros de atención especializada, como los
hospitales, puede deberse, en parte, a una situación de mayor deterioro de salud, pero
también refleja un fallo evidente en los procedimientos de prevención de estas lesiones.
(9)

En México, en 2011, se realizó el Primer Estudio Nacional de Prevalencia de las UPP,

dando como resultado una prevalencia del 12.92%, que lo ubica en un nivel medio
respecto a otros países como España y Alemania, cuya prevalencia oscila entre 6 y
13%. (7)

El coste asociado al tratamiento de las úlceras por presión en Estados Unidos superó
los 6,4 billones de dólares. Un estudio realizado en Reino Unido indicaba que el coste
para el servicio nacional de salud se situaba entre 180 y 321 millones de libras
esterlinas (entre 0,4 y 0,8% del gasto de sanidad). En España existe un estudio de
aproximación al coste del tratamiento de úlcera por presión según severidad. (10)

12 | P á g i n a
Capítulo II. Marco teórico

2.1 Marco conceptual

Pressure Ulcer / Úlcera por presión: Úlcera producida por presión prolongada sobre la
PIEL y TEJIDOS cuando se permanece en una posición durante un período
prolongado, como cuando se está en cama. Las áreas óseas del cuerpo son las más
frecuentemente afectadas, volviéndose isquémicas (isquemia) por la presión sostenida
y constante.

Skin/ piel: Cubierta externa del cuerpo y que lo protege del ambiente. Se compone de
DERMIS y EPIDERMIS.

Epidemiology/ Epidemiología: Usado con enfermedades humanas y animales para su

distribución, factores causantes y características de las enfermedades en poblaciones
definidas. Incluye la incidencia, frecuencia, prevalencia y los brotes endémicos y
epidémicos; también incluye encuestas y estimaciones de morbilidad en áreas
geográficas y en poblaciones específicas. Por último, usado con descriptores
geográficos para la localización de aspectos epidemiológicos de una enfermedad.
Excluye la mortalidad, para la que se usa el calificador /mortalidad.

Evidence-Based Nursing/ Enfermería Basada en la Evidencia: Una manera de

proporcionar cuidados de enfermería que se rige por la integración del mejor
conocimiento científico disponible en la experiencia de la enfermería. Este enfoque
requiere enfermeras para evaluar críticamente los datos científicos o de investigación
de pruebas e implementar intervenciones de alta calidad para la práctica de enfermería.

13 | P á g i n a
2.2 Marco empírico

Actualmente, el National Pressure Ulcer Advisory Panel ha ampliado y actualizado el

concepto de lesión por presión para un daño localizado en la piel y/o tejido blando
subyacente, generalmente sobre prominencias óseas o que pueden estar relacionadas
con la presión ejercida por dispositivos médicos. La lesión puede presentarse tanto en
piel íntegra como en úlcera abierta y puede ser dolorosa. (11)

Los estudios que describen el riesgo de aparición y prevalencia de esta situación en

atención primaria son escasos. En 2017, en un estudio realizado en la ciudad de
Burgos (España) se encontró una prevalencia del 11,1% en unidades de atención
primaria en medio urbano. En Brasil, en un estudio realizado en Teresina se halló una
prevalencia del 5% entre personas mayores de 60 años. Otros estudios encontrados se
refieren, en su mayoría, a la descripción de prevalencia, sin tener en cuenta la
evaluación del riesgo. (11)

Un estudio realizado en México por Jiménez, Romero y Aparicio (12) definieron que los
elementos más causales para desarrollar las úlceras por presión son la presión con un
82,5%, cizalla el 12%, seguido la fricción con un 4,4% y la humedad con el valor de
1.1%.

Mientras Bautista E y Bocanegra L. (13) refirieron que en Colombia la prevalencia

mayor de las úlceras por presión se encuentra en las unidades de cuidados intensivos y
medicina interna con el 31.3% y el 15.6% respectivamente.

Mantilla S, Pérez O, Sánchez L. (14) en Norte de Santander Colombia, realizaron un

estudio titulado “Identificación del riesgo de desarrollar úlceras por presión y cuidados
preventivos en los pacientes geriátricos ”, como objetivo fue determinar el riesgo de
hacer úlceras por presión y cuidados de prevención, el diseño del estudio fue
descriptivo transversal y con una muestra de 32 pacientes adultos mayores que se les
aplicó el instrumento de la escala de Braden y se utilizó la técnica de la observación. En
los resultados se obtuvieron un riesgo moderado de desarrollar las úlceras por presión
13,78%. Los principales factores son la pobre capacidad para caminar y uso de silla de

14 | P á g i n a
ruedas 78,1%, el nivel de exposición de la piel a la humedad 46.9%, percepción
sensorial levemente limitada 50%, nutrición probablemente inadecuada 46.9%. Se
concluyó que 15 existe un riesgo moderado para desarrollar las úlceras por presión y
que mediante los conocimientos de las cuidadoras se pueden prevenir el desarrollo de
las lesiones cutáneas.

Un estudio realizado por Rojas D. (15) en Lima presentó la morbilidad y mortalidad del
adulto mayor de las cuales las enfermedades que más destacaron en la unidad de
medicina de un hospital nacional para que un paciente se hospitalice fue el desorden
cerebrovascular (6,7%), neumonía (5,6%), infección urinaria (5%) e sepsis (5,6%), por
el tiempo prolongado que los pacientes se encuentran en cama , no reciben las
atenciones necesarias para cuidar sus integridad cutánea y si este es un paciente
postrado llegan a presentar las úlceras por presión en los diferentes estadios.

Martínez M, Polo A y Vela R. (16), en Zaragoza-España, realizaron un estudio titulado

“Prevalencia y factores de riesgo relacionados a las úlceras por presión en pacientes de
una residencia geriátrica”, como objetivo fue identificar la prevalencia y los factores de
riesgo, el diseño del estudio fue descriptivo trasversal, en los resultados se obtuvieron
que la edad predominante es de 85-98 años, siendo la más destacada de 81 años,
según el riesgo del índice de Norton se obtuvo que el 43,9% es un riesgo, el 14,6%
riesgo moderado y el 12% representa el riesgo bajo. Los adultos mayores tuvieron una
movilidad muy limitada 46,3% y necesitan silla de ruedas el 51,2%. Se concluyó que
investigar los factores de riesgo es de gran importancia para poder brindar una mejor
calidad de vida.

Así mismo, Correa R, Moreno M y Jiménez N. (17) , manifiestan que es importante que
todos los hospitales presenten un manual de procedimientos de prevención de úlceras
por presión, que tengan como punto de partida a mejorar la eficacia de los cuidados de
enfermería y estrategias de prevención, todo manual debe de tener claro sus objetivos,
teniendo siempre presente que se quiere evitar las úlceras por presión en los pacientes
que se encuentran en riesgo de presentar dichas lesiones, en especial aquellos que se
encuentran postrados, se debe de tener en cuenta los cambios de postura, el aseo

15 | P á g i n a
diario, cuidados de la piel, control de exceso de humedad, nutrición, valoración de la
piel

16 | P á g i n a
2.3 Teoría o modelo de enfermería

Los modelos conceptuales se usan en múltiples disciplinas para poder explicar los
fenómenos, definir fronteras profesionales y reflejar las creencias, valores y
aspiraciones de las profesiones. El cuerpo filosófico de enfermería es complejo, ya que
existen un gran número de modelos conceptuales y teorías enfermeras, algunas de
difícil comprensión. Los modelos habitualmente tienden a centrarse en ‘lo que debería
ser’, lo cual se opone a la visión de la realidad enfermera, en la que las profesionales de
base se preocupan por su labor diaria, adaptando los recursos disponibles a sus
necesidades. En general se observa que las enfermeras consideran habitualmente
utópica su aplicación y cuando realmente se implementan se realiza a través de un
modelo enfermero sustitutivo o funcional. (18)

El sistema de valoración diseñado por Marjory Gordon en los años 70 cumple todos los
requisitos necesarios para la realización de una valoración enfermera eficaz, por lo que
constituye una herramienta útil para la valoración con cualquier modelo disciplinar
enfermero. (19)

Define 11 patrones patrones de actuación relevantes para la salud de las personas, las
familias y las comunidades. Se trata de configuraciones de comportamientos, más o
menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al
logro de su potencial humano.

Patrón 1: percepción de la salud

Pretende conocer la propia percepción de la persona sobre su situación salud y

bienestar.

Incluye:

Estilos de vida, prácticas de promoción de salud y de prevención de riesgos.

Prescripciones médicas y de enfermería.

Patrón 2: nutricional - metabólico

17 | P á g i n a
Pretende conocer el consumo de alimentos y líquidos de la persona en relación con sus
necesidades metabólicas.

Incluye:

Patrón individual de consumo de alimentos y líquidos (hábitos alimenticios).

Medidas antropométricas.

aspectos psicológicos de la alimentación.

Patrón de alimentación del lactante.

Lesiones cutáneas. Estado de la piel, membranas mucosas y dientes.

Patrón 3: eliminación

Pretende conocer los patrones de la función excretora de la persona.

Incluye:

Patrón de eliminación intestinal.

Patrón de eliminación vesical.

Patrón de eliminación a través de la piel.

Patrón 4: actividad - ejercicio

Describe los patrones de actividad, ejercicio, ocio y entretenimiento.

Incluye:

Actividades de la vida diaria.

Cantidad y tipo de ejercicio y deporte.

Actividades recreativas.

Factores que interfieren en la realización de las actividades deseadas.

Patrón 5: sueño - descanso

Describe los patrones de sueño, reposo y relajación.

18 | P á g i n a
Incluye:

Cantidad y calidad percibida de sueño y reposo.

Ayudas para el sueño y el descanso.

Patrón 6: cognitivo - perceptivo

Describe los patrones sensitivos, perceptuales y cognitivos de la persona.

Incluye:

Situación de los sentidos sensoriales.

Utilización de sistemas de compensación o prótesis.

Patrón 7: autopercepcion - autoconcepto

Describe los patrones de autoconcepto y percepción del estado de ánimo.

Incluye:

Actitud de la persona hacia sí misma y hacia su valía.

Imagen corporal y patrón emocional.

Patrón de comunicación no verbal: postura y movimiento corporal, contacto ocular.

Patrón de comunicación verbal: voz y patrón del habla.

Patrón 8: rol - relaciones

Describe los patrones de compromiso con el rol y las relaciones.

Incluye:

Percepción de las responsabilidades de su rol.

Satisfacción con la familia, el trabajo y las relaciones sociales.

Patrón 9: sexualidad - reproducción

Describe los patrones sexuales y reproductivos de la persona.

19 | P á g i n a
Incluye:

Satisfacción con la sexualidad.

Trastornos de la sexualidad.

Problemas en etapa reproductiva de la mujer.

Problemas en la menopausia.

Patrón 10: tolerancia al estrés

Describe el patrón de adaptación y afrontamiento de la persona a los procesos vitales, y

su efectividad, manifestada en términos de tolerancia al estrés.

Incluye:

Capacidad de resistencia de la persona a los ataques de la integridad.

Manejo del estrés.

Sistemas de soporte y ayuda.

Capacidad percibida de manejar situaciones estresantes.

Patrón 11: valores - creencias

Describe el patrón de los valores y las creencias espirituales y/o religiosas que influyen
en la adopción de decisiones.

Incluye:

Cosas percibidas como importantes en la vida.

La percepción de la calidad de vida.

Conflicto con los valores o creencias importantes.

Las expectativas relacionadas con la salud.

20 | P á g i n a
2.4 Daños a la salud

La piel conforma la cubierta externa del ser humano, sin soluciones de continuidad, ya
que, en los orificios naturales, se transforma progresivamente en mucosa. Representa
uno de los órganos más importantes del mismo. De un lado por su tamaño, al ser el
más grande, ya que cubre una superficie de alrededor de 2 m2 y un peso de 4-5 kg
(aproximadamente el 6% del peso corporal total); y por otro, por sus variadas funciones
que le permiten, al mismo tiempo, separar al organismo del medio ambiente externo y
facilitar su comunicación con él. La función primordial de la piel es construir una capa
córnea eficaz, protectora, semipermeable, que haga posible nuestra supervivencia en el
medio en el que nos desenvolvemos. Esta barrera impide tanto la pérdida de fluidos
corporales, como la entrada al organismo de elementos nocivos (microorganismos,
radiación UV, tóxicos...). Para cumplimentar eficazmente estas funciones protectoras y
reguladoras, la piel sintetizará, a lo largo de un complejo proceso de diferenciación,
numerosas proteínas y lípidos, incluidos en la composición de la capa córnea.
Constituida por tres capas muy diferentes entre sí en anatomía y función, pero con
complejas interrelaciones: epidermis, dermis e hipodermis. (20)

Para adentrar al tema principal de este estudio de caso tuve que definir el órgano
afectado el cual es la piel, ya que las lesiones por presión afectan solo a este.

La úlcera por presión (UPP) es un problema de origen silente en el medio hospitalario

que se da, principalmente, en los servicios donde los pacientes permanecen más de 3
días. Es un evento adverso y constante en salud pública porque origina un problema
patológico adicional que genera mayor estadía, deterioro de la calidad de vida,
malestar, aumento de la morbilidad, consecuencias socioeconómicas para el país y el
Sistema de Salud. (21)

La etiología es compleja y multidimensional, diversos factores bioquímicos, mecánicos,

ambientales y contextuales como por ejemplo la presión, el cizallamiento, la fricción, la
humedad, la nutrición deficiente, la inmovilidad, el abuso de drogas, la depresión, los
recursos personales y financieros inadecuados y el incumplimiento de los
comportamientos preventivos, interactúan para dañar el tejido. (22)
21 | P á g i n a
Entre los principales factores de riesgo que favorecen su desarrollo se encuentran:
edad, déficit nutricional, inmovilidad, fricción, diabetes, estado mental y humedad. (23)

Factor de riesgo para úlceras por presión

Es la probabilidad de desarrollar las úlceras por presión debido al aplastamiento tisular

que se dan entre dos planos, uno pertenece al paciente que sería el hueso y el segundo
es externo como son la cama, sillón, etc., puede dañar a cualquier punto de la región
corporal que se encuentre en contacto directo con la prominencia ósea. (24)

Tzuc A, Vega E. y Colli L. (21) refirieron que la etiología de las UPP es un fenómeno
multifactorial relacionado con el cuidado de enfermería, el entorno y el paciente, entre
los cuales destacan las alteraciones neurológicas, deterioro del nivel de conciencia,
alteraciones bioquímicas, inmovilidad, edades extremas, enfermedades crónicas
(diabetes mellitus), utilización de fármacos vasoactivos, hipertermia, presión,
cizallamiento, fricción y falta de higiene. La presión que ejerce el cuerpo sobre un objeto
es el factor causal más importante por ocasionar escoriaciones en la piel y desgarro en
los capilares.

Guerrero Millares Monica (25) refiere que una presión de 60-70 mmHg mantenida
durante 2 h condiciona el comienzo de la isquemia y por consecuencia el deterioro
tisular. También menciona que existen dos factores de riesgos relacionados a las
apariciones de lesiones por presión, los cuales son factores intrínsecos, como la edad
mayor a 75 años, el sobrepeso, la incontinencia de esfínteres, la limitación importante
de la movilidad y la limitación terapéutica o basal de la movilidad, son factores que,
unidos a la inestabilidad sobre todo durante las primeras 24 horas desde la llegada,
aumentan el riesgo de padecer UPP. Factores de riesgo extrínsecos, como la estancia
prolongada en el servicio de urgencias, la estancia prolongada en camilla y la falta de
medidas de prevención locales que alivien las fuerzas de presión, fricción y
cizallamiento, sobre todo en sacro y pies, son también factores íntimamente
relacionados con la posibilidad de padecer úlceras por presión.

En octubre de 2007, la Organización Panamericana de la Salud, para favorecer la

seguridad del paciente, instituyó en el Sistema Nacional de Indicadores de Salud

22 | P á g i n a
(INDICAS), el de prevención de UPP, considerado un indicador de calidad relacionado
directamente con los cuidados de enfermería, debido a que la UPP es evitable hasta en
un 95%. (21)

El Grupo de trabajo de úlceras por presión (UPP) de La Rioja. En su guía para la

prevención, diagnóstico y tratamiento de las úlceras por presión mencionan algunos
mecanismos que son factores predisponentes de estas lesiones por presión. (26)

La integridad de la piel se puede ver alterada fundamentalmente por estos cuatro

factores:

Presión: Es la fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la

gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al
paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La presión capilar oscila entre 6
-32 mmHg., si esta aumenta (>32mm. de Hg.) ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los
tejidos blandos provocando hipoxia y, si no se alivia, la necrosis de estos.

Fricción: Es la fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces,

por movimientos o arrastres.

Cizallamiento (Fuerza externa de pinzamiento vascular): Combina los efectos de

presión y fricción. Ejemplo: posición Fowler que produce deslizamiento del cuerpo,
puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona.

Humedad: Un control ineficaz de la humedad puede provocar la aparición de

problemas cutáneos como la maceración. La incontinencia mixta (fecal y urinaria),
sudoración profusa, mal secado de la piel tras la higiene y el exudado de heridas
producen deterioro de la piel y edema, disminuyendo su resistencia, haciéndola más
predispuesta a la erosión y ulceración. La humedad aumenta también el riesgo de
infección.

Escala de Braden

La Escala de Braden fue desarrollada en 1985 en EE.UU., en el contexto de un

proyecto de investigación en centros sociosanitarios, como intento de dar respuesta a

23 | P á g i n a
algunas de las limitaciones de la Escala de Norton. Barbara Braden y Nancy Bergstrom
desarrollaron su escala a través de un esquema conceptual en el que reseñaron,
ordenaron y relacionaron los conocimientos existentes sobre UPP, lo que les permitió
definir las bases de una EVRUPP (Escala de valoración de riesgo de ulcera por
presión). La Escala de Braden consta de seis subescalas: percepción sensorial,
exposición de la piel a la humedad, actividad física, movilidad, nutrición, roce y peligro
de lesiones cutáneas, con una definición exacta de lo que se debe interpretar en cada
uno de los apartados de estos subíndices. Los tres primeros subíndices miden factores
relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada, mientras que los otros
tres están en relación con la tolerancia de los tejidos a la misma. (27)

Percepción 1. Completamente 2. Muy limitada 3. Ligeramente 4. Sin limitaciones

sensorial limitada limitada

Exposición 1. Constantemente 2. A menudo 3. Ocasionalmente 4. Raramente

a la húmeda húmeda húmeda húmeda
humedad
Actividad 1. Encamado 2. En silla 3. Deambula 4. Deambula
ocasionalmente frecuentemente

Movilidad 1. Completamente 2. Muy limitada 3. Ligeramente 4. Sin limitación

inmóvil limitada

Nutrición 1. Muy pobre 2. Probablemente 3. Adecuada 4. Excelente

inadecuada

Roce y 1. Problema 2. Problema 3. No existe

peligro de potencial problema
lesiones

Puntos de corte: puntuación ≤ 16 riesgo bajo, ≤ 14 riesgo moderado y ≤ 12 riesgo alto.

Definición de términos: (28)

 Percepción sensorial: capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada

con la presión.

24 | P á g i n a
1. Completamente limitada: al tener disminuido el nivel de conciencia o estar
sedado, el paciente no reacciona ante estímulos dolorosos (quejándose,
estremeciéndose o agarrándose) o presenta una capacidad limitada de sentir en
la mayor parte del cuerpo.

2. Muy limitada: reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar su

malestar, excepto mediante quejidos o agitación o presenta un déficit sensorial
que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en más de la mitad del
cuerpo.

3. Ligeramente limitada: reacciona ante órdenes verbales, pero no siempre puede

comunicar sus molestias o la necesidad de que lo cambien de posición, o
presenta alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o
malestar en, al menos, una de las extremidades.

4. Sin limitaciones: responde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorial que

pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.

 Exposición a la humedad: nivel de exposición de la piel a la humedad.

1. Constantemente húmeda: la piel se encuentra constantemente expuesta a la

humedad por sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se
mueve o se gira al paciente.

2. A menudo húmeda: la piel está, a menudo, pero no siempre, húmeda. La ropa de

cama se ha de cambiar, al menos, una vez en cada turno.

3. Ocasionalmente húmeda: la piel está ocasionalmente húmeda y se requiere un

cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al día.

4. Raramente húmeda: la piel está generalmente seca. La ropa de cama se cambia

de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina.

 Actividad: nivel de actividad física.

25 | P á g i n a
1. Encamado/a: paciente constantemente encamado/a.

2. En silla: paciente que no puede andar o con deambulación muy limitada. No

puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una
silla de ruedas.

3. Deambula ocasionalmente: deambula ocasionalmente –con o sin ayuda– durante

el día, pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas
en la cama o en silla de ruedas.

4. Deambula frecuentemente: deambula fuera de la habitación al menos dos veces

al día y dentro de la habitación al menos dos horas durante las horas de paseo.

 Movilidad: capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo.

1. Completamente inmóvil: sin ayuda no puede realizar ningún cambio en la

posición del cuerpo o de alguna extremidad.

2. Muy limitada: ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición del cuerpo o

de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o
significativos por sí solo.

3. Ligeramente limitada: efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del

cuerpo o de las extremidades por sí solo/a.

4. Sin limitaciones: efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin

ayuda.

 Nutrición: patrón usual de ingesta de alimentos.

1. Muy pobre: nunca ingiere una comida completa. Raramente toma más de un
tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o
menos con aporte proteico (carne o productos lácteos). Bebe pocos líquidos. No

26 | P á g i n a
 toma suplementos dietéticos líquidos o está en ayunas y/o en dieta líquida o
sueros más de cinco días.

2. Probablemente inadecuada: raramente come una comida completa y

generalmente come sólo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta
proteica incluye sólo tres servicios de carne o productos lácteos por día.
Ocasionalmente, toma un suplemento dietético o recibe menos que la cantidad
óptima de una dieta líquida o por sonda nasogástrica.

3. Adecuada: toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de

cuatro servicios al día de proteínas (carne o productos lácteos). Ocasionalmente,
puede rehusar una comida, pero tomará un suplemento dietético si se le ofrece o
recibe nutrición por sonda nasogástrica o por vía parenteral, cubriendo la
mayoría de sus necesidades nutricionales.

4. Excelente: ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehúsa una comida.
Habitualmente, come un total de cuatro o más servicios de carne y/o productos
lácteos. Ocasionalmente, come entre horas. No requiere suplementos dietéticos.

 Roce y peligro de lesiones.

1. Problema: requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es

imposible levantarlo/a completamente sin que se produzca un deslizamiento
entre las sábanas. Frecuentemente, se desliza hacia abajo en la cama o en la
silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con máxima ayuda. La
existencia de espasticidad, contracturas o agitación produce un roce casi
constante.

2. Problema potencial: se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia.

Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las
sábanas, silla, sistemas de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo
mantiene relativamente una buena posición en la silla o en la cama, aunque, en
ocasiones, puede resbalar hacia abajo.
27 | P á g i n a
 3. No existe problema aparente: se mueve en la cama y en la silla con
independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente
cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posición en la cama o
en la silla.

Capítulo III. Metodología

3.1 Búsqueda de información

La Enfermería Basada en Evidencia (EBE) es el recurso que se ocupó para la

realización de este estudio de caso, la cual busca dar respuesta con base a la evidencia
científica, anexando la experiencia profesional y la opinión del usuario, y estas sirven
como bases para tomar la mejor decisión correspondiente a sus intervenciones
especializadas. La etapa 0 de la Enfermería Basada en Evidencia, es la principal,
porque en esta menciona que debemos de tener una duda, curiosidad sobre un
problema clínico de un paciente, así se inició el espíritu de indagación sobre este
paciente, se menciona su escenario clínico: paciente masculino de 27 años de edad,
que está cursando su segundo día de estancia hospitalaria, en el área de cirugía
general, con un diagnostico medico de ulcera por presión en estadio 4 + fractura
inestable de T1 y T2 con luxación de T2 a T3, afectando el canal raquídeo con lesión
medular completa, se tiene como objetivo principal brindar cuidados de enfermería
especializados, para lograr la pronta recuperación de la persona.

28 | P á g i n a
29 | P á g i n a
Etapa 1: PICO

Pregunta PICO

P Paciente con lesión por presión estadio 4

I Cuidados especializados

C Apósitos para ulceras

Cuidados de enfermería para lograr la reepitelización de la
O
zona afectada

En paciente con lesión por presión estadio 4 ¿cuáles son los cuidados
de enfermería especializados para lograr la reepitelización de la zona
afectada, usando los apósitos para ulceras más recomendados?

30 | P á g i n a
Etapa 2: Búsqueda de la mejor evidencia

Se realizaron búsquedas exhaustivas de las mejores evidencias donde se utilizaron

descriptores de salud como Pressure Ulcer / Úlcera por presión, Skin/ piel, se limitó la
búsqueda a menor de 5 años

31 | P á g i n a
Etapa 3: Lectura crítica

32 | P á g i n a
Etapa 4: Integración de los resultados o intervenciones especializados

33 | P á g i n a
 3.2 Metaparadigmas
Sujeto
Entorno
Salud
Cuidado

34 | P á g i n a
 3.3 Material y procedimientos para la elaboración del estudio
4. Internacional
5. Nacional

Ley General de Salud:

Para la elaboración de este estudio de caso también se revisó la Ley General de Salud
en materia de investigación en seres humanos del título quinto, capítulo único, de los
Estados Unidos Mexicanos. (29)
Artículo 13. Deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de
sus derechos y bienestar.
Artículo 14. La investigación se desarrolló conforme a las siguientes bases:
I. Deberá adaptarse a los principios científicos y éticos que justifican la
investigación médica.
V. Se deberá contar con el consentimiento por escrito del sujeto en quien se
realizará la investigación, o de su representante legal.
VI. Deberá ser realizada por profesionales de la salud, con conocimiento y
experiencia para cuidar la integridad del ser humano.
Artículo 16. Se protegerá la privacidad del individuo sujeto de investigación.
Artículo 20. Se entiende por consentimiento informado el acuerdo por escrito, mediante
el cual el sujeto de investigación o su representante legal, autoriza su participación en la
investigación, con pleno conocimiento de la naturaleza de los

35 | P á g i n a
Capítulo IV. Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería

36 | P á g i n a
4.1 Valoración exhaustiva y focalizada

37 | P á g i n a
4.2 Jerarquización de problemas y diagnósticos de enfermería

38 | P á g i n a
4.3 Planes de cuidado

39 | P á g i n a
4.4 Plan de alta

40 | P á g i n a
Capítulo V. Conclusiones y recomendaciones.

5.1 Conclusiones

41 | P á g i n a
5.2 Recomendaciones

42 | P á g i n a
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44 | P á g i n a
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x

Anexos

45 | P á g i n a
Apéndice

46 | P á g i n a