68.

Tumorile osoase
(epidemiologie, istorie naturală, clasificare TNM și histopatologică, simptomatologie, diagnostic,
evoluție, indicație terapeutică, principalele asocieri de chimioterapie)

Epidemiologie, istorie naturală, evoluție

-sarcoamele osoase apar cel mai frecvent între 10-20 ani (sarcom osteogenic) sau între
40-60 ani (condrosarcom)
-cele mai frecvente tumori maligne ale sternului și scapulei: condrosarcoamele
-adamantimomul – tumoră osteolitică, se dezvoltă frecvent la nivelul tibiei porțiunea
superioară, seamănă cu ameloblastomul mandibular, are comportament indolent și suprav la 5
ani de peste 90%
-condrosarcomul – origine din cartilaj, vârstă afectată 40-60 ani, sub 4% din pacienți sunt
sub 20 ani, frecvent la nivelul umărului, femurului proximal sau pelvisului, majoritatea tumorilor
sunt de grad 1 sau 2, tumorile de grad înalt metastazează frecvent, gradul tumoral nu pare să
afecteze prognosticul, de obiciei sunt refractare la chimio și radioterapie, excizia chirurgicală
completă este principalul predictor al supraviețuirii/riscului de recurență, suprav la 5 ani 50%
-condrosarcoamele centrale (75%) apar în interiorul osului
-condrosarcoamele periferice (25%) apar la suprafața osului
-leziunile periferice pot deveni destul de mari fără a cauza durere
-leziunile centrale se prezintă cu durere surdă și rar ca o masă tumorală
-aproximativ 25% din condrosarcoame reprezintă transformarea malignă a unui
endocondrom preexistent sau a unei exostoze osteocartilaginoase
-cordomul are origine în celulele primitive ale notocordului, se dezvoltă pe linia mediană
de la baza craniului la regiunea sacro-coccigiană, este o tumoră indolentă cu tendință aproape
universală pentru recurență locală, suprav la 5 ani 50%
-sarcomul Ewing afectează copii 10-15 ani, rar populația afroamericană, sunt foarte
agresive și se dezvoltă la nivel osos mai ales din diafiza femurală
-fibrosarcomul osos afectează vârsta medie, oasele lungi principale, poate să se dezvolte
ocazional în paralel cu infarct osos, osteomielită, tumoră benignă cu celule gigante, boală Paget a
osului sau după radioterapie, de obicei este grad înalt
-histiocitomul fibros malign al osului afectează vârstnicii, apare de novo sau ca o
complicație a bolii Paget, cel mai frecvent la nivelul metafizelor oaselor lungi, mai ales în zona
genunchiului, este agresiv și diseminează la nivel pulmonar
-tumora cu celule gigante a osului are origine în celulele stromale mezenchimale
primitive care exprimă RANKL, vârstă peste 20 ani, cel mai frecvent în jurul genunchiului,
radius-ului sau sacrului, tumora este tipic benignă dar poate avea comportament agresiv local și
rar se transformă malign
-sarcomul osteogenic afectează orice vârstă, dar deobicei debutul bolii este între 10-20
ani, cel mai frecvent la bărbați/băieți, metafizele oaselor lungi regiunea cu cea mai mare
velocitate de creștere, aproape mereu sunt de grad înalt, de obicei sunt leziuni osoase sensibile la
nivelul femurului distal, tibie proximal sau humerus proximal, subtipul teleangiectazic este
agresiv și metastazează repede, subtipul cu scleroză multifocală este multifocal și metastazează
în plămân și țesuturi moi, subtipul periosteal este des confundat cu un condrosarcom
-sarcomul parosteal (juxtacortical) – vârstă debut 20-30 ani, caracteristic ca o leziune
exofitică, femur distal, humerus proximal, masă tumorală fixată nedureroasă, de obicei grad
scăzut, suprav la 5 ani 80%
 -sarcoame osoase asociate cu alte afecțiuni:
*boala paget a osului (peste 60 ani) – sarcom osteogenic, MFH, fibrosarcom, mai
rar condrosarcom, tumoră cu celule gigante sau alte forme
*după RTE cu doze mari: la 10 ani după tratament, forme agresive
*retinoblastom familial sau bilateral: grad înalt de malignitate

Etiologie
-osteosarcomul: expunerea la radium, iradierea postmastectomie, boala paget a osului, sdr
retinoblastom familial (gena RB1)
-fibrosarcomul: postiiradiere prin boala paget a osului
-sarcoamele poartă numele țesutului de origine sau caracteristici histologice speciale sau
un nume non-descriptiv când nu se cunoaște țesutul de origine
-sarcoamele apar de novo, nu din neoplazii benigne preexistente
-tumorile pot fi de grad scăzut sau înalt
-sarcoamele diseminează de-a lungul planurilor tisulare
-invadează fibrele nervoase local, țesuturile musculare și vasele de sânge
-de obicei examinarea histologică arată o extensie locală mai mare decât la examinarea
macroscopică
-comportamentul sarcoamelor poate prezice gradul lor histologic
-tumorile de grad scăzut rămân localizate
-tumorile de grad înalt mai ales cele cu un marcat grad de necroză au o capacitate mai
mare de metastazare
-localizarea poate sugera subtipul histologic: cap și gât – sarcom osteogenic (mandibulă),
extremitate distală – sarcom osteogenic femural, tibie proximală/humerus – sarcom osteogenic
-osteosarcomul parosteal metastazează rar și este asociat cu supraviețuire bună
-sarcomul osteogenic cu supraviețuire de 3 ani fără evidență a bolii poate fi considerat
vindecat
-detecția rapidă implică biopsia oricăror anormalități osoase de novo sau ridicării
periostului cu leziune osoasă aparentă

Follow-up osteosarcom:
-examen fizic (orto+onco), imagistica tumorii primare și a toracelui, analize după
indicație clinică, la 3 luni în primii 2 ani, 4 luni în al 3 lea an, la 6 luni până la 5 ani, apoi anual
-follow-upul efectelor adverse pe termen lung ale chirurgiei/RTE/cmt

Clasificare TNM și histopatologică

TNM

Histopatologică
-osteosarcom clasic/convențional
-osteosarcom intramedular
-osteosarcom parosteal
-osteosarcom periosteal
-osteosarcom telangiectazic
-osteosarcom cu celule mici
 -condrosarcom
-cordom
-Sarcom Ewing
-tumoră osoasă cu celule gigante
EHP trebuie să includă gradul de diferențiere celulară, prezența/absența activității
mitotice, necroza spontană, invazia vasculară, formarea de osteoid caracteristică sarcomului
osteogenic care trebuie diferențiată de formare metaplastică osoasă sau reactivă
IHC poate fi utilă pentru confirmarea țesutului de origine

Simptomatologie
-cel mai frecvent dezvoltrea unei mase tumorale/edem al unei extremități, nedureros
-sarcoamele osoase: creșterea în dimensiuni vizibilă a unui os sau fractură pe os patologic

Diagnostic
Biopsia oferă dg de certitudine
FAL este normală în histiocitomul fibros malign și crescută în sarcomul osteogenic în
60% din cazuri. Atunci când este crescută de la dg poate fi folosită ca marker tumoral pentru
evaluarea răspunsului la tratament
LDH - osteosarcom
Pt suspiciune de M1 oss: PSA, mamografie
Radiografie: aspect osteoblastic – osteosarcom, reacție periosteală cu ridicarea periostului
și formarea unui triunghi (triunghi Codman) la nivelul corticalei osoase, spiculi tip raze de soare,
aspect tip foi de ceapă frecvent în sarcomul Ewing
Scintigrafie
CT – evaluarea extensiei tumorii
RMN pt relația tumorii cu structurile neurovasculare și scheletale (pt rezecție)
Scanări cu radionuclizi pentru detectarea sarcoamelor osoase multifocale
PET-CT pt localizarea situsurilor tumorale sau evaluarea răspunsului la tratament

Indicație terapeutică și Principalele asocieri de chimioterapie

Echipă multidisciplinară: ortoped, anatomopatolog, oncolog medical/pediatru,
radioterapeut, radiolog specializat pe musculo-scheletal, +/- chirurg plastician, toracic, radiologie
intervențională, psihiatru, chirurg general/vascular, neruochirurg, îngrijiri paliative

Standard de tratament: chirurgia cu prezervarea membrului +/- proteze expandabile dacă

este afectată lungimea membrului
Chimioterapia neoadjuvantă poate duce la un rezultat care să permită utilizarea protezelor
Amputația este tratamentul chirurgical definitiv la pacienții la care rezecțiile cu
prezervarea membrului nu par că vor fi efectuate în siguranță oncologică. Acestea includ
dezarticularea șoldului, hemipelvectomie sau rezecție interscapulotoracică
Radioterapia adjuvantă poate fi utilizată în combinație cu intervențiile chirurgicale
limitate pt tumori ale mandibulei, oaselor faciale, scheletului axial
Doze RTE: 72-78Gy
Chimioterapia preoperatorie dă rate de răspuns de 60-85% prin regimuri combinate de
agenți inclusiv high-dose methotrexat + folinat
 Chimioterapia adjuvantă este standard la toți pacienții cu sarcoame osteogenice. Rata de
răspuns este mai mare la doze mai mari de chimioterapie. Agenți folosiți: high dose methotrexat,
ifosfamidă, doxorubicină, cisplatin.
Crio-chirurgia folosind nitrogen lichid, poate să reducă rata de recurență a tumorilor
benigne osoase agresive și a sarcoamelor de grad scăzut
Metastazectomie
Radioterapie stereotactică
Pembrolizumab pt MSI-H (preferat) și pt TMB-H (în anumite circumstanțe)

Condrosarcoame: chirurgie. RTE și cmt NU aduc beneficii, dar pot fi încercate în cazul
unui condrosarcom dediferențiat.
Condrosarcom metastatic/avansat: Dasatinib, Pazopanib
Condrosarcom convențional grad 1-3: în anumite circumstanțe, mutație IDH1: Ivosidenib
Condrosarcom dediferențiat: regimurile osteosarcomului, Ivosidenib pt mutație IDH1
Condrosarcom mezenchimal: regimuri sarcom Ewing

MFH: chirurgie +/- cmt adjuvantă

Fibrosarcom – chrirugie

Cordom – iradiere cu particule grele, sunitinib, imatinib

Cordom: Imatinib, Dasatinib, Sunitinib și în anumite circumstanțe: imatinib+cisplatin,
imatinib+sirolimus, erlotinib, lapatinib pt EGFR+, sorafenib

Tumoră cu celule gigante a osului – excizie, denosumab, interferon, RTE

Sarcom Ewing – chimioterapie combinații minim 9 săptămâni urmat de tratament local,

+/- RTE
Sarcom Ewing neoadjuvant/adjuvant/tratament primar:
VDC/IE (Vincristin+Doxorubicin+Ciclofosfamidă alternativ cu Ifosfamidă + Etoposid) -
preferat
VAI (vincristin+doxo+ifosf)
VIDE (vincristin+Ifosf+Doxo+etoposid)

Sarcom Ewing prima linie metastatic:

VDC/IE
VAI
VIDE
VDC (vincristin, doxorubicin, ciclofosf)

Sarcom Ewing linia a II-a

Preferat:
Ciclofosfamidă+Topotecan
Irinotecan+Temozolamidă +/- Vincristin
Alte recomandări:
Cabozantinib
Doce+Gem
În anumite circumstanțe:
Ifosf+CBP+etoposid

Osteosarcom (neoadjuvant/adjuvant/metastatic 1 linie)

Preferat:
Cis+Doxorubicin
MAP (high dose methotrexat, cis, doxo)
Alte recomandări:
Doxo+Cis+Ifosf+high dose Methotrexat

Osteosarcom linia a II-a

Preferat
Ifosfamidă high dose +/- etoposid
Regorafenib
Sorafenib
Alte recomandări
Cabozantinib
Ciclofosfamidă+Topotecan
Doce+Gem
Gem
Sorafenib+Everolimus (2B)
În anumite circumstanțe:
Ciclofosf+etoposid
Ifosf+CBP+etop
High dose MTX
High dose MTX+Etop+ifosf